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LETHICIA BEATRIZ

Princípios em Cirurgia
Plástica
INTRODUÇÃO:
Úlcera grau 1. Úlcera grau 4. Nesses
• É a especialidade medica que abrange o
casos muitas vezes é preciso fazer enxerto de
sistema tegumentar (pele e anexos)
pele, tecido para obter oclusão da aérea.
• Objetivo – restaurar a função e a
continuidade dos tecidos alterados por
deformidades traumáticas, congênitas ou por
exérese de neoplasias, além de corrigir
desarmonia de ordem estética
• Didaticamente divide-se em cirurgia
reparadora (para restaurar a função e
estrutura do tecido) e cirurgia estética

Tipos de Feridas →
Escara em trocanter maior do fêmur direito.
Feridas agudas – possuem três fases de
cicatrização (inflamatória, proliferativa e
Enxertos:
reparadora/maturação)
• É uma transferência de um tecido (pele-
• Cirurgias – lesão planejada
superficial ou total, gordura, músculo,
• Acidental – traumas diversos (trauma
cartilagem, osso) de uma área doadora
que lesionou a pele)
para outra receptora
Ferida crônica – são feriadas que não apresentam
Característica:
resolução em 3 a 4 meses
• Tecido transferido não leva a sua
• Ineficiência tecidual – processo cicatricial
vascularização primária
não evolui espontaneamente para
• A nutrição do enxerto será realizada pela
resolução
área receptora
• Etiologia da lesão, estado físico do
paciente, desnutrição, doenças OBS: De preferencia a área doadora deve ser a
associadas mais parecida e simétrica com a receptora; ex.
• Ex. Úlcera de pressão, Úlcera por estase braço direito, pega pele do braço esquerdo
venosa, Ferida pé diabético, Radioterapia
Classificação Quanto a Origem:
• Muitas vezes há a necessidade de
enxerto ou retalho para reconstrução – • Autoenxerto ou isoenxerto – a pele que vai
não pode estar com o tecido necrosado, e ser doada é do próprio indivíduo ou de um
não pode ter vigência de infecção local. gêmeo univitelino. Mais comum.
Tecido tem que estar bem vitalizado. • Homoenxerto ou aloenxerto – entre
indivíduos da mesma espécie; funcionando
muitas vezes como curativos biológicos,
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enquanto a região observamos maior
receptora se prepara para a autoenxertia. contração secundária
• Heteroenxerto ou xenoenxerto –
Obs: Desta forma, quando empregamos um
proveniente de seres de espécies diferentes
enxerto em áreas receptoras que exigem um
(ex. pele de tilápia em queimados);
resultado estético
funcionam apenas como curativos biológicos
ótimo (como face, por exemplo), o ideal é o uso
de caráter transitório
de enxerto de
Classificação Quanto a Espessura da pele: pele total, onde observamos menor contração
secundária (processo de integração do enxerto na
• Enxertos de pele total ou enxertos totais: área receptora). Em
➢ Constituído por epiderme e toda a derme áreas de dobras e articulações o ideal é a
da área doadora utilização também de
➢ Faz esse tipo de enxerto em áreas nobres – enxerto de pele total.
face, articulações (pois tem menor
retração quando de pele total) Obs: no enxerto parcial assim que se retira tem
➢ Áreas doadoras possíveis – região retração menor e quando se enxerta tem
retroauricular, pálpebra superior, abdome, retração maior.
fossa supraclavicular
• Enxerto de pele parcial:
➢ A área doadora é fechada com sutura
➢ Constituído por epiderme e parte da derme,
➢ Tem melhor resultado estético e funcional;
da área doadora. Como parte da derme fica,
➢ Sofre maior retração tecidual quando se
não precisa dá ponto. Faz-se curativo.
retira, mas pouca retração tecidual
➢ Tipo mais comum de enxertos
quando enxertada na área (fibras elásticas
➢ Obtenção – bisturi, faca de Blair e
– derme enxerto/ miofibroblastos – AR);
dermátomos elétrico (o qual determinará
➢ Vascularização mais deficiente devido a
com precisão a espessura do enxerto em fino,
sua espessura.
médio e grosso)
OBS: Diz que o enxerto pegou quando aquele ➢ A área doadora não precisa ser fechada
tecido que foi enxertada já estar sendo (derme residual)
vascularizado e nutrido. Por isso que o tecido de ➢ Útil para cobrir áreas extensas (ex. grande
recepção precisa estar bem vitalizado, não pode queimado, úlcera de pressão)
estar necrosado ou com infecção.

