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Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais

Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais


Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

Oficinas de Qualificação da Atenção


Primária à Saúde em Belo Horizonte

Oficina 2
Redes de Atenção à Saúde e
Regulação Assistencial

Guia do Gerente de Projetos(Tutor)/Facilitador

Belo Horizonte, 2009


ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO ESTADO DE MINAS GERAIS SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS ELABORAÇÃO DO PLANO DIRETOR DA ATENÇÃO
Unidade Sede Rua Sapucaí, 429 - CEP: 30150-050 - Belo Horizonte-MG PRIMÁRIA À SAÚDE:
Av. Augusto de Lima, 2.061 - Barro Preto - BH - MG www.saude.mg.gov.br
CEP: 30190-002 - www.esp.mg.gov.br Eugênio Vilaça Mendes
Marcus Vinícius Caetano Pestana da Silva Consultor da Secretaria de Estado de Saúde
Unidade Geraldo Campos Valadão Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais
Rua Uberaba, 780 - Barro Preto - BH - MG Maria Emi Shimazaki
CEP: 30180-080 Antônio Jorge de Souza Marques
Consultora Técnica
Secretário-Adjunto de Estado de Saúde de Minas Gerais
Tammy Angelina Mendonça Claret Monteiro Marco Antônio Bragança de Matos
Helidéa de Oliveira Lima
Diretora Geral da Escola de Saúde Pública Superintendente de Atenção à Saúde
Subsecretária de Políticas e Ações de Saúde
do Estado de Minas Gerais
Marco Antônio Bragança de Matos Fernando Antônio Gomes Leles
Thiago Augusto Campos Horta
Superintendente de Atenção à Saúde Assessor-chefe da Assessoria de Gestão Regional
Superintendente de Educação
Elice Eliane Nobre Ribeiro Wagner Fulgêncio Elias
Onofre Ricardo de Almeida Marques
Gerente de Atenção Primária à Saúde Assessor de Normalização
Superintendente de Pesquisa
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Fabiane Martins Rocha Técnica da Gerência de Atenção Primária à Saúde
Assessora de Comunicação Social Juliana Barbosa e Oliveira
Superintendente de Gestão de Pessoas e Educação em Saúde
Audrey Silveira Batista
Assessor Jurídico Aline Branco Macedo
GRUPO DE ADAPTAÇÃO DAS OFICINAS DE QUALIFICAÇÃO
Gerente de Ações Educacionais em Saúde
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Auditora Geral
Representantes da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte
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Coordenadora de Educação Permanente - SEDU/ESP-MG Avenida Afonso Pena 2336 Funcionários – Adriana Lúcia Meireles
Belo Horizonte – MG – CEP: 30130.007 Alexandre Moura
Juliana Fonseca de Oliveira Aline Mendes Sílva
www.pbh.gov.br
Coordenadora de Educação Técnica - SEDU/ESP-MG Amália Efigênia Froes Fonseca
Márcio Araújo de Lacerda Ana Maria Resende
Tereza Cristina Peixoto
Prefeito de Belo Horizonte Andréa Ramos Almeida
Coordenadora de Educação Superior - SEDU/ESP-MG
Carlos Alberto Tenório Cavalcante
Patrícia da Conceição Parreiras Marcelo Gouvêa Teixeira Cláudia Gontijo
Coordenadora do Núcleo de Gestão Pedagógica - SEDU/ESP-MG Secretário Municipal de Saúde de Belo Horizonte Denise Ribeiro Mesquita
Eliana Maria de Oliveira Sá
Stella Maris Srvarca Arêas Susana Maria Moreira Rates Evely Capdeville
Coordenadora do Núcleo de Planejamento Educacional - SEDU/ Secretária Municipal Adjunta Heloisa Maria Muzzi
ESP-MG Janete Maria Ferreira
Fabiano Pimenta
Janete dos Reis Coimbra
Michael Molinari Andrade Secretário Municipal Adjunto
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Coordenador do Núcleo de Ações Estratégicas - SEDU/ESP-MG Júlia Carvalho Alves Perdigão
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Letícia de Castro Maia
ESP-MG
Lorena Bragga
Ana Carolina da Silva Cristiano
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Dinalva Martins Irias
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Maria Luíza Fernandes Tostes
Virgínia Rodrigues Braga
Max André dos Santos
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Carlos Haroldo Piancastelli Neuslene Rivers Queiroz
Dinalva Martins Irias Nomária César do Nascimento
Dulcinéia Pereira da Costa Paulo César Nogueira
Poliana Estevam Nazar Rúbia Márcia Xavier de Lima
Patrícia da Conceição Parreiras Sandra Alice Pinto Coelho Marques
Thiago Augusto Campos Horta Sandra Cristina Paulucci
Wagner Fulgêncio Elias Shirley Maria Fonseca
Simone Palmer
Editor Responsável: Fabiane Martins Rocha Sônia Gestera de Mattos
Stella Deusa Pegado de Araújo
Produção gráfica e Impressão: Autêntica Editora Vanessa Almeida

Representantes da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais

Conceição Aparecida Gonçalves


Luciana Maria de Moraes

Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

SUMÁRIO

1. COMPETÊNCIA............................................................................................................. 05

2. OBJETIVOS................................................................................................................... 05

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES......................................................................................... 05

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO........................................................................ 07

1° Dia .............................................................................................................................. 08

Atividade I. Introdução e Dinâmica Inicial........................................................................08

Atividade II. Relato sobre a Condução da Oficina Análise da Atenção Primária à Saúde no
Nível Local.........................................................................................................................08

Atividade III. Redes de Atenção à Saúde...........................................................................09

Atividade IV. Dimensionamento da Rede de Atenção à Saúde.........................................22

Atividade V. Reflexão sobre o Dimensionamento das Redes de Atenção à Saúde....................32

Atividade VI. Estudo de Caso – Parte I..............................................................................32

Atividade VII. Os Modelos de Atenção à Saúde................................................................34

2° Dia .............................................................................................................................. 40

Atividade VIII. A Regulação Assistencial como Ferramenta de Ordenamento do Percurso do


Usuário na Rede SUS-BH..................................................................................................40

Atividade IX. Estudo de Caso – Parte II.............................................................................49

Atividade X. Plano de Trabalho para o Período de Dispersão...........................................49

Atividade XI. Encerramento das Atividades e Avaliação da Oficina..................................52


Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

1. COMPETÊNCIAS
Ao final desta oficina, espera-se que os participantes tenham desenvolvido
sua capacidade para:
• Compreensão da fundamentação teórica que orienta o desenho e a
operacionalização das redes de atenção;
• Compreensão dos fundamentos que dão base à construção de redes de
atenção à saúde;
• Compreensão dos elementos que constituem uma rede de atenção à
saúde;
• Utilização do processo de modelagem das redes de atenção à saúde;
• Compreensão dos modelos de atenção à saúde das redes de atenção à
saúde;
• Compreensão da regulação assistencial como ferramenta de ordenamento
da rede de atenção à saúde.

2. OBJETIVOS
Ao final desta oficina, espera-se que os participantes tenham alcançado os
seguintes objetivos:
• Relatar a condução da primeira oficina no nível local;
• Compreender a fundamentação teórica que orienta o desenho e a
operacionalização das redes de atenção:
»» Compreender os fundamentos que dão base à construção de
redes de atenção à saúde;
»» Compreender os elementos que constituem uma rede de atenção
à saúde;
»» Utilizar o processo de modelagem das redes de atenção à saúde;
»» Compreender os modelos de atenção à saúde das redes de atenção
à saúde;
»» Compreender a regulação assistencial como ferramenta de
ordenamento da rede de atenção à saúde.
• Planejar o período de dispersão.

3. ESTRATÉGIAS E ATIVIDADES
Esta oficina apresenta uma nova proposta de trabalho com abordagens que
propiciem o engajamento dos participantes no processo de aquisição dos
novos conhecimentos e que favoreçam a reflexão sobre seu contexto e o
processo a ser desenvolvido nas suas atividades.
As estratégias educacionais a serem desenvolvidas têm por objetivo subsidiar
os profissionais nas atividades a serem realizadas nos períodos de dispersão
e durante o exercício de sua prática.

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

As atividades da oficina estão articuladas de forma a auxiliar os participantes


no aprimoramento da prática profissional e consistem em exercícios,
trabalhos em grupo, aulas expositivas, estudo de caso e trabalhos de campo.
Discussões estruturadas facilitarão a troca de experiências e a construção
de estratégias de fortalecimento da APS.
Os trabalhos de campo, realizados no período de dispersão, serão
apresentados e avaliados no momento presencial no próximo módulo.

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

4. ESTRUTURA GERAL E PROGRAMAÇÃO


Esta oficina tem uma carga horária de 16 horas, distribuídas em: atividades de grupo, discussões
em plenária, exposições dialogadas e orientações para o período de dispersão. Veja a seguir a
programação das atividades:

1° DIA

Horário Atividade Metodologia

8h às 8h30 Introdução e Dinâmica Inicial Dinâmica de grupo

Relato sobre a Condução da Oficina Apresentação em plenária


8h30 às 9h15 Análise da Atenção Primária à Saúde
no Nível Local
Estudo de texto
9h15 às 11h Redes de Atenção à Saúde
Apresentação em plenária
Dimensionamento das Redes de
11h às 12h Trabalho em grupo
Atenção à Saúde
12h às 13h30 Almoço
Reflexão sobre o dimensionamento da
13h30 às 14h30 Trabalho em grupo
rede de atenção

14h30 às 15h45 Estudo de Caso – Parte I Trabalho em grupo

15h45 às 16h Intervalo

16h às 17h30 Modelos de Atenção à Saúde Exposição dialogada

2° DIA

Horário Atividade Metodologia

A regulação assistencial como


8h às 9h30 ferramenta de ordenamento do Exposição dialogada
percurso do usuário na rede SUS-BH

9h30 às 9h45 Intervalo

9h45 às 12h Estudo de Caso – Parte II Trabalho em grupo

12h às 13h30 Almoço

Plano de trabalho para o período de Trabalho em grupo por Distrito


13h30 às 16h
dispersão. Sanitário

16h15 às 16h30 Intervalo

Encerramento das Atividades e


16h30 às 17h Discussão em plenária
Avaliação da Oficina

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo
CURSO Horizonte
TÉCNICO – Oficina
DE AGENTE 2: Redes
COMUNITÁRIO de
DE S Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
AÚDE

ATENÇÃO
Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
1º DIA
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE6:I Pré-Teste
ATIVIDADE – INTRODUÇÃO E
DINÂMICA INICIAL 30 minutos

Tempo estimado: 30 minutos


Objetivo
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
Objetivos:
abordados nesta semana.
• Saudar os participantes;
Material
• Apresentar os participantes;
Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.
• Pactuar os compromissos com os participantes.
Desenvolvimento
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
Desenvolvimento: CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
avaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serão• abordados na etapa;
Cada Gerente
ATENÇÃO de Projetos (Tutor) / Facilitador deverá desenvolver a
2. lembrar que a tarefade
atividade é individualcom
e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
Este é apenas acordo
um esquema apara realidade
orientar local.
a apresentação do curso e do sistema
sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docentemomento, não se
contém estará
todas julgando o certo
as informações ne-
ou errado,
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito Isto
mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. bem.é impor-
tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.

Fechamento ATIVIDADE6:IIPré-Teste
ATIVIDADE – RELATO SOBRE A
CONDUÇÃO DA OFICINA
Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possa
30 minutos
passar para seu caderno de atividades
ANÁLISE DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
Objetivo SAÚDE NO NÍVEL LOCAL
AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
Nome: ____________________________________________________Turma:
abordados nesta semana. Tempo estimado: 45 _______
minutos

Município: __________________________________________________GRS: _______


Material
Objetivo:
Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.
• Apresentar a experiência de condução da oficina Análise da Atenção
Primária à Saúde
Desenvolvimento no nível
Leia com local.o seguinte caso:
atenção
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
1 avaliação
Caso extraído do Curso,
de: CEARÁ. e tem
Secretaria de por objetivo
Saúde analisar
do Estado. Escola deo Saúde
que eles já conhecem
Pública. Curso Técnico sobre osComunitário
de Agente temas que de
EtapaDesenvolvimento:
Saúde:serão abordados
Formativa na etapa;
1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública do
Ceará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação em
2. lembrar
Saúde da Famíliaque a tarefa
de Sobral, 2005.é171
individual e queà cada
p. (Série Atenção Saúde).um deve colocar somente aquilo que já sabe,
• Um expositor será responsável por apresentar as diversas experiências
sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certo
de condução local da oficina Análise da Atenção Primária à Saúde.
33
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-
tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.
Manual do Docente.pmd 33 24/1/2008, 11:32

Fechamento
Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possa
passar para seu caderno de atividades

AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1


Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______


8
CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE6:IIIPré-Teste
ATIVIDADE – REDES DE ATENÇÃO
À SAÚDE 30 minutos

Tempo estimado: 1 hora e 45 minutos


Objetivo
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
abordados Objetivos:
nesta semana.

• Conceituar redes de atenção à saúde;


Material
• pré-teste
Cópias do Compreender os fundamentos
no caderno que
do aluno e papel dão base
pautado para àcada
construção
ACS. de redes de
atenção à saúde;
Desenvolvimento
• Compreender os elementos que constituem uma rede de atenção à saúde.
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
avaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serãoDesenvolvimento:
abordados na etapa;
2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
• Formar grupos;
sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certo
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-
• Discutir as seguintes questões:
tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
3. certificar-se, » » O que
através deéleitura,
uma rede
se asde atençãoforam
perguntas à saúde?
compreendidas por todos.
»» Qual a importância de uma rede de atenção?
Fechamento
»» Como
Devolver as respostas doapré-teste
APS se posiciona
na semanadentro da rede SUS-BH?
de concentração 2 para que o aluno possa
passar para seu caderno de atividades
»» Como a coordenação do cuidado se dá na rede SUS-BH?
»» Como a integralidade do cuidado acontece na rede SUS-BH?
AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1
»» Qual o papel da regulação assistencial na busca da integralidade?
Nome: ____________________________________________________Turma: _______
• O coordenador do grupo deve registrar um consolidado da discussão;
Município: __________________________________________________GRS: _______
• Orientar a leitura do texto de apoio 1 – “OS FUNDAMENTOS PARA A
CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO
À SAÚDE NO SUS”;
Leia com atenção o seguinte caso:
• Apresentar a síntese da discussão;
1 • Orientar a leitura complementar do texto de apoio 2 – “OS SISTEMAS
Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário de
DE ATENÇÃO À SAÚDE”.
Saúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública do
Ceará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação em
Saúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).

TEXTO DE APOIO 1 33

Manual do Docente.pmd 33 24/1/2008, 11:32

OS FUNDAMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO E OS ELEMENTOS


CONSTITUTIVOS DAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO SUS1

1. Os fundamentos para a construção das redes de atenção à saúde


1
MENDES, Eugênio Vilaça. Os fundamentos para a construção e os elementos cosntitutivos das Redes
de Atenção à Saúde no SUS. In: Minas Gerais: Escola de Saúde do Estado de Minas Gerais. Implantação
do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Oficina I – Redes de Atenção à Saúde / Escola de Saúde
Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: ESP-MG. p. 50-56.

