CELPOS

TERMO DE OPÇÃO PELO RESGATE DE CONTRIBUIÇÕES

(no término do vinculo empregatício) [ Restrito ]

Plano Misto I de Beneficios

Nome: Ewerton Gomes Medeiros Cpf: 097.947.334-90 Matrícula: 001124597

Participante do Plano: Plano Misto I de Beneficios

DECLARO SUA OPÇÃO PELO INSTITUTO DE RESGATE DE CONTRIBUIÇÕES de acordo com o referido
Extrato e nos termos do Regulamento do Plano Misto I de Beneficios que será acrescido de BÔNUS a que tem o
direito.
O participante INFORMA que deseja receber o valor referente ao resgate das contribuições, na conta corrente e
na quantidade de parcelas informadas no quadro abaixo onde indica também, o número de dependentes que
possui para fins de imposto de renda.

Nº de depndentes para IRRF Nº de parcelas para recebimento do resgate

Banco para Depósito

Nº Nome do Banco Agência(nº, Nome, Cidade, UF) Conta Corrente nº

Declara, ainda, que tem pleno conhecimento de que, ao optar pelo RESGATE DE CONTRIBUIÇÕES, sua
decisão assume o caráter de irrevogável e irretratável, extinguindo-se, com o recebimento, do total
correspondente ao Resgate e ao Bônus, todas e quaisquer obrigações previdenciárias do Plano Misto I de
Beneficios e da CELPOS para consigo, seus dependentes e beneficiários.

ASSINATURA
Participante Data

_____/_____________/________

RECEBIDO
CELPOS Data

_____/_____________/________

Emissão: 12/08/2021 17:45:00 Página 1 de 1