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MEDICINA DA FAMÍLIA E COMUNIDADE

ALUNO: Rogério Alves Resende

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Sumário
ABORDAGEM EM GRUPOS..............................................................................................................................................3
EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE....................................................................................................................................4
TRABALHO EM EQUIPE....................................................................................................................................................5
APOIO MATRICIAL...........................................................................................................................................................8
NASF................................................................................................................................................................................ 9
TELEMEDICINA..............................................................................................................................................................12
Teleconsultoria..........................................................................................................................................................14
Telediagnóstico.........................................................................................................................................................14
Telemonitoramento..................................................................................................................................................14
Telerregulação...........................................................................................................................................................15
Telerregulação...........................................................................................................................................................15
FERRAMENTAS PARA FACILITAR A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE.................................................................................15
MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA....................................................................................................................15
MODELOS DE ABORDAGEM MÉDICA............................................................................................................................16
SOAP.............................................................................................................................................................................. 17
REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO POR PROBLEMAS........................................................................................................17
ENTREVISTA MOTIVACIONAL........................................................................................................................................18
Estágios motivacionais..............................................................................................................................................18
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS...........................................................................................................................19
Passos para a busca de evidências............................................................................................................................20
SENSIBILIDADE..............................................................................................................................................................22
ESPECIFICIDADE.............................................................................................................................................................23
VALOR PREDITIVO POSITIVO.........................................................................................................................................23
VALOR PREDITIVO NEGATIVO.......................................................................................................................................23
PREVENÇÃO PRIMÁRIA.................................................................................................................................................23
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA.............................................................................................................................................23
PREVENÇÃO TERCIÁRIA.................................................................................................................................................23
PREVENÇÃO QUARTENÁRIA..........................................................................................................................................23
DEPRESSÃO................................................................................................................................................................... 23
Manejo...................................................................................................................................................................... 25
PSICOSE......................................................................................................................................................................... 25
Manejo...................................................................................................................................................................... 25
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ABORDAGEM EM GRUPOS
 Um conjunto de pessoas movidas por necessidades semelhantes que se reúnem em torno de uma tarefa
específica formando um todo, mas ainda assim cada um representando sua singularidade inerente à sua
existência
 Geralmente organizadas de acordo com demandas programáticas, são cada vez mais atuais e frequentes.
 Atuam na complementaridade terapêutica à medida que ampliam o entendimento do usuário sobre seus
problemas, favorecendo mudanças nos hábitos de vida que constituam risco à saúde.
 Também pode servir como monitoração da situação de saúde dos usuários, sendo uma ferramenta
de racionalização do trabalho dos profissionais, pois diminui a demanda por consultas.
 Participação ativa do indivíduo no processo educativo e envolvimento da equipe de profissionais com o
paciente
 Há possibilidade do desenvolvimento de características:
 Cooperação
 Vínculos
 Comunicação
 Adaptação crítica e reflexiva à realidade
 Troca de experiência
 Confronto com a diferença
 Superação dos conflitos os quais produzem aprendizagem e, com essa, um efeito terapêutico

 Quando conduzidos adequadamente, os grupos facilitam a construção coletiva de conhecimento, a reflexão

acerca da realidade vivenciada pelos membros do grupo sendo ferramenta potencializadora da promoção da
saúde.
 Os grupos são frequentemente utilizados em ações educativas
 Deve possibilitar o encontro com a realidade e com o outro
 Estimular a reflexão e ampliar a capacidade dos membros do grupo de solucionar seus próprios
problemas

TIPOS DE GRUPO QUANTO AO SEU OBJETIVO

 SUPORTE
 Um grupo pode ajudar pessoas durante períodos de ajustamento a mudanças, no tratamento de
crises ou ainda na manutenção ou adaptação a novas situações.
 Possui potencial preventivo à medida que há o compartilhamento de experiências comuns.  
 REALIZAÇÃO DE TAREFAS
 Das mais simples até as mais complexas, como no processo para alta de pacientes psiquiátricos,
pacientes pós-cirúrgicos, pacientes ostomizados
 SOCIALIZAÇÃO
 Para indivíduos que passaram por  algum episódio de perda e que interromperam seus vínculos
sociais
 MELHORA DO AUTOCUIDADO
 Alterarem ou buscarem comportamentos mais saudáveis que podem ser aprendidos, pois permite a
troca de experiências dentro do grupo.
 PSICOTERAPIA
 objetivam o insight e mudança de comportamento

VANTAGENS

 Facilitar a construção coletiva de conhecimento

 Reflexão acerca da realidade vivenciada pelos seus membros
 Possibilitar a quebra da relação vertical (profissional-paciente)
 Facilitar a expressão das necessidades, expectativas, angústias
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 Otimização do trabalho da equipe (diminuição das consultas individuais)

 Participação ativa do indivíduo no processo educativo e responsável de mudança de hábitos
 Fortalecimento da interdisciplinaridade dentro do PSF

CONSTITUIÇÃO

 Aberto ou fechado
 Homogêneo ou Heterogêneo

PLANEJAMENTO DO GRUPO

 Observar as demandas da comunidade 

 Avaliação de sua pertinência;
 Construção de um projeto de intervenção;
 Análise de sua viabilidade; 
 Organização de infra-estrutura e pessoal de trabalho;
 Definir modo de condução;
 Definir número de pessoas e duração

ATRIBUTOS PARA TRABALHAR COM GRUPOS

 Gostar de trabalhar em grupo;

 Possuir empatia;
 Coerência;
 Ética;
 Comunicação;
 Paciência;

EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE

DEFINIÇÃO
 Prática voltada para promoção, proteção e a recuperação da saúde a partir do diálogo entre a diversidade
de saberes, valorizando os saberes populares, a ancestralidade, a produção de conhecimento e a inserção
destes no SUS
HISTÓRIA
 A Política Nacional de Educação Popular em Saúde – PNEP-SUS foi apresentada e aprovada no Conselho
Nacional de Saúde, na reunião de julho de 2012 e só em 2013 foi apresentada no Grupo Técnico de Gestão
da Comissão Intergestores Tripartite para discussão e pactuação na CIT.
 12° Conferência Nacional de Saúde:
 Apresentou uma série de deliberações contemplando estratégias e ações a serem implementadas
nos três níveis de gestão do SUS, a fim de fortalecer a Educação Popular em Saúde no trabalho com
o controle social, gestão, cuidado e formação em saúde.
 13ª Conferência Nacional de Saúde, em 2007:
 Reafirmação das propostas da 12° Conferencia Nacional de Saúde
 Foi adensada a proposta de inserção da Educação Popular em Saúde nos processos de ensino-
aprendizagem realizados nas escolas do ensino fundamental;
 Foi deliberado que os Ministérios da Saúde e da Educação deveriam se articular para criar uma linha
de financiamento permanente para subsidiar os processos de educação popular em saúde, com
objetivo de formar e qualificar a população para a participação e o controle social no SUS.
 Foi deliberada a instituição do Comitê Nacional de Educação Popular em Saúde - Cneps, composto
por órgãos do Ministério da Saúde, entidades e organizações não-governamentais, visando o
fortalecimento de experiências de protagonismo popular, a troca de saberes e a implementação da
Política Nacional de Educação Popular em Saúde no SUS.
 14ª Conferência Nacional de Saúde
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 A educação popular também foi apontada como prioridade

 Expressou a demanda pela implementação de uma Política Nacional de Educação Popular em Saúde.
 Em 2009, a Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa - Sgep/MS constituiu o Comitê Nacional de
Educação Popular em Saúde Cneps, composto por 36 membros titulares e seus respectivos suplentes, com
representação de 13 movimentos populares, duas entidades dos movimentos representativos dos gestores e
9 representações de áreas técnicas do MS, além de instituições ligadas ao SUS.
 Foi este comitê o responsável por fomentar o diálogo entre os coletivos e educadores, profissionais
de saúde, trabalhadores, gestores e estudantes, no contexto do SUS e da gestão participativa.
PAULO FREIRE
 Propõe um método abrangente de alfabetização, onde o homem não aprende somente a repetir palavras,
mas pelo qual a palavra ajuda o homem tornar-se homem. Propõe a educação como prática de liberdade

PRINCÍPIOS TEÓRICO-METODOLÓGICOS DA PNEP-SUS

 Diálogo
 Amorosidade
 Problematização
 Construção compartilhada do conhecimento
 Emancipação
 Compromisso com a construção do projeto democrático e popular

EIXOS ESTRATÉGICOS
 Participação, controle social e gestão participativa
 Formação, comunicação e produção de conhecimento
 Cuidado em saúde
 Intersetorialidade e diálogos multiculturais

EDUCAÇÃO EM SAÚDE E EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE

 Entendida como um modo de fazer as pessoas do povo mudarem seus hábitos para assimilarem práticas
higiênicas e recomendações médicas que evitariam o desenvolvimento de um conjunto de doenças.
 A educação popular toma como ponto de partida os saberes prévios dos educandos.
 Esses saberes vão sendo construídos pelas pessoas à medida que elas vão seguindo seus caminhos
de vida e são fundamentais para que consigam superar, em diversas ocasiões, situações de muita
adversidade.
 A educação popular faz uma aposta pedagógica na ampliação progressiva da análise crítica da
realidade por parte dos coletivos à proporção que eles sejam, por meio do exercício da participação
popular, produtores de sua própria história

TRABALHO EM EQUIPE
DEFINIÇÃO

 “Um conjunto de pessoas com conhecimentos diversos, mas que se unem em objetivos comuns, negociam
entre si e elaboram um plano de ação bem definido, trabalhando em consonância e com comprometimento
mútuo, complementando o trabalho com suas habilidades variadas, aumentando a chance de êxito no
resultado do trabalho empreendido”
 Grupo: Um conjunto restrito de pessoas
 Equipe: Um conjunto de pessoas que têm uma vinculação entre si para a realização de um objetivo comum

QUANDO OS GRUPOS SE CONSTITUEM EM EQUIPE:

 Conseguem realizar tarefas que grupos comuns não fazem

 São mais criativos e eficientes na resolução de problemas
 Produzem mais e com maior qualidade
 Desenvolvem maior autonomia
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 São mais motivados.

