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Universidade Federal de Pelotas

Faculdade de Medicina
Disciplina de Cirurgia Ginecológica e Obstétrica

Cesariana com Histerectomia Subtotal


SUMÁRIO
Introdução 3 Indicação da Cirurgia 3 Cuidados pré-operatórios: exames

necessários. 4 Equipamentos 5 Fios cirúrgicos e quantidade; 6 Equipamentos


de proteção individual necessário 7

Termo de consentimento informado a ser entregue para a paciente e/ou


familiar, explicando de forma compreensível, os riscos e os benefícios do
procedimento; 7
Descrição do ato cirúrgico, com todos os achados e/ou intercorrências
durante o procedimento cirúrgico. 10
Prescrição de medicações e cuidados no pós-operatório. 15 Referências

Bibliográficas. 16
1. Introdução
A histerectomia subtotal ou supravaginal é um procedimento reservado na maior
parte das vezes como última intervenção terapêutica na abordagem de hemorragia
puerperal secundária, principalmente, a atonia uterina intratável. A histerectomia
pós-parto (total e subtotal) possui baixa incidência nos EUA, cerca de 0,8 a 2,8 por
1.000 partos, mas morbimortalidade elevada. A histerectomia periparto realizada
durante ou logo após o nascimento da criança pode salvar a vida da mãe.

As principais complicações da cesariana com histerectomia em comparação com a


cesariana são a maior perda de sangue e maior risco de lesão do trato urinário. É
importante destacar também que a histerectomia emergências periparto
apresentam maior risco, taxa de morbidade e complicações em comparação a
eletiva, como: transfusões, lesões do trato urinário, infecção cirúrgica e morte.
Por fim, o prognóstico das pacientes é favorável, equiparando-se a operação
de cesariana baixa, no que se refere à mortalidade materna. A morbidade é mais
elevada na histerectomia total, o que leva a indicação da cesariana com
histerectomia sub-total. A principal diferença entre esses dois procedimentos é a
preservação do colo do útero na histerectomia subtotal.

2. Indicação da Cirurgia
Este procedimento é indicado nos casos de hemorragia pós-parto pelo menor tempo
gasto na realização do procedimento cirúrgico e em última análise do controle da
hemorragia, bem como pela menor incidência de morte e morbidades
associadas. As mulheres com maior risco são as multíparas com placentação
anormal (prévia ou acreta) e ruptura uterina. A placentação anormal vem superando
a atonia pós-parto como a causa mais importante dentre as indicações para essa
cirurgia.
A hemorragia pós-parto em cesariana é tradicionalmente definida como a
perda sanguínea acima de 1000 mL e em partos normais acima de 500 mL. É
classificada em primária quando acontece nas primeiras 24 horas após o parto ou
secundária quando a hemorragia ocorre entre 24 horas e 12 semanas após
pós-parto. A hemorragia pós-parto é mais comum do que a secundária. (ALSO,
2013)
As indicações para histerectomia-cesárea, em ordem de maior
incidência-menor incidência, são:
1. Placenta acreta (38%)
2. Ruptura uterina (32%)
3. Atonia uterina (29%)
4. Sangramento não identificado (9%)
5. Placenta prévia (7%)
6. Descolamento Prematuro da Placenta (2%)
7. Mioma (1%)
8. Outros (< 2%)
O mnemônico “4 T’s” (tônus, trauma, tecido e trombina) pode ser usado para
lembrar as causas específicas da hemorragia pós-parto.
3. Cuidados pré-operatórios
Nos casos em que a cesariana está agendada, pode-se administrar um
sedativo na noite anterior à operação.
A ingestão oral é suspensa por no mínimo oito horas antes do procedimento.
É solicitado hematócrito e Coombs indireto. Se este último for positivo, deve-se
assegurar que haja sangue compatível disponível.
Administra-se um antiácido, como Bicitra, 20 ml, por via oral, pouco antes de
proceder à analgesia ou de induzir a anestesia geral.
Instala-se um cateter vesical de demora.
Realizada tricotomia no dia da cirurgia, se presença de pelos no sítio
cirúrgico.
Os batimentos cardíacos fetais devem ser documentados antes da cirurgia.
A necessidade de reposição de líquidos, incluindo o sangue, varia bastante. A
reposição de líquidos intravenosa é feita com Lactato de Ringer ou um cristalóide
semelhante, com a dextrose a 5%.
Estudos randomizados demonstraram que a antibioticoprofilaxia com dose
única de agente antimicrobiano administrada no momento da cirurgia é capaz de
reduzir significativamente a morbidade infecciosa. Recomenda-se dose única de 2g
de algum betalactâmico, cefalosporina ou penicilina de espectro estendido, após a
retirada do concepto.