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

As redes de atenção à saúde, como outras formas de produção econômica,


podem ser organizadas em arranjos produtivos híbridos que combinam a
concentração de certos serviços com a dispersão de outros. Em geral, os
serviços de atenção primária à saúde devem ser dispersos; ao contrário,
serviços de maior densidade tecnológica, como hospitais, unidades de
processamento de exames de patologia clínica, equipamentos de imagem
etc. tendem a ser concentrados (World Health Organization, 2000).
O modo de organizar as redes de atenção à saúde define a singularidade
de seus processos descentralizadores em face de outros setores sociais. Os
serviços de saúde estruturam-se numa rede de pontos de atenção à saúde,
composta de equipamentos de diferentes densidades tecnológicas que
devem ser distribuídos espacialmente, de forma ótima. Essa distribuição
ótima vai resultar em eficiência, efetividade e qualidade dos serviços.
Economia de escala, grau de escassez de recursos e acesso aos diferentes
pontos de atenção à saúde determinam, dialeticamente, a lógica fundamental
da organização racional das redes de atenção à saúde.
Os serviços que devem ser ofertados de forma dispersa são aqueles que não
se beneficiam de economias de escala, para os quais há recursos suficientes
e em relação aos quais a distância é fator fundamental para a acessibilidade;
diferentemente, os serviços que devem ser concentrados são aqueles que
se beneficiam de economias de escala, para os quais os recursos são mais
escassos e em relação aos quais a distância tem menor impacto sobre o
acesso (Mendes, 2001).
As economias de escala ocorrem quando os custos médios de longo prazo
diminuem à medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos
se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo
um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis.
As economias de escala são mais prováveis de ocorrer quando os custos
fixos são altos relativamente aos custos variáveis de produção, o que é
comum nos serviços de saúde. A teoria econômica assume que as relações
entre custos médios e tamanho de certos equipamentos de saúde tendem
a assumir uma forma de U. Assim, aumentos de escala implicam fontes
adicionais de custos, de tal forma que, além de um determinado volume
crítico, os custos médios de longo prazo começam a elevar-se, configurando
uma situação de deseconomia de escala. Portanto, a busca de escala é uma
condição imprescindível para um sistema de saúde eficiente.
Um exame da literatura universal identificou, aproximadamente, 100 estudos
que mostram evidências de economias de escala em hospitais. Esses estudos
revelaram que as economias de escala só podem ser encontradas em hospitais
de mais de 100 leitos, que o tamanho ótimo dos hospitais pode estar entre
100 a 450 leitos e que as deseconomias de escala vão tornar-se importantes
em hospitais de mais de 650 leitos (Aletras, Jones; Sheldon, 1997).
Outro fator importante para o desenvolvimento das redes de atenção à
saúde é a disponibilidade ou o grau de escassez dos recursos. Recursos
muito escassos, sejam humanos, sejam físicos, devem ser concentrados;
ao contrário, recursos menos escassos devem ser desconcentrados. Por
exemplo, é comum concentrarem-se os médicos superespecializados e
desconcentrarem-se os médicos de família, que são mais numerosos.

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

Um dos objetivos fundamentais dos serviços de saúde é a qualidade. Os


serviços de saúde têm qualidade quando são prestados em consonância com
padrões ótimos predefinidos; são submetidos a medidas de performance nos
níveis de estrutura, processos e resultados; são ofertados para atender às
necessidades dos usuários; implicam programas de controle de qualidade;
são seguros para os profissionais de saúde e para os usuários fazem-se de
forma humanizada; satisfazem às expectativas dos usuários (Dlugacz,
Restifo; Greenwood, 2004).
Uma singularidade dos serviços de saúde é que parece haver uma relação
estreita entre escala e qualidade, ou seja, entre quantidade e qualidade.
Essa relação estaria ligada a uma crença generalizada de que serviços de
saúde ofertados em maior volume são mais prováveis de apresentar melhor
qualidade; nessas condições, entre outras razões, os profissionais de saúde
estariam melhor capacitados a realizar os serviços de saúde (Bunker, Luft;
Enthoven, 1982). Por isso, os compradores públicos de saúde, devem
analisar o tamanho dos serviços e o volume de suas operações como uma
proxy de qualidade.
Na Holanda, a busca de escala e qualidade levou à regionalização e à
concentração de certos serviços de saúde. Por exemplo, cirurgias cardíacas
abertas só podem ser realizadas em hospitais que façam, no mínimo, 600
operações anuais (Banta; Bos, 1991). No Reino Unido, bem como na maioria
dos países ricos, há uma crescente concentração de hospitais, em busca
de escala e qualidade (Ferguson, Sheldon; Posnett, 1997). No Brasil
verificou-se uma associação inversa entre volume de cirurgias cardíacas e
taxas de mortalidade por essas cirurgias (Noronha et al., 2003).
Diante dessas evidências, as redes de atenção à saúde devem configurar-se
em desenhos institucionais que combinem elementos de concentração e
de dispersão dos diferentes pontos de atenção à saúde.
Contudo, esses fatores devem estar em equilíbrio com o critério do acesso aos
serviços. O acesso aos serviços de saúde está em função de quatro variáveis:
o custo de oportunidade da utilização dos serviços de saúde, a severidade
percebida da condição que gera a necessidade de busca dos serviços, a
efetividade esperada dos serviços de saúde, e a distância dos serviços de
saúde. Outras condições sendo iguais, quanto maior o custo de oportunidade,
menor a severidade da condição, menos clara a percepção da efetividade e
maior a distância, sendo menor o acesso aos serviços de saúde.
Uma revisão sobre o acesso aos serviços de saúde mostrou algumas
evidências (Carr-Hill, Place; Posnett, 1997): a utilização da atenção
primária a saúde é sensível à distância, tanto para populações urbanas quanto
rurais, sendo isso particularmente importante para serviços preventivos ou
para o manejo de doenças em estágios não sintomáticos; há evidência de
uma associação negativa também para serviços de urgência e emergência;
não há evidência de associação entre distância e utilização de serviços de
radioterapia e de seguimento de câncer de mama; não há associação entre
distância e a acessibilidade a serviços hospitalares agudos.
Portanto, o desenho de redes de atenção à saúde faz-se sobre os territórios
sanitários, combinando, dinamicamente, de um lado, economia de escala,
escassez relativa de recursos e qualidade dos serviços e, de outro, o acesso aos

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

serviços de saúde. A situação ótima é dada pela concomitância de economias


de escala e serviços de saúde de qualidade acessíveis aos cidadãos. Quando
se der – como em regiões de baixa densidade demográfica – o conflito entre
escala e acesso, prevalece o critério do acesso. Assim, do ponto de vista
prático, em algumas regiões brasileiras, as microrregiões estarão definidas
por populações subótimas; assim, também, certos serviços operarão em
deseconomias de escala porque não se pode sacrificar o direito do acesso
aos serviços de saúde a critérios econômicos.
Na construção de redes de atenção à saúde devem ser observados os
conceitos de integração horizontal e vertical. São conceitos que vêm da
teoria econômica e que estão associados às cadeias produtivas.
A integração horizontal se dá entre unidades produtivas iguais, com o
objetivo de adensar a cadeia produtiva e, dessa forma, obter ganhos de
escala e, consequentemente, maior produtividade. É o caso das fusões de
bancos ou de provedores de Internet.
A integração vertical, ao contrário, se dá entre unidades produtivas diferentes
para configurar uma cadeia produtiva com maior agregação de valor. É o
caso de uma empresa que começa com a mineração de ferro, depois agrega
a produção de gusa, depois a produção de aço, etc.
No desenvolvimento das redes de atenção à saúde, os dois conceitos se
aplicam.
A integração horizontal que objetiva promover o adensamento da cadeia
produtiva da saúde se faz por dois modos principais: a fusão ou a aliança
estratégica. A fusão se dá quando duas unidades produtivas, por exemplo,
dois hospitais, se fundem num só, aumentando a escala pelo somatório dos
leitos de cada qual e diminuindo custos, ao reduzir a um só alguns serviços
administrativos anteriormente duplicados, como a unidade de gestão, a
cozinha, a lavanderia, etc. A aliança estratégica se faz quando, mantendo-se
as duas unidades produtivas, os serviços são coordenados de modo que cada
uma se especialize numa carteira de serviços, eliminando-se a concorrência
entre eles. Por exemplo, quando dois hospitais entram em acordo para que
as suas carteiras de serviços não sejam concorrentes, mas complementares,
de forma que o que um faz o outro não fará. Em geral, haverá também, na
aliança estratégica, ganhos de escala e maior produtividade.
A integração vertical, nas redes de atenção à saúde, se faz através de um
sistema de comunicação fluido entre as diferentes unidades produtivas
dessa rede. Isso significa colocar sob a mesma gestão todos os pontos de
atenção à saúde, desde a atenção primária até atenção terciária à saúde, e
comunicá-los através de sistemas logísticos potentes. Na integração vertical
há uma forma especial, na saúde de geração de valor em cada nó da rede
de atenção, o que se aproxima do conceito de valor agregado da economia.

2. Os elementos constitutivos das redes de atenção à saúde


As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos: a população,
a estrutura operacional ou os componentes das redes de atenção à saúde
e o modelo de atenção à saúde

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

2.1 A população
Não há possibilidade de se estruturar uma rede de atenção à saúde sem uma
população adscrita. Essa população, nas redes de atenção à saúde privadas ou
públicas, organizadas pelo princípio da competição gerenciada, prescindem de
localização em territórios sanitários; ao contrário, as redes de atenção à saúde,
organizadas pelo princípio da cooperação gerenciada, exigem a territorialização,
ou seja, a construção de espaços/população, como é o caso do SUS.
Nessas últimas, a população de responsabilidade das redes de atenção à
saúde vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente
em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos
sociossanitários. Assim, a população total de responsabilidade de uma rede
de atenção à saúde deve ser totalmente conhecida e registrada num sistema
de informação potente. Mas não basta o conhecimento da população total:
ela deve ser subdividida em subpopulações por fatores de risco e estratificada
por riscos em relação às condições de saúde estabelecidas.

2.2 A estrutura operacional das redes de atenção à saúde


A estrutura operacional das redes de atenção à saúde materializa-se em
cinco componentes: os pontos de atenção à saúde secundários e terciários,
o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde, os sistemas
de apoio, os sistemas logísticos, e o sistema de governança da rede. É o
que se vê na figura abaixo, com a exceção do sistema de governança que
incide sobre todos os outros componentes.

2.2.1 Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários


Os nós das redes de atenção à saúde constituem-se dos pontos de atenção
à saúde que são os lugares institucionais, onde se ofertam serviços de
atenção secundária e terciária, produzidos através de uma função
de produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: as
unidades ambulatoriais especializadas, os centros de apoio psicossocial,
as residências terapêuticas, os centros de especialidades odontológicas, os
centros ambulatoriais especializados, os centros de enfermagem, os lares
abrigados, os centros de convivência para idosos, os centros de atenção
paliativa, etc. Os hospitais, como organizações de alta densidade tecnológica

13
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

e como organizações complexas, podem abrigar distintos pontos de atenção


à saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia
ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia
intensiva, a unidade de hospital/dia e outros.

2.2.2 A atenção primária à saúde


O centro de comunicação da rede de atenção à saúde é o nó intercambiador
no qual se coordenam os fluxos e os contrafluxos do sistema de serviços de
saúde, constituído pela atenção primária à saúde (unidade ou equipe de atenção
primária à saúde). Para desempenhar seu papel de centro de comunicação da
rede horizontal de uma rede de atenção à saúde, a atenção primária à saúde
deve cumprir três papéis essenciais (Mendes, 2002): o papel resolutivo, o
de resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; o papel
organizador, relacionado com sua natureza de centro de comunicação, o de
coordenar os fluxos e contrafluxos das pessoas pelos diversos pontos de atenção
à saúde; e o papel de responsabilização, o de corresponsabilizar-se pela saúde
dos cidadãos em quaisquer ponto de atenção à saúde em que estejam.

2.2.3 Os sistemas de apoio


Os sistemas de apoio são os lugares institucionais das redes onde se prestam
serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, nos campos do apoio
diagnóstico e terapêutico, da assistência farmacêutica e dos sistemas de informação
em saúde. O subsistema de apoio diagnóstico e terapêutico envolve os serviços de
diagnóstico por imagem, os serviços de medicina nuclear diagnóstica e terapêutica,
a eletrofisiologia diagnóstica e terapêutica, as endoscopias, a hemodinâmica e
a patologia clínica (anatomia patológica, genética, bioquímica, hematologia,
imunologia e microbiologia e parasitologia). O subsistema de assistência
farmacêutica envolve uma organização complexa exercitada por um grupo de
atividades relacionadas com os medicamentos, destinadas a apoiar as ações de
saúde demandadas por uma comunidade, englobando, portanto, intervenções
relativas à programação de medicamentos, à aquisição de medicamentos,
ao armazenamento dos medicamentos, à distribuição dos medicamentos, à
dispensação dos medicamentos e à farmacoeconomia, bem como ações de uso
racional como os protocolos de medicamentos, a dispensação farmacêutica, a
atenção farmacêutica, a conciliação de medicamentos, a adesão aos tratamentos
medicamentosos e a farmacovigilância. Os sistemas de informação em saúde
englobam diferentes bancos de dados nacionais, regionais e locais

2.2.4 Os sistemas logísticos


Um quarto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas
logísticos. Os sistemas logísticos são soluções tecnológicas, fortemente
ancoradas nas tecnologias de informação, que garantem uma organização
racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos e usuários nas
redes de atenção à saúde. Os principais sistemas logísticos das redes de
atenção à saúde são os cartões de identificação dos usuários, os sistemas
de acesso regulado à atenção à saúde, os prontuários clínicos e os sistemas
de transportes sanitários.

14
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

2.2.5 Os sistemas de governança das redes


O quinto componente das redes de atenção à saúde são os sistemas de
governança das redes. A governança da rede envolve a definição de uma
institucionalidade de gestão e o uso instrumentos gerenciais. A governança
da rede é o arranjo organizativo interinstitucional que permite a governança
de todos os componentes das redes de atenção à saúde, de forma a gerar um
excedente cooperativo entre os atores sociais em situação e a obter resultados
sanitários efetivos e eficientes nas regiões de saúde (macro e microrregiões).

2.3 O modelo de atenção à saúde


O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o
funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma
singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções
sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações
demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes
em determinado tempo e em determinada sociedade.

