DIRETRIZES

Departamento Científico de Oncologia

Nº 02 / 2018

DIRETRIZES PARA O MANEJO INICIAL DA

NEUTROPENIA FEBRIL, APÓS QUIMIOTERAPIA,
EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM CÂNCER

Presidente: Denise Bousfield da Silva

Secretário: José Henrique Silva Barreto
Conselho Científico: Jose Carlos Martin Córdoba, Luiz Gonzaga Tone,
Mara Albonei Dudeque Pianovski, Mariana Bohns Michalowski,
Sidnei Epelman, Sima Esther Ferman

Índice
Introdução ........................................................................ 2
Diagnóstico ...................................................................... 3
• Clínico ....................................................................... 3
• Laboratorial e por imagem ......................................... 3
Manejo terapêutico inicial .................................................. 5
Referências bibliográficas .................................................. 5
 DIRETRIZES PARA O MANEJO INICIAL DA NEUTROPENIA FEBRIL, APÓS QUIMIOTERAPIA, EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM CÂNCER
Introdução
As taxas de mortalidade por câncer na criança e no ado-
lescente são indicadores sensíveis do acesso e da efeti-
vidade dos cuidados médicos prestados, considerando
que o progresso médico, em termos de diagnóstico pre-
coce e o tratamento melhoraram a expectativa de vida
desses pacientes e, portanto, não mais traduzem sua
incidência1,2.
Atualmente o tratamento do câncer, envolve o uso de
combinações terapêuticas mais intensivas, as quais de-
terminaram aumento na sobrevida global e na sobrevida
livre de doença1,2. A terapia antineoplásica e a própria
doença, entretanto, podem conduzir a eventos adversos
agudos e crônicos, gerando sinais e sintomas que usu-
almente não são de domínio dos pediatras.
A febre pode ser a primeira manifestação de uma infec-
ção grave, particularmente durante os períodos de neu-
tropenia induzidos pela quimioterapia3. Dos pacientes
que recebem quimioterapia, mais de 80% apresentarão
pelo menos um episódio febril durante o período de neu-
tropenia e, destes, 5% a 10% evoluirão a óbito, apesar
da antibioticoterapia de amplo espectro4.
A neutropenia torna-se clinicamente importante nos pa-
cientes com câncer quando a contagem absoluta de
neutrófilos for inferior a 500/mm3 ou inferior a 1.000/mm3,
com previsão de queda nas próximas 48 horas5.
O risco relativo de infecção está relacionado ao grau e
à duração da neutropenia3,6. É importante, no entanto,
o pediatra estar ciente que o paciente com doença on-
cológica possui risco aumentado de infecção, mesmo
quando a contagem de neutrófilos é normal, pois es-
sas crianças possuem alterações hematológicas qua-
litativas, ou seja, apresentam a chamada ‘’neutropenia
funcional’’7. Fatores de risco para infecção, independen-
temente do número absoluto de neutrófilos, incluem os
pacientes com doenças hematológicas malignas que
apresentam prejuízo da fagocitose e da morte dos pató-
genos, a quebra da barrreira cutâneo-mucosa e os que
utilizam cateter venoso central8,9.
Em alguns pacientes ao invés de febre, pode ocorrer
hipotermia, hipotensão arterial ou confusão mental. As-
sim, a possibilidade de infecção deve ser considerada e
tratada empiricamente, se houver qualquer sinal de de-
terioração clínica na criança com neutropenia, indepen-
dentemente da temperatura aferida8.
A infecção representa a maior causa de letalidade nos
pacientes com câncer, devendo ser tratada de forma
eficaz e rápida4,10. Neste contexto, a avaliação do ris-
co de complicações infecciosas graves em pacientes
2 Sociedade Brasileira de Pediatria
neutropênicos febris, pela classificação em baixo e alto
risco, pode orientar a conduta a ser utilizada pelo pedia-
tra. Assim, esta classificação pode auxiliar o pediatra na
definição do antibiótico empírico a ser utilizado, no tipo
de regime de tratamento (ambulatorial ou internação), na
via a ser utilizada (oral ou parenteral), na duração da te-
rapêutica e, até na necessidade de profilaxia7.
