SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA

Rinitis alérgica:
Terapia farmacológica.

Dr. Rodolfo Nazar Saffie.

Servicio de Otorrinolarinología.
Hospital Clínico de la Universidad de Chile.
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Introducción.
„ Condición inflamatoria subvalorada.
„ Síntomatología irritativa y/o obstructiva.
„ Mediada por una respuesta IgE.
„ Aeroalergenos externos y/o intradomiciliarios.
„ La R.A. parte de proceso inflamatorio sistémico.
„ Asociada o no a: Asma, rinosinusitis, conjuntivitis alérgica,
otitis media con efusión.
„ Afecta calidad de vida.

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Epidemiología.
„ Prevalencia: 15-20%.

„ Edad pediátrica: 42%.

„ Niños > niñas.

„ Atopia: tendencia anormal a desarrollar IgE. específica, en
respuesta a alergenos inocuos del medio ambiente.
„ Historia familiar: Factor de riesgo mayor para R.A.
(13% v/s 29 y 47%)

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Factores de riesgo de R.A.

„ Historia familiar.

„ Nivel socioeconómico alto.

„ Polución medio ambiental.

„ Nacer en una estación polínica.

„ Tabaquismo materno durante el primer año de vida.

„ Alergenos intradomiciliarios.

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Clasificación en R.A.

„ Estacional - perenne.

„ Clasificación artificial y muchas veces inconsistente.

„ Actualmente:

„ Intermitetente - Persistente.

„ Grados de severidad: leve, moderada, severa.

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Clasificación en R.A.
Intermitente.
• < 4 días/ semana.
• < de 4 semanas.
Leve.
• Sueño normal.
• Sin interferencia en
actividades de la vida diaria.
• Sin interferencia laboral ni
escolar.
• Síntomas poco molestos.
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Persistente.
• > 4 días/ semana.
• > de 4 semanas.
Moderada – severa.
• Sueño anormal.
• Interferencia en
actividades de la vida diaria.
• Interferencia laboral o escolar.
• Síntomas poco molestos.
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Diagnóstico diferencial.
„ Rinitis no alérgica.
„ Obstrución mecánica. Alteración estructural.
„ Desviación septal
„ Hipertrofia adenoídea.
„ Hipertrofia de cornetes.
„ Tumores nasales. (Poliposis.)
„ Atresia o estenosis coanal.

„ Rinitis infecciosa.

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Diagnóstico diferencial.

„ Rinitis vasomotora.

„ Rinitis no alérgica con eosinofilia (NARES)

„ Rinitis del embarazo.

„ Rinitis medicamentosa.

„ Rinitis granulomatosa.

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Diagnóstico diferencial.

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Calidad de vida.

„ Compromiso significativo de calidad de vida.

„ Alteración en en el ciclo sueño vigilia.

„ Compromiso laboral- escolar.

„ Rinitis perenne, limitación grado similar al asma bronquial.

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Estrategias terapéuticas.
„ Evitar exposición de alergenos.

„ Agentes farmacológicos.

„ Corticoides intranasales: Fármaco único más efectivo en R.A.

„ Inmunoterapia: modulación permanente de la respuesta inmune.

„ Educación del paciente y seguimiento.

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Evitar exposición alergenos.

„ Pilar fundamentales del tratamiento.
„ Poco práctico y difícil de implemetar.
„ Individuos sensibles pólenes:
„ ↓ exposición externa durante estación.
„ Sensibilidad al ácaro del polvo:
„ Cubiertas impermeables → colchones, almohadas, frazadas.
„ Lavado semanal (ciclo de 55 °C -60 °C )

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Evitar exposición alergenos.

„ Filtros de alta eficiencia para aire particulado:

„ Reducen carga alergénica → mejoría sintomática.

„ Deshumidificadores: ↓ crecimiento ácaro y hongos.

„ Evitar exposición perros y gatos en individuos suceptibles.

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Farmacoterapia:
„ Antihistamínicos.

„ Corticoides tópicos.

„ Corticoides orales.

„ Descongestionantes.

„ Antagonistas de receptores de leucotrienos.

„ Estabilizadores intranasales de mastocitos.

„ Anticuerpos monoclonales.

„ Anticolinérgicos.
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Farmacoterapia:
„Tratamiento escalonado - Tratamiento combinado.

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Corticoides nasales:
Fisiopatología: potente efecto antiinflamatorio.

