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com

Fatores psicossociais na asma

pediátrica grave

Genery D. Booster, PhD*, Alyssa A. Oland, PhD, Bruce G. Bender, PhD

PALAVRAS-CHAVE

Asma Crianças Adolescentes Pais Psicossociais

PONTOS CHAVE

A maioria das pesquisas sugere que crianças com asma grave apresentam mais problemas
emocionais e comportamentais do que seus pares saudáveis.
As dificuldades psicológicas estão associadas a um risco aumentado de deficiências funcionais e curso
problemático da doença.
Cuidadores de crianças com asma apresentam risco aumentado de dificuldades emocionais, que
podem ter um impacto significativo na capacidade de controlar a asma de seus filhos.
Equipes multidisciplinares que avaliam e tratam esses fatores psicológicos são importantes para
crianças com asma mal controlada.

A asma é a doença crônica mais comum entre as crianças nos Estados Unidos, afetando cerca
de 6,8 milhões (9,4%) de crianças.1 Uma compreensão mais completa da asma pediátrica
envolve a integração de fatores genéticos, imunológicos e psicossociais que podem afetar a
apresentação dos sintomas, a cronicidade e o manejo da doença.2 Cada vez mais, a saúde e o
funcionamento de crianças com asma têm sido examinados dentro de uma estrutura sócio-
ecológica mais ampla (Figura 1)3 isso inclui pais, parentes, cuidadores e profissionais de saúde
psicossociais, bem como a equipe médica da criança.4 O objetivo deste relatório foi examinar as
variáveis psicológicas que afetam o manejo e a gravidade da asma e fornecer uma justificativa
para uma abordagem multidisciplinar no atendimento ao paciente.

RELAÇÃO ENTRE ASMA E DISTÚRBIO DE COMPORTAMENTO

Associações Epidemiológicas

Embora a literatura sobre comorbidades psiquiátricas e problemas comportamentais entre

crianças com asma seja um tanto conflitante,5-12 a maioria das pesquisas sugere que as crianças
com asma apresentam mais problemas emocionais e comportamentais do que seus

Declaração de divulgação: Os autores não têm nada a divulgar.

Pediatric Behavioral Health, National Jewish Health, 1400 Jackson Street, Denver, CO
80206, EUA
* Autor correspondente.
Endereço de e-mail: boosterg@NJHealth.org

Immunol Allergy Clin N Am 36 (2016) 449-460

http://dx.doi.org/10.1016/j.iac.2016.03.012 immunology.theclinics.com
0889-8561 / 16 / $ - ver capa 2016 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
450 Booster et al

Figura 1. Enquadramento sócio-ecológico.

pares saudáveis.5,13-23 Uma meta-análise do funcionamento emocional e comportamental em crianças

com asma concluiu que elas apresentam mais dificuldades comportamentais do que crianças
saudáveis, com um tamanho de efeito mais forte para comportamentos internalizantes, como
ansiedade e sintomas afetivos (d5 0,73) do que para comportamentos de externalização, como
sintomas de desatenção, hiperatividade e comportamentos de oposição (d 5 0,40).5

Sintomas de internalização
As estimativas da prevalência de transtornos internalizantes, como ansiedade e transtornos
afetivos, variam de 5% a 43% das crianças asmáticas, o que está significativamente acima da
prevalência na população pediátrica geral.13-16,21,23,24 Além disso, os pais de crianças com asma
relatam significativamente mais sintomas de internalização em seus filhos em comparação com
pais de controles saudáveis.13,18,20,25-27 É importante ressaltar que o aumento da gravidade da
asma tem sido associado a maiores dificuldades comportamentais e emocionais, o que pode
ser responsável pela ampla gama de resultados epidemiológicos. Estudos comparando
diretamente crianças com asma leve ou intermitente com aquelas com asma persistente e
grave encontraram taxas significativamente mais altas de dificuldades de internalização entre
crianças com asma grave.5,13,15,28,29 Quando comparadas com controles saudáveis, crianças com
asma leve e / ou remitida não mostraram maior vulnerabilidade a distúrbios psicológicos em
comparação com crianças saudáveis.8,15 Esses resultados sugerem que crianças com asma
grave, mas não aquelas com asma leve a moderada, podem estar especialmente sob risco de
dificuldades de internalização de comorbidades.
Além das diferenças na gravidade da asma, há evidências preliminares de prevalência
diferencial de sintomas de internalização autorreferidos pelo fenótipo da asma. Dois
 Fatores psicossociais na asma pediátrica grave 451

estudos comparando crianças com asma atópica com asma não atópica (ou não alérgica)
encontraram taxas significativamente mais altas de dificuldades de internalização em meninas
com asma não atópica. Especificamente, as meninas com asma não atópica eram 3 vezes mais
propensas a ter depressão comórbida22 e emocional30 sintomas em comparação com crianças
saudáveis, enquanto a asma atópica não foi associada a sintomas emocionais.30
Esses achados podem variar dependendo dos métodos de seleção de sujeitos e medidas
psicológicas, e pesquisas futuras são necessárias para corroborar esses achados.

