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EM ODONTOLOGIA
NA PRÁTICA CLÍNICA
FSLOPES
2019
EMERGÊNCIAS MÉDICAS
EM ODONTOLOGIA
NA PRÁTICA CLÍNICA
Primeira Edição
Curitiba/ Brasil
2019
Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou utilizada de alguma forma, ou armazenada por quaisquer meios
existentes ou que venha a existir sem a prévia autorização por escrito dos responsáveis pelo Curso: “Emergências Médicas em
Odontologia na Prática Clínica”. A proposta desta apostila é servir de apoio didático para que procedimentos adequados possam ser
empregados durante atendimentos de emergência no consultório odontológico em acidentes e males súbitos. Não é intenção desta
obra servir de referência legal ou base para qualquer aspecto legal, ou de regulamentação para as ações e atividades, ou
procedimentos abordados no conteúdo.
ÍNDICE
Aula 1 - Generalidades
Histórico das emergências médicas ................................ 01
Aspectos Legais das emergências médicas ..................... 02
Aspectos preventivos das Emergências .......................... 05
Teste 1 ................................................................................ 08
Aula 1 - Generalidades
1. HISTÓRIA DAS EMERGÊNCIAS MÉDICAS
De maneira mais concreta, já na Idade Média, nos chega a primeira descrição de uma
carruagem para transporte de feridos e enfermos, construída pelos anglo-saxões, por volta de 900
d.C. Já os Normandos, nos idos do ano de 1100 d.C., utilizaram liteiras conduzidas por homens ou
animais, destinadas ao transporte de doentes. Em 1300 d.C. os ingleses já usavam pesadas
carruagens para socorrer pacientes.
A ideia de socorrer acidentados ao mesmo tempo em que lhes provia cuidados iniciais, com
a finalidade de manter a vida até chegar a um hospital com maiores recursos, foi de um jovem
francês, estudante de Medicina, chamado Dominique Jean Larrey, que viveu na época da Revolução
Francesa e adquiriu experiências tratando pessoas feridas por ocasião das agitações populares que
eclodiram naquela época, por volta do ano de 1795.
No Brasil, o sistema de APH iniciou-se em 1981 no Distrito Federal, logo depois foi iniciado
no Rio de Janeiro (1986) e Paraná (1989) e no ano de 1990 entrou em funcionamento o Sistema
Resgate de São Paulo e mais recentemente, em 1994, o Sistema de Resgate de Minas Gerais.
Ainda existem conceitos jurídicos que encaram a medicina como uma profissão de meio e
a odontologia como uma profissão de resultado. A primeira teria apenas a obrigatoriedade de
desempenhar suas funções com o máximo de diligência possível para obter a cura da doença sem
que haja comprometimento de sua atuação profissional, caso o doente venha ou não ser curado,
enquanto que a segunda, independentemente do trabalho executado, teria como objetivo a ser
alcançado um resultado previamente determinado.
A esfera Penal está regulada pelo Código Penal e pelo Código do Processo Penal que dita
o rito processual e a sua forma de condução.
Sob o ponto de vista jurídico penal, podemos analisar as hipóteses que podem acontecer:
a) Óbito
b) Lesão Corporal
1. De natureza grave:
(Incapacidade permanente, enfermidade incurável, deformidade permanente) - 2 a 8
anos de reclusão
(Perigo de vida, debilidade permanente) - 1 a 5 anos de reclusão
c) Omissão de Socorro
“Deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança
abandonada, ou extraviada, ou à pessoa inválida ou ferida, ao desamparo ou em
grave e iminente perigo; ou não pedir nesses casos, socorro da autoridade pública”.
A “Lei do Bom Samaritano” protege o leigo de ações judiciais no que diz respeito ao
atendimento de uma emergência. Considera-se “bom samaritano” a pessoa que age com boa fé,
durante uma situação de emergência, com a intenção pura de ajudar a vítima, sem esperar por
qualquer compensação financeira ou promocional, sem malícia, sem desvio de conduta, sem
ofender convenções sociais, sem maldade ou negligência grosseira. O profissional odontológico
não é protegido por esta lei e deve manter-se atualizado através de cursos reconhecidos e aplicando
os protocolos de primeiros socorros.
A esfera cível é regulada pelo Código Civil e Código do Processo Civil que ditam os
aspectos legais e o rito processual, respectivamente. Há de se fazer referência ao Código de Defesa
do Consumidor que tem um papel importante na resolução das questões que envolvem o
profissional de odontologia como um prestador de serviço.
As ações ajuizadas contra Cirurgiões-Dentistas têm por base o Art. 186 do código civil que
diz:
“Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou
imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que
exclusivamente moral, comete ato ilícito. ”
Quanto aos danos morais devem-se considerar os transtornos estéticos que poderão
acarretar, inclusive, a queda de renda do paciente, transtornos de ordem psíquica e inabilitação para
o convívio em sociedade.
Outro aspecto não menos importante que devemos salientar é a Lei 5081 que, embora seja
a lei que regulamenta a profissão odontológica, é pouco conhecida pelos próprios Cirurgiões-
Dentistas.
Estudo realizado nos Estados Unidos, demonstrou que, mesmo se oferecendo tratamento
dental gratuito e de boa qualidade, apenas metade da população que naquele momento necessitava
de tratamento dental, procurou pelo dentista. Assim, ficou evidenciado que ainda hoje, deixamos
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de receber em nossos consultórios muitos pacientes que necessitam de diagnóstico e tratamento
para as lesões da cavidade bucal exclusivamente pelo fator ansiedade e medo.
Os medos citados como os mais frequentes são: falar em público, ir ao dentista, ganhar
peso, rato e mosca. As causas do medo podem ser relacionadas também: medo da dor, do
desconhecido, do abandono ou dependência, da mutilação e da morte.
No manejo da dor muitas formas foram tentadas, sendo o álcool o primeiro a ser utilizado
para minimizá-la durante amputações de órgãos. Atualmente os métodos mais empregados para
controle do medo e ansiedade são: iatrossedação, sedação inalatória com óxido nitroso e
oxigênio (N2O/O2), uso de benzodiazepínicos e anestesia geral. Por ser de uso exclusivamente
médico e sua prática ser proibida em consultório odontológico, a anestesia geral não será descrita
nesta seção.
3.1.1 Iatrossedação
A Sedação Consciente com Óxido Nitroso e Oxigênio , é uma técnica de sedação leve,
muito segura , passível de titulação ( controle do volume administrado ) e permite que o paciente
se restabeleça em suas condições de consciência normal imediatamente após a finalização da
administração .Também chamada de Analgesia Relativa por O2 e N2O e Analgesia Inalatória entre
7
outras denominações , é utilizada por 88 % dos odontopediatras e 55 % dos clínicos dos E.U.A. No
Brasil, o desconhecimento da técnica e da legislação pertinente ao seu uso , a falta de equipamentos
e cursos de treinamento são alguns obstáculos para que esta técnica segura e eficaz possa ser
implantada em mais consultórios neste país.
O óxido nitroso é um anestésico geral de baixa potência, depressor não seletivo do sistema
nervoso central que, em concentrações a partir de 40% na mistura N2O / O2, é um potente sedativo
e analgésico.
A sedação com Óxido Nitroso é a primeira técnica farmacológica a ser tentada para o
tratamento de pacientes dental fóbicos. Ela irá possibilitar que tratemos 70% destes pacientes os
quais seriam impossíveis de serem tratados apenas com anestesia local. O Óxido Nitroso e Oxigênio
não é apenas seguro como também protetor para pacientes que apresentam quase todos os
problemas médicos, com exceção das doenças pulmonares crônico-obstrutivas (DPOC). É
particularmente indicado para pacientes que apresentam problemas cardíacos menores.
É, sem dúvida, a técnica mais segura das utilizadas em odontologia, porque apresenta
poucos efeitos colaterais e não induz à depressão respiratória. O paciente permanece consciente,
tranquilo, com a respiração normal. Ocorre relaxamento muscular e permanência dos reflexos
protetores.
A lei 5081 de 24 de agosto de 1966, em seu artigo 6º, inciso VI, diz que
Benzodiazepínicos são as drogas mais usadas em todo o mundo para sedação e, talvez por isso,
consideradas um problema da saúde pública nos países mais desenvolvidos. São agonistas do ácido
gama-aminobutírico (GABA) no sistema límbico e diminuem os efeitos da serotonina, responsável
pelas manifestações de ansiedade.
10) De um modo geral, as técnicas de sedação medicamentosa são seguras para pacientes
ASA I e ASA II. V( ) F ( )
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1. FUNÇÃO CARDÍACA
Lei do Tudo ou Nada: se o estímulo for forte o suficiente para provocar uma resposta do
neurônio, esta resposta será máxima. O coração obedece a esta lei, somente enquanto as condições
ambientais forem constantes. Ph sanguíneo, fadiga muscular, composição do sangue e temperatura
podem modificar a resposta cardíaca aos estímulos.
Lei de Frank-Starling ou Lei do Coração: quanto maior o fluxo para o ventrículo, maior será
o estiramento da fibra muscular e maior será a força de contração. Isso quer dizer que se um volume
maior de sangue chegar ao ventrículo, ocorrerá estiramento de suas fibras gerando uma maior força
de contração (inotropismo positivo) e consequentemente ejeção de um volume maior de líquido.
No entanto, se este processo continuar de maneira crônica, haverá hipertrofia da parede do
ventrículo, aumentando a massa muscular com consequente diminuição da sua luz e, desta forma,
diminuição do volume sistólico. Todas as situações que promovem aumento da força de contração
ventricular acarretarão, a longo prazo, hipertrofia ventricular com diminuição de sua capacidade de
ejeção (ex: hipertensão diastólica crônica, estenose de válvula aórtica, insuficiência cardíaca)
O coração possui quatro câmaras, duas superiores chamadas de átrios e duas inferiores
chamadas de ventrículos. Os átrios se comunicam com os ventrículos através da válvula tricúspide,
no lado direito, e da válvula mitral ou bicúspide no lado esquerdo. Chegando no átrio direito temos
as veias cavas: superior e inferior e chegando no átrio esquerdo temos as veias pulmonares. Saindo
do ventrículo direito temos o tronco pulmonar que se ramifica em artéria pulmonar direita e artéria
pulmonar esquerda. Saindo do ventrículo esquerdo encontramos a artéria Aorta.
As veias chegam nos átrios e as artérias saem dos ventrículos. As artérias pulmonares
transportam sangue venoso enquanto as veias pulmonares transportam sangue arterial.
A artéria aorta é a maior artéria do nosso organismo, tem 2,4 cm de diâmetro, em média,
sendo o vaso com maior capacidade elástica do nosso corpo, seguido pelas artérias carótidas. Na
sua saída do ventrículo, a aorta possui uma válvula chamada de válvula aórtica que tem por função
impedir o refluxo de sangue para o interior do ventrículo durante a diástole.
Da descrição acima, conclui-se que a pressão diastólica representa a força de contração que
o ventrículo deve fazer para abrir a válvula aórtica e ejetar o seu conteúdo.
Os ventrículos saudáveis trabalham com forças de contração, sem esforço, até 100 mmHg.
Forças de contração aumentadas, acima deste valor, sobrecarregam o músculo cardíaco que, pela
lei de Starling, passa a trabalhar forçado, podendo hipertrofiar as suas fibras.
Conclui-se que pacientes que apresentam pressões diastólicas acima de 100 mmHg estão
com seus ventrículos trabalhando de maneira forçada e isto representa um impedimento para o
atendimento odontológico.
A figura ao lado é uma representação
esquemática da pequena circulação (coração-
pulmão-coração) e da grande circulação
(coração-tecidos-coração). O sangue do lado
A esquerdo do coração está vindo dos pulmões
pelas veias pulmonares (VP) enquanto que no
D lado direito o sangue está chegando ao coração
proveniente dos tecidos pelas veias cavas
(VCS, VCI). Quando o ventrículo está em
diástole (D), a pressão diastólica na artéria
aorta (A) está, em média, 80 mmHg. Fica fácil
entender que para abrir a válvula aórtica o
ventrículo deverá fazer uma força de
contração maior que 80 mmHg.
Assim, se um paciente tiver Pressão Sistólica (PS) de 120 mmHg e Pressão Diastólica (PD)
de 80 mmHg, a força de contração ventricular deverá ser maior que 80 mmHg. Um indivíduo com
PS de 200 mmHg e PD de 120 mmHg está com seu coração trabalhando de forma sobrecarregada
porque a pressão diastólica está ultrapassando a força normal de contração do ventrículo que é de
100 mmHg.
Pressões diastólicas acima de 120 mmHg representam risco eminente do ventrículo não
conseguir abrir a válvula aórtica e, neste caso, pode ocorrer parada cardiorrespiratória ou
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represamento da corrente de sangue que, neste momento, está vindo dos pulmões, com consequente
formação de edema pulmonar.
“Pressões diastólicas acima de 100 mmHg sobrecarregam o ventrículo e quando acima de 120
mmHg, independentemente da pressão sistólica, representam risco iminente de parada
cardiorrespiratória ou edema agudo de pulmão”.
Pressões sistólicas elevadas representam riscos de lesão nas paredes dos vasos com
desenvolvimento de aneurismas que podem romper, de arteriosclerose e acidente vascular
encefálico hemorrágico.
Pressão arterial é a pressão que o sangue exerce nas paredes das artérias, podendo sofrer
controle mecânico (elasticidade e comprimento dos vasos, viscosidade do sangue), controle
químico (composição do sangue, ph, presença de eletrólitos) e controle neurológico (sistema
nervoso autônomo: simpático e parassimpático). É o produto do Débito Cardíaco (DC) pela
Resistência Periférica Total (RPT).
