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Lucas de Andrade Alexandre – Turma 106


MIV 29 – Cabeça e Pescoço • O seio frontal está mais ou menos localizado
acima das sobrancelhas, da cavidade orbitá-
Neoplasias dos Seios Paranasais
ria.
Professor André
• O seio esfenoidal está acima da linha média,
A medicina tem avançado em todas as suas áreas, acima da rinofaringe, na porção mais poste-
em todas as suas especialidades, e isso tem rior e superior da cavidade nasal. Relaciona-
influenciado em uma sobrevida maior da popula- se com as estruturas adjacentes, principal-
ção. Está se vivendo mais e morrendo menos, mente com a base do crânio, o quiasma óptico
possivelmente pelas melhoras na área médica. e a artéria carótida interna.
Houve melhora dos exames endoscópicos e me- • Há células etmoidais anteriores, médias e pos-
lhora do tratamento. teriores. São várias células de paredes finas.
Estão entre as órbitas.
Curva de sobrevida ao longo do tempo em relação
• O seio maxilar é uma cavidade triangular com
aos meses: a cada período de 10 anos, foi se
o ápice voltado para o processo pterigoideo.
comparar com o período de 10 anos na frente. Os
Tem relação com teto da boca, soalho da órbi-
pacientes operados mais recentemente viveram
ta e cavidade nasal. Assim, relaciona-se com a
mais. Em relação aos cânceres, aos tumores de
cavidade oral e com a órbita.
seios paranasais, os pacientes estão vivendo
mais.

Situações aberrantes que trazem grande prejuízo


para a vida dos pacientes. Por que isso acontece
especificamente com esses pacientes, por que
ainda nos deparamos com esse tipo de paciente
no nosso ambulatório?

Anatomia:
Função; sintomas; tratamentos; técnica cirúr-
gica. Seios paranasais: frontal, esfenoide,
etmoide e maxilar.

Linha de Ohngren: linha imaginária que vai do


canto medial da órbita até o ângulo da mandíbula,
dividindo em porção infra e em porção supra. Os
tumores que aparecem na porção infra costumam
dar sintomas mais precoces; supra, mais tardios.
Isso foi baseado em raio-X, não existia ressonân-
cia nem tomografia.

Epidemiologia:

• Raro.
• Câncer de cabeça e pescoço: sexta maligni-
dade mais comum. 3-5% dos cânceres da
CCP.
• 1-100.000/hab. ano.
• 50-60 anos.
• Seio maxilar = principal sítio.
• Mais comum em homens.
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Seio maxilar e cavidade nasal são os locais mais uma situação submucosa, estão as glândulas sali-
comuns, mas grande parte desses tumores vares.
acometem mais de uma região quando há
diagnóstico. PROVA: O mais acometido é o seio
maxilar.

Etiopatogenia – Fatores de risco:

• Exposição ocupacional.
• Poluição do ar. Irritação crônica da muco-
sa (exposição).
• Tabagismo (CEC).
• Papiloma invertido (10%) CEC.
• Viral: HPV vs EBV.
• Pó de madeira (adenocarcinoma).
• Produtos químicos no processamento do
couro (adenocarcinoma).
• Níquel (CEC). 50%: CEC. Segundo mais comum: adenocarci-
noma. A depender da topografia, pode ter predis-
Fator causal mais relacionado: principalmente a
posição para um tipo histológico específico: nas
exposição ocupacional. Quem fica mais exposto a
células etmoidais, por exemplo, é mais comum
pó de madeira tem maior predisposição ao ade-
adenocarcinoma.
nocarcinoma, por exemplo.
Etiopatogenia – Disseminação:
O tabagismo talvez esteja relacionado, mas não
está muito bem comprovado. Agentes carcino- O mais importante é o estudo da disseminação
gênicos + calor da combustão do fumo = local. Dificilmente dão metástases cervicais e à
alterações na mucosa. Risco de câncer de distância.
mucosa = 2-3 vezes maior.
• Continuidade = infiltração e invasão local.
Viral: HPV vs EBV. Meio difícil, mas talvez. Em • Linfática = metástase locorregional.
análise ainda. Tem câncer que não está associado • Hematogênica = metástase à distância.
a hábitos de vida, mas sim a infecções virais.

✓ HPV: carcinoma espinocelular, em qualquer


lugar, principalmente da orofaringe.
✓ Epstein-Barr: nasofaringe.

