ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A GESTANTE COM TOXOPLASMOSE

Definição:

A toxoplasmose, popularmente conhecida como “Doença do Gato”, é uma

antropozoonose causada pelo Toxoplasma gondii - parasita amplamente
distribuído no mundo. Sua prevalência em humanos varia de acordo com as
condições climáticas da região e os hábitos higiênicos, alimentares e culturais
da população. A propagação do parasita é favorecida pelo clima quente e
úmido, o que contribui para a elevada freqüência da parasitose no Brasil (54%
na região Centro-oeste a 75% na região Norte). A toxoplasmose adquirida pela
criança ou adulto previamente saudável evolui com resolução espontânea na
maioria dos casos. Geralmente essa infecção não apresenta sintomas (80-
90%) ou estes são inespecíficos, como febre por período superior a uma
semana e adenomegalia cervical ou generalizada. Mas, com freqüência essa
infecção é identificada apenas pela positividade nos testes sorológicos (IgM
e/ou IgG anti-T. gondii), principalmente durante a gestação. As gestantes,
assim como crianças e adultos, geralmente não apresentam sintomas quando
adquirem a toxoplasmose. Mas essa infecção adquirida durante a gestação
pode ser transmitida ao feto e causar grave comprometimento da criança, com
seqüelas neurológicas e oculares de gravidade variável. Essa infecção
adquirida intraútero pelo feto é chamada de toxoplasmose congênita e
apresenta Importante impacto social. Para controle da toxoplasmose congênita,
propõe-se a triagem (pesquisa de IgG e/ou IgM anti-T. gondii) durante o pré-
natal e/ou após o nascimento da criança, no período neonatal. Essa estratégia
de controle se justifica pela melhor evolução dos casos tratados intra-útero ou
após o nascimento.

Modo de transmissão:

A infecção pelo T.gondii pode ocorrer por três vias principais:

Fecal-oral: através da ingestão de oocistos eliminado nas fezes de gatos,

presentes na água contaminada, no solo, areia, frutas e verduras. Os oocistos
podem ser disseminados pelo ambiente por meio de baratas, moscas e
formigas. Cães com habitos de se esfregar em fezes de gatos podem ter seus
pelos contaminados com oocistos;

Carnivorismo: pelo consumo de carnes e produtos de origem animal

principalmente de suínos, caprinos e ovinos crus ou mal cozidos contgendo
cistos teciduais;

Transplacentária: pela via circulação materno-fetal com passagem de

taquizoitas presentes em grande número na circulação materna durante a fase
aguda da infecção.
Outras formas de transmissão podem ocorrer ainda que raramente, os
taquizoitas podem ser transmitidos também pelo leite cru de cabra e da mulher
pelo sangue em transfusões, em acidentes de laboratório e em transplantes de
órgãos.

Quadro clínico:

 A maioria dos casos de toxoplasmose é assintomática ou apresenta sintomas

bastante inespecíficos, como cansaço, mal-estar, dor de cabeça, dor de
garganta, dor muscular e sintomas sugestivos: linfadenopatia retroauricular e
cervical (ínguas na região do pescoço e orelhas), febre persistente,
hepatoesplenomegalia, exantema e outros. Mesmo na ausência de
sintomatologia, o diagnóstico da infecção pelo Toxoplasma gondii na gravidez
é extremamente importante, tendo como objetivo principal a prevenção da
toxoplasmose congênita e suas sequelas.

Toxoplasmose Ganglionar

Aproximadamente 90% dos adultos e adolescentes imunocompetentes

apresentam infecção assintomática. Quando a toxoplasmose é sintomática, o
período de incubação varia entre 10 e 20 dias. Na apresentação clínica típica,
ganglionar, o paciente apresenta aumento dos linfonodos da cadeia cervical,
principalmente posterior, embora a doença possa acometer os linfonodos
axilares, supraclaviculares e abdominais. A linfonodomegalia pode ser
generalizada ou localizada, com gânglios indolores, elásticos e móveis. A
localização sub-occipital é bastante freqüente nessa forma da doença. A febre
acomete mais de 50% dos pacientes sintomáticos. Astenia, anorexia, mal-estar
geral e cefaléia são queixas comuns nos pacientes com toxoplasmose
ganglionar. Mais de 30% dos pacientes apresentam esplenomegalia, ocorrendo
hepatomegalia em 60% dos casos. Exantema, mialgia intensa, artralgia e
odinofagia podem ser encontrados. Apesar da classificação da toxoplasmose
como diferencial das linfoadenomegalias febris agudas (síndrome mono-like), a
persistência dos linfonodos pode durar por muitos meses, porém sem outras
manifestações da doença.