4
PA = DC x RPT DC = VS x FC RPT = 8nL/ πr (Poiseuille)
3) Elasticidade dos vasos: a artéria aorta e as artérias carótidas são as artérias com maior
capacidade elástica. Todos os vasos vão perdendo a sua elasticidade com a idade devido à
arteriosclerose. A perda de elasticidade provoca aumento da resistência periférica que provoca
aumento da pressão arterial. Quanto mais elástico for o vaso menor é a pressão em sua parede.
Quanto mais rígido for o vaso, maior é a pressão que o sangue exerce lateralmente.
Para entender melhor a influência da elasticidade sobre a pressão arterial, deveremos incluir
alguns conceitos: distensibilidade, complacência ou capacitância, condutância e velocidade de
escoamento.
3.3 Condutância: é o fluxo ou o volume de líquido que passa naquele local num
determinado tempo.
4 mm
Neste caso, a distensibilidade foi de 10% (volume de 40 ml passou para 44 ml: o aumento
foi de 10 %). A sua complacência ou capacitância foi de 4 ml, ou seja, o volume a mais que passou
a comportar. Ao dilatar aumentou o fluxo (condutância) mas diminuiu a velocidade de
escoamento.
8 mm
Exemplo 2 – B:
100 mmHg 80 ml 200 mmHg 88 ml
O exemplo abaixo mostra um tubo de diâmetro constante com pressões laterais constantes e
outro onde ocorreu vasoconstrição em dois segmentos. Quando ocorreu uma vasoconstrição, a
pressão lateral no vaso que contraiu diminuiu, mas aumentou no tubo mais dilatado. Por que?
O líquido não flui através de um tubo como se fosse um cilindro compacto, mas sim em
camadas. As camadas próximas da parede do vaso não se movem ou movem-se muito lentamente.
As camadas seguintes movem-se mais rapidamente e deslizam sobre a camada externa mais lenta.
Finalmente, no centro, o fluxo é rápido. Quanto mais rápido o fluxo, menor é a pressão que o
líquido exerce sobre a parede. Portanto, quando o calibre do vaso diminui, a camada externa e a
interna do líquido se aproximam, a resistência ao fluxo e a velocidade de escoamento aumentam e
consequentemente a pressão lateral, neste ponto ou abaixo dele, diminui. Quando há vasoconstrição,
a pressão aumenta acima do ponto de constrição (montante) e diminui abaixo dele (jusante).
Conclui-se que a pressão lateral varia diretamente com a área de secção, ou seja, à
medida que migramos de um vaso mais calibroso para um menos calibroso, a velocidade do fluxo
aumenta e a pressão lateral diminui. Conclui-se também que, a velocidade varia inversamente
com a área de secção transversa do vaso.
Por que se diz que a vasoconstrição aumenta a pressão arterial se o exemplo acima mostra
que no vaso que contraiu a pressão lateral diminuiu ao invés de aumentar?
Resposta: porque a medida da pressão arterial não é no vaso que contraiu e sim na ”artéria
aorta”.
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“A medida padrão da pressão arterial é na artéria aorta”. Não é possível medir a pressão
na aorta por métodos não invasivos. Por tal motivo, as medidas das pressões arteriais podem ser
feitas em qualquer vaso: braquial, radial, poplítea e tibial, mas para referir a pressão na aorta, ou o
mais próximo possível dela, o sensor do aparelho deve ser colocado ao nível do coração.
Medidas da pressão arterial abaixo do nível da aorta dão valores maiores e medidas feitas
acima do nível da aorta dão valores menores.
“Para se aferir corretamente a pressão arterial, o sensor do aparelho deve estar localizado
ao mesmo nível da aorta”.
Segundo o postulado de Enderby, a pressão sistólica varia 0,8 mmHg para cada centímetro
de altura em relação ao nível da artéria aorta.
Enderby GEH – Postural ischaemia and blood pressure. Lancet, 1954; 1:185.
5) REFLEXO BARORRECEPTOR
Barorreceptores são terminações nervosas livres, com função mecanorreceptoras, sensíveis
às alterações da pressão arterial. Estão localizados nos vasos com maior capacidade elástica,
ou seja, artéria aorta e artéria carótida interna. São considerados receptores de curto prazo
porque agem em frações de segundos.
Quando ocorre aumento da pressão arterial, há estiramento dos barorreceptores que enviam
estímulos através do nervo vago (receptores aórticos) e nervo de Hering, ramo do nervo
Glossofaríngeo (receptores carotídeos) à uma área especializada do bulbo chamada de Núcleo do
Trato Solitário. Deste ponto do bulbo partem dois neurônios: o primeiro inibitório do sistema
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nervoso autônomo simpático para a musculatura lisa dos vasos e um segundo, excitatório do
parassimpático, para os receptores muscarínicos localizados no musculo cardíaco (figura acima)
Quando ocorre hipotensão, este mecanismo deixa de atuar e a resposta será inversa,
aumentando a pressão arterial.
6) FREQUÊNCIA CARDÍACA
O marca-passo cardíaco é o Nó sinusal, Nó sinoatrial,
Os batimentos cardíacos são reguladosnodopelosinoatrial (NSA) ou
sistema nervoso Nódulo de
autônomo. AsKeith e Flack.
origens dos É
estímulos para os batimentos cardíacos partemuma estrutura do
diretamente anatômica
coração.doO coração
coração que se localiza
é o órgão que na
apresenta o maior automatismo pois gera seus junção do átriopotenciais
próprios direito com
dea ação
veia cava
com superior. Este nó
um sistema
especializado de condução destes estímulos elétricos.
ou nodo, envia um estímulo elétrico pelos feixes
internodais até o nó atrioventricular (NAV), localizado
ao lado do septo inter atrial, apoiado sobre o fundo da
cavidade do átrio direito, próximo à válvula
atrioventricular tricúspide. No NAV, o estímulo sofre
um retardo, que é importante para que os átrios
contraiam pouco antes dos ventrículos. Depois o
estímulo segue pelo feixe de His (FH) e pelas fibras
Purkinje (FP) que se ramificam e se espalham para os
ventrículos direito e esquerdo. No átrio esquerdo existe
o ramo de Bachman (RB) que faz com que o estímulo se
dissipe nesta região, permitindo que os dois átrios se
contraiam simultaneamente.
Valores referenciais: Frequência cardíaca normal (ritmo sinusal): entre 60 a 100 bpm
Resumindo: FC até 150 bpm aumenta a pressão arterial; acima de 150 bpm a pressão
baixa; entre 60 e 40 bpm há queda da pressão, mas sem sintomas; entre 40 e 30 bpm ocorre
sintomas de hipotensão e abaixo de 30 bpm sobrevém a inconsciência.
Taquiarritmias são frequências cardíacas acima de 150 bpm enquanto que bradiarritmias
correspondem a frequências abaixo de 40 bpm. Ambas impedem a ejeção ventricular normal e
quando persistentes, podem gerar alterações hemodinâmicas importantes: dor precordial,
hipotensão, alteração do nível de consciência, dispneia, ingurgitamento da jugular e edema de
extremidades. Quando estiver presente pelo menos uma destas alterações hemodinâmicas, as
taquiarritmias e as bradiarritmias persistentes (*) são chamadas de instáveis e devem ser tratadas
em ambiente hospitalar.
2) Insuficiência cardíaca é toda alteração em que o coração perde a sua capacidade de atuar
como bomba de ejeção eficaz. Uma das consequências da insuficiência do lado esquerdo do coração
é o edema pulmonar. V( ) F( )
3) Pressão arterial é uma pressão lateral exercida pelo sangue contra as paredes das artérias.
Pressões diastólicas acima de 120 mmHg são fatores de risco para acidente vascular encefálico do
tipo hemorrágico. V( ) F( )
6) Uma pessoa tem tonturas ao levantar-se bruscamente, mas logo se restabelece. O reflexo que
explica a melhora rápida da condição é o Reflexo Vagal. V( ) F( )
7) Um paciente está hipertenso com frequência cardíaca de 140 bpm. Posso considerar que a
frequência cardíaca está contribuindo para o aumento da pressão. V( ) F( )
8) A hipotensão pode ser causada por uma taquicardia acima de 150 bpm devido à baixa
expansão do ventrículo. V( ) F( )
9) O seu paciente ficou pálido, transpirando e com tonturas. Estava hipotenso com frequência
cardíaca de 58 bpm. Neste caso, a bradicardia foi causa da hipotensão. V( ) F( )
As células nervosas estabelecem conexões entre si de tal maneira que um neurônio pode
transmitir a outros os estímulos recebidos do ambiente, gerando uma reação em cadeia. Estas
conexões são as sinapses nas quais são liberados neurotransmissores sendo os mais importantes:
acetilcolina, adrenalina, noradrenalina, serotonina e dopamina.
- Sistema Nervoso Central: é tudo que se encontra dentro do encéfalo (caixa craniana) e
canal medular: cérebro, cerebelo, tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo) e medula espinhal
1) sistema nervoso autônomo sensitivo: tem seus corpos celulares nos gânglios espinhais,
seguem por uma via aferente ao tálamo e deste ao centro sensitivo do córtex cerebral.
2. MANOBRAS VAGAIS
São todas as manobras que produzem reflexos parassimpáticos com objetivo primordial de
baixar a frequência cardíaca. São, portanto, indicadas nas taquicardias. Nem todas as pessoas
respondem bem às manobras vagais, a taxa de sucesso varia de 20 a 50%
Olfatório I, Ótico II, Oculomotor III, Troclear IV, Trigêmio V, Abducente VI, Facial VII,
Vestibulococlear VIII, Glossofaríngeo IX, Vago X, Acessório XI e Hipoglosso XII.
A manobra vagal acontece quando uma área inervada por um destes nervos é estimulada,
gerando um efeito parassimpático que resulta em baixa da frequência cardíaca. A manobra vagal,
portanto, visa baixar a frequência cardíaca e é indicada nas taquiarritmias. Exemplos:
* Massagem dos seios carotídeos – necessita ausculta da carótida, risco de bradicardia extrema
com assistolia, não deve ser feita no consultório odontológico.
* Compressão de globos oculares - (III par craniano) – não deve ser feita em crianças; há risco
de descolamento da retina.
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* Tracionamento da língua (IX para craniano)
“As manobras vagais devem ser feitas em ambiente seguro, com o paciente monitorizado,
com preferência para a manobra de Valsalva, em pacientes jovens sem histórico médico
relevante”
- Tradicional: com o paciente em 45 graus pedir para soprar o dorso da mão com o nariz fechado
por 15 segundos ou soprar o êmbolo de uma seringa de 10 ml ou deitar e forçar o abdômen para
empurrar a mão do operador para cima. Depois respirar normalmente.
3. REFLEXO VAGAL
Pessoas que vão colher sangue no laboratório e passam mal ou então aquelas que ficam
pálidas com sudorese ao assistirem procedimentos cirúrgicos ou ao verem agulhas e outras que
dizem que não podem ver sangue que desmaiam, são exemplos de reflexo vagal.
A grande característica do reflexo vagal é que ele apresenta uma causa, que pode ser
identificada e, uma vez removida esta causa, há recuperação espontânea sem deixar sequelas.
Como foi descrito anteriormente, o reflexo vagal apresenta uma causa aparente (o
paciente viu sangue, agulha, instrumental e passou mal) ou pode não ser aparente, mas que pode ser
relatada pelo paciente quando questionado: o que você está sentindo? Está com náusea, vontade de
vomitar, cólicas, diarreia, dor?
O reflexo vagal tem curto tempo de duração e, normalmente, não traz alterações
hemodinâmicas significativas. Uma vez eliminada a causa há restabelecimento da condição
normal.
5) Paciente jovem, sem histórico de saúde, que apresenta taquiarritmia estável pode receber
manobra vagal tendo prioridade para a manobra de Valsalva V( ) F( )
6) A síncope vaso vagal ocorre devido ao estímulo parassimpático gerado por um fator
estressante e pode ser reproduzido pela estimulação de áreas inervadas pelos nervos cranianos (III,
VII, IX e X pares). V( ) F( )
7) A manobra vagal está indicada para pacientes conscientes e hipotensos com frequências
cardíacas abaixo de 40 batimentos por minuto V( ) F( )
10) Paciente tornou-se pálido, sudorético, hipotenso, com náusea e frequência cardíaca de
38 bpm durante procedimento odontológico. Após vomitar, houve melhora do quadro com a
pressão arterial e frequência cardíaca retornando à normalidade. O caso refere-se a uma provável
condição de reflexo vagal. V( ) F( )
25
Pressão arterial é a pressão que o sangue exerce nas paredes das artérias. É uma pressão
lateral aferida, normalmente, na artéria braquial, mas que representa a pressão na artéria aorta. A
pressão sistólica é a pressão lateral que ocorre durante a sístole (média de 120 mmHg) e a pressão
diastólica a que ocorre durante a diástole (média de 80 mmHg).
1. Estatísticas e causas
As causas da hipertensão são tantas e seus sintomas geralmente confundidos com outros
problemas, e essa doença é considerada o mal silencioso mais letal do mundo e pode se manifestar
em qualquer pessoa, inclusive em crianças.
A Sociedade Brasileira de Hipertensão estima que um em cada quatro adultos tenha esse
problema, ou seja, 25% da população brasileira em idade adulta, com índices superiores a 50%
naqueles com mais de 60 anos e também nos considerados obesos.
