Cólera

Transcrita por: Mário Augusto, Tarcilo Machado

Hoje o assunto é cólera, e a aula vai ser uma merda! Por quê? Porque a gente vai falar
sobre diarréia, então o tempo todo, a gente vai tá falando sobre diarréia, isso é o que é cólera.
Então, a cólera era uma coisa completamente desconhecida pra nós do século 20 pra cá,
porque os últimos casos de cólera que aconteceram no país foram em 1920. Quando ela resolveu
voltar pro Brasil, vocês eu acho que nem se recordam disso, em 1994 +/-, foi um caos no país,
principalmente em Alagoas. Porque a cólera chegou aqui no Brasil pelo Peru. No Peru foi um
problema muito sério, mas muito mais econômico do que em vidas humanos, porque a cólera,
como foi descoberto depois, não era tão agressiva quanto aquela que acontecia em 1920. Em
1920, para vocês terem uma idéia, em algumas cidades a população praticamente acabou. E isso
aconteceu bem pertinho da gente. Na cidade de Pilar, na última epidemia de cólera que
aconteceu naquela região, em 1920, quase 70% da população foi dizimada, imaginem isso. Aqui
em Maceió foi também um negócio muito sério a epidemia de 1920, neste local aqui onde a gente
tá hoje já funcionava um hospital de doenças infecciosas e pra cá vinham os doentes de cólera. E
dizem os históricos que eram tantas as pessoas que morriam na ocasião que não haviam
condições para fazer o sepultamento individual das pessoas, simplesmente se abriam valas e
jogavam o povo lá dentro. Imaginem, em 1920 não existia antibiótico, não existia o conhecimento
do que é a cólera, e por outro lado, o vibrião, a bactéria que atacava naquela ocasião, que é a
mesma que ainda ataca numa região na Índia, era extremamente virulento. Cada caso resultava
praticamente em um caso grave e muitos morriam mesmo. Então, de repente, depois dos casos
de 1920, sumiu a cólera do continente americano.
Quando foi em 1970/75 80/85, notícias de que a cólera estava atravessando o atlântico e
ameaçava o continente americano. Em 1985, 12 casos aconteceram naquela cidade que foi
devastada pelo Katrina, New Orleans. A conclusão que se chegou imediatamente naquela região
era de que cólera é uma doença que está muito associada a pobreza, a miséria e a falta de
saneamento. Coisas que apesar de New Orleans não ser do nível das grandes cidades
americanas, mas lá, como existiam condições mínimas disso que eu falei, então a cólera não
evoluiu naquela cidade. De repente a cólera vai descendo um pouco, chega no continente sul-
americano, e no Peru a devastação foi grande. Agora, como eu disse, mais do ponto de vista
econômico. Mas por que? Vocês devem saber que o Peru é um país que vive de exportação de
alimentos, peixe. E quem é que ia querer comprar peixe vindo do Peru? Ninguém. Então a
economia lá foi pro buraco. Nesta ocasião, a gente já tinha uma noção de que a cólera viria para
o Brasil.
Tratar cólera minha gente, é a coisa mais besta do mundo. Não requer nada a não ser
água e eletrólitos. Soro fisiológico, só isso. Se você não tiver antibióticos, ainda assim você salva
o doente. Porque a bactéria é extremamente sensível, e nem todas são tão virulentas a ponto de
levar o paciente à morte. O que é que a cólera causa? Diarréia. Se você ver um caso de cólera
você fica impressionado. Rapaz, é uma diarréia sem aviso. Num é aquela diarréia de quando
você come um Chivitos cheio de maionese, cheio de salmonela, shigella, Escherichia coli. Ai de
repente você chega em casa e tem aqueles avisos prévios. Na cólera não, o negócio é mais
complicado. Já que vocês não vão ver o doente agora, porque a epidemia no Brasil acabou. Ela
causa apenas diarréia no doente, mas é uma diarréia tão brutal, que o doente pode morrer
desidratado num espaço de 2 horas.
 A cólera está associada à água, a água que se bebe. E nós vivemos no paraíso das águas.
Então vamos nos preparar porque a cólera aqui vai chegar. Então fomos o estado que teve o
maior número de casos de cólera do país, 12.000 casos graves em 3 anos. O primeiro caso, uma
enfermeira, ela tava vindo de Roraima, e lá já tava acontecendo cólera, porque a cólera começou
na região amazônica, no Pará, foi descendo pro nordeste, chegou aqui em Alagoas e parou por
aqui, por quê? Porque o Brasil na verdade são dois: O Brasil norte/nordeste, pobre, miserável.