TRABALHO EM EQUIPE EM UMA ESF

 Compartilhar o planejamento e a divisão de tarefas

 Cooperar, colaborar e interagir democraticamente, integrando os diferentes atores, saberes, práticas,
interesses e necessidades
 Surge da necessidade de estabelecer objetivos e metas em comum com um plano de trabalho bem definido
 Palavra chave: Comunicação.
 Confiança, respeito, cooperação e busca de objetivos e metas comuns.
 É necessário:
 Uma abordagem multiprofissional
 Processos diagnósticos de realidade
 Planejamento das ações
 Organização horizontal do trabalho
 Compartilhamento do processo decisório
 Estímulo ao exercício do controle social
 Atuação sincronizada de todos os integrantes da equipe

ATRIBUTOS INDISPENSÁVEIS AO TRABALHO EM EQUIPE

 Valorizar a opinião dos membros da equipe

 Saber se comunicar
 Negociar no grupo
 Elaborar um plano de ação bem definido
 Perceber como a diversidade de visões sobre um mesmo problema enriquece uma discussão
 Apresentar as próprias ideias
 Discutir
 Saber ouvir
 Ser curioso

DIFERENÇA DE CHEFE E LÍDER

 CHEFE
 Forma de trabalho hierárquico
 Organização vertical
 Centralizadas em uma pessoa
 1 pessoa comanda todos e toda tarefa a ser realizada.
 Prevalecem os seus conhecimentos.
 Ele também é o único a tomar as decisões.
 Não há um envolvimento de todos os atores sociais que atuam na execução do trabalho

 LÍDER
 Sabe ouvir, é flexível, Honesto, Respeitos, Encorajador, Bom exemplo, Positivista e Entusiasta
 Transmite confiança
 É comprometido com a proposta e com a equipe
 Colabora para que todos da equipe tenham condições de serem o melhor que puderem
 Põe de lado suas vontades e necessidades em prol de um bem maior para a equipe e para o projeto
 Sabe delegar funções
 É um bom administrador de conflitos.
 Colaborar para que as reuniões da equipe sejam verdadeiramente participativas

DIFICULDADES PARA O TRABALHO EM EQUIPE

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 Falta de capacitação e inexperiência dos profissionais de saúde

 Falta de habilidade da liderança para delegar tarefas
 Dificuldade de comunicação entre os membros da equipe
 Considerar a superioridade das opiniões dos outros membros da equipe em relação às suas próprias
sugestões
 Tamanho da equipe: equipes menores são mais fáceis de trabalhar.
 Conflitos entre os membros da equipe

REUNIÕES PARTICIPATIVAS

 MELHORA
 Ambiência
 Autoestima dos componentes da equipe
 Exposição dos problemas
 Resolução dos problemas
 REDUZ
 Conflitos
 Descompromisso e desinteresse
 Pendências
 Conformismo e banalização dos problemas cotidianos

TIPOS DE TRABALHO EM EQUIPE

 NORMATIVO:

 Cada componente da equipe tem sua atribuição definida

 Autonomia preservada ao mesmo tempo em que se preconiza a interdependência entre todos
 Flexibilidade de poderes que é adequada às competências e habilidades de cada um.
 ESTRATÉGICO:
 Quando se consegue identificar os objetivos para um trabalho, os recursos disponíveis, os parceiros
e os obstáculos que podem influenciar o alcance do resultado final do que está sendo proposto.
 COMUNICATIVO:
 Quando se consegue criar espaços para discussões entre todos os componentes da equipe, seus
apoios e a comunidade
 A partir de acordos, consegue-se criar um projeto assistencial comum

TIPOS DE TRABALHO EM RELAÇÃO AOS PROFISSIONAIS

 MULTIDISCIPLINARIDADE:

 Justaposição dos saberes de várias disciplinas diferentes de um mesmo nível

 Não estão necessariamente trabalhando em um projeto único, nem de forma integrada ou
coordenada.
 PLURIDISCIPLINARIDADE:
 Justaposição dos saberes de várias disciplinas diferentes de um mesmo nível,
 Trabalhando com objetivos comuns, que podem cooperar entre si, mas de forma descoordenada.
 TRANSDISCIPLINARIDADE:

 Indica uma integração das disciplinas de um campo particular para uma premissa geral
compartilhada;
 Estruturadas em sistemas de vários níveis e com objetivos diversificados, com horizontalização das
relações interdisciplinares.
 INTERDISCIPLINARIDADE:
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 várias disciplinas diferentes e de níveis diversos

 Troca de experiências de forma integrada e coordenada, com um objetivo comum

ATITUDES E PRECEITOS PARA TRABALHAR EM EQUIPE

 Programar discussões de casos, reuniões periódicas, de supervisão e planejamento

 Apresentar as ideias com clareza e objetividade
 Evitar discussões de questões pessoais
 Saber ouvir
 Entender que conflitos significa pontos de vista diferentes, então saber como administra-los
 Lidar com a capacidade de ceder, fazendo concessões em nome do grupo
 Não subestimar as ideias alheias
 Autoconfiança
 Quando houver discordância, criticar com critério e respeito
 Interrupções, faltas às atividades, duração das reuniões, tudo deve ser discutido e negociado com a equipe
 Cuidar para que aconteça o que foi planejado
 Reavaliar constantemente o que foi decidido

APOIO MATRICIAL
CONCEITO

 “Construção compartilhada do cuidado”.

 Compartilhamento e cooperação entre equipes e trabalhadores.
 Matriciamento ou apoio matricial é um novo modo de produzir saúde em que duas ou mais equipes, num
processo de construção compartilhada, criam uma proposta de intervenção pedagógico-terapêutica.
 Constitui-se numa ferramenta de transformação, não só do processo de saúde e doença, mas de toda a
realidade dessas equipes e comunidades.

BASES CONCEITUAIS DO APOIO MATRICIAL

 Historicamente na área da saúde, houve uma crescente divisão de trabalho entre as profissões e suas
especialidades, fragmentando as estratégias de trabalho.
 Isso repercutiu na definição de objetivos de intervenção, sem compromisso com a integralidade do cuidado
às pessoas, famílias e comunidade.
 Enfraquecimento do vínculo entre profissionais e usuários.
 Hierarquização entre médico e paciente e médico e demais profissionais.
 O termo “Apoio” surge então como forma de quebrar a relação de autoridade e estabelecer uma linha de
diálogo tanto na gestão do trabalho em equipe quanto na clínica.
 Matriciar significa compartilhar, apoiar, corresponsabilizar-se por determinada demanda de saúde
apresentada por uma pessoa, uma família, ou uma comunidade. Trata-se de uma estratégia vinculada ao
modo de operar e organizar o desenvolvimento do trabalho entre duas equipes.

PROPÓSITO DO APOIO MATRICIAL

 Suporte Assistencial:
 Produz ação clínica direta com os usuários, como os atendimentos compartilhados e as atividades
coletivas compartilhadas.
 Suporte técnico-pedagógico:
 Produzir ação de apoio educativo com e para a equipe.
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 Nesse âmbito é necessário definir o que é “nuclear”, ou seja, o que é específico para o
conhecimento de cada categoria.
 O que que pode ser transmitido da especialidade para a ESF.
 Identificar, coletivamente, as necessidades prioritárias para subsidiar o planejamento de ações
subsequentes;
 Discutir casos considerados pela ESF como de maior complexidade e definir atribuições e responsabilidades
por meio da elaboração de PTS, que contemplassem ações multiprofissionais e desenvolvessem nos
trabalhadores a ideia de corresponsabilidade;
 Identificar a necessidade de articular-se aos serviços sociais e de saúde do território e desenvolver ações e
estratégias, com vistas à intersetorialidade;
 Discussão de temas: discussão de temas relacionados ao cuidado e/ou organização da Atenção Básica em
Saúde/ Atenção Primária em Saúde, em que os saberes específicos dos profissionais do NASF podem
contribuir para a ampliação da capacidade de atuação das equipes de ESF

FERRAMENTAS DISPONÍVEIS AO NASF PARA IMPLEMENTAR APOIO MATRICIAL

 Reuniões de Matriciamento:
 Periódicas, realizadas no mínimo quinzenalmente entre NASF e ESF com objetivo de discutir casos,
avaliar seus resultados e definir novas estratégias.

 Trabalhando com grupos:

 O trabalho grupal não deve ser pensado somente como forma de dar conta da demanda, mas sim como
tendo características que propiciam socialização, integração, apoio psíquico, trocas de experiências e de
saberes e construção de projetos coletivos.
 Exemplos: terapia comunitária, grupos de convivência, grupos de mulheres, grupos motivacionais.

