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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

Página 1

ORIENTAÇÃO DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM


DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

PROJETO DE REVISTA PÚBLICA


Outubro 2019

Diretriz sobre Nutrição na DRC Página 1

Página 2

SEÇÃO I: UTILIZAÇÃO DA ORIENTAÇÃO CLÍNICA DE PRÁTICA

Este documento de Diretiva de Prática Clínica baseia-se nas melhores informações disponíveis a partir de
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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

Abril de 2017 *. Ele foi projetado para fornecer informações e auxiliar na tomada de decisões. Não se destina
definir um padrão de atendimento, e não deve ser interpretado como um, nem deve ser interpretado como
prescrever um curso exclusivo de gestão. Variações na prática inevitavelmente e
ocorre adequadamente quando os médicos levam em consideração as necessidades de pacientes individuais, disponíveis
recursos e limitações exclusivos de uma instituição ou tipo de prática. Todo serviço de saúde
O profissional que faz uso dessas recomendações é responsável por avaliar o
adequação de aplicá-las no cenário de qualquer situação clínica específica. o
As recomendações para pesquisa contidas neste documento são gerais e não implicam em
protocolo específico.

* A revisão de evidências encomendada incluiu artigos publicados até abril de 2017. Consenso
as declarações de opinião usam a literatura publicada até agosto de 2018.

SEÇÃO II: DIVULGAÇÃO

Iniciativa de Qualidade de Resultados de Doenças Renais (KDOQI) e Academia Americana de Nutrição e


A Dietética (AND) faz todos os esforços para evitar conflitos reais ou razoavelmente percebidos de
interesse que possa surgir como resultado de um relacionamento externo ou de um relacionamento pessoal, profissional ou
interesse comercial de um membro do Grupo de Trabalho. Todos os membros do grupo de trabalho são obrigados a
preencha, assine e envie um formulário de divulgação e atestado mostrando todos os relacionamentos que
podem ser percebidos ou conflitos de interesse reais. Todas as informações relatadas serão impressas
na publicação final e estão arquivados na National Kidney Foundation (NKF).

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ÍNDICE

Tabela de Tabelas ……………………………………………………………………………………. 4


Tabela de figuras ………………………………………………………………………………….… 4
Abreviações e acrônimos ……………………………………………………………………… 5
Membros do grupo de trabalho ……………………………………………………………………………. 8
Liderança da organização ………………………………………………………… .. ……………………. 9
Resumo……………………………………………………………………………………………………. N / D
Prefácio …………………………………………………………………………………………… NA
Métodos……............................................... .................................................. ................................................ 10
Resumo das Declarações das Diretrizes .............................................. .................................................. ............... 25
Diretriz 1: Avaliação ………………………………………………………… .. …………… ... …… 36.
1.0 Declarações de cuidados usuais 36.
……………………………………………………………………………
1.1 Dispositivos técnicos e medições antropométricas para medir a composição corporal ………… 36
1.2 Medidas laboratoriais da composição corporal ……………………………………………………. 50.
1.3 Força de preensão manual ……………………………………………………………………………. 57
1.4 Métodos para avaliar os requisitos de energia ………………………………………………………. 59.
1.5 Índices nutricionais compostos para medir o estado nutricional em pacientes com DRC ………………… 62
1.6 Ferramentas / métodos utilizados para avaliar a ingestão de proteínas e a ingestão de calorias …………………. …………… 71
Diretriz 2: Terapia Nutricional Medical ................................................... ... ..................... 74
Diretriz 3: Consumo Dietético de Proteínas e Energia ………………………. ………………………………. 82
3.0 Consumo de energia …………………………………………………………………………………. 82
3.1 Quantidade de proteínas …………. ……………………………………………………………… 82

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3.2
3.3 Tipo de proteína
Padrões ………………………………………………………………………………….
alimentares (frutas e legumes; Mediterrâneo) ……………. …………………………. 9894
Diretriz 4: Suplementação Nutricional ……………………………………… .. …………………… 103
4.1 Suplementação Nutricional - Nutrição Oral, Enteral e Parental ……………………… 103
………………………………
4.2 Suplementação nutricional ..- dialisado …………………………………… .. ……. …… 115
4.3 Ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 de cadeia longa .... ………………………… .............. 119
Diretriz 5: Micronutrientes. ……………………………………………………. …………. 128
5.0 Orientações Gerais ………………………………………………………………… .. 128
5.1 Ácido fólico (com e sem outras vitaminas do complexo B)
5.2 Vitamina C …………………………………………………………………………………… 137
5.3 Vitamina D …………………………………………………………………………………… 142
5.4 Vitamina E e A ………………………………………………………………………………… ..
5.5 Vitamina K …………………………………………………………………………………… 155
5.6 Selênio e zinco ………………………………………………………………………… .. 159
Diretriz 6: Eletrólitos. ………………………………………………………………………. 164
6.1 Ácido-base …………………………………………………………………………………… 164
6.2 Cálcio …………………………………………………………… .. ………………………… 171
6.3 Fósforo ………………………………………………………… ... ………………………… 175
6.4 Potássio ……………………………………………………………. ………………………… 184
6.5 Sódio …………………………………………………………. …………………………… 188
Informações biográficas e de divulgação ……………………………………………………………. 196
Referências…………………………………………………………………………………………………. 206

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TABELAS

Tabela 1. Perguntas Principais para Revisão de Evidências ………………………………………………. 16


Tabela 2. Critérios de inclusão e exclusão na revisão de evidências ……………………………… ... 18
Tabela 3. Notas sobre a qualidade da evidência …………………………………………………… 24
Tabela 4. Implicações de recomendações fortes e fracas para diferentes usuários de diretrizes…. 25

FIGURAS

Figura 1. Fluxograma dos estudos identificados para as questões de Avaliação ……………… .. ……… .. 21
Figura 2. Fluxograma dos estudos identificados para as questões de intervenção ……………….… .. …… 22

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ABREVIAÇÕES E ACRÔNIMOS

ÁS Inibidores da enzima de conversão da angiotensina


APD Dieta proteica baseada em animais
E Academia de Nutrição e Dietética
ARB Bloqueador de receptor de angiotensina II

BF Corpo gordo
BIA Análise de impedância bioelétrica
IMC Índice de massa corporal
BP Pressão arterial
BPI Índice de proteína corporal

CAPD Diálise peritoneal ambulatorial contínua


CIMT Terapia de movimento induzida por restrição
CK Creatinina quinase
CKD Doença renal crônica
CRP proteína C-reativa
CVD Doença cardiovascular

DBP Pressão sanguínea diastólica


DEXA Absortometria de raio-X de dupla energia

eGFR Taxa de filtração glomerular estimada


EAAs Aminoácidos essenciais
ESRD Doença renal em estágio final

FM Massa gorda
FFM Massa livre de gordura
FSA Antropometria de prega cutânea em quatro locais

GFR Taxa de filtração glomerular


GNRI Índice de Risco de Nutrição Geriátrica
GRAU Notas de Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação de Recomendação

