Impact of Non-Invasive Ventilation on Sympathetic Nerve Activity in Chronic

Obstructive Pulmonary Disease

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Boa tarde a todos. Para o seminário de Fisiologia do Sistema Respiratório, o nosso grupo
optou por analisar o artigo, cujo nome traduzido é Impacto da ventilação não invasiva na
atividade nervosa simpática na doença pulmonar obstrutiva crônica.

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O professor orientador é o Dr. Leonardo Máximo Cardoso. E o nosso grupo é composto por
Bianca Fernanda Pinto, Bruna Rezende do Amaral, Camila Barbosa de Oliveira, Júlia
Sampaio Silva, Nathalia Maria Ladeira de Oliveira e Victor Morelli Andrade Barbosa.

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O artigo escolhido foi encontrado a partir da plataforma PubMed. E ele foi publicado na
Revista Lung, cujo fator de impacto é 2,584.

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Introdução

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Para entendermos o estudo, é importante discutirmos antes alguns conceitos.

Primeiramente, vamos entender o que é a doença pulmonar obstrutiva crônica, que
nós vamos referir, daqui para frente, pela abreviação DPOC. Essa patologia é caracterizada
pela obstrução crônica e progressiva do fluxo aéreo, que ocorre devido a uma resposta
inflamatória do pulmão frente à inalação de partículas ou de gases tóxicos, principalmente, da
fumaça do cigarro.
No entanto, embora a DPOC acometa primariamente os pulmões, ela também
apresenta diversas manifestações extrapulmonares.

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Nesse esquema, percebemos que, dentre as manifestações locais, ocorre redução do

volume expiratório forçado em 1s, que é identificado na espirometria e indica limitação
ventilatória. E percebemos também que ocorre hiperinsuflação dos pulmões, o que também
compromete a ventilação, uma vez que os pulmões hiperinsuflados alteram a forma e a
geometria da parede torácica, provocando uma redução crônica do espaço normal em que o
diafragma fica. Portanto, nos pacientes com DPOC, o diafragma trabalha com aumento de
carga mecânica, devido à limitação do fluxo aéreo e às mudanças no tórax causadas pela
hiperinsuflação. Como resultado, o paciente apresenta dispnéia, limitações na vida diária,
menor tolerância ao exercício e, consequentemente, menor qualidade de vida.
 E, nessa imagem, também percebemos, que a DPOC provoca manifestações
sistêmicas, porque, além da inflamação observada nas vias aéreas, há evidências de
inflamação sistêmica nos pacientes. Isso pode provocar aumento do estresse oxidativo e da
liberação de algumas citocinas, o que tem sido associado, por muitos estudos, à anorexia,
desnutrição e disfunção muscular periférica, culminando também na menor tolerância ao
exercício.

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E qual é a relação desse quadro clínico com a atividade nervosa simpática?

A resposta é que as alterações na função e no metabolismo muscular observadas na
DPOC ativam ergorreceptores musculares, que são receptores localizados no músculo e que
são ativados por 2 tipos de estímulos: um mecânico, que é sensível ao movimento, à
contração muscular; e um químico, que é sensível a metabólitos produzidos no trabalho
muscular. E então, quando esses receptores musculares são ativados, eles provocam o
aumento do tônus simpático no repouso e durante o exercício. Como consequência disso, a
atividade simpática é acentuada em pacientes com DPOC, o que pode estar relacionado a um
maior risco de problemas cardiovasculares, bem como a um prejuízo da função muscular
respiratória, já que a vasoconstrição das vias respiratórias, induzida por estimulação
simpática, está relacionada a uma hipoperfusão muscular.
Resumindo, a atividade simpática elevada pode estar associada a maiores taxas de
morbidade e mortalidade em pacientes com DPOC.