„ Fase temprana de reacción alérgica:

„ Rinorrea.
„ Prurito nasal.

„ Fase tardía (4-12 horas.)

„ Obstrucción nasal.
„ Mucosa nasal infiltrada por células inflamatorias.

„ Esteroide: Interviene en la migración de células inflamatorias.

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Corticoides nasales:
„ Opción única más eficiente en el manejo de la Rinitis alérgica.

„ Medicación de primera línea en el manejo de la R.A.

„ ↓ Significativa de fase temprana de R.A.

„ Inhibición completa de fase tardía.

• Fluticasona.
• Mometasona.
„ Disponibles en Chile: • Triamcinolona.
• Budesonida.
• Beclometasona.

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Corticoides nasales:
„ Biodisponibilidad diferente.

„ ↓ Biodisponibilidad: Fluticasona y Mometasona.

„ Constancia en la terapia es fundamental en control de síntomas.

„ Considerar:
„ Características esteroide.

„ Costo.

„ Preferencias del paciente.

„ Aplicación 1 o 2 veces / día.

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Corticoides nasales:
„ Fundamental → aplicación correcta:
„ Nariz limpia, previa a la aplicación. (lavado nasal)

„ Posición adecuada del paciente.

„ Explicar ausencia de efectos adversos → evitar suspensión.

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Corticoides nasales:
„ Aplicación correcta.

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Corticoides nasales:
Genérico (®) μg/ Dosis inicial Dosis t ½ (h)
spray mantención
Fluticasona 50 2/fosa 1/fosa 7.8
(Flixonasse)
Triamcinolona 55 2/fosa 2/fosa 3.1
(Nasaqort A.Q.)
Flunisolide 29 2/fosa 1/fosa 1.8
(Nasarel)
Mometasona 50 2/fosa 2/fosa 5.8
(Nasonex / Uniclar)
Budesonida 32 1 /fosa 1 /fosa 2 -3
(Rhinocort Aqua) 64

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Corticoides nasales:
Genérico (®) Líquido Fragancia Volumen. N° sprays/ Costo
(μl) botella
Fluticasona Susp. + 1/fosa 95 ++
(Flixonasse)
Triamcinolona Susp. - 2/fosa 130 ++
(Nasaqort A.Q.)
Flunisolide Sol. - 1/fosa 120 +
(Nasarel)
Mometasona Susp. - 2/fosa 100 ++
(Nasonex / Uniclar)
Budesonida Susp. - 1 /fosa 50 ++
(Rhinocort Aqua)

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Corticoides nasales:
„ Efectos colaterales.

„ Corticoides sistémicos Æ múltiples efectos colaterales.

• Supresión eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal.

• Alteraciones hidroelectrolíticas.

• Osteoporosis.

• Cataratas e Hipertensión ocular.

• Hipertensión arterial.

• Retardo crecimiento.

• Miopatía esteroidal.

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Corticoides nasales:
„ Efectos colaterales.
„ Supresión eje hipotálamo - hipófisis - suprarrenal.

Š Niños con sindromes dismórficos.

Š Niños medicación conjunta → corticoides inhalatorios para asma bronquial.

„ Alteración del metabolismo óseo.

Š No existe correlación entre dosis acumulativa y desmineralización ósea.

Š Necesarios estudios a largo plazo, en grupos de riesgo.

„ Glaucoma y Catarata.

Š No hay asociación entre esteroides nasales e hipertensión ocular o glaucoma.

Š Incidencia similar de cataratas en grupos de estudio con corticoides nasales.

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Corticoides nasales:
„ Efectos colaterales.
„Retardo del crecimiento.

- Significativamente menor crecimiento en

edad pediátrica sólo con Beclometasona.
(¿ efecto mantenido en el tiempo ?)

- No con Fluticasona y Mometasona.

- Evidencia actual: Corticoides tópicos de

↑ biodisponibilidad ( Beclometasona)
mayor efecto sobre el crecimiento.

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Corticoides nasales:
„ Efectos adversos nasales en corticoides locales. (10%)

„ Sequedad de mucosa.
„ Costras.
„ Hemorragia.
„ Trauma local.
„ Candidiasis.
Anecdóticas.
„ Perforaciones septales.

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Corticoides nasales:
„ Corticoides tópicos nasales y asma bronquial.

„ 60-80% de pacientes asmáticos Æ R. A. concomitante

„ Hasta 40% de asmáticos R.A. demostrable.