Os pacientes considerados de baixo risco para infecção
são:8,11,12,13
– Aqueles com tumores sólidos;
– Ausência de comorbidades;
– Doença neoplásica em remissão;
– Condições clínicas estáveis;
– Aqueles que não estão internados durante o início da
febre;
– Aqueles com neutropenia de duração inferior a 7 dias.
Os pacientes de alto risco para infecção incluem: 8,11,12,13
– Leucemias ou linfomas não Hodgkin e os pacientes
nos primeiros 30 dias do transplante de célula hema-
topoiética;
– Contagem de neutrófilos abaixo de 100 células/mm3;
– Síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SRIS);
– Disfunção orgânica aguda;
– Evidência de insuficiência hepática (níveis de amino-
transferases maiores que 5 vezes o valor normal) ou
insuficiência renal (clearance < 30 mL/min.);
– Instabilidade hemodinâmica;
– Infecção no cateter venoso central (CVC);
– Celulite extensa, bacteremia, pneumonia ou outras
infecções graves documentadas;
– Neutropenia de duração superior a 7 dias;
– História recente de internação;
– Uso recente de antimicrobianos;
– Mucosites graus III-IV.
A taxa documentada de infecção na neutropenia indu-
zida pela quimioterapia varia de 10-40%, sendo a bac-
teremia a mais comum forma de infecção documenta-
da3,14-17. A taxa de bacteremia é variável na dependência
da instituição em que o paciente está sendo atendido e
da doença de base15,16,18-21. Outros sítios de infecção in-
cluem o trato gastrintestinal (mucosite oral ou intestinal,
diarreia causada pelo Clostridium difficile e Salmonella
spp), infecções do trato respiratório superior e inferior,
trato urinário, pele e tecidos moles10,14,22.
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A maioria das infecções nesses pacientes são de etiolo-
gia bacteriana, pelo mecanismo de translocação através
do trato gastrointestinal para a corrente sanguínea. A
percentagem de identificação de bactérias gram-positi-
vas ou gram-negativas varia em diferentes países, sen-
do fundamental o conhecimento da epidemiologia local
para escolha racional da terapia antibiótica empírica,
como já apontado por diversos estudos5,11. Outros mi-
crorganismos, entretanto, podem ser responsáveis pela
febre, sendo importante assim, além da investigação mi-
crobiológica com pesquisa de bactérias, a inclusão de
fungos, micobactérias atípicas e infecções virais, quan-
do pertinente5.
Os pacientes que devem ser considerados de alto risco
para doença fúngica invasiva são aqueles com leucemia
mieloide aguda, leucemia linfoide aguda de alto risco,
recaída de leucemia aguda, os submetidos a transplante
alogênico de medula óssea, aqueles com neutropenia
prolongada e as crianças recebendo altas doses de cor-
ticosteroides23.
Diagnóstico
• Clínico
A anamnese e o exame físico minucioso, além da estra-
tificação de risco no paciente com doença oncológica
e neutropenia febril apresentam forte recomendação
científica23.
O pediatra deve questionar sobre o tipo histológico da
neoplasia, a data da última quimioterapia, tipo de qui-
mioterapia utilizada, comorbidades associadas, causas
concomitantes não infecciosas de febre (como recebi-
mento de produtos sanguíneos), uso de antibiótico ou
antifúngico recente (terapêutico ou profilático), presença
de infecção prévia e sobre o uso de cateter intravascular,
ou a presença de outros dispositivos5,7,11-13,23.
Em uma coorte histórica multicêntrica, cateteres total-
mente implantáveis foram associados a menor risco de
infecção bacteriana grave em comparação com catete-
res externos tunelados e cateteres inseridos periferica-
mente24.