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Nesse contexto, a ventilação não invasiva intermitente é uma opção terapêutica

potencial no tratamento de pacientes com DPOC que possuem fraqueza muscular respiratória
crônica. Dizemos que essa ventilação é não invasiva, porque ela auxilia na respiração de uma
pessoa por meio de aparelhos que não são introduzidos no sistema respiratório. Nesse caso, a
ventilação é aplicada no paciente com o auxílio de uma máscara, que pode ser facial ou nasal.
E esse método facilita a entrada de oxigênio nas vias aéreas ao criar um maior gradiente de
pressão, que é gerado pela aplicação de uma pressão positiva de ar.
Portanto, nos pacientes com DPOC, a ventilação não invasiva promove uma redução
intermitente do trabalho respiratório, o que pode melhorar a atividade muscular respiratória
ao permitir o repouso de músculos ventilatórios que ficam fatigados.

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Dito tudo isso, o objetivo do estudo foi investigar o possível impacto da ventilação não
invasiva intermitente na atividade simpática por medição direta da saída do nervo simpático
durante repouso e durante um exercício de preensão manual realizado em seguida em
pacientes com DPOC.

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 Materiais e Métodos

Agora, vamos abordar a parte de materiais e métodos.

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Critérios de Elegibilidade

Este estudo recrutou 5 pacientes com DPOC estável que faziam uso da ventilação não
invasiva intermitente. Eles deveriam apresentar volume expiratório forçado no primeiro
segundo menor ou igual a 60% do previsto, um ritmo sinusal estável e estar recebendo
ventilação com pressão positiva em vias aéreas de dois níveis por pelo menos desde o último
mês. A imagem que está no slide é um exemplo deste dispositivo de ventilação com pressão
positiva em vias aéreas de dois níveis, que, no artigo, foi referido pela abreviação BIPAP.

Para o grupo controle, foram recrutados 11 pacientes com essa mesma doença, mas que não
faziam o uso da ventilação não invasiva.

Os participantes eram indivíduos do sexo masculino ou feminino entre 40 e 80 anos de idade,

porém o grupo que faz uso da ventilação não invasiva era composto apenas por homens,
enquanto o grupo controle era composto tanto por homens, quanto por mulheres.

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Protocolo

No experimento, os indivíduos foram submetidos a eletrocardiograma de 12 derivações, teste

de função pulmonar e gasometria capilar.

Na primeira fase, registrou-se a linha de base em repouso durante 10 minutos. Ou seja,

inicialmente, os participantes passaram por uma série de exames para que fossem
identificadas algumas diferenças pré-existentes entre eles. Em seguida, eles foram solicitados
a realizar dois exercícios de preensão manual no antebraço não dominante em ordem
aleatória. Os exercícios eram: preensão manual estática a 30% da contração voluntária
máxima e preensão manual dinâmica a 50% da contração voluntária máxima. Cada exercício
tinha a duração de 2 minutos com um período de 10 minutos de descanso entre eles.

Após a conclusão dos exercícios, a segunda fase foi iniciada: então, os pacientes do grupo da
ventilação não invasiva aplicaram seu próprio dispositivo BIPAP por 20 minutos; enquanto
que os pacientes do grupo controle tiveram um período de descanso de 20 minutos. Depois
disso, os exercícios de preensão manual foram repetidos.

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Medições e Análise de dados

Durante os exercícios, os seguintes parâmetros foram registrados continuamente:

 ● A atividade nervosa simpática muscular, que foi medida usando registros
microneurográficos do músculo eferente no nervo fibular
● A frequência cardíaca, registrada pelo eletrocardiograma
● A pressão arterial, pelo esfigmomanômetro
● A saturação periférica de oxigênio, a partir da oximetria de pulso
● Os teores de dióxido de carbono no plasma, por dispositivos chamados TMC 3
● A função pulmonar e a frequência respiratória, por meio de espirometria e
pletismografia
● E, por fim, a contração voluntária máxima do antebraço não dominante, que foi
calculada a partir de uma média de 3 tentativas

A hipótese primária do estudo era que a ventilação não invasiva reduziria a atividade nervosa
simpática muscular em repouso e durante os exercícios de preensão manual subsequentes. E
esperava-se, também, que as mudanças na atividade nervosa simpática muscular fossem
significativamente diferentes das mudanças no grupo controle.