4. Equipamentos
4.1 Bisturi elétrico
4.2 Mesa de Mayo - mesa principal com instrumentais para cirurgia:
● bandeja cesárea (instrumentais).
● lâmina para bisturi nº 22.
● caneta/ ponta.
4.3 Mesa auxiliar cirúrgica grande:
● luva estéril.
● capote estéril.
● bandeja de antissepsia (cuba rim, cuba redonda, pinça de antissepsia).
● bacia estéril.
● coletor de secreção vias aérea
● Campo cirúrgico descartável para cobertura de paciente submetida à cirurgia
de cesárea.
● Campo cirúrgico para cobertura de mesa de Mayo
● Campo cirúrgico (fronha) para cobertura de mesa auxiliar grande.
● Campo cirúrgico simples para o recém-nascido.
● 06 pacotes de compressas (24 unidades).
● Gaze estéril.
● Clorexidina alcoólica 0,5%.
● Seringa 20 ml
● Agulha 40x12
● Fios de suturas e kit Set cesárea com 3 agulhas

4.4 Mesa Auxiliar Cirúrgica Pequena Superior - Anestesia


● Bandeja Peridural
● Compressas.
● Gaze estéril.
● Seringa de 1ml.
● Seringa de 5ml.
● Agulha 30 x 0,8 mm.
● Agulha 40 x 1,2 mm.
● Agulha 12 x 0,45 mm.
● Álcool 70%

4.5 Mesa Auxiliar Cirúrgica Pequena Inferior


Material para cateterismo vesical
● bandeja de cateterismo vesical
● Bolsa coletora de urina estéril
● Seringa de 10 ml.
● 01 ampola de água para injeção.
● Sonda foley siliconizada
● Solução de digliconato de clorexidina 2%.
● Luva estéril.
4.6 Instrumentais
● Bisturi frio
● Pinça
● Pinça hemostática
● Tesoura de bandagem
● Pinça de Allis.
● Pinças foretes
● Afastadores
● Pinça de Pozzi
● Fios cirúrgicos
● Aspirador.
● Tesouras
● Porta agulhas
4.7 Outros
● Luvas de procedimento.
● Máscara cirúrgica descartável.
● Saco plástico para coleta de placenta.
● Solução de Cloreto de Sódio 0,9% (frasco de 500 ml)
● Dispositivo para irrigação para uso em frascos em sistemas fechado
(Transofix )
● Tubo de ensaio de tampa roxa (coleta de sangue de cordão)
● Pulseira de identificação binômio
● Instalações de foco luminoso
● Berço aquecido para os primeiros cuidados prestados ao recén-nascido.

5. Fios cirúrgicos
De acordo com Rezende, os fios cirúrgicos utilizados para as suturas desse
procedimento são realizados com categute cromado, variando o número (00, 0 e
1),
com exceção da sutura da pele. O fio categute cromado é absorvível (70 a 90
dias), monofilamentar e tem origem do colágeno extraído de bovinos e ovinos. Para
a sutura da pele, opta-se por fio de seda (nº 3-0 e 4-0). O fio de seda não é
absorvível, multifilamentar e de baixo custo.

6. Equipamentos de Proteção Individual


Devido a pandemia do vírus Sars-Cov-2, a recomendação do uso dos
equipamentos de proteção individual foi recentemente alterada para diminuir as
chances de transmissão do vírus.
- Luvas estéreis
- Avental
- Óculos de proteção
- Máscara PFF2 (N-95)
- Touca ou gorros
- Propés
É importante salientar a orientação de não utilização de adornos e adequada
higienização das mãos.

7. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

8. Descrição do Ato Cirúrgico


1ª etapa: Técnica da cesariana
● Incisão abdominal: incisão vertical nas linhas média e transversa
suprapúbica. O comprimento deve corresponder ao tamanho estimado da
cabeça fetal. Em situações especiais, pode ser feita incisão paramediana e a
mesotransversa, Ex: Pfannenstiel Modificada.
● Procede-se à dissecção cortante até o nível da bainha do reto anterior que
deve ser liberada da gordura subcutânea para expor a faixa de 2cm de
largura da aponeurose na linha média. Os músculos retos e abdominais são
separados na linha média por dissecção romba e cortante para expor a
aponeurose transversal e o peritônio.
● Descolamento do peritônio e da bexiga por dissecção romba, gaze montada
em pinça. Obs: nas mulheres previamente submetidas a alguma cirurgia
intra-abdominal, incluindo outras cesarianas, pode haver omento em alça
intestinal aderente à superfície do peritônio. A incisão do peritônio deve ser
feita no sentido superior e se estender até o polo superior da incisão
abdominal e no sentido inferior até imediatamente acima da dobra peritoneal
sobre a bexiga.
● Na dissecção do peritônio visceral a tesoura é avançada lateralmente a partir
da linha média para, então, ser puxada com abertura parcial dos ramos de forma
intermitente. À medida que nos aproximamos da margem lateral de
cada lado, a tesoura ligeiramente é deslocada no sentido cefálico. ● Incisão
uterina: Incisão anciforme, segmentária, do útero devido a menor sangramento,
para a cesárea corporal. Procedendo a uma incisão transversal de 1 a 2cm com
bisturi na linha média do segmento inferior do útero exposto.