HD Hemodiálise
HDL-C Colesterol de lipoproteínas de alta densidade
HGS Força de preensão manual
Avaliação do modelo homeostático HOMA-IR da resistência à insulina
RH Relação de perigo
hsCRP Proteína C reativa de alta sensibilidade

IBW Peso corporal ideal


IDPN Nutrição parenteral intradialítica
IL-6 Interleucina
EU SOU T Espessura de mídia Intima
IV Intravenoso

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KA Cetoácido
KAA Análogo do cetoácido
KDIGO Doença renal: melhorando resultados globais
KDQOL-SF Doença renal forma curta de qualidade de vida
KDOQI Iniciativa de qualidade dos resultados da doença renal
KQ Questão chave

LBM Massa corporal magra


LDL-C Colesterol de lipoproteína de baixa densidade
LPD Dieta com pouca proteína

MAMC Circunferência muscular do braço


MF-BIA Análise de impedância bioelétrica de múltiplas frequências
MGP Proteína Matrix Gla
MHD Hemodiálise de manutenção
MHDE Equação de Hemodiálise de Manutenção
MIS Escore de inflamação da desnutrição
MNA Avaliação de mini-nutrição
MNA-SF Avaliação mini-nutricional - formulário curto
MST Ferramenta de triagem de desnutrição
DEVO Ferramenta de triagem universal para desnutrição

NEAAs Aminoácidos não essenciais


NEAP Produção líquida de ácido endógeno
NHANES Pesquisa Nacional sobre Exame de Saúde e Nutrição
NIS Sintomas de impacto nutricional NKF
Fundação Nacional do Rim
NRCT Estudo controlado não randomizado
nPCR Taxa catabólica de proteína normalizada
nPNA Aparência normalizada de nitrogênio proteico
NST Ferramenta de triagem nutricional

ONS Suplementos nutricionais orais

PCR Dieta catabólica proteica


PD Diálise peritoneal
PEW Desperdício de energia protéica
PNA Aparência de nitrogênio proteico
PNI Índice de Nutrição Proteica

ECRs Ensaios clínicos randomizados


RDN Nutricionista nutricionista
REE Gasto energético de repouso
R-NST Ferramenta de triagem de nutrição renal
RRT Terapia de Substituição Renal

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SBP Pressão arterial sistólica


SGA Avaliação Global Subjetiva
SKF Espessura da dobra cutânea
SR Revisão sistemática

TBF Gordura corporal total


TG Triglicerídeos
TNF-a Fator de necrose tumoral alfa
TSF Prega cutânea do tríceps

VPD Proteindiet vegetal


VLPD Dieta muito baixa em proteínas
vs. Versus

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ASSOCIAÇÃO DE GRUPO DE TRABALHO

Copresidentes do Grupo de Trabalho

T. Alp Ikizler, MD Lilian Cuppari, PhD


Centro Médico da Universidade de Vanderbilt Fundação Oswaldo Ramos-Hrim
Nashville, TN, EUA Universidade Federal de São Paulo
São Paulo, Brasil

Grupo de trabalho

Jeringlynn Burrowes, PhD, RD, CDN Laura Byham-Gray, PhD, RD, CDN
Universidade de Long Island Brookville, Universidade Rutgers
NY, EUA Newark, NJ, EUA

Katrina Campbell, PhD Juan Jesus Carrero, Pharm, PhD Pharm, PhD Med
Bond University Karolinska Institutet
Robina, Queensland, Austrália Estocolmo, Suécia

Winnie Chan, PhD, RD Denis Fouque, MD, PhD


Hospital Queen Elizabeth Birmingham Universidade Claude Bernard Lyon
Birmingham, Reino Unido Lyon, França

Allon Friedman, MD, FASN Sana Ghaddar, PhD, RDN


Indiana University Carmel, DaVita
Indianapolis, IN, EUA São Francisco, Califórnia, EUA

Jordi Goldstein-Fuchs, DSc, APRN-C, RD George Kaysen, MD, PhD


Consultores de Nefrologia em Sierra Nevada Universidade da Califórnia-Davis,
Reno, NV, EUA Davis, CA, EUA

Joel Kopple, MD Daniel Teta, MD, PhD


Instituto Lundquist de Inovação Biomédica da Universidade de Lausanne
Harbor-UCLA Medical Center e UCLA Lausanne, Suíça
Torrance, Califórnia, EUA

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Angela Yee-Moon Wang, MD, PhD


Universidade de Hong Kong
Hong Kong

Equipe de Revisão de Evidências

Deepa Handu, PhD, RD, LDN Mary Rozga, PhD, RDN


Academia de Nutrição e Dietética Academia de Nutrição e Dietética
Chicago, IL, EUA Chicago, IL, EUA

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Equipe de desenvolvimento de diretrizes da KDOQI e da Academia

Kerry Willis, PhD Jessica Joseph, MBA


Fundação Nacional do Rim Fundação Nacional do Rim
Nova Iorque, NY Nova Iorque, NY

Laura Brereton, MSc Tom Manley, RN, BSN


Fundação Nacional do Rim Fundação Nacional do Rim
Nova Iorque, NY Nova Iorque, NY

Alison Steiber, PhD, RDN Mary Rozga, PhD, RDN


Academia de Nutrição e Dietética Academia de Nutrição e Dietética
Chicago, IL, EUA Chicago, IL, EUA

Deepa Handu, PhD, RDN, LDN


Academia de Nutrição e Dietética
Chicago, IL, EUA

Liderança organizacional

Academia de Nutrição e Dietética KDOQI

Alison Steiber, PhD, RDN Michael Rocco, MD, MSCE


Diretor de Ciência Cadeira KDOQI

Holly Kramer, MD
Vice-presidente de pesquisa
Presidente, Fundação Nacional do Rim

Bernard Jaar, MD MPH


Vice-Presidente, Educação

Michael J. Choi, MD
Vice-Presidente, Política
Ex-Presidente, Fundação Nacional do Rim

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MÉTODOS

O processo de desenvolvimento de diretrizes

De acordo com o Instituto de Medicina (Academia Nacional de Ciências), “prática clínica


diretrizes são declarações que incluem recomendações destinadas a otimizar o atendimento ao paciente que
são informados por uma revisão sistemática de evidências e uma avaliação dos benefícios e malefícios
opções de cuidados alternativos ”. Este capítulo descreve o processo e os métodos usados para conduzir
revisões sistemáticas abrangentes e como os resultados dessas revisões sistemáticas foram
usado para desenvolver diretrizes de nutrição da prática clínica para pacientes com doença renal crônica.
Essas diretrizes foram desenvolvidas de acordo com as Normas para o Desenvolvimento de Confiabilidade
Diretrizes de Prática Clínica, conforme declarado pelo Institute of Medicine.