Além disso, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, ela é responsável por 40% dos
casos de infartos, 80% de acidente vascular cerebral (AVC) e 25% de insuficiência renal.
a) Fatores causais
b) Fatores predisponentes
- Hereditariedade
- Hábitos sociais e alimentares: fumo, álcool, sal na dieta, obesidade e sedentarismo que
são considerados os fatores mutáveis.
c) Complicações:
1) Normal: pressão sistólica < 120 mmHg e pressão diastólica < 80 mmHg
Pela classificação acima conclui-se que o paciente que possui pressão sistólica igual ou
superior a 130 mmHg e/ou diastólica igual ou superior a 80 mmHg já é considerado hipertenso.
Considera-se crise hipertensiva pressões sistólicas acima de 180 mmHg ou diastólicas acima de 120
mmHg (risco iminente de parada cardiorrespiratória, edema agudo de pulmão e acidente vascular
cerebral hemorrágico).
A abordagem farmacológica está sempre indicada nos pacientes com hipertensão grau II.
Nos hipertensos grau I os medicamentos só irão ser empregados se o paciente apresentar sinais ou
indícios de alguma doença de base ou se o seu risco cardiológico, ou seja, a perspectiva de apresentar
uma doença cardiológica em 10 anos, for maior do que 10%.
http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/
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O quadro abaixo apresenta a conduta terapêutica adotada pelo médico frente à faixa de
pressão que se enquadra o paciente.
MEV
MEDICAÇÃO
IMEDIATA
As abordagens descritas acima são condutas que o médico irá adotar diante do paciente
hipertenso. Para a odontologia interessa saber quais níveis pressóricos são considerados seguros
para a prática clínica. Os estudos mostram que pressões sistólicas abaixo de 160 mmHg e/ou
diastólicas abaixo de 100 mmHg são consideradas de baixo risco para a prática odontológica e
orientam que “ Hipertensos com pressões arteriais acima de 160x100 mmHg devem ser
prontamente medicados”, apesar de crise hipertensiva ser considerada pressões iguais ou acima de
180 x 120 mmHg. Portanto, pressões de 160 x 100 mmHg são o nosso limite de trabalho.
Quando a crise hipertensiva estiver acompanhada de lesão em órgão alvo estaremos diante
de uma Emergência Hipertensiva e, nestes casos, o tratamento deve ser realizado em âmbito
hospitalar com medicação parenteral pois há risco de complicações tais como: encefalopatia
hipertensiva, acidente vascular cerebral hemorrágico, acidente vascular cerebral isquêmico, infarto
agudo do miocárdio, insuficiência aguda do VE com edema pulmonar, angina instável, aneurisma
dissecante da aorta, insuficiência renal aguda e eclampsia.
Todo paciente com pressões sistólicas acima de 160 mmHg ou diastólicas acima de 100
mmHg, sem lesão em órgão alvo devem receber tratamento imediato:
Captopril
Atenolol
Outros anti-hipertensivos
1) A mudança de estilo de vida é fundamental para todos os pacientes com pressões arteriais
elevadas, mesmo para aqueles que não são hipertensos. V( ) F( )
4) Com o auxílio da aferição doméstica da pressão arterial (MAPA), o Sr. José descobriu
que sua pressão basal é em torno de 125 x 85 mmHg. Ele não tem motivo para se preocupar porque
não é hipertenso. Ele tem apenas uma pressão arterial elevada. V( ) F( )
6) Paciente diabético com pressões sistólicas e diastólicas acima de 160 x 100 mmHg deve
receber iatrossedação, ficar em observação para verificar se ocorrerá a baixa da pressão arterial e se
isto não ocorrer, ser medicado prontamente com anti-hipertensivo. V( ) F( )
8) A Srta. Juliana, 19 anos, sem histórico de saúde, chegou ao consultório para cirurgia dos
terceiros molares inclusos e imediatamente antes da infiltração anestésica desenvolveu taquicardia
de 160 bpm, sem nenhuma alteração hemodinâmica, e sua pressão arterial subiu cerca de 25% acima
do seu basal. A conduta inicial é fazer manobra de Valsalva e, se não resolver, administrar um
betabloqueador (atenolol 25 mg, de preferência). V( ) F( )
- A conduta está correta. A crise hipertensiva foi por estresse e não tem relação com os
medicamentos administrados. V( ) F( )
30
“O importante não é o nível real da pressão, mas a sua taxa de aumento ou diminuição”.
Este é o primeiro conceito que se deve ter a respeito da pressão arterial. Admite-se que variações de
25% para mais ou para menos da pressão basal já configura uma situação de risco.
Os parâmetros da pressão arterial são baseados em valores acima ou abaixo dos quais há
possibilidade de comprometimento de órgãos nobres.
1. Causas
b) Cardiológicas:
b.1 taquiarritmias (FC > 150 bpm) - doença arterial coronariana, problemas
cardiológicos congênitos;
Pressão arterial média acima de 140 mmHg representa risco de acidente vascular encefálico.
A PAM pode ser calculada somando-se a pressão diastólica com 1/3 da pressão de pulso (PP) que
veremos mais adiante.
Pressão arterial média máxima ou mínima para um paciente é calculada na primeira consulta
levando-se em conta diferenças de 20% para mais ou para menos.
3. Pressão Diastólica
Outro parâmetro indicado para hipotensão é a pressão diastólica. Sabe-se que a pressão
diastólica reflete o grau de elasticidade das grandes artérias e que a perfusão coronariana é muito
mais eficaz na diástole do que na sístole. Portanto, pressões diastólicas elevadas melhoram a
perfusão coronariana, mas podem sobrecarregar o ventrículo se estiverem acima de 100 mmHg.
Pressão diastólica abaixo de 60 mmHg é considerada hipotensão porque diminui a perfusão das
coronárias e consequentemente a irrigação miocárdica. Desta forma, o valor ideal da pressão
diastólica é entre 60 e 100 mmHg. Acima de 100 mmHg sobrecarrega o ventrículo e abaixo de 60
mmHg diminui a perfusão coronariana.
4. Pressão de Pulso
O valor médio da pressão de pulso é 40 mmHg e ela sobe acentuadamente após a quinta
década de vida sendo considerada parâmetro para avaliação do risco para o desenvolvimento de
doenças cardiovasculares (AVE, IAM, Doença arterial coronariana).
32
Divergências acima de 50 mmHg (aumento da pressão de pulso) representam baixa
elasticidade dos vasos devido a doença arteriosclerótica. Quanto maior a pressão de pulso, maiores
são os riscos cardiovasculares.
180 x 120 mmHg: PP – 60 mmHg (divergência, evidenciando doença arteriosclerótica com riscos
cardiovasculares), PD (hipertensão diastólica, extremamente elevada sobrecarregando o ventrículo
com risco iminente de edema agudo de pulmão ou parada cardiorrespiratória, necessita redução
imediata), PAM – 140 mmHg (hipertensão sistólica com risco de acidente vascular encefálico,
necessita redução imediata)
120 x 80 mmHg: PP - 40 mmHg (normal), PD (normal, bom fluxo coronariano), PAM – 93,3
mmHg (normal, boa perfusão tecidual)
100 x 60 mmHg: PP - 40 mmHg (normal), PD (normal, limite baixo), PAM – 73,3 mmHg (normal)
Neste caso, descarta-se a frequência cardíaca como causa do problema porque frequências
cardíacas normais nada influem na pressão arterial e taquicardias até 150 bpm tendem a elevá-la.
Portanto, nesta situação, o paciente deve receber medicação para a elevação da pressão.
33
A única medicação disponível no comércio para tratamento ambulatorial da hipotensão era o
Efortil (cloridrato de etilefrina) que deixou de ser produzido pelo laboratório Boehringer Ingelheim
do Brasil em 2015. Atualmente os medicamentos para tratamento dos quadros de hipotensão são de
uso exclusivamente hospitalar, que não são familiares ao Cirurgião-Dentista; entre eles podemos
citar: metilsulfato de amezínio, midodrina, norfenefrina, foledrina, oxilofrina e dihidroergotamina
entre outros. Todos apresentam efeitos colaterais importantes e por isso não devem ser utilizados no
consultório. As medidas que podem ajudar a controlar os sintomas em casos de hipotensão são:
Sabemos que taquicardias acima de 150 bpm tendem a baixar a pressão arterial devido à
pouca expansão do ventrículo e diminuição do volume sistólico. Observando o gráfico abaixo,
vemos que taquiarritmias evoluem para hipotensão. Portanto, quando há hipotensão com frequência
acima de 150 bpm o paciente, desde que não apresente outra alteração hemodinâmica importante
como: dispneia, dor torácica ou alteração do estado mental, deverá receber manobra vagal (Valsalva,
de preferência) e se não resolver deverá ser administrado um betabloqueador seletivo para beta1
(atenolol 25 mg).
Teste 5
1) Podemos afirmar que há hipotensão quando a pressão arterial sistólica estiver abaixo de 90
mmHg ou a diastólica abaixo de 60 mmHg. V ( ) F ( )
2) A pressão arterial média reflete o grau de perfusão tecidual. Quando está abaixo de 60 mmHg há
um quadro de hipotensão instalado. V ( ) F ( )
3) Um paciente apresenta, na posição sentado, com o braço colocado ao nível da aorta, pressão
sistólica de 100 mmHg e diastólica de 55 mmHg. Posso afirmar que na base do encéfalo a sua
pressão arterial média (PAM) é em torno de 57 mmHg. V ( ) F ( )
4) O mesmo paciente, ao posicionar o braço sobre as pernas, 30 cm abaixo do nível da aorta, passará
a ter uma pressão sistólica de 124 mmHg. V ( ) F ( )
5) O paciente anterior, ao ser colocado na posição horizontal, passará a ter na base do encéfalo uma
pressão arterial média (PAM) de 70 mmHg. V ( ) F ( )
7) Supondo que a frequência cardíaca do paciente anterior estivesse em 110 batimentos por minuto,
o tratamento seria a administração de um betabloqueador seletivo. V ( ) F ( )
8) Supondo que a frequência cardíaca do paciente anterior estivesse em 110 batimentos por minuto,
o colocaria na posição horizontal, elevaria as pernas e daria líquidos para tomar. V ( ) F ( )
9) Caso a frequência cardíaca fosse de 38 bpm, suspeitaria de insuficiência cardíaca caso ele não
recuperasse espontaneamente dentro de alguns minutos e o encaminharia a um hospital o mais
rápido possível. V ( ) F ( )
10) Paciente de 18 anos desenvolveu taquicardia persistente de 180 bpm e baixa da pressão arterial
para 80 x 40 mmHg. Não há histórico de saúde relevante e não há manifestação de outra alteração
hemodinâmica significativa (dor torácica, dispneia). Neste caso a conduta correta é fazer manobra
de Valsalva e se não resolver, administrar um Atenolol 25 mg. V ( ) F ( )
35
Aula 6 – Hiperglicemia
O nosso cérebro é 100% aeróbio, nós não vivemos sem oxigênio e sem glicose. Glicose é a
nossa única fonte energética. Todos os carboidratos, açúcares de um modo geral, são transformados
em glicose no nosso organismo. Qualquer alteração do nível de glicose no sangue pode trazer
alterações cerebrais importantes.
1. Metabolismo da Glicose
O colesterol é um tipo de gordura que faz parte da estrutura das células do cérebro, nervos,
músculos, pele, fígado, intestinos e coração e desempenha funções essenciais em nosso organismo,
como a produção de alguns hormônios, tais como vitamina D, testosterona, estrógenos, cortisol e
ácidos biliares que ajudam na digestão das gorduras. No entanto, o seu excesso é prejudicial e
aumenta o risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares.
A transformação dos ácidos graxo em glicose produz corpos cetônicos que, normalmente,
são lançados na corrente sanguínea para serem consumidos como energia pelo cérebro e tecido
neural. Portanto, a produção de corpos cetônicos é fisiológica, mas o seu excesso é patológico e
ocorre, muitas vezes, na queima de gordura devido a jejum prolongado ou nos diabéticos tipo I.
Nestes casos, o excesso é eliminado pelos rins, pela transpiração e pela respiração proporcionando
o hálito cetônico característico dos diabéticos. Corpos cetônicos possuem grupo funcional ácido e
liberam íons H+ baixando o pH sanguíneo originando a acidose metabólica conhecida como
cetoacidose que é uma emergência e a principal causa de óbito em pacientes diabéticos.
1) Insulina
2) Glucagon
3) Adrenalina
4) Cortisol
2. Fisiopatologia do diabete
A alta taxa de glicose na corrente sanguínea pode ter como causa a baixa produção de
insulina pelo pâncreas (diabete tipo 1), resistência à insulina (diabete tipo 2) e o estresse (liberação
de adrenalina e cortisol). Os vasoconstritores adrenérgicos, associados aos anestésicos locais, e os
corticoides, pelos motivos expostos, estão contraindicados nos pacientes diabéticos.
Os exames comumente solicitados para os pacientes diabéticos podem ser descritos como
exames para diagnóstico e monitorização: glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose,
hemoglobina glicosilada e glicemia capilar.
Intolerância à glicose: > 100 e < 126 mg/dL (fazer o Teste Oral de Tolerância à Glicose)
Pré-diabete: > 140 e < 199 mg/dL (situação que precede o Diabete tipo 2) (*)
(*) Pré-diabetes é uma alteração da glicose que serve de alerta para evitar a progressão do
Diabete tipo 2. Pessoas obesas, sedentárias e com histórico familiar de diabete são consideradas
de risco.