Etiopatogenia – Patologia:
A mucosa do trato digestivo superior é de origem
endodérmica, da cavidade nasal, ectodérmica. O
neuroepitélio olfatório pode ser sede de tumores
específicos. Ao longo de toda essa mucosa, em
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Seio maxilar: quando o tumor se localiza na Apresentação clínica:
infraestrutura, tem tendência para se disseminar
para cavidade oral, cavidade nasal, podendo ter • Sintomas em estágios avançados.
extravasamento para a musculatura mastigató- • Dor facial.
ria. Se pegar essa musculatura, o paciente vai ter • Obstrução nasal.
dificuldade de abrir a boca, com trismo. Quando • Epistaxe.
se localiza na supraestrutura, pode invadir a • Proptose.
órbita, cavidade nasal, fossa intratemporal, fossa • Diplopia.
pterigopalatina e pterigomaxilar. • Edema – massa em estruturas adjacentes.
• Dentes frouxos, anestesia da pele da bo-
checha e do lábio superior.
• Sintomas menos comuns: neuropatia cra-
niana; sinusite crônica; perda da visão;
hiposmia.

Os seios paranasais são cavidades aeradas. Não é


no primeiro momento que vai dar clínica, dife-
rentemente do tumor de boca, em que 80% é
diagnosticado no exame físico. São queixas ines-
pecíficas.
O tumor apareceu nas células etmoidais. Pode se
Diagnóstico com sintomas avançados. Sintoma
disseminar para a cavidade orbitária, para o
inespecífico: uma dor facial; hiperemia no canto
nariz. As células etmoidais são bem finas, não têm
medial da órbita esquerda; assimetria facial; obs-
resistência ao crescimento tumoral.
trução nasal; epistaxe. Lembram uma sinusopatia
simples. Sintomas em estágios avançados: prop-
tose e diplopia. Relacionados à disseminação do
tumor. Exoftalmia associa-se à diplopia.

Exemplo de tumor de seio maxilar que infiltrou a


cavidade oral.

Neuropatia craniana: ao lado da sela turca, pas-


sam os nervos III (oculomotor), IV (troclear), V1
(ramo oftálmico do trigêmeo) e V2 (ramo maxilar
do trigêmeo). O paciente não consegue fechar o
Tumor esfenoidal: raro, mas traz grandes olho e tem perda da sensibilidade na hemiface.
prejuízos.
Diagnóstico:
Metástase cervical é rara, mas não tão rara assim.
10-15% acabam desenvolvendo metástases cervi- Local de origem do tumor?
cais. A metástase depende da origem do tumor. Extensão da disseminação?
Das células etmoidais, dificilmente dá metástase.
Depende do tipo histológico também. O escamo- Tipo de tumor?
celular dá muito mais metástase do que os outros
• Semiologia: anamnese e exame físico.
tipos. A grande importância de se estudar isso é a
piora do prognóstico. • Histopatologia: biópsia.
• Exames complementares:
Sobrevida geral de tumores do seio maxilar: -Exame endoscópico.
pacientes com doença no pescoço, em 2 anos, -Tomografia computadorizada.
viviam mais ou menos 70% deles, 50% em 5 -Ressonância nuclear magnética.
anos... -PET/CT.
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-Identificar se tem risco. Queixas nasossinusais Para cada topografia, tem um T diferente. O que
que não se resolvem em 21 dias. AP: exposição se repete no nosso módulo e o que é importante
ocupacional/idade > 50 anos. saber: é o N. Vai dizer se esse paciente vai ter um
prognóstico melhor ou pior, se o tumor é precoce
Lesão suspeita é igual a uma biópsia.
ou avançado. A maioria dos pacientes são
Exames complementares: extensão de doença diagnosticados com estadio mais avançado.
local e regional. Profundidade de invasão;
• Ajudar no planejamento do tratamento.
presença de linfadenopatia; metástases à
• Indicar prognóstico.
distância.
• Ajudar na avaliação dos resultados.
Uma vez diagnosticado, se faz o estadiamento, • Facilitar intercâmbio de informações en-
que é clínico e radiológico. O mais importante é a tre centros.
relação com as estruturas adjacentes. Diante de • Contribuir na investigação do câncer.
um tumor desses, pedir TC e RNM.
TNM: T – “tumor”; N – “nodol”; M – “metasta-
A TC é melhor para avaliar alterações ósseas: sis”.
expansão; remodelação; erosão ou destrui-
ção. A presença de calcificação é uma carac-
terística frequentemente associada aos este-
sioneuroblastomas.