O desenvolvimento dessas diretrizes foi um processo colaborativo entre a National Kidney


Foundation (NKF) e da Academia de Nutrição e Dietética (Academia). Nutrição e seus
o manejo é um aspecto integrante do atendimento a pacientes com doença renal. Devido a recentes
desenvolvimentos na literatura sobre tratamento e avaliação da DRC, da Academia e

A NKF colaborou para mesclar, atualizar e expandir a atual 2010 Evidence Analysis Library ®
Diretrizes da DRC (EAL ® ) e a Iniciativa de Qualidade de Resultados de Doenças Renais (KDOQI)
Diretrizes Nutricionais. Portanto, o objetivo desta iniciativa é fornecer nutrição médica
terapêutica (MNT) para pacientes com doença renal crônica (DRC) para avaliar, prevenir
e tratar o desperdício de energia e proteínas, distúrbios minerais e eletrolíticos e outras
morbidades associadas à DRC.

Visão geral do processo de desenvolvimento de diretrizes: o desenvolvimento de diretrizes é um


processo abrangente. As etapas seguidas para desenvolver esta diretriz estão abaixo (algumas etapas
foram concluídas simultaneamente):
1. Selecione o grupo de trabalho ou o painel de especialistas que trabalha com a equipe de revisão de evidências.
2. Oriente o grupo de trabalho no processo de revisão sistemática em cinco etapas da Academia de
Centro de Análise de Evidências em Nutrição e Dietética.

3. Desenvolver perguntas de pesquisa, critérios de inclusão e exclusão e um plano de pesquisa detalhado


bem como identificar intervenções e resultados de interesse.

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4. Pesquise vários bancos de dados com base no plano de pesquisa.


5. Resumos de tela e artigos de texto completo com base em critérios de elegibilidade a priori .
6. Extraia dados e avalie criticamente a qualidade dos estudos incluídos (risco de viés dos estudos)
7. Sintetize evidências narrativamente (resumo de evidências e declarações de conclusão) e em
formato da tabela (Tabela de características e resultados do estudo). Classifique a qualidade da evidência para
cada resultado e fornecer tabelas GRADE.
8. Desenvolver declarações de recomendação com base nos resultados da revisão sistemática
e outras considerações importantes e atribuir “força de recomendação”.
9. Escreva um manuscrito de orientação.
10. Realize uma revisão interna, externa e pública da diretriz.
11. Responda aos comentários do revisor e atualize as diretrizes antes da publicação.
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Processo de seleção de grupos de trabalho: A Academia de Nutrição e Dietética liderou o processo de trabalho
recrutamento de membros do grupo. Para garantir a experiência apropriada e limitar o viés, o
O subcomitê de Seleção de Grupos de Trabalho do Comitê de Prática seguiu um processo transparente de
selecionando membros do grupo de trabalho. Uma mensagem de recrutamento aberta com um link para inscrição on-line
foi distribuído por partes interessadas a especialistas na área temática de doença renal crônica.
Candidatos interessados fornecidos: Divulgação assinada e conflito de interesses, currículo
vitae e declarações pessoais indicando interesse e qualificações relacionadas ao tópico.
O comitê de seleção do grupo de trabalho avaliou cada candidato com base nos critérios definidos.

Os candidatos com pontuação mais alta foram considerados para o cargo de presidente / co-presidente do grupo de trabalho. Um total
dos 15 membros do grupo de trabalho foram selecionados para desenvolver essas diretrizes. Duas co-presidentes foram
nomeados e o grupo de trabalho era formado por médicos, nutricionistas ou nutricionistas
pesquisadores e metodologistas com experiência no campo da nutrição renal. O selecionado

de acordo com suas experiências e habilidades, foram designados para os correspondentes


subtópicos. O grupo de trabalho participou de todas as etapas do processo de revisão sistemática, que
incluiu o desenvolvimento de perguntas de pesquisa, concordando com critérios de inclusão e exclusividade,
desenvolver o plano de pesquisa, avaliar as evidências e aprovar e classificar as evidências
e desenvolver declarações de recomendação. Todos os membros do grupo de trabalho e a revisão de evidências
(ERT) reuniu-se duas vezes para reuniões presenciais de dois dias, bem como para teleconferências uma vez
mês para a duração do projeto.

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Foco da diretriz: Durante a primeira reunião, o grupo de trabalho definiu o escopo da diretriz.
Os copresidentes desenvolveram o primeiro esboço do escopo, que foi discutido e aprimorado pela
membros do grupo de trabalho. Foi determinado que a diretriz se concentraria na Nutrição em todos
estágios da DRC em adultos e cobriria os subtópicos de macronutrientes, micronutrientes e
gerenciamento de eletrólitos na DRC. Tanto a avaliação quanto a questão de intervenção sob esses
subtópicos foram propostos. Foram desenvolvidos três grupos de trabalho, com cinco membros designados para
cada grupo de trabalho e um presidente nomeado para ajudar a liderar o grupo.

Processo de revisão sistemática: desenvolvimento de perguntas, busca na literatura e seleção de estudos


A diretriz seguiu a metodologia de revisão sistemática da Academy of Nutrition and Dietetics.
Uma estrutura analítica foi desenvolvida pela ERT e refinada pelo grupo de trabalho
membros para ajudar a orientar o desenvolvimento de perguntas. Durante a teleconferência inicial, as chamadas e
Na primeira reunião presencial, o grupo de trabalho desenvolveu uma lista de perguntas que foram consideradas
importante para clínicos e pacientes (Tabela 1). O grupo de trabalho desenvolveu a inclusão a priori
e critérios de exclusão, conforme listado na Tabela 2.

Uma pesquisa abrangente da literatura foi realizada usando PubMed, MEDLINE, EMBASE,
e motores de busca CINAHL. Uma primeira pesquisa bibliográfica foi realizada para identificar estudos
abordando questões de avaliação e uma segunda pesquisa foi realizada para identificar estudos
abordar questões de intervenção para identificar estudos que responderam a mais de uma
questão. Os critérios de inclusão incluídos no plano de pesquisa incluíram: adultos humanos com DRC com idade
19 anos ou mais, publicados entre 1985 e dezembro de 2016. hu Termos de pesquisa incluídos

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termos para identificar ferramentas relevantes de avaliação de intervenções nutricionais em pacientes adultos com DRC.

A primeira pesquisa bibliográfica focada nas questões de avaliação identificou 4.857 estudos em potencial.
O diagrama PRISMA que ilustra o processo de seleção do estudo é apresentado na Figura 1. O
segunda pesquisa abrangente para responder a todas as questões de intervenção em ordem identificada
11.017 estudos em potencial. O diagrama PRISMA que ilustra o processo de seleção de estudos para
questões de intervenção está na Figura 2.

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Após a conclusão da pesquisa, os estudos foram sistematicamente selecionados com base a priori
critérios de inclusão / exclusão. Para questões de intervenção, apenas ensaios clínicos randomizados que
incluíram pelo menos 6 indivíduos por braço. Os estudos incluídos investigaram uma intervenção
de interesse (por exemplo, restrições de proteínas, ingestão de fósforo, ingestão de sódio etc.) em comparação com
nenhuma intervenção ou intervenção mínima. Para questões de avaliação, apenas estudos que testaram o
validade, confiabilidade ou relação de uma ferramenta de avaliação com uma ferramenta comparativa (referência
padrão) ou mortalidade foram incluídas nesta revisão.