Quando eu cheguei no hospital, ela já tinha começado um quadro clínico de diarréia e vômito, ela
estava aqui em coma. A pressão dela era 6 por 0. Pulso fininho. Não falava, inconsciente. Esse
representa o quadro mais grave da cólera, e era o que ela tinha. Sabem aqueles bonecos
infláveis de posto? Que você balança ele, ele balança mais não cai. Imaginem se você tirar o pito
dele (ele seca todinho). Pois bem, enchi o "pito" dela com água e sais, e 2 horas depois ela
falava, a pressão tinha voltado praticamente ao normal e logo de manhã, alta hospitalar. Esse é o
caso típico de cólera.
E essa doença é causada por quem? Por uma bactéria Gram Negativa que tem uma
forma peculiar, ela lembra uma vírgula, é um bastão encurvado com um flagelo colado, um
único flagelo. É por causa dessa forma que ela recebeu o nome de vibrião. Porque lembra
uma vírgula. Pois bem, existem 2 tipos de vibriões de interesse médico. Um clássico, que é
esse que causa muita morte, que é extremamente virulento, não existe aqui no Brasil, nem é
ele o responsável pela epidemia. Este tipo clássico é muito mais virulento, ele existe em alguns
países africanos e na Índia, não é de nosso interesse. E um outro tipo, menos virulento,
chamado El Tor. Recebeu esse nome porque essa bactéria foi isolada na cidade de El Tor, no
Egito. Pois bem, deste biotipo se conhecem alguns subtipos que vale a pena citar: Ogawa, inaba
e kojima. Só pra quem vai fazer bacteriologia precisa saber que existem esses subtipos, mas a
doença que causa é a mesma. Então não importa isso aqui. Importa saber que existe um
biotipo muito virulento (clássico) e um menos virulento (El Tor) que foi responsável pela
epidemia aqui no Brasil.
Então é um bacilo Gram negativo, um flagelo colado, é aeróbio ou anaeróbio
facultativamente. E produz uma exotoxina, e isso sim tem interesse pra nós. Quando você
se contamina com a bactéria, ela é uma bactéria frágil, muito frágil. Então ela de repente é
destruída até pelo pH da saliva. E quando chega no estômago, muitas vezes a acidez do
estômago mata a bactéria. Mas dependendo da quantidade que você ingere, a bactéria
passa pro intestino, aí complica. Ela se multiplica de uma maneira violenta. Mas não passa do
intestino, ela fica no conteúdo intestinal, ela não atravessa, ela não dá sepse. Ela fica só na luz
do intestino se multiplicando. Pra você ter uma idéia da quantidade que essa bactéria se
multiplica em poucas horas no intestino, quantificaram a quantidade de bactérias em 1g de fezes
de uma pessoa contaminada. Se você pegar 1g de fezes de uma pessoa infectada você vai
encontrar o absurdo de 108 de bactérias.
Mas aí, o que é que causa a doença se a bactéria fica só na luz intestinal? O que causa a
doença é a exotoxina. Essa exotoxina penetra nas vilosidades intestinais e naquelas
células chamadas enterócitos, que são as células que compõem as vilosidades intestinais.
Aí sim, ela causa todos os distúrbios hidro-eletrolíticos que você conhece da doença. Essas
células, por ação dessa exotoxina, passam a produzir uma grande quantidade de líquido,
muita água. E expulsa essa água junto com sais, eletrólitos, em grande quantidade.
Grandes quantidades de sódio, potássio, cloro, bicarbonato são eliminados junto com a
água. E essa água se exterioriza através da diarréia ou vômitos.
Então, recapitulando, como é que você se contamina? Primeiro, pela ingestão de água
ou alimentos contaminados. Principalmente água. Mas algumas vezes por alimentos como
frutas, verduras, ou então alimentos que são preparados e ficam muito tempo expostos a
moscas. A contaminação por alimentos é bem difícil, principalmente se ele for bem tratado,
fervido e tal. Então a base da contaminação mesmo é água. Você se contamina, existe todo esse
processo, e o resultado da diarréia é uma desidratação. Agora, na cólera produzida pela
bactéria El Tor, 70 a 80% dos casos são casos brandos. O cara tem uma diarréia, mas não
compromete a vida dele. E você pode até se dar o luxo de fazer o tratamento dele em casa.