Toxoplasmose em Pacientes Imunocomprometidos

Nos pacientes com infecção pelo HIV/Aids e outras formas de

imunossupressão (principalmente transplantes), a toxoplasmose ocorre como
reativação da doença no sistema nervoso (apresentação mais freqüente) e no
pulmão, causando um quadro de encefalite e pneumonite, respectivamente. Na
forma cerebral, podem ocorrer rebaixamento do nível de
consciência, convulsões e sinais neurológicos focais diversos, caracterizados
pela área de comprometimento do sistema nervoso. Portanto,
a neurotoxoplasmose entra no diagnóstico diferencial de diversas doenças
oportunistas neurológicas no paciente com Aids e contagem de linfócitos T-
CD4 menor que 100 células.

Toxoplasmose Congênita

O risco de transmissão da toxoplasmose aumenta com o decurso da gravidez,

sendo de aproximadamente 15% no primeiro trimestre, 30% no segundo
trimestre e 60% no terceiro trimestre. A gravidade de lesões fetais é
inversamente proporcional à idade da gestação, no momento em que se
verifica a infecção materna. As calcificações cerebrais são características e
localizam-se geralmente no córtex, em núcleos da base e no tálamo. Os
achados clínicos mais freqüentes são:

         coriorretinite;

         cegueira;

         convulsões;

         atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;

         microcefalia;

         hidrocefalia;

         abaulamento de fontanela;

         meningoencefalite;

         estrabismo;

         hepatoesplenomegalia;

         erupção cutânea;

         petéquias;

         icterícia;

         pneumonia.

Cerca de 70% das crianças acometidas são assintomáticas ao nascimento;

aproximadamente 10% têm manifestação grave nos primeiros dias de vida.
Podem apresentar doença multisistêmica ou isoladamente com doença em
sistema nervoso e/ou forma ocular. O quadro pode caracterizar-se por
corioretinite, convulsão, micro ou hidrocefalia, calcificações cranianas, icterícia,
anemia, hiperproteinaquia, febre, hipotermia, hepatoesplenomegalia, icterícia,
vômitos, diarréia, linfoadenomegalia, pneumonite, apneia, taquipneia, diátese
hemorrágica, rash, catarata, glaucoma, microftalmia. Menos freqüentemente
podem apresentar miocardite, hidropsia fetal, retardo mental. A forma
subclínica é a mais comum com história materna, sorologia positiva no RN,
alterações leves do líquor e posteriormente surgem sequelas oculares e
neurológicas. As seqüelas neurológicas mais encontradas são hidrocefalia,
microcefalia, retardo psicomotor, convulsões, hipertonia muscular, hiperreflexia
tendinosa, paralisias; quanto as complicações oftalmológicas pode-se observar
microftalmia, sinéquia de globo ocular, estrabismo, nistagmus, catarata.

O diagnóstico diferencial mais importante é com infecções do grupo TORCHS.

A Toxoplasmose congênita caracteriza-se por hidrocefalia, corioretinite,
calcificações intracranianas.

Toxoplasmose Ocular

As lesões retinianas podem ser isoladas ou múltiplas, unilaterais ou bilaterais.

Ocorre principalmente entre a segunda e a terceira décadas de vida, como
conseqüência da reativação de foco ocular latente que se estabeleceu durante
infecção congênita e que foi inaparente no recém-nascido.

Os sintomas variam desde visão borrada, escotomas, fotofobia, dor e

lacrimejamento, até a amaurose, quando há comprometimento macular. Na
infecção aguda pelo T. gondii pode também ocorrer acometimento ocular,
desde formas clínicas assintomáticas até as previamente descritas. O exame
de fundo de olho demonstra as lesões retinianas, que lembram a coriorretinite
por T. gondii.

Rastreamento

O rastreamento da toxoplasmose é recomendado para todas as gestantes

suscetíveis (que apresentam, antes da gestação, IgG negativo ou não
conhecido). No estado do Rio Grande do Sul, onde existem altas taxas de
toxoplasmose gestacional e congênita, os anticorpos IgG e IgM devem ser
solicitados no primeiro trimestre (ou na primeira consulta do pré-natal) e
repetidos a cada 2 meses, se o primeiro exame for IgG e IgM negativos. A
periodicidade do rastreamento pode variar conforme perfil epidemiológico do
estado, porém deve ser realizada pelo menos no primeiro e terceiro trimestres.
Mulheres com história de infecção anterior à gestação (que apresentam
registro, antes da concepção, de anticorpo IgG positivo para toxoplasmose)
não necessitam realizar o rastreamento.