Referência:
ALETRAS, V.; JONES, A; SHELDON, T. A. Economies of scale and scope. In: FERGUSON,
B., SHELDON, T. A; POSNETT, J. Concentration and choice in health care. London,
Financial Times Healthcare, 1997.
BANTA, H.D.; BOS, M. The relation between quantity and quality with coronary
artery bypass surgery. Health Policy, 18: 1-10, 1991.
BUNKER, J. P., LUFT, H. S.; ENTHOVEN, A. Should surgery be regionalised? Surgical
Clinics of North America, 62: 657-668, 1982.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. A regionalização da saúde: versão preliminar para
discussão interna. Brasília, mimeo, 2004.
CARR-HILL, R.; PLACE, M.; POSNETT, J. Access and the utilization of healthcare services.
In: FERGUSON, B., SHELDON, T.A & POSNETT, J. Concentration and choice in health
care. London, Financial Times Healthcare, 1997.
DLUGACZ, Y. D.; RESTIFO, A.; GREENWOOD, A. The quality handbook for health
care organizations: a manager’s guide to tools and programs. San Franscisco, John
Wiley & Sons, 2004.
FERGUSON, B.; TREVOR, A S.; POSNETT, J. Introduction. In: FERGUSON, B.; TREVOR, A. S.;
POSNETT, J. (Ed.) Concentration and choice in healthcare. London, FT Healthcare, 1997.
MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador, Casa da Qualidade, Tomo II, 2001.
NORONHA, J.C. de et al. Avaliação da relação entre volume de procedimentos e a
qualidade do cuidado: o caso da cirurgia coronariana. Cadernos de Saúde Pública,
19: 1781-1789, 2003.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world health report 2000: health systems,
improving performance. Geneva, WHO, 2000.

15
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

TEXTO DE APOIO 2

OS SISTEMAS DE ATENÇÃO À SAÚDE2

Os sistemas de atenção à saúde são definidos pela Organização Mundial da Saúde


como o conjunto de atividades cujo propósito primário é promover, restaurar e
manter as saúde de uma população (World Health Organization, 2000).
Daí que os sistemas de atenção à saúde são respostas sociais, organizadas
deliberadamente, para responder às necessidades, às demandas e às
representações das populações, em determinada sociedade e em certo tempo.
Os sistemas de atenção à saúde apresentam os seguintes objetivos: i. O
alcance de um nível ótimo de saúde, distribuído de forma equitativa; ii. A
garantia de uma proteção adequada dos riscos para todos os cidadãos; iii. O
acolhimento humanizado de todos os cidadãos; iv. A garantia da prestação
de serviços efetivos e de qualidade; v. A garantia da prestação de serviços
com eficiência (Mendes, 2002).
Os sistemas de serviços de saúde podem apresentar-se, na prática social,
por meio de diferentes formas organizacionais. Na experiência internacional
contemporânea, a tipologia mais encontrada é de sistemas fragmentados
e redes de atenção à saúde.
Os sistemas fragmentados de atenção à saúde, fortemente hegemônicos, são
aqueles que se (des)organizam através de um conjunto de pontos de atenção
à saúde isolados e incomunicados uns dos outros e que, por consequência,
são incapazes de prestar uma atenção contínua à população. Em geral, não
há uma população adscrita de responsabilização. Neles, a atenção primária
à saúde não se comunica fluidamente com a atenção secundária à saúde e
esses dois níveis também não se comunicam com a atenção terciária à saúde.
Diferentemente, os modelos integrados de atenção à saúde são aqueles
organizados através de uma rede integrada de pontos de atenção à saúde,
que presta uma assistência contínua e integral a uma população definida, com
comunicação fluida entre os diferentes níveis de atenção à saúde.
Além da organização por componentes isolados ou por uma rede integrada
– o que caracteriza mais fortemente os nomes de fragmentação e de redes
de atenção à saúde –, essas formas alternativas de organização dos sistemas
de atenção à saúde apresentam outra diferença marcante, dada pelos
fundamentos conceituais as sustentam.
Nos modelos fragmentados de atenção à saúde, vige uma visão de uma
estrutura hierárquica, definida por níveis de “complexidades” crescentes e
com relações de ordem e graus de importância entre os diferentes níveis. Essa
concepção de sistema hierarquizado, organizado por níveis de atenção segundo
uma complexidade crescente, tem sérios problemas. Ela se fundamenta num
conceito de complexidade equivocado, ao estabelecer que a atenção primária
à saúde é menos complexa que a atenção nos níveis secundário e terciário. Tal
2
MENDES, Eugênio Vilaça. Os sistemas de Atenção à Saúde. In: Minas Gerais. Escola de Saúde do Estado
de Minas Gerais. Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Oficina I – Redes de Atenção
à Saúde / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009. p. 43-48.

16
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

visão distorcida de complexidade leva, consciente ou inconscientemente, a


uma banalização da atenção primária à saúde e a uma sobrevalorização, seja
material, seja simbólica, das práticas que exigem maior densidade tecnológica
e que são exercitadas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde.
Nas redes de atenção à saúde, essa concepção de hierarquia é substituída pela
de poliarquia, e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de
atenção à saúde. Assim, nas redes de atenção à saúde não há uma hierarquia
entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas a conformação de uma rede
horizontal de pontos de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas,
sem ordem e sem grau de importância entre eles. Todos os pontos de atenção
à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos das
redes de atenção à saúde. Apenas se diferenciam pelas diferentes densidades
tecnológicas que caracterizam os diversos pontos de atenção à saúde.
A figura seguinte procura ilustrar essa mudança de um sistema hierárquico,
nos níveis de atenção primária, secundária e terciária à saúde, para uma rede
horizontal integrada, organizada a partir de um centro de comunicação, o
ponto da atenção primária à saúde, representado pelo círculo central.

FIGURA 1: O Sistema Piramidal Hierárquico para a Rede de Atenção à Saúde Poliárquica

Essa figura aponta para mudança radical da organização dos sistemas de atenção
à saúde que não pode se limitar a uma inversão desses sistemas, como é proposto
frequentemente. Porque não se trata, apenas, de inverter a forma piramidal, mas
de subvertê-la, substituindo-a por uma outra forma organizacional, de qualidade
inteiramente distinta, a rede poliárquica de atenção à saúde.
Ademais, o dilema entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção
à saúde contém dois modos alternativos de organizar os serviços de
saúde: sistemas voltados para a atenção às condições agudas, inerentes à
fragmentação, ou sistemas voltados para a atenção às condições agudas e
crônicas, as redes de atenção à saúde. Em geral, os sistemas fragmentados
de atenção à saúde focam-se na atenção às condições agudas; ao contrário,
as redes de atenção à saúde voltam-se para as condições crônicas, mas
atendendo, concomitantemente, às condições agudas.
Uma análise mais detalhada das diferenças entre os sistemas fragmentados
e as redes de atenção à saúde é feita na tabela a seguir.

17
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CARACTERÍSTICA SISTEMA FRAGMENTADO REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE

Forma de organização Hierarquia Poliarquia

Coordenação da atenção Inexistente Feita pela atenção primária

Comunicação entre os componentes Inexistente Feita por sistemas logísticos eficazes

Nas condições agudas por meio de Nas condições agudas e crônicas por meio de
Foco
unidades de pronto atendimento uma rede integrada de pontos de atenção à saúde
Objetivos de melhoria da saúde de uma
Objetivos parciais de diferentes serviços e
Objetivo população com resultados clínicos e econômicos
resultados não medidos
medidos
População adscrita dividida por subpopulações
População Voltado para indivíduos isolados
de risco e sob responsabilidade da rede

Paciente que recebe prescrições dos


Sujeito Agente corresponsável pela própria saúde
profissionais de saúde
Proativa, baseada em planos de cuidados de
Reativa, acionada pela demanda dos
A forma da ação do sistema cada usuário realizados conjuntamente pelos
pacientes
profissionais e pelos usuários

Promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras,


Curativas e reabilitadoras sobre doenças ou reabilitadoras sobre determinantes sociais da
Ênfase das intervenções
ou condições estabelecidas saúde, sobre fatores de risco e sobre as doenças
ou condições estabelecidas

Fragmentado por ponto de atenção à


Integrado, com estratificação dos riscos, e voltado
saúde, sem estratificação de riscos e
Modelo de atenção para os determinantes sociais da saúde, os fatores
voltado para as doenças ou condições
de riscos e as doenças ou as condições estabelecidas
estabelecidas
Planejamento da oferta, definido pelos Planejamento da demanda definido pelas
Planejamento
interesses dos prestadores necessidades de saúde da população adscrita
Na relação entre equipes multiprofissionais e
Nos profissionais de saúde, especialmente
Ênfase do cuidado os usuários e suas famílias e com ênfase no
nos médicos
autocuidado orientado
Concentradas nos profissionais, Partilhado por equipes multiprofissionais e
Conhecimento e ação clínicas
especialmente médicos usuários
Integrada a partir de cartão de identidade
Fragmentada, pouco acessível e com baixa
Tecnologia de informação dos usuários e dos prontuários eletrônicos e
capilaridade nos componentes das redes
articulada em todos os componentes da rede
Territórios político-administrativos Territórios sanitários definidos pelos fluxos
Organização territorial
definidos por lógica política sanitários da população em busca de atenção

Financiamento por procedimentos em Financiamento por valor global ou por capitação


Sistema de financiamento
pontos de atenção à saúde isolados da rede

Participação social passiva e a comunidade Participação social ativa por meio de conselhos
Participação social
vista como cuidadora de saúde com presença na governança da rede

QUADRO 1: As Características Diferenciais dos Sistemas Fragmentados e das Redes de Atenção à Saúde

18
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As lógicas subjacentes aos sistemas alternativos é dada pelas singularidades


da atenção às condições agudas e crônicas. Dadas essas características
singulares das condições agudas e crônicas, seus manejos, pelos sistemas de
saúde, são inteiramente diversos. Um dos problemas centrais da crise dos
modelos de atenção à saúde contemporâneos consiste no enfrentamento
das condições crônicas na mesma lógica das condições agudas, ou seja,
através de tecnologias destinadas a responder aos momentos agudos dos
agravos – na maioria das vezes momentos de agudização das condições
crônicas, autopercebidos pelas pessoas –, através da atenção à demanda
espontânea, principalmente, em unidades de pronto atendimento ou de
internações hospitalares de urgência ou emergência. E desconhecendo a
necessidade imperiosa de uma atenção contínua nos momentos silenciosos
dos agravos quando as condições crônicas insidiosamente evoluem. É o que
se vê na figura seguinte:

FIGURA 2: As Lógicas de Atenção às Condições Agudas e Crônicas


A figura mostra o curso hipotético da severidade de uma doença em uma
pessoa portadora de uma doença crônica. A região inferior, da base do gráfico
até a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de severidade da
doença que pode ser gerido rotineiramente pela atenção primária à saúde;
o espaço entre a linha A e B representa, em determinado tempo, o grau de
severidade da doença que pode ser enfrentado pela atenção ambulatorial
especializada; finalmente, o espaço superior à linha B representa, em
determinado tempo, o grau de severidade da doença que necessita de
internação hospitalar. Suponha-se que se represente a atenção a um portador
de diabetes. Pela lógica da atenção às condições agudas, essa pessoa,
quando se sente mal ou quando agudiza sua doença, aciona o sistema e
é atendida, no pronto atendimento ambulatorial (ponto X); num segundo
momento, descompensa e é internada num hospital (ponto Y). Contudo,
nos intervalos, não tem uma atenção contínua e proativa sob a coordenação
da equipe da atenção primária à saúde. Esse sistema de atenção – o sistema
fragmentado de atenção às condições agudas –, ao final de um período longo
de tempo, determinará resultados sanitários desastrosos. Esse portador de
diabetes caminhará, com o passar dos anos, inexoravelmente, para uma
retinopatia, para uma nefropatia, para a amputação de extremidades, etc.
A razão disso é que esse sistema só atua sobre as doenças e condições já

19
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estabelecidas, em momentos de manifestações clínicas exuberantes, auto-


percebidas pelos “pacientes”, desconhecendo os determinantes sociais, os
fatores de riscos e os riscos fisiológicos. Por isso, é imprescindível mudar,
radicalmente essa lógica, implantando-se uma rede de atenção à saúde que,
além de responder aos momentos de agudização das condições crônicas
nas unidades de pronto atendimento ambulatorial e hospitalar, faça um
seguimento contínuo e proativo dos portadores de condições crônicas, sob
a coordenação da equipe da atenção primária à saúde e com o apoio dos
serviços de atenção secundária e terciária da rede de atenção, atuando,
equilibradamente, sobre os determinantes, sobre os riscos e, também,
sobre os danos e as doenças.
Ainda que os resultados do sistema fragmentado de atenção às condições
agudas sejam desastrosos, ele conta com o apoio forte dos decisores
políticos e da população em geral, sua grande vítima.
Os resultados dessa forma de atenção das condições crônicas através de
modelos de atenção à saúde voltados para a atenção a eventos agudos,
são dramáticos. Tome-se o exemplo do diabetes nos Estados Unidos: há
8 milhões de portadores de diabetes com diagnóstico da doença e outros
tantos sem diagnóstico; 35% dos portadores de diabetes desenvolvem
nefropatias, 58% doenças cardiovasculares e 30% a 70% neuropatias; os
portadores de diabetes têm 5 vezes mais chances que os não portadores de
diabetes de apresentar um acidente vascular cerebral; aproximadamente
15% dos portadores de diabetes sofrem algum tipo de amputação de
extremidade; há 144.000 mortes prematuras de portadores de diabetes,
uma perda de 1.445.000 anos de vida produtiva e uma incapacitação
total de 951.000 pessoas; a produtividade anual é 7 mil dólares menor
nos portadores de diabetes em relação aos não portadores de diabetes;
um portador de diabetes tem o dobro de possibilidade de aposentar-se
precocemente que um não portador de diabetes; a carga econômica anual
do diabetes foi estimada em torno de 90 bilhões de dólares; e um portador
de diabetes custa anualmente, ao sistema de serviços de saúde, 11.157
dólares, comparando com os 2.604 dólares de não portadores de diabetes
(Barr, Bouwman; Lobeck, 1996).
Outro dado que mostra a irracionalidade da atenção aos portadores de
diabetes através de modelos fragmentados de atenção à saúde voltados para
as condições agudas está no fato de que o custo de um único episódio de
internação por diabetes corresponde a uma atenção contínua ambulatorial
de 10 a 20 de portadores de diabetes durante um ano (England, Grant;
Sancho, 1997).
A razão desses precários resultados está num completo divórcio entre uma
situação epidemiológica de dupla carga das doenças, com alta prevalência
de condições crônicas, e um sistema de atenção fragmentado, voltado para
a atenção às condições agudas.
A incoerência entre a situação de saúde mineira e o sistema fragmentado
de atenção à saúde praticado configura a crise fundamental do sistema de
saúde no Estado. Essa crise só será superada com a substituição do sistema
fragmentado por redes de atenção à saúde.