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Resultados

Agora, vamos partir para os resultados do estudo.

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Em virtude do tempo, as características apresentadas aqui serão apenas as principais.

Como eu já falei antes, o estudo comparou dois grupos: o grupo que fazia uso da ventilação
não invasiva e o grupo controle. Esses grupos possuem diferenças no quesito função
pulmonar e parâmetros relacionados à quantidade de gases no sangue, que foram
determinadas na primeira fase do estudo. Exemplos disso são que:
Primeiro: o volume expiratório forçado em 1s e a razão desse volume expiratório pela
capacidade vital foram menores no grupo que faz uso da ventilação não invasiva do que no
grupo controle.
Segundo: a relação do volume residual / capacidade pulmonar total e o nível da pressão
parcial de dióxido de carbono no grupo que faz uso da ventilação não invasiva foram maiores
do que no grupo controle.
Já, com relação à atividade nervosa simpática no músculo: no repouso, não houve diferença
entre os grupos, ou seja, o uso da ventilação não invasiva não afetou a atividade nervosa
simpática no músculo; no entanto, durante os exercícios de preensão manual, a atividade
simpática foi menor após a aplicação da ventilação não invasiva quando comparada ao
momento anterior à aplicação. E essa redução foi significativa no exercício de preensão
manual dinâmica, mas não no estático. E, em contrapartida, durante esses exercícios,
observou-se um aumento não significativo na atividade simpática no músculo no grupo
controle.

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As alterações de frequência cardíaca e de pressão arterial sistólica não diferiram
significativamente entre os grupos. Contudo, observou-se diferenças na pressão arterial
diastólica, que foi maior durante a ventilação não invasiva quando comparada àquela
observada no grupo controle.
Houve, também, um aumento significativo na saturação periférica de oxigênio em repouso no
grupo que faz uso de ventilação não invasiva, ao passo que houve uma tendência de
diminuição dos teores de dióxido de carbono no plasma em ambos os grupos no repouso.
Por outro lado, a diferença dos níveis de dióxido de carbono no plasma durante o exercício de
preensão manual dinâmica não foi significativa.
Além disso, não houve diferenças significativas de mudanças de frequência respiratória
durante a ventilação não invasiva ou exercício subsequente entre os grupos.

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Então, vamos agora à discussão

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Então, o estudo avaliou os efeitos da ventilação não invasiva na atividade simpática em

pacientes com DPOC. Primeiramente, durante o repouso, a aplicação da ventilação não
invasiva não provocou alterações significativas na atividade simpática do músculo nos
pacientes.
Mas, foi observado um aumento, ainda que não significativo, na atividade simpática durante a
ventilação não invasiva.

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E por que isso pode ter acontecido? A resposta é que a ventilação gera uma pressão positiva
nas vias aéreas, o que reduz, consequentemente, o retorno venoso, o volume sistólico e o
débito cardíaco. E, então, esses fatores provavelmente estimulam a ativação do sistema
nervoso simpático.

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Além dos efeitos da ventilação não invasiva durante o repouso, também foram estudados os
seus efeitos no exercício de pressão manual dinâmica. O estudo observou que a atividade
simpática muscular foi significativamente reduzida durante o exercício de preensão dinâmica
quando comparamos à atividade simpática antes do exercício.
Isso pode ser explicado pelo fato de o teor de dióxido de carbono no plasma ter decrescido
durante o exercício. A partir disso, os autores inferiram que a menor atividade muscular
simpática pode ter sido desencadeada pela redução de quimiorreflexos aferentes provocada
pela redução da tensão de CO2.
Vale lembrar que essa análise no estudo que trouxemos foi feita por até 14 minutos após
aplicação da ventilação, mas um outro estudo abordado no artigo, de Skyba e equipe, apontou
atuação vagal que permaneceu relevante até 30 minutos após a ventilação não invasiva.