Recomendando hidratação oral. Agora, claro, não adianta você dar só água. Lembrem que ele
perde água, mas também perde eletrólitos importantes. Então você tem que passar água e
sais. Ou um soro caseiro, ou aquele sorinho que vem em envelope, um pozinho que você
dissolve em água e bebe, que é rico em potássio e inclusive glicose. A glicose entra no soro
oral não é por nada não, é só pra aumentar a absorção, só. 10% dos casos dão cólera
grave. E uma coisa que eu descobri, eu fiz até um trabalho, a gente publicou um trabalho a
respeito disso, é que coincidentemente, ninguém sabe explicar o porque, os 10% que tem casos
graves e pode levar à coma e morte têm uma coisa em comum entre eles, o tipo sanguíneo
O. Por que? Ninguém sabe. Todos os casos graves que apareciam aqui, nós tipávamos o sangue
e todos eram do tipo O. Então, o que a gente viu aqui no Brasil foi resultado da chamada 7ª
pandemia de cólera, produzida pelo El Tor.
Quem é o reservatório da cólera? Unicamente o ser humano. Não existe nenhum
animal na natureza que possa ser reservatório, só o homem. O homem se contamina, elimina a
bactéria no meio ambiente, que vai contaminar a água e a doença se transmite a outros seres
humanos. Então, a cólera está associada a condições precárias de higiene e saneamento. Aqui
em Alagoas nós temos mais de 150 favelas. Quando eu digo favelas, são lugares que não tem
recolhimento de lixo, lugares que não tem água encanada, ou seja, não têm saneamento básico.
O que é que vai acontecer? Cólera. Doenças próprias da miséria e da pobreza. Nos casos da
doença produzidas pelo El Tor, a gente sabe que como ela é pouco virulenta, existe uma relação
curiosa pra cada doente que aparece com sintomas da cólera. A cada doente que apresenta
manifestações clínicas da cólera, existem 100 portadores assintomáticos, ou seja, que
podem transmitir a doença pra outras pessoas, mas não apresentam sinais clássicos de
cólera.
O período de incubação da doença pode ser de algumas horas (até 2 horas) até no
máximo 5 dias. Agora lembrando um detalhe, 90% dos casos são leve ou moderados, quando
produzidos pelo El Tor. A imunidade é extremamente curta, dura em média 6 meses. Tanto
que nas epidemias de cólera, eram basicamente os mesmos doentes que voltavam para o
hospital, com o mesmo quadro clínico. Alguém poderia me explicar por que essa imunidade é tão
curta? Tem uma explicação pra isso? Fácil. A bactéria coloniza o intestino, porém ela não
invade a corrente sanguínea, ou seja, ela não é uma boa indutora de resposta imune. A
resposta imune na cólera é induzida por uma imunoglobulina chamada IgA. E essa
imunidade é por si só, frágil. Então a imunidade dos doentes dura em média, 6 meses.
Agora, quando a pessoa está parasitada, ela pode permanecer, sem tratamento, até 4
semanas eliminando bactéria pelo meio ambiente. Quando não tratada. E a letalidade gira em
torno de 1,3%. Aqui em Alagoas foi 1%. Apesar de ter sido o maior número de casos, a letalidade
foi a mais baixa do país.
Como é que se manifesta clinicamente a doença? Depois do tempo de incubação, que eu
já disse que pode ser de poucas horas, diarréia. Agora é como eu falei pra vocês, é uma diarréia
que não tem aviso nenhum, ela simplesmente acontece. E tem uma característica, a diarréia é
aquosa, água, água. Não é uma diarréia que você observa, por exemplo, nas infecções
intestinais, nas parasitoses intestinais. Rotavírus e outras diarréias que você tem conteúdo fecal,
mal cheiro, cheiro de fezes, não! Aqui não tem fezes, é água. E a água tem uma
característica, é meio branca, por conta da descamação da mucosa, a água tem uma
característica que a gente chama de "água de arroz", branca. E o cheiro é um cheiro típico
de peixe cru. Por que é que eu estou dizendo isso? Pra facilitar pra vocês o diagnóstico. Porque
imagine, amanhã ou depois vocês podem ficar cara a cara com um doente de cólera e vocês
podem perguntar pra o doente: - Como é essa diarréia? Tem cólica? - Tem não dotô. -Tem febre?
- Tem não. Como é a diarréia? É agua. Que cor? É meio branca, como leite.
A desidratação é rápida e a diarréia não é precedida por cólica. Mas pode ter uma coisa
que confunde. Quando ele começa a perder grande quantidade de líquido e sai muito potássio,
vai aparecer câimbra. E as câimbras não só podem ser nos dedos como também nos mm.
retoabdominais. Aí confunde porque o cara diz que está com dor e na realidade é câimbra. A
desidratação é rápida, onde em 2 horas o paciente pode estar praticamente morto, fazendo com
que o paciente entre num processo de acidose, entre em colapso circulatório e morre.