Os sinais vitais devem ser monitorados, pois podem ser
o único indicador a chamar a atenção para a possibilida-
de de infecção grave, mesmo que a criança mantenha
aparente bom estado geral2,5. Alguns estudos publica-
dos identificaram que somente 45% dos pacientes neu-
tropênicos apresentavam outros sinais e sintomas, além
da febre5,7.
Sociedade Brasileira de Pediatria
No exame físico, o pediatra deve ter atenção especial
à avaliação da pele, mucosas, fâneros, região genital,
anal, oral e locais de inserção de cateteres, visando a
identificação do foco infeccioso2,5. Os sinais inflama-
tórios e os possíveis focos de infecção podem estar
ausentes nos pacientes com neutropenia devido a res-
posta diminuída à inflamação. A presença de dor, ou
eritema local, mesmo que discretos, podem sinalizar a
possibilidade de infecção. Os sinais visuais de inflama-
ção podem se tornar evidentes somente quando hou-
ver a recuperação da contagem de neutrófilos. Assim,
a realização de exame físico seriado é essencial nesses
pacientes2.
• Laboratorial e por imagem
Hemograma completo, provas de função renal e hepá-
tica, eletrólitos, lactato, proteína C reativa, procalcitoni-
na (quando disponível), exame qualitativo de urina em
menores de 5 anos de idade, hemocultura e cultura de
secreções ou de feridas, quando presentes, são fun-
damentais na avaliação desses pacientes. A urocultura
pode ser útil em meninas com neutropenia febril ou em
crianças pequenas que podem não se queixar de sinto-
mas urinários5,7,12,24. A aspiração ou biópsia está indica-
da em crianças com lesões cutâneas e de tecidos mo-
les, devendo ser enviadas para microbiologia, cultura,
histologia e citologia22. A hemocultura deve ser coletada
imediatamente, e deve ser retirada de cada lúmen do
cateter, quando este acesso estiver disponível1,2.
O raciocínio clínico para solicitar cultura do cateter cen-
tral e, também do sangue periférico é diferenciar uma
infecção relacionada ao cateter, de uma bacteremia de
outra fonte, e orientar a decisão sobre a retirada ou não
do cateter central. A infecção sanguínea relacionada ao
cateter pode ser diagnosticada se a contagem de co-
lônias do sangue obtido do cateter for pelo menos três
vezes superior à obtida do sangue periférico, ou se a
cultura obtida do cateter for positiva pelo menos duas
horas antes da coletada do sangue periférico, quando
utilizado o sistema de leitura contínuo. No entanto, como
as recomendações para o tratamento das infecções re-
lacionadas ao cateter central e para a bacteremia de
outras fontes são semelhantes, muitas instituições não
recomendam a cultura rotineira do sangue periférico,
mesmo que as culturas obtidas do sangue periférico se-
jam necessárias para confirmar o diagnóstico de infec-
ção relacionada ao cateter23,25,26.
A obtenção de mais de uma hemocultura é útil na in-
terpretação dos resultados. A bacteremia verdadeira é
mais provável, do que contaminação, se houver cres-
cimento bacteriano em duas ou mais amostras27,28. Li e
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colaboradores demonstraram resultados similares quan-
do as amostras foram coletadas simultaneamente, den-
tro de duas horas ou em 24 horas, não havendo então,
necessidade de intervalo na coleta das amostras7,29.
A hemocultura deve ser repetida caso a criança perma-
neça febril após o início da antibioticoterapia empírica,
ou se houver mudança do quadro clínico, ou se a febre
retornar após a defervescência inicial em resposta à an-
tibioticoterapia empírica8,21.
As recomendações e a qualidade de evidência publica-
das por Lehrnbecher e colaboradores23 para os exames
laboratoriais e de imagem considerados úteis na apre-
sentação inicial da neutropenia febril, visando avaliar a
causa e guiar o tratamento são:
– Hemocultura (HMC) de todos os lumens do CVC:
forte recomendação científica e baixa qualidade de
evidência.
