O Diferencial da Cirurgia

Investigo o tórax ou abdome? Lesões tóraco-

abdominais

O Diferencial da
Cirurgia

CIRURGIA GERAL

INVESTIGO O TÓRAX OU
ABDOME? LESÕES
TÓRACO-ABDOMINAIS
 O Diferencial da Cirurgia
Investigo o tórax ou abdome? Lesões tóraco-
abdominais

ÍNDICE

Conceito fundamental 3

Epidemiologia 3

Exame físico 3

Diagnóstico 4

Imagens associadas 5

Manejo inicial 10

Manejo definitivo 11

Fechando a pele 14

Bibliografia 16

CIR 2
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Conceito fundamental

• Laparoscopia (preferencialmente) ou videotoracoscopia tem sido

cada vez mais usadas para diagnóstico de lesão do diafragma.

Epidemiologia

• O principal mecanismo de trauma é o penetrante (FAF ou FAB).

• Diafragma é a estrutura mais acometida, seguido de lesões

torácicas exclusivas (pneumo/hemotórax) e do fígado.

• Em relação ao lado, uma revisão de 1.598 casos de ruptura

diafragmática mostrou que 75% apresentaram lesão à esquerda,
23% à direita e apenas 2% em ambos os lados. A maior incidência à
esquerda pode estar relacionada à proteção da cúpula direita pelo
fígado e ao fato de a maior parte dos agressores serem destros.
• O exame físico pode ser normal em até 45% dos pacientes e as
lesões diafragmáticas agudas são diagnosticadas em menos de
50% dos casos.

Exame físico

• A transição toracoabdominal trata-se do espaço entre a linha

mamilar (limite superior: 4º espaço intercostal anteriormente, 6º
espaço intercostal lateralmente e 8º espaço intercostal
posteriormente) e rebordo costal bilateral (limite inferior).

CIR 3
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• O exame físico inicial é igual a avaliação inicial do politraumatizado:

ABCDE.

• B - Saturação, inspeção (se FAF, buscar por orifício de entrada e

saída), palpação e ausculta torácica bilateral comparativa na busca
de quaisquer sinais de lesão torácica (hemo/pneumotórax). A
ausculta de peristalse (ruídos hidroaéreos) no tórax é indicativo de
herniação. Cuidado com a ausculta diminuída à esquerda; ela pode
indicar tanto um hemo/pneumotórax quanto hérnia diafragmática.
Importante palpar arcos costais na busca de fraturas ou de
fragmentos que possam causar lesão de vísceras abdominais
herniadas.
• C - PA, FC, inspeção, palpação (buscar por sinais de peritonite). Na
presença de sinais de instabilidade hemodinâmica, e-FAST nesta
etapa.

Diagnóstico

• Na maioria dos casos, exames (físico e complementares) não nos

dão subsídios para diagnosticar lesões diafragmáticas. Nestes

CIR 4
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casos, podemos “abrir mão” da laparoscopia ou videotoracoscopia

diagnóstica.

• O diagnóstico das lesões torácicas é feito através do exame físico e

de imagens, como e-FAST, RX de tórax e TC de tórax.

• RX de tórax: sinais de pneumotórax e/ou hemotórax, níveis

hidroaéreos no interior do tórax, desvio de mediastino, fraturas das
costelas (principalmente as inferiores), opacificação da parte
inferior do campo pleuropulmonar, alterações do contorno
diafragmático e elevação da cúpula frênica.

• e-FAST: presença do sinal do código de barras associado a clínica

tem alta acurácia no diagnóstico de hemo/pneumotórax.

• TC de tórax não é um bom exame para avaliação do diafragma,

porém, deve ser realizado. Dentre as vantagens desse método,
estão o estudo do trajeto do objeto perfurocortante e a detecção de
lesões viscerais. Os achados mais comuns são: lesão de órgãos
maciços, descontinuidade da imagem do diafragma, herniações
intratorácicas de conteúdo abdominal e acúmulo de líquido
intracavitário.
• Já as lesões abdominais são diagnosticadas através do exame
físico associado ao FAST e da TC de abdome.

Imagens associadas

• Imagem 1

CIR 5
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Sabiston - Tratado de Cirurgia - Townsend, Courtney; Beauchamp,Daniel - 2 Volumes - 19ª

Ed.

 
 
Nesta imagem, notamos a cúpula diafragmática direita normal (amarelo)
associada a estrutura torácica à esquerda compatível com bolha gástrica
(azul) e aparente perda da continuidade do diafragma à esquerda
(vermelho).
 

• Imagem 2

CIR 6
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Fonte: Can J Anesth/J Can Anesth

• Imagem 3

CIR 7
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• Imagem 4

Acervo pessoal: Matheus Castro

CIR 8
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O e-FAST nos auxilia no diagnóstico de vísceras abdominais (presença de
líquido livre abdominal - imagem 2: em espaço hepatorrenal e imagem 3:
em espaço esplenorrenal) e torácicas (hemo/pneumotórax - imagem 4:
sinal do código de barras).
 