Sintomas de externalização
Embora menos bem documentados do que os sintomas de internalização, vários estudos sugerem
que crianças com asma podem ter maior risco de problemas de comportamento de externalização e,
em particular, problemas de atenção.11,28 Um estudo encontrou um aumento de mais de duas vezes
nos problemas de atenção relatados pelos pais em crianças com asma sintomática.11 Tal como
acontece com as dificuldades de internalização, a associação entre asma e problemas
comportamentais de externalização mostrou aumentar com a gravidade da asma.13,15,28

Essa associação pode ser especialmente importante, pois o manejo da asma grave requer
atenção cuidadosa aos sintomas e organização das rotinas médicas.

Fatores de risco psicossocial para resultados ruins

Psicopatologia infantil
A evidência agregada indica que as dificuldades psicológicas estão associadas ao aumento do
risco de deficiências funcionais e curso problemático da doença. Crianças com asma e um
distúrbio internalizante, por exemplo, demonstram aumento de deficiências físicas e funcionais,
16,24,31 maior frequência e gravidade dos sintomas de asma relatados,30,32-34 mais dias de escola

perdidos,33 aumento do uso de medicamentos de resgate,35 uso mais frequente de cuidados

urgentes e emergentes,34 pior funcionamento pulmonar,34 e aumento da frequência de gatilhos
emocionais para asma,36 mesmo ao controlar a gravidade da doença.24,32,36 Uma associação
entre sofrimento psicológico e não adesão aos regimes de tratamento prejudica ainda mais o
controle da doença.37
Embora a pesquisa demonstre claramente o impacto funcional do sofrimento psicológico em
crianças com asma, os mecanismos por trás dessa associação são menos claros. Há algumas
evidências de que os sintomas psicológicos podem afetar o relato subjetivo dos sintomas, pois
algumas pesquisas sugerem que o sofrimento psicológico pode não prever medidas mais
objetivas da asma, como surtos de prednisona.33 Há também algumas evidências de que as
percepções da doença das crianças (por exemplo, que a asma impacta negativamente sua vida
e é difícil de controlar) podem mediar parcialmente a relação entre ansiedade e sintomas de
asma.38

Funcionamento do cuidador
Além do aumento da psicopatologia infantil, o acúmulo de evidências sugere que os cuidadores
de crianças com asma apresentam maior risco de dificuldades emocionais. Pesquisas recentes
indicam que esses cuidadores apresentam taxas significativamente mais altas de depressão,
26,35,39-44 ansiedade,35,40 e transtorno de estresse pós-traumático,24 com taxas de prevalência de

até 63% entre pais de crianças com asma grave.39 Uma meta-análise recente examinando
sintomas de internalização em cuidadores de crianças com asma encontrou um grande
tamanho de efeito para sintomas ansiosos e depressivos, com uma relação mais forte entre
psicopatologia parental e asma em pessoas com asma clinicamente confirmada e aqueles
recrutados em ambientes clínicos,40 sugerindo que os cuidadores de crianças com asma grave
podem estar em risco particular.39
É importante ressaltar que o funcionamento psicológico dos cuidadores pode ter um impacto
significativo em sua capacidade de controlar a asma de seus filhos. Sintomas depressivos maternos,
por exemplo, têm sido associados a maiores dificuldades com o uso do inalador adequado
452 Booster et al

técnica, esquecimento de doses de medicamentos, maior exposição à fumaça do tabaco, menor

compreensão sobre o uso de medicamentos, menor autoeficácia e menos confiança em suas
habilidades para controlar os sintomas de asma de seus filhos.26,44,45 Além disso, os sintomas
depressivos maternos foram associados ao aumento do uso de medicamentos de alívio rápido,42

visitas mais frequentes ao pronto-socorro,43,46 aumento da frequência de ataques de asma,26

e repetidas hospitalizações infantis,32 mesmo depois de controlar a morbidade da asma basal.
32,43