Porque habitualmente quando a gente recebe paciente com problema gastrointestinal, sem
ser cólica, no adulto a gente coloca um soro fisiológico, 500 mL, pra correr gota-a-gota em 2
horas ou mais, e no máximo em um dia ele toma 2 litros de soro fisiológico, e ele sai hidratado.
Agora, na cólera grave, se você não souber você mata o doente. Sabe por quê? Porque, por
exemplo, meu amigo aqui tem 80 kg. Se ele por um acaso tivesse um quadro grave de cólica,
comatoso, pressão zero, respiração rápida, poderia chegar num ponto que não tinha mais diarréia
nem vômito. Ele já tava seco completamente. Qual é a abordagem que eu faria pra ele? A
recomendação é fazer 10% do peso corporal dele e reposição em 2 horas. Sabe o que
significa isso? Que ele teria que tomar 8 litros (16 frascos de soro fisiológico) em 2 horas. Tu acha
que poderia ser feito isso gota-a-gota? Claro que não. Poderia ser feito com uma agulha fininha
em uma veia só? Também não. Então se ele tivesse a infelicidade de ter cólera grave e chegasse
aqui, eu ia primeiro puncionar 3 a 4 veias dele, agulha grossa daquela da Hemoal, e ia
cobrir ele de soro fisiológico. Esse é o tratamento, senão ele morre. Se o paciente for
hipertenso, na hora da cólera grave, a pressão dele tá tendendo a zero. Quando ele voltar a ser
hipertenso, primeiro você já salvou a vida dele e, segundo, nada que um anti-hipertensivo não
resolva (nifedipina, captopril).
Outro detalhe é que você trata o paciente com cólera grave em uma cama especial,
chamada cama metabólica, que possui com um balde estrategicamente colocado em baixo da
cama, para colher a diarréia do paciente. Ele também recebe uma tigelinha para quando for
vomitar, vomita dentro, porque assim a gente pode medir o quanto ele tá perdendo de líquido.
Porque no primeiro momento você faz um tratamento de choque, que é 10% do peso corporal em
2 horas. Então de 2 em 2 horas você recolhe o balde, vê quanto ele perdeu de água e eletrólitos,
e repõe na veia dele, em forma de soro fisiológico.
Então, quando você estiver diante de um quadro de cólera, lembre que o paciente não
tem cólica, mas pode ter câimbra. Ele não tem febre, pois não faz septicemia. A diarréia
tem cheiro de peixe cru e é branca, sem fezes. E alguns pacientes com cólera grave ficam
com um quadro chamado mãos de lavadeira, enrugadas, porque ele seca. Ele tem também
Sinal da Tenda, que é quando você verifica a elasticidade da pele do paciente. No paciente
normal quando você faz uma apreensão em pinça, ele volta ao normal porque está
hidratado e o turgor está normal. Já no paciente com cólera, você faz esse sinal e ele não
volta ao normal, fica marcado e vai diminuindo aos poucos. É o chamado Sinal da Tenda.
Outro detalhe é que 50% das mulheres grávidas abortavam, porque a desidratação é tão
severa que, mesmo você agindo rápido, o feto não resiste. É uma doença mais comum em
adultos e crianças maiores. Ainda bem, porque no Brasil o que mata mais crianças é diarréia. Até
porque a mãe, por mais pobre que seja, quando tem criança pequena ela cozinha o alimento,
mesmo que errado, para a criança pequena e isso mata o vibrião. Se não fosse isso imagina a
mortalidade como aumentaria nessa faixa etária. Tem também uma estimativa de que o paciente
com cólera grave perde líquido referente a 10% do peso corpóreo. Outra coisa é que o paciente
desidrata as cordas vocais, ficando rouco, havendo, portanto, a modificação da voz.