20
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de um conjunto


de serviços de saúde que permitem ofertar uma atenção contínua e integral
a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde,
prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade
certa e com responsabilidade sanitária e econômica sobre essa população.
Dessa definição emergem os conteúdos básicos das redes de atenção à
saúde: têm responsabilidades sanitárias e econômicas inequívocas por sua
população; são organizadas sem hierarquia entre os pontos de atenção à
saúde; implicam um contínuo de atenção nos níveis primário, secundário
e terciário; implicam a atenção integral com intervenções promocionais,
preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas; operam sob
coordenação da atenção primária à saúde e prestam atenção oportuna, em
tempo e lugares certos e com a qualidade certa.
As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos fundamentais:
uma população, componentes das redes e um modelo de atenção à saúde.
A população de responsabilidade das redes vive em territórios sanitários
singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada
em subpopulações por riscos sociossanitários.
Os componentes das redes de atenção à saúde são: os pontos de atenção à
saúde; o centro de comunicação localizado na atenção primária à saúde; os
sistemas de apoio (sistema de assistência farmacêutica, sistema de apoio
diagnóstico e terapêutico e sistemas de informação em saúde); os sistemas
logísticos (cartão de identificação dos usuários, prontuário eletrônico único,
central de regulação e sistema de transporte sanitário) e o sistema de
governança.
O modelo de atenção à saúde é o sistema lógico que permite funcionamento
das redes de atenção à saúde.

ReferênciaS
BANCO MUNDIAL. Enfrentando o desafio das doenças não transmissíveis no Brasil.
Brasília, Banco Mundial/Unidade de Gerenciamento do Brasil, 2005.
BARR, C. E.; BOUWMAN, D. I.; LOBECK, F. Disease state considerations. In: TODD,
W. E.; NASH, D. Disease management: a systems approach to improving patients
outcomes. Chicago, American Hospital Publishing Inc., 1996.
ENGLAND, R.; GRANT, K.; SANCHO, J. Health sector reform: a toolkit for communication.
London, Institute for Health Sector Development, 1997.
MENDES, E. V. Os sistemas de serviços de saúde: o que os gestores deveriam saber
sobre essas organizações complexas. Fortaleza, Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002.

21
CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE6:IVPré-Teste
ATIVIDADE –
DIMENSIONAMENTO DA REDE DE
30 minutos
ATENÇÃO À SAÚDE
Objetivo
Tempo estimado: 1 hora
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
abordados nesta semana.
Objetivo:
Material
• Compreender a forma recomendada de utilização do processo de
modelagem
Cópias do pré-teste das redes
no caderno de atenção
do aluno à saúdepara
e papel pautado a partir da Atenção Primária
cada ACS.
à Saúde.
Desenvolvimento
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
Desenvolvimento:
avaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serão abordados na etapa;
• Formar grupos;
2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
• Ler o textoemdeacertar
sem preocupar-se apoioou3 não,
– “Opois
Dimensionamento
neste momento, não da Rede julgando
se estará de Atençãoo certo
à Saúde
ou errado, da Mulher
mas o que e Criança
eles conhecem ou nãoem Belo
sobre Horizonte”
determinados e a Matriz
assuntos. Isto é1 impor-
“Os
Pontos
tante para acalmarde Atençãoque
a ansiedade daporventura
Rede Materno-Infantil”;
o grupo expresse;
3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.
• Ler as planilhas de programação da saúde da mulher e da criança, atentos
para os resultados esperados, as atividades e os parâmetros;
Fechamento
Devolver• as
Utilizar os dados
respostas populacionais
do pré-teste na semanaapresentados no 2texto
de concentração para eque
os oparâmetros
aluno possa
apontados nas planilhas 2 e 3, para preencher a 4ª coluna das planilhas
passar para seu caderno de atividades
de programação de saúde da mulher (planilha 2) e da criança (planilha 3),
dimensionando as necessidades anuais. Esses resultados serão discutidos
AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1
na atividade subsequente.
Nome: ____________________________________________________Turma: _______

TEXTO DE APOIO 3
Município: __________________________________________________GRS: _______

Leia com atenção o seguinte caso:

O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE DA


1
Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário de
MULHER E DA CRIANÇA EM BELO HORIZONTE 3
Saúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública do
Ceará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação em
Saúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).

O município de Belo Horizonte é composto por nove distritos sanitários 33


que totalizam uma população de 2.238.288 habitantes, segundo dados do
Censo 2000. A atenção à saúde da mulher e da criança em Belo Horizonte
Manual do Docente.pmd se articula
33 em rede envolvendo os distritos sanitários,
24/1/2008, 11:32 níveis de atenção e
pontos de atenção à saúde (vide matriz 1).
O dimensionamento de uma rede de atenção deve ocorrer a partir de
planilhas de programação que discriminam os resultados esperados, as
principais atividades a serem operacionalizadas e os parâmetros para
dimensionar a necessidade de atendimento nos pontos de atenção (vide
exemplo de parâmetros na planilha 1).
3
Elaborado pelo Grupo de Condução das Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em
Belo Horizonte.

22
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

Utilizando como parâmetro os dados populacionais na tabela a seguir,


preencha a quarta coluna (dimensionamento das necessidades/ano) das
planilhas 2 e 3 e discuta os resultados em grupo.
Parâmetros populacionais para Belo Horizonte (IBGE, Censo 2000)

Mulheres População

25-39 anos 511.005 mulheres

40-49 anos 157.570 mulheres

50-69 anos 168.719 mulheres

QUADRO 2: Parâmetros Populacionais para Belo Horizonte.


FONTE: IBGE, Censo 2000.

Crianças População

<1 ano 35.499 crianças

1 ano 35.361 crianças

2 anos 35.624 crianças

3 anos 36.099 crianças

4 anos 35.723 crianças

5 anos 36.201 crianças

Total 214.519 crianças


QUADRO 3: Parâmetros Populacionais para Belo Horizonte.
FONTE: IBGE, Censo 2000.

23
24
MATRIZ 1 – OS PONTOS DE ATENÇÃO DA REDE MATERNO-INFANTIL

TERRITÓRIO PONTO DE
COMPETÊNCIA DO PONTO DE ATENÇÃO
SANITÁRIO ATENÇÃO

Visita domiciliar:
Cadastrar as famílias da microárea;
Realizar visita domiciliar para a família – pelo ACS ou demais membros da equipe de saúde;
Identificar precocemente as gestantes, puérperas e crianças para acompanhamento pela equipe de saúde;
Realizar visita de acompanhamento das gestantes, puérperas e crianças da microárea;
Verificar cartão de vacinas e de pré-natal;

ÁREA DE Identificar e encaminhar para a equipe as situações de risco: violência doméstica, sexual, drogadição, etc;
ABRANGÊNCIA
Identificar e encaminhar para a equipe as situações de risco: egresso hospitalar, desnutrição, atraso vacinal.
DA EQUIPE
DE SAÚDE DA Domicílio Atendimento domiciliar:
FAMÍLIA (ESF)
Realizar atendimento domiciliar (avaliação, execução de procedimentos, tratamento supervisionado, etc) das
gestantes, puérperas e crianças da microárea por profissionais da equipe de saúde;
Realizar atendimento domiciliar (avaliação, execução de procedimentos) das gestantes, puérperas e crianças
da microárea por profissionais da equipe de saúde.
Atendimento domiciliar:
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

por profissionais da equipe de saúde.


Pré-natal e puerpério:
Realizar ações de planejamento, organização e monitoramento das ações;
Identificar e inscrever as gestantes residentes no território, no pré-natal, o mais precocemente possível, ainda no primeiro trimestre de gravidez;
Acolhimento imediato da gestante que procura a unidade de saude;
Realizar as consultas de pré-natal e solicitar os exames laboratoriais, conforme o protocolo;
Imunizar as gestantes, conforme o protocolo;
Preencher o cartão de pré-natal e alimentar o Sis-pre-natal;
Classificar as gestantes por grau de risco, conforme o protocolo;
Marcar consulta de pré-natal de alto risco pela CMC para maternidades de alto risco do SUS-BH, conforme o protocolo;
Monitorar as gestantes de risco, conforme o protocolo;
Manter acompanhamento da gestante de alto risco mesmo se referenciada;
Referenciar a gestante;
Acolhimento imediato de gestantes com sinais de gravidade;
Realizar visitas domiciliares para as gestantes – 8º mês;
Realizar visita domiciliar para busca ativa de faltosas, inclusive as que estão em acompanhamento no alto risco;
Realizar visita domiciliar – busca ativa de gestante e puérpera egresso hospitalar, egressos hospitalares de agravos sentinela;
Realizar atividades educativas para a gestante e familiares;
Realizar visita domiciliar na primeira semana pós-parto;
Discutir todos os casos evitáveis de óbito materno e infantil;
Realizar o 5º Dia Saúde Integral, consulta de enfermagem da puérpera + bebê;
Identificar mães com dificuldade no aleitamento materno;
Referenciar para as maternidades de referência e URS Saudade casos de mães com dificuldade na amamentação que ultrapassa a
capacidade resolutiva da equipe da UBS, conforme fluxo da Rede Solidária BH de Aleitamento Materno;
Realizar consulta puerperal, conforme protocolo.

Puericultura:

ÁREA DE Realizar visita domiciliar para os RN residentes no território na primeira semana de vida;
ABRANGÊNCIA Realizar 5a Dia Saúde Integral consulta de enfermagem puérpera + bebê;
ESF Agendar triagem auditiva neonatal conforme protocolo;
DA EQUIPE Inscrever os RN no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
DE SAÚDE DA Realizar as consultas para as crianças menores de 2 anos, conforme o protocolo. Manter agendamento/realizar consultas em crianças e adolescentes,
FAMÍLIA (ESF) conforme Agenda da Criança e Adolescente;
Preencher a Caderneta de Saúde da Criança;
Imunizar todas as crianças e adolescentes;
Identificar as crianças menores de 1 ano por grau de risco e realizar acompanhamento conforme o protocolo (RN de alto risco);
Identificar crianças com sinais de alerta de sofrimento psíquico, de acordo com a intervenção a tempo;
Marcar consulta pela CMC para crianças que demandam atendimento especializado;
Monitorar os RN de alto risco, conforme o protocolo – acompanhamento pelos ambulatórios das maternidades do SUS-BH +
ambulatório Viva-Bebê URS Saudade;
Referenciar os RN de risco quando necessário e manter o acompanhamento;
Incentivar o aleitamento materno em todas as consultas;
Manter nas UBS o acompanhamento do RN de risco referenciados;
Acolhimento imediato de crianças com sinais de gravidade;
Identificar as crianças asmáticas para inserção na abordagem do Criança que Chia e monitorar, conforme protocolo;
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

Identificar as crianças com distúrbios nutricionais para inserção na abordagem especifica, conforme protocolo;
Realizar visitas domiciliares para as crianças menores de 1 ano conforme protocolo;
Realizar busca ativa das crianças faltosas;
Realizar busca ativa dos egressos hospitalares conforme protocolo;
Realizar atividades educativas para os familiares;

25
Realizar discussões interdisciplinares de casos complexos e de risco, para planejamento de ações de cuidado e intervenção;
Envolver os membros da equipe na participação de grupos temáticos da criança em locais onde o grupo está em funcionamento.
26
Participar e apoiar as ações de planejamento, organização e monitoramento das ações de assistência e
vigilância;
Apoiar a ESF nas ações de pré-natal habitual descritas acima;
Ginecologista
de apoio
Realizar ações de matriciamento;
Realizar ações de promoção da saúde reprodutiva;
Identificação do risco reprodutivo.

Participar e apoiar as ações de planejamento, organização e monitoramento das ações de assistência e


Área de vigilância à saúde;
abrangência da
Unidade Básica Interconsulta para crianças de alto risco:
de Saúde
Realizar as consultas para as crianças menores de 1 ano de alto risco, conforme o protocolo;
Pediatra de
apoio
Realizar atividades educativas para os familiares;

Identificar crianças com sinais de alerta de sofrimento psíquico;

Realizar ações de matriciamento;

Discussão interdisciplinar de casos de risco e complexos.


Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
Realizar as consultas de pré-natal de alto risco, conforme o protocolo;
Ambulatório
de Pré-Natal
Solicitar os exames laboratoriais para a gestante de alto risco, conforme o protocolo;
de Alto Risco Realizar atividades educativas para a gestante de alto risco e familiares;
Realizar consulta puerperal para puérperas de alto risco, conforme protocolo;
Comunicar as UBS as gestantes faltosas;
Verificar por meio do cartão do pré-natal o acompanhamento da gestante pela UBS;
Contrarreferência para as UBS das situações clínicas das gestante.

Internamento – gestantes de risco habitual


Maternidade Realizar internamentos para as gestantes de risco habitual que apresentarem intercorrências clínicas e
para gestante obstétricas.
de risco
habitual
Distrito Parto – gestantes de risco habitual
Sanitário/ Realizar parto para as gestantes de risco habitual.
Município
Internamento – crianças de baixo risco
Realizar internamentos para as crianças que apresentarem intercorrências clínicas.

Conforme vinculação entre pré-natal e referencia para o parto do SUS-BH.

Internamento - gestantes de alto risco


Maternidade Realizar internamentos para as gestantes de alto risco que apresentarem intercorrências clínicas e obstétricas.
para gestante
de alto risco
Parto - gestantes de alto risco
Realizar parto para as gestantes de alto risco.
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

Internamento - crianças de alto risco


Realizar internamentos para as crianças de alto risco que apresentarem intercorrências clínicas.