Hemoglobina Glicada
Hemoglobina glicada abaixo de 4,5% é considerada normal, entre 5,7 e 6,4% é pré-diabete
(fazer teste de tolerância à glicose), acima de 6,4% (em 2 medidas) configura diabete e valores
superiores à 7% indicam que o paciente se apresenta descompensado, mal controlado e com riscos
de desenvolver doenças cardiovasculares como a obstrução coronariana por trombos.
39
Portanto, é considerado diabético o paciente que tiver glicemia de jejum acima de 126
mg/dL (2 medidas) ou acima de 200 mg/dL (2 horas após o teste de tolerância à glicose) ou
hemoglobina glicada acima de 6,4% (2 medidas).
O glicosímetro é um equipamento
indispensável no consultório odontológico.
Não podemos dispensá-lo no atendimento
ao paciente diabético. Atender paciente
diabético sem glicosímetro é como atender
hipertenso sem esfigmomanômetro.
Valores recomendados para procedimento odontológico: glicemia capilar < 200 mg/dL,
independentemente da alimentação.
(*) Sinais de descompensação: sede e fome intensa, frequente vontade de urinar, tonturas,
náuseas, visão turva, dor abdominal.
40
Teste 6
2) O estado hipoglicêmico hiperosmolar é uma emergência grave que ocorre em diabéticos tipo 2 e
sua principal característica é a respiração de Kusmall. V ( ) F ( )
5) O glucagon é antagônico da insulina, produzido nas células alfa das ilhotas de Langerhans e é
estimulante da neoglicogênese. V ( ) F ( )
8) Paciente que apresenta glicemia de jejum de 123 mg/dL e teste oral de tolerância à glicose de
150 mg/dL, em 2 medidas, pode ser considerado diabético. V ( ) F ( )
11) Não é aconselhável aplicar anestésico local com vasoconstritor adrenérgico em pacientes
diabéticos. V ( ) F ( )
13) Constituem sinais de aumento brusco da taxa de glicose no paciente diabético: sudorese,
palidez, respiração ofegante e sede intensa. V ( ) F ( )
41
Aula 7 – Hipoglicemia
1) Considerações gerais
2) Conduta na hipoglicemia
- após o suporte básico de vida: conduta que se realiza em toda pessoa inconsciente antes
de iniciar qualquer tratamento (determinar o nível de consciência, acionar o resgate e colocar a
vítima na posição de recuperação). Abordaremos estas condutas no capítulo Suporte Básico de
Vida.
Esta é uma conduta hospitalar que pode ser realizada no consultório odontológico se
julgar apto para realizá-la. Caso não seja possível, pode executar a conduta abaixo:
43
“Em todos os casos, caso não haja melhora, encaminhar o paciente para atendimento
hospitalar”
Teste 7
1) Podemos afirmar que o paciente que apresenta-se pálido, sudorético, com tonturas e tremores e
taxa de glicose capilar de 52 mg/dL está hipoglicêmico. V ( ) F ( )
2) O início dos sintomas da hipoglicemia aparece quando a glicose ficar abaixo de 55 mg/dL
independentemente da alimentação que o paciente possa ter tido. V ( ) F ( )
6) A hipoglicemia é uma emergência médica que pode evoluir para convulsões e óbito. A tríade
de Whipple é a forma mais correta para o seu diagnóstico. V ( ) F ( )
10) Ainda no caso anterior, a conduta correta seria fazer o suporte básico de vida, aferir a glicose
e, se esta estiver abaixo de 70 mg/dL, administrar o glucagon IM. V ( ) F ( )
44
Aula 8 – Hipóxia
O cérebro é 100 % aeróbio, não faz metabolismo anaeróbio. A lesão cerebral ocasionada
por hipóxia é irreversível. O tempo de anóxia cerebral é de 4 minutos. Qualquer manobra de
ressuscitação cardiopulmonar que inicie quatro minutos após a parada estará sujeita ao fracasso.
d. Respiração celular.
b) Controle químico:
Oxigênio e CO2 são inversamente proporcionais. Todo CO2 retido reage com água e
forma ácido carbônico que se dissocia em radical ácido (H+) e bicarbonato (HCO3-).
O aumento excessivo de CO2 acima de 60 mmHg provoca acidose não compensada, por
alta formação de ácido carbônico, o Ph sanguíneo baixa e o resultado é o estímulo bulbar com
46
consequente taquipneia. O CO2 é o maior estimulante da respiração, mesmo em pequenas
concentrações, sendo o principal responsável pelo Reflexo de Hering Breuer. Sem CO2 não há
respiração.
apneia
apneia
co
X2
Ciclo de Hering-Breuer
2. Hipóxia Hipóxica
Ele funciona colocando-se um leito de pulsação vascular entre dois comprimentos de onda
de uma fonte de luz vermelha e infravermelha e um detector fotodióide. A absorção da luz varia
com a pulsação arterial e o comprimento de onda da luz utilizada é a saturação de oxihemoglobina.
47
Usando análise espectrofotométrica, o oxímetro determina a proporção hemoglobina
(vermelha) com a hemoglobina reduzida (azul) e mostra a saturação de oxihemoglobina (SaO2).
Porém, o oxímetro de pulso tem potencial de falhas. Qualquer redução na pulsação vascular
na área que está sendo monitorizada pela sonda do oxímetro irá diminuir a habilidade do
instrumento de funcionar. Tais condições podem resultar de hipotermia, hipotensão,
vasoconstritores ou compressão vascular direta. Também pode haver interpretação errônea do
oxímetro como sendo pulsação ou movimentos da sonda produzindo artefato de movimento. Este
pode ser um problema em pacientes pediátricos não cooperadores que estão se movendo ou
debatendo, ou com movimentos involuntários tipo tremedeira.
A curva de dissociação da oxihemoglobina revela a relação não linear entre PaO2 (pressão
parcial de oxigênio no sangue) e saturação de oxihemoglobina (SaO2).
Um entendimento da relação entre PaO2 e a SaO2 é essencial para aqueles que fazem uso
clínico da oximetria de pulso. A oxigenação deficiente não é detectada até que a PaO2 caia ao ponto
onde a dessaturação da oxihemoglobina aconteça, isto é, uma variável de 60 mm Hg, o que
corresponde a uma SaO2 de 90%.
Quando alguém está respirando ar ambiente (21% de O2), a PaO2 normalmente varia entre
90-100 mmHg, o que corresponde a uma SaO2 de aproximadamente 95 a 98% no oxímetro.
Quando a PaO2 estiver a 150 mmHg a SaO2 é de 100%. O gráfico abaixo mostra o comportamento
da saturação frente às pressões parciais do O2 no sangue:
- O sinal pode ser afetado pela fototerapia, assim como a luz cirúrgica;
- Pele de cor negra pode alterar a leitura - procure colocar o sensor em áreas mais claras
quando o resultado for menor que 90%; aplique o sensor virado para a palma da mão
- Sempre correlacione oximetria com dados clínicos e quando duvidar de um resultado afira
a oximetria em você, para verificar se não é erro do aparelho.
Conduta:
1) interrompa o atendimento
2) mantenha a calma e tranquilize o paciente
3) avalie o grau de consciência e afrouxe roupas
4) coloque o paciente em posição supina com as
pernas elevadas 10 a 15º
5) mantenha o ambiente arejado
6) abra a via aérea e estimule a respiração
7) se a recuperação não for imediata administre
HIPOTENSÃO oxigênio a 5 litros/min em máscara
8) monitore respiração, pulso e pressão arterial
9) se inconsciente aplique o suporte básico de vida
A posição de Trendeleburg não deve ser utilizada, pois causa compressão de vísceras sobre
o diafragma dificultando a respiração. Quaisquer manobras que gerem esforços aumentam o
consumo de oxigênio, são desconfortáveis, aumentam o stress e a acidose e por isso devem ser
evitadas.
O objetivo do tratamento é
estimular a respiração espontânea do
paciente. O quadro de hipóxia deve ser
controlado em 3 a 4 minutos. Em
dificuldades respiratórias além deste prazo,
deve-se considerar o uso de
oxigenioterapia. Oxigênio é droga e como
tal não deve ser utilizado aleatoriamente.
Deveremos considerar a possibilidade de
fogo, ressecamento de via aérea e
intoxicação. Em paciente com respiração
espontânea o oxigênio deve ser
administrado em máscara a 5 litros por
minuto, no máximo, isto produz uma
fração inspirada de oxigênio (FiO2) de
40%. Devemos administrar o mínimo do
medicamento para obtermos o melhor
efeito da droga.
50
Teste 8
5) A hipóxia é diagnosticada pelo oxímetro quando a SaO2 estiver abaixo de 90% e a PaO2 estiver
abaixo de 60 mmHg. V( ) F( )
6) Movimentos do paciente, uso de esmalte de unha e luminosidade excessiva podem alterar leitura
do oxímetro. V( ) F( )
7) Você deve testar o oxímetro em você mesmo quando os resultados estiverem duvidosos pois
pode ser um problema com o aparelho. V( ) F( )
9) Faço diagnóstico de hipóxia em paciente idoso, pálido, sudorético, relatando tonturas e alteração
do estado mental, frequência cardíaca de 38 bpm e dispneia V( ) F( )
10) Em caso de hipóxia o paciente deve ser colocado na posição supina, a respiração profunda deve
ser estimulada e, se isto não resolver em poucos minutos, deverei administrar oxigênio a 5 litros
por minuto, no máximo, até a melhora dos sintomas. V( ) F( )
51
1) Classificação
Embora exista o choque compensado que ocorre quando o organismo, por mecanismos
reflexos, consegue manter os sinais vitais estáveis, a totalidade das modalidades do choque evolui
para um quadro de hipotensão. Uma modalidade que merece atenção odontológica é o choque
produzido por reações alérgicas (anafiláticas e anafilactóides).
Bernd LAG et al. Anafilaxia no Brasil – Levantamento da ASBAI / Rev. bras. alerg. imunopatol.
– Vol. 33. N° 5, 2010
Observa-se que as reações aos anestésicos são extremamente pequenas, confirmando a baixa
atividade alérgica das amino-amidas utilizadas na odontologia, e a maior parte das reações alérgicas
são devido aos conservantes presentes nas soluções anestésicas: metilparabeno e bissulfito de sódio.
Por outro lado, as drogas comumente prescritas na atividade odontológica (analgésicos,
antinflamatórios e antibióticos) figuram com os maiores potenciais alérgicos.
52
Os mecanismos envolvidos nas reações alérgicas podem ser divididos em quatro categorias:
Vasodilatação Broncoespasmo
Deve-se salientar que as alterações circulatórias trazem consequências para outros órgãos
principalmente cérebro (tontura, convulsões), coração (taquicardias, arritmias, distúrbios da
condução), rins (insuficiência renal) e distúrbios gastrointrointestinais (dor abdominal, cólicas,
náusea, vômito e diarreia).
3) Epidemiologia e predisposição
1. Início rápido após contato com alergeno com eritema, edema de lábio, língua e
laríngeo, urticária generalizada, prurido seguido de pelo menos um dos seguintes sinais e
sintomas:
a. Comprometimento respiratório.
b. Hipotensão (pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda da pressão maior do que 30
mmHg.
O glucagon está também indicado nos pacientes em uso crônico de betabloqueadores (em
criança seu uso é incomum), que apresentam quadro de anafilaxia “resistente à ação da adrenalina”.
Atua também na remissão do broncoespasmo produzido por esses agentes.
6) Kit de emergência
O kit de emergência para choque anafilático deve conter uma seringa de insulina com agulha
de insulina (6 a 8 mm) e ampolas contendo adrenalina 1:1000 para aplicação subcutânea de 0,5 ml
da solução. Outa opção é o kit pronto chamado de Epipen com 1 ou 2 doses de adrenalina pronta
para uso. O kit deverá conter seringas de glucagon para as situações em que há resistência à ação
da adrenalina (pacientes que fazem uso de betabloqueadores).
EpiPen Glucagon
55
Teste 9
1) Os choques neurogênico, endotóxico e anafilático são do tipo distributivo onde não há alteração
volumétrica. V ( ) F ( )
2) A reação anafilática é mediada por imunoglobulinas (IgE) liberadas dos linfócitos B, enquanto a
reação anafilactóide é mediada por IgG, imuno-complexos e linfócitos T. V ( ) F ( )
4) Pacientes que fazem uso de betabloqueadores, que não respondem à adrenalina durante um
quadro de choque, devem receber glucagon. V ( ) F ( )
6) A melhor conduta no caso descrito na questão 5, seria o encaminhamento para um alergista pois
trata-se de uma reação alérgica leve. V ( ) F ( )
7) Corticoides e anti-histamínicos não são necessários no kit emergencial para reações anafiláticas
porque estas drogas não têm ação imediata. Elas são importantes para a prevenção do choque
bifásico que pode ocorrer em até 72 horas após a reação inicial. V ( ) F ( )
9) A traqueostomia é um procedimento que salva vidas e está sempre indicada nos casos de choque
anafilático devido ao risco da obstrução de via aérea pelo edema laríngeo. V ( ) F ( )
10) Pacientes diabéticos em quadro de choque anafilático não devem receber adrenalina porque esta
droga promove a glicogenólise e eleva os níveis de glicose plasmática. V ( ) F ( )
56
Aula 10 – Hiperventilação
1. Fisiopatologia e sintomas
A hiperventilação, apesar de ser prejudicial ao organismo, tem a sua indicação nos quadros
de aumento da pressão intracraniana: trauma craniano e acidente vascular encefálico hemorrágico.
2. Conduta
1) sente o paciente
2) tranquilize-o, estimulando-o a respirar pausadamente,
usando músculos abdominais
3) coloque um saco de papel sobre o nariz e boca para forçar
paciente respirar o mesmo ar (o ideal é administrar oxigênio
associado a 5% de CO2) ou pedir para o paciente colocar a
mão em concha sobre a boca e nariz ou respirar apenas
por uma narina.