A lista de títulos e resumos foi revisada independentemente e marcada para inclusão ou


exclusão (juntamente com o motivo) e quaisquer diferenças foram resolvidas através de discussão com um terceiro
revisor. Os textos completos dos artigos que atendem aos critérios de inclusão foram ordenados e revisados para

inclusão. 225 estudos preencheram os critérios de inclusão para as questões de intervenção e 125 para
artigos de avaliação. Também foi criada uma lista de artigos excluídos com motivo de exclusão para
manter a transparência (disponível em Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis
Site do Centro).

Extração de dados e avaliação da qualidade do estudo: Dados relevantes foram extraídos dos
artigos usando uma ferramenta padronizada de extração de dados on-line. Informações-chave extraídas de cada
estudo incluiu: Informação dos autores; ano de publicação; tipo de desenho do estudo; detalhes de

intervenção: tipo de intervenção, duração da intervenção, quem realizou a intervenção,


configuração, número de centros; Participantes: tamanho da amostra, idade média, faixa etária, sexo, estudo
critérios de inclusão e exclusão, comorbidades; Intervenções: detalhes da intervenção, comparação
detalhes do grupo, uso de medicamentos; Resultados: resultados primários e secundários relatados, tempo
pontos de resultados relatados; outros detalhes, como fonte de financiamento.

Todos os estudos incluídos foram avaliados criticamente quanto ao risco de viés. Dois revisores independentes
avaliaram a qualidade ou os estudos usando a ferramenta de risco on-line da Academia, os Critérios de qualidade
Checklist (QCC). As perguntas do QCC são baseadas em construções de qualidade e risco de viés
domínios identificados pelo anúncio Cochrane Collaboration e Agency for Healthcare Research
Qualidade (AHRQ). As perguntas examinam o viés de amostragem, viés de desempenho, viés de detecção, atrito

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viés e viés de relatório. Quaisquer discrepâncias entre os dois revisores foram resolvidas por
consenso ou por um terceiro revisor.

Síntese dos dados e classificação das evidências: A síntese descritiva das evidências foi conduzida para
todos os resultados identificados para os quais foram incluídos estudos. Quando possível, a meta-análise
foi realizado usando o modelo de efeitos aleatórios. Para dados contínuos, os resultados foram resumidos como
diferença média (DM) entre os grupos de tratamento (intervenção v / s controle / placebo) com 95%
intervalo de confiança (IC) ou diferenças médias padronizadas (SMD). Resultados dicotômicos

foram relatados como odds ratio (OR) ou risco (RR) com IC95%. A estatística I 2 foi usada para
determine o grau de heterogeneidade no tamanho do efeito calculado e 25%, 50% e 75%
foram considerados baixo, moderado, alto, respectivamente. A análise do subgrupo foi realizada como
apropriado para gerenciar a heterogeneidade clínica.

Após a conclusão da extração e síntese dos dados, a ERT forneceu as informações sistemáticas
revise os resultados nos seguintes formatos para o grupo de trabalho revisar, editar e aprovar: 1)
Resumo da evidência: um resumo narrativo de todos os estudos incluídos para cada resultado identificado foi
redigido para cada questão de pesquisa na revisão sistemática. Uma declaração de conclusão foi
desenvolvido para cada pergunta / resultado proposto. A declaração de conclusão é clara, simples
e ao ponto de responder às perguntas propostas; 2) Tabela de características do estudo: fornecida

informações sobre características do estudo, tamanho da amostra, população, detalhes da intervenção e


qualidade de cada estudo incluído; 3) Qualidade da evidência (força da evidência): Cada um dos
As declarações de conclusão receberam um GRADE (referência) para refletir a qualidade dos estudos,
inconsistência dos resultados, imprecisão, indireta da evidência e viés de publicação. Usando

Nesse método, as evidências para cada resultado de interesse foram classificadas em A (alta), B (moderada), C
(baixo) ou D (muito baixo). Uma tabela GRADE foi gerada usando o GradePro e demonstrou como
a força da evidência (GRADE) foi derivada para cada resultado de interesse.

Desenvolvimento de diretrizes: Os membros do grupo de trabalho elaboraram recomendações abrangentes para


cuidados nutricionais para adultos com DRC. Durante esta fase, o papel do membro do grupo de trabalho foi
traduzir as evidências disponíveis em declarações de ação claras, concisas e prontas para

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ser implementado por profissionais. O grupo de trabalho e a ERT usaram o método GRADE para
desenvolvimento de recomendações. O método GRADE envolve dois componentes principais: um
classificação da qualidade da evidência (descrita acima) e classificação da força das recomendações.
As notas de evidência são relatadas no final das declarações de recomendação (por exemplo, A, B, C ou
D) e refletem a confiança nos efeitos estimados (Tabela 3).

O segundo componente é avaliar a força da declaração de recomendação. Esta classificação

reflete até que ponto a pessoa está confiante de que os efeitos desejáveis de uma intervenção superam

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efeitos indesejáveis. O grau de força da recomendação pode ser atribuído ao Nível 1 ou
Nível 2. A Tabela 4 mostra a implicação de cada nível para profissionais, clínicos e políticas.
fabricantes. As recomendações de nível 1 usam a terminologia “Recomendamos”, o que significa que
este curso de ação deve ser aplicado à maioria das pessoas e os profissionais podem ter confiança
que a implementação desta recomendação tem mais benefícios que riscos. Recomendações de nível 2
use a terminologia "Sugerimos".

Ao fornecer o nível para a força da recomendação, vários fatores além de


a qualidade da evidência é levada em consideração, incluindo valores e preferências do paciente,
qualidade da evidência, benefícios e malefícios, custo / recursos para implementar a recomendação,
aceitabilidade, viabilidade e equidade em saúde. Além das recomendações baseadas em evidências, em
certos cenários foram elaborados "pareceres". Estas declarações foram desenvolvidas
quando não havia evidência suficiente ou a qualidade era muito baixa para escrever uma nota
recomendação, mas o grupo de trabalho determinou que era importante fornecer algumas orientações para
pacientes e profissionais. Essas recomendações não são classificadas e geralmente se referem a
ou prática de rotina.

Quando o rascunho completo das declarações de recomendação ficou pronto, ele foi revisado e editado
várias vezes por todos os membros do grupo de trabalho e pela ERT. O grupo de trabalho participou de uma
voto cego final das declarações de recomendação e maioria dos votos que aprovam a
Era necessária uma declaração para que cada declaração fosse aceita na diretriz final.