 Projeto Singular Terapêutico:

 Diagnóstico
 Definição de metas
 Divisão de responsabilidades
 Reavaliação

 Genograma
 Ecomapa
 Atendimento Domiciliar Compartilhado
 Atendimento Individual Compartilhado
 Atendimento Individual Específico

NASF
CONCEITO

 O NASF foi criado em 2008 (Portaria GM nº 154, de 24 de janeiro de 2008) visando integrar, fortalecer e
ampliar as ações desenvolvidas na Atenção Primária em Saúde (APS).
 Formado por equipes multiprofissionais, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais
das ESFs para populações específicas.
 Busca auxiliar no manejo ou resolução de problemas clínicos e sanitários das populações alvo.
 O trabalho do NASF é orientado pelo referencial teórico-metodológico do apoio matricial.
 O NASF não se constitui porta de entrada do sistema para os usuários, mas apoio às equipes de Saúde da
Família;
OBJETIVOS
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 Aumentar efetivamente a resolutividade e a qualidade da Atenção Básica.

 Ampliação das ofertas de cuidado, do suporte ao cuidado e à intervenção sobre problemas e necessidades
de saúde, tanto em âmbito individual quanto coletivo.
 Centrado em dois aspectos principais: apoio e compartilhamento de responsabilidade, buscando auxiliar no
manejo ou resolução de problemas clínicos e sanitários das populações alvo.
 Propiciar a autonomia dos profissionais da ESF.
 Permitir que a equipe fique melhor preparada para lidar com situações que não conseguiam lidar antes de
começar uma relação com o NASF

QUEM COMPÕE O NASF

 Assistente social;
 Profissional de Educação Física;
 Farmacêutico;
 Fisioterapeuta;
 Fonoaudiólogo;
 Profissional com formação em arte e educação (arte educador);
 Nutricionista;
 Psicólogo;
 Terapeuta ocupacional;
 Médico ginecologista/obstetra
 Médico homeopata;
 Médico pediatra;
 Médico veterinário;
 Médico psiquiatra;
 Médico geriatra;
 Médico do trabalho;
 Médico acupunturista;
 Profissional de saúde sanitarista, ou seja, profissional graduado na área de saúde com pós-graduação em
saúde pública ou coletiva ou graduado diretamente em uma dessas áreas.

MODALIDADES E CARGA HORÁRIA

PRINCÍPIOS E DIRETRIZES
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 Integralidade
 Ela pode ser compreendida em três sentidos:
- A abordagem integral do indivíduo levando em consideração seu contexto social, familiar e cultural e
com garantia de cuidado longitudinal;
- Integração das ações de promoção, prevenção, reabilitação e cura;
- Integração dos serviços de saúde.
 Territorialização e responsabilidade sanitária
 São concebidas como responsabilidade de uma equipe sobre a saúde da população a ela vinculada.
 É necessário raciocínio clínico, epidemiológico e sociopolítico, além de um olhar que avalie as
potencialidades e vulnerabilidades coletivas.
 Trabalho em equipe
 No âmbito do NASF, encontram-se diferentes profissionais com formações que complementam as
equipes mínimas de Atenção Básica e podem também ser complementares entre si.
 Humanização
 Interdisciplinaridade
 É o trabalho em que as diversas ações, saberes e práticas se complementam. Disciplinas implicam
condutas, valores, crenças, modos de relacionamento.
 Promoção da saúde
 Participação Social
 Processo de fomentação da conquista de cidadania e fortalecimento da sociedade civil.
 Intersetorialidade
 Reconhecimento de uma complexa rede de condicionantes e determinantes sociais da saúde e da
qualidade de vida exigem dos profissionais e equipes trabalho articulado com redes/instituições que
estão fora do seu próprio setor.
 Educação Permanente em Saúde
 Aprendizagem no trabalho, onde o “aprender” e o “ensinar” incorporam ao cotidiano das organizações.

FLUXO DE DEMANDA

ESTRATÉGIAS ORGANIZACIONAIS DO TRABALHO

 Apoio matricial
 Clínica ampliada
 PTS
 Projeto de saúde no território

TELEMEDICINA
 Telemedicina e telessaúde têm sido utilizados, muitas vezes, como sinônimos, mas essas palavras têm
significados distintos

 Ambas se referem a aplicações tecnológicas no campo da saúde, porém, em diferentes níveis

 TELESSAÚDE
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 Conceito mais amplo, englobando diferentes serviços remotos de assistência, diagnóstico, educação e
pesquisa em saúde
 Exemplos:
 Cursos de ensino a distância (EAD)
 Troca de conhecimentos
 Orientação profissional
 Estudos de doenças epidemiológicas locais a distância

 TELEMEDICINA
 É o braço da telessaúde amplamente utilizado para representar o uso de tecnologias da comunicação e
da informação na saúde onde a distância é um fator crítico.
 Exemplos:
 Laudos médicos a distância 
 Segunda opinião qualificada.

 Potencial de solucionar grandes desafios contemporâneos da saúde e o Brasil reúne características para a
sua plena utilização.
 Do ponto de vista da saúde e social, potencial de promover uma maior integração do sistema de saúde,
superando a fragmentação ainda presente e deletéria para a efetivação do direito integral à saúde.
 Do ponto de vista econômico, é uma área estratégica inovadora que incorpora e demanda avanços
tecnológicos oriundos de outras áreas e que o Brasil enfrenta desafios que restringem seu pleno
desenvolvimento.
 Natureza interdisciplinar–o que reforça a necessidade de uma perspectiva sistêmica e de ações conjuntas e
coordenadas entre diferentes instâncias decisórias

CARACTERÍSTICAS:
 Assistência do paciente à distância;
 Telemonitoramento;
 O Telediagnóstico;
 Consultorias e supervisões de profissionais da saúde;
 Discussões de casos clínicos;
 Educação continuada e treinamentos;
 Evita gastos com locomoção de profissionais para treinamento/ supervisão;
 Segunda opinião formativa;
 Prontuários eletrônicos e unificação de banco de dados;
 Usa a tecnologia para realizar a assistência;
 Disponibilidade de equipe médica e de outros profissionais da saúde para prestar serviço;
 Necessário ter profissionais das áreas de tecnologia responsáveis pelo desenvolvimento e manutenção da
infraestrutura de telemedicina;

DESAFIOS DA TELEMEDICINA
 Política:
 Uma ação interministerial (Ministério da saúde e Ministério da tecnologia) ineficaz para a ampliação
e melhoria da atenção à saúde
 As diversas iniciativas governamentais em telemedicina nos últimos anos têm sido lideradas
basicamente pelo Ministério da Saúde
 Cultural:
 Tanto do ponto de vista institucional quanto dos profissionais, que têm de ajustar seus processos de
trabalho em função da adoção das novas tecnologias.
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 A substituição do contato presencial pelo virtual é um desafio adicional no que tange à visão
tradicional da prática da medicina e das expectativas sobre os serviços de saúde, tanto para os
profissionais como para os usuários
 Ética:
 Os princípios éticos que cercam a telemedicina abrangem privacidade, confidencialidade, segurança,
consentimento informado, responsabilidade, jurisdição, competência, remuneração por serviços e
padrões tecnológicos.
 Técnico:
 Ressaltam-se a interoperabilidade e a padronização como requisitos para a plena difusão da
telemedicina. (Todas as tecnologias têm que ser compatíveis e sigam as mesmas normas, para
assegurar o intercâmbio de informações digitais)
 Fatores que colaboram a favor da telemedicina no brasil:
 Extensão territorial
 Milhares de locais isolados e de difícil acesso com absoluta escassez de serviços de saúde
 Distribuição extremamente desigual de recursos médicos
 Melhor rede de telecomunicações da América Latina
REGULAMENTAÇÃO
 A telemedicina é uma atividade médica regulamentada mundialmente pelo órgão norte
americano American Telemedicine Association – ATA  e, no Brasil, pelo Conselho Federal de Medicina – CFM.
 No Código de Ética Médica contém alguns artigos relacionados ao exercício da telemedicina, os principais
são:
 Artigo 37: É vedado ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto
do paciente, salvo em casos de urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse
caso, fazê-lo imediatamente cessado o impedimento.
- Parágrafo único - O atendimento médico a distância, nos moldes da telemedicina ou de outro
método, dar-se-á sob regulamentação do Conselho Federal de Medicina.
 Artigo 73: É vedado ao médico revelar fato de que tenha conhecimento em virtude do exercício de
sua profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente.
 Art. 85 – É vedado ao médico permitir o manuseio e o conhecimento dos prontuários por pessoas
não obrigadas ao sigilo profissional quando sob sua responsabilidade.
 Art. 114 – É vedado ao médico consultar, diagnosticar ou prescrever por qualquer meio de
comunicação de massa.

MODALIDADES DE PRÁTICAS EM TELEMEDICINA

 Teleconsultoria
 Teleconsultas (No Brasil, ainda não é permitido)
 Telediagnóstico;
 Telemonitoramento;
 Teleducação;
 Prontuários eletrônicos e unificação de bancos de dados
 Cirurgia robótica
 Discussão de casos clínicos

ATUALIZAÇÃO:

 Resolução CFM n° 1643/2002:

 Artigo 1: “Definir a telemedicina como o exercício da Medicina através da utilização de metodologias
interativas de comunicação audio-visual e de dados, com objetivo de assitência, educação e pesquisa em
saúde”

 Resolução CFM n° 2.227/2018:

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 Artigo 1: “Definir a telemedicina como o exercício da Medicina mediado por tecnologias para fins de
assistência, educação, pesquisa, prevenção de doenças e lesões e promoção de saúde.”
 Artigo 2: “A telemedicina e a teleassistencia médica, em tempo real on-line (síncrona) ou off-line
(assíncrona), por multimeios em tecnologia, é permitida dentro do território nacional, nos termos desta
resolução.”
 Em fevereiro de 2019 a comunidade médica pressionou o CFM e revogou a resolução CFM n° 2.227/2018

Teleconsultoria
 Consultoria registrada e realizada entre trabalhadores, profissionais e gestores da área de saúde
 Finalidade de esclarecer dúvidas sobre procedimentos clínicos, ações de saúde e questões relativas ao
processo de trabalho em saúde
 Podendo ser em tempo real (SÍNCRONA) ou por meio de mensagens offline (ASSÍNCRONA).
 A linha de atendimento, 0800 644 6543, oferece consultorias gratuitas por telefone para profissionais da
Atenção Primária.