Funcionamento familiar
De acordo com uma estrutura sócio-ecológica (ver Figura 1), o funcionamento familiar e as
relações pais-filhos têm sido cada vez mais examinados como dinâmicas que podem afetar a
asma pediátrica grave. Wood e colegas,47,48 em particular, apresentou um Modelo de Família
Biocomportamental (Figura 2) a hipótese de que o clima emocional familiar, a qualidade das
relações pais-pais, segurança relacional pai-filho e reatividade biocomportamental (por
exemplo, regulação emocional) podem servir coletivamente como um fator de risco ou de
proteção para a gravidade da doença asmática em crianças, e uma série de estudos recentes
fornecer evidências preliminares para apoiar esta teoria. Modelos de equações estruturais
mostraram que um clima emocional familiar negativo observado prediz significativamente a
depressão infantil, que por sua vez prediz a gravidade da asma47 e gatilhos emocionais para
asma.36 As vias de estresse relacional que predizem os sintomas de asma permaneceram
significativas, mesmo quando a adesão foi controlada no modelo.47 Além disso, foi
demonstrado que a responsividade afetiva familiar e o estresse parental predizem
significativamente a adesão à medicação.49,50 Em suma, o estado psicológico das crianças e de
seus pais pode servir para promover ou impedir o controle da asma da criança. Em crianças
com asma mal controlada, a equipe médica deve considerar intervenções que abordem esses
fatores psicológicos.

Figura 2. Modelo de família biocomportamental. (A partir de Wood BL, Lim J, Miller BD, et al. Testando o
modelo de família biocomportamental na asma pediátrica: vias de efeito. Fam Proc 2008; 47 (1): 22; com
permissão.)
 Fatores psicossociais na asma pediátrica grave 453

Estresse de vida

Estressores agudos e crônicos, tanto de forma independente quanto em conjunto, foram

significativamente associados às exacerbações da asma.51 Conseqüentemente, crianças e
adolescentes expostos a estressores graves e crônicos, como aqueles que vivem em
comunidades urbanas de baixa renda, correm um risco desproporcional de asma grave.52,53
Embora os mecanismos por trás dessa associação não sejam totalmente compreendidos,
pesquisas preliminares sugerem que crianças expostas ao estresse crônico podem apresentar
um perfil inflamatório acentuado. Crianças com asma de origens de baixa renda, por exemplo,
mostraram ter um maior número de citocinas de linfócitos do sangue periférico estimuladas in
vitro em comparação com crianças de origens socioeconômicas elevadas, sugerindo que
crianças desfavorecidas podem responder a fatores de exacerbação com maior ativação do
sistema imunológico sistema.54 Da mesma forma, crianças com asma que experimentaram
níveis mais elevados de estresse familiar crônico mostraram um perfil inflamatório elevado
(aumento da produção de marcadores imunológicos incluídos na produção de citocinas
relacionadas à asma, incluindo interleucina [IL] -4, IL-5 e interferon gama) às vezes quando eles
experimentaram um evento estressante. É importante ressaltar que essas mudanças
relacionadas ao estresse não ocorreram em crianças com níveis mais baixos de estresse
familiar crônico ou em controles saudáveis. Esta combinação de estresse agudo e crônico
também foi associada ao aumento dos sintomas de asma55 e pode ser especialmente relevante
para o tratamento de crianças com asma crônica grave.

INTERVENÇÕES DE COMPORTAMENTO PARA CRIANÇAS COM ASMA GRAVE E SUAS FAMÍLIAS

Dada a natureza complexa da etiologia, curso e manejo da asma grave e a relação dos fatores
psicossociais no manejo e exacerbações da doença, os psicólogos pediátricos estão em uma
posição única para fornecer consultas valiosas aos profissionais de saúde, bem como avaliação
e intervenção às famílias. As intervenções psicossociais para asma podem incluir programas
educacionais, intervenções comportamentais, terapia cognitivo-comportamental, intervenções
familiares, intervenções baseadas na comunidade e o uso de tecnologia. Até o momento, há
evidências limitadas e inconclusivas sobre a eficácia das intervenções psicológicas para asma56 e
para asma grave problemática.57 Além disso, houve preocupações com relação a deficiências
metodológicas em muitos dos estudos até o momento, incluindo tamanhos de amostra
pequenos, uso de amostras de conveniência, inconsistência nas medidas de resultados e falta
de desenhos controlados randomizados.57 No entanto, evidências emergentes indicam que as
intervenções comportamentais podem melhorar a qualidade de vida e os resultados médicos
para crianças com asma.