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Projeto de relatório com justificativa de suporte: Depois que as recomendações foram elaboradas,
os membros do grupo de trabalho redigiram um manuscrito de orientação que incluía os materiais de apoio
para cada tópico, incluindo justificativa, justificação detalhada (resumo da evidência),
discussões, considerações de implementação, riscos e danos, custos e necessidade de futuras
pesquisa. Nestas seções, os membros do grupo de trabalho também citaram referências adicionais importantes
ao respectivo tópico, incluindo a discussão de estudos publicados após nossas datas de pesquisa ou outras
revisões sistemáticas sobre o tema.

Processo de revisão por pares: essas diretrizes foram submetidas a um processo sistemático de revisão por pares. O primeiro
A fase de revisão foi uma revisão interna conduzida pela liderança da KDOQI e pelo National
Conselho Consultivo Científico da Kidney Foundation. Os comentários desta revisão interna foram

revisado e incorporado na diretriz, conforme apropriado. A segunda fase da revisão foi


uma revisão externa realizada por 12 especialistas neste campo. A ferramenta AGREE II (Avaliação de
Diretrizes para Pesquisa e Avaliação) foi usado para avaliar a qualidade das diretrizes
comunicando. A terceira fase foi uma fase pública aberta de revisão. Comentários de revisores de todos
as fases foram agrupadas pela equipe e enviadas aos membros do grupo de trabalho para discussão e possíveis edições.
Os presidentes dos grupos de trabalho coordenaram a revisão final do documento de diretrizes com base na revisão
comentários e o manuscrito final da diretriz serão submetidos para publicação.

Tabela 1. Principais perguntas para revisão de evidências

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Tópicos Questões

Avaliação: Quais índices nutricionais compostos devem ser usados para avaliar a nutrição
Estado nutricional e / ou desperdício de energia e proteína em adultos com DRC 1-5D, não
diálise e transplante?
Quais dispositivos técnicos e medidas antropométricas devem ser usados para
avaliar a composição corporal em adultos com DRC 1-5D, não dialisados e
transplante?
Que medidas laboratoriais devem ser usadas para avaliar o estado nutricional em
adultos com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?
Existem evidências para apoiar o uso da força de preensão manual para avaliar
estado nutricional em adultos com DRC 1-5D, não dialisados e transplantes?
Avaliação: Quais métodos devem ser usados para avaliar a ingestão alimentar de energia e
Macronutrientes proteína em adultos com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?
Quais métodos devem ser usados para avaliar os requisitos de energia e proteína em
adultos com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?

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Avaliação: Quais métodos devem ser usados para avaliar a ingestão de micronutrientes em adultos
Micronutrientes com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?
Quais métodos devem ser usados para avaliar as necessidades de micronutrientes em adultos
com DRC 1-5, sem diálise e transplante?
Quais métodos devem ser para avaliar o status de micronutrientes em adultos com
DRC 1-5, sem diálise e transplante?
Avaliação: Quais são os métodos que devem ser usados para avaliar a ingestão de eletrólitos na dieta
Eletrólitos em adultos com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?
Que métodos devem ser usados para avaliar as necessidades de eletrólitos em adultos com
DRC 1-5, sem diálise e transplante?
3. Quais métodos devem ser usados para avaliar o status de eletrólitos em adultos
com DRC 1-5, sem diálise e transplante?
Nutrição Médica Qual é o efeito do MNT fornecido por um nutricionista ou
Terapia equivalente internacional em resultados em pacientes adultos com DRC 1-5D,
não diálise e transplante?

Macronutriente: Qual é o efeito da restrição proteica, com ou sem cetoanálogos de


Restrição proteica aminoácidos, ingestão de resultados em adultos com DRC 1-5D, sem diálise
e tipo e transplante?
Qual é o efeito da ingestão de tipo de proteína (animal versus planta) nos resultados em
adultos com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?
Macronutriente: Qual é o efeito de padrões alimentares específicos nos resultados em pacientes
Padrões alimentares com DRC 1-5, sem diálise e transplante?

Macronutriente: Qual é o efeito da suplementação de ômega 3 nos resultados em adultos


Ômega-3 com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?
suplementação
Macronutriente: Oral Qual é o efeito da suplementação nutricional oral nos resultados em
Nutrição adultos com DRC 1-5, sem diálise e transplante?
suplementos
Macronutriente: Qual é o efeito da suplementação nutricional via dialisato na
Diálise resultados em adultos com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?
suplementos
Macronutriente: Qual é o efeito da suplementação nutricional via IDPN nos resultados
Suplementos de IDPN em adultos com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?
Micronutrientes: Qual é o efeito da ingestão de micronutrientes (vitaminas B, vitaminas C, D, E
intervenção e K e selênio e zinco) sobre os resultados em adultos com DRC 1-5D,
questões não diálise e transplante?
Eletrólitos: Qual é o efeito da ingestão alimentar de (ácido-base, cálcio, fósforo,
intervenção potássio, magnésio, sódio) em biomarcadores (eletrólitos) e outros
questões resultados de saúde em adultos com DRC 1-5D, sem diálise e transplante?

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Tabela 2. Critérios de inclusão e exclusão na revisão de evidências

Questões para pesquisa de avaliação


Inclusão Exclusão
Era Adultos (18 anos ou mais) Adultos jovens com idade ≤18 anos, lactentes,
crianças e adolescentes.
Configuração Clínico ou ambulatorial Excepto clínico ou ambulatorial
Estado de saúde DRC de qualquer estágio, nefrótica Câncer ou qualquer outro terminal
síndrome, manutenção condição ou condição séria
hemodiálise peritoneal crônica
diálise e rim
transplante com diferentes
Estágios da DRC, com ou sem
dislipidemia e diabetes;
receptores de transplante renal
Nutrição Relacionada Doença renal crônica Nenhum
Problema / Condição
Design de estudo • Diagnóstico, validade, • Artigo de revisão; meta-análise
Preferências estudos de confiabilidade, (Artigos de revisão pertinentes serão
previsão e / ou procurado manualmente)
estudos de correlação • Não é um estudo de pesquisa: cartaz
sessão, comentário, carta a
• Os estudos precisam ter um editor, literatura “cinza”:
ferramenta / método comparativo relatórios técnicos de
incluído agências governamentais ou
grupos de pesquisa científica,
documentos de trabalho de pesquisa
grupos ou comitês, brancos
papéis, documentos de posição,
resumos, relatórios de conferências ou
preprints.
Resultados • Avalia a validade, • Nenhuma avaliação de validade,
concordância e confiabilidade de acordo ou confiabilidade do
a ferramenta de triagem ferramenta de triagem
• Relata um ou mais dos • Não informa sobre pelo menos um dos
seguintes resultados: os resultados de interesse.
• Validade [por exemplo, construção • Ferramentas avaliadas como preditores de
(convergente, divergente) Morbidade e mortalidade
critério (concorrente ou resultados.
preditivo)]
• Confiabilidade (por exemplo,
intra-avaliador)
• Sensibilidade / especificidade
• positivo e / ou negativo
Valor preditivo