„ Esperable: similitud V.A.S y V.A.I. (Histología, inervación , irrigación)

„ Vía aérea unificada (united airways)

„ Esteroides tópicos nasales: Mejoran

„ Síntomas asmáticos.

„ Hiperreactividad bronquial.

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Corticoides nasales:
„ Racionalidad en el uso de Corticoides nasales.

„ Terapia de elección en R.A.

„ Fármaco único de mayor efectividad.

„ Importante apoyo en tratamiento de otras patologías (asma bronquial)

„ Efectos colaterales mínimos y anecdóticos.

„ Excelente opción en tratamiento de R.A.

„ Uso en niños es aceptado ( no usarlo con otro esteroide)

„ Niños recomendables: Mometasona (2 años) y Fluticasona (4 años)

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Corticoides sistémicos:
„ Muy útiles en el tratamiento de la R. alérgica.

„ Poco usado por efectos sistémicos severos.

„ Usados en casos extremos y por pocos días o en formulación

de depósito.

„ Ideal → adherencia en pacientes, dependientes de

descongestionantes locales y con rinitis medicamentosa.

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Antihistamínicos:
„ Histamina → mayor mediador involucrado en la respuesta alérgica.

„ Actúa en receptores H1

„ Induce múltiples síntoma alérgicos.

„ Prurito nasal, farígeo y de paladar.

„ Estornudos.

„ Rinorrea.

„ Antihistamínicos: estabilizan el receptor H1 presente en músculo liso,

terminaciones nerviosas y células glandulares → mejoría sintomática.

„ Modesto efecto en la obstrucción nasal.

„ Efecto mayor en R.A. intermitente.

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Antihistamínicos:
„ Clasificación: Primera generación. (Lipofílicos cruzan B.H.E)
Genérico. Formulación. Dosis recomendada
Clorfenamina Tabletas: 4, 8, 12 mg Adultos: 8-12 mg 2 veces / día
Jarabe: 2,5 mg /5 ml
Parenteral: 10mg/ml

Difenidramina Cápsulas: 25 - 50 mg Adultos: 25-50 3 veces / día

Jarabe: 6,25 mg /5 ml
Parenteral: 50mg/ml

Doxepina Cápsulas: 10 - 75 mg Adultos: 25-50 3 veces / día

o 1 al dormir.

Hidroxizina Cápsulas: 10, 25, 50 mg Adultos: 25-50 3 veces / día

Jarabe: 10 mg /5 ml o 1 al dormir.

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Antihistamínicos:
„ Clasificación: Segunda generación.
Genérico. Formulación. Dosis recomendada
Tabletas: 10 mg Adultos: 5-10 mg al día
Ceterizina
Jarabe: 5 mg /5 ml
(30% paso BHE)

Tabletas: 5 mg Adultos y > 12 años:5 mg/ día.

Desloratadina Jarabe: 2,5 mg /5 ml

Tabletas: 30 mg, 60 mg, Adultos y > 12 años: 60 mg/ 2

Fexofenadina 120 mg y 180 mg. veces al día.
120 mg o 180 mg 1 vez/ día

Tabletas: 10 mg Adultos: 10 mg 1 vez / día

Loratadina Jarabe: 5mg /5 ml

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Antihistamínicos:
„ Clasificación: primera y segunda generación, según efecto sedativo.

„ Primera generación:
„ Alteración rendimiento intelectual y psicomotor.
„ Accidentes automovilístico e industriales.

„ Reducción del rendimiento laboral – escolar.

„ Cardiotoxicidad. ( Astemizol y Terfenadina)

„ Vida media de eliminación ( primera generación): 9,2 a 27, 9 horas.

„ Anti H1 de segunda generación: ceterizina ↑ sedación.

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Antihistamínicos:
„ Reacciones adversas:
„ Boca seca.

„ Retención urinaria.

„ Taquicardia sinusal.

„ Alza de peso.

„ Prolongación del intervalo Q-T.

„ Arritmia ventricular.

„ Interacción farmacológica.
(Fluoxetina, cimetidina, ketoconazol, macrólidos)
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Antihistamínicos:
„ Metabolización e interacciones farmacológicas.

„ Loratadina y desloratadina Ö Citocromo p 450.

( Terfenadina y Astemizol)

„ Ceterizina, Levoceterizina y Fexofenadina Ö No

„ Sin embargo: efecto clínico no significativo.

