ANAMNESE CASAL

I – IDENTIFICAÇÃO

Nome _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: _____________________Idade:______________ Sexo ______________

Local de Nascimento: ___________________________________________________________

Escolaridade: __________________________________________________________________

Estado civil :___________________________________________________________________

Endereço da residência : ________________________________________________________

Telefone : ______________________________ Profissão:_____________________________

Local de Trabalho: ______________________________________________________________

II – IDENTIFICAÇÃO

Nome _______________________________________________________________________

Data de Nascimento: _______________________ Idade: _____________ Sexo _____________

Local de Nascimento: ___________________________________________________________

Escolaridade: __________________________________________________________________

Estado civil: ___________________________________________________________________

Endereço da residência :_________________________________________________________

Telefone : ____________________________________________________________________

Profissão: _____________________________________________________________________

Local de Trabalho:______________________________________________________________

III – MOTIVO DA CONSULTA E HISTÓRICO

1. Queixa principal:_____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________
2. Evolução da queixa:___________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.1– Outras queixas e sintomas: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

IV HISTÓRIA DO CASAL: como se conheceram, como se apaixonaram, pontos negativos e

pontos

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

V – HISTÓRIA OCUPACIONAL: escolha profissional, conflitos, relações com ambiente de

trabalho, número e duração de empregos, motivos de troca de emprego, de ocupação e
situação atual.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

VII - ATIVIDADE SOCIAL: círculo de amizades, capacidade de se relacionar, interesses sociais e

intelectuais, relações com o sexo oposto.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

V III - HISTÓRIA PSICOSSEXUAL: curiosidade, conhecimento sexual, masturbação, menarca,

atitudes frente ao sexo oposto, práticas sexuais, namoro, relações pré-matrimoniais,
sentimentos sobre o casamento, ajustamento sexual, atitudes em relação à gravidez, filhos,
perversões sexuais, etc.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

____/ ____/____