27
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

PLANILHA 1: PARÂMETROS PARA O DIMENSIONAMENTO DA REDE DE ATENÇÃO MATERNO-INFANTIL

INDICADOR PARÂMETRO
Quantitativo de mulheres que realizam coleta de 33% das mulheres da faixa etária de 25 a 59 anos
papanicolau a cada 3 anos devem realizar coleta de papanicolau no ano
Quantitativo de mulheres com exame papanicolau 1,5% das mulheres podem ter o exame de
com alteração ou suspeita papanicolau com alteração ou suspeita no ano
Quantitativo de mulheres que realizam biópsia 100% das mulheres podem com exame de
papanicolau com alteração ou suspeita realizam
biópsia
Quantitativo de mulheres que realizam colposcopia 100% das mulheres podem com exame de
papanicolau com alteração ou suspeita realizam
colposcopia
Quantitativo de mulheres com colposcopia positiva 1,0% das mulheres podem ter colposcopia positiva
(com lesão) (com lesão)
Quantitativo de mulheres que realizam 0,7% das mulheres devem fazer eletrocauterização
eletrocauterização
Quantitativo de mulheres que realizam cirurgia de 0,3% das mulheres devem fazer CAF
alta frequência
Quantitativo de mulheres que realizam exame 100% das mulheres da faixa etária de 40 a 49 anos
clínico de mama anualmente devem realizar exame clínico de mama no ano
Quantitativo de mulheres com exame clínico de 17% das mulheres podem ter o exame clínico de
mama positivo mama positivo
Quantitativo de mulheres que realizam mamografia 100% das mulheres com exame clínico de mama
positivo devem realizar mamografia imediatamente
após a suspeição clínica
50% das mulheres da faixa etária de 50 a 69 anos
devem realizar mamografia no ano
Quantitativo de mulheres com alterações na 7% das mulheres podem ter mamografia alterada
mamografia
Quantitativo de mulheres que realizam 4,6% das mulheres devem realizar ultrasonografia
ultrassonografia mamária mamária após mamografia, no ano
Quantitativo de mulheres que realizam biópsia 2,4% das mulheres devem realizar biópsia excisional
excisional após mamografia, no ano
Quantitativo de gestantes/município/ano 2% da população total do município pode ser
gestante no ano
Quantitativo de gestantes de risco habitual 85% do total das gestantes podem ser de risco
habitual
Quantitativo de gestantes de alto risco 15% do total das gestantes podem ser de alto risco

Quantitativo de partos normais 75% do total de partos podem ser normais

Quantitativo de partos cesáreas 25% do total de partos podem ser cesáreas

Tempo médio de internamento de parto normal e Média de 3 dias


cesárea
Quantitativo de necessidade de leitos ▪ Leitos hospitalares totais = 2,5 a 3 leitos para cada
1.000 habitantes
▪ Leitos de UTI: 4% a 10% do total de leitos
Hospitalares
▪ Leitos em unidades de recuperação (pós-cirúrgico):
2 a 3 leitos por Sala Cirúrgica
▪ Leitos para pré parto: no mínimo 2 leitos por sala
de parto.
Quantitativo de recém-nascidos/município/ano Cálculo do número de RN = número total de
gestantes – 10% (possíveis abortos) = total de RN no
município, no ano
Quantitativo de crianças de risco habitual 70% do total das crianças podem ser de risco
habitual
Quantitativo de crianças de risco do grupo I 10% do total das crianças podem ser de risco do
grupo I
Quantitativo de crianças de risco do grupo II 20% do total das crianças podem ser de risco do
grupo II

28
Obs. Classificação dos grupos de risco para as crianças

Grupo I: Acompanhadas pela equipe de saúde


_ Mãe com baixa escolaridade;
_ Mãe adolescente;
_ Mãe deficiente mental;
_ Mãe soropositiva para HIV, toxoplasmose ou sífilis, com criança negativa
para essas doenças;
_ Morte materna;
_ História de óbito de menores de 1 ano na família;
_ Condições ambientais, sociais e familiares desfavoráveis;
_ Pais ou responsáveis dependentes de drogas lícitas e ilícitas;
_ Criança nascida de parto domiciliar não assistido;
_ Recém-nascido retido na maternidade;
_ Desmame antes do 6º mês de vida;
_ Desnutrição;
_ Internação prévia;
_ Criança não vacinada ou com vacinação atrasada.

Grupo II: Acompanhadas por pediatra ou especialista juntamente com a


equipe de saúde
_ Baixo peso ao nascer;
_ Prematuridade;
_ Desnutrição grave;
_ Triagem neonatal positiva para hipotiroidismo, fenilcetonúria, anemia
falciforme ou fibrose cística;
_ Doenças de transmissão vertical: toxoplasmose, sífilis, aids;
_ Sem diagnóstico negativo ou ainda não concluído para toxoplasmose,
sífilis e aids;
_ Intercorrências importantes no período neonatal, notificadas na alta
hospitalar;
_ Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;
_ Evolução desfavorável de qualquer doença.
30
PLANILHA 2: PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO À SAÚDE DA MULHER

RESULTADO ESPERADO ATIVIDADE PARÂMETRO DIMENSIONAMENTO DE


NECESSIDADE/ ANO

Acompanhamento de 100% Realizar exame clínico 100% das mulheres na faixa etária
das mulheres para prevenção das mamas em todas as de 40-49 anos realizam exame
de câncer de mama mulheres na faixa etária de clínico das mamas, anualmente
40-49 anos

100% das mulheres de 40-49


anos com exame clínico de mama
Realizar mamografia positivo realizam mamografia
para 100% das mulheres,
conforme indicação do
protocolo
50% das mulheres de 50-69 anos
realizam mamografia a cada ano
Avaliação e
acompanhamento de 100%
das mulheres com suspeita
de câncer de mama 4,6% das mulheres realizam
ultrasonografia mamária após
mamografia
Realizar propedêutica das
mulheres com mamografia
positiva
2,4 % das mulheres realizam biópsia
excisional após mamografia
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
PLANILHA 3: PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO À SAÚDE DA CRIANÇA

RESULTADO ESPERADO ATIVIDADE PARÂMETRO DIMENSIONAMENTO DE


NECESSIDADE/ ANO

Inscrever os menores 100% dos menores de 1 ano inscritos,


de 1 ano nas ações pelos ACS, nas ações de puericultura
de puericultura no nas unidades básicas de saúde,
Município preferencialmente, na primeira semana
após alta da maternidade.

Cobertura de 100% das Realizar consultas 100% das crianças menores de 1 ano com
crianças menores de 1 ano de puericultura para no mínimo 7 consultas de puericultura,
nas ações de puericultura crianças menores de 1 realizadas por médicos e enfermeiros, nas
no Município ano no município unidades básicas de saúde do Município.

Proceder a
imunização conforme No mínimo 95% das crianças menores de 1
o preconizado no ano imunizadas.
Protocolo

Acompanhamento de Realizar consultas 100% das crianças menores de 1 ano


100% dos menores de 1 adicionais para as de risco do grupo II com, no mínimo, 5
ano de risco do Grupo II crianças menores de 1 consultas adicionais (no Centro de Saúde
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

ano de risco do Grupo II ou Ambulatório URS Saudade)

31
CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE6:VPré-Teste
ATIVIDADE – REFLEXÃO SOBRE O
DIMENSIONAMENTO DAS 30
REDES
minutos
DE
ATENÇÃO À SAÚDE
Objetivo
Tempo estimado: 1 hora
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
abordados nesta semana.
Objetivo:
Material
• Compreender o processo de modelagem das redes de atenção à saúde.
Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.

Desenvolvimento:
Desenvolvimento
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
avaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serão• abordados
A partir na
dosetapa;
resultados obtidos na atividade IV, discutir as seguintes
questões:
2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
sem preocupar-se
»» Emem acertar
Belo ou não, pois
Horizonte, neste momento,
os serviços nãoestão
de saúde se estará julgando o certo
organizados em
ou errado, mas uma
o querede
eles de
conhecem ou não
atenção à saúde?sobre determinados assuntos. Isto é impor-
tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
3. certificar-se, »através
» A Atenção Primária
de leitura, à Saúde cumpre
se as perguntas o seu papel de
foram compreendidas porcoordenação
todos.
da Rede de Atenção?
Fechamento
»» Os hospitais e a rede complementar estão organizados e
Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possa
dimensionados de forma a atender às demandas da rede?
passar para seu caderno de atividades
CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
»» Em seu distrito, para a organização das redes de atenção, os
conceitos de integração horizontal e vertical são aplicáveis?
ATENÇÃO
AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1
Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
Nome: ____________________________________________________Turma: _______ ne-
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações
• Registrar o consolidado da discussão em grupo.
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.
Município: __________________________________________________GRS: _______

ATIVIDADE6:VIPré-Teste
ATIVIDADE – ESTUDO DE CASO –
Leia com atenção o seguinte caso:
PARTE I 30 minutos
1
Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário de
Saúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua Tempo
história eestimado: 1 hora
suas atribuições e 15
/ Escola deminutos
Saúde Pública do
Objetivo
Ceará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação em
Saúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
abordadosObjetivos:
nesta semana. 33

• Compreender os principais conceitos de modelos de atenção à saúde e


Material
Manual do Docente.pmd
redes
33
de atenção à saúde; 24/1/2008, 11:32
Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.
• Compreender a regulação assistencial como ferramenta de ordenamento
da rede de atenção à saúde.
Desenvolvimento
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
avaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serãoDesenvolvimento:
abordados na etapa;
• Ler
2. lembrar que o Estudo
a tarefa de Caso e“Oque
é individual caso deum
cada Dona
deveMaria”;
colocar somente aquilo que já sabe,
sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certo
• Discutir
ou errado, mas oasqueseguintes questões:
eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-
tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.

32 Fechamento
Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possa
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

»» Quais são os aspectos (ou problemas) identificados no texto que


dizem respeito à:
• Vigilância em saúde;
• Acolhimento e humanização;
• Priorização e acesso aos diferentes níveis do Sistema;
• Tempo de resposta da rede de atenção à saúde;
• Percurso (ou fluxo) na rede de atenção à saúde.
• Registrar o consolidado da discussão. Ele será retomado na atividade
de número IX.

ESTUDO DE CASO

O CASO DE DONA MARIA4

Estamos num município brasileiro de 100 mil habitantes, Pé de Serra,


habilitado em gestão plena do sistema municipal, onde mora D. Maria e
sua família. Dona Maria é a nossa personagem: mulher de 52 anos, três
filhos, moradora da periferia do município, atualmente desempregada.
Assim como o marido, vive de bicos (lava roupa para fora).
Foi à Unidade de Saúde Jardim das Flores, a mais próxima de sua casa,
após ter sido alertada pelo marido que, na semana anterior, percebera um
pequeno caroço na sua mama esquerda, ao acariciá-la. Nos quinze dias
seguintes à descoberta do caroço, tentou, por duas vezes, agendar consulta
com o médico. Não obtendo sucesso, procurou, por orientação da agente
comunitária de saúde, a enfermeira Sandra, dizendo-se assustada com o
caroço, que aquilo não podia ser normal.
A enfermeira disse que conversaria com o médico para um encaminhamento
e saiu com um pedido para marcar uma consulta com um mastologista em
outra unidade.
Três semanas depois, conseguiu a consulta com o mastologista, que a
examinou e solicitou uma mamografia.
Oito semanas depois, conseguiu fazer a mamografia. O mastologista, no retorno
marcado para cinco semanas após sair o resultado do exame (o que ocorreu
em dois dias), pede a biópsia, que deveria ser marcada em uma policlínica.
Quatro semanas depois, ela foi submetida à biópsia; aguardou mais seis
semanas para receber o resultado e teve de esperar outra semana para
agendar o retorno com o mastologista, que a encaminhou ao oncologista
do Hospital Beira Mar.
Não tendo conseguido marcar a consulta, ela foi, com a cara e a coragem,
ao Hospital e, após ter comovido uma auxiliar de enfermagem com sua
história, conseguiu agendar uma consulta “extra”.
4
Texto adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Curso Básico de Regulação, Controle, Avaliação e
Auditoria do SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006.

33
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

Foi examinada pelo oncologista, que disse que ela tinha demorado muito
a procurar um médico, que deveria ter vindo mais cedo. Foram solicitados,
além dos exames básicos, exames de alto custo: cintilografia óssea e
tomografia computadorizada de abdome e pelve. Foi orientada que voltasse
para marcar o retorno assim que tivesse os resultados em mãos.
Só conseguiu agendar os exames de sangue e urina; para a radiografia de
tórax esperou uma semana, e outras três para a tomografia e a cintilografia.
Esperou outra semana para agendar o retorno com o mesmo oncologista,
que disse a ela que, por ter passado tanto tempo, o tumor encontrava-se
em estadiamento localmente avançado (estadiamento III), e Dona Maria,
por isso, precisaria de quimioterapia prévia.
Recebeu, então, a quimioterapia prévia, observando-se regressão
considerável do tumor, que se perde o tratamento, a quimioterapia, por
não ter conseguido ser operada em tempo hábil (esperou mais de seis
meses pela cirurgia, quando o recomendável seria entre 15 e 30 dias após o
termino da quimioterapia), e o tumor volta a crescer e se torna inoperável.
Então, é indicado para Dona Maria ser submetida à radioterapia e, por ser
uma senhora com mais de 50 anos, também à hormonioterapia, mesmo sem
averiguar com a dosagem dos receptores tumorais hormonais; tratamentos
que não funcionam.
Dona Maria vê-se, em seis meses, com importante progressão tumoral,
apresentando metástases ósseas e hepáticas. Por isso, precisou ser
submetida à quimioterapia paliativa de 1ª linha e à radioterapia óssea.
Em sequência, foi-lhe prescrita hormonioterapia paliativa de 2ª linha, e
todas resultam ineficazes.
Dona Maria progride com metástases pulmonares, com o que passa a
receber quimioterapia paliativa de 2ª linha, persistindo a progressão tumoral
CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
na vigência dessa. Então, Dona Maria é considerada fora de possibilidades
terapêuticas
ATENÇÃO oncológicas. É encaminhada para cuidados paliativos no Hospital
de Recaminho,
Este é apenasonde fica internada
um esquema em leito
para orientar de clínica médica
a apresentação com
do curso falência
e do sistema
de múltiplos órgãos,
de avaliação. vindo
O Manual do aAluno
óbitoe em alguns dias.
do Docente contém todas as informações ne-
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE6:VII
ATIVIDADE – OS MODELOS DE
Pré-Teste
ATENÇÃO À SAÚDE 30 minutos

Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos


Objetivo
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
Objetivo:
abordados nesta semana.
• Compreender o terceiro elemento constitutivo das redes, que são os
Material Modelos de Atenção à Saúde.
Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.

Desenvolvimento:
Desenvolvimento
1. deve • Exposição
preparar dialogada
o grupo sobre Modelos
para o pré-teste, de esta
dizendo que Atenção à Saúde;
atividade é parte do processo de
avaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serão abordados na etapa;
2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
34 sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certo
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

• Após a explanação, esclareça as dúvidas dos participantes;


• Orientar leitura do texto de apoio 4 - “O Modelo de Atenção à Saúde”;
• Encerrar as atividades do dia, fazendo um resumo dos temas abordados
e um breve comentário sobre a programação do dia seguinte.

TEXTO DE APOIO 4

O modelo de atenção à saúde5

O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o


funcionamento das redes de atenção à saúde, articulando, de forma
singular, as relações entre os componentes da rede e as intervenções
sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações
demográfica e epidemiológica e dos determinantes sociais da saúde, vigentes
em determinado tempo e em determinada sociedade (Mendes, 2007a).
Os modelos de atenção à saúde são, em geral, aplicados às condições crônicas.
Há, na literatura internacional, muitos deles: o modelo da atenção crônica
(chronic care model) (Wagner, 1998); o modelo dos cuidados inovadores para
as condições crônicas (Organização Mundial da Saúde, 2003); o modelo
expandido da atenção às condições crônicas (Ministry of Health, 2003); o
modelo de atenção social e à saúde do Serviço Nacional de Saúde do Reino Unido
(Scotland Health White Paper, 2003); o modelo da Kaiser Permanente; o
modelo EverCare, o modelo Pfizer, o modelo de fortalecimento, o modelo da
atenção guiada e muitos outros (Sing; Ham, 2006). Contudo, pelas evidências
disponíveis, destacam-se três modelos: o da atenção crônica, o dos cuidados
inovadores para as condições crônicas e o da Kaiser Permanente.
O modelo seminal é o da atenção crônica, do qual derivam quase todos os
demais. Os componentes desse modelo, definidos com base em evidências,
são: os recursos e as políticas comunitárias, a organização da atenção à
saúde, o desenho do sistema de prestação de serviços, o autocuidado
apoiado, o sistema de apoio às decisões e os sistemas de informações
clínicas. Para se implantar, com sucesso, uma rede de atenção à saúde,
mudanças devem ser feitas nesses seis componentes. Esse modelo tem
sido exaustivamente avaliado. Uma revisão sistemática desenvolvida
pela Colaboração Cochrane sobre centenas de artigos sugeriu um efeito
sinérgico quando os componentes do modelo são combinados e um estudo
avaliativo da Rand Corporation, realizado em mais de 40 organizações que
implementaram o modelo nos Estados Unidos, concluiu que ele leva a
melhores processos e resultados da atenção à saúde, incluindo resultados
clínicos, satisfação dos pacientes e custos (Shortell et al., 2004); além
disso, uma meta-análise (Tsai et al., 2005) feita com 112 estudos concluiu
que a adoção de, pelo menos, um dos componentes do modelo da atenção
crônica promove melhorias nos processos e resultados da atenção em asma,
diabetes, insuficiência cardíaca e depressão.
5
MENDES, Eugênio Vilaça. O Modelo de Atenção à Saúde. In: Minas Gerais. Escola de Saúde do Estado de
Minas Gerais. Implantação do Plano Diretor da Atenção Primária à Saúde: Oficina I – Redes de Atenção à
Saúde / Escola de Saúde Pública do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte: ESP-MG, 2009. p. 57-61.