Telediagnóstico
 Consiste em serviço autônomo que utiliza as Tecnologias de Informação e Comunicação (TICs) para a
realização de serviços de Apoio ao Diagnóstico
 Facilita o acesso a serviços especializados.
 EXEMPLO:
 Avaliação de exames à distância,
 Busca reduzir o tempo de diagnóstico possibilitando tratamento para complicações previsíveis por meio do
diagnóstico precoce.

Telemonitoramento
 Monitoramento a distância de parâmetros de saúde e/ou doença de pacientes por meio das TICs.
 O monitoramento pode incluir a coleta de dados clínicos, a transmissão, o processamento e o manejo por
um profissional de saúde utilizando sistema eletrônico.
 EXEMPLO:
 Um médico acompanhar o Lipidograma de um paciente dislipidêmico

Telerregulação
 Intuito de equacionar respostas adequadas às demandas existentes, promovendo acesso e equidade aos
serviços, possibilitando a assistência à saúde.
 Inclui também a avaliação e o planejamento das ações, fornecendo à gestão uma inteligência reguladora
operacional.
 A telerregulação visa fortalecer o atendimento na Atenção Primária em Saúde, permitindo qualificar e
reduzir as filas de espera no atendimento especializado.

Telerregulação
 Disponibilização de objetos de aprendizagem interativos sobre temas relacionados à saúde, ministrados a
distância por meio de TICs
 Foco na aprendizagem no trabalho
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FERRAMENTAS PARA FACILITAR A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

 Método Clínico Centrado na Pessoa
 SOAP
 Entrevista motivacional
 Diretivas antecipadas de vontade
 Ética médica

MÉTODO CLÍNICO CENTRADO NA PESSOA

 É uma sistematização da abordagem centrada na pessoa e tem como objetivo:
 Estabelecimento de uma boa relação médico-paciente, com uma avaliação integral, resolutiva,
longitudinal, com responsabilização da pessoa, humanização e vínculo, considerando o sujeito em
sua singularidade e inserção sociocultural

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

 Cada pessoa é única

 Contato visual é fundamental
 Iniciar a consulta com perguntas abertas
 Não interromper o paciente
 Buscar empatia

COMUNICAÇÃO

 Adaptar linguagem à idade, nível intelectual e educação do paciente

 Comprovar se paciente compreendeu as informações
 Instrução por escrito e material educativo
 Comunicação não verbal: aparência física, paralinguagem, proxêmica, cinésia
 Lidando com acompanhantes

VANTAGENS

 Menos reclamações por negligência

 Maior satisfação profissional
 Maior satisfação dos que estão ou se sentem doentes
 Maior adesão ao tratamento
 Maior flexibilidade na abordagem com cada paciente

DESAFIOS

 Depende da autoconsciência do médico

 Lidar com a complexidade

POSSUI 6 PASSOS

PASSO 1

 Explorar a doença e a experiência da pessoa

 Entendimento de saúde para cada pessoa
 Anamnese, Exame físico, laboratório
 Avaliação da dimensão da moléstia (sentimentos, ideias, expectativas, efeito na função

PASSO 2

 Entender a pessoa como um todo

 A pessoa: Sua história de vida, seus aspectos pessoais e de desenvolvimento
 16

 Contexto próximo: A família, seu suporte social, interação com sua comunidade, emprego;
 Contexto distante: Seu ecossistema, organização da comunidade, cultura

PASSO 3

 Elaborar um projeto comum de manejo

 Problemas e prioridades
 Objetivos do tratamento e do manejo
 Definição dos papeis da pessoa e do médico

PASSO 4

 Incorporar prevenção e promoção à saúde

 Diminuir e evitar riscos
 Evitar complicações
 Melhorar a situação de saúde

PASSO 5

 Intensificar a relação médico-pessoa:

 Empatia
 Autoconhecimento
 Transferência e contratransferência

PASSO 6

 Ser realista
 Considerar os recursos disponíveis e utiliza-los de forma adequada
 Trabalhar em equipe
 Planejamento de tempo e timing adequados para o manejo

MODELOS DE ABORDAGEM MÉDICA

PATERNALISTA

 Médico promove o bem-estar da pessoa independentemente das escolhas ou preferências dela

INFORMATIVO

 O médico providencia informações factuais importantes e implementar as intervenções selecionadas pela

pessoa

COMPARTILHADA

 O processo de tomada de decisão é tomado em conjunto com a pessoa

 Poder é compartilhado de forma igualitária

SOAP

- Anota-se as informações recolhidas na entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o

problema de saúde em questão
SUBJETIVO - S - Inclui as impressões subjetivas do profissional de saúde e as expressadas pelo paciente
OBJETIVO - O Exame físico e laboratorial
AVALIAÇÃO - A - Avaliação mmais precisa em relação ao problema, queixa ou necessidade de saúde, definindo-o e
denominando-o
- Pode utilizar, se for o caso, algum sistema de classificação de problema clínico, por exemplo, o CIAP
 17

PLANO - P - Cuidados ou condutas que serão tomadas

- De maneira geral, pode ter 4 tipos de planos:
1) Planos diagnósticos: Solicitar exames
2) Planos terapêuticos: Medicamentos, dietas, mudanças de hábitos, etc
3) Planos de seguimento: Estratégias de seguimento longitudinal e continuado da pessoa e do
problema em questão
4) Planos de Educação em Saúde: Informações e orientações dadas àpessoa

REGISTRO CLÍNICO ORIENTADO POR PROBLEMAS

 O RCOP possui 3 áreas fundamentais para o registro das informações clínicas:

 A base de dados da pessoa
 A lista de problemas
 As notas de evolução clínica (SOAP)
 Pode ser adicionado um 4° componente: Fichas de acompanhamento
 18

ENTREVISTA MOTIVACIONAL
 Resistir a dar soluções ao paciente, pois é ele quem deve encontrá-las
 Escuta reflexiva, empatia
 Estimula os pacientes a refletirem sobre sua própria saúde a fim de despertar interesse na mudança de seus
comportamentos
 Quando a escolha for feita pela dupla, médico e paciente determinam juntos metas realistas e executáveis
para o tratamento
 Não confrontação reduz resistência e a argumentação

Estágios motivacionais
 Pré contemplação
  A pessoa ainda não está considerando a mudança.
 De um modo geral, a pessoa neste estágio sequer encara o seu comportamento como um problema,
podendo ser chamado 'resistente' ou 'em negação'
 Contemplação
 Quando alguma consciência sobre o problema aparece
 O contemplador considera a mudança. mas ao mesmo tempo a rejeita
 A ambivalência, estando no seu ápice, deve ser trabalhada para possibilitar um movimento rumo à
decisão de mudar
 Reparação
 Uma vez trabalhada a ambivalência, a pessoa pode passar para este estágio
 A pessoa está pronta para mudar e compromissada com a mudança.
 Faz parte deste estágio, aumentar a responsabilidade pela mudança e elaborar um plano específico
de ação. 
 Ação
 Ocliente já muda e usa a terapia como um meio de assegurar-se do seu plano, para ganhar auto-
eficácia e finalmente para criar condições externas para a mudança.
 O processo todo nos pacientes com comportamentos dependentes pode durar de 3 a 6 meses, já
que, nestes casos, o novo comportamento (o de abstinência geralmente) demora um tempo para se
estabelecer.
 19

 Manutenção
 Estabilidade neste novo estado por anos
 O grande teste para comprovar-se a efetividade da mudança
 Recaída
 É um aspecto essencial a ser entendido quando se fala em mudança de hábito.
 A recaída seria a 'recorrência dos sintomas da doença, após um período de melhora'.
 Deve ser encarada como um estado de transição, que pode ou não ser seguido de uma melhora.

