Introdução ao

Estudo dos Tumores

Ósseos
Radiologia

DETECÇÃO DA LESÃO
HIPÓTESE DIGNÓSTICA
 1
5 Idade
2
Morfologia Sexo
Contornos Simples
Destruição óssea
Reação periosteal Múltiplo
Matriz
Massa tecidos moles

? TUMOR ?
3

Localização no osso Localização no

4 esqueleto
Epífise, metáfise,
Qual osso?
diáfise, central,
excêntrico
 PACIENTE COM TUMOR ÓSSEO

•  Dor

•  Edema

•  Fratura Patológica (Raro)

A radiografia é a primeira e mais importante
investigação por imagem

Raio-x de boa qualidade

 Categorização de
lesões ósseas solitárias

• Matriz tumoral
Morfologia
• Padrão de destruição óssea Contornos
Destruição óssea
• Margem da lesão osteolítica Reação periosteal
Matriz
Massa tecidos moles
• Reação periosteal
Idade: Tumores Malignos

0-30 - Ewing
Osteossarcoma

30-40 - Linfoma
Sarcoma Parosteal
Fibrossarcoma

+40 - Metástase
Mieloma
Condrossarcoma
 Localização
Metástase

Lesão permeativa no terço médio da clavícula: pensar em OSTEOMIELITE

Tumor no esterno = maligno até que prova em
contrário
LOCALIZAÇÃO NO OSSO LONGO

Localização no osso

Metáfise Epífise, metáfise,

diáfise, central,
Osteossarcoma excêntrico
Condrossarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Fibroma condromixóide
Fibroma histiocítico
Histiocitoma fibroso benigno
Cisto ósseo juvenil
Cisto ósseo aneurismático
Osteomielite (criança)
 Metáfise

Osteossarcoma Osteomielite
LOCALIZAÇÃO NO OSSO LONGO

Epífise

Tumor cels. Gigantes (adulto)

Condroblastoma (jovem)
Condrossarcoma cels. claras
Cisto subcondral
 Lesão Epifisária

ADULTO - TGC JOVEM - CONDROBLASTOMA

LOCALIZAÇÃO NO OSSO LONGO

Sarcoma de Ewing
Osteoblastoma
Osteoma Osteóide
Histiocitose (cél. Langherans)
Diáfise Osteomielite (adulto)
Tumor marrom (hiperparat.)
 Diáfise

Osteoma Osteóide Ewing

 Lesão óssea solitária

Radiolucente Radiodensa Mista

Múltiplas radiolucencias

Permeativas
 Tipos de lesões ósseas

Lesão lítica Lesão osteoblástica Lesão mista

 Matriz lesão óssea
•  Osteóide
•  Condróide
•  “Vidro fosco”
 CONDRÓIDE:
• Nódulos calcificados densos: arcos anéis
• Puntiformes
• Céu estrelado
OSTEÓIDE
Calcificações amorfas “em NUVEM”

“Lã de algodão”

•  Osteossarcoma

•  Osteoma osteóide

•  Osteoblastoma

•  Displasia fibrosa
 Matriz osteóide

Esclerótica - OSTEOSSARCOMA
 ! Matriz osteóide amorfa nos tecidos moles adjacentes

OSTEOSSARCOMA OSTEOSSARCOMA PAROSTEAL

Calcificações amorfas Mistura de osso denso (maduro)
sutis agressivas e formação óssea nova com
cortical e trabéculas
Matriz “vidro fosco”

Osteóide mineralizado
SINAIS DE AGRESSIVIDADE (RX E CT)

•  Padrão permeativo
•  Margens mal definidas
•  Destruição cortical
•  Reação periosteal
•  - Espiculada
•  - Laminada
•  Infiltração em tecidos moles
LESÕES OSTEOLÍTICAS
I.  GEOGRÁFICO:

a) Com esclerose marginal

b) Sem esclerose marginal

c)  Com margem mal definida

II.  “ROÍDO DE TRAÇA”

III.  PERMEATIVO
 GRAU DE CRESCIMENTO

Latente Ativa Agressiva

 LESÕES OSTEOLÍTICAS

Geográfica Roído de traça Permeativa

 I. Geográfico (a,b e c)
Cisto simples TCG Metástase

Margem bem definida Margem bem definida Margem mal

esclerótica tipo 1a não esclerótica tipo 1b definida tipo 1c
II. Lesão “roído de traça”
III. Lesão Permeativa (AGRESSIVA)