35
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

A Organização Mundial da Saúde (2003) preconiza o modelo dos cuidados


inovadores para as condições crônicas, com suas origens no modelo de atenção
às condições crônicas, mas que se propõe a melhorar a atenção à saúde em
três níveis: o nível micro (indivíduos e famílias), o nível meso (organizações de
saúde e comunidade) e o nível macro (políticas de saúde). Há evidências de
que a aplicação do modelo dos cuidados inovadores para as condições crônicas
tem impacto em alguns processos e resultados sanitários (Sing; Ham, 2006).
O modelo da Kaiser Permanente, desenvolvido, também, a partir do modelo
de atenção às condições crônicas, conhecido como a pirâmide da Kaiser,
estratifica as pessoas que usam a rede de atenção à saúde, em três níveis
de complexidade: o nível 1, 70% a 80% de portadores de doenças simples
que utilizam intensivamente o autocuidado apoiado; o nível 2, portadores
de doenças complexas que são cuidados pela tecnologia de disease
management; e o nível 3, portadores de doenças de alta complexidade
que são cuidados com a tecnologia de gestão de caso (case management). O
modelo da Kaiser Permanente promove a melhoria da qualidade de vida dos
pacientes e diminui as internações hospitalares e as taxas de permanência
nos hospitais (Wallace, 2005; Sing; Ham, 2006).
Ainda que esses modelos não tenham sido aplicados, integralmente, na
realidade brasileira, muitos de seus elementos estão presentes na experiência
bem-sucedida de implantação de redes de atenção à saúde no município de
Curitiba. Um estudo avaliativo do Banco Mundial (World Bank, 2006) procurou
entender por que esse município obteve melhores resultados em relação a
outras dez cidades brasileiras de perfis demográfico e sanitário semelhantes. Os
resultados desse estudo, confrontados com os modelos de atenção às condições
crônicas e com a pirâmide da Kaiser, mostram muitos elementos comuns.
A partir das semelhanças desses três modelos, Mendes (2007a) desenvolveu
um modelo de atenção às condições crônicas para ser aplicado no SUS
que tem sido discutido na proposta de redes de atenção à saúde de Minas
Gerais. Esse modelo está representado na figura seguinte.

População com condição Gestão


de saúde muito complexa de caso
Gestão da Condição de saúde
População com condição
condição de estabelecida
de saúde complexa
saúde 2

População com condição Gestão da


Natureza do cuidado
condição de
de saúde simples
saúde 1

Intervenções de
População em risco prevenção das Fatores de riscos
condições de saúde

Intervenções de Determinantes sociais da


População total
promoção da saúde saúde

Figura 3: Modelo de Atenção às Condições Crônicas


Fonte: Mendes (2007)

36
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

O modelo de atenção às condições crônicas, estrutura-se em cinco níveis e


em três componentes articulados: a população, os focos das intervenções
de saúde e as intervenções de saúde.
No primeiro nível, opera-se com a população total de uma rede de atenção
à saúde, com o foco nos determinantes sociais da saúde e por meio de
intervenções de promoção da saúde. Os determinantes sociais da saúde são
conceituados como as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham
ou as características sociais dentro das quais a vida transcorre, ou seja, como
as causas das causas (Comission on Social Determinants of Health,
2007). Os principais determinantes sociais da saúde a serem considerados são:
a acumulação de riscos no curso da vida, o emprego, a renda, a educação,
a raça/etnicidade, a coesão social, o ambiente, a localização geográfica, os
estilos de vida, a violência e a alimentação e têm como pano de fundo a
questão da equidade (World Health Organization, 2003; Victora, 2006).
As intervenções de promoção da saúde apresentam sinergias entre si, o que
significa que devem ser realizadas sob a forma de projetos intersetoriais,
sustentados pela vigilância dos determinantes sociais da saúde.
No segundo nível, opera-se com uma subpopulação da população total que
está submetida a algum de fator de risco, entendido como uma característica
ou atributo cuja presença aumenta a possibilidade de apresentar uma
condição de saúde. Os principais fatores de riscos para as condições crônicas
são: a idade, o tabagismo, o gênero, o sobrepeso ou a obesidade, o sexo
inseguro, o uso abusivo de drogas, o estresse, a hipertensão arterial, a
intolerância à glicose e a depressão (Brasil 2005; Organização Mundial
da Saúde, 2005). As principais intervenções de prevenção das condições
de saúde são: a vigilância dos fatores de risco; as medidas de prevenção
específica, como as imunizações; o rastreamento de doenças; a vigilância
ativa de certas doenças, como o câncer de próstata; os exames periódicos
de saúde; as intervenções de manejo do estresse; as mudanças de estilo
de vida e o controle de fatores de risco por medicamentos (Porter, 2007).
Até o segundo nível não há uma condição de saúde estabelecida. Somente a
partir do terceiro nível do modelo é que se vai operar com uma condição de
saúde cuja gravidade, expressa na complexidade que apresenta a condição
de saúde estabelecida, definirá as intervenções de saúde. Por isso, a partir
do terceiro nível exige-se a definição de subpopulações recortadas segundo
a estratificação de riscos da condição de saúde, o que convoca as tecnologias
de gestão da clínica. São duas as tecnologias de gestão da clínica utilizadas
no modelo: a gestão da condição de saúde e a gestão de caso.
No terceiro nível, opera-se com uma subpopulação da população total que
apresenta uma condição de saúde simples (de baixo ou médio risco), em geral
mais de 70% dos portadores da condição de saúde, por meio da tecnologia de
gestão da condição de saúde. No quarto nível, opera-se com uma subpopulação
com condição de saúde complexa (de alto ou muito alto risco), também por meio
da tecnologia de gestão da condição de saúde. O que justifica essa divisão entre
gestão da condição de saúde 1 e 2 é a natureza da provisão do cuidado. No nível
3, vai-se operar, basicamente, com o autocuidado apoiado; já no nível 4, opera-se
equilibradamente entre o autocuidado apoiado e o cuidado multiprofissional.
A diagonal que cruza a figura, desde o topo até as intervenções de prevenção
das condições de saúde, representa isso; o que fica acima da linha é cuidado
multiprofissional, o que fica abaixo é autocuidado apoiado.

37
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

No nível 5, opera-se com uma subpopulação da população total que apresenta


uma condição de saúde de muito complexa. Essa subpopulação é aquela que,
segundo a lei da concentração da severidade das condições de saúde e dos
gastos da atenção à saúde, atinge de 1% a 5% da população total e que chega a
consumir mais da metade dos recursos globais de um sistema de atenção à saúde
(Berk; Monheint, 1992). As intervenções em relação a essa subpopulação são
realizadas por outra tecnologia da gestão da clínica, a gestão de caso.
A operacionalização desse modelo de atenção às condições crônicas exige
mudanças nos componentes da rede de atenção à saúde, o que é feito segundo
as diretivas do modelo da atenção crônica (Wagner, 1998). Isso significa
mudanças nas relações com a comunidade: o encorajamento dos usuários das
redes para participarem de programas comunitários e as parcerias da rede de
atenção à saúde com organizações comunitárias; mudanças na organização
da atenção à saúde: o desenvolvimento de uma cultura de integração e de
coordenação da atenção à saúde e a institucionalização de incentivos para a
qualidade da atenção; as mudanças no desenho do sistema de prestação de
serviços: a clara definição dos papéis das equipes multiprofissionais na atenção
à saúde e a oferta de gestão de casos a portadores de condições de saúde
muito complexas; a implantação de sistema de apoio às decisões: a utilização
de diretrizes clínicas baseadas em evidências, a educação permanente para os
profissionais, a educação em saúde para os usuários e a integração da atenção
primária e especializada; o fortalecimento do autocuidado apoiado: a colocação
do usuário como o centro da atenção à saúde, a elaboração colaborativa do plano
de cuidado pela equipe multiprofissional e o usuário e a utilização de tecnologias
de autocuidado apoiado como técnicas de solução de problemas e definição de
metas no plano de cuidado e seu monitoramento; as mudanças nos sistemas
de informações clínicas: implantação de prontuários eletrônicos que incluam
planos de cuidados, identificação de subpopulações para o cuidado proativo,
provisão de alertas e lembretes para os profissionais de saúde e usuários e
compartilhamento das informações entre a equipe multiprofissional e o usuário.

REFERÊNCIAS
BERK, M.L. & MONHEINT, A.C. - The concentration of health expenditures: an update.
Health Affairs, 11: 145-149, 1992.
BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE - A vigilância, o controle e a prevenção das doenças
crônicas não transmissíveis: DNCT no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro.
Brasília, Ministério da Saúde/Secretaria de Vigilância em Saúde, 2005.
COMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH - A conceptual framework
for action on social determinants of health. Geneva, World Health Organization,
Discussion paper for Comission on Social Determinants of Health, 2007.
MENDES, E.V. - Os modelos de atenção à saúde. Belo Horizonte, mimeo, 2007a.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Cuidados inovadores para condições
crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília, Organização Mundial da Saúde
Organização Pan-Americana da Saúde, 2003.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE - Prevenção de doenças crônicas: um
investimento vital. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde/Public Health
Agency of Canadá, 2005.

38
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

PORTER, M. - Population care and chronic conditions: management at Kaiser


Permanente. Oakland, Kaiser Permanente, 2007.
PORTER, M.E. & TEISBERG, E.O. - Repensando a saúde: estratégias para melhorar
a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre, Bookman Companhia Editora, 2007.
SING, D. & HAM, C. - Improving care for people with long term conditions: a review
of UK and international frameworks. Birmingham, Institute for Innovation and
Improvement, University of Birmigham, 2006.
SHORTELL, S.M. et al. - The role of perceived team effectiveness in improving chronic
illness care. Med. Care, 42: 1040-1048, 2004.
TSAI, A.C. et al. - A meta-analysis of interventions to improve care for chronic illnesses.
Am.J.Manag. Care, 11: 478-488, 2005.
VICTORA, C. - Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da saúde
no Brasil. Brasília, 1ª Reunião Nacional da Comissão Nacional de Determinantes
Sociais da Saúde, 2006.
WAGNER, E.H. et al. - Chronic disease management: what will it take to improve
care for chronic illness ? Eff. Clin. Pract., 1:2-4, 1998.
WALLACE, P.J. - Physician involvement in disease management as part of the CCM.
Health Care Financ. Rev., 27: 19-31, 2005.
WORLD BANK - Enhancing performance in Brazil´s health sector: lessons from
innovations in the state of São Paulo and the city of Curitiba. Brasília, World Bank,
Report nº 35.691- BR, 2006.

39
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO
2ºEsteDIA
é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE6:VIII
ATIVIDADE – A REGULAÇÃO
Pré-Teste
ASSISTENCIAL COMO FERRAMENTA
30 minutos
DE ORDENAMENTO DO PERCURSO
Objetivo DO USUÁRIO NA REDE SUS-BH
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
abordados nesta semana. Tempo estimado: 1 hora e 30 minutos

Material
Objetivo:
Cópias do pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.

• Compreender a regulação assistencial como ferramenta de ordenamento


Desenvolvimento
da rede de atenção à saúde.
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
avaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serãoDesenvolvimento:
abordados na etapa;
2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
sem preocupar-se em acertar ou não, pois neste momento, não se estará julgando o certo
• Exposição
ou errado, mas o queteórica sobre Regulação
eles conhecem Assistencial;
ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-
tante para acalmar a ansiedade que porventura o grupo expresse;
• Após a explanação, esclareça as dúvidas dos participantes;
3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.
• Orientar leitura do Texto de Apoio 5 - “Regulação assistencial como
Fechamento
ferramenta de ordenação do percurso do usuário na rede de
Devolver asatenção
respostasem
do saúde nonaSUSBH
pré-teste para
semana de garantir acesso
concentração 2 paracom
que oequidade”.
aluno possa
passar para seu caderno de atividades

TEXTO
AVALIAÇÃO DO ALUNO DE APOIO1 5
- PRÉ-TESTE
Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______

Regulação assistencial como ferramenta de


ordenação Leia docompercurso
atenção o seguinte do usuário
caso: na rede de
atenção em saúde no SUSBH para garantir acesso
1
Caso extraídocom equidade
de: CEARÁ. 6
Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário de
Saúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública do
Ceará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação em
Saúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).
Considerando que a regulação assistencial está fundamentada na necessidade
33
clínica, e esta, por sua vez, nas necessidades do usuário, para se discutir
o tema é relevante retomar os conceitos “demanda” e “necessidade”, e
contextualizar a sua relevância no acesso aos pontos de atenção à saúde,
em especial à atenção especializada. Neste sentido ressalta-se a importância
Manual do Docente.pmd 33 24/1/2008, 11:32

do compromisso dos profissionais de escutar atenta e cuidadosamente os


usuários, em cada encontro estabelecido entre ambos, para que ocorra
uma adequada identificação das necessidades dos usuários.