OBS: O enxerto de pele total a pele retrai menos


que o enxerto de pele parcial quando enxertada

Obs: Todavia, o enxerto de pele


total possui menor contração secundária, uma
vez que esta
maior quantidade de derme permite um processo
de integração
Utilização de faca de Blair para retirada do enxerto.
mais eficiente. Com os enxertos parciais ocorre
justamente o
contrário: o menor conteúdo de fibras elásticas
leva a uma
menor contração primária; por outro lado,
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- Faca de
Blair

→Retirada de pele parcial da coxa e colocação no


pé. Área receptora precisa estar bem vitalizada,
não pode ter coleção purulenta nem necrose,
→ retirada de pele parcial com faca de blair em
pois os vasos dessa região que irá nutrir a pele.
fragmento de pele total.

→Dermátomo
elétrico →úlcera
venosa em maléolo. Geralmente de pele total.

→Dermátomo elétrico

→Enxerto de pele
parcial


Fenestrações na pele
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Retalhos:
• É um transplante pediculado de tecido que
possui sua própria vascularização. A
vascularização é da área doadora
→Uso de pele ➢ É apenas do próprio paciente
de tilápia como curativo biológico. Grandes áreas.
Importância:
Depois se considerar fazer autoenxerto
secundariamente. • Cobrir áreas com grande perda tecidual com
exposição de tecidos nobres (ossos, nervos,
Mecanismos de adesão do enxerto:
vasos)
• Princípios para adesão do enxerto • Tumores de pele
➢ Área receptora bem vitalizada, sem infecção
– ex. Tem que desbridar as bordas queimadas
do tiro antes de dar o ponto. Logo, a área Forma de correção da ferida – individualizada:
receptora tem que estar bem vitalizada, sem
infecção, tem que estar bem vascularizada, • Vai depender da localização e do
sem necrose. Pois são os vasos da receptora tamanho. Se for um tamanho grande que
que vão nutrir o tecido da área doadora. não dá para enxertar pode se considerar
➢ Íntimo contato do enxerto com área cruenta retalho.
– dar ponto na superfície se for enxerto de • Comorbidades associadas – obesidade,
pele total e for de pele parcial coloca-se tabagismo, radiação, quimioterapia
curativo (tem que ficar imóvel, 3 a 5 dias para • Desejo do paciente
o enxerto começar a pegar- • Objetivo estético
neovascularização)
OBS: Mastectomia (duas opções):
➢ Moderada compressão – para tirar o espaço
morto e ficar bem aderido (tem que ficar ➢ Retalho do grande dorsal (roda para
aderido para não formar hematoma, se não o mama)
hematoma desloca o enxerto e fica um ➢ Retalho transverso do músculo reto
espaço morto e o enxerto não pega) abdominal
➢ Exsudato da área receptora → forma uma
malha de fibrina (nutrir o enxerto de 48h
iniciais) → neovascularização 48 a 72 horas
até 7 dias

Falha na “pega” do enxerto:


→ retira-se a mama direita, pega retalho (pele,
➢ Hematoma subcutâneo, musculo, junto com raiz vascular)
➢ Mobilização (oclusão/compressão 4-5 leva por dentro (pelo subcutâneo) e exterioriza,
dias) fazendo sutura. Retalho composto
OBS: Se passar mais de 6 horas da ferida, não musculocutâneo por rotação.
sutura mais, deixa fechar por segunda intenção,
pois a área já estará contaminada
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➢ Ex. retalho fasciocutâneo (leva a fáscia),
musculocutâneo (leva o músculo) ou
osteocutâneo

Forma de transição do retalho:

→Complicações, deiscência de ferida cirúrgica • Retalho de avanço (existe uma área da