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Antihistamínicos:
„ Antihistamínicos de segunda generación.

„ No atraviesan la B.H.E.
„ No son sedantes.
„ Carecen de efecto anticolinérgico.
„ Pueden usarse en pacientes con glaucoma y adenoma prostático.
„ Taxifilaxis: efecto después de un tiempo disminuye.
„ Rotar antihistamínicos.
„ Si se ↑ dosis cruzan B.H.E → efecto sedante

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Antihistamínicos:
Anti H1 intranasales. (futuro → U.S.A )
„ Azelastina (nasal y oftalmológico) u Olopatadina (oftalmológico).

„ Azelastina tiene mecanismo de acción adicional:

„ ↓ Sustancia vasoactiva Neuropéptido P.

„ ↓ producción de Leucotrieno B4 y C4.

„ Efecto significativo en obstrucción nasal.

„ Uso en altas dosis → alteración del gusto.

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Antihistamínicos:
Anti H1 intranasales.
„ Efecto más rápido que anti H1. orales.

„ Frecuencia 1 puff/ 2 veces al día.

„ Absorción → mejoran síntomas oculares.

„ Contraindicados en el embarazo. (salvo levocabastine)

„ Utilies en forma preventiva

„ Azelastina, levocabastine, epinastina, ebastina.

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Antihistamínicos:
Antihistamínicos de última generación:

„ Desloratadina y Levoceterizina.
„ Alguna mejoría en la obstrucción nasal y mejoría del flujo aéreo.

„ Efecto antiinflamatorio y descongestionante.

„ Reducción de la infiltración eosinofílica.

„ Reducción de niveles de IL-4.

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Antihistamínicos:
„ Antihistamínicos de última generación:

p < 0,03

p < 0,05

„ Desloratadine and levoceterine improve nasal symptoms,

symptoms, airflow,
airflow, and allergic inflammation in patients with
perennial allergic rhinitis.
rhinitis. A pilot study.
study. Giorgio Ciprandi,
Ciprandi, Ignacio Cirillo,
Cirillo, Andrea Vizzaccaro,
Vizzaccaro, et al.
Dr.International
Nazar Inmunopharmacology 5 (2005) 1800-
1800-1808www.scai.cl
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Antihistamínicos:
Antihistamínicos de tercera generación.
„ Levoceterizina y desloratadina.

„ Levoceterizina → efecto más rápido y prolongado.

„ Rápida absorción → Gran biodisponibilidad.

„ Sin efectos cognitivos, sedativos, función psicomotora y sistema cardiovascular.

„ Estudios recientes sugieren que levoceterizina tiene mayor eficacia que

desloratadina, loratadina y fexofenadina.

„ Levoceterizina: Tendría la capacidad de modular el Receptor H1

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Antihistamínicos:
Reducción en el complejo mayor de síntomas a los intervalos de 5, 23 y 24 h.

„A treatment for allergic rhinits. A view on the role of the levoceterizine.

Stephen Holgate, Richard Powell, Maureen Jenkis and Omar Ali.
Current medical research and opinion. Vol 21, 7. 2005. 1099- 1106.
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Antihistamínicos:
„ Mejoría en el control sintomático a las 24 horas de tratamiento.

„A treatment for allergic rhinits. A view on the role of the levoceterizine.

Stephen Holgate, Richard Powell, Maureen Jenkis and Omar Ali.
Current medical research and opinion. Vol 21, 7. 2005. 1099- 1106.
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Descongestionantes:
„ Tópicos y sistémicos.

„ Tópicos: acción simpáticomimética : 2 familias:

„ Catecolaminas → fenilefrina.

„ Imidazólicos → oximetazolina al 0,05%. ( Iliadin)

„ Sistémicos:
„ Catecolaminas → fenilefrina y pseudoefedrina. (nastizol)

„ Acción vía α 1 y α 2 adrenoreceptores , presente en vasos de mucosa nasal.

„ Efecto: 5 minutos ( tópicos) o 30 minutos ( sistémicos).

„ Acción dura 8- 24 horas (tópico v/s sistémico)

„ Rol limitado en el manejo de la R.A.

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Descongestionantes:
„ Pueden usarse combinados con Anti H1.

„ Considerar efectos adversos importantes:

„ Uso tópico. „ Uso sistémico.

„ Sensación de picor y quemazón nasal. „ Insomnio.

„ Sequedad. „ Nerviosismo.