Indica-se a entrada no útero usando dissecção romba com pinça


hemostática ou usando as pontas dos dedos. Uma vez que o útero está
aberto, a incisão poderá ser ampliada cortando-se lateralmente e, a seguir,
ligeiramente no sentido superior com tesoura de bandagem. Quando a
placenta estiver na linha de incisão, ela deverá ser descolada ou sofrer
incisão. Neste caso, a hemorragia fetal poderá ser intensa. Portanto a
retirada do feto e o pinçamento do cordão deverão ser feitos assim que
possível.

● Retirada do feto: A cabeça do feto é gentilmente elevada com os dedos e a


palma, sendo puxada pela incisão com a ajuda de uma leve pressão exercida
sobre o fundo. Nos casos em que a cabeça fetal está firmemente presa no
canal do parto, o assistente deverá inserir sua mão no canal vaginal e
exercer pressão para cima na cabeça fetal para seu deslocamento. Ou ainda,
em casos de mulheres sem trabalho de parto, é possível que a cabeça fetal
não esteja moldada e, sem um ponto cefálico liderando, pode haver
dificuldade para elevar a cabeça redonda. Nesses casos, podem ser
utilizados fórceps e ou extrator a vácuo para o desprendimento da cabeça.

● Após a retirada do feto, não se deve aguardar o secundamento para iniciar a


histerectomia, se a indicação for absoluta. A placenta será imediatamente
retirada por dequitação artificial, quando se impõe a prova da sutura e do
ocitócico, em busca de miocontração eficaz.

2ª etapa: Histerectomia subtotal

● As bordas da brecha uterina serão aproximadas por pinças de Allis ou chuleio


de qualquer tipo de fio.
● Os ligamentos redondos, uterovarianos, as tubas uterinas e a porção superior
dos ligamentos largos, de cado lado, serão seccionados entre pinças fortes
que os englobarão ou separadamente apreenderão os redondos. Nos casos
favoráveis, as pontas das pinças atravessarão também os ligamentos largos,
que, depois de abertos, deixarão à vista a zona dos pedículos vasculares
(artéria e veias uterinas), a seguir laqueados e cortados a bisturi.
● Prepara-se o retalho posterior do peritônio, descolando-se a serosa do útero.
● Prolongando a incisão da histerotomia que serviu à cesárea, faz-se a
amputação supravaginal da matriz, cuja porção cervical se aprende e fixa com
pinça de Pozzi.
● Depois, procede-se à ligadura dos pedículos vasculares, do redondo, dos
ligamentos uterovarianos e das tubas uterinas, o que deverá ser feito com
maior cuidado, usando categute nº 0 ou nº 1, cromados.
● Peritonização, em chuleio, de categute cromado n°00.
● Cerra-se o coto por pontos separados, simples ou em forma de “U”, com
categute cromado n°0, e a ele serão trazidos e ancorados os fios que
serviram às ligaduras do aparelho de sustentação do útero.
● Aconselha-se a boa aproximação, por sutura de pontos separados, das bordas
da vagina, para obter melhor hemostasia, e não dispensar a fixação dos
paramétrios aos ângulos laterais superiores do conduto vaginal, o que irá
assegurar a sustentação dos órgãos pélvicos remanescentes.

