FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO

UNIDADE ONDE A OCORRÊNCIA ACONTECEU

SVO CPML CERIII AMB. DE ESPECIALIDADES
HEHA HEPR PRÉD.SEDE ________________________
TRAJETO
SESMT RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DA ROT
MESM HEHA HEPR NAISST
DADOS DO SERVIDOR (preenchimento UNIDADE, NGP)
SEXO: Μ F
NOME : ________________________________________________________________________________

FUNÇÃO: SETOR:
__________________________________ ________________________________
UNIDADE DE LOTAÇÃO: CHEFIA IMEDIATA:
______________________________ __________________________RAMAL:_________________
Nº DE ORDEM
DATA DE NASCIMENTO: _____/_____/_____
: ________________________________

CELULAR OU TEL PARA CONTATO: ________________________________ EMAIL: _________________________________

ENDEREÇO: __________________________________________________________________________

CIDADE: ________________________________
BAIRRO _________________________ CEP:_________________________

DADOS DA OCORRÊNCIA (SESMT)

APÓS QUANTAS
HORA DA HORAS DE
DATA DA OCORRÊNCIA: ___/_____/_____ OCORRÊNCIA: _____:______
TRABALHO? _____:_____

LOCAL DA OCORRÊNCIA: ________________________________________

ÁREA: URBANA RURAL

PARTE(S) DO CORPO AGENTE

AFETADA (S) : ___________________________________________________________
CAUSADOR: ________________________
NÃO
INTERNAÇÃO? SIM NÃO ÓBITO? SIM
PASSOU POR
AFASTAMENTO DO ATENDIMENTO SIM NÃO
TRABALHO? SIM NÃO MÉDICO?

NOME DO
(A)MÉDICO(A)? ____________________________________________ CRM: _________________

PREENCHER SOMENTE SE A OCORRÊNCIA FOR DE TRAJETO

TRAJETO? SIM NÃO SE TRAJETO: DA RESIDÊNCIA PARA CASA? SIM NÃO

MEIO DE LOCOMOÇÃO? ÔNIBUS CARRO DO TRABALHO PARA RESIDÊNCIA? SIM NÃO

MOTOCICLETA A PÉ DO TRABALHO PARA OUTRO TRABALHO? SIM NÃO

CARRO OUTRO?_______________ OUTROS? ______________________________________

HOUVE B.O? SIM NÃO

TESTEMUNHAS? _________________________________________________________
TELEFONE: __________________

TESTEMUNHAS? _____________________________________________________________________
TELEFONE: __________________
 SAÚDE DO TRABALHADOR( MÉDICO DO TRABALHO/ENFº DO TRABALHO)
SE NÃO HOUVE LESÃO E/OU PERTUBAÇÃO FUNCIONAL INFORMAR A SEG.
HOUVE LESÃO? SIM NÃO DO TRABALHO (NÃO HOUVE ACIDENTE, NÃO EMITIR CAT)
____________________________________________
DIAGNÓSTICO INICIAL? _ *CID: __________________
____________________________________________ *DEFINIÇÃO MÉDICA
DESCRIÇÃO DA LESÃO? _

IDENTIFICAÇÃO DE LOCAL DA LESÃO:

MÉDICO(A) DO
TRABALHO: __________________________________________
ASSINATURA/CARIMBO

ENFª DO __________________________________________
TRABALHO: ASSINATURA/CARIMBO

SEGURANÇA DO TRABALHO (ENGº DO TRABALHO/TST)

DESCRIÇÃO SUCINTA DA OCORRÊNCIA:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
CONCLUSÃO APÓS INVESTIGAÇÃO DA OCORRÊNCIA AVALIAÇÃO DO PARAECER DE SAÚDE:
INCIDENTE (HOUVE OCORRÊNCIA , MAS NÃO HOUVE LESÃO CONFORME PARECER DE
SAÚDE)
ACIDENTE DE TRABALHO TÍPICO (EMITIR CAT)
ACIDENTE DE TRAJETO (EMITIR CAT)
NÃO OUVE NEXO CAUSAL DA OCORRÊNCIA COM O
TRABALHO

ENGº DE __________________________________________
SEGURANÇA DO
TRABALHO: ASSINATURA/CARIMBO

TST: __________________________________________
ASSINATURA/CARIMBO FORM.GPE-SST-17