É importante destacar ainda que, em um outro estudo de Sin e colaboradores, foi observado
que após 3 meses de terapia ventilatória, a distância que o paciente consegue caminhar em 6
minutos cresceu em proporções significativas. Outros autores também apontaram para uma
melhora em distância caminhada em um certo tempo associada à ventilação não-invasiva.
Isso demonstra que a capacidade respiratória e muscular durante o exercício pode aumentar
quando reduzimos a hipoperfusão nesses pacientes a partir da ventilação não invasiva.

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Por fim, a conclusão.

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Como todo estudo, há várias limitações no artigo. Podemos destacar o número pequeno de
participantes do estudo, ou seja, uma amostra bastante limitada. Também houve diferenças de
sexo entre os participantes dos grupos. E os parâmetros pulmonares entre os dois grupos eram
diferentes, como foi destacado na primeira fase. E esses fatores provocam diversos vieses no
estudo.

Entretanto, os autores puderam concluir que não houve uma diferença significativa na
atividade muscular simpática durante a ventilação não invasiva (no repouso) em pacientes
com DPOC. Mas que a ventilação de fato reduziu a ativação simpática nos exercícios
dinâmicos e, por isso, pode ter efeitos positivos no sistema cardiovascular e na função
muscular em pacientes com DPOC. Porque, como nós vimos na introdução, a maior ativação
simpática que, geralmente, é observada em pacientes com DPOC, está associada a maiores
índices de morbimortalidade, já que ela pode aumentar alguns riscos cardiovasculares e
prejudicar a função muscular respiratória. Então, a redução da ativação simpática pela
ventilação não invasiva pode trazer alguns benefícios para o paciente.

2 perguntas inteligentes

1) P: Vocês disseram que a atividade simpática é aumentada em pacientes com

DPOC, e isso pode levar a um maior risco de problemas cardiovasculares, certo?
Qual que é a relação entre esse aumento da atividade simpática nos pacientes e a
elevação do risco cardiovascular?

R: Ótima observação e pergunta! O sistema nervoso simpático atua na regulação do sistema

cardiovascular, promovendo o aumento da força de contração do coração e da frequência
cardíaca. E isso provoca, portanto, o aumento do débito cardíaco. A maior estimulação
simpática também promove vasoconstrição, gerando o aumento da resistência vascular
periférica. Portanto, embora esses ajustes sejam importantes para estabilizar alguns
parâmetros cardíacos em situações fisiológicas, a sua exacerbação está relacionada a um
maior risco cardíaco. Os mecanismos disso, pelo que eu entendi, ainda não estão muito bem
elucidados, mas muito estudos apontam para o envolvimento da atividade simpática
acentuada na patogênese da hipertensão arterial e até mesmo na insuficiência cardíaca.

2) Por que o estudo usou o exercício de preensão manual para fazer avaliações,
estudar e entender uma situação do sistema respiratório no contexto da
ventilação não invasiva?
R: Então, no dia-a-dia dos pacientes que fazem uso da ventilação, eles vivem situações tanto
de repouso, quanto atividades que demandam um esforço moderado. Normalmente, a
ventilação não invasiva é inclusive aplicada durante a noite, em situações de repouso do
paciente e ele durante o dia vai fazer as suas atividades né? Por isso, o estudo optou por
estudar os pacientes em repouso (claro!), mas eles adaptaram o exercício de preensão manual
dinâmico e estático para tentar mimetizar/simular as situações do dia-a-dia que o paciente
estaria exercendo as atividades de esforço moderado e o objetivo era estudar então o impacto
da ventilação não invasiva no tônus simpático após a sua utilização né? Ah, mais uma coisa, a
preensão manual foi adaptada para cada paciente, então eles levaram em consideração a força
máxima de cada um.