Jovem
Ewing
Osteomielite
Clyde A. Helms Pág. 141

Adulto
Granuloma Eosinofilico
Mieloma Múltiplo

Lesão pseudopermeativa
•  Osteoporose
•  Irradiação
•  Hemangioma Clyde A. Helms Pág. 141
PERMEATIVA PSEUDOPERMEATIVA
 III. Permeativo
JOVEM ADULTO

Osteomielite Sarcoma de Ewing Mieloma múltiplo

 REAÇÃO PERIOSTEAL
Estimulada por processos patológicos,
especialmente osteólise:

•  Hiperemias
•  Distúrbios circulatórios nos tecidos moles
•  Iatrogênicos (prostaglandina EV em RNs)

É um indicador importante da atividade biológica

da lesão.
 REAÇÃO PERIOSTEAL
Não
agressiva !  Sólida

!  Espiculada

!  Laminada
Agressiva

!  “Raios de sol”

!  Triângulo de Codman
 sólida laminar “onion skin”

espiculada “sunburst”
 SÓLIDA

Fratura de cisto Granuloma Eosinofílico

 Agressiva

Codman Raios de sol Espiculado

Osteossarcoma (“raios de sol”) Osteossarcoma (Codman)
Múltiplas camadas

Ewing Ewing
AGRESSIVA - Triângulo de Codman
 ALTERAÇÕES NA CORTICAL

Afilamento cortical interno:

•  De dentro para fora linear ou meia-lua

Destruição óssea cortical:

•  Interrompida
•  Não interrompida (permeativa)

Nova cortical (neo córtex):

•  Cortical original é substituída por uma camada
externa nova
•  Osso parece abaulado (balão)
 CORTICAL
•  INTACTA

•  INSUFLADA

•  INTERROMPIDA
afilada interrompida Não-interrompida Neo-córtex
INTACTA INSUFLADA INTERROMPIDA

Cisto Fibroma não Osteossarcoma

ossificante
 PLACA / EPÍFISE

INVASÃO " Inflamação

SEM INVASÃO " Neoplasia

Exceção: TCG no sacro; Ewing

 COM INVASÃO SEM INVASÃO

Abcesso Osteomielite Osteossarcoma

 Avaliação pós QT

E
•  TOMOGRAFIA

•  MEDICINA NUCLEAR

•  PET-CT

•  RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
 Tomografia Computadorizada
1.  Lesão em região anatômica complexa

2.  Osteoma osteóide

3.  Metástases pulmonares

4.  Recidiva em enxerto cimentado

5.  Guia para biópsia

6.  Reação periosteal e/ou calcificação em partes

moles
Lesão em região anatômica complexa
•  Coluna
•  Bacia
•  Ombro
Osteoma osteóide
Recidiva de TGC
Guia para Biópsia
PROCEDIMENTOS
PERCUTÂNEOS

• Fotocoagulação a Laser

• Radiofrequência

•  Alcoolização

•  Exérese percutânea
Radiofrequência
Reação periosteal e/ou calcificação em partes moles
 Cintilografia

•  Alta sensibilidade

•  Baixa Especificidade

•  Detecção

•  Estadiamento

•  Metástases

•  Mieloma (OCASIONALMENTE NEGATIVO)

 Cintilografia
•  Elevada sensibilidade na detecção de lesões (tumor,
infecção e trauma)
•  Especificidade baixa
•  Baixo custo

“Doughnut sign”: TCG, COA, Granuloma Eosinofílico

Granuloma Eosinofílico Tumor de células gigantes

 PET-TC
Diagnóstico por Imagem

Técnica morfológica (TC)

+ Técnica quantitativa (PET)