– Hemocultura do sangue periférico concomitante com
a do CVC: fraca recomendação e moderada qualida-
de de evidência. A proporção estimada de episódios
de verdadeira bacteremia detectada pela cultura do
sangue periférico, quando a cultura do cateter cen-
tral é negativa foi 12% (IC 95%: 8-17%)31,32. Assim,
as culturas periféricas aumentam a identificação da
verdadeira bacteremia comparada com a cultura co-
letada somente do CVC, podendo estar relacionada
ao tempo ou volume coletado. A recomendação é
fraca porque o impacto deste aumento é desconhe-
cido e deveria ser contrabalanceado com a dor e o
isolamento de contaminantes23. Na hemocultura, a
observação de Candida sp não deve ser interpretada
como contaminação, devendo sempre ser pesquisa-
da a fonte da fungemia33.
– Coleta de urina pela técnica do jato médio com uro-
cultura: fraca recomendação e baixa qualidade de
evidência. A utilização do exame qualitativo de urina
anormal, para solicitação da urocultura não é reco-
mendada porque a piúria está presente em somente
4% das infecções do trato urinário durante episódios
de neutropenia, enfatizando assim, que a solicitação
de urocultura somente para os pacientes sintomáti-
cos é inadequada34.
– Radiografia de tórax somente para os pacientes com
sinais e sintomas respiratórios: forte recomendação e
moderada qualidade de evidência. As crianças assin-
tomáticas que não realizaram Rx de tórax não apre-
sentaram eventos adversos clínicos significantes35.
Em relação aos exames de imagem para os pacientes
com neutropenia febril com elevado risco para infecção
fúngica invasiva as recomendações são:23
4 Sociedade Brasileira de Pediatria
– Realizar tomografia computadorizada (TC) de pul-
mões: forte recomendação, baixa qualidade de evi-
dência. Os pulmões são frequentemente o sítio de
infecção e os sinais radiológicos característicos são
frequentemente observados.
– Exames de imagem de abdome, em pacientes sem
sinais ou sintomas de localização: fraca recomenda-
ção, baixa qualidade de evidência. Achados consis-
tentes com doença fúngica invasiva foram observa-
dos em muitos pacientes sem sinais ou sintomas de
localização. O exame de imagem ideal é desconhe-
cido. Porém, a ultrassonografia é um exame pronta-
mente disponível, usualmente não requer sedação e
não está associado a exposição à radiação, sendo
assim preferível na avaliação inicial.
– Considerar não realizar rotineiramente TC dos seios
da face em pacientes sem sinais ou sintomas de lo-
calização: fraca recomendação e baixa qualidade de
evidência. As imagens dos seios da face são frequen-
temente anormais nos pacientes com neutropenia fe-
bril, e as imagens não parecem distinguir entre aque-
les com ou sem doença fúngica invasiva nos seios
da face. A recomendação é fraca, pois os estudos
avaliando a utilidade do uso rotineiro da TC dos seios
da face são limitados.
No que se refere aos biomarcadores, visando guiar a
terapia antifúngica empírica na neutropenia prolongada
(≥ 96 horas) em pacientes de alto risco para doença
fúngica invasiva, as recomendações são:23
– Considerar não utilizar galactomanana sérica (GM):
fraca recomendação e moderada qualidade de evi-
dência. A galactomanana é um polissacarídeo da pa-
rede celular do fungo Aspergillus spp. Esse antígeno
é liberado na circulação sanguínea durante o cres-
cimento das hifas nos tecidos, podendo ser encon-
trado em diferentes tipos de amostras, como líquor,
urina e lavado bronco-alveolar. A base para fraca re-
comendação durante a neutropenia febril foi seu po-
bre valor preditivo positivo, e a limitada utilidade do
alto valor preditivo negativo, pois a GM não descarta
formas não-Aspergilus.