„ Ulceración mucosa. „ Ansiedad

„ Tolerancia y rinitis de rebote „ Tremor.

( 1 semana.) „ Taquicardia.

„ Rinitis medicamentosa. „ H.T.A.

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Estabilizadores de mastocitos.
„ Cromolín sódico: Iinhibe la degranulación de mastocitos sensibilizados.

„ ↓ de mediadores proinflamatorios. Inhibe fases temprana y tardía de la R.A.

„ Indicado en Rinitis estacional y perenne.

„ Mejoría sintomática → primera semana de tratamiento.

„ Presentación: Solución intranasal al 4 %.

„ Indicado: adultos y niños > 2 años.

„ Dosis inicial: 4 veces al día. ( ↓ síntomas bajo control)

„ Sin absorción sistémica, efectos adversos despreciables.

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Estabilizadores de mastocitos.
„ Mayor utilidad en Rinitis alérgica intermitente, en forma
preestacional.
„ Puede ser usado en niños y embarazadas.
„ En Chile sólo existe en solución oftálmica:
„ Oftacón solución oftálmica: al 2 y 4 %
„ Uso 3 o 4 veces al día.

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Antileucotrienos.
„ Montelukast (Zileuton) y Zafirlukast.

„ Leucotrienos: potentes mediadores lipídicos proinflamatorios.

„ ↓ Leucotrienos:
„ ↓ síntesis Æ Inhibidores de la 5- lipooxigeasa.

„ Bloqueo receptor cys LT1.

„ Rol primariamente descrito en asma bronquial.

„ LTC4 y LTD4.

„ En general bien tolerados.

„ 3% elevación de transaminasas.

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Antileucotrienos.
„ Disponibles en Chile
„ Singulair. ( Montelukast). → comprimidos de 4, 5 y 10 mg.

„ Brondilat. ( Montelukast)→ comprimidos de 4, 5 y 10 mg

„ Leukast →( Montelukast) comprimidos de 10 mg.
„ Dosis recomendada
„ > de 15 años : 10 mg/ día.
„ 6 a 14 años : 5 mg/ día.
„ 2 a 5 años : 4 mg/ día

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Antileucotrienos.

„ Efecto mayor en combinación con anti H1.

„ No son más efectivos que los anti H1 de segunda generación.

„ Mayor efectividad en individuos con asma bronquial.

„ Efecto mayor en R.A. intermitente.

„ Costo muy elevado.

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Anticuerpos monoclonales.
„ Omalizumab: anti IgE.

„ Anticuerpo monoclonal humanizado, con D.N.A. no humanizado.

„ Se une a la región constante de la IgE.

„ Dosis inicial: ↓ 97-99% de concentraciones de IgE circulante.

„ Primariamente indicado en el manejo de Asma bronquial.

„ Múltiples estudios aleatorizados ↑ efectividad.

„ Util en R.A. estacional y perenne.

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Farmacoterapia escalonada.
Evitar alergenos.

Síntomas intermitentes Síntomas persistentes

Leve Moderada - severa

Leve Moderada - severa

- Bloqueador H1 oral - Bloqueador H1 oral Corticoides locales

- y/o descongestionante - y/o descongestionante
sistémico/ tópico (corto plazo) sistémico/ tópico
- Agregar Corticoides locales.

Reevaluar al
- Rinitis persistente paciente a 2 -4
- Reevaluar al paciente a 2 -4 semanas. semanas.

-Fracaso: aumentar dosis.

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Continuar por un mes
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Farmacoterapia escalonada.
Moderada - severa

Mejoría Falla

Revisar diagnóstico.
Minimizar dosis y continuar Evaluar adherencia.
tratamiento por un mes
Rinitis infecciosa u otras causas

Aumentar dosis Prurito nasal - estornudos. Rinorrea Descongestionante oral

de corticoides o corticoide sistémico
(corto plazo)
intranasales
Agregar anti H1
Agregar
ipatropio
Falla Æ Dg o Cx.
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Conclusiones.
„ R.A. condición común que afecta a todos los grupos etáreos.

„ Asociada a otras condiciones inflamatorias de mucosa.

„ Tratamiento inadecuado:
„ Alteración de la calidad de vida.

„ Compromiso laboral y escolar.

„ Pilar de tratamiento: manejo médico - ambiental.

„ Múltiples fármacos.

„ Corticoides nasales: opción única más efectiva.

„ Anti IgE. → opción más efectiva en futuro.

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