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CONTROLE DE ENTREGA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL – E.P.I.

NOME DA EMPRESA. CNPJ:

NOME: Francisco FUNÇÃO: Encarregado de obras


SETOR: Área técnica/Construção e manutenção civil RG. Nº

DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO
Eu declaro ter recebido gratuitamente, da Empresa ROMARÉLLO TERRAPLENAGEM E CONSTRUÇÕES LTDA., os Equipamentos de
Proteção Individuais abaixo relacionados conforme determinação da Norma Regulamentadora nº 6 da Portaria Ministerial 3214 de 08 de
junho de 1978. Declaro ainda, ter recebido o treinamento necessário para a perfeita utilização dos referidos equipamentos, e comprometo-me
a utilizá-los apenas para a finalidade a que se destina, responsabilizando-me pela guarda e conservação, comunicar ao empregador qualquer
alteração que o torne impróprio para uso e cumprir as determinações do empregador sobre o uso adequado. Estou ciente que, toda vez que
receber ou substituir um equipamento de Proteção Individual deverei assinar a referida lista e que a falta do uso dos mesmos, poderá ser
prejudicial à minha saúde.

Declaro estar ciente que estes materiais são de propriedade da empresa e que se por negligência, imprudência ou imperícia, danificar, perder
ou extraviar qualquer material, serei punido disciplinarmente de conformidade com a legislação vigente, e autorizo desde já o desconto do seu
valor do meu salário. Em caso de rescisão contratual deverei restituí-los a empresa, sob a pena de desconto do seu valor das minhas verbas
rescisórias.
Finalmente, declaro estar de acordo com todos os termos da razão pela qual assino abaixo, de minha livre e espontânea vontade.

_______________________________________
Assinatura do Funcionário
CÓDIGO DEVOLUÇÃO (1) PERCA (2) FURTO (3) DANIFICADO
NOME DE
DATA DE CERTIFICAÇÃO DATA CÓDIGO
DESCRIÇÃO DO E.P.I. QTE QUEM ASSINATURA DO FUNCIONARIO
ENTREGA DE APROVAÇÃO DEVOLUÇÃO DEVOLUÇÃO
ENTREGOU
27/07/21 Botina - tipo b (bico de aço) 32.622 01 Paulo
27/07/21 Vestimenta tipo capa 28.449 01 Paulo
27/07/21 Capacete classe b 36.099 01 Paulo
27/07/21 Colete refletivo - 01 Paulo
27/07/21 Cinturão de segurança com talabarte ou trava-queda 36.900 01 Paulo
27/07/21 Garrafão térmico 5 litros - 01 Paulo
27/07/21 Luva para proteção contra agentes mecânicos 27.702 01 Paulo
CAMISA ____ CALÇA ____CALÇADO____
NOME DE
DATA DE CERTIFICAÇÃO DATA CÓDIGO
DESCRIÇÃO DO E.P.I. QTE QUEM ASSINATURA DO FUNCIONARIO
ENTREGA DE APROVAÇÃO DEVOLUÇÃO DEVOLUÇÃO
ENTREGOU
27/07/21 Óculos 11.268 01 Paulo
27/07/21 Protetor auditivo 11.512 01 Paulo
Respirador purificador de ar tipo peça Semifacial
27/07/21 38.811 02 Paulo
filtrante para partículas pff2 (s)
27/07/21 Protetor solar FPS 30 - 01 Paulo
27/07/21 Capuz ou balaclava 39760 01 Paulo
27/07/21 Conjunto de uniforme refletivo - 02 Paulo

CAMISA ____ CALÇA ____CALÇADO____

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