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Contrato [kappa].
Abandono do estudo 20% para estudos <1 ano e > 20% para estudos <1 ano e
taxa 30% para estudos> 1 ano. > 30% para estudos> 1 ano
Ano Faixa 1985 a dezembro de 2016 Publicado antes de 1985
Autoria • Se um autor estiver incluído no Estudos do mesmo autor, semelhantes em
mais de um primário conteúdo.
artigo de pesquisa que é
conteúdo semelhante, o mais
revisão recente ou artigo
ser aceito, e mais cedo

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versões serão rejeitadas.
• Se um autor estiver incluído no
mais de uma revisão
Artigo ou pesquisa primária
artigo e o conteúdo é
diferente, então ambos os comentários
pode ser aceito.
Língua Limitado a artigos em inglês Idiomas diferentes do inglês
assuntos Humanos Animais
Publicação Publicado em revisão por pares Não publicado em revisão por pares
Diário. Diário.
Perguntas sobre Pesquisa de Intervenção
Inclusão Exclusão
Era Adultos (18 anos ou mais) Adultos jovens com idade ≤18 anos, lactentes,
crianças e adolescentes.
Configuração Clínico ou ambulatorial Excepto clínico ou ambulatorial
Estado de saúde DRC de qualquer estágio, nefrótica Câncer ou qualquer outro terminal
síndrome, manutenção condição ou condição séria
hemodiálise peritoneal crônica
diálise e rim
transplante com diferentes
Estágios da DRC, com ou sem
dislipidemia e diabetes;
receptores de transplante renal
Nutrição Relacionada Doença renal crônica Nenhum
Problema / Condição
Design de estudo ECR ou controle clínico • Estudos observacionais
Preferências Estudos • Artigo de revisão; meta-análise
(Artigos de revisão pertinentes serão
procurado manualmente)
• Não é um estudo de pesquisa: cartaz
sessão, comentário, carta a
editor, literatura “cinza”: técnica
relatórios de agências governamentais
ou grupos de pesquisa científica,
documentos de trabalho de pesquisa
grupos ou comitês, brancos
papéis, documentos de posição, resumos,
relatórios ou preprints da conferência.

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Resultados Mortalidade, substituição renal • Não informa sobre pelo menos um dos
terapia, qualidade de vida, os resultados de interesse.
resultados do estado nutricional,
resultados da ingestão alimentar,
resultados de inflamação,
antropometria, micronutriente
biomarcadores eletrolíticos
biomarcadores, progressão da DRC,
resultados de comorbidade (lipídios
perfil, pressão arterial)
Tamanho do Estudo Para ensaios controlados, pelo menos 6 • <6 indivíduos para cada estudo
Grupos assuntos em cada braço grupo
Abandono do estudo 20% para estudos <1 ano e > 20% para estudos <1 ano e> 30%
taxa 30% para estudos> 1 ano. para estudos> 1 ano
Ano Faixa 1985 a dezembro de 2016 Publicado antes de 1985
Autoria • Se um autor estiver incluído no Estudos do mesmo autor, semelhantes em
mais de um primário conteúdo.
artigo de pesquisa que é
conteúdo semelhante, o mais
revisão recente ou artigo
ser aceito, e mais cedo
versões serão rejeitadas.
• Se um autor estiver incluído no
mais de uma revisão
Artigo ou pesquisa primária
artigo e o conteúdo é
diferente, então ambos os comentários
pode ser aceito.
Língua Limitado a artigos em inglês Idiomas diferentes do inglês

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assuntos Humanos Animais
Publicação Publicado em revisão por pares Não publicado em revisão por pares
Diário. Diário.

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Figura 1. Fluxograma dos estudos identificados para questões de avaliação

Registros identificados por meio de Registros adicionais identificados


pesquisa de banco de dados através de outras fontes
(n = 4.784) (n = 73)

Registros após duplicação removida


(n = 3147)

Registros selecionados Registros excluídos

(n = 3147) (n = 2759)

Artigos de texto completo avaliados Artigos de texto completo excluídos,


para elegibilidade com razões
(n = 388) (n = 263)

Estudos incluídos no
síntese qualitativa
(n = 125)

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Figura 2. Fluxograma dos estudos identificados para as questões de intervenção

Registros identificados por meio de Registros adicionais identificados


pesquisa de banco de dados através de outras fontes
(n = 10.974) (n = 43)

Registros após duplicação removida


(n = 10.309)

Registros selecionados Registros excluídos

(n = 10.309) (n = 9508)

Artigos de texto completo avaliados


Artigos de texto completo excluídos,
para elegibilidade
com razões
(n = 801) (n = 247)

Estudos incluídos no
síntese qualitativa
(n = 225)

Estudos incluídos no
análise quantitativa
(n = 126)

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Tabela 3. Qualidade das Classes de Evidência


Grau Definição

Alto (A) Estamos muito confiantes de que o verdadeiro efeito está próximo ao do
estimativa do efeito.
Moderado (B) Estamos moderadamente confiantes na estimativa do efeito: o verdadeiro efeito é
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provável que esteja próximo da estimativa do efeito, mas existe a possibilidade
que é substancialmente diferente.
Baixo (C) Nossa confiança na estimativa do efeito é limitada: o verdadeiro efeito pode ser
substancialmente diferente da estimativa do efeito.
Muito baixo (D) Temos muito pouca confiança na estimativa do efeito: o verdadeiro efeito é
provável que seja substancialmente diferente da estimativa do efeito.
Fonte: Reproduzido com permissão do manual GRADE 1

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Tabela 4. Implicações de recomendações fortes e fracas para diferentes usuários de diretrizes

Forte recomendação Recomendação fraca

(Nível 1 = Recomendamos) (Nível 2 = Sugerimos)

Para pacientes A maioria das pessoas nessa situação A maioria dos indivíduos neste
gostaria do recomendado situação iria querer o sugerido
curso de ação e apenas um pequeno curso de ação, mas muitos não.
proporção não.

Para médicos A maioria dos indivíduos deve receber Reconhecer que escolhas diferentes serão
o curso recomendado de ser apropriado para diferentes pacientes,
açao. Adesão a este e que você deve ajudar cada paciente
recomendação de acordo com chegar a uma decisão de gestão
a diretriz poderia ser usada como consistente com seus valores e
critério ou desempenho de qualidade preferências. Os auxílios à decisão podem muito bem
indicador. Auxílios formais à decisão ser útil para ajudar as pessoas a fazer
provavelmente não será necessário decisões consistentes com seus valores
ajudar as pessoas a tomar decisões e preferências. Os médicos devem
consistente com seus valores e espere gastar mais tempo com
preferências. pacientes ao trabalhar para um
decisão.
Para formuladores de políticas A recomendação pode ser A elaboração de políticas exigirá substancial
adaptado como política na maioria debates e envolvimento de muitos

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situações inclusivedepara
como indicadores o uso
desempenho. acionistas. As políticas
provável variar entre as também
regiões. são mais
Os indicadores de desempenho teriam
focar no fato de que uma adequada
deliberação sobre a administração
opções ocorreu.
Fonte: Reproduzido com permissão do manual GRADE 1

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RESUMO DAS DECLARAÇÕES DE ORIENTAÇÃO

DIRETRIZ 1: AVALIAÇÃO DA NUTRIÇÃO

1.0 Declarações de cuidados usuais

Avaliação nutricional de rotina


1.0.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável considerar
triagem nutricional de rotina, pelo menos semestralmente, com a intenção de identificar as pessoas em risco
desperdício de energia e proteína (PARECER).