(cicatrização por segunda intenção). frente que está faltando tecido, descola o
tecido de trás e avança)
• Retalho de rotação – a área lateral está
com problema, dissecar um retalho lateral
e roda para cobrir o outro lado.
• Retalho de transposição
• Retalho de interpolação
→Retira-se um fragmento de pele do abdômen
inferior e leva por dentro, exteriorizando e faz Epônimos de retalhos específicos:
cobertura cutânea.
• Bilobado (muito usado em nariz, no rosto)
• V-Y
• Zetaplastia
• Romboide

→Levando a Epigástrica superior junto com o →Retalho de rotação e simples (pele e


retalho p/ suprir a pele. Retalho composto subcutâneo)
musculocutâneo (leva musculo)

Classificação dos retalhos:

• Composição do retalho
• Forma de transferência
• vascularização
→Retira o excesso de pele e a pele que esta atras
Composição do retalho: descola e avança para suprir a área (retalho de
avanço)
• Retalho simples – Pele (epiderme, derme)
e tecido celular subcutâneo
• Retalho Composto – pele e subcutâneo +
outra estrutura (músculo, fáscia, osso)
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→Descola a pele por →Carcinoma de pele, retalho bilobado


baixo e avança (retalho de avanço e simples).

→Retalho de rotação

→Retalho bilobado

Vascularização do retalho:

→Retalho bilobado simples (pele e subcutâneo)

→Abaixo do musculo tem artéria principal que emite


artérias perfurantes que perfuram as aponeuroses dos
músculos (A. septocutaneas), emite ramos até plexo
subdermais.

A vascularização do retalho pode ser feita de forma


axial, livre ou randomizada:
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• Os retalhos randomizados são vascularizados • Camada III: é caracterizada pela destruição total
principalmente pelo plexo subdermal, não da pele, envolvendo necrose da camada do
havendo participação de artéria importante (a. subcutânea, que pode se estender até a fascia
musculocutânea ou septocutânea). Estes são os subjacente, mas não através dela.
retalhos mais utilizados na reconstrução de • Categoria IV: grande destruição da pele com
defeitos ocasionados por ressecção de tumores presença de tecido necrótico ou dano muscular,
de pele. Ex. um retalho simples (pele completa e ósseo ou das estruturas de suporte, como
subcutâneo). tendões e cápsula articular. Inclui deslocamento e
• Os retalhos axiais são baseados em uma artéria e tunelamento com frequência.
não em plexo. Por apresentarem uma
vascularização confiável podem ser utilizados para
cobrir defeitos de maior extensão. São utilizados,
por exemplo, para recobrir feridas com
exposição óssea ou tendinosa; correção
mastectomia.
• Os retalhos livres ou microcirúrgicos são
utilizados da seguinte forma: o retalho é
seccionado na sua base e é transferido para
uma área receptora, inicialmente semelhante a
um enxerto. Todavia, o cirurgião realiza
imediatamente anastomoses entre os vasos da
área receptora e o tecido do retalho, um
procedimento executado com auxílio de
microscópio cirúrgico.

Obs: o que difere do enxerto é que nele ocorre a


neovascularização, e no retalho livre faz a anastomose
dos vasos através da microcirurgia.

ESCARAS (feridas crônicas- abertas mais de 3, 4


meses):

• Necessidade de desbridamento sempre que


houver necrose; O material desbridado deve ser
enviado à cultura e, na presença de infecção, a
→Escara grau I
antibioticoterapia deve ser instituída de acordo
com o antibiograma.
• Medidas para uma boa evolução incluem:
mudança de decúbito do paciente a cada duas
horas e utilização de apoios que diminuam a
pressão sobre a ferida (como colchões tipo
"caixa de ovo" e assentos infláveis).
• Categoria I: eritema não branqueável em pele →Grau II
íntegra. Pode haver descoloração da pele, calor,
edema e endurecimento.
• Categoria II: caracteriza-se pela destruição parcial
da pele, envolvendo epiderme e/ou derme.
Apresenta-se como uma abrasão ou flictena
(bolha transparente)
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→Grau III

→Grau
IV (pega osso e músculo)

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