Paciente e Educação Familiar

O treinamento e a educação em autocuidado são partes essenciais e bem estabelecidas do

tratamento para pacientes com asma durante todo o tratamento.58 Os pontos fortes dos
programas de psicoeducação do paciente e da família incluem o custo-benefício, a inclusão de
estratégias de resolução de problemas e as ferramentas de entrevista clínica, como a Family
Asthma Management System Scale (FAMSS),59 pode ser usado para individualizar a intervenção.
60 Avaliações da eficácia dos programas educacionais para pacientes pediátricos com asma

descobriram que eles melhoraram o conhecimento e a confiança,61,62 redução de visitas

subsequentes ao departamento de emergência ou admissões hospitalares,61,63 aderência
melhorada,64,65 e resultou em ganhos significativos na função pulmonar, menos dias de aula
perdidos e menos restrição de atividades.63 Além disso, uma meta-análise explorando a eficácia
dos programas psicoeducacionais familiares descobriu que eles melhoraram a asma
454 Booster et al

sintomas.66 Além disso, um ensaio clínico randomizado indicou que a educação em pequenos
grupos interativos foi eficaz na redução de visitas ao pronto-socorro e cursos de
corticosteroides orais e na melhoria da qualidade de vida.67
A falta de acesso a intervenções eficazes pode ser uma barreira para pacientes e familiares,
especialmente para pacientes de alto risco. Como tal, tem havido foco no fornecimento de
intervenções em escolas e em salas de emergência. Uma revisão de programas de educação em asma
baseados na escola descobriu que eles resultaram em melhor conhecimento, autoeficácia e
comportamentos de autogestão em crianças,62 e o uso de supervisão de medicação na escola resultou
em melhor controle da asma.68 A pesquisa sugere que incluir os pais, mesmo quando a intervenção é
baseada na escola, e fornecer apoio aos pais, pode ser benéfico. Por exemplo, intervenções baseadas
na escola que incluem os pais, em comparação com aquelas que não incluem os pais, resultam em
uma melhora na autoeficácia dos pais para a prevenção e gerenciamento de ataques de asma.69 O
fornecimento de apoio parental contínuo também resultou em uma melhor gestão da asma na
adolescência.70 Além disso, pesquisas que exploram a eficácia das intervenções baseadas na sala de
emergência descobriram que o acompanhamento em uma clínica incorporada ao departamento de
emergência resultou em uma redução significativa nas visitas não programadas de tratamento da
asma e no aumento da adesão.71

Com os avanços emergentes da tecnologia de comunicação, há um número crescente de

caminhos pelos quais a educação pode ser recebida por pacientes e familiares. Uma revisão de
vários programas educacionais computadorizados interativos revelou conhecimento e sintomas
aprimorados.72,73 Além disso, o uso de um programa de monitoramento e educação em asma
baseado na Internet72 e uso de monitoramento de dispositivos elétricos combinado com
feedback estruturado74,75 mostraram resultar em melhor adesão da criança. Além disso, um
programa multimídia de gerenciamento de asma baseado na Web, adaptado para estudantes
do ensino médio urbano, resultou na redução dos sintomas, faltas escolares, restrições de
atividades e hospitalizações.76 Melhorar a adesão à medicação em longo prazo, entretanto,
pode exigir intervenções mais intensivas. Um estudo, por exemplo, descobriu que o apoio dos
pares e mensagens de asma entregues em mp3 não foram suficientes para melhorar os
resultados entre adolescentes de uma minoria de baixa renda com asma persistente.77
Os resultados da meta-análise indicam que as intervenções educacionais, sem suportes
terapêuticos adicionais, têm efeitos variáveis na adesão da criança78,79 e não são, por si só,
suficientes para melhorar o gerenciamento da asma e os resultados de saúde.80–82 Como tal, a
pesquisa explorou a eficácia das intervenções educacionais combinadas com intervenções
adicionais. Por exemplo, a incorporação de intervenções cognitivas, comportamentais e
psicossociais em um programa de educação escolar resultou na redução da gravidade da asma,
83 e a psicoeducação da asma combinada com a terapia familiar resultou em uma redução

significativa da inflamação das vias aéreas da criança, melhor adaptação da criança à asma e
maior eficácia dos pais em relação ao controle da asma.84 Da mesma forma, uma intervenção
de trabalho em equipe entre pais e filhos combinada com psicoeducação resultou em melhor
adesão, redução do conflito entre pais e filhos e melhorias significativas na saúde, como melhor
funcionamento das pequenas vias aéreas, redução do relato de sintomas de asma e redução
das restrições de atividades.85 A terapia multissistêmica, que é uma intervenção familiar
intensiva em casa e na comunidade,60 foi usado com adolescentes afro-americanos com asma
moderada a grave e resultou na melhora do controle da asma e da função pulmonar.86