• Imagem 5

FONTE: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352644017300328#f0005

 
Esta imagem trata-se de uma videolaparoscopia em um paciente com
história de lesão na transição toracoabdominal e com lesão do diafragma
vista na seta amarela.
 

• Imagem 6

CIR 9
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Acervo pessoal: Matheus Castro

 
Laparotomia por hérnia diafragmática mostrando o diafragma lesado
(setas pretas) e em seguida uma lesão suturada e reparada com fio
absorvível (Vicryl)

Manejo inicial

• É importante entender o mecanismo do trauma (se FAF, FAB ou

contuso) e a posição do paciente no momento do trauma. Isso
ajuda a entender, por exemplo, a trajetória de um projétil.

• O manejo inicial baseia-se no ABCDE e na resolução de cada lesão

ameaçadora da vida que surgir durante a avaliação. 

• B: A maioria das lesões torácicas é tratada com drenagem pleural

em selo d’água. É importante ter cuidado pois a drenagem pleural
de um tórax com hérnia diafragmática pode causar lesão de
vísceras abdominais.
• C: Atentar-se para o abdome cirúrgico (evisceração, peritonite ou
instabilidade hemodinâmica com FAST abdominal positivo). Na
vigência de estabilidade hemodinâmica, devemos solicitar TC de
tórax e de abdome e avaliar as lesões para um manejo definitivo.

CIR 10
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Manejo definitivo

• O passo inicial é definir se o paciente se encontra estável ou não.

• Em paciente instáveis, a conduta é sempre cirúrgica e estaremos

diante de três cenários:

◦ 1º: e-FAST positivo no tórax e negativo no abdome:

toracotomia. Se durante a cirurgia diagnosticarmos lesão
diafragmática, devemos investigar o abdome através de uma
laparotomia caso o paciente permaneça instável após a
toracotomia ou, se o paciente estabilizar após a toracotomia,
podemos ser menos invasivo com a laparoscopia.

◦ 2º: e-FAST negativo no tórax e positivo no abdome:

laparotomia (lembrem-se de quem o paciente encontra-se
instável, o que impossibilita a laparoscopia).

◦ 3º: e-FAST positivo no tórax e no abdome: Aqui temos que ter

um pouco mais de calma. Na vigência de um e-FAST positivo,
sempre devemos realizar a drenagem pleural ainda na sala de
estabilização. A partir da drenagem pleural conseguimos ter
uma ideia do tamanho do sangramento torácico. Se ele for
importante ao ponto de indicar uma toracotomia de
emergência, iniciaremos pela toracotomia. Durante a cirurgia,
se identificarmos lesão do diafragma, a exploração abdominal
é mandatória. Porém, se a drenagem pleural for frustrada e
não justificar a instabilidade do paciente, devemos iniciar a
abordagem pelo abdome através de uma laparotomia. Aqui
cabe o bom e velho bom senso. Neste ponto, ainda não há
consenso e pode gerar dúvida.

CIR 11
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• Os pacientes com estabilidade hemodinâmica, vamos dividi-los

em trauma à direita e à esquerda.

◦ 1º: trauma à direita sem lesões cirúrgicas no tórax ou abdome:

tratamento conservador. A mais: existe uma tendência de
tratamento conservador inclusive nas lesões por FAF, quando
a trajetória do projétil apresenta lesão de entrada e saída e
causa apenas lesão hepática.
 
◦ 2º: trauma à esquerda: é mandatório a visualização direta
através de uma laparoscopia ou toracoscopia. A decisão de
uma ou outra vai depender da experiência do cirurgião. Existe
uma maior tendência pela laparoscopia devido à possibilidade
de acesso do tórax durante o procedimento, porém, não há
consenso sobre qual realizar.

CIR 12
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CIR 13
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Fechando a pele

1. Para identificar a questão sobre trauma da TTA, é imprescindível

saber a anatomia: espaço entre a linha mamilar (limite superior: 4º
espaço intercostal anteriormente, 6º espaço intercostal
lateralmente e 8º espaço intercostal posteriormente) e rebordo
costal bilateral (limite inferior).
 
 

CIR 14
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2. Lembrar que a TC não é um bom exame para avaliar o diafragma
e quase sempre a questão vai perguntar sobre indicação de lapa/
toracoscopia ou lapa/toracotomia.
 
3. Paciente estável hemodinamicamente com lesão à esquerda,
está indicada a videolaparoscopia para avaliação do diafragma;
caso a lesão seja à direita a conduta apresenta uma tendência ao
manejo conservador (conceito que ainda não foi explorado em
prova).
 
4. Paciente instável hemodinamicamente sempre será tratado
cirurgicamente. Com indícios de lesões tanto do tórax quanto do
abdome, vamos avaliar a gravidade de cada uma.  Caso a lesão
torácica seja mais grave, devemos realizar a toracotomia
primeiro. Caso a lesão abdominal seja mais grave, a laparotomia
primeiro.

CIR 15
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Bibliografia

ATLS - Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of

Surgeons. 10a. Ed 2018 
 
DOENÇA Trauma: Fisiopatogenia, Desafios e Aplicação Prática, 2015. p.
363 a 367

CIR 16
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