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

DEFINIÇÃO

 Abordagem médica que integra a melhor evidência atual, a experiência clínica e os valores das pessoas para
otimizar os desfechos clínicos e a qualidade de vida

EVIDÊNCIA:

 Qualquer observação a partir da pesquisa sobre a relação entre o evento e o desfecho clínico

AUMENTO DA POSSIBILIDADE DE REALIZAR MBE:

 Desenvolvimento das estratégias para busca e avaliação das evidências

 A criação das revisões sistemáticas das intervenções em saúde
 Surgimento dos periódicos secundários com base em evidências
 A criação dos sistemas de informação
 Identificação e aplicação das estratégias efetivas para aprendizado em longo prazo e melhora da
performance clínica

OBJETIVO

 Tomada de decisões médicas identificando, de forma criteriosa, a aplicação das informações mais relevantes
de uma forma sistemática
 Melhorar as habilidades médicas

PRESSUPOSTO

 MBE levará uma melhora do desfecho e possibilitará uma maior efetividade no ensino, assim como uma
atenção à saúde mais custo-efetiva
 20

 Utilizar estudos sistemáticos, reprodutíveis e sem tendenciosidade

 Compreender fisiopatologia é necessário mas insuficiente para a prática clínica

IMPORTÂNCIA

 Realização de diagnósticos adequados

 Definição dos melhores planos de TTO e métodos de prevenção de doença
 Desenvolvimento das diretrizes clínicas
 Melhora do desfecho, maior efetividade no ensino e atenção à saúde mais custo-efetiva

VANTAGENS

 Menos erros/processos
 Menos exames e TTO desnecessário
 Mais cura

DESVANTAGENS

 Conflito de interesse (industria farmacêutica)

 Barreira idiomática (maioria das publicações em inglês)
 Limitação de meios e recursos em certas áreas
 Publicações não consensuais
 Tempo: Para verificar o material disponível e sempre manter-se atualizado

Passos para a busca de evidências

PASSO 1

 Converter a informação necessária sobre o paciente em uma pergunta

 A forma preconizada para a elaboração de uma pergunta clínica é conhecida pelo acrônimo PICO
 21

 A questão deve ser enunciada da forma mais clara possível, para facilitar a pesquisa da informação
necessária e a identificação da melhor alternativa para a resolução do problema

PASSO 2

 Busca pela informação utilizando a abordagem “6S”

ORDEM QUESTÃO O QUE É? EXEMPLOS

1° S SCADs (Sistemas Integram e sumarizam todas as
Computadorizados de Apoio à evidências relevantes sobre um problema
Decisão) clínico
2° S Summaries (resumos) São Guias clínicos, resumos de livro texto - BMJ Clínical Evidence
ou diretrizes clínicas que integram a - DynaMed
informação firmadas em evidências, com - Physicians’ Informations and
atualizações constantes Education Resource (PIER)
- UpToDate
-Registered Nurses Association of
ontario
- Canadian Diabetes Association
- National Guideline Clearinghouse
3° S Sinopse de sínteses É encontrada nos periódicos ou base de - ACP Journal Club
dados firmados em evidências - Evidence-Based Medicine
- Evidence-Based Mental Health
-Evidence-Based Nursing
4° S Síntese ou revisões sistemáticas Trata-se de um resumo de todas as -ACP Journal Club Plus
evidências relacionadas a uma questão -Evidence Updates
clínica específica -Nursing+
-Cochrane Library
-Campbell Library
5° S Sínteses de estudos isolados Fornecem um resumo detalhado de um -ACP Journal Club Plus
artigo de boa qualidade. -Evidence Updates
Também são encontrados nos periódicos -Nursing+
firmados em evidências
6° S Single original studies Podem ser acessados nas bases PubMed, - PubMed
EMBASE, PsycINFO, CINAHL, etc - EMBASE
-PsycINFO
-CINAHL

 A busca pela resposta pode ser realizaa em base de dados e repositórios que disponibilizam os trabalhos
científicos originais.

PASSO 3

 Avaliar criticamente a evidência

 22

 Para cada pergunta clínica, há um tipo de estudo com menor possibilidade de viés

CATEGORIAS TIPOS DE ESTUDO DESCRIÇÕES BREVES MEDIDAS DE ANÁLISE

Etiologia Coorte ou Caso-Controle
Diagnóstico Estudo de acurácia Procedimento diagnóstico em - Valor preditivo
estudo comparado ao teste- - Sensibilidade
padrão - Especificidade
Tratamento Ensaio clínico randomizado Procedimento terapêutico em - Número necessário para
estudo comparado ao placebo tratar
ou ao tratamento-padrão
Prognóstico Coorte Indivíduos sadios expostos e - Risco relativo
não expostos a determinado - Risco atribúvel
fator acompanhados ao longo
do tempo para a observação
de determinado desfecho
Prevenção Ensaio Clínico Randomizado Procedimento preventivo em - Número necessário para
estudo comparado ao placebo rastrear

NÍVEL DE EVIDÊNCIA
NÍVEL DEFINIÇÃO IMPLICAÇÃO FONTE DE INFORMAÇÃO
Alto Forte confiança de que o Improvável que trabalhos -Ensaios clínicos bem delineados,
verdadeiro efeito esteja próximo adicionais irão modificar a com amostra representativa
daquele estimado confiança na estimmativa do efeito - Em alguns casos, estudos
observacionais bem delineados,
com achados consistentes
Moderado Há confiança moderada no efeito Trabalhos futuros poderão - Ensaios clínicos com limitações
estimado modificar a confiança na estimativa leves
de efeito. Podendo, inclusive, - Estudos observacionais bem
modificar a estimativa. delineados, com achados
consistentes
Baixo A confiança no efeito é limitada Trabalhos futuros provavelmente - Ensaios clínicos com limitações
terão um impacto importante em moderadas
nossa confiança na estimativa de - Estudos observacionais
efeito comparativos: coorte e caso-
controle
Muito baixo A confiança na estimativa de Qualquer estimativa de efeito é - Ensaios clínicos com graves
efeito é muito limitada incerta limitações
Há importante grau de incerteza - Estudos observacionais não
nos achados comparados
- Opinião de especialistas

PASSO 4

 Aplicar a evidência
 Realização de análise crítica da evidência em relação à validade (proximidade da verdade), ao impacto
(tamanho do efeito) e à aplicabilidade (utilidade na prática clínica)

SENSIBILIDADE
 É a proporção de indivíduos que têm teste positivo entre todos os doentes, ou seja, é a capacidade
do teste de identificar os indivíduos doentes em uma população.
 TRIAGEM
 23

 Teste rápido para sífilis

 Sensibilidade = Verdadeiro positivo / total de doentes
 s = VP / (VP + FN) 

ESPECIFICIDADE
 É a probabilidade de um indivíduo avaliado e normal ter seu teste normal (negativo).
 FTA-ABS
 ESPECIFICIDADE = número de indivíduos normais e com teste negativo/número total de indivíduos normais;
 e = VN/(VN + FP)

VALOR PREDITIVO POSITIVO

 É a probabilidade de um indivíduo avaliado e com resultado positivo ser realmente doente.
 VPP = VP / (VP + FP)

VALOR PREDITIVO NEGATIVO

 É a probabilidade de um indivíduo avaliado e com resultado negativo ser realmente normal.
 VPN = VN / (VN + FN)

PREVENÇÃO PRIMÁRIA
 É a ação tomada para remover causas e fatores de risco de um problema de saúde individual ou
populacional antes do desenvolvimento de uma condição clínica.
 Inclui promoção da saúde e proteção específica
 Ex.: imunização, orientação de atividade física para diminuir chance de desenvolvimento de obesidade.

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
 É a ação realizada para detectar um problema de saúde em estágio inicial, muitas vezes em estágio
subclínico, no indivíduo ou na população, facilitando o diagnostico definitivo, o tratamento e reduzindo ou
prevenindo sua disseminação e os efeitos de longoprazo
 Ex.: rastreamento, diagnóstico precoce.

PREVENÇÃO TERCIÁRIA
 É a ação implementada para reduzir em um indivíduo ou população os prejuízos funcionais consequentes de
um problema agudo ou crônico, incluindo reabilitação
 Ex.: prevenir complicações do diabetes, reabilitar paciente pós-infarto – IAM ou acidente vascular cerebral.

PREVENÇÃO QUARTENÁRIA
 É a detecção de indivíduos em risco de intervenções, diagnósticas e/ou terapêuticas, excessivas para
protegê-los de novas intervenções médicas inapropriadas e sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis
 Evitar: Iatrogenia clínica, iatrogenia cultural, Iatrogenia social.
 Ex: PICs (Acumpuntura, osteopatia, yoga musicoterapia...)

SAÚDE DO IDOSO
 “Um processo sequencial, individual, acumulativo, irreversível, universal, não-patológico, de deterioração de
um organismo maduro, próprio a todos os membros de uma espécie, de maneira que o tempo o torne
menos capaz de fazer frente ao estresse do meio ambiente e, portanto, aumente sua possibilidade de
morte".
 Envelhecimmento da população do Brasil- Inversão da pirâmide etária
 24

ENVELHECIMENTO DOS SISTEMAS

 Sistema Nervoso:
 Atrofia (Diminuição do peso e volume)
 Redução do número de neurônios
 Diminuição de acetilcolina
 Diminuição de receptores colinérgicos
 Diminuição da serotonina e catecoaminas
 Visão:
 Redução na acuidade visual
 Redução na sensibilidade ao contraste
 Percepção de profundidade reduzida
 Menor Adaptação ao escuro
 Audição
 Perda rápida das células ciliares (40% após os 70%)
 Perda de fibras nervosas e células ganglionares vestibulares
 Aos 80 anos cerca de 50% tem diminuição da audição (presbiacusia)
 Tórax:
 Perda da elasticidade
 Calcificação das cartilagens
 Aumento do diâmetro antero-posterior
 Pulmão
 Aumento do esforço morto
 Redução do clearence muco ciliar
 Aumento da rigidez, diminuição da elasticidade pulmonar
 Acumulo de secreções (diminuição da eficácia da tosse)
 Cariovascular
 Redução do débito cardíaco
 Diminuição da reserva funcional
 Aumento da rigidez dos vasos
 Calcificações dos vasos
 Fígado
 Diminuição do peso 30 a 40% da 2° a 9° década
 Diminuição do fluxo sanguíneo em 35%
 Diminuição da secreção de albumina e metabolização do colesterol
 Diminuição da primeira passagem
 Intestino
 Diminuição da superfície mucosa das vilosidades
 Diminuição do fluxo esplâncnico (40 a 50%)
 Diminuição Absorção de vit D, ac. Fólico, B12, Ca
 Aumento da Absorção de vit. A, glicose
 Esôfago
 Diminui a inervação
 Aumenta as contrações terciárias
 Relaxamento incompleto do esfincter inferior
 Estômago
 Aumento do tempo de envelhecimento
 Diminuição da absorção de certos medicamentos
 Diminuição da secreção de HCL
 Diminuição pepsina e fator intrinseco (Diminuição da absorção B12)
 Alteração do muco protetor (Diminui PG e bic)
 25