6
Texto organizado por Arlindo Gonçalves Ferreira, Sonia Gesteira e Matos, Terezinha Maria
Gariglio, Zeila de Fátima Abrão Marques

40
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

Necessidade pode ser definida como exigência proveniente de um sentimento


de privação de qualquer coisa absolutamente imprescindível à vida; estado que
resulta da privação do necessário, indigência, miséria; aquilo que constrange
ou obriga de maneira absoluta; conjunto de coisas indispensáveis à vida;
interesses superiores de uma comunidade. (Larousse, 1992)
A demanda remete à ação de demandar; procura, pedido ou exigência, mais
ou menos expresso pelo paciente (Larousse, 1992)
Alguns autores propõem a compreensão de necessidades em saúde pela
perspectiva da integralidade e eqüidade na atenção, “....reconhece quatro
conjuntos de necessidades de saúde. O primeiro são as boas condições de vida,
entendendo-se que o modo como se vive se traduz em diferentes necessidades.
O segundo conjunto diz respeito ao acesso às tecnologias que melhoram ou
prolongam a vida. É importante destacar, nesse caso, que o valor de uso de
cada tecnologia é determinado pela necessidade de cada pessoa, em cada
momento. O terceiro bloco refere-se à criação de vínculos (a) efetivos entre
o usuário e o profissional ou equipe dos sistemas de saúde. Vínculo deve ser
entendido, nesse contexto, como uma relação contínua, pessoal e calorosa.
Por fim, necessidades de saúde estão ligadas também aos graus crescentes
de autonomia que cada pessoa tem no seu modo de conduzir a vida, o que
vai além da informação e da educação”. (Cecílio, 2001)
Conclui-se que o conceito de necessidade em saúde reflete outras dimensões
da vida - subjetivas e sociais – para além das demandas objetivas, às vezes
apontadas no âmbito do organismo físico-biológico.
O conhecimento das necessidades e demandas dos usuários e da comunidade
depende, diretamente, da qualidade da interação que se estabelece entre
serviços, trabalhadores, gestores e a população, em que estão envolvidos a
capacidade e o potencial de escuta dos trabalhadores, individualmente e em
equipe, que devem considerar seus saberes específicos, técnicos, incluídos
nas chamadas competências de núcleo, mas também seus outros saberes
e experiências, exercitando habilidades, comuns a todos os trabalhadores
da saúde, chamadas competências de campo (Turci, 2007).
O desenvolvimento e aprimoramento da escuta qualificada depende do
aprimoramento do trabalho em equipe, efetivamente a partir da troca
de informações e saberes, entre si e com os usuários, para configurar os
diagnósticos ampliados, isto é, que abarquem realmente as necessidades,
de dimensões sociais e subjetivas, dos sujeitos.
A prática médica no Brasil e no mundo tem se caracterizado pela crescente
especialização e pelo uso de tecnologias de ponta em procedimentos
diagnósticos e terapêuticos, o que necessariamente não tem se traduzido em
reais benefícios para os usuários. Esse processo tem trazido para a sociedade
questionamentos sobre os custos da assistência em saúde, com conseqüente
dificuldade de sustentabilidade social e financeira das pessoas, dos coletivos
e dos governos. Mesmo reconhecendo a importância dos avanços na área
médica e seus benefícios para a vida das pessoas, a crescente especialização
da medicina tem implicado a fragmentação do olhar e da intervenção sobre
os indivíduos, além da possibilidade de provocar iatrogenias.
A fragmentação do olhar tem dificultado o diagnóstico e a intervenção mais
adequada em tempo hábil para o restabelecimento da autonomia dos usuários.
Com a implantação da Estratégia de Saúde da Família e a consequente
expansão da cobertura na atenção primária, retorna a discussão sobre a
importância do médico clínico geral e/ou generalista como responsável pelo

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

acompanhamento longitudinal do cuidado ao paciente. A possibilidade de


uma atenção mais integrada, com a agregação de conceitos como vínculo,
territorialização e vigilância em saúde, resgata a possibilidade da construção
do trabalho em equipe e da garantia do princípio da integralidade.
A profunda modificação da estrutura demográfica e epidemiológica em curso
no mundo, com o predomínio das doenças crônicas, impulsiona modificações
nos sistemas de saúde. A principal estratégia que vem sendo utilizada para
permitir a atenção em saúde adequada à esta realidade é a consolidação da
atenção primária como a porta de entrada do sistema e ponto preferencial
da assistência, buscando condições para resolver a maioria dos problemas de
saúde da população. No entanto, essa racionalidade no sistema não exclui
a necessidade de garantir acesso aos outros pontos de atenção.
No plano nacional, percebe-se que a atenção especializada vem sendo
tratada pontualmente, não existindo um projeto de intervenção mais global.
O financiamento da atenção ambulatorial ainda se dá pelo pagamento por
procedimentos, sem propostas alternativas que garanta a oferta do que seja
necessário para garantir a assistência na “média complexidade”. Ressalta-
se também o não envolvimento dos profissionais que atuam na atenção
médica especializada na profunda mudança de modelo em curso no País.
A Atenção Especializada deve ser pensada como parte importante do sistema
de saúde, garantindo resolutividade aos problemas e as necessidades
menos frequentes ou que vão além da capacidade de abordagem clínica
da equipe da atenção primária. Sua missão é complementar a atenção
realizada pela equipe de referência na atenção primária, considerando
a formação específica dos profissionais especialistas, contribuindo com
o esclarecimento do diagnóstico, avaliando e propondo as intervenções
devidas a cada caso e reconduzindo o usuário ao Centro de Saúde, com
a orientação e as informações necessárias à continuidade do cuidado.
Nos casos mais graves, que exijam o acompanhamento especializado por
um período prolongado, este deverá ser realizado pelo especialista, que
deve compartilhar, com a equipe da atenção primária, o plano de cuidado
estabelecido para cada usuário.
A Regulação Assistencial, ferramenta conceitual e operacional importante
para viabilizar e garantir a continuidade do cuidado e a integralidade da
atenção, é um conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações, dirigidas
aos serviços públicos e/ou privados, gerentes e profissionais de saúde, para
ordenar, orientar, definir e intermediar a demanda e o acesso dos usuários
aos serviços de saúde, a partir de suas necessidades.
Tem como objetivo a mudança na produção do cuidado, com a integração
dos recursos disponíveis no sistema, por meio de fluxos capazes de garantir
o acesso seguro e oportuno às tecnologias necessárias a cada caso. Objetiva
também a promoção dos princípios da equidade e da integralidade do
cuidado, otimizando o uso dos recursos existentes, buscando a qualidade
da atenção, a resolubilidade e satisfação do usuário.
São também objetivos da regulação assistencial: esgotar todas as alternativas
propedêuticas e terapêuticas em cada nível de complexidade; classificar e
priorizar o acesso de cada usuário encaminhado ao outro ponto de atenção,
de acordo com sua necessidade clinica; qualificar os encaminhamentos
registrando as informações necessárias à continuidade do cuidado na guia
de encaminhamento; estabelecer e pactuar fluxos de referência e contra
referência em toda a rede.

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

De outra forma, a regulação assistencial é entendida como o conjunto


de ações realizadas ou desenvolvidas em todas as etapas do processo
de atendimento do usuário, da solicitação da consulta, do exame ou da
internação até o seu atendimento e retorno à unidade solicitante.

Instrumentos para regulação do acesso aos serviços de saúde:


Para viabilizar a regulação do acesso, a atenção primária deve estar organizada
para responder às principais necessidades em saúde de forma resolutiva.
Além disso, é necessária a instituição de processos estruturados de
encaminhamento e priorização dos casos referenciados em toda rede, a
definição e a pactuação de fluxos e protocolos para acesso aos serviços
(protocolos de acompanhamento, clínicos e de regulação), regras para o
controle, a avaliação e a auditoria das ações e serviços realizados.

Operacionalização:
A operacionalização da regulação assistencial se dá a partir da definição
e pactuação de um conjunto de normas institucionais para recepção,
arquivamento, marcação de exames, consultas e procedimentos, além da
comunicação com o usuário, normas para regulação e priorização do acesso
a consultas e procedimentos ambulatoriais, utilizando-se dos protocolos
pactuados na rede, resultando em um trabalho que envolve todos os
profissionais. Nesse sentido, todas as unidades do sistema que demandam
e realizam ações de saúde fazem parte do complexo regulador.
O complexo regulador são estruturas que congregam, articulam e integram
um conjunto de dispositivos e ações de regulação do acesso à assistência,
como unidades assistenciais, centrais de internação, centrais de marcação
de consultas e exames, alta complexidade, central de regulação do SAMU,
supervisão hospitalar, controle, avaliação e auditoria. São instrumentos que
permitem adequar, de maneira articulada e integrada, a oferta de serviços de
saúde à demanda que mais se aproxima das necessidades reais dos usuários.

Recomendações para organização processo de regulação em cada ponto


de atenção do SUSBH:
Quanto à solicitação de consultas especializadas
A solicitação para marcação de consulta especializada deve ser feita em
impresso próprio, contendo os seguintes dados:
1-Identificação da unidade de saúde solicitante.
2-Assinatura e carimbo do profissional solicitante.
3-Classificação de prioridade clínica.
4-Dados clínicos com história da doença atual (HDA), tempo de evolução,
exame físico, hipótese diagnóstica, terapêutica adotada, resultados de
exames complementares.
5-Inexistência de rasuras.
6-Letra legível.
O encaminhamento deve sempre ser feito por profissional médico, dentista
ou outros profissionais de acordo com protocolos da SMSA. O solicitante deve
seguir sempre os protocolos de encaminhamentos para especialistas e de
priorização, instituídos para cada especialidade (disponíveis na INTRANET).

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

O usuário somente deve ser encaminhado após esgotar os recursos diagnósticos


e terapêuticos disponíveis na unidade de origem. Deve também ser orientado
a levar a guia de referência, todos os resultados de exames realizados e as
informações sobre preparos necessários para a consulta ou exame marcado.
Para a marcação, a unidade deve realizar, diariamente, a regulação
assistencial (administrativa e clínica) de todos os encaminhamentos para
consultas especializadas, incluindo primeiras e retornos. Pedidos externos
também devem ser regulados. Nos casos em que o encaminhamento não
possibilitar indicação de prioridade, encaminhar para reavaliação clínica da
equipe conforme possibilidade de cada unidade.
Para regulação de primeiras consultas, observar as recomendações quanto
ao preenchimento da guia de referência. As guias que não tiverem todos
os campos preenchidos conforme orientações devem ser devolvidas pelo
gerente ao profissional solicitante.
Para regulação dos retornos, observar a data para a qual foi solicitado, a
classificação de prioridade e se os exames solicitados já foram realizados
e ainda são válidos.
Após processo de regulação, todas as solicitações devem ser cadastradas em
fila de espera no SISREG, e o usuário deve receber o protocolo de cadastro
da sua solicitação no sistema. Para realização desta tarefa, consultar os
“passo a passo” do SISREG (disponível na INTRANET).
A Unidade de Referencia Secundária - URS ou o Centro de Especialidade
Médica - CEM devem, na saída do usuário, realizar a regulação assistencial
dos pedidos de interconsultas e retornos, verificando se foi realizada
contrarreferência e se constam as informações necessárias à continuidade
de cuidados pelos profissionais do CS.
Recomendações:
É recomendável que a unidade se organize para garantir que todas as ações
de regulação e o cadastramento das solicitações no SISREG sejam executadas
diariamente. A condução gerencial desse processo é fundamental para sua
garantia e qualificação.

Agendamento prioritário (sob regulação)


A solicitação para agendamento de consulta ou exame sob regulação é feita
pela equipe assistencial da unidade, a partir de critérios clínicos apontados
pelo profissional que realizou o atendimento. Deve conter a história da doença,
o tempo de evolução, a descrição do exame físico, os exames complementares
solicitados e seus resultados, a hipótese diagnóstica, o tratamento já realizado
na Atenção Primária, além de estar de acordo com os protocolos clínicos e os
protocolos específicos para referenciamento a cada especialidade (disponíveis
na INTRANET). Esta solicitação será avaliada por médico regulador e, quando
necessário, os casos serão discutidos com a unidade solicitante.
As consultas agendadas através do SISREG tem caráter eletivo, os pacientes
portadores de casos de urgência/emergência devem ser referenciados aos
serviços de urgência.
Na Unidades de Referência Secundária e Centros de Especialidades Médicas,
os usuários com necessidade clínica de retorno em curto prazo devem ser
agendados internamente (encaixe) ou através do fluxo de agendamento
prioritário (sob regulação).

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

Objetivos da regulação em cada nível de atenção:


No processo de regulação assistencial, devem ser acompanhado pelos Centros
de Saúde, Unidades de Referências Secundárias, Centros de Especialidades
Médicas Distrital, sedes do distrito e nível central alguns indicadores que
dimensionam a oferta, a demanda, o tempo de espera para acesso, além de
permitir o acompanhamento de pacientes ou eventos considerados prioritários.
Para os Centros de Saúde foi definido o acompanhamento do quantitativo de
solicitações por médico e especialidade; da qualidade dos encaminhamentos
à atenção especializada por profissional; da avaliação acerca da utilização
dos protocolos para referenciamento e de priorização, do acompanhamento/
monitoramento da evolução dos casos priorizados via CMC, do aproveitamento
das quotas disponibilizadas pelo sistema, do percentual de reaproveitamento
de consultas, do tempo de espera entre o cadastro da solicitação no sistema
e a marcação, da demanda reprimida por especialidade, do absenteísmo,
além de levantar as necessidades de capacitação da equipe e apontar
demandas para a rede de atenção complementar.
Para as Unidades Especializadas foi definido o acompanhamento da proporção
entre altas e retornos por profissional e especialidade, a quantidade e
a qualidade das contra referências, a qualidade do preenchimento das
solicitações de retornos, a quantidade e a qualidade dos encaminhamentos
para interconsultas, a identificação e o acompanhamento dos casos
priorizados pela Unidade, o quantitativo de solicitações por médico e
especialidade para procedimentos de alto custo, além de detectar os erros
de marcação ocasionados nas unidades básicas, devolvendo-os à regulação
distrital, garantir e monitorar o encaminhamento dos casos clinicamente
priorizados; monitorar fila de retorno e tempo de espera por especialista;
identificar casos para monitoramento/acompanhamento na Unidade (busca
ativa, citologia e histopatológico alterado, pacientes cadastrados no Cuidado
Prolongado, controle de CA, asma grave, recém nascido de alto risco, etc).
Cabe às sedes dos Distritos e Centrais de Marcação de Consultas a verificação
das consultas e exames especializados encaminhados pelos Centros de Saúde
e Unidades Especializadas, no que se refere à qualidade do preenchimento
das guias e campos das solicitações encaminhadas para priorização, checando
o cumprimento dos protocolos de regulação do acesso, a regulação dos
encaminhamentos clinicamente priorizados, conforme protocolos.
Cabe ainda, monitorar o volume de encaminhamentos e tempo de espera
por unidade, analisando qualidade e pertinência dos encaminhamentos,
monitorar fila de espera de primeira consulta e retorno por especialidade,
unidade e distrito sanitário, acompanhar o processo de regulação realizado
pelos Centros de Saúde e Unidades Especializadas, monitorar utilização de
cotas de consultas especializadas por unidade e distrito sanitário, monitorar
tempo de espera entre o cadastro da solicitação e o agendamento, monitorar o
quantitativo de solicitações por profissional, unidade e especialidade, estabelecer
recomendações mínimas para regulação dos serviços contratados, entre outros.

