FICHA DE AVALIAÇÃO

DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___

IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ___________________________________________________________
Data de Nascimento:____/___/____ Telefone: ___________________Sexo:_______
Cidade: ____________________Bairro: __________Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________
Estado Civil: ________________________ Altura:_______ Peso: ______ IMC:_____
Diagnóstico Clínico: ___________________________________________________
Médico: ______________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:____________________________________
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AVALIAÇÃO:
Queixa principal:

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HMA:______________________________________________________
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HPP_______________________________________________________
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Antecedentes Pessoais: _______________________________________
Antecedentes Familiares:_______________________________________
Medicamentos: ______________________________________________
Cirurgias: __________________________________________________
Outras doenças _____________________________________________
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Exames complementares: _____________________________________
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Já conhece ou já praticou pilates? ______________________________
Pratica outra atividade física? Qual? _____________________________
Localização da dor (se houver):
Posições que pioram a dor: ( ) sentado ( ) em pé ( ) deitado ( ) em flexão
( ) em extensão ( ) Outro:
Avaliação da intensidade da dor:

Objetivo pessoal no Pilates:

INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( )
Outros
Avaliação da flexibilidade:
Sentado:

( ) Normal ( ) Encurtamento de Isquiotibiais ( ) Encurtamento de

Isquiotibiais,
pelvitrocanterianos e
tríceps sural
Teste do Urso:

( ) Normal ( ) Isquiotibiais ( ) Tríceps Sural ( ) Espinhais ( ) Todos

Avaliação Postural
TESTES ESPECIFICOS:
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OBJETIVOS DE TRATAMENTO
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RECURSOS TERAPÊUTICOS
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PLANO DE TRATAMENTO
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EVOLUÇÃO (descrever na evolução estado de saúde do paciente,

conduta aplicada, resultados obtidos e eventuais intercorrências)

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Danúbia de Faria Fonseca

Fisioterapeuta