OBJETIVO 1

ETIOLOGIA E QUADRO CLÍNICO: FRAGA, J. A. A.; VARELA, D. S. S. A relação entre a desnutrição e o

desenvolvimento infantil. Rev. Assoc. Bras. Nutr.,

Algumas situações aumentam a probabilidade de desenvolvimento da desnutrição, tornando o rastreamento e a

identificação de famílias nesses critérios fundamentais para prevenir agravos e atuar na promoção de saúde destes.
Esses fatores de risco são descritos por:

 Vulnerabilidade socioeconômica;

 Desnutrição materna

A desnutrição pode se apresentar de diversas maneiras, devido à variedade de suas manifestações clínicas. Ela vai
desde casos leves, cuja ocorrência não põe em risco a saúde da criança, até os considerados graves e de grande
repercussão. Entre estes podemos encontrar o Kwashiorkor e o marasmo, responsáveis por altas taxas de
mortalidade e que se manifestam de maneira distinta. Algumas crianças podem ainda apresentar uma forma mista,
conhecida como Kwashiorkormarasmático.

O Kwashiorkor é um tipo grave de desnutrição que provoca despigmentação do cabelo e da pele, alopecia, lesões
cutâneas com descamação e áreas de hiper ou hipopigmentação, além de edema nutricional, causado pela
hipoalbulinemia, que pode mascarar a perda nutricional. As crianças afetadas também são mais propensas a
imunodeficiências e infecções de repetição. Sua ocorrência se dá quando a carência proteica supera a deficiência na
ingestão total de calorias (ex.: por alimentação inadequada, com excesso de carboidratos), tendo impactos sobre o
desenvolvimento infantil mais graves do que os do marasmo

O marasmo nutricional também é uma manifestação severa, marcada pelo extremo enfraquecimento do corpo
sendo associada ao jejum e a fome aguda, com séria depleção calórica. As crianças afetadas sofrem com edema
pesando menos que 60% de peso esperado para a idade são consideradas marasmáticas. O diagnóstico de
Kwashiorkor-marasmático foi estabelecido para crianças com edema e menos de 60% do peso esperado.

TRATAMENTO: GOULART, M. H. F.; VIANA, M. R. A. Saúde da criança e do adolescente: agravos

nutricionais.

O acolhimento do desnutrido e o atendimento não programado em situações emergenciais devem ser garantidos,
ainda que não haja agendamento, uma vez que a desnutrição é sempre uma condição de elevado risco para doenças
infectocontagiosas. As famílias das crianças faltosas deverão ser contatadas por busca ativa.

O calendário de atendimentos ao infante desnutrido será feito de forma a concordar com os seguintes pontos:

 Em crianças menores de dois anos e com desnutrição leve, o intervalo máximo entre os atendimentos deve ser de
até 30 dias;  Para crianças maiores de dois anos com desnutrição leve, o intervalo máximo entre os atendimentos
não deve exceder 60 dias;  As crianças com desnutrição moderada deverão ser atendidas inicialmente em
intervalos semanais, com espaçamento progressivo (quinzenal), à medida que ganharem peso;  Os atendimentos
individuais deverão ser intercalados com atividades em grupo, enfocando os processos de educação e promoção de
saúde.

Os atendimentos deverão ser espaçados para a criança que, durante três meses consecutivos, apresentar ganho de
peso satisfatório com a curva de peso para idade em ascensão e cuja família esteja claramente envolvida no seu
processo de recuperação. Após esse período ainda haverá o acompanhamento específico, mas para o infante que se
mantiver sem intercorrências e com curva de ganho ponderal crescente, será decretada alta, com as visitas à
Unidade de Saúde retomando ao calendário regular de puericultura.