3ª Etapa: Fechamento

● Após a contagem e conferência das compressas e dos instrumentos, a


incisão abdominal é fechada em camadas. À medida que cada camada vai
sendo fechada, devem ser localizados eventuais pontos de sangramento para
que sejam pinçados e ligados ou coagulados com bisturi elétrico.
● Os músculos retos abdominais são reposicionados e o espaço abaixo da
aponeurose deve ser meticulosamente inspecionado com vias à
hemostasia. Se houver diastase significativa, os músculos retoabdominais
poderão ser aproximados com um ou dois pontos de sutura em forma de 8
dados com categute cromado nº 0 ou 1.
● A aponeurose dos músculos retoabdominais sobrejacente é fechada com
pontos interrompidos dados com fio de absorção lenta 0 posicionados
lateralmente às bordas da aponeurose com intervalos não superiores a
1cm, ou com técnica de sutura sem interrupção com fio de absorção lenta.
● Não há necessidade de fechamento do tecido subcutâneo quando sua
espessura é inferior a 2cm, e a pele é fechada com sutura de
colchoeiro
vertical com fio de seda 3-0 ou 4-0 ou equivalente; com sutura intradérmica
usando fio de absorção lenta 4-0; ou com grampos cutâneos

9. Prescrição de medicações e cuidados no pós-operatório.


No pós-operatório, deve-se monitorar o volume de sangramento pela vagina.
Pode-se administrar analgésico por via intravenosa, como 75 a 100 mg de
meperidina ou 10 a 15 mg de morfina, a fim de reduzir a dor e permitir a realização
de exame físico sem desconforto para a paciente, como a palpação do abdome.
Uma vez que a paciente esteja totalmente desperta, o sangramento seja mínimo, a
pressão arterial mantida em níveis satisfatórios e a urina fluindo com volume mínimo
de 30 ml/h, é possível transferi-la para o quarto.
Analgesia pós-parto (primeiras 24h após a cirurgia): Meperidina IM, 50 a 75 mg a
cada 3 a 4 horas, de acordo com a necessidade ou ACP (analgesia controlada pela
paciente) com meperidina intravenosa, 10 mg com intervalo de corte de 6min e
dose máxima de 200 mg em 4h, de acordo com a necessidade. Permitem-se no
máximo duas doses de 25 mg como reforço ou morfina IM, 10 a 15 mg a cada 3 a 4
horas, de acordo com a necessidade ou ACP com morfina intravenosa, 1mg com
intervalo de corte de 6 minutos e dose máxima de 30 mg em 4 horas, de acordo
com a necessidade. Permitem-se no máximo duas doses de 2 mg como reforço.
Sinais vitais: Após a transferência para o quarto a paciente deve ser avaliada
ao menos a cada hora durante 4h e daí em diante, com intervalos de 4h. Devem ser
avaliados pressão arterial, pulso, temperatura, tônus uterino, débito urinário e
volume de sangue perdido.
Não há necessidade de administrar um grande volume de líquidos durante e
após a cirurgia para repor o volume extracelular sequestrado. Contudo, se o débito
urinário cair abaixo de 30 ml/h a paciente deve ser reavaliada imediatamente.O
cateter vesical pode ser removido com 12 horas de pós-operatório.
Nos casos não complicados, pode-se liberar dieta sólida 8 horas após a
cirurgia. Em casos de constipação, o tratamento envolve reposição hidroeletrolítica
por via venosa. Em alguns casos pode ser administrado 10 mg de bisacodil
(supositório retal).
Vale ressaltar que mulheres submetidas à cesariana possuem risco
aumentado de evolução para trombose venosa profunda e embolia pulmonar e
dentre os fatores de risco, inclui-se a histerectomia cesariana. Portanto, a
deambulação precoce reduz esse risco e é recomendada no pós-operatório.
A incisão da pele deve ser inspecionada todos os dias e os pontos ou
grampos podem ser retirados no quarto dia após a cirurgia.
Hematócrito é realizado de rotina no primeiro dia após a cirurgia, se o
hematócrito tiver sofrido redução significativa em relação ao resultado do
pré-operatório, a avaliação deve ser repetida e iniciada a busca para identificar a
causa da redução. E se o hematócrito se estabilizar, a paciente poderá ser
autorizada a deambular.
A amamentação pode ser iniciada no dia da cirurgia. E não havendo
complicações durante o puerpério, a paciente pode receber alta hospitalar no
terceiro ou quarto dia após a cirurgia.

10. Referências Bibliográficas.

1. MONTENEGRO, Carlos Antonio Barbosa. Rezende Obstetrícia Fundamental.


13a Ed. Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2017.
2. CUNNINGHAM, F.G., et al. Obstetrícia de Willians. 23a Ed. Art Med. 2012.
3. GAMMERMAN, P.W., et al. Rotinas em Anestesiologia e Medicina
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4. ALSO®Status Life Cycle. Advanced Life Support in Obstetrics.2003. 5.
https://www.febrasgo.org.br/es/covid19/item/1008-organizacao-de-ambientes
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8. http://www2.ebserh.gov.br/documents/215335/4407336/Protocolo+Parto+Ces
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9. https://www.youtube.com/watch?v=eGt6N-ENvqY&t=1217s

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