Se a sorologia materna é negativa, deve-se orientar a mãe quanto á medidas

de prevenção da infecção e sequencial rastreamento sorológico deve ser
realizado. Caso IgG e IgM estejam positivos, pode-se estimar o risco pela idade
gestacional. Durante o período de parasitemia após uma infecção primária, o
parasita pode passar pela placenta. Quanto mais madura a placenta, mais fácil
a passagem. O risco de infecção fetal, portanto, aumenta com a idade
gestacional. Às 6, 18 e 30 semanas de gestação, o risco de infecção fetal é de
2,2%, 23% e 56%. A infecção fetal no início da gravidez pode levar a
resultados adversos, incluindo aborto espontâneo ou danos cerebrais. Pelo
contrário, as infecções fetais que ocorrem no final da gravidez são frequentes,
mas geralmente subclínicas. Assim, a idade gestacional no momento da
infecção materna é crucial para avaliar o risco fetal7 . Se a IgG específica está
negativa e somente a IgM está positiva, nova testagem deve ser realizada para
diagnosticar infecção recente, em função da não especificidade da IgM. Se a
sorologia materna inicial mostra IgG positiva e IgM negativa, isto indica
infecção antes da gestação. Quando IgG e IgM estão positivas, são
necessários novos testes para estimar o momento da infecção em relação á
gestação. A presença de IgM positiva, que pode persistir por anos, não é
evidência de toxoplasmose recente. Algorrítmo de interpretação com diferentes
métodos para titular imunoglobulinas, IgG avidez e testes sorológicos
sequenciais devem ser usados para determinar o momento da infecção na
gestação8 . Deve-se realizar a avidez para IgG na suspeita de toxoplasmose,
quando a idade gestacional é inferior á 16 semanas. Acima de 16 semanas,
não permite concluir se a infecção ocorreu recentemente ou se ocorreu antes
da gestação9 . O laboratório do Município de São Paulo classifica em alta,
moderada e baixa, a avidez para IgG na toxoplasmose. É considerado índice
alto quando maior ou igual a 60%, moderado entre 50 e 59,9% e baixo quando
inferior á 50%. A avidez alta em gestação de até 16 semanas sugere
improvável infecção na gestação. Frente à avidez baixa ou moderada até esta
idade gestacional, há possibilidade de infecção recente e portanto necessidade
de instituir tratamento medicamentoso.

Monitoramento

O monitoramento da doença deve ser feito durante todos os períodos,

porque o exame pode dar negativo no primeiro, no segundo exame e aí
no terceiro, no final da gestação, dar positivo”.

Consequências para a gestante e o feto

Gestante:

 Dor de cabeça e garganta;

 Manchas avermelhadas espalhadas pelo corpo;

 Febre;

 Confusão mental;

 Perda da coordenação motora;

  Aumento do fígado e do baço;

 Aumento dos linfonodos;

 Convulsões;

 Problemas de audição e

 Problemas na retina.

Essa doença precisa ser tratada porque pode acabar por infectar outros órgãos
do corpo humano.

De acordo com os sintomas que o paciente apresenta, a toxoplasmose pode

ser dividida em diferentes tipos, como a toxoplasmose no paciente
imunodeprimido, onde vários sintomas se apresentam, a toxoplasmose ocular,
que afeta majoritariamente os olhos e a toxoplasmose neonatal, quando a
infecção acontece ainda no útero.

Feto:

A toxoplasmose em fetos pode variar de assintomática à letal, dependendo da

idade do feto e de outros fatores não conhecidos. Os problemas mais comuns
incluem nascimento prematuro, baixo peso, aumento no tamanho do fígado
(hepatomegalia) e icterícia (pele amarelada).

Quando a infecção ocorre no último trimestre de gravidez, o recém nascido

pode apresentar baixo peso, pneumonia e hepatomegalia, ou pode permanecer
assintomático. 

Quando a infecção ocorre no segundo trimestre da gestação, o bebê pode

nascer prematuro, mostrar sinais de inflamação no cérebro (encefalite) com
convulsões e calcificações no cérebro. Também pode apresentar microcefalia
(diminuição no tamanho do cérebro e da cabeça com hidrocefalia (acúmulo de
líquido no cérebro).

Tratamento

O tratamento de escolha da toxoplasmose é a associação de sulfadiazina (SD)

e pirimetamina (P), que atua sinergicamente contra o parasito. Essa
associação deve ser sempre acompanhada pelo uso do ácido folínico (AF) para
evitar os efeitos adversos com o uso da pirimetamina. Mas, a pirimetamina é
potencialmente teratogênica para humanos, sendo contraindicada no primeiro
trimestre de gestação. Portanto, nas infecções precoces, ainda no primeiro
trimestre, utiliza-se a espiramicina, que atua contra o parasito, apresenta boa
difusão tissular e é bem tolerada, embora, de acordo com o conhecimento
atual, não alcance níveis terapêuticos suficientes para o tratamento do feto. A
partir do segundo trimestre de gravidez pode-se utilizar a associação de
SD+P+AF para tratamento da gestante, caso tenha ocorrido transmissão
vertical ou esta seja muito provável. Havendo indisponibilidade da espiramicina,
ela pode ser substituída pela sulfadiazina isoladamente, no primeiro trimestre
da gestação, nas doses habitualmente utilizadas. Os dados disponíveis na
literatura sugerem que as sulfonamidas, como agentes únicos, não parecem
determinar risco teratogênico significativo e, portanto, em situações como a
infecção aguda materna pelo toxoplasma no primeiro trimestre da gestação e a
indisponibilidade transitória da espiramicina o seu uso está indicado. Outras
drogas disponíveis para tratamento da toxoplasmose em adultos não são
recomendadas para uso na gestante devido à insuficiência de estudos do seu
uso na gestação (clindamicina), ou uso preferencial associado à pirimetamina
(atovaquona, azitromicina) ou por conhecimento ainda insuficiente da ação
antiparasitária em humanos (fluoroquinolonas). Na impossibilidade do uso da
sulfadiazina isoladamente ou associada à pirimetamina, recomenda-se que o
profissional responsável pela assistência referencie o caso à Secretaria
Municipal de Saúde, considerando a excepcionalidade da situação. Importante
ressaltar que gestantes que preenchem critérios laboratoriais de infecção
aguda por toxoplasma, ou infecção aguda provável, com indicação para uso de
medicação, devem estar em acompanhamento pré-natal na referência de alto
risco.

Toxoplasmose congênita

O tratamento para a toxoplasmose congênita é feito após o nascimento do

bebê, com o uso de antibióticos por 12 meses. Porém, algumas malformações
causadas pela doença podem não ter cura e, por isso, a grávida deve procurar
o diagnóstico da doença o mais rápido possível para evitar problemas graves
no feto.

Toxoplasmose ocular

O tratamento da toxoplasmose ocular varia de acordo com a localização e o

grau de infecção nos olhos, mas também com o estado clínico do paciente,
podendo durar até 3 meses em indivíduos com sistema imunológico diminuído.
A cura é feita com uma mistura de remédios antibióticos, sendo mais utilizados
a clindamicina, pirimetamina, sulfadiazina, sulfametoxazol-trimetoprima
e espiramicina.

Após o tratamento, pode ser necessário realizar cirurgia para resolver outros

problemas provocados pela toxoplasmose ocular, como o descolamento de
retina, por exemplo.

Toxoplasmose cerebral
O tratamento para toxoplasmose cerebral inicia-se com o uso de remédios
antibióticos, como a sulfadiazina e a pirimetamina. No entanto, como a
doença afeta principalmente indivíduos com Aids, os remédios podem ser
trocados em caso de pouco sucesso ou de alergia do paciente.

Caso clínico

Paciente M.R.S, gestante com 23 anos de idade, primigesta, iniciou o pré-natal

com 12 semanas de gestação, na Unidade Básica de Saúde do município de
Porto velho, com histórico de deficiência visual desde a infância no olho
direito, cuja fundoscopia revelava a presença de retinocoroidite cicatricial
macular. A queixa no início da gestação era de borramento visual do olho
esquerdo. Procurou atendimento oftalmológico e foi detectada lesão ativa de
uveíte no olho esquerdo, característica de infecção por T. gondii. A paciente
relatou que, na infância, mantinha contato com gatos. Com 32 semanas de
gestação foi encaminhada ao Ambulatório de Gestação de Alto Risco, sendo
realizado imediatamente a amniocentese. O exame ultrassonográfico obstétrico
evidenciou aumento dos ventrículos cerebrais laterais, microcalcificações
encefálicas eplacentomegalia. O diagnóstico do líquido amniótico foi positivo
para T. gondii, tanto na PCR como no ensaio biológico durante a terceira
passagem sucessiva em camundongos Swiss. Após esses resultados, foi
administrado sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico alternando a cada três
semanas com espiramicina, até o final da gestação. O parto foi normal, com 39
semanas. O recém-nascido, de sexo feminino, na tomografia de crânio
apresentou dilatação ventricular e microcalcificações cerebrais. Em
mapeamento da retina constatou-se comprometimento ocular. A lactente
está em uso de sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico e hidrocortisona.

Diagnóstico de Enfermagem

 Risco de transmissão de infecção relacionado à exposição durante o

período pré-natal ou perinatal, a doença transmissível pela mãe.
 Risco de lesão na córnea relacionado a infecção por T. Gondii.
 Risco de binômio mãe-feto perturbado relacionado a complicações da
gestação secundário a infecção por T. Gondii.
 Contaminação individual relacionado a infecção por toxoplasmose gondii
evidenciado por visão turva, relacionado lesão ativa de uveíte no olho
esquerdo.
 Nutrição desequilibrada relacionada à absorção inadequada como efeito
colateral de medicamento (pirimetamina) evidenciado por necessidade
metabólicas potencias ou reais menores que a ingestão.
Planejamento de Enfermagem

Implementação

Avaliação de Enfermagem