 Aumento da colonização pelo H. pylori

 Sistema Urinário
 Diminuição do peso do rim
 Diminuição do numero de glomérulos
 Esclerose dos vasos renais
 Aumento prostático em 75% dos idosos
 30 a 70 anos- Diminui cerca de 50% da função renal

PRINCIPAIS PATOLOGIAS

 HAS
 DM
 Tabagismo
 Depressão
 Dislipdemia
 Osteoporose
 Osteoartrose
 Neoplasias
 Tireoidopatias

5 Is

 Iatrogenia, Instabilidade postural (quedas), Imobilidade, Insuficiência (cerebral), Incontinência (urinária e

fecal)

POLIFARMÁCIA

 Cuidados em saúde fragmentados

 A partir de 5 drogas não é mais possível prever as interações medicamentosas que ocorrerão
 Efeitos colaterais são 3x maior entre os idosos
 Iatrogenias causadas por descuidos, omissões ou desconhecimentos:
 Orientações erradas
 Privação de oportunidades terapêuticas
 Não prescrição para determinadas doenças
 Não adequar, otimizar, dosagens de medicamentos

DEMÊNCIA

 Principais causas de dependências e perda de autonomia

 Doença progressiva, irreversível e a idade é o maior fator de risco
 Se estima que pelo menos 10% da população idosa tenha algum tipo de demência
 Alzheimer é a causa mais importqnte seguido pelas demências de origem vascular

QUEDA

 Problema de saúde relevante

 30% das pessoas com 65 anos sofrem pelo menos 1 queda/ano
 No Brasil, as quedas ocupam a 3° causa de mortalidade em idosos
 Alta mortalidade por fratura de fêmur
 50% das mulheres com mais de 80 anos caem pelo menos 1 vez ao ano

DEPRESSÃO
 As pessoas com depressão apresentam diversos sintomas, inclusive a depressão persistente do humor ou a
perda de interesse e prazer durante pelo menos duas semanas.
 26

 As pessoas com depressão têm considerável dificuldade com o funcionamento diário nas áreas pessoal,
familiar, social, educacional e ocupacional ou em outras áreas.
 Muitas pessoas com depressão também apresentam sintomas de ansiedade e sintomas somáticos
clinicamente inexplicados.

MANIFESTAÇÕES COMUNS DE DEPRESSÃO

 Múltiplos sintomas físicos persistentes sem causa evidente.

 Baixa energia, fadiga, problemas do sono.
 Tristeza ou depressão do humor persistente, ansiedade.
 Perda de interesse ou prazer em atividades normalmente prazerosas.

TEVE PELO MENOS UM DESSES SINTOMAS BÁSICOS DE DEPRESSÃO DURANTE NO MÍNIMO DUAS SEMANAS?

 Humor deprimido persistente.

 Acentuada diminuição de interesse ou prazer nas atividades.
 Não? É improvável que seja depressão

A PESSOA APRESENTOU VÁRIOS DESTES OUTROS SINTOMAS DURANTE NO MÍNIMO DUAS SEMANAS?

 Perturbação do sono ou dormir em excesso.

 Alteração significativa do apetite ou peso (diminuição ou aumento).
 Crenças de inutilidade ou culpa excessiva.
 Fadiga ou perda de energia.
 Concentração reduzida.
 Indecisão.
 Agitação observável ou inquietação física.
 Maior lentidão que o habitual ao falar ou se movimentar.
 Desesperança.
 Pensamentos ou atos suicidas.
 Não? É improvável que seja depressão

A PESSOA TEM DIFICULDADE CONSIDERÁVEL NO FUNCIONAMENTO DIÁRIO?

 Se sim, considere o diagnóstico de DEPRESSÃO

CONDIÇÕES QUE PODEM ASSEMELHAR AO QUADRO DEPRESSIVO? Se sim, trate a condição base

 Anemia
 Desnutrição
 Hipotireoidismo
 Alterações do humor por uso de substâncias e efeitos colaterais de medicamentos

HÁ HISTÓRIA DE MANIA? Se sim, provável episódio depressivo no transtorno bipolar

 Elevação do humor ou irritabilidade.

 Diminuição da necessidade de sono.
 Aumento da atividade, sensação de aumento da energia, aumento da loquacidade ou fala rápida.
 Comportamentos impulsivos ou imprudentes, como gastos excessivos, tomada de decisões importantes sem
planejamento e indiscrições sexuais.
 Perda de inibições sociais normais, com comportamentos impróprios.
 Fácil distração.
 Autoestima irrealisticamente inflada.

HOUVE UMA GRANDE PERDA (POR EXEMPLO, LUTO) NOS ÚLTIMOS 6 MESES? Se não, é provável que seja depressão

 Existe algum desses sintomas?

 27

 Ideação suicida.
 Crenças de inutilidade.
 Sintomas psicóticos.
 Lentidão maior que o normal ao falar ou se movimentar.
 Se sim, é provável que seja depressão

Manejo
 Providencie psicoeducação para a pessoa e os cuidadores.
 Reduza o estresse e fortaleça o apoio social.
 Promova o funcionamento nas atividades diárias e na vida comunitária.
 Considere o uso de antidepressivos.
 Caso disponíveis, considere o encaminhamento a um dos seguintes tratamentos psicológicos breves:
 Terapia interpessoal (TIP)
 Terapia cognitivo-comportamental (TCC)
 Ativação comportamental
 Aconselhamento para solução de problemas.

INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS

 Psicoeducação: Mensagens essenciais para a pessoa e os cuidadores

 Redução do estresse e fortalecimento do apoio social
 Promoção do funcionamento em atividades diárias e na vida comunitária
 Tratamentos psicológicos breves para a depressão

INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA

 Caso ocorra um episódio de mania, interrompa imediatamente o antidepressivo;

 É possível que o medicamento desencadeie um episódio de mania no transtorno bipolar não
tratado.
 Não combine o medicamento com outros antidepressivos, pois existe o risco de causar a síndrome
serotoninérgica.
 Os antidepressivos podem aumentar a ideação suicida, sobretudo em adolescentes e adultos jovens.

ANTIDEPRESSIVOS EM POPULAÇÕES ESPECIAIS

 Adolescentes a partir de 12 anos

 Se os sintomas persistirem ou se agravarem apesar das intervenções psicossociais, considere o uso
de fluoxetina [sem nenhum outro inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS) ou
antidepressivo tricíclico (ATC)].
 Se for prescrita fluoxetina, peça ao adolescente que volte semanalmente nas 4 primeiras semanas
para monitorar pensamentos ou planos de suicídio. MULHERES
 Grávidas Ou Lactantes
 Evite antidepressivos, se possível.
 Considere o uso de antidepressivos na dose efetiva mínima se não houver resposta às intervenções
psicossociais.
 Se a mulher estiver amamentando, evite medicamentos antidepressivos de ação prolongada como a
fluoxetina.
 Consulte um especialista, se disponível.
 Idosos
 Evite a amitriptilina, se possível.
 Pessoas Com Doença Cardiovascular
 NÃO prescreva amitriptilina.
 Adultos Com Pensamentos Ou Planos De Suicídio
 28

 Os ISRS são a primeira opção.

 A overdose de um ATC como a amitriptilina pode ameaçar a vida e, portanto, deve ser evitada nesse
grupo.
 Se houver risco iminente de autoagressão ou suicídio entregue um suprimento limitado de
antidepressivos (p. ex., a quantidade suficiente para uma semana de cada vez).
 Peça aos cuidadores que guardem e vigiem os medicamentos e façam um acompanhamento
frequente para evitar a overdose de medicamento.

ANTIDEPRESSIVOS

 Amitriptilina
 Antidepressivo Tricíclico (ATC)
 Comece com 25 mg ao deitar.
 Aumente de 25-50 mg por semana até alcançar 100-150 mg por dia (máximo de 300 mg).
 Nota: a dose efetiva mínima em adultos é de 75 mg.
 Pode ocorrer sedação com doses menores.
 Crianças/adolescentes: não use.
 Efeitos colaterais:
 Comuns: sedação, hipotensão ortostática (risco de queda), visão borrada, dificuldade para
urinar, náuseas, aumento de peso, disfunção sexual.
 Graves: alterações no eletrocardiograma (por exemplo, prolongamento do intervalo QTc),
arritmia cardíaca, aumento do risco de convulsão.
 Contraindicação:
 Evite em pessoas com doença cardíaca, história de convulsões, hipertireoidismo, retenção
urinária ou glaucoma de ângulo fechado e transtorno bipolar (pode desencadear mania em
pessoas com transtorno bipolar sem tratamento).
 A overdose pode causar crises epilépticas, arritmias cardíacas, hipotensão, coma ou morte.
 Os níveis de amitriptilina podem ser aumentados por antimaláricos, inclusive quinina.