Então, como se avalia o estado de desidratação de um paciente? Isso vale para qualquer
estado diarréico, em qualquer doença. Uma vez estabelecido o diagnostico presuntivo de
CÓLERA, deve-se avaliar, quando presente, o grau de desidratação. Este passo é crucial já que
permite tomar decisões adequadas acerca do tratamento que este enfermo deve receber. A
seguinte tabela ajudará a estabelecer o grau de desidratação:

INDICADO LEVE MODERADA SEVERA

R
Estado Geral Alerta Sedento Comatoso
Mucosas Úmidas Secas Muito seca
cianótica
Elasticidade da Normal Retração lenta Retração muito
pele lenta
Olhos Normais Fundos Fundos
Respiração Normal Profunda e Profunda e rápida
rápida
Pulso Normal Rápido e débil Muito débil ou
ausente
Extremidades Normais Frias Frias e cianóticas
Fluxo urinário Normal Diminuída Ausente
Perda de peso Até 4% De 9% 10% ou +
Déficit de 40 ml/Kg 50-90 ml/Kg 100 ml/Kg ou +
líquidos

O grau de desidratação (não é o de cólera), varia de leve, moderado a grave. O doente

com desidratação leve chega andando, conversando, relata que está urinando a quantidade
normal, a boca está úmida, a respiração normal, o pulso normal, a pressão normal, então esse
doente não precisa ser internado. Você manda ele para casa e recomenda que tome soro caseiro
ou faça uso de Sais de Reidratação Oral (SRO), prepara 1 litro, fica tomando durante o dia e essa
desidratação para. E somado a isso passamos antibiótico, que habitualmente usamos a
tetraciclina de 500mg, cápsulas, de 8 em 8 horas, durante 3 dias. Eu uso antibiótico porque não é
pelo doente não, pois ele ficaria bom só com a reidratação oral, mas sim para que ele pare de
eliminar vibrião no meio ambiente e não venha a contaminar outra pessoa. Por isso, é mais o
efeito visando a comunidade. Mas, se for uma criança, não podemos usar tetraciclina, visto que
dá problema no esmalte dentário, então se faz uso de eritromicina, 50mg/kg, peso, durante 3
dias. Se for uma grávida não podemos usar a tetraciclina, então se faz o uso de ampicilina.
O doente moderado chega andando, sentindo sede, boca seca, diarréia, vomitando, a urina
está diminuída, o pulso está mais rápido, mas esse paciente ainda pode ser tratado por via oral.
O que interessa mesmo é o paciente grave, que é o paciente comatoso, boca seca, cianótico,
sinal da tenda, olhos fundos, respiração rápida e profunda, pulso débil, extremidades frias, parou
de urinar, a pressão tendendo a zero.
 O diagnóstico de cólera é clínico-epidemiológico. A clínica eu já disse: diarréia sem
conteúdo fecal, em água de arroz, cheiro típico, sem cólica, sem febre. E epidemiológico
basta dizer onde o paciente vive. Se ele mora no Brejal, você pode desconfiar, mas se ele mora
em um edifício na ponta verde, procure outra causa da diarréia.
O diagnóstico também pode ser laboratorial e é feito através de uma técnica
chamada anal-swab. Não é exame de fezes, porque a bactéria se degrada rápido no meio
ambiente. Então você tem que buscar a bactéria lá no meio dela. Então é feito por meio de um
swab (bastão com algodão na ponta) colocado via anal, que depois é colocado em um meio
de cultura chamado Cary-Blair e enviado ao laboratório, onde é semeado no meio de cultura
TACBS-ÁGAR e bactéria cresce. Pronto, está dado o diagnóstico laboratorial.
O tratamento é feito por hidratação, que nos casos leve e moderado é por hidratação
oral, e se faz o antibiótico para proteger a população. Na primeira dose de tetraciclina, 50%
da bactéria já foi eliminada.
Para tratar o paciente de cólera, você tem que avaliar o tipo de desidratação que ele tem:

Essa reidratação se faz com soro fisiológico, pois preciso de sais e eletrólitos, e não com
soro glicosado pois o paciente não está precisando de glicose. E essa infusão venosa não é gota-
a-gota, mas sim correndo aberto, em várias veias, avaliando o paciente a cada 2 horas. 90% dos
pacientes, após essas 2 horas de carga de soro, voltam a falar, abrir os olhos, mostrar melhora
clínica, mas continua com diarréia e vômito. Nessa hora, você repõe apenas o que ele perde.
Para os 10% restantes, tenho que repetir o ataque com soro fisiológico por mais 2 horas.
Para se evitar cólera (profilaxia), temos que ter saneamento, higiene pessoal e de
alimentos, e a quimioprofilaxia. A quimioprofilaxia se recomenda apenas para os indivíduos que
vão para uma região endêmica. Algumas recomendações são necessárias: Lavar as mãos antes
de preparar e comer alimentos; evitar comer alimentos crus e não cozidos; lavar frutas e
verduras; ferver água; usar o hipoclorito para limpeza do ambiente; cuidados com moscas.
Não se deve passar lactobacilos (Florax, Floratil), antiespasmódicos, antieméticos,
adstringentes nem antipiréticos. O tratamento é apenas por HIDRATAÇÃO!!!