– Não utilizar β-D-glucano sérica (antígeno da parede
celular dos fungos, liberado quando do seu cresci-
mento): forte recomendação, baixa qualidade de evi-
dência. Sua presença pode ser detectada em grande
parte das espécies fúngicas, assim, este método aca-
ba falhando no estabelecimento de um diagnóstico
específico, como a Aspergilose pulmonar invasiva,
servindo apenas para constatação de que há uma
infecção fúngica estabelecida. Estudo realizado por
Zhao e colaboradores revelou que valor preditivo po-
sitivo da β-D-glucano foi de 49% (IC 95%: 32-66%) e
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o valor preditivo negativo de 96% (IC 95%: 89-99%),
prejudicando sua utilidade clínica36. Outro estudo pu-
blicado por Koltze e e colaboradores, avaliando pa-
cientes pediátricos submetidos ao transplante alogê-
nico de medula óssea mostrou baixo valor preditivo
positivo, tornando sua utilidade limitada37.
– Não utilizar Reação de Polimerase em Cadeia (PCR)
para fungos no sangue: forte recomendação, mode-
rada qualidade de evidência. Com a PCR é possível
detectar o DNA do agente causador da doença por
meio da replicação in vitro de uma sequência alvo
característica do microrganismo pesquisado. A base
para forte recomendação contra seu uso são os po-
bres valores preditivo positivo e preditivo negativo, os
quais não são suficientemente altos para serem cli-
nicamente úteis. Outro problema a ser considerado
neste exame é a falta de padronização da técnica,
atribuída principalmente à grande quantidade de al-
vos moleculares e amostras biológicas que podem
ser utilizadas. Além disso, o tipo de plataforma mo-
lecular escolhida e as variações quanto aos métodos
de extração e purificação das amostras também afe-
tam diretamente a análise dos resultados obtidos.
Considerando o exposto, existem diversas limitações na
recomendação do uso de biomarcadores para o diagnós-
tico das infecções fúngicas. Estudos multicêntricos e ran-
domizados comparativos que possam validar o uso desses
biomarcadores são de difícil realização devido ao pequeno
número de pacientes e ao risco da não realização de trata-
mento em pacientes vulneráveis. Assim, a recomendação
atual é assumir que a febre prolongada é um bom preditor
de infecção fúngica, devendo ser indicado o uso empírico
da terapia antifúngica em pacientes de alto risco23.
Manejo terapêutico inicial
O manejo inicial da neutropenia febril deve seguir uma
rotina baseada em três pontos conforme previsto nos
mais recentes Guidelines23,38:
• Estratificação de Risco:
Adotar uma estratégia de estratificação de risco validada
e incorporá-la à prática clínica. As escalas de risco de-
vem ser validadas em cada hospital conforme sua capa-
cidade localmente instalada. Por este motivo, não existe
internacionalmente uma escala que seja recomendada
de forma universal.
• Coleta de exames e análises laboratoriais:
a) Hemoculturas (HMC) no início da neutropenia febril de
todos os lumens dos cateteres venosos centrais;
Sociedade Brasileira de Pediatria
b) Considerar coletar HMC periférica ao mesmo tempo
que culturas de cateter venoso central;
c) Considerar exame qualitativo de urina (EQU) e urocul-
tura em paciente que consegue realizar a coleta de
jato médio de forma limpa imediatamente;
d) Radiografia de tórax somente em pacientes com si-
nais ou sintomas respiratórios.
As análises laboratoriais devem também abranger a ava-
liação de sintomas presentes no paciente.
• Antibioticoterapia empírica
1) Neutropenia febril de alto risco:
a) Monoterapia com um β−lactâmico antipseudomo-
nas, cefalosporina de quarta geração ou carbape-
nêmico como terapêutica empírica;
b) Reservar o acréscimo de um segundo agente anti-
-gram negativos ou glicopeptídeo para pacientes
que estão clinicamente instáveis, quando se sus-
peita de uma infecção resistente ou em centros
com alta taxa de germes patogênicos resistentes.