 Fluoxetina
 Inibidor seletivo da recaptação de serotonina (ISRS)
 Comece com 10 mg/dia durante uma semana, depois aumente para 20 mg/dia.
 Se não houver resposta em 6 semanas, aumente para 40 mg (máximo de 80 mg).
 Idosos/pessoas com doença médica: opção preferida. Comece com 10 mg/dia, depois aumente para
20 mg (máximo de 40 mg).
 Adolescentes Comece com 10 mg/dia. Aumente para 20 mg/dia se não houver resposta em 6
semanas (máximo de 40 mg).
 Efeitos colaterais:
 Comuns: sedação, insônia, cefaleia, tontura, distúrbios gastrointestinais, alterações do
apetite e disfunção sexual.
 Graves: anormalidades hemorrágicas nos usuários de ácido acetilsalicílico ou outros anti-
inflamatórios não esteroides, baixos níveis de sódio.
 Contraindicação:
 Cuidado em pessoas com histórico de convulsões.
 Interações medicamentosas: evite a combinação com varfarina (pode aumentar o risco de
sangramento).
 Pode aumentar os níveis de ATCs, antipsicóticos e betabloqueadores.
 Cuidado ao combinar com tamoxifeno, codeína e tramadol (reduz o efeito desses
medicamentos).

Seguimento
SEGUIMENTO COM A PESSOA QUE NÃO ESTÁ MELHORANDO DOS SINTOMAS
 29

 Se ainda não estiver recebendo tratamento psicológico, considere a possibilidade desse tratamento.
 Se estiver em tratamento psicológico, avalie a participação da pessoa e sua experiência com o tratamento
psicológico atual.
 Se ainda não estiver em tratamento com antidepressivos, considere a prescrição de antidepressivos.
 Se estiver em tratamento com antidepressivos, avalie:
 A pessoa toma o medicamento conforme a prescrição? Se não, procure saber o motivo e incentive a
adesão.
 Há efeitos colaterais? Se sim, avalie e pondere os benefícios do tratamento.
 Em caso negativo, aumente a dose e faça avaliação de seguimento em 1 a 2 semanas.

SEGUIMENTO COM A PESSOA QUE ESTÁ MELHORANDO DOS SINTOMAS

 Incentive a pessoa a seguir o plano de manejo atual até que permaneça assintomática durante 9 a 12 meses.
 Após esse período:
 Analise com a pessoa os riscos e benefícios da interrupção do medicamento.
 Diminua a dose do medicamento gradualmente, durante um período mínimo de 4 semanas.
 Monitore a pessoa para detectar uma possível recorrência dos sintomas.
 Marque outra consulta de seguimento em 1 a 2 semanas.
 Diminua a quantidade de consultas à medida que os sintomas da pessoa melhorarem
 O seguimento deve continuar até que a pessoa não tenha mais sintomas de depressão.

PSICOSE
MANIFESTAÇÕES COMUNS DAS PSICOSES

 Mudanças de comportamento acentuadas, negligência das responsabilidades profissionais, escolares,

domésticas ou sociais habituais.
 Agitação, comportamento agressivo, atividade diminuída ou aumentada.
 Crenças falsas fixas não compartilhadas por outras pessoas da mesma cultura.
 Falta de percepção de que tem problemas de saúde mental.
 Delírios
 Alucinações, ouvir vozes ou ver coisas que não existem.
 Desorganização do discurso ou comportamento, por exemplo, discurso incoerente ou impróprio, como
murmurar ou rir para si mesmo, aparência estranha, sinais de negligência para consigo mesmo ou aparência
descuidada.

AVALIE SE HÁ CONDIÇÕES MÉDICAS

 Delirium causado por condição física aguda, como infecção, malária cerebral, desidratação, anormalidades
metabólicas (como hipoglicemia ou hiponatremia);
 Efeitos colaterais de medicamentos, por exemplo, causados por algum antimalárico ou esteroides

DESCARTAR EPISÓDIO DE MANIA AGUDO (Suspeita de T. Bipolar)

 Humor elevado ou irritável.

 Diminuição da necessidade de sono.
 Aumento da atividade, sensação de aumento da energia, aumento da loquacidade ou fala rápida.
 Perda de inibições sociais normais, como indiscrição sexual.
 Comportamentos impulsivos ou imprudentes, como gastos excessivos e tomada de decisões importantes
sem planejamento.
 Distração fácil.
 30

 Autoestima irrealisticamente inflada.

Manejo
INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS

 Psicoeducação
 Redução do estresse e fortalecimento do apoio social
 Promoção do funcionamento em atividades da vida diária
 Orientação geral para os cuidadores

INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS- Medicamentos antipsicóticos

HALOPERIDOL

 Inicie com 1,5-3 mg/dia.

 Aumente de acordo com as necessidades (máximo de 20 mg/dia).
 Via de administração: oral (VO) ou intramuscular (IM).
 Efeitos adversos:
 Comuns: sedação, vertigem, visão borrada, boca seca, retenção urinária, constipação intestinal.
 Graves: hipotensão ortostática, efeitos colaterais extrapiramidais (ECE), alterações no ECG
(prolongamento do intervalo QT), ganho de peso, galactorreia, amenorreia, síndrome neuroléptica
maligna (SNM).
 Contraindicações
 Atenção em pacientes com: doenças renais, doenças hepáticas, doenças cardíacas, síndrome do QT
longo ou uso de medicamentos que prolongam o intervalo QT.
 Monitore o ECG se possível.

RISPERIDONA

 Inicie com 1 mg/dia.

 Aumente para 2-6 mg/dia (máximo de 10 mg).
 Via de administração: VO.
 Efeitos adversos:
 Comuns: sedação, vertigem, taquicardia.
 Graves: hipotensão ortostática, efeitos metabólicos (níveis elevados de lipídios, resistência à
insulina, ganho de peso), ECE, níveis elevados de prolactina, disfunção sexual, SNM.
 Contraindicação/precaução:
 Atenção em pacientes com: doenças cardíacas.
 Interações medicamentosas: a carbamazepina pode reduzir os níveis de risperidona, enquanto a
fluoxetina pode aumentar esses níveis.

CLORPROMAZINA

 Inicie com 25-50 mg/dia.

 Aumente para 75-300 mg/dia (podem ser necessários até 1.000 mg em casos graves).
 Via de administração: VO.
 Efeitos colaterais:
 Comuns: sedação, vertigem, visão borrada, boca seca, retenção urinária, constipação intestinal,
taquicardia.
 Graves: hipotensão ortostática, síncope, ECE, fotossensibilidade, ganho de peso, galactorreia,
amenorreia, disfunção sexual, priapismo, SNM, agranulocitose, icterícia.
 Contraindicação/precaução:
 Comprometimento da consciência, depressão da medula óssea, feocromocitoma.
 31

 Atenção em pacientes com: doenças respiratórias, doenças renais, doenças hepáticas, glaucoma,
retenção urinária, doenças cardíacas, síndrome do QT longo ou uso de medicamentos que
prolongam o intervalo QT.
 Monitore o ECG se possível.
 Interações medicamentosas: – Aumenta os efeitos de medicamentos redutores da pressão arterial.
 Diminui a pressão arterial se combinada à epinefrina.
 Os níveis podem ser aumentados por antimaláricos, inclusive a quinina.

FLUFENAZINA

 De depósito/ação prolongada
 Inicie com 12,5 mg.
 Use 12,5-50 mg a cada 2-4 semanas.
 Via de administração: IM na região glútea.
 Evite o uso nas mulheres grávidas e lactantes.
 Não use em crianças e adolescentes.
 Efeitos colaterais
 Comuns: sedação, tontura, visão borrada, boca seca, retenção urinária, constipação intestinal,
taquicardia.
 Graves: hipotensão ortostática, síncope, ECE, fotossensibilidade, ganho de peso, galactorreia,
amenorreia, disfunção sexual, priapismo, SNM, agranulocitose, icterícia.
 Contraindicação/Precaução:
 Comprometimento da consciência, parkinsonismo.
 Atenção em pacientes com: doenças cardíacas, doenças renais, doenças hepáticas.
 Use com cuidado em idosos.
 Aumenta os efeitos de medicamentos redutores da pressão arterial.
 Pode reduzir a pressão arterial se associado à epinefrina.

INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS- Medicamentos anticolinérgicos

BIPERIDENO

 Inicie com 1 mg duas vezes ao dia.

 Aumente para 3-12 mg/dia.
 Via de administração: VO ou intravenosa (IV)
 Efeitos adversos:
 Comuns: sedação, confusão e perturbações da memória (sobretudo em idosos), taquicardia, boca
seca, retenção urinária e constipação intestinal.
 Raramente, glaucoma de ângulo fechado, miastenia gravis e obstrução gastrintestinal
 Contraindicação/Precaução:
 Atenção em pacientes com: doenças cardíacas, hepáticas ou renais.
 Interações medicamentosas: cuidado ao combinar com outros medicamentos anticolinérgicos.

TRIEXIFENIDIL

 Inicie com 1 mg/dia.

 Aumente para 4-12 mg/dia fracionados em 3-4 doses (20 mg/dia no máximo).
 Via de administração: VO.
 Efeitos adversos: As mesmas do biperideno
 Contraindicação/Precaução: As mesmas do biperideno

INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS- Medicamentos estabilizadores emocionais

LÍTIO
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 Use somente se for possível o monitoramento clínico e laboratorial.

