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Prontuário Médico Individual

PCMSO – (NR07)

INFORMAÇÕES A SEREM PREENCHIDAS

1- DADOS PESSOAIS

Nome: Regina Paula Caetano de Vasconcelos


Data de Nascimento: Sexo: F ( X ) M ( ) RG: 92002092400

CPF: 709.768.643-04 Estado Civil:

Empresa: Jmx Soluções em Led EIRELI CNPJ: 20.436.891/0001-30

Cargo: Assistente Financeira Função: Assistente Financeira

2 – ANAMNESE – sofreu ou sofre das doenças abaixo relacionadas? (Marque Sim ou Não)

Doença Sim Não Doença Sim Não


Dispnéia (falta de ar) Diabetes
Doenças do Pulmão Alergias
Asma Doenças do Coração
Tuberculose Palpitação
Bronquite (tosse crônica) Infarto
Doença do Estômago (úlcera, gastrite) Hipertensão Arterial (pressão alta)
Doença do Fígado (hepatite) Hérnia
Cefaléias (dores de cabeça) freqüentes
Outras Outras
Especificar: Especificar:

3 – ANTECEDENTES FAMILIARES - Seus familiares diretos (pai, mãe, irmãos e avós), mesmo os
já falecidos, têm ou tiveram alguma das doenças abaixo?
Doença Sim Não Parentesco Doença Sim Não Parentesco
Diabetes Surdez
Doenças do Coração Alcoolismo
Pressão Alta Tuberculose Pulmonar
Câncer Asma
Depressão Alergia

SITUAÇÃO

4 - ANTECEDENTES OCUPACIONAIS (marque Sim ou Não) Sim Não


Já sofreu algum acidente de trabalho
Já sofreu de doença do trabalho ou profissional
Afastou-se do trabalho por período superior a 15 dias por acidente ou doença do trabalho
Desenvolve atividades manuais (tricô, pintura, artesanato)
Toca algum instrumento musical
Suas condições de saúde atuais promovem alguma limitação para o trabalho
Atividades anteriores:

Declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras e completas.


Data ______ / ______ / ______ _______________________________
Assinatura do colaborador
Prontuário Médico Individual
PCMSO – (NR07)

INFORMAÇÕES A SEREM PREENCHIDAS PELO MÉDICO EXAMINADOR

HISTÓRICO ATUAL
Anamnese:

Exame Físico:
Peso: Altura:
Aparelho Áudio Visual:

Cabeça e Pescoço:

Aparelho Cardio Respiratório:


P.A.: Pulso:
Abdômen:

Coluna Vertebral:

Membros Superiores:

Membros Inferiores:

Obs.:
Data ____ / ____ / ____ ____________________________________
Carimbo e assinatura do médico

CONCLUSÃO E EXAMES SUCESSIVOS

Tipos de Exames: AD (Admissional), P (Periódico), RT (Retorno ao Trabalho), MF (Mudança de Função),


D (Demissional), C (Consulta).
Data Exame Dados Encontrados Médico/Enfermeiro

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