Intervenções cognitivo-comportamentais

Vários estudos também exploraram o benefício das intervenções comportamentais e cognitivo-comportamentais (TCC).
As abordagens cognitivo-comportamentais concentram-se na identificação e modificação de pensamentos e
comportamentos inúteis relevantes para um comportamento problemático. Para
 Fatores psicossociais na asma pediátrica grave 455

Por exemplo, a pesquisa mostrou que uma intervenção de gerenciamento de estresse da TCC
combinada com a educação do paciente resultou em melhora da função pulmonar, redução do
estresse e redução da depressão.87 Um estudo explorando o uso de uma intervenção de 3
meses que incluiu educação, autogestão e estratégias comportamentais descobriu que a
intervenção resultou em melhorias significativas no conhecimento e atitude, leituras de pico de
fluxo e resultados de teste de desafio de metacolina e reduções significativas na emergência
visitas ao quarto.88 Além disso, foi demonstrado que as estratégias comportamentais resultam
na redução das faltas escolares e no uso de medicamentos conforme necessário89 e melhor
adesão.90 Além disso, o aconselhamento comportamental dos pais e o feedback da cotinina
resultaram em reduções significativas na exposição da criança ao fumo passivo só em famílias
com crianças com asma grave (vs crianças com asma leve a moderada).91
Como as pesquisas demonstraram fortes evidências de uma ligação entre estresse e asma,
também houve um foco na eficácia das terapias de autorregulação. Algumas descobertas
positivas surgiram para as terapias de autorregulação, como biofeedback, relaxamento e
enfrentamento ativo para pacientes com asma.92 Lehrer92 alertaram que os métodos de
relaxamento podem ter efeitos adversos imediatos, como broncoconstrição induzida pelo
relaxamento, se usados durante uma crise aguda de asma. Ele também levantou a
preocupação de que o uso de terapias de relaxamento não foi adequadamente pesquisado em
pacientes com ataques de asma induzidos emocionalmente, altos níveis de ansiedade ou
transtorno do pânico.
Tomados em conjunto, os resultados até o momento indicam que as intervenções que
combinam a educação com componentes cognitivos, comportamentais, de autorregulação e /
ou familiares podem ser benéficas para pacientes com asma grave. É proposto que uma
abordagem multidisciplinar abrangente para ensinar habilidades de autogerenciamento da
asma, envolvimento da comunidade no desenho do programa e um maior foco na avaliação e
tratamento do estresse familiar, interações e relacionamentos60,93; conflito familiar; estresse
parental; estilos parentais; e comportamento infantil93 pode produzir maiores benefícios e
resultados para crianças com asma. Dados os riscos à saúde em pacientes pediátricos com
asma grave, pesquisas são particularmente necessárias com foco específico nesta população.

CONSIDERAÇÕES FUTURAS

Embora avanços médicos e psicológicos significativos tenham sido feitos nos últimos anos,
ainda há muito trabalho a ser feito tanto em nossa compreensão da contribuição dos fatores
psicossociais quanto no desenvolvimento e teste de intervenções multidisciplinares. A literatura
que examina o impacto dos fatores psicossociais na asma grave está repleta de inconsistências
metodológicas que afetam quaisquer conclusões feitas em relação ao corpo da literatura. Os
pesquisadores usaram uma variedade de técnicas e métodos de avaliação para examinar os
fatores psicossociais, que vão desde relatos de crianças e pais até a observação clínica direta.
Além disso, os estudos também usaram métodos diferentes para avaliar a presença de asma,
desde o relato dos sintomas pelos pais até a confirmação médica complexa.94 A utilização de
medidas mais objetivas dos sintomas da asma, bem como a avaliação multimétodo da
psicopatologia, ajudaria a esclarecer essas relações complexas. Além disso, o exame adicional
do início da asma dentro de uma estrutura biopsicossocial e a pesquisa que examina as
complexas interações entre estresse, emoções, função imunológica e exacerbações da asma
podem fornecer a base para o desenvolvimento de intervenções mais preventivas.
456 Booster et al

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