 Inicie com 300 mg/dia.
 Aumente gradualmente a cada 7 dias até alcançar o nível sanguíneo desejado (máximo de 600-1.200 mg/
dia).
 Monitore a cada 2-3 meses.
 Via de administração: VO.
 Níveis sanguíneos desejados: 0,6-1,0 mEq/litro
 No episódio maníaco agudo: 0,8-1,0 mEq/litro
 Para tratamento de manutenção: 0,6-0,8 mEq/ litro.
 São necessários 6 meses de uso do medicamento para verificar a efetividade total do tratamento de
manutenção.
 Efeitos adversos:
 Comuns: sedação, problemas cognitivos, tremor, comprometimento da coordenação, hipotensão
arterial, leucocitose, poliúria, polidipsia, náuseas, diarreia, ganho de peso, queda de cabelo, erupção
cutânea.
 Graves: diabetes insípido, hipotireoidismo, alterações do ECG (arritmia, síndrome do nó sinusal,
alterações da onda T).
 Contraindicação/Precaução:
 Contraindicado nos pacientes com: doenças cardíacas ou renais graves.
 A desidratação pode aumentar os níveis de lítio.
 Interações medicamentosas: anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), inibidor da enzima
conversora de angiotensina (inibidor da ECA), diuréticos tiazídicos, metronidazol e tetraciclina
podem aumentar os níveis de lítio.
 A toxicidade do lítio pode causar convulsões, delirium, coma e morte.

VALPROATO DE SÓDIO

 Inicie com 500 mg/dia.

 Aumente lentamente para 1.000-2.000 mg/dia (no máximo 60 mg/kg/dia).
 Via de administração: VO
 Opção preferida em pessoas que vivem com infecção pelo HIV/Aids devido às interações medicamentosas.
 Efeitos colaterais:
 Comuns: sedação, cefaleia, tremor, ataxia, náuseas, vômitos, diarreia, aumento de peso, queda de
cabelo transitória.
 Graves: deterioração da função hepática, trombocitopenia, leucopenia, sonolência/confusão,
insuficiência hepática, pancreatite hemorrágica.
 Contraindicação/precaução:
 Atenção em pacientes com: diagnóstico ou suspeita de doença hepática subjacente.
 Monitorar provas de função hepática e plaquetas, se possível.
 Os níveis de valproato são diminuídos pela carbamazepina e aumentados pelo ácido acetilsalicílico.

CARBAMAZEPINA

 Inicie com 200 mg/dia.

 Aumente 200 mg/semana até 400-600 mg/dia fracionados em duas doses (máximo de 1.200 mg/dia).
 Via de administração: VO.
 Nota: pode ser necessário ajustar a dose depois de 2 semanas devido à indução de seu próprio metabolismo.
 Efeitos colaterais:
 Comuns: sedação, confusão, tontura, ataxia, visão dupla, náusea, diarreia, leucopenia benigna.
 Graves: hepatotoxicidade, atraso da condução cardíaca, baixos níveis de sódio, erupção cutânea
intensa.
 Contraindicação/precaução:
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 Contraindicado em pacientes com: história de distúrbios hematológicos e doenças renais, hepáticas

ou cardíacas.
 Pode reduzir os efeitos de contraceptivos hormonais, imunodepressores, antiepiléticos,
antipsicóticos, metadona e alguns antirretrovirais.
 Os níveis podem ser aumentados por alguns antifúngicos e antibióticos.

MANEJO EM PACIENTES AGITADOS

 Tente se comunicar com a pessoa.

 Avalie as causas:
 Verifique a glicemia. Se estiver baixa, administre glicose.
 Verifique os sinais vitais, inclusive a temperatura e a saturação de oxigênio. Administre oxigênio se
necessário.
 Descarte delirium e causas médicas, inclusive a intoxicação.
 Descarte o uso de drogas e álcool. Considere especificamente a intoxicação por estimulante ou a
abstinência de álcool ou sedativo.
 Descarte a agitação decorrente de psicose ou episódio maníaco no transtorno bipolar.
 SEDAÇÃO E USO DE MEDICAMENTOS
 Recorra à sedação se for necessário para evitar lesões.
 No caso de agitação decorrente de psicose ou mania, considere o uso de haloperidol 2 mg/hora
VO/IM até 5 doses (máximo de 10 mg).
 Atenção: doses elevadas de haloperidol podem causar reações distônicas.
 Use biperideno para tratar reações agudas.
 Para controlar a agitação decorrente do uso de substâncias, como a abstinência de álcool ou
sedativo ou a intoxicação por estimulante, administre diazepam por via oral, em dose de 10-20 mg,
e repita de acordo com a necessidade.
 Em casos de violência extrema
 Busque ajuda da polícia ou de funcionários.
 Administre haloperidol, em dose de 5 mg por via IM; repita em 15 a 30 min se necessário
(máximo de 15 mg).
 Consulte um especialista.
 Se a pessoa continuar agitada, verifique novamente a saturação de oxigênio, os sinais vitais
e a glicemia.

Seguimento
 O seguimento inicial deve ser o mais frequente possível, até mesmo diário, até que os sintomas agudos
respondam ao tratamento.
 É necessário seguimento periódico.
 Depois que os sintomas responderem, é recomendável o seguimento mensal a trimestral (de acordo com a
necessidade clínica e fatores de viabilidade, como a disponibilidade de pessoal, a distância do ambulatório,
etc.)

INTOLERÂNCIA AO MEDICAMENTO ANTIPSICÓTICO

 A pessoa apresenta sintomas extrapiramidais (ece) ou outros efeitos colaterais graves

 Reduza a dose do medicamento antipsicótico.
 Se os efeitos colaterais persistirem, considere a substituição por outro medicamento antipsicótico.
 Considere o acréscimo de medicamento anticolinérgico por curto período para tratar os ECE se essas
estratégias falharem ou se os sintomas forem intensos

ADESÃO AO TRATAMENTO INSATISFATÓRIA.

 Discuta com a pessoa e os cuidadores as razões da não adesão ao tratamento.

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 Forneça informações a respeito da importância do medicamento.

 Considere a prescrição de medicamento antipsicótico injetável de depósito/ação prolongada como opção
depois de comparar os possíveis efeitos colaterais das preparações orais e de ação prolongada.

RESPOSTA INSATISFATÓRIA

 Confirme se a pessoa está recebendo uma dose efetiva do medicamento. Se a dose for baixa, aumente
gradualmente até a dose efetiva mínima para reduzir o risco de efeitos colaterais.
 Pergunte sobre uso de álcool ou substâncias e adote as medidas para reduzi-lo.
 Pergunte sobre acontecimentos estressantes recentes que possam ter agravado a condição médica e adote
as medidas para reduzir o estresse.
 Avalie os sintomas para descartar condições físicas ou outras condições MNS prioritárias.
 Considere a risperidona como opção ao haloperidol ou à clorpromazina, se o custo e a disponibilidade não
constituírem limitações.
 Se não houver resposta a mais de um medicamento antipsicótico administrado em dose adequada e por
tempo suficiente, usando somente um medicamento por vez, pode-se considerar a combinação de
antipsicóticos, de preferência sob a supervisão de um especialista, com monitoramento clínico rigoroso.
 Considere a consulta a um especialista para a prescrição de clozapina nos casos de ausência de resposta a
outros medicamentos antipsicóticos administrados em doses adequadas e por tempo suficiente.
 Só use clozapina sob a supervisão de um especialista e se for possível o monitoramento laboratorial de
rotina, pois há risco de agranulocitose potencialmente fatal.

SEGUIMENTO DO PACIENTE QUE ESTÁ MELHORANDO

 Continue com o plano de tratamento.

 Reduza a frequência das consultas de seguimento após cessarem os sintomas.
 Realize o seguimento de acordo com a necessidade.

SEGUIMENTO DO PACIENTE QUE NÃO ESTÁ MELHORANDO

 Confirme se pessoa está em tratamento com uma dose efetiva típica há no mínimo 4 a 6 semanas.
 Mantenha alta frequência de contato até que os sintomas comecem a responder ao tratamento.
 Inclua a pessoa e os cuidadores nas mudanças do plano de tratamento e nas decisões.
 Se não estiver usando medicações, comece a administração

SUSPENSÃO DOS MEDICAMENTOS

 Pessoa com primeiro episódio, recaída ou piora dos sintomas de psicose:

 Considere a suspensão dos medicamentos 12 MESES após a resolução dos sintomas
 Pessoa com sintomas psicóticos que persistem por mais de 3 meses:
 Considere a suspensão dos medicamentos se a pessoa estiver em REMISSÃO COMPLETA de sintomas
há vários anos.
 Converse com a pessoa e a família sobre os riscos de recaída em comparação com os efeitos colaterais do
medicamento em longo prazo.
 Se possível, consulte um especialista.
 Reduza gradual e lentamente a dose do medicamento. Ao interromper o uso dos medicamentos, é preciso
ensinar os indivíduos e a família a detectarem os primeiros sintomas de uma recaída.
 É recomendado o monitoramento clínico rigoroso
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EPILEPSIA
TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS EM CRIANÇAS E
ADOLESCENTES
DEMÊNCIAS
TRANSTORNOS POR USO DE SUBSTÂNCIAS
AUTOAGRESSÃO/SUICÍDIO
TRANSTORNO BIPOLAR 
TRANSTORNOS DO DESENVOLVIMENTO 
TRANSTORNOS COMPORTAMENTAIS 
OUTRAS QUEIXAS EMOCIONAIS SIGNI CATIVAS
OU SEM EXPLICAÇÃO MÉDICA 
INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS AVANÇADAS 
HAS
DM