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História Clínica

Anamnese
Identificaçãoente
A. F. 16ª/F/N/solteira, natural de Maputo, residente no Bairro de Magoanine, crente da Igreja
Universal do Reino de Deus, com pais naturais de Gaza.
História fornecida pela paciente no dia 14.04.11,pelas 10h:30’ no serviço de Medicina III do
HCM – cama 15.

Queixa principal
“Fraqueza e saída de sangue pela vagina”
História da Doença actual
Paciente refere inicio dos sintomas há 8 meses com fraqueza, dispneia precipitada por pequenos
esforços (grau III), sangramento oral precipitado por movimentos de limpeza oral, por vezes sem
factores precipitantes, metrorragia, sem coágulos no sangue, edema moderado dos membros
inferiores e palpitações. Nega cefaleias, perda de peso, infecções anteriores, vertigens, síncope,
hematemeses, melenas, e dor abdominal.
Refere ter sido internada no Hospital Geral de Mavalane no início dos sintomas, por anemia,
onde foi transfudida 4 unidades de sangue e teve alta com tratamento ambulatório com salfaroso.
Refere ter tido episódio recorrente de metrorragia dias depois da alta e voltou ao hospital um
tempo depois onde a partir daí teve transfusões sucessivas (mensalmente) até então.
Refere agravamento dos sintomas há 10 dias com fraqueza, dispneia precipitada por pequenos
esforços, odinofagia, disfagia, sangramentos (oral, metrorragia) e lesões nos lábios da boca.
Nega epigastralgia, melenas, hematemeses, e outras queixas do foro gatrointereologico.

História Patológica Pregressa


Não se lembra de doenças da infância, como sarampo, varicela, papeira, entre outras. Não se
lembra de vacinas. Nega infecções anteriores, internamentos, transfusões e cirurgias anteriores.
História Familiar
Nega doenças do foro familiar como HTA, Diabetes, Anemias, entre outras.
História Psico-social
Refere viver com os pais e irmãos, numa casa de material de construção convencional, usa agua
da fontenária, alimenta-se basicamente de verduras e cereais, nega hábitos tabágicos e etílicos e
frequenta a sétima classe.

História Ginecológica
Menarca aos 13 anos, ciclos regulares (30 dias), 5 dias de duração do sangramento, fluxo normal
(2 pensos por dia), sangue sem coágulos. G0.

Revisão por Sistemas


Queixas gerais: refere astenia, anorexia e nega outras queixas como cefaleia, febre, perca de
peso.
Sistema Respiratório e Cardiovascular
Refere edema dos membros inferiores e palpitações. Nega tosse, ortopneia, dor torácica, dor pré-
cordial, sudorese nocturna, pieira, síncope

Sistema Gastrointestinal
Refere odinofagia, disfagia, anorexia. Nega vómitos, náuseas, diarreia, dor abdominal,
hematemeses, melenas, flatulência, obstipação, enfartamento pós-prandial e retorragia.

Sistema Genito-Urinário
Refere metrorragia. Nega dor pélvica, disúria, estrangúria, poliúria, anúria, hematúria, nictúria,
corrimento vaginal e uretral, incontinência, dismenorreia e leucorreia.

Sistema Nervoso
Nega cefaleia, convulsões, distúrbios visuais, distúrbios de movimento, zumbido, insónia,
tonturas e movimentos involuntários.

Sistema Hemolinfopoético
Refere fraqueza, palpitações, sangramentos, transfusões. Nega massas abdominais, adenopatias e
hepato-esplenomegália.
Sistema Osteo-mio-articular
Nega deformidades, tumefacções e rigidez articular.

Sistema Endócrino
Nega sensibilidade ao frio, polifagia, sudorese excessiva, poliúria, alterações de peso perda de
cabelo e pêlos.

Exame Objectivo
Exame Físico Geral
Paciente consciente, colaborante. Estado geral de saúde moderado, estatura baixa, peso 43.7kg
Sinais Vitais
Tᵒ: 37.8ᵒc; pulso: 110bpm; FR: 28cpm, TA: 110/70mmHg;

Exame Regional
Pele e Mucosas
Pele íntegra, hidratada e húmida.
Mucosas descoradas, húmidas, sangramento oral evidente, lesões nos lábios da boca.