Ferramentas de triagem nutricional


1.0.2 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , há evidências limitadas de
sugerem o uso de uma ferramenta em detrimento de outras para identificar aqueles com risco de proteína-energia
desperdiçando (2D).

Avaliação Nutricional de Rotina


1.0.3 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável que um
nutricionista nutricionista (RDN) ou equivalente internacional realizar uma
avaliação nutricional abrangente (incluindo, entre outros, apetite, histórico de
ingestão alimentar, dados bioquímicos, medidas antropométricas e nutrição
achados físicos focados) pelo menos nos primeiros 90 dias após o início da diálise,
anualmente, ou quando indicado por triagem nutricional ou encaminhamento ao fornecedor (PARECER).

1.1 Declaração sobre dispositivos técnicos e medidas antropométricas para avaliar o corpo
Composição

Impedância Bioelétrica para Pacientes em Hemodiálise de Manutenção (MHD)


1.1.1 Em adultos com DRC em MHD , sugerimos o uso de bioimpedância e de preferência
impedância bioelétrica multi-freqüência (MF-BIA) para avaliar a composição corporal quando
acessível. Idealmente, as avaliações de bioimpedância devem ser realizadas no mínimo 30
minutos ou mais após o final da sessão de hemodiálise para permitir a redistribuição
de fluidos corporais (2C).

Impedância bioelétrica para pacientes não dialisados e em diálise peritoneal (DP)


1.1.2 Em adultos com DRC não dialisados ou em DP , há insuficiência de
evidência para sugerir o uso da impedância bioelétrica para avaliar a composição corporal (2D).

DEXA para Avaliação da Composição Corporal


1.1.3 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável o uso de dupla
absorciometria de raios-X de energia (DEXA) quando possível, pois permanece o padrão-ouro para
medir a composição corporal, apesar de ser influenciado pelo status do volume (PARECER).
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Composição Corporal e Peso Corporal / IMC


1.1.4 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável considerar
avaliação da composição corporal em combinação com peso corporal / IMC na primeira visita
e monitorar periodicamente o estado geral da nutrição ao longo do tempo (PARECER).

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Avaliação da frequência do peso corporal / IMC e composição corporal


1.1.5 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante que são clinicamente estáveis, é
medida razoável do peso corporal e do IMC e monitorar mudanças no corpo
peso / IMC e composição corporal, conforme necessário (PARECER).
● Pelo menos mensalmente em pacientes com MHD e DP
● Pelo menos a cada 3 meses nos estágios 4-5 e pacientes pós-transplante
● Pelo menos a cada 6 meses nos estágios 1 a 3 pacientes

Avaliação do Peso Corporal


1.1.6 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável o registro de
nutricionista (RDN) ou um equivalente internacional ou médicos para usarem
julgamento para determinar o método para medir o peso corporal (por exemplo, medidas reais
histórico de alterações de peso, medições seriais de peso, ajustes para
impacto suspeito de edema, ascite e órgãos policísticos) devido à ausência de padrão
normas de referência (PARECER).

Índice de Massa Corporal (IMC) como um preditor de mortalidade


1.1.7 Em adultos com DRC em DP , sugerimos que o status de baixo peso (baseado
IMC) pode ser usado como preditor de maior mortalidade (2C).

1.1.8 Em adultos com DRC que estão em DH , sugerimos que o status de sobrepeso / obesidade
(baseado no IMC) pode ser usado como preditor de menor mortalidade, enquanto que o baixo peso
status e obesidade mórbida (com base no IMC) podem ser usados como preditor de maior
mortalidade (2B).

1.1.9 Em adultos com DRC 1-5 , é razoável considerar o uso de baixo peso
(baseado no IMC) como preditor de maior mortalidade, embora o risco de mortalidade associado
com status de sobrepeso ou obesidade (com base no IMC) não é claro (PARECER).

1.1.10 Em adultos com DRC pós-transplante , é razoável considerar o uso de


baixo peso e sobrepeso / obesidade (com base no IMC) como preditor de maior
mortalidade (PARECER).

IMC e desperdício de energia protéica


1.1.11 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante, o IMC sozinho não é suficiente para
estabelecer um diagnóstico de PEW, a menos que o IMC seja muito baixo (<18 kg / m2) (PARECER).

Espessura da dobra cutânea


1.1.12 Em adultos com DRC 1-5D (1B) e pós-transplante (OPINIÃO), no
ausência de edema, sugerimos o uso de medidas da espessura das dobras cutâneas para avaliar
gordura.

Circunferência da cintura
1.1.13 Em adultos com DRC 5D , sugerimos que a circunferência da cintura possa ser usada para
avaliam a obesidade abdominal, mas sua confiabilidade na avaliação de alterações ao longo do tempo é baixa (2C).

Índice de Conicidade

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 26

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1.1.14 Em adultos com DRC em MHD , sugerimos que o índice de conicidade possa ser usado para
avaliar o estado nutricional e como preditor de mortalidade (2C).

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Cinética da creatinina
1.1.15 Em adultos com DRC 5D , sugerimos que a cinética da creatinina possa ser usada para
estimar a massa muscular, apesar de uma ingestão muito alta ou muito baixa de carne e / ou
Os suplementos de creatina influenciarão a precisão dessa medida (2C).

1.2 Declarações sobre avaliação com medições laboratoriais

Medições de biomarcador único


1.2.1 Em adultos com DRC estágios 1-5D e pós-transplante , biomarcadores como
taxa catabólica proteica normalizada (nPCR), albumina sérica e / ou pré-albumina sérica podem
considerados ferramentas complementares para avaliar o estado nutricional. No entanto, eles devem
não devem ser interpretados isoladamente para avaliar o estado nutricional, pois são influenciados por
fatores nutricionais (PARECER).

Níveis séricos de albumina


1.2.2 Em adultos com DRC em diálise de manutenção , a albumina sérica
pode ser utilizado como preditor de hospitalização e mortalidade, com níveis mais baixos associados
com maior risco (1A).

1.3 Declaração sobre a força de preensão manual


1.3.1 Em adultos com DRC 1-5D , sugerimos que a força de preensão manual possa ser usada como
indicador do status da proteína-energia e status funcional quando os dados da linha de base
medidas) estão disponíveis para comparação (2B).

