FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA

I. Identificação Data: ___|___|___

Nome:_________________________________________________________________________ Idade: ____
Diagnóstico Médico: ______________________________________________________________
Médico Responsável: _____________________________________________________________
Diagnóstico Físico-Funcional:_______________________________________________________
Fisioterapeuta Responsável: _______________________________________________________

II. História de Saúde:

1. Antecedentes Pessoais e doenças associadas:
Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Tabagismo ( ) Sim ( ) Não
( ) Cirurgia Especificar: _______________ ( ) Hipertensão Arterial ( ) Diabetes mellitus ( ) Outros _________
2. Aspectos posturais e ergonômicos:
Posição no trabalho: ( ) Sentada ( ) Sem posição fixa ( ) Ortostática ( ) Outra: _______________________
Tipo de atividades no trabalho: ____________________________________________________________
Prática de atividade física: ( ) Sim ( ) Não Tipo: ____________________________ Frequência: ________
3. Antecedentes Ortopédicos: ________________________________________________________
4. Uso de Medicamentos:____________________________________________________________

III. História da doença atual:

1. Recente história do trauma e/ou patologia: _________________________________________________
2. Considerações sobre as dores:
Apresenta dores: Sim ( ) Não ( )
Intensidade:

Data de início do episódio atual: Início: ( ) Súbita ( ) Gradual Local: __________________________

Fatores que pioram: _______________________ Fatores que melhoram:__________________________

IV. Exame Físico:

1. Inspeção:

Avaliação Postural:

Vista Anterior
Cabeça: ( ) Normal Inclinada D ( ) E ( ) Rodada Nível Pélvico: ( ) Normal Elevado D ( ) E ( )
D( )E( ) Joelho: ( ) Normal Valgo D ( ) E ( ) Varo D ( ) E ( )
Ombro: ( ) Normal Alto D ( ) E ( )

Perfil
Cabeça: ( ) Normal ( ) Anteriorizado ( ) Hiperext
Ombros: ( ) Normal Protuso D ( ) E ( )
Posteriorizado D ( ) E ( )
Escápulas: ( ) Normal Proeminente D ( ) E ( )
Cervical: ( ) Normal ( ) Hiperlordótica ( ) Retificada
Torácica: ( ) Normal ( ) Hipercifótica ( ) Retificada
Lombar: ( ) Normal ( ) Hiperlordótica ( ) Retificada
Quadril: ( ) Normal ( ) Anteversão ( ) Retroversão
Joelho: ( ) Normal Semiflexo D ( ) E ( ) Hiperext
D( )E( )
Pés: ( ) Normal Plano D ( ) E ( ) Cavo D ( ) E ( )

Vista Posterior
Cabeça: ( ) Normal Inclinada D ( ) E ( ) Rotada
D( )E( )
Ombro: ( ) Normal Alto D ( ) E ( )
Escápulas: ( ) Normal Alta D ( ) E ( ) Baixa D ( )
E( )
Coluna: ( ) Normal ( ) Gibosidade
Escoliose: Torácica D ( ) E ( ) Lombar D ( ) E ( )
( ) Escoliose Cerv-Torac. ( ) Dupla Curva
Nível Pélvico: ( ) Normal Elevado D ( ) E ( )
Linha Poplítea: ( ) Normal Elevada D ( ) E ( )
Calcâneo: ( ) Normal Varo D ( ) E ( ) Valgo D ( )
E( )
Avaliação da Marcha: _________________________________________________________________________

2. Palpação:
Consistência do edema: Duro ( ) Mole ( ) Localização: _______________________
Pontos de tensão: _______________________________
Tônus e trofismo muscular: ________________________
Dor a palpação: _________________________________

3. Goniometria:

Rotação Rotação
MMSS Flexão Extensão Abdução Adução Pronação Supinação interna Externa
D E D E D E D E D E D E D E D E
Ombro - -
Cotovelo - - - - - - - - - - - -
Punho - - - -
Flexão- Rotação Rotação
MMII Flexão Extensão Abdução Adução Dorsiflexão plantar interna Externa
D E D E D E D E D E D E D E D E
Quadril - - - -
Joelho
DD - - - - - - - - - - - -
Tornozelo - - - - - - - - - - - -

4. Perimetria:

DIREITO ESQUERDO
BRAÇO cm* cm* BRAÇO cm* cm*
cm cm cm cm
*Ref.: *Ref.:
ANTE- cm* cm* ANTE- cm* cm*
BRAÇO cm cm BRAÇO cm cm
*Ref.: *Ref.:
COXA cm* cm* COXA cm* cm*
cm cm cm cm
*Ref.: *Ref.:
PERNA cm* cm* PERNA cm* cm*
cm cm cm cm
*Ref.: *Ref.:

5. Teste de função muscular: ______________________________________________________________

6. Testes Específicos: ____________________________________________________________________

Outras Informações: ________________________________________________________________________

Objetivos: _________________________________________________________________________________
Evolução:___________________________________________________________________________________
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___________
Data: ___/___/___ Assinatura: _________________________

Evolução:___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________
Data: ___/___/___ Assinatura: _________________________

Evolução:___________________________________________________________________________________
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Data: ___/___/___ Assinatura: _________________________

Evolução:___________________________________________________________________________________
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Data: ___/___/___ Assinatura: _________________________

Evolução:___________________________________________________________________________________
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Data: ___/___/___ Assinatura: _________________________

Evolução:___________________________________________________________________________________
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Data: ___/___/___ Assinatura: _________________________