Contra referência:
A contra referência contendo as informações necessárias para a continuidade
do cuidado na atenção primária deverá ser emitida pelo médico especialista
nas seguintes situações:
1. no primeiro atendimento na especialidade;
2. quando da conclusão do diagnóstico;

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Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

3. quando da mudança de plano terapêutico pelo médico especialista;


4. quando da alta da Unidade de Referência Secundária.
O especialista deverá orientar o usuário a levar a Guia de Contra Referência
ao seu médico da atenção primária. Todos os profissionais deverão ser
orientados para lembrar ao paciente que este documento é destinado ao
seu médico de referência no Centro de Saúde.
A guia de contra referência deverá ter todos os seus campos preenchidos,
com especial atenção para:
1. diagnóstico final ou hipótese diagnóstica;
2. exames solicitados ou seus resultados;
3. tratamento realizado ou prescrito e, quando houver a alta, como o
paciente deverá ser acompanhado no Centro de Saúde.

Recomendação:
Para a regulação nas Unidades de Referência Secundária ou Centro de
Especialidades Médicas distrital é necessário e prioritário a abordagem
do usuário após a consulta especializada. A ele deverão ser dadas todas
as orientações para a realização dos procedimentos que garantam a
continuidade e a integralidade da atenção. Também devem ser feitos
os registros para a avaliação dos indicadores propostos e a verificação
administrativa do preenchimento das guias de contra referência e de retorno.
Os resultados, observações e problemas detectados deverão ser discutidos
com os profissionais das unidades especializadas, Centros de Saúde, GERASA/
GEREPI distritais, Gerência da Rede Complementar, Central de Regulação e
Marcação de Consultas, para retroalimentação do processo de regulação.

Quanto à marcação
O Centro de Saúde deverá receber as solicitações para consultas
especializadas emitidas para os usuários de Belo Horizonte durante todo o
turno de funcionamento da unidade e cadastrá-las no SISREG. Ao receber a
solicitação, verificar e completar o preenchimento dos campos que podem
inviabilizar a marcação. Todo usuário deve ter a comprovação do seu cadastro
em fila de espera do SISREG e as consultas devem ser agendadas quando
todos os exames preconizados para a especialidade estiverem prontos.
Observar se dificuldades de acesso a exames podem estar prejudicando o
cuidado e, se necessário, solicitá-los sob regulação.
Para as especialidades agendadas pelo SISREG, seguir o SISREG PASSO A
PASSO POR ESPECIALIDADE (disponível na INTRANET)

Quanto à comunicação com usuário:


A entrega da guia da consulta agendada deve ser feita diariamente. A
comunicação com o usuário é feita pelo Centro de Saúde por meio de ligação
telefônica ou visita domiciliar. Em todos os contatos deve ser anotado o nome
de quem recebe e repassa a informação. Após a comunicação, o usuário
deve se posicionar em relação à sua possibilidade de comparecimento à
consulta/exame agendado. Caso o usuário informe a impossibilidade de
comparecimento, a consulta deverá ser transferida imediatamente para
outro usuário no próprio sistema informatizado.

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Procedimentos de apoio diagnóstico:


Para pedidos de exames de patologia clínica ver documento especifico:
“Recomendações para reorganização das ações relativas aos exames de
patologia clínica” (disponível na INTRANET).

Quanto à sua solicitação


O pedido de exame deve ter todos os campos preenchidos corretamente e
com letra legível, com especial atenção para a identificação da unidade e do
médico solicitante. O solicitante deve seguir sempre os protocolos assistenciais
instituídos pela SMSA e os exames solicitados deverão constar da tabela SIA/SUS.

Quanto à marcação/autorização
Deve ser observado o fluxo definido pela SMSA, para autorização/marcação
de cada exame (disponível na INTRANET).

Quanto à distribuição de cotas.


As cotas são distribuídas para os Centros de Saúde, Centros de Especialidades
Médicas distrital e Unidades de Referência Secundária, para agendamento no
sistema de Marcação de Consultas da SMSA (SISREG) ou pelas sedes distritais,
através do controle e avaliação, para autorização das Unidades, de acordo com
o número de Equipes de Saúde da Família, médicos de apoio e especialistas.
Os exames de média complexidade que são restritos à solicitação de
especialistas são distribuídos proporcionalmente ao número de médicos
das unidades especializadas, de acordo com a oferta disponível e capacidade
operacional de cada unidade. Nesse caso, o agendamento é restrito às
Unidades de Referência Secundária e Centros de Especialidades Médicas.
A Regulação dos procedimentos de apoio diagnóstico nos CS, CEM e URS
têm como objetivos, verificar a qualidade do preenchimento dos pedidos
de exames, buscar garantir o encaminhamento dos casos clinicamente
priorizados, monitorar o quantitativo de solicitações por médico/exame,
monitorar a utilização dos protocolos de solicitação, monitorar a demanda
reprimida para exames e procedimentos de responsabilidade de marcação/
autorização do CS, CEM e URS e realizar as intervenções necessárias,
monitorar o aproveitamento de cotas de exames do CS, CEM e URS,
monitorar a qualidade dos resultados dos exames recebidos e comunicar
ao NC, estabelecer, fluxos entre serviços e unidades solicitantes de devolução
de resultados dos exames com resultados positivos para neoplasias.
Os níveis Distrital e Central devem monitorar a demanda reprimida por
exame nas URS e CS e realizar as intervenções necessárias, monitorar o
aproveitamento de cotas por CS, URS e por Distrito, monitorar tempo de espera
entre cadastro da solicitação e realização do exame, monitorar o quantitativo
de solicitações por profissional/unidade/exame, definir em conjunto com
as unidades a implantação de fluxos especiais para acesso a exames e
procedimentos de média e alta complexidade, executar funções específicas
do controle e avaliação, monitorar resultados de exames que podem demandar
ação imediata do CS e/ou URS através de fluxos definidos junto aos serviços
que realizam os procedimentos escolhidos para monitoramento, acompanhar
processo de regulação desenvolvido pelos Laboratórios Distritais.

47
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

Estratégias para a reorganização


Sendo a regulação de responsabilidade compartilhada entre unidades
assistenciais e gestoras do SUS BH a retroalimentação deste processo deve
se dar a partir da discussão dos resultados do acompanhamento efetuado,
em reuniões sistemáticas. Estas deverão ocorrer em cada distrito, com
periodicidade definida envolvendo gerentes e trabalhadores das URS, CEM,
Laboratórios Distritais, CS, GERASA, GEREPI e Gerente do Distrito Sanitário
para apresentação e discussão das premissas da regulação assistencial,
dos dados disponíveis, apresentação dos problemas encontrados e troca
de experiências exitosas na abordagem dos problemas: absenteísmo, filas
e tempo de espera, falta de informações ou da sua utilização, falta de
contra referencias, qualidade da atenção, etc. O mesmo deverá ocorrer
no e no nível central da SMSA, envolvendo representantes dos distritos e
gerências assistenciais.

Referências:
CECÍLIO, L.C.O. As necessidades de saúde como conceito estruturante na luta pela
integralidade e equidade na atenção em saúde. In PINHEIRO, R & MATOS, R.A (org.)
Os sentidos da integralidade na Atenção e no cuidado à Saúde, Rio de Janeiro: IMS-
UERJ-ABRASCO, 2001.
GARÍGLIO, M.T et. al. Regulação Assistencial, in TURCI, M.A (org) Avanços e desafios
na organização da atenção básica à saúde em Belo Horizonte. Secretaria Municipal de
Saúde de Belo Horizonte: HMP Comunicação, 2008. 432 p. : il., p&b, tabs., grafs., maps.
GARIGLIO, MT; MARQUES, Z.F.A. A Regulação como Estratégia para a Gestão do
Sistema de Saúde. Belo Horizonte, 2002. mimeo
FERREIRA, A G; GARIGLIO, MT.; OLIVEIRA, R. C. - A atenção secundária em Belo
Horizonte. Enfrentando os problemas e atando os laços que dão sentido ao projeto BH
Vida: Saúde Integral. Pensar BH Política Social. Belo Horizonte,Ed.16 out/dez 2006.
MAGALHÃES, H.M. Regulação Assistencial: a busca de novas ferramentas no SUS
para enfrentar o desafio de garantir a assistência com equidade. Pensar BH Política
Social. n. 2. Belo Horizonte, 2002.
MARQUES, Z.F.A.; GARIGLIO, M.T.; TEIXEIRA, O.G.; MAGALHÃES, H.M. Proposta de
estruturação da Atenção Secundária para o SUS-BH. Belo Horizonte, 2002. mimeo.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Curso Básico de Regulação, Controle e Avaliação do SUS,
Brasília, 2006.

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CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE6:IXPré-Teste
ATIVIDADE – ESTUDO DE CASO –
PARTE II 30 minutos

Tempo estimado: 2 horas e 15 minutos


Objetivo
Aplicar oObjetivos:
pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
abordados nesta semana.
• Compreender os modelos de atenção à saúde das redes de atenção à
Material saúde;
Cópias do
• pré-teste no caderno
Compreender do alunoassistencial
a regulação e papel pautado para
como cada ACS.de ordenamento
ferramenta
da rede de atenção à saúde.
Desenvolvimento
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
Desenvolvimento:
avaliação do Curso, e tem por objetivo analisar o que eles já conhecem sobre os temas que
serão abordados na etapa;
• Retomar a síntese da discussão da atividade V;
2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
• A partir da
sem preocupar-se emprimeira
acertar ouparte
não, do poisestudo de caso enão
neste momento, dosse
conteúdos abordados
estará julgando o certo
CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
nasmas
ou errado, aulas expositivas,
o que eles conhecem refaça o caso
ou não sobre dadeterminados
Dona Maria, contemplando
assuntos. os
Isto é impor-
aspectos já discutidos (Vigilância em Saúde; Acolhimento e humanização;
tante para acalmar
ATENÇÃO
a ansiedade que porventura o grupo expresse;
Priorização
3. certificar-se, e acesso
através de aosasdiferentes
leitura, se níveiscompreendidas
perguntas foram do sistema; Tempo de espera;
por todos.
Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
Fluxo na rede de atenção) buscando um desfecho mais favorável.
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-
Fechamento
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.
Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possa
passar para seu caderno de atividades

ATIVIDADE6:XPré-Teste
ATIVIDADE – PLANO DE TRABALHO
AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1 PARA O PERÍODO DE DISPERSÃO
30 minutos
Nome: ____________________________________________________Turma: _______
Tempo estimado: 2 horas e 30 minutos
Município: __________________________________________________GRS: _______
Objetivo
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
abordados Objetivo:
nesta semana.
Leia com atenção o seguinte caso:
• Planejar o trabalho das oficinas locais.
Material
1 Cópias
Caso dode:pré-teste
extraído no caderno
CEARÁ. Secretaria dodoaluno
de Saúde e Escola
Estado. papeldepautado paraCurso
Saúde Pública. cadaTécnico
ACS.de Agente Comunitário de
Desenvolvimento:
Saúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública do
Ceará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação em
Desenvolvimento
• Informar o período do trabalho das oficinas locais;
Saúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).
1. deve preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
• Informar
avaliação do Curso,sobre
e tem a estrutura
por das oficinas
objetivo analisar locais;
o que eles
33
já conhecem sobre os temas que
serão• abordados
Informarnasobre
etapa;os produtos do trabalho das oficinas locais:
2. lembrar que a tarefa é individual e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
Manual do Docente.pmd 33
»» Dimensionamento
sem preocupar-se em acertar ou não,da Rede
pois demomento,
neste Atenção à Rede
24/1/2008, 11:32
não da Saúde
se estará Materno-
julgando o certo
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Istode
Infantil a partir da população da área de abrangência cada
é impor-
Centro
tante para acalmar do Saúde;
a ansiedade que porventura o grupo expresse;
3. certificar-se, através de leitura, se as perguntas foram compreendidas por todos.
»» Os dados populacionais de cada Centro de Saúde podem ser
Fechamento extraídos da INTRANET da SMSA (Banco de Dados do TABNET,
População Censo 2000).
Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possa
passar para seu caderno de atividades

AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1


Nome: ____________________________________________________Turma: _______
49
Município: __________________________________________________GRS: _______
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

• Os produtos devem ser enviados aos Grupos de Condução Distritais nas


datas acordadas;
• Os gerentes de projeto distritais devem consolidar os dados de cada Centro
de Saúde do distrito pelo qual é responsável, enviar para o gerente de
projeto municipal e apresentar na oficina subsequente.

50
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial

RECURSO
RESPONSÁVEL
PROGRAMAÇÃO DO PERÍODO DE DISPERSÃO

PRAZO
ATIVIDADES
PRODUTO

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CURSO TÉCNICO DE AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

ATENÇÃO
Oficinas de Qualificação da Atenção Primária à Saúde em Belo Horizonte – Oficina 2: Redes de Atenção à Saúde e Regulação Assistencial
Este é apenas um esquema para orientar a apresentação do curso e do sistema
de avaliação. O Manual do Aluno e do Docente contém todas as informações ne-
cessárias sobre o mesmo. É importante que o docente estude muito bem.

ATIVIDADE6:XIPré-Teste
ATIVIDADE – ENCERRAMENTO
DAS ATIVIDADES E AVALIAÇÃO DA
30 minutos
OFICINA
Objetivo
Tempo estimado: 45 minutos
Aplicar o pré-teste para identificar o conhecimento prévio dos ACS sobre os temas que serão
abordados nesta semana.
Objetivo:
Material
• Aplicar o instrumento de avaliação da oficina e concluir as atividades
Cópias do da
pré-teste no caderno do aluno e papel pautado para cada ACS.
oficina.
Desenvolvimento
1. deve Desenvolvimento:
preparar o grupo para o pré-teste, dizendo que esta atividade é parte do processo de
avaliação do Curso, a
• Preencher e tem por objetivo
avaliação analisarno
disponível o que eles já conhecem sobre os temas que
Guia.
serão abordados na etapa;
• Comentários
2. lembrar finais. e que cada um deve colocar somente aquilo que já sabe,
que a tarefa é individual
sem preocupar-se
»» Dataemdaacertar ou não,
Próxima pois neste momento, não se estará julgando o certo
Oficina;
ou errado, mas o que eles conhecem ou não sobre determinados assuntos. Isto é impor-
»» Local
tante para acalmar da Próxima
a ansiedade queOficina.
porventura o grupo expresse;
3. certificar-se, através de leitura,
• Encerramento se as perguntas foram compreendidas por todos.
da oficina.
Fechamento
Devolver as respostas do pré-teste na semana de concentração 2 para que o aluno possa
passar para seu caderno de atividades

AVALIAÇÃO DO ALUNO - PRÉ-TESTE1


Nome: ____________________________________________________Turma: _______

Município: __________________________________________________GRS: _______

Leia com atenção o seguinte caso:

1
Caso extraído de: CEARÁ. Secretaria de Saúde do Estado. Escola de Saúde Pública. Curso Técnico de Agente Comunitário de
Saúde: Etapa Formativa 1: Manual 1: Agente Comunitário de Saúde, sua história e suas atribuições / Escola de Saúde Pública do
Ceará, Escola de Formação em Saúde da Família de Sobral. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, Escola de Formação em
Saúde da Família de Sobral, 2005. 171 p. (Série Atenção à Saúde).

33

Manual do Docente.pmd 33 24/1/2008, 11:32

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Anotações

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Anotações

54
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