1.4 Declaração sobre métodos para avaliar os requisitos de energia

Avaliação das despesas de energia em repouso


1.4.1 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável o uso indireto de
calorimetria para medir o gasto energético em repouso quando possível e indicado, pois
continua sendo o padrão-ouro para determinar o gasto de energia em repouso (PARECER).

Equações de gasto de energia em repouso


1.4.2 Em adultos com DRC 5D que são metabolicamente estáveis , sugerimos que no
ausência de calorimetria indireta, equações de energia preditiva específicas da doença podem ser
usado para estimar o gasto de energia em repouso, pois inclui fatores que podem influenciar
a taxa metabólica nessa população (2C).

1.5 Declaração sobre índices nutricionais compostos

Avaliação Global Subjetiva (SGA) de 7 pontos


1.5.1 Em adultos com DRC 5D , recomendamos o uso do Subjetivo Global de 7 pontos
Avaliação como uma ferramenta válida e confiável para avaliar o estado nutricional (1B).

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 27

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Escore de desnutrição (MIS)


1.5.2 Em adultos com DRC em MHD e pós-transplante , Inflamação da Desnutrição
O escore pode ser usado para avaliar o estado nutricional (2C).

1.6 Declaração sobre ferramentas / métodos utilizados para avaliar a ingestão de proteínas e calorias

Considerações ao avaliar o consumo alimentar


1.6.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável avaliar fatores
além da ingestão alimentar (por exemplo, uso de medicamentos, conhecimentos, crenças, atitudes, comportamento e
acesso a alimentos, depressão, função cognitiva etc.) para planejar efetivamente a nutrição
intervenções. (OPINIÃO).

Registros alimentares de 3 dias para avaliar o consumo alimentar


1.6.2 Em adultos com DRC 3-5D , sugerimos o uso de um registro alimentar de três dias, realizado
durante os dias de tratamento dialítico e não dialítico (quando aplicável), como um
método para avaliar a ingestão alimentar (2C).

Métodos alternativos de avaliação da ingestão alimentar


1.6.3 Em adultos com DRC 3-5 (OPINIÃO) e 5D (2D) , recordações alimentares de 24 horas,
questionários de frequência e taxa catabólica normalizada de proteínas (nPCR) / normalizada
taxa catabólica de proteínas (nPCR) pode ser considerada como método alternativo de avaliação

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consumo de energia e proteína na dieta (2D).

DIRETRIZ 2: TERAPIA NUTRITIVA MÉDICA

2.0 Declarações sobre terapia nutricional médica (MNT)

MNT para melhorar os resultados


2.1.1 Em adultos com DRC 1-5D , recomendamos que um nutricionista registrado
(RDN, EUA ou credencial internacional de nutrição) em estreita colaboração com um
médico ou outro profissional (enfermeiro ou assistente médico), forneça assistência médica
terapia nutricional (MNT). Os objetivos são otimizar o estado nutricional e minimizar os riscos
impostas por comorbidades e alterações no metabolismo na progressão dos rins
(1C) e sobre os resultados clínicos adversos (PARECER).

Conteúdo MNT
2.1.2 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável prescrever MNT
adaptado às necessidades dos indivíduos, estado nutricional e condições co-mórbidas
(OPINIÃO).

Monitoramento e Avaliação MNT


2.1.3 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável que os pacientes registrados
nutricionista (RDN) ou equivalente internacional para monitorar e avaliar
apetite, ingestão alimentar, dados bioquímicos, medidas antropométricas e nutrição
achados físicos focados para avaliar a eficácia da terapia nutricional médica
(OPINIÃO).

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 28

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ORIENTAÇÃO 3: CONSUMO DE PROTEÍNA E ENERGIA

3.0 Declaração sobre consumo de energia

3.0.1 Em adultos com DRC 1-5D (1C) e pós-transplante (OPINIÃO) que são metabolicamente
estável , recomendamos prescrever uma ingestão energética de 25-35 kcal / kg de peso corporal ideal por dia
com base em idade, sexo, nível de atividade física, composição corporal, metas de status de peso, DRC
estágio e doença concomitante ou presença de inflamação para manter o estado nutricional normal.

3.1 Declarações sobre quantidade de proteínas

Restrição proteica não dialítica


3.1.1 Em adultos com DRC 3-5 que são metabolicamente estáveis , recomendamos proteínas
restrição com ou sem análogos do cetoácido, para reduzir o risco de DRT / morte (1A) e
melhorar a QV (1C).
● uma dieta pobre em proteínas, fornecendo 0,55 a 0,60 g de proteína / kg de corpo ideal
peso / dia, OR
● uma dieta com muito baixa proteína, fornecendo 0,28 a 0,43 g de proteína / kg ideal
peso corporal / dia com análogos adicionais de cetoácidos para atender às proteínas
requisitos (0,55 a 0,60 g / kg de peso corporal / dia)

Ingestão de proteínas na dieta, hemodiálise de manutenção e diálise peritoneal


3.1.2 Em adultos com DRC em MHD (1C) e DP (OPINIÃO) que são metabolicamente
estável , recomendamos prescrever uma ingestão de proteína na dieta de 1,0 a 1,2 g / kg de peso ideal
peso por dia para manter um estado nutricional estável.

Ingestão de proteínas na dieta, diabetes mellitus


3.1.3 No adulto com DRC 3-5 e com diabetes , é razoável prescrever uma
ingestão proteica de 0,8 - 0,9 g / kg de peso corporal ideal por dia para manter uma dieta
estado nutricional e otimizar o controle glicêmico (PARECER).

3.1.4 Em adultos com DRC em MHD e DP e que têm diabetes , é razoável


prescrever uma ingestão de proteína na dieta de 1,0 a 1,2 g / kg de peso corporal ideal por dia para
manter um estado nutricional estável. Para pacientes em risco de hiper e / ou hipoglicemia,
níveis mais altos de ingestão de proteínas na dieta podem precisar ser considerados para manter a glicemia
controle (OPINIÃO).

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3.2 Declaração sobre o tipo de proteína

3.2.1 Em adultos com DRC 1-5D (1B) e pós-transplante (OPINIÃO) , há


evidência inadequada para recomendar um tipo específico de proteína (planta versus animal) em termos
dos efeitos sobre o estado nutricional, níveis de cálcio ou fósforo ou lipídios no sangue
perfil.

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3.3 Declarações sobre padrões alimentares

Dieta mediterrânea
3.3.1 Em adultos com DRC 1-5 (sem diálise) e pós-transplante , com ou sem
dislipidemia, sugerimos que a prescrição de uma dieta mediterrânea pode melhorar os lipídios
perfis (2C).

Frutas e vegetais
3.3.2 Em adultos com DRC 1-4 , sugerimos que a prescrição de aumento de frutas e vegetais
a ingestão pode diminuir o peso corporal, a pressão arterial e a produção líquida de ácido (NEAP) (2C).

ORIENTAÇÃO 4: SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL

4.1 Declarações sobre suplementação com nutrição parenteral oral, enteral e intradialítica

Suplementação oral de proteína-energia


4.1.1 