4) converse com o paciente usando técnicas de iatrossedação
3. Prevenção
Teste 10
1) Solicitar ao paciente para respirar o próprio ar expirado é uma forma prática de reverter um
quadro de hiperventilação. V ( ) F ( )
7) Se o enunciado do item 6 é verdadeiro, não posso utilizar oxigênio em quem apresenta um quadro
de acidente vascular encefálico isquêmico e/ou obstrução de coronárias. V ( ) F ( )
8) Ainda com relação ao enunciado do item 6, posso afirmar que a hiperventilação pode melhorar
um quadro de AVC hemorrágico, diminuindo a pressão intracraniana. V ( ) F ( )
10) Hiperventilação produz alcalose que é irritante do tecido cerebral podendo provocar crises
convulsivas. V ( ) F ( )
58
1. Fisiopatologia
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação crônica das
vias aéreas. É definida pelo relato de sintomas respiratórios como sibilância, dispneia, opressão
torácica e tosse, que variam ao longo do tempo e de intensidade, acompanhados por limitação
variável do fluxo aéreo expiratório. É uma dificuldade respiratória ocasionada por surto de
broncoespasmo, edema da mucosa brônquica e aumento das secreções na árvore respiratória.
A asma é uma inflamação das vias aéreas, de exacerbação noturna, quando em contato com
fatores alérgicos predisponentes. Neste aspecto a asma pode ser considerada a doença alérgica que
mais cresce no mundo. Pode também ser desencadeada por fatores não-alérgicos e o mecanismo
envolvido neste tipo de ocorrência é neuronal que se traduz pelo aumento da responsividade da
mucosa respiratória diante de situações como o exercício físico, a dor e o estresse emocional.
A asma não tem cura, se controla com uso de corticoides e bronco dilatadores. Os corticoides
inibem a atividade celular e desta forma diminuem os efeitos inflamatórios dos leucócitos citados
anteriormente. Corticoides e bronco dilatadores são medicamentos de uso contínuo e os seus efeitos
devem ser avaliados pelo profissional da odontologia: aumento da pressão arterial, aumento das
taxas de glicose, baixa da imunidade, possibilidade de supressão das glândulas suprarrenais,
diminuição de produção de saliva predispondo a formação de cárie, gengivites e mau-hálito.
“ Cerca de 8,6% dos pacientes asmáticos dependentes de corticoides fazem reação alérgica ao
sulfito”
2. Fatores predisponentes
- Dispneia sibilante
- Dificuldade respiratória quando deitado
- Tosse seca ou produtiva
- Retração intercostal (respiração torácica)
- FR acima de 30 inspirações por minuto
- FC acima de 120 bpm ou bradicardia
- Sat Hb < 90 %
- Dificuldade para falar
- Cianose, sudorese e exaustão
- Minimize o stress
- Evite atendimentos prolongados
- Evite anestésico que possua sulfito ou metilparabeno
- Se for necessário, use somente em pacientes não dependentes de corticoides
- Atenção aos sinais de gravidade: duração prolongada dos sintomas, mesmo no uso de
corticoides e broncodilatadores, recidiva dos sintomas e presença de comorbidades (gravidez,
doença cardíaca).
- Interrompa o tratamento
- Levante o encosto da cadeira, deixe-o sentado
com as pernas reclinadas e o tronco inclinado à frente
- Pergunte ao paciente se possui o spray broncodilatador
- Peça para ele se automedicar (4 doses do spray salbutamol)
- Se não for possível, aplique 5 vezes o spray num saco de papel e adapte sobre o nariz e a
boca do paciente
- Faça-o inspirar lenta e profundamente
60
Rowe BH, Edmonds ML, Spooner CH, Diner B, Camargo CA Jr. Corticosteroid therapy for acute asthma. Respir Med
2004; 98:275-84
A adrenalina deve ser administrada quando a asma desenvolver sinais e sintomas de choque
anafilático, pois a reação alérgica pode ser do tipo anafilático com desenvolvimento de IgE. Neste
caso deveremos seguir os critérios para diagnóstico de asma que foram descritos em aula anterior
(página 53).
Bebidas: os sulfitos ocorrem naturalmente no processo de fermentação usado para fazer o vinho, a
cerveja e o licor, e são encontrados igualmente em refrigeradores de vinho. Você pode encontrar
sulfitos no suco de fruto enlatado, engarrafado e congelado; suco vegetal; bebidas que contêm o
xarope de milho; misturas do cocktail; misturas de limonada, e concentrados líquidos do chá.
Artigos de padaria: Pães que contenham condicionador de massa, biscoitos, bolachas, tortas, pizza,
pão de milho, waffles.
Peixes, crustáceos e moluscos: camarão fresco, mexilhões, bacalhau seco, enlatados de moluscos,
de camarão, de lagosta e de caranguejo.
Frutas: uvas frescas, frutas secas (inclusive passas e ameixas secas e frutas que não “descoram”),
enlatados de frutas e sucos, cerejas de marasquino.
Gelatinas, recheios, glacês: recheios de fruta, gelatina com e sem sabor, geleias, glacês.
Produtos de grão: maisena, macarrão de espinafre, molhos, canjica, massas e misturas de arroz.
61
Sorvetes e geleias
Teste 11
1) A asma é uma doença inflamatória crônica das vias respiratórias que pode ser desencadeada pela
ansiedade, medo e estresse. V ( ) F ( )
4) Adrenalina é droga que pode ser usada em pacientes asmáticos em crise aguda com sintomas de
choque anafilático, porém, pacientes asmáticos não devem receber anestésicos com adrenalina
devido à presença de bissulfito de sódio. V ( ) F ( )
5) Na crise aguda de asma, o prolongamento das crises, mesmo após receber medicação, e presença
de comorbidades como a gravidez são sinais de gravidade que exigem encaminhamento hospitalar
imediato. V ( ) F ( )
6) Os exames indicados para o diagnóstico da asma são: volume expiratório forçado e pico de fluxo
expiratório. V ( ) F ( )
7) A conduta na crise aguda de asma, com comordidade presente, é manter saturação em torno de
90% deixando o paciente na horizontal para melhorar a oxigenação cerebral e instituir oxigênio 5
litros por minuto em máscara. V ( ) F ( )
8) O corticoide na crise aguda de asma, que não responde aos broncodilatadores, para ter efeito
desejado, deve ser administrado após 3 horas do início da crise. V ( ) F ( )
10) A articaína é um anestésico que apresenta enxofre em seu radical benzênico. Por tal motivo
deve ser utilizada com cautela em asmáticos dependentes de corticoides. V ( ) F ( )
62
1. Generalidades
A primeira questão que deve ser comentada é a diferença entre epilepsia e convulsão. Muitas
pessoas pensam que convulsão é sinônimo de epilepsia e na verdade não é.
Epilepsia é uma doença neurológica produzida por uma atividade elétrica anormal do
cérebro. É uma alteração temporária e reversível do funcionamento cerebral, com características
próprias no eletroencefalograma e que não é produzida por alterações metabólicas (diabete,
hiperventilação, intermação, abstinência alcoólica), alterações eletrolíticas (hipocalcemia),
fisiológicas (febre), tumores cerebrais, trauma craniano ou drogas (opióides, antidepressivos,
antipsicóticos).
As crises convulsivas epiléticas são, geralmente, precedidas de auras ao passo que as não-
epiléticas não apresentam estes fenômenos sensitivos.
Auras epiléticas são fenômenos sensitivos sensoriais ou psíquicos que antecedem as crises
epiléticas, ainda com a pessoa consciente, que podem ser descritas pelo paciente, mas que muitas
vezes não são lembradas devido a amnésia que a epilepsia produz.
Pode ocorrer auras visuais, com alucinações de luzes em lampejos que se movimentam
dentro do campo visual e alguns até relatam amaurose (cegueira). Outros fazem auras auditivas
ouvindo sons, normalmente repetitivos: sussurro, zumbido, badalar de sinos. Pode ocorrer auras
gustativas e olfativas sentindo cheiros que não existem, muitos deles não prazerosos.
A epilepsia pode ser focal ou parcial quando apenas um hemisfério cerebral é comprometido
ou generalizada, quando os dois hemisférios cerebrais estão envolvidos.
Epilepsia Focal pode ser simples quando a consciência é preservada, e complexa quando
há alteração do estado mental. Ambas podem evoluir para a forma generalizada. Tanto as focais
quanto as generalizadas podem desenvolver auras ou não.
1) Focal
As epilepsias focais podem manifestar-se das mais variadas formas, com ou sem auras, tais
como movimentos mastigatórios, mexer os dedos nervosamente, esfregar uma mão na outra, fazer
caretas, rasgar roupas ou despir-se, pegar e soltar de maneira repetitiva um objeto ou agir de modo
sem sentido.
2) Generalizada
Para o diagnóstico, são levados em consideração o tempo entre uma crise e outra e se a crise
é provocada por uma condição clínica potencialmente responsável ou não. Os critérios para
diagnóstico foram descritos pela International League Against Epilepsy (ILAE, 2017).
1) Pelo menos duas crises não provocadas ocorrendo em um intervalo maior de 24 horas
2) Uma crise não provocada com possibilidade de recorrência similar àquela após duas crises
não provocadas (pelo menos 60%) nos próximos 10 anos
3. Crise convulsiva
1. cronometrar a crise
2. não inserir nada entre os dentes
3. proteger a vítima da queda e de objetos
4. posicionar adequadamente a cabeça do
paciente
5. afrouxar roupas e vigiar a respiração
6. observar o paciente de 10 a 15 min.
7. acionar o resgate se: a crise se tornar repetitiva, durar mais de 10 minutos, houver suspeita
de trauma craniano na queda, a paciente estiver grávida.
2. Evitar estímulos desencadeantes, por exemplo, ruídos, a luz do refletor direcionada aos
olhos do paciente.
Teste 12
1) A maioria dos pacientes epiléticos consegue descrever com clareza as auras que antecedem o
aparecimento de sua crise. V ( ) F ( )
2) A crise convulsiva causada por um quadro de hiperventilação é um tipo de epilepsia que produz
contrações clônicas e tônico-clônicas. V ( ) F ( )
3) O quadro epilético que não produz alteração do nível de consciência pode ser classificado como
focal simples. V ( ) F ( )
4) A crise de ausência é uma epilepsia generalizada caracterizada pela breve perda da faculdade
cognitiva e perda de consciência. V ( ) F ( )
7) Se a crise ocorrer durante o atendimento, devo remover o paciente da cadeira e colocá-lo no chão
em posição supina para prevenir broncoaspiração. V ( ) F ( )
8) A inspeção da cavidade bucal em um paciente em crise convulsiva não está indicada na fase
pós-ictal. V ( ) F ( )
9) As próteses parciais removíveis e os aparelhos ortodônticos móveis são os mais indicados para
pacientes epiléticos porque podem ser retirados rapidamente da cavidade bucal em caso de
convulsão. V ( ) F ( )
10) A sedação com benzodiazepínicos (diazepam, midazolam, clonazepam) não devem ser
realizados em associação com anticonvulsivantes, mas em caso de recidiva da convulsão, posso
administrar diazepam 10 mg IM. V ( ) F ( )
68
Analisando o conceito acima vemos que para caracterizar o AVE a alteração neurológica
deve ser
a) focal, ou seja, atinge uma determinada área do sistema nervoso central, capaz de ser
detectada em exames complementares. A lesão pode ocorrer no cerebelo que não pertence ao
cérebro mas encontra-se no encéfalo. Por tal motivo o termo acidente vascular encefálico é
anatomicamente mais correto do que acidente vascular cerebral;
b) aguda o que quer dizer de início súbito sem ter, a princípio, uma causa aparente. Sintomas
consequentes do crescimento de tumores, com evolução lenta, como por exemplo: perda de força
nas mãos que depois vai para o braço seguido de dificuldade para falar e, mais tarde, dificuldade
para deambular, não podem ser chamados de acidentes vasculares encefálicos.
c) duração dos sintomas por pelo menos 24 horas. Alterações cujos sintomas
desaparecem antes de 24 horas são chamados de Acidentes Isquêmicos Temporários (AIT)
quando ainda não ocorreu morte de neurônios por falta de oxigenação, havendo recuperação do
paciente sem sequelas.
O acidente vascular encefálico é a segunda causa de morte no mundo e por isso é importante
reconhecer seus sintomas e as manifestações neurovasculares envolvidas.
O nosso cérebro é 100% aeróbio, consome 20% do oxigênio do nosso corpo e 1/6 do débito
cardíaco (15% do fluxo sanguíneo). As lesões neurológicas ocorrem justamente pela baixa irrigação
dos tecidos devido a um rompimento do vaso (AVE hemorrágico) ou sua obstrução ou baixa
volemia (AVE isquêmico).
1. Classificação
1) Isquêmico: que representa cerca de 80 a 85% dos AVEs. Se os sintomas persistirem por
menos de 24 horas ele é chamado de Acidente Isquêmico Temporário (AIT) e se por mais de 24
horas configura um AVE isquêmico verdadeiro. Nestes tipos de acidentes isquêmicos, em
decorrência da baixa vascularização, há passagem de líquido dos vasos para o interior dos neurônios
desenvolvendo edema intracelular chamado de Citotóxico. Este edema pode durar de 3 a 5 dias
produzindo aumento da massa cerebral e da pressão intracraniana. Outra característica importante
dos AVEs isquêmicos é o aumento considerável da pressão arterial como mecanismo reflexo que
ocorre para tentar melhorar a circulação e oxigenação local.