Superior à cintilografia nas mets osteolíticas

• Menor sensibilidade nas mets osteoblásticas e lesões < 7mm
•  Radioisótopos osteotrópicos: acumulação em zonas de
maior produção óssea – NÃO DIFERENCIA LESÃO
BENIGNA DE MALIGNA
Coronal and axial single photon emission CT/CT (B, C) and axial
18F fluorodeoxyglucose-positron emission tomography (FDG-
PET)/CT (D) demonstrate abnormal radiotracer accumulation
in the left clavicle consistent with bone metastasis
Ressonância Magnética
Caracterização dos tecidos
 Sólido-Cístico

RX T2 T1 Com Gadolíneo

Displasia Fibrosa
 IMAGEM
RM:
•  Alto sinal em T2
(cartilagem hialina)

•  Gd - impregnação na
periferia dos nódulos
com tecido fibroso
entre eles
 Condrossarcoma

Condrossarcoma
T2 Com Gadolínio
Níveis líquidos

Cisto ósseo Osteossarcoma

aneurismático telangiectásico
TCG associado a COA – 15%
(níveis líquido – líquido)
Gordura intra-lesional " Tumor benigno

Lipoma do calcâneo
 Gordura intra-lesional

Paget (fase osteolítica) Rm T1 sinal da gordura

Sinal da penumbra

Abcesso de Brodie
 EDEMA PERITUMORAL
•  Florido:
•  Condroblastoma
•  Osteoblastoma
•  Osteoma osteóide
•  Infecção
•  Trauma
•  Infarto medular agudo

Em lesões malignas pode conter células malignas no seu interior .

Tamanho da lesão deve incluir o edema.
 Edema ósseo
Condroblastoma

Quanto maior o edema da medula óssea maior a probabilidade de

ser benigno
Componente de partes moles Sem componente de partes moles

Sarcoma de Ewing Granuloma Eosinofílico

Planejamento pré-operatório
•  Tamanho da lesão
•  Invasão da epífise
•  Invasão do plexo vásculo-nervoso
•  Skip metástases < 5% dos osteossarcomas

Extensão Tumoral " utilizar referências anatômicas externas

Ver ponderação T1
Envolvimento do Plexo
Vásculo-Nervoso
 Skip Metástase
(<5% dos osteossarcomas)

Pequeno foco de osteossarcoma separado da lesão primitiva,

simultâneo, ocorrendo no mesmo osso ou transarticular.
Cancer 1978; 41:1526-1537.
 Avaliação Pós QT
RM
Monitorar QT:
•  Redução do tamanho da lesão é boa no
Ewing, mas não no osteossarcoma
Avaliação pós tratamento - QT
 Recidiva tumoral

T2 sagital com supressão T1 sagital sem T1 sagital pós

de gordura contraste contraste
Recidiva tumoral
 “Rebound” medular pós QT

•  Medula vermelha: hiposinal em T1

•  comparar o sinal da medula óssea com o sinal do músculo

em T1

" Se “mais preto” que o músculo: processo infiltrativo patológico

STIR coronal T1 coronal
STIR coronal T1 coronal T1 coronal
3 meses depois
Novas técnicas em RM
FIM
Granuloma de células de Langerhans
Lesão excêntrica
Infarto ósseo
Placa de crescimento preservada
Preservada Neoplasia
 Lesão mista

Osteossarcoma
 Roído de traça

• Agressivo
• Neoplasia maligna
primitiva
• Metástases
• Osteomielite
• Granuloma
Eosinofílico

Osteossarcoma de baixo grau

 Reação periosteal

• Reação periosteal representa formação de

novo osso a partir do periósteo

• É um processo reacional, não tumoral

Codman Raios de sol Espiculado
Condrossarcoma
e/ou Encondroma
Matriz osteóide

Esclerótica - Osteossarcoma
 Cintilografia

“Doughnut sign”: TCG, COA, Granuloma eosinofilico

Granuloma
eosinofílico
Tumor de células gigantes
Orientação para biópsia
Gordura intralesional – Tumor benigno

Osteomielite

T1 sem supressão T2 com supressão

de gordura de gordura
Gordura intralesional - Tumor benigno

Doença de Paget
 Imagem pós tratamento
RX
RX pré QT RX pós QT