Data Nosso Número Número do Contrato Agência / Código Valor Documento Vencimento

25/10/2021 16/00039751745 39659085/ 75639 3.114,82 15/11/2021

Produto ANS nº SINPA/SCPA Tipo Documento
489501 - DIX RJ 05 326305 PF043QP 2ª VIA
Beneficiário: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA - CNPJ: 29.309.127/0001-79 - R ARQUITETO OLAVO REDIG DE CAMPOS 105, 105 ANDAR 6 AO 21 TORRE - VILA SAO FRANCISCO (ZONA SUL) - SAO PAULO - CEP.:

Pagador Período Cobertura Valor Plano Aditivos Val. Aditivos CO-Part. Desc. CO-Part. Desconto Bonus Total
OSORIO RIBEIRO DE OLIVEIRA 15/11/2021 a 14/12/2021 983,40 0,00 0,00 0,00 0,00 983,40
ELENI FREITAS DA SILVA 15/11/2021 a 14/12/2021 696,22 0,00 0,00 0,00 0,00 696,22
CARLOS EDUARDO SILVA DE OLIVEIRA 15/11/2021 a 14/12/2021 509,26 0,00 0,00 0,00 0,00 509,26
LARISSA SILVA DE OLIVEIRA 15/11/2021 a 14/12/2021 462,97 0,00 0,00 0,00 0,00 462,97
MILLENA SILVA DE OLIVEIRA 15/11/2021 a 14/12/2021 462,97 0,00 0,00 0,00 0,00 462,97

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*De acordo com o plano contratado

Cód. Aditivo Valor

AVISO

Autenticação Mecânica

237-2 23792.37312 60003.975178 45000.756309 7 88050000311482

Local de Pagamento Vencimento
PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO 15/11/2021
Beneficiário Agência / Código Beneficiário
AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA 2373/7563-9
Data Documento Número Documento Espécie Documento Aceite Data Processamento Nosso Número
25/10/2021 039659085 RECIBO N 25/10/2021 16/00039751745-4
Uso Banco Carteira Espécie Quantidade Valor Valor do Documento
016 R$ R$ 3.114,82

Instruções Cod. CIP Valor do Desconto Até Com. Permanência P/ (-) Desconto

Após 15/11/2021 cobrar multa de R$ 62,29 por atraso, mais juros de mora de R$ 1,03 por dia de atraso. (-) Outras Deduções
Não receber após 14/01/2022. Esta data não exime o cancelamento do contrato em caso de atrasos
superiores a 60 dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses. O contrato estará extinto (+) Mora / Multa
após 60 dias de atraso.O valor será cobrado e o devedor inscrito em cadastro negativo de crédito.

(+) Outros Acréscimos

Beneficiário:AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL SA

Endereço:R ARQUITETO OLAVO REDIG DE CAMPOS 105 105 VILA SAO FRANCISCO (ZONA SUL) SAO PAULO SP 04711904 (=) Valor Cobrado
CNPJ:29.309.127/0001-79

Pagador OSORIO RIBEIRO DE OLIVEIRA

2ª VIA

CPF/CNPJ: 580.182.637-87

Pagador Avalista: Código de Baixa

Autenticação Mecânica - FICHA DE COMPENSAÇÃO