Cerca de 1/3 dos acidentes isquêmicos temporários podem evoluir para verdadeiros. Daí a
importância de um diagnóstico precoce e tratamento o mais rápido possível. A imagem tomográfica
do AVE isquêmico mostra uma área hipodensa do encéfalo.
69
2) Hemorrágico: é ocasionado pelo rompimento de um vaso importante. O encéfalo é
protegido por uma rede de células, entrelaçadas de tal modo que funciona como uma barreira à
passagem de inúmeros produtos que poderiam ser tóxicos para o tecido cerebral (barreira
hematoencefálica). Os vasos cerebrais de menor diâmetro apresentam uma túnica média muito fina
o que favorece ao seu rompimento. O sangue extravasado rompe a barreira hematoencefálica e se
espalha além do parênquima cerebral produzindo aumento da pressão intracraniana (edema
vasogênico) que, muitas vezes, precisa ser descomprimida por procedimentos cirúrgicos.
Os AVEs hemorrágicos aparecem como uma área hiperdensa nos exames tomográficos.
di ç
A compressão gerada pelo edema, tanto citotóxico quanto vasogênico, produzem lesões
graves nas estruturas encefálicas causando hipóxia e morte de neurônios, podendo evoluir para a
herniação cerebral, que é o extravasamento de tecido cerebral através dos foramens da base do
crânio, comprimindo o tronco-cerebral (mesencéfalo, ponte e bulbo), paralisando os nervos
cranianos, particularmente os III, IV e VII pares, causando desvios do globo ocular , desvios do
ângulo da boca, paralisia facial, afasia (dificuldade para falar), tríade de Cushing (hipertensão,
bradicardia, bradipneia), anisocoria, convulsões, vômito, parada cardiorrespiratória e morte. A
presença de hipotensão e disfunção respiratória representam lesões graves do tronco-
encefálico.
O paciente com histórico de AVE deve ser considerado de risco para o atendimento
odontológico, pois os casos de recorrência da emergência estão em torno de 30 % e podem ser
desencadeados por ansiedade e dor.
70
2.1 Causas
AVE Isquêmico
Embolia, Aterosclerose
Vaso espasmo, Vasculite
Insuficiência Cardíaca
(situações de hipoperfusão)
AVE hemorrágico
Hipertensão
Má formação arteriovenosa
Tumores
AVE em jovens
Drogas (cocaína, heroína)
Contraceptivos orais
Sífilis e Lúpus eritematoso sistêmico
- cefaleia intensa
- náusea e vômito
- calafrios e vertigens
- paralisia de um dos lados do corpo
- dificuldade para falar (afasia) e deglutir (disfagia)
- anisocoria (alteração no tamanho das pupilas)
- relaxamento de esfíncteres
- perda de consciência ou alteração do nível de consciência
- formigamento, dormência e fraqueza de extremidades
4. Diagnóstico
5. Conduta
- interrompa o tratamento
- incline o encosto da cadeira deixando a cabeça e os ombros levemente elevados (15º - 30º).
Evite flexões e rotações da cabeça (provoca aumento da pressão intracraniana)
- determine o nível de consciência: faça o SAMU
- abra via aérea e verifique a respiração
- monitore os sinais vitais (saturação de O2, frequência cardíaca e pressão arterial)
- NÃO FAÇA OXIGÊNIO (provoca vasoconstrição cerebral) a não ser que a saturação do
O2 esteja abaixo de 90%, NÃO FAÇA ANSIOLÍTICO
- NÃO ADMINISTRE ANTI-HIPERTENSIVO NESSE MOMENTO (*)
- encaminhe o paciente consciente para avaliação médica imediatamente.
- se ocorrer inconsciência faça o suporte básico de vida (será visto adiante)
(*) A hipertensão arterial contribui para o desenvolvimento do AVE, mas no acidente vascular
encefálico em andamento ocorre aumento considerável da pressão arterial como mecanismo
reflexo para melhorar a irrigação e oxigenação do cérebro. É fundamental manter a pressão
arterial elevada até que se tenha um diagnóstico definitivo.
72
Teste 13
1) O Sr. José da Silva apresenta há vários dias sintomas que foram se agravando com o tempo:
formigamento das mãos, confusão mental, dificuldade para caminhar e ultimamente dislalia. O
neurologista diagnosticou um tumor na região frontal do cérebro. Diante do exposto posso afirmar
que o quadro é de um AVE isquêmico produzido pela massa tumoral. V ( ) F ( )
2) AVE hemorrágico produz edema do tipo citotóxico que rompe o parênquima cerebral e atravessa
a barreira hematoencefálica. V ( ) F ( )
3) Considera-se acidente isquêmico transitório (AIT) os quadros isquêmicos com duração dos
sintomas por menos de 24 horas e que não deixam sequelas. V ( ) F ( )
4) O AVE hemorrágico tem como causa principal a hipertensão porque a túnica média dos vasos
cerebrais são mais frágeis e mais sujeitos às variações da pressão arterial e por tal motivo são os
acidentes vasculares mais comuns. V ( ) F ( )
6) SAMU é uma sigla de resgate brasileiro que significa: Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência e presta atendimento às urgências médicas pré-hospitalares quando acionados por
telefonia de discagem rápida (192). V ( ) F ( )
7) O transporte rápido de um paciente vítima de AVE para um centro hospitalar é fundamental para
se diagnosticar e tratar precocemente o problema evitando-se possíveis sequelas. V ( ) F ( )
8) O oxigênio é vasoconstritor cerebral e somente deve ser feito em pacientes com AVE que
apresentarem quadro de hipóxia (Sat Hb < 90%) V ( ) F ( )
10) O Cirurgião-Dentista deve entrar em contato com o médico do paciente com histórico de AVE
e deve adotar protocolos de controle da ansiedade e da dor. V ( ) F ( )
73
1. Etiologia
O espasmo de artéria coronária é outra causa de dor precordial podendo haver espasmo em
artérias com ou sem placas de ateroma (Variante de Prizmetal).
2. Fatores de Risco
- LDL (Low Density Lipoprotein) alto e HDL (High Density Lipoprotein) baixo
- Alta concentração de lipoproteína
- Diabetes
- Obesidade
- Sedentarismo
- Hipertensão
- Drogas ilícitas
- Alcoolismo
- Idade
- Estrese
- Anticoncepcional
- Tabagismo
74
Sem dúvida, o tabagismo e o uso de anticoncepcional são os principais fatores de risco
mutáveis.
3. Angina Pectoris
Angina Pectoris quer dizer “dor no peito” e pode ser causada por vários fatores. A dor
anginosa por obstrução coronariana tem sintomas característicos. Frente a um sintoma de dor
torácica, devemos definir os seguintes aspectos: localização, irradiação, característica, duração,
fatores precipitantes, fatores que melhoram e pioram a dor e, ainda, os sintomas associados.
A dor da angina do peito costuma durar de 5 a 20 minutos. Uma dor torácica com
características de doença arterial coronariana, mas com duração superior a 20 ou 30 minutos, sugere
infarto do miocárdio.
A dor torácica que dura segundos ou horas ou ainda, é intermitente (aparece e desaparece
várias vezes ao longo do dia), raramente tem como origem a doença arterial coronariana.
A dor torácica coronariana costuma ser precipitada pelo exercício físico, estresse emocional
ou após uma refeição mais pesada e de difícil digestão e não costuma ter fator de piora, como a
palpação do tórax, respiração profunda, mudança na posição do corpo ou movimentação dos braços.
A dor torácica coronariana pode ser acompanhada de dispneia, náusea, vômito, sudorese,
palidez e palpitações. Presença de febre, tosse, azia sugerem outras doenças.
75
3.1 Características da dor no peito que sugerem isquemia cardíaca:
- Problemas musculoesqueléticos
1) Angina estável
2) Angina instável
É aquela que apresenta prolongamento das crises ou repetição das mesmas com sudorese,
náusea e vômitos e que não melhora com o repouso ou uso de vasodilatadores coronarianos. Faz
parte das Síndromes Coronarianas Agudas (Angina Instável, Infarto Agudo do Miocárdio Sem
Supra-ST e Infarto Agudo do Miocárdio Com Supra-ST). A angina instável apresenta alterações no
eletrocardiograma, porém não há aumento de marcadores de necrose tecidual como a troponina,
mioglobina e creatinoquinase que ocorre nos casos de infarto agudo do miocárdio.
No Eletrocardiograma existe uma linha basal (linha vermelha tracejada no desenho abaixo)
sobre a qual a onda se propaga. O traçado eletrocardiográfico da angina instável mostra segmento
ST infra desnivelado enquanto que o infarto agudo do miocárdio tem segmento ST com supra ou
infra desnivelamento (IAMCSST ou IAMSSST). Para diferenciar a angina instável do IAMSSST
deve-se dosar os marcadores de necrose tecidual.
76
ST ST
3) Tenha um kit de emergência contendo: dinitrato de isossorbida (isordil 5 mg), ácido acetil
salicílico (aspirina 100 mg) e benzodiazepínico (diazepam 5 mg)
4) Tenha um protocolo de sedação (benzodiazepínico ou óxido nitroso)
5) Monitore o paciente no dia do procedimento: oximetria de pulso, frequência cardíaca e
pressão arterial
6) Use prilocaína 3% com felipressina 0,03 UI/ml (máximo de 5 tubetes por sessão – 0,27
UI) ou 0,04 mg de adrenalina solução 1:100.000 (máximo de 2 tubetes) ou solução 1:200.000
(máximo de 4 tubetes) (ver as contraindicações absolutas do uso de vasoconstritores adrenérgicos)
7) Betabloqueador é contraindicação relativa ao uso de vasoconstritor adrenérgico
8) Não use antinflamatórios. Combata a dor pós-operatória com analgésico opióide
(tramadol, de preferência)
9) Fios retratores gengivais contendo epinefrina não devem ser usados.
10) Evite sessões longas. Interrompa o atendimento se o paciente mostrar sinais de cansaço.
11) Libere o paciente com acompanhante
- Repouso
- Sentar o paciente com as pernas flexionadas
- Aferir a pressão arterial
- Isordil 5 mg – comprimido sublingual, se pressão sistólica
estiver acima de 90 mmHg (repetir após 15 minutos, se necessário)
- AAS – 300 mg – comprimidos mastigados
- Diazepam – 5 a 10 mg – comprimidos
- Oxigênio – 5 litros por minuto (no máximo) somente se houver cianose ou saturação da
hemoglobina abaixo de 90%
- Encaminhar o paciente rapidamente para um centro hospitalar especializado
- Reanimação cardiopulmonar se houver parada cardiorrespiratória
77
Teste 14
3) O tabagismo é fator de risco importante para a doença arterial coronariana porque aumenta a
concentração de LDL, de triglicerídeos e diminui o HDL. V ( ) F ( )
6) Paciente com dor precordial em pontadas, intermitente, que aumenta e diminui com a respiração
sugere um quadro de angina Pectoris. V ( ) F ( )
7) A angina instável apresenta traçado eletrocardiográfico Sem Supra ST e deve ser diferenciada do
IAMSSST através da dosagem de troponina, mioglobina ou creatinoquinase. V ( ) F ( )
8) A melhor opção anestésica para paciente com histórico de angina é a prilocaína 3% com
felipressina 0,03 UI/ml. V ( ) F ( )
9) Em caso de angina devo deixar o paciente na horizontal, elevar as pernas, fazer oxigênio 5 l/min,
no máximo, e dar 1 comprimido de Isordil 5 mg via oral. V ( ) F ( )
10) O oxigênio é vasoconstritor coronariano e somente deve ser feito em casos de angina se houver
cianose ou se a saturação da hemoglobina estiver abaixo de 90%. V ( ) F ( )
78
O desmaio é a perda de consciência que pode ocorrer de forma abrupta ou gradual. A vítima
fica imóvel e pálida, não reage ao barulho ou estímulos dolorosos. A duração da perda de
consciência pode ser inferior a um minuto, como a que ocorre no reflexo vagal descrito em aula
anterior, ou durar muito mais tempo. As razões de uma perda de consciência são diversas e pode
ser devido a uma asfixia, uma eletrocussão, um traumatismo craniano, uma hemorragia grave,
uma desidratação, às doenças cardíacas, ataques epilépticos, uso de certos medicamentos,
hipoglicemia ou permanência em pé durante muito tempo (hipotensão ortostática).
A – Verificar se o paciente está Alerta. Ajoelhe-se ao lado do paciente, na linha dos ombros
e, em 5 segundos, faça uma inspeção visual para ver se ele se movimenta, se está de olho aberto ou
movimentando globos oculares. Procure por sinais respiratórios observando movimento abdominal
no homem e torácico na mulher. Coloque sua mão levemente sobre o abdome da vítima para
perceber os movimentos.
Para o acionamento do resgate, peça para sua auxiliar ligar para o 192 (SAMU) e solicitar
um DEA (desfibrilador externo automático). As informações deverão conter dados sobre o fato
ocorrido.
80
Terceiro passo: Neste tópico estamos tratando de pessoas inconscientes, mas respirando e,
neste caso, não há indicação de palpação do pulso carotídeo.
Toda pessoa inconsciente, mas respirando, deve ser colocada na posição lateral de
segurança, ou seja, em decúbito lateral com o objetivo de prevenir vômito e diminuir possibilidades
de broncoaspiração e, em seguida, ter a sua via aérea aberta, fazendo a hiperextensão do pescoço e
tração mandibular.
Quarto passo: monitore os sinais vitais a cada 5 minutos e aguarde o resgate chegar.
