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I. IDENTIFICACIÓN
NOMBRE SUST. ACTIVA / mg DOSIS/DÍA INTERVALO RP. MÉDICA AUTO RP. TIEMPO USO CUMPLIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
SÍ NO SÍ NO
1. CONFUSIÓN AGUDA 7. INMOVILIZACIÓN
2. DEPRIVACIÓN SENS. VISUAL 8. INCONTINENCIA URINARIA
3. DEPRIVACIÓN SENS. AUDITIVA 9. INCONTINENCIA FECAL
4. SÍNCOPE 10. CONSTIPACIÓN
5. CAÍDAS 11. ÚLCERAS DE PRESIÓN
6. INSOMNIO ** CRÓNICO DEGENERATIVAS
** Diagnóstico:______________________________________ Inicio: ______________________
Tratamiento actual: ______________________________________________________________________________
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** Diagnóstico:______________________________________ Inicio: ______________________
Tratamiento actual: ______________________________________________________________________________
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** Diagnóstico:______________________________________ Inicio: ______________________
Tratamiento actual: ______________________________________________________________________________
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IV. EVALUACIÓN FUNCIONAL: Actividades de la Vida Diaria -Prueba de Katz-
Bañarse
Vestirse
Ir al baño
Levantarse Independiente = ningún ítem positivo de dependencia
Continencia Dependiente parcial = 1 a 3 ítems positivos de dependencia
Alimentación Dependencia total = 5 ítems positivos de dependencia
CALIFICACIÓN: CALIFICACIÓN:
Manejo relacional adecuado (< 10 puntos) No evidencia de deterioro cognitivo (<5 puntos)
Riesgo y problema relacional (10 puntos y más) Deterioro cognitivo (5 puntos y más)
PUNTOS PUNTOS
VI. LABORATORIALES
NORMAL ALTERACIONES
• Biometría Hemática Completa
• Glucosa
• Ácido Úrico
• Colesterol
• Albúmina
• Fosfatasa Alcalina
• Análisis de Orina –Sedimento urinario