2) Neutropenia febril de baixo risco:
a) Considerar manejo inicial ou progressivamente am-
bulatorial, somente se a infraestrutura local permitir a
supervisão cuidadosa e acompanhamento contínuo;
b) Considerar administração de antibiótico por via oral
se a criança consegue ingeri-los de forma confiável.
Nos pacientes com neutropenia febril, após quimiotera-
pia, é fundamental que o antibiótico empírico seja ime-
diatamente iniciado até que se aguarde o resultado dos
exames complementares, pois as infecções no hospe-
deiro imunocomprometido progridem rapidamente. Nos
casos em que a infecção é documentada, direciona-se
o tratamento para etiologia. É essencial ainda, nesses
pacientes, não se indicar o uso de supositório ou clister,
pelo risco de translocação bacteriana entérica e choque
séptico1,2.
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PRESIDENTE:
Luciana Rodrigues Silva (BA)
1º VICE-PRESIDENTE:
Clóvis Francisco Constantino (SP)
2º VICE-PRESIDENTE:
Edson Ferreira Liberal (RJ)
SECRETÁRIO GERAL:
Sidnei Ferreira (RJ)
1º SECRETÁRIO:
Cláudio Hoineff (RJ)
2º SECRETÁRIO:
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
3º SECRETÁRIO:
Virgínia Resende Silva Weffort (MG)
DIRETORIA FINANCEIRA:
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA:
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
3ª DIRETORIA FINANCEIRA:
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL:
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA)
Membros:
Hans Walter Ferreira Greve (BA)
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE)
Alberto Jorge Félix Costa (MS)
Analíria Moraes Pimentel (PE)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM)
Adelma Alves de Figueiredo (RR)
COORDENADORES REGIONAIS:
Norte:
Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA)
Nordeste:
Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Sudeste:
Luciano Amedée Péret Filho (MG)
Sul:
Darci Vieira Silva Bonetto (PR)
Centro-oeste:
Regina Maria Santos Marques (GO)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA:
Assessoria para Assuntos Parlamentares:
Marun David Cury (SP)
Assessoria de Relações Institucionais:
Clóvis Francisco Constantino (SP)
Assessoria de Políticas Públicas:
Mário Roberto Hirschheimer (SP)
Rubens Feferbaum (SP)
Maria Albertina Santiago Rego (MG)
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP)
Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e
Adolescentes com Deficiência:
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ)
Assessoria de Acompanhamento da Licença
Maternidade e Paternidade:
João Coriolano Rego Barros (SP)
Alexandre Lopes Miralha (AM)
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA)
Assessoria para Campanhas:
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP)
GRUPOS DE TRABALHO:
Drogas e Violência na Adolescência:
Evelyn Eisenstein (RJ)
Doenças Raras:
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP)
Atividade Física
Coordenadores:
Ricardo do Rêgo Barros (RJ)
Luciana Rodrigues Silva (BA)
Membros:
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
Patrícia Guedes de Souza (BA)
Profissionais de Educação Física:
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA)
Alex Pinheiro Gordia (BA)
Isabel Guimarães (BA)
Jorge Mota (Portugal)
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE)
Colaborador:
Dirceu Solé (SP)
Metodologia Científica:
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
Cláudio Leone (SP)
Pediatria e Humanidade:
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE)
Luciana Rodrigues Silva (BA)
João de Melo Régis Filho (PE)
Transplante em Pediatria:
Themis Reverbel da Silveira (RS)
Irene Kazue Miura (SP)
Carmen Lúcia Bonnet (PR)
8 Sociedade Brasileira de Pediatria
Diretoria
Triênio 2016/2018
Adriana Seber (SP) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Flávio Diniz Capanema (MG)
Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA
Renato Procianoy (RS)
DIRETORIA E COORDENAÇÕES:
EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
Maria Marluce dos Santos Vilela (SP)
EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
Hélcio Villaça Simões (RJ) Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
Mauro Batista de Morais (SP) Gil Simões Batista (RJ)
COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Sidnei Ferreira (RJ)
José Hugo de Lins Pessoa (SP) Isabel Rey Madeira (RJ)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Sandra Mara Amaral (RJ)
Nelson Augusto Rosário Filho (PR) Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)
REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education
Consortium) Sílvio Rocha Carvalho (RJ)
Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
Ricardo do Rego Barros (RJ)
COORDENAÇÃO DO PRONAP
REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP)
Sérgio Augusto Cabral (RJ) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA
Francisco José Penna (MG) COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
Luciana Rodrigues Silva (BA)
DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Fábio Ancona Lopez (SP)
Marun David Cury (SP)
DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL Joel Alves Lamounier (MG)
Sidnei Ferreira (RJ)
Cláudio Barsanti (SP) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Cláudio Leone (SP)
Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Cláudio Orestes Britto Filho (PB) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
Mário Roberto Hirschheimer (SP)
João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO VIGILASUS Rosana Fiorini Puccini (SP)
Anamaria Cavalcante e Silva (CE) COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO
Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Rosana Alves (ES)
Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN) Suzy Santana Cavalcante (BA)
Edson Ferreira Liberal (RJ) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
Célia Maria Stolze Silvany ((BA) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Kátia Galeão Brandt (PE) COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Elizete Aparecida Lomazi (SP) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Maria Albertina Santiago Rego (MG) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Isabel Rey Madeira (RJ) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
Jocileide Sales Campos (CE) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR Jefferson Pedro Piva (RS)
Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Álvaro Machado Neto (AL) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Cecim El Achkar (SC) Clóvis Francisco Constantino (SP)
Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA)
Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE GESTÃO DE CONSULTÓRIO Tânia Denise Resener (RS)
Normeide Pedreira dos Santos (BA) Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Jefferson Pedro Piva (RS)
Sérgio Luís Amantéa (RS)
Dirceu Solé (SP)
Gil Simões Batista (RJ)
DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) Aurimery Gomes Chermont (PA)
DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA)
COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS Hélcio Maranhão (RN)
Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
Paulo César Guimarães (RJ) Edson Ferreira Liberal (RJ)
Cléa Rodrigues Leone (SP) Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL: COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Maria Fernanda Branco de Almeida (SP) Herberto José Chong Neto (PR)
Ruth Guinsburg (SP)
DIRETOR DE PATRIMÔNIO
COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Cláudio Barsanti (SP)
Alexandre Rodrigues Ferreira (MG)
Kátia Laureano dos Santos (PB) COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Gilberto Pascolat (PR)
COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Isabel Rey Madeira (RJ)
COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA Joaquim João Caetano Menezes (SP)
PEDIÁTRICA (CANP) Valmin Ramos da Silva (ES)
Virgínia Resende S. Weffort (MG) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS Tânia Denise Resener (RS)
Victor Horácio da Costa Júnior (PR) João Coriolano Rego Barros (SP)
PORTAL SBP Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)
Flávio Diniz Capanema (MG) Marisa Lopes Miranda (SP)
COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSELHO FISCAL
José Maria Lopes (RJ) Titulares:
Núbia Mendonça (SE)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Nélson Grisard (SC)
Altacílio Aparecido Nunes (SP)
Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Suplentes:
DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Luciana Rodrigues Silva (BA) João de Melo Régis Filho (PE)
Dirceu Solé (SP) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Joel Alves Lamounier (MG) Presidente:
DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Mario Santoro Júnior (SP)
Fábio Ancona Lopez (SP) Vice-presidente:
EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ)
Joel Alves Lamounier (MG) Secretário Geral:
Altacílio Aparecido Nunes (SP) Jefferson Pedro Piva (RS)