Outro dado interessante é que em 2015, o ILCOR incluiu em suas linhas de conduta a
possibilidade da administração de Naloxona (IM ou intra nasal) em pacientes inconscientes, com
respiração anormal, mas com pulso, que tenham dependência conhecida ou suspeita a opióides.
81
Teste 15
1) Após fazer o AVI, o próximo passo é colocar a vítima inconsciente e respirando na posição de
recuperação. V ( ) F ( )
4) Vítima inconsciente e respirando, se estiver na cadeira odontológica, pode ser deixada na posição
horizontal, com via aérea aberta e aspiração constante das secreções bucais. V ( ) F ( )
10) Após colocar o paciente na posição de recuperação devo monitorizar os sinais vitais a cada 5
minutos até o resgate chegar. V ( ) F ( )
82
Parada respiratória é a interrupção súbita da respiração devido a uma lesão ou mal súbito
podendo levar a uma parada cardiorrespiratória em poucos minutos. Os dois tipos de emergências
respiratórias são a parada respiratória e a insuficiência respiratória. As causas podem ser as mais
variadas: lesão no tórax, obstrução das vias aéreas, doenças pulmonares, problemas cardíacos,
reações alérgicas, overdose de drogas ou envenenamentos e choque elétrico.
As células cerebrais são muito suscetíveis aos baixos níveis de oxigênio e começam a morrer
cerca de 4 minutos depois que o oxigênio for cortado. Pessoas em parada respiratória necessitam
de insuflações sem compressões torácicas.
As insuflações são feitas com socorrista forçando o ar para dentro dos pulmões de uma
pessoa que não esteja respirando através de técnicas como boca a boca, boca-máscara ou utilizando
uma máscara auto inflável com ou sem bolsa reservatório (AMBU), equipamentos que podem estar
presentes no consultório odontológico.
O atendimento prestado a uma parada respiratória provocada por obstrução de via aérea será
discutido em uma aula específica. (desobstrução de via aérea).
Se uma pessoa se tornar ofegando para respirar, arquejando, respirando lentamente (menos
de 10 inspirações por minuto), palidez, pele fria e úmida, lábios e unhas azulados, tontura e
desorientação, coloque esta pessoa na posição sentada e inclinada para frente, com as mãos no
joelho (posição de asmático) e aplique oxigênio (5 litros por minuto em máscara). Estes sinais e
sintomas podem ocorrer na asma, insuficiência cardíaca, bradiarritmias, taquiarritmias e reações
alérgicas. Se não houver oxigênio no consultório, acione imediatamente o resgate. Técnicas de
insuflações deverão ser realizadas somente em vítimas inconscientes.
1. Coloque o paciente no chão e ajoelhe-se na sua linha dos ombros, fazendo uma boa base.
3. Se não houver respiração, coloque uma mão sobre o frontal do paciente para manter via
aérea aberta e com a outra palpe o pulso carotídeo durante 5 segundos, não ultrapassando a 10
segundos.
2. Técnicas de insuflação
As técnicas de insuflação expostas neste tópico correspondem àquelas que podem ser
utilizadas no consultório odontológico: boca a boca, boca máscara e máscara auto inflável com ou
sem bolsa reservatório (AMBU). Estas técnicas devem ser utilizadas em vítimas inconscientes
que não respiram ou com respiração deficiente. Oxigenação em máscara, como as que acompanham
os cilindros de oxigênio, não se prestam para vítimas inconscientes que não respiram porque são
sistemas de baixa pressão sem capacidade para expandir o tórax durante a ventilação. Pessoas
conscientes com dificuldades respiratórias devem receber oxigênio em máscara. Ventilação com
via aérea definitiva, como a intubação, não será discutida nesta aula.
É uma técnica adotada quando não há barreira de proteção disponível e consiste em aplicar
a insuflação com a boca diretamente para a boca, nariz ou estoma (traqueostomia: abertura feita
pela traqueotomia) da vítima, se for o caso. O risco de transmissão de doenças é muito baixo.
A técnica utiliza o ar expirado pelo atendente. O ar ambiente contém 21% de oxigênio, mas
o ar expirado tem aproximadamente 18% de O2 e apenas 2% de CO2, portanto a respiração boca a
boca é uma medida salva-vidas que oferece uma quantidade elevada de O2 aos tecidos (18%).
As bolsas auto infláveis protegem o socorrista e são mais eficazes na oferta de oxigênio
porque utilizam o ar ambiente que contém 21% de O2 ao invés dos 18% do ar expirado. Se a bolsa
for adaptada ao cilindro de oxigênio a FIO2 (fração inspirada de oxigênio) pode atingir 80% quando
não tiver reservatório até 100% quando existir reservatório.
BOLSA
RESERVATÓRIO
21 a 80% 100%
3. Se estiver sozinho deverá segurar a máscara na face com uma mão e com a outra apertar
a bolsa auto inflável
7. Aperte a bolsa de 1 litro, para adulto, cerca de 1/2 a 2/3 do seu volume por 1 segundo, observando
se o tórax sobe. Se a bolsa for de 2 litros ela deverá ser comprimida em 1/3 do seu volume.
85
Teste 16
1. Parada respiratória com batimentos cardíacos não existe, se a pessoa parar de respirar,
imediatamente ocorre uma parada cardíaca. V ( ) F ( )
3. As técnicas de insuflações que podem ser utilizadas no consultório odontológico são: boca a
boca, boca a máscara e máscara auto inflável. V ( ) F ( )
4. Para ventilar adequadamente uma pessoa adulta que não respira, mas apresenta pulso, devo fazer
2 insuflações a cada 10 segundos e verificar o pulso a cada 2 minutos. V ( ) F ( )
6. Oxigênio feito em máscara é um sistema de baixa pressão que não se presta para atendimento à
parada respiratória ou PCR. V ( ) F ( )
7. A técnica boca a boca é eficaz para pessoas que não respiram porque oferecem uma fração
inspirada de oxigênio (FIO2) de aproximadamente 18%. V ( ) F ( )
8. A máscara pocket confere mais segurança contra doenças contagiosas porque possui uma válvula
unidirecional que impede que o ar expirado pela vítima retorne à boca do operador, mas fornece
uma fração inspirada de oxigênio idêntica à técnica de boca a boca. V ( ) F ( )
9. O AMBU (máscara auto inflável) sem reservatório e sem oxigênio, ao usar o ar ambiente, oferece
à vítima uma fração inspirada de oxigênio de 21%, com oxigênio sem bolsa reservatório 80% e com
oxigênio e bolsa reservatório a FIO2 é de 100%. V ( ) F ( )
10) Quando utilizar a máscara auto inflável, com 1 litro de capacidade, em uma vítima adulta que
não respira mas tem pulso, a bolsa deve ser comprimida a metade ou 2/3 do seu volume, por 1
segundo, a cada 5 a 6 segundos para não ocorrer hiperventilação. V ( ) F ( )
86
1. Generalidades
Parada cardiopulmonar ou parada cardiorrespiratória é definida como a interrupção da
circulação sanguínea devido a uma súbita e inesperada interrupção dos batimentos cardíacos ou da
presença de batimentos cardíacos ineficazes.
As doenças cardiovasculares são as que mais matam no mundo (12,8%) sendo que no Brasil
ocorrem mais de 300.000 mortes a cada ano. Acesse o site da sociedade brasileira de cardiologia
que apresenta um cardiômetro com as ocorrências de óbitos em tempo real:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sim/cnv/obt10uf.def
Cerca de 85% das paradas cardiorrespiratórias são extras hospitalares e, destas, 40% não
são presenciadas ou ocorrem durante o sono e 80% dos casos ocorrem em casa ou no trabalho, ou
seja, muitas vezes sem ter o atendimento de pessoal ligado a área de saúde. Daí a importância do
primeiro atendimento ser prestado por alguém que tenha treinamento. O leigo treinado passa a ser
uma figura importante no suporte básico de vida.
Outro aspecto a ser ressaltado é que a taxa de sobrevivência nas paradas cardiorrespiratórias
extra hospitalares, sem desfibrilador, é de apenas 2%. Cerca de 85% das paradas cardiopulmonares
ocorrem por fibrilação ventricular (ritmo chocável). Logo se observa a necessidade de incluir o
desfibrilador na corrente de sobrevivência e ressaltar sua importância na taxa de sobrevivência.
OU APÓS 8 - 10 MINUTOS
Outro estudo interessante, também publicado na revista Circulation, ocorreu em 1991 onde
foram pesquisadas as taxas de sucesso nas manobras de RCP realizadas na cidade de Chicago
(USA). A conclusão foi de que apenas 2% da população em parada sobreviveram às manobras.
Cerca de 1 ano após esta conclusão (2002), um novo estudo foi realizado, mas desta vez, com as
paradas que aconteceram dentro do aeroporto de Chicago. Observou-se neste segundo estudo que a
taxa de sobrevivência foi de 55% porque existiam mais de 60 desfibriladores espalhados pelo
aeroporto.
87
Existem 4 ritmos cardíacos relacionados às paradas: FV, TVSP, Assistolia e AESP.
3. Assistolia: é uma situação na qual não há atividade elétrica e, portanto, é um ritmo não
chocável. Conduta: ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
4. Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP): é uma situação com atividade elétrica
organizada, mas sem pulso. É qualquer atividade elétrica sem pulso que não seja FV ou TVSP.
Exemplos de atividade elétrica sem pulso são: dissociação eletromecânica (DEM), pseudo-DEM,
ritmo idioventricular, ritmo ventricular de escape, bradiassistolia. É um ritmo não chocável e a
conduta deve ser focada apenas na ressuscitação cardiopulmonar (RCP).
88
É importante salientar que a parada pode ocorrer em qualquer dos quatro ritmos citados
anteriormente, mas em 65% dos casos, ocorre uma taquicardia inicial seguida de fibrilação (PCR).
A fibrilação dura, em média 4 minutos, encerrando a onda com a assistolia (ausência de atividade
elétrica). O tempo de anóxia é de 4 minutos após o quê inicia-se a lesão de células cerebrais por
hipóxia. Portanto, o tempo de anóxia, numa PCR, coincide com o tempo de fibrilação.
2. Fase circulatória da PCR: é a fase em que o coração entrou em assistolia, não apresenta
atividade elétrica e, portanto, não responde ao choque, devendo o socorrista iniciar somente RCP.
A fase circulatória dura cerca de 10 minutos, o desfibrilador não indicará o choque pois não é um
ritmo chocável. As manobras de compressão na assistolia têm os seguintes objetivos:
Foram avaliados 8014 casos sendo que 4015 receberam adrenalina e 3999 receberam
solução salina no atendimento inicial. Do total de pacientes, 3846 (48%) sobreviveram a parada e
foram hospitalizados. Deve-se ressaltar aqui que a alta taxa de sobrevivência se deveu ao
atendimento precoce (nos primeiros 4 minutos) e desfibrilação precoce em praticamente 99% dos
casos.
O estudo mostra a necessidade de se acompanhar o paciente nos pós PCR dando muita
ênfase para o tratamento das possíveis causas: 5Hs e 5Ts.
Teste 17
8) A RCP isolada feita na fase elétrica da PCR prolonga o estado de fibrilação ventricular para até
8 minutos. V ( ) F ( )
10) O tratamento precoce e correto dos 5Hs e 5Ts diminuem a taxa de mortalidade na fase
metabólica da parada cardiorrespiratória. V ( ) F ( )
90
1. Generalidades
A Reanimação Cardiopulmonar (RCP) deve ser iniciada por quem diagnostica a parada, não
podendo ser protelada. Deve-se iniciar a reanimação enquanto se aguarda atendimento
especializado. Chamar por ajuda e iniciar a desfibrilação é fundamental para salvar a vida do
paciente, visto que somente 2% das RCP apresentam sucesso sem desfibrilador.
“Leigos são aquelas pessoas que não fazem parte de um grupo de trabalho relacionado à
área de saúde, podendo ser treinados ou não em RCP. “
Leigos não treinados têm muita dificuldade na palpação do pulso carotídeo e a palpação
do pulso foi abolida do algoritmo de RCP para estes atendentes passando-se a considerar a ausência
de respiração como a ordem para o início das manobras de ressuscitação. Leigos não treinados não
palpam pulso e também não fazem insuflações devendo executar somente compressões. Insuflações
feitas por pessoas não treinadas podem provocar distensão gástrica, vômitos e broncoaspiração.
2. Só-compressões (Hands-only)
A RCP somente com as mãos (somente compressões) é mais fácil de ser executada por um
socorrista não treinado e pode ser prontamente orientada por telefone pelos atendentes/ operadores.
Porém, como o profissional de saúde deve estar treinado, a recomendação continua sendo a de
aplicar compressões e ventilações. Se o profissional de saúde não puder aplicar ventilações, deverá
acionar o serviço de emergência/urgência e aplicar compressões torácicas.
Quando uma pessoa entra em PCR, ela possui uma reserva de oxigênio dentro dela que pode
manter seus órgãos vitais viáveis por aproximadamente quatro minutos. A só-compressão nos
primeiros 4 minutos da parada faz com que este ar circule oxigenando os tecidos. Portanto, só-
compressão é útil na parada observada, nos primeiros 4 minutos, devendo ser aplicada por aqueles,
treinados ou não em RCP, que não estejam confiantes em suas habilidades, nas situações em que os
materiais de ventilação não estiverem disponibilizados na cena e naqueles casos onde a vítima
estiver com via aérea definitiva (intubação).
