inscrito(a) no CPF sob o nº (informar) e no RG nº (informar), residente e domiciliado(a) à (endereço), declaro para os devidos fins que conheço (nome), inscrito(a) no CPF sob o nº (informar), e sei se tratar de cidadão(ã) de conduta pública irreprovável, não tendo conhecimento de nada que desabone sua reputação pessoal ou profissional até a presente data.