RNM é mais vantajosa no delineamento de um


tumor em relação ao tecido mole normal adja-
cente. Diferencia o que é secreção acumulada do
que é tumor mesmo. Diferencia um tumor de
inflamação: aqui está o tumor, aqui está a secre-
ção. Disseminação perineural: muito boa para
dizer que está tendo essa disseminação. Também
há estudo do tumor em relação às órbitas: se por
acaso ele está acometendo a gordura periorbi-
tária, mesmo o olho estando viável, tem que reti-
rá-lo. Assim, também serve para ver a extensão
orbital e intracraniana. Extensão do tumor para
a cavidade nasal, seio maxilar, fossa intratempo-
ral... relação do tumor com o espaço mastigatório
e com a base do crânio.
Ressecável: abordagem transfacial, transcrania-
na, com cirurgião de cabeça e pescoço, neuro e
cirurgião plástico.
Videonasofibroscopia flexível: ajuda a diagnos-
ticar lesões suspeitas nos seios paranasais.
Exemplo: queixa vaga de dor em hemiface à
esquerda, com discreta hiperemia no canto
interno da órbita. Lesão na cavidade nasal, na
parede medial do seio maxilar.

Não esquecer: para seios paranasais, pedir TC e


RNM. Tumor com sintomas tardios.

Estadiamento:
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Tratamento:
Objetivos:

1. Cura do câncer.
2. Minimização das sequelas do tratamento.
3. Preservação ou restauração da função.

Tratamento: curar, diminuir sequelas e reabilitar.


Seleção do tratamento:

• Características do tumor primário (fato-


res tumorais).
-TNM vs localização vs histologia vs
tratamento prévio.
• Características do paciente (fatores do
paciente).
• Equipe de tratamento (fatores médicos).
Eliminação do fator de risco
+
✓ Cirurgia.
✓ Radioterapia exclusiva. Tratamento cirúrgico:
✓ Cirurgia + radioterapia +/- quimioterapia
(pós-adjuvância, combinado). • Maxilectomia.
• Etmoidectomia.
Primeiro diagnostica o paciente com uma biópsia. • Esfenoidectomia.
Trabalhar em cima dos 2 principais: carcinoma
espinocelular e adenocarcinoma. Antes de come- Acessos cirúrgicos:
çar o tratamento, se faz o estadiamento. • A abordagem cirúrgica selecionada deve
Diagnóstico em estágio inicial: ressecção, cirur- fornecer exposição adequada para uma
gia. Diagnóstico em estágio avançado: primeira ressecção cirúrgica segura e satisfatória.
modalidade de tratamento é cirurgia também, • A abordagem cirúrgica é dependente da
dependendo do caso, faz adjuvância – após a ci- localização anatômica, extensão e histolo-
rurgia. gia do tumor.
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A abordagem escolhida é a que melhor expõe o
tumor.

Rinotomia lateral, com extensão para ao lábio


e infraorbital. Exposição, programa e executa as
osteotomias.

Maxilectomia medial: deslocamento de todas as


partes moles. Deixa desnudo o osso da maxila e
entra na cavidade nasal para expor melhor o
tumor.
Maxilectomia subtotal: rinotomia lateral com
expansão para o lábio. Exposição. Faz a osteo-
tomia por dentro da boca (intracavitária).

Maxilectomia total: tumor extenso de seio maxi-


lar com extensão para a cavidade oral. Faz o
estudo radiológico e tem a lesão ocupando todo o
seio maxilar com extensão para a cavidade nasal
e para a cavidade oral. Exemplo: tumor de seio
maxilar que invade a órbita e extrapola para a
pele. Outro exemplo: maxilectomia total com
exenteração orbital e reconstrução com transfe-
rência de tecido livre.
Quer minimizar as sequelas do tratamento?
Prótese.
Lembrando:

✓ Tratamento do primário.
✓ Tratamento do pescoço.
✓ Tratamento de metástases distantes.

Sobrevida:
Importância do estadiamento para a cabeça e
pescoço: pessoas de estadio IV vivem menos e são
a maioria daqueles com tumores de seios parana-
sais. Quando se localiza a principal causa da falha
do tratamento, é principalmente local.

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