Crânio
Tamanho normal, sem lesões, cicatrizes, massas visíveis nem deformidades.

Olhos
Sem secreções exoftalmia, hiperemia conjuntival, opacidade do cristalino e cataratas.

Orelhas
Normoimplantadas, sem otorreia, deformidades, lesões, nem dor a palpação do trago.
Nariz
Normal, sem lesões, sem deformidades. Com presença de epixtaxe.

Boca
Sangramento oral evidente, dificuldade de abrir a boca, garganta dolorosa, língua com papilas,
normalmente.

Mãos e Unhas
Sem deformidades, sem baqueteamento, sem icterícia nem cianose.

Pescoço
Simétrico, sem cicatrizes, sem sinais de traumatismo, massas visíveis. Dor à palpação do
pescoço. Tiróide não palpável, pulso carotídeo presente, regular, gânglios cervicais não palpáveis
e sem ingurgitamento dos vasos.
Torax
Normolino, simétrico, sem sinais de traumatismo, sem circulação colateral, manchas; móvel com
a respiração, respiração toracoabdominal.

Exame Respiratório
Palpação: expansibilidade mantida, vibrações vocais mantidas bilateralmete, sem massas
palpáveis.
Percussão: som claro pulmonar em todo o tórax
Auscultação: Murmúrio vesicular mantido bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Exame cardiovascula
Inspensão: choque de ponta não visível
Palpação: sem massas palpáveis no 5ᵒ espaço intercostal esquerdo, na linha medioclavicular.
Auscultação: S1, S2 e S3, sem sopros, extra sístoles nem cliques.
Abdómen
Inspecção: plano, simétrico, sem abaulamentos, retracções, cicatrizes, sinais de traumatismo,
massas visíveis, circulação colateral; móvel com a respiração.
Palpação: sem dor a palpação superficial nem profunda, nem massas palpáveis.
Percussão: timpanismo.
Auscultação: ruídos hidroaéreos presentes.

Membros Superiores e Inferiores


Sem edemas.

Exame Neurológico
Estado mental
Conscinente, lúcida, memória conservada e sem afasias.

Nervos cranianos
Sem alterações dos nervos cranianos.

Motilidade
Sem hipertrofias, atrofias, movimentos involuntários;
Tonus muscular mantido; Força muscular mantida.

Reflexos
Reflexos estiloradial, bicipital, tricipital, aquiliano e patelar, presentes e sem alterações.

Coordenação motora
Prova dedo nariz sem alterações.
Sensibilidade
Sem alteração da sensibilidade superficial nem rofunda

Exploração da Marcha
Sem alterações da marcha

Sinais Meníngeos
Sem rigidez na nunca

Resumo
A.F, 16A/F/N refere inicio dos sintomas há 8 meses com fraqueza, dispneia precipitada por
pequenos esforços (grau III), sangramento oral precipitado por movimentos de limpeza oral, por
vezes sem factores precipitantes, metrorragia, sem coágulos no sangue, edema moderado dos
membros inferiores e palpitações. Foi transfudida 4 unidades de sangue no inicio dos sintomas, e
continuou com tratamento ambulatório com salfaroso. Refere ter tido episódio recorrente de
metrorragia dias depois da alta e voltou ao hospital um tempo depois onde a partir daí teve
transfusões sucessivas (mensalmente) até então. Refere agravamento dos sintomas há 10 dias
com fraqueza, dispneia precipitada por pequenos esforços, odinofagia, disfagia, sangramentos
(oral, metrorragia) e lesões nos lábios da boca.
Ao exame físico, nota-se mucosas descoradas, sangramento oral evidente, dificuldade de abrir a
boca, por dor, garganta dolorosa. Dor à palpação do pescoço. Pulso: 110bpm; FR: 28cpm,
presença de terceiro tom à auscultação cardíaca.

Diagnostico Sindromático
Síndrome anémica

Diagnostico Etiológico
Perdas hemáticas ou produção deficiente de células sanguíneas.

Diagnósticos Diferenciais
Síndrome asténico
Malária
Infecção da Faringe

Exames Complementares de Diagnostico


Hemograma completo
Reticulócitos
Esfregaço de sangue periférico
Velocidade de sedimentação (VS)

Diagnostico Definitivo
Anemia Aplástica

Conduta e Tratamento
Antibioticoterapia e Imunossupressão
Danazol