Pessoas com PCR não-assistida, trauma, obstrução de via aérea por corpo estranho
(OVACE), crianças, insuficiência respiratória aguda, afogamento e apneia (overdose de drogas)
beneficiam-se de compressões torácicas de alta qualidade (compressões e insuflações). Pessoal
treinado e confiante em suas habilidades deve realizar compressões e insuflações.
3. Correntes de sobrevivências
3. Se não houver respiração ou respiração agônica, coloque uma mão sobre o frontal do
paciente para manter via aérea aberta e com a outra palpe o pulso carotídeo durante 5 segundos, não
ultrapassando a 10 segundos.
5. Abra via aérea com hiperextensão do pescoço e tração mandibular. Em lactentes abra a
via aérea elevando o mento levemente (posição de cheirar).
93
6. Mantendo via aérea aberta, pince o nariz, faça o selamento do ar e insufle duas vezes. As
insuflações devem ser de 1 segundo cada, não superpostas, verificando se há expansão do tórax.
Não ultrapasse o tempo de 10 segundos para realizar as insuflações.
7. Alterne 30 compressões para 2 insuflações até o resgate chegar ou a vítima voltar a ter
sinais respiratórios. Se voltar a respirar, coloque-a na posição de recuperação e monitore os sinais
vitais. Caso o DEA seja disponibilizado, siga a técnica de ressuscitação com DEA que será descrita
adiante.
(*)
Teste 18
1. Pessoal não treinado em Suporte Básico de Vida deve realizar somente compressões no
atendimento a PCR. V ( ) F ( )
4. O tempo para a realização das insuflações, após as compressões, não deve exceder a 10 segundos,
para poder manter a perfusão nas artérias coronárias. V ( ) F ( )
6. Pessoas com PCR não-assistida, obstrução de via aérea por corpo estranho (OVACE), crianças,
insuficiência respiratória aguda e apneia (overdose de drogas) devem receber só-compressões para
não retardar o atendimento com as insuflações. V ( ) F ( )
7. Se o material de ventilação não estiver disponibilizado na cena da PCR, posso aplicar somente
compressões. V ( ) F ( )
10. Se não dominar a técnica de palpação do pulso carotídeo posso fazer a RCP baseado apenas na
ausência de respiração ou gasping. V ( ) F ( )
95
O projeto de Lei que dispõe sobre a obrigatoriedade de equipar com desfibriladores os locais
especificados é de 2004, mas somente em 14 de agosto de 2018 é que o projeto ficou pronto para a
deliberação no plenário, mas até a presente data, continua sem ser votado.
Dos quatros tipos de ritmos cardíacos na PCR, apenas dois são chocáveis, ou seja,
respondem ao desfibrilador: Fibrilação Ventricular (FV) e Taquicardia Ventricular Sem Pulso
(TVSP).
A Fibrilação Ventricular, causa mais comum de PCR (85% dos casos), ocorre quando uma
célula anárquica dispara impulsos nervosos que se confundem com os estímulos disparados pelo
marca-passo cardíaco (nó sinoatrial). Como o coração é um sincício, suas fibras musculares não
apresentam o sarcolema e o protoplasma banha todos os núcleos musculares, qualquer estímulo é
respondido de forma máxima, respeitando a lei do Tudo-ou-nada. O resultado da resposta cardíaca
aos estímulos vindos do marca-passo e das células anárquicas é um movimento caótico, arrítmico,
vibratório, caracterizado por traçado irregular, de amplitude variada e ondas grosseiras no monitor
cardíaco. É uma arritmia cardíaca onde não há sincronismo na contração das fibras musculares dos
ventrículos, de forma que não existe uma contração efetiva, evoluindo para parada
cardiorrespiratória e circulatória. A fase de fibrilação é chamada de fase elétrica da PCR e dura
quatro minutos, em média.
O músculo cardíaco para responder ao desfibrilador deve conter uma alta dose de energia
(ATP) existente no primeiro minuto da parada. Do segundo ao quarto minuto de fibrilação, tempo
que normalmente ela dura, a quantidade de ATP cai e o coração torna-se menos responsivo à
desfibrilação.
Por tal motivo, a conduta adotada é aplicar o desfibrilador imediatamente se a parada for
observada. Se a parada não for observada, realizar 2 minutos de RCP para depois aplicar o
desfibrilador. O objetivo é proporcionar ao miocárdio um incremento de energia para que ele possa
responder adequadamente ao choque.
3. Desfibrilação
Procedimento terapêutico que consiste na aplicação de uma corrente elétrica contínua ‘não
sincronizada’ no músculo cardíaco. Esse choque despolariza em conjunto todas as fibras musculares
do miocárdio, tornando possível a reversão de arritmias graves como a Taquicardia Ventricular Sem
Pulso e a Fibrilação Ventricular. O objetivo do choque é fazer o movimento caótico cessar, parando
o coração, permitindo ao nó sinusal (NSA) retomar a geração e o controle do ritmo cardíaco.
Após a utilização do DEA, se houver recuperação, a vítima deverá ser colocada na posição
de recuperação com as pás mantidas nos locais até receber tratamento definitivo.
Teste 19
1. Para um adulto inconsciente que não respira e não tem pulso, devo solicitar o resgate e o DEA
imediatamente. V ( ) F ( )
2. Para um bebê ou criança que não respira e não tem pulso, devo solicitar o resgate e o DEA
imediatamente. V ( ) F ( )
3. Devo raspar excesso de pelos e limpar o tórax da vítima com pano embebido em álcool para
poder aplicar o DEA. V ( ) F ( )
4. Celulares são aparelhos blindados que podem ser utilizados próximo às vítimas que estão sendo
desfibriladas. V ( ) F ( )
5. Se o paciente tiver uma PCR e for portador de marcapasso, o DEA deverá ser posicionado a 2,5
cm do aparelho implantado. V ( ) F ( )
6. Paciente em PCR que está trêmulo, como se em convulsão, pode ter um desfibrilador implantado
e ele pode estar disparando nesse momento. Nesse caso devo aguardar o episódio passar para depois
aplicar o DEA. V ( ) F ( )
10. Se o choque não for indicado, procuro por pulso e sinais respiratórios e faço 2 minutos de RCP,
se necessário. V ( ) F ( )
98
Duas mil pessoas morrem por ano, nos EUA, por obstrução de via aérea. É uma situação de
emergência que ameaça a vida podendo ser provocada por alimentos ou objetos estranhos na boca,
vômitos, dentes ou outros tecidos corporais, próteses e componentes protéticos e de implantes.
A obstrução pode ser total quando a vítima não está recebendo nenhum oxigênio evoluindo
para a inconsciência rapidamente podendo ocorrer a PCR. O atendimento para engasgamento deve
ser imediato, as vias aéreas devem ser desobstruídas e, em seguida, será necessário aplicar
insuflações ou a RCP, conforme a necessidade.
O sinal universal de engasgo, modo como as pessoas demonstram que estão engasgando, é
a colocação das duas mãos no pescoço. Embora muito difundido na Europa, esta mensagem de
engasgo é pouco utilizada no Brasil.
Na obstrução parcial a vítima ainda receberá algum ar nos pulmões, poderá ser capaz ou não
de tossir e expelir o objeto.
Para avaliação se a obstrução é parcial ou total, aproxime-se da vítima (paciente) e faça três
perguntas:
Se algum barulho for ouvido ou sinais de que a obstrução é parcial, a ordem é tossir, não
interrompa a tosse ou o esforço que o paciente faz para expelir o objeto. Não dê tapas nas costas
para tentar ajudar.
Manobra de Heimlich
- Pergunte ao paciente se está engasgado, se pode falar e/ou respirar. Se houver tosse não
interfira no esforço do paciente.
- Se a tosse cessar ou ficar muito fraca para ele expelir o objeto, explique a ele os
procedimentos que irão ser realizados.
- Retire o paciente da cadeira e mantenha-o em pé.
- Fique em pé por trás dele com uma perna para frente passando por entre as pernas da
vítima. Mantenha sua cabeça ligeiramente para o lado.
- Se for criança, você pode se colocar um joelho no chão e acomodá-la sobre a outra perna
ou então ficar ajoelhado por trás dela.
- Feche o punho de uma das mãos, colocando o lado do polegar do punho fechado contra o
abdômen do paciente, logo acima do umbigo.
99
- Segure o seu punho fechado com a outra mão e pressione para dentro e para cima do
abdômen do paciente, com golpes rápidos.
- Continue as compressões abdominais até que o paciente consiga expelir o objeto ou fique
inconsciente.
- No caso de pessoas obesas ou gestantes ou qualquer pessoa que você não consiga abraçar,
aplique compressões torácicas no centro do esterno, ficando por trás do paciente.
Observação:
Se o corpo estranho não for expelido pela manobra de Heimlich, a vítima ficará inconsciente
em poucos minutos. Pode ocorrer de você encontrar a vítima já inconsciente sem saber se ele tem
obstrução de via aérea ou não.
3. Se houver pulso sem respiração, estaremos diante de uma parada respiratória. Neste
caso abra a via aérea e tente insuflar duas vezes. Se o ar não passar, reveja a técnica de abrir via
aérea e tente insuflar novamente. Se assim mesmo o ar não passar, assuma que há obstrução de via
aérea e inicie as compressões torácicas como descrito abaixo.
4. Se não houver pulso, mas sem respiração ou respiração agônica, estaremos diante de
uma PCR.
6. Mantendo via aérea aberta, pince o nariz, faça o selamento do ar e insufle. Se o ar não
passar e o tórax não subir, pode ser que você não tenha aberto a via aérea corretamente. Reveja a
técnica de abrir via aérea e tente insuflar novamente.
7. Se assim mesmo o ar não passar para os pulmões da vítima, assuma que há obstrução de
via aérea e continue a RCP com compressões torácicas na razão de 30 compressões para 2
insuflações.
8. Antes de insuflar faça uma inspeção na cavidade bucal procurando por corpo estranho.
Observe dentro da boca da vítima antes de insuflar em cada ciclo de compressões e remova qualquer
objeto que puder ver. Então aplique duas ventilações.
10. Se conseguir desobstruir, mas não houver pulso, continue a técnica de RCP (30
compressões para 2 insuflações) até:
Nesta situação você já sabe que ela está engasgada e se tornou inconsciente devido a isso.
A conduta é a que se segue:
2. Acione o resgate e peça um DEA. Neste passo não se deve perder tempo palpando pulso
ou observando sinais respiratórios. Normalmente a vítima de engasgo, que se tornou inconsciente,
apresenta, de início batimentos cardíacos.
4. Antes de insuflar, faça uma inspeção na cavidade procurando por corpo estranho. Observe
dentro da boca da vítima antes de insuflar em cada ciclo de compressões e remova qualquer objeto
que puder ver. Então aplique duas ventilações.
6. Se conseguir desobstruir, mas não houver pulso, continue a técnica de RCP (30
compressões para 2 insuflações) até a vítima recuperar e respirar normalmente (neste caso coloque
a vítima na posição de recuperação) ou profissionais com maior treinamento assumam o
atendimento.
Teste 20
1. Sinal Universal de Engasgo consiste na colocação das duas mãos sobre o pescoço para sinalizar
que está engasgando. V ( ) F ( )
2. Para verificar se a obstrução de via aérea é parcial ou total, devo aproximar-me da vítima e
perguntar se: está engasgado, se pode falar ou se pode respirar. V ( ) F ( )
3. Se a vítima de engasgo estiver tossindo, devo dar tapas nas costas e imediatamente fazer a
manobra de Heimlich. V ( ) F ( )
5. Se eu não puder abraçar uma pessoa consciente, com obstrução total de via aérea, devido à
obesidade ou gravidez, devo comprimir sobre o osso esterno para desobstruí-lo. V ( ) F ( )
6. Encontrei uma vítima inconsciente, que não respira mas tem pulso, ao tentar insuflar observei
que não houve passagem do ar na primeira tentativa. Neste caso, devo fechar e depois abrir a via
aérea e tentar novamente a insuflação. V ( ) F ( )
7. No caso anterior se, mesmo após a segunda tentativa o ar não passar, devo iniciar imediatamente
as compressões torácicas para desobstruí-lo. V ( ) F ( )
8. Seu paciente engasgou com componente de implante e tornou-se flácido e inconsciente após você
tentar desobstruí-lo com a manobra de Heimlich. O próximo passo, nesta situação, é acionar o
resgate e solicitar um DEA. V ( ) F ( )
9. Você conseguir desobstruir seu paciente que estava engasgado e inconsciente. Após remover o
objeto da cavidade bucal, o próximo passo é fazer duas insuflações, palpar o pulso e verificar sinais
respiratórios. V ( ) F ( )
10) No caso anterior, se houver pulso e respiração, coloco o paciente na posição de recuperação,
monitoro os sinais vitais a cada 5 minutos e aguardo o resgate chegar. V ( ) F ( )
102
Anexo
EQUIPAMENTOS
MATERIAIS
Gaze, Seringa de Insulina com agulha de 6, 8 ou 10 mm, Equipo de soro, Saco de papel, Luvas de
procedimento, Máscara facial, Máscara Pocket, Máscara inflável com reservatório (AMBU),
Seringas Luer 10 ou 20 ml.
MEDICAMENTOS
1. HIPÓXIA
2. HIPOGLICEMIA
3. HIPERTENSÃO ARTERIAL
4. HIPOTENSÃO ARTERIAL
5. CRISE CONVULSIVA
7. CHOQUE ANAFILÁTICO
9. HIPERVENTILAÇÃO
“Este trabalho é estruturado na realidade clínica, nas nossas dificuldades, erros e acertos, mas também em
nossa vibração, entusiasmo e dignidade com que procuramos exercer nossa profissão”