A conduta empregada na recuperação de crianças desnutridas irá variar conforme o grau do acometimento, sendo
que:

 Crianças com desnutrição grave deverão ser imediatamente encaminhadas para internação devido à sua maior
susceptibilidade a complicações graves e risco de morte;  Crianças com desnutrição primária leve ou moderada
deverão ser tratadas pela equipe de saúde;  Crianças com desnutrição mista deverão ser avaliadas pelo médico da
equipe quanto à necessidade de encaminhamento;  Crianças com ganho de peso insuficiente deverão ser
investigadas para identificação de causas e tratadas pela equipe de saúde.

O tratamento da criança desnutrida tem como diretrizes:

 Adequação da dieta – deve enfatizar os seguintes aspectos: o Estimular o aleitamento materno e a relactação; o
Utilizar alimentos de alto valor nutricional, levando em conta o equilíbrio entre nutrientes e densidade energética; o
Aumentar a densidade calórica das refeições com a adição de óleo vegetal a cada refeição salgada (uma colher de
sobremesa para menores de um ano, e uma de sopa para os mais velhos), estimulando o uso consciente de outros
lipídeos; o Utilizar alimentos adequados à idade da criança; o Evitar alimentos muito diluídos ou ricos em açúcar; o
Incentivar o uso de alimentos regionais, respeitando a cultura, o paladar e o contexto socioeconômico da família; o
Recomendar o consumo de frutas da estação e com maior densidade energética; o Estimular o consumo de cereais e
folhas verdes; o Variar constantemente os alimentos ofertados, evitando a monotonia alimentar; o Respeitar os
limites de capacidade gástrica da criança; o Aumentar o número de refeições diárias (6 a 8), reduzindo o
espaçamento entre elas; o Prescrever suplementação de sais de ferro em caráter profilático ou terapêutico; o
Prescrever suplementação vitamínica em casos de risco de carência, com enfoque para a vit. A; o Orientar sobre a
aquisição, o armazenamento e o preparo dos alimentos

 Prevenção e controle dos processos infecciosos e infestações parasitárias: A prevenção e o controle dos
processos infecciosos e infestações parasitárias na criança desnutrida são medidas essenciais para interromper o
círculo vicioso que se instala nessas condições. O diagnóstico e as intervenções precoces têm papel decisivo para o
sucesso da recuperação. Nesse sentido, é necessário manter o esquema vacinal atualizado, reforçar a atenção para
detectar sinais de alerta (sintomas iniciais) e tratar parasitoses assim que elas forem diagnosticadas.

 Estimulação do desenvolvimento neuropsicomotor: As famílias devem ser orientadas a interagir e estimular suas
crianças de acordo com as potencialidades individuais e particulares de cada faixa etária.

 Educação para a saúde e suporte para as famílias: A abordagem da criança desnutrida inclui necessariamente a
abordagem da família. O fortalecimento do vínculo mãe-filho e a participação ativa da família no tratamento são
fatores decisivos para o sucesso deste. Além das atividades informativas e educativas, a equipe deve estar preparada
para acolher a família do desnutrido sempre que necessário e para promover uma rede de apoio que inclua toda a
equipe, em especial o agente comunitário de saúde, lideranças da comunidade e outras mães.
FUNÇÃO ADRENOCORTICAL: O cortisol é o principal hormônio responsável pelo controle do stress no organismo. Como o Kwashiorkor é considerado como uma
desadaptação e o marasmo é uma resposta adaptada a um stress nutricional, nota-se que que os níveis de cortisol estivessem aumentados no marasmo, o que
foi observado em diversos estudos pelo mundo. Respostas normais ao ACTH (hormônio produzido na hipófise e responsável pela estimulação das adrenais) são
encontradas nas crianças desnutridas, mas a meia-vida dos hormônios adrenocorticais está aumentada, indicando uma baixa taxa de degradação metabólica
destes. O aumento na concentração desses dois hormônios (cortisol e ACTH) favorecem a gliconeogênese e a liberação de ácidos graxos pelo tecido adiposo,
inibindo a ação da somatomedina-c sobre o crescimento, favorecendo assim a economia de substratos.

OBJETIVO 2 SANTOS, B. S. et al. Saúde e sociedade: uma análise sobre a desnutrição energético-
proteica primária infantil. Brazilian Journal of Health Review

De uma maneira geral, provavelmente em razão da baixa quantidade de nutrientes dentro das células, a desnutrição
acentuada diminui a taxa metabólica basal em torno de 30%. Isso significa que ocorre uma adaptação metabólica, ou
seja, a energia necessária para a realização de todas as atividades corporais da criança, como manutenção do
sistema nervoso central, coração, rins e musculatura esquelética, será mantida em níveis baixíssimos para promover
apenas a sobrevivência do organismo, dificultando ou mesmo impedindo o desenvolvimento e crescimento como
um todo.

Por fim, ocorre alteração na função da glândula tireoide, pelo que se observa uma baixa produção de hormônio
calcitonina em oposição à alta quantidade de paratormônio circulante. Isso se dá pelo fato de que a baixa ingestão
do mineral Cálcio provoca uma situação de hipocalcemia e, nessa condição, por um aumento da permeabilidade da
membrana neuronal ao Sódio, ocorre o desencadeamento de mais potencias de ação, levando a criança a apresentar
um quadro de tetania com espasmos musculares. No sentido oposto, as glândulas paratireoides potencializam a
produção de paratormônio, cuja ação hipercalcemiante vai diminuir a densidade mineral dos ossos para jogar mais
cálcio na corrente sanguínea. Com isso, os ossos e dentes do indivíduo ficam fracos e vulneráveis a fraturas e lesões.

cálcio e da vitamina D, a proteína representa um nutriente essencial para a saúde óssea. A deficiência
de proteína na dieta causa uma acentuada deterioração da massa óssea, da microarquitetura e da
força -- três características da osteoporose. 

Outros estudos indicam que uma ingestão adequada de proteína está associada ao aumento da
massa mineral óssea e à incidência reduzida de fraturas osteoporóticas. Uma baixa ingestão, por
outro lado, é frequentemente observada em pacientes com fraturas de quadril. 

OBJETIVO 3 – ANEMIA FERROPRIVA

TRATAMENTO: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA; DEPARTAMENTOS DE NUTROLOGIA E

HEMATOLOGIA-HEMOTERAPIA. CONSENSO SOBRE ANEMIA FERROPRIVA: MAIS QUE UMA DOENÇA, UMA
URGÊNCIA MÉDICA!. 

O tratamento da anemia ferropriva é pautado na orientação nutricional para o consumo de alimentos fonte, e
reposição de ferro por via oral com dose terapêutica de 3 a 5 mg/kg/dia de ferro elementar para crianças por
mínimo de oito semanas. A suplementação deve ser continuada visando a reposição dos estoques de ferro, o que
varia entre dois a seis meses ou até obtenção de ferritina sérica maior que 15 μg/dL (ressalta-se a importância de
que o valor alcance os valores esperados entre 30 e 300μg/dL). Dentre os diversos tipos de sais de ferro disponíveis
para a suplementação destacam-se o sulfato ferroso, o fumarato ferroso e o gluconato ferroso. Os sais de ferro
são eficazes na correção da hemoglobina e reposição dos estoques de ferro, apresentam baixo custo e a rápida
absorção por meio de difusão ativa e passiva, no duodeno. A suplementação com sais de ferro também exige cautela
quanto ao excesso de dosagem, uma vez que a oxidação do ferro ferroso gera radicais livres, e a absorção excessiva
eleva a saturação da transferrina e o ferro livre no plasma, tóxico para o metabolismo. Por sofrer influência dos
componentes dietéticos, a suplementação com sais de ferro deve ser realizada longe das refeições, recomendando-
se a tomada em jejum, uma hora antes das refeições ou antes de dormir.

Apesar da eficácia, a adesão ao tratamento com esses sais é geralmente baixa devido aos sintomas adversos
frequentes (35% a 55% dos casos) e típicos da suplementação, como náuseas, vômitos, gosto metálico, pirose,
dispepsia, plenitude ou desconforto abdominal, diarreia e obstipação. Assim, a dose ideal torna-se a dose tolerada
pelo paciente. Apesar disto, o sulfato ferroso ainda é o composto de escolha pelo Ministério da Saúde para os
programas de suplementação no Sistema Único de Saúde, o que se reflete em potencial abandono do tratamento
ou da profilaxia.

Os sais férricos e aminoquelatos também podem ser utilizados com melhor perfil de adesão, apresentando padrão de absorção mais lento e
fisiologicamente controlado, por não sofrerem alterações com a dieta (o que permite administração durante ou após as refeições), e por provocarem menos
efeitos adversos, tendo eficácia semelhante à dos sais ferrosos no combate à anemia ferropriva.

O ferro quelato também apresenta alta biodisponibilidade, pois a união do ferro ao aminoácido impede a formação de compostos insolúveis, além de que
não é prejudicado por fatores inibidores da dieta e não é exposto diretamente à mucosa intestinal, apresentando as mesmas vantagens do uso dos sais férricos .

O ferro carbonila é a alternativa mais abundante em teor de ferro elementar (98%), com boa disponibilidade e efetividade, e menor taxa de efeitos
adversos em relação aos sais ferrosos, porém mais do que os outros sais férricos. Diferentemente das demais alternativas, pode ter sua absorção diminuída por
componentes da dieta, devendo ser administrado em jejum.

Apesar da absorção lenta e controlada, todas as alternativas mencionadas requerem maior tempo de tratamento e
de apresentar custo para o paciente, uma vez que ainda não são distribuídos gratuitamente na rede pública.
Assim, a família deve ser educada quanto à importância da adesão ao tratamento.
Além da suplementação de ferro via oral, a reposição parenteral de ferro é recomendada em casos excepcionais como os de hospitalização por anemia grave
após falha terapêutica do tratamento oral, necessidade de reposição de ferro por perdas sanguíneas, doenças inflamatórias intestinais, quimioterapia ou diálise
ou após cirurgias gástricas com acometimento do intestino delgado.

A monitorização do quadro deve ser realizada pelos parâmetros laboratoriais, com um hemograma completo a cada 30 a 60 dias, e dosagem de marcadores do
estoque de ferro-ferritina, com 30 e 90 dias, sendo que o tratamento deve durar até a reposição dos estoques de ferro, quase sempre por volta dos seis meses
de tratamento.

OBJETIVO 4 GOVERNO FEDERAL; MINISTÉRIO DA ECONOMIA. A EVOLUÇÃO DO PROGRAMA DE

AQUISIÇÃO DE ALIMENTOS (PAA): UMA ANÁLISE DA SUA TRAJETÓRIA DE IMPLEMENTAÇÃO, BENEFÍCIOS E
DESAFIOS. 

BRASIL. Medida Provisória nº 1.061, de 9 de agosto de 2021.

ALIMENTA BRASIL EM SUBSTITUIÇÃO AO PROGRAMA DE AQUISIÇÃO DE ALIMENTOS (PAA)

O Programa de Aquisição de Alimentos (PAA), foi criado em 2003, possui duas finalidades básicas: promover o
acesso à alimentação e incentivar a agricultura familiar. 

Para o alcance desses dois objetivos, o programa compra alimentos produzidos pela agricultura familiar, e os destina
às pessoas em situação de insegurança alimentar e nutricional e àquelas atendidas pela rede socioassistencial, pelos
equipamentos públicos de segurança alimentar e nutricional e pela rede pública e filantrópica de ensino.

O PAA também contribui para a constituição de estoques públicos de alimentos produzidos por agricultores familiares
e para a formação de estoques pelas organizações da agricultura familiar. Além disso, o programa promove o
abastecimento alimentar por meio de compras governamentais de alimentos; fortalece circuitos locais e regionais e
redes de comercialização; valoriza a biodiversidade e a produção orgânica e agroecológica de alimentos; incentiva
hábitos alimentares saudáveis e estimula o cooperativismo e o associativismo.

Recentemente, em 10 de agosto em 2021 atraves da MP 1061, o PAA foi substituído pelo Programa Alimenta Brasil,
criado nos moldes do programa anterior. o Alimenta Brasil foi criado com o objetivo de incentivar pequenos
agricultores e produtores familiares a comercializarem a produção agrícola deles diretamente ao Governo
Federal. Todos os alimentos que forem adquiridos pelo Governo Federal serão doados à rede socioassistencial.
Assim, as famílias em situação de vulnerabilidade social terão oportunidade de acesso a alimentos de qualidade. 

OBJETIVO 5

DUARTE, M. E. Q. et al. FATORES ASSOCIADOS À CRONOLOGIA DE ERUPÇÃO DE DENTES DECÍDUOS. 

INTERFERÊNCIA NO PROCESSO DE ERUPÇÃO DENTÁRIA (RAÇA E CONDIÇÕES SISTÉMICAS)

Erupção dentária e condições sistêmicas Atrasos na erupção dentária podem mostrar associação positiva com
algumas patologias crônicas. Condições sistêmicas como Síndrome de Down, Síndrome de Turner, Displasia
Cleidocraniana, atrofia hemifacial e mucopolissacaridose têm como características o atraso no irrompimento da
dentição.7,28 Um estudo realizado com 255 portadores de Síndrome de Down enfatizou atrasos na erupção de
decíduos. Os pacientes do gênero masculino apresentaram erupção tardia de incisivos e caninos, sendo observado
no gênero feminino atraso na erupção de incisivos, caninos e molares (ONDARZA et al.1997). Staufer et al. (2009)
analisaram o processo de erupção dentária de dois pacientes com paralisia cerebral. Eles observaram um padrão de
erupção atípico, e atrasos na substituição dos dentes de cerca de cinco anos.
OBJETIVO 6 MINISTÉRIO DA SAÚDE (BRASIL). Saúde da Criança: Crescimento e
Desenvolvimento. 33.
ORIENTAÇÃO AOS FAMILIARES E ÀS CRIANÇAS PARA EVITAR E PREVENIR ACIDENTES (4 A 10 ANOS)
OBJETIVO 7

O MÉDICO É OBRIGADO A FORNECER O ATESTADO DE ACOMPANHAMENTO?

Não, o médico não é obrigado por lei a fornecer o atestado médico de

acompanhamento. A emissão do documento em relação ao acompanhante, uma
pessoa em boas condições de saúde, é facultativa para o profissional.

No entanto, do ponto de vista ético e prático, emitir esse atestado é adequado,

especialmente quando se trata de acompanhantes de crianças, idosos ou pessoas
fragilizadas pela doença, que necessitam da companhia de alguém para
comparecerem à consulta ou exame.

O médico tem autonomia para emitir ou não atestado médico de acompanhamento, segundo seu juízo profissional.

CID 10 - Z76.1   Supervisão e cuidado de saúde de crianças assistidas

Atestado para Acompanhante (CID 10 Z76.3 – pessoa em boa saúde acompanhando pessoa doente):
esse tipo de atestado é para que os responsáveis legais por um paciente afastem-se de seus trabalhos
para dar a assistência necessária. É facultativo, não existe lei que obrigue o médico a emitir.

Art. 227 da Constituição Federal. "É dever da família, da sociedade e do Estado

assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à
saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidade, ao
respeito, à liberdade e à convivência  familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda
forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão") e também no
art. 4º, da Lei nº 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente).

Dispõe o Estatuto da Criança e Adolescente que é dever do tutor, pai, mãe ou

responsável dar assistência aos filhos, e ainda que os estabelecimentos de atendimento à saúde
deverão proporcionar condições para a permanência em tempo integral de um dos pais ou
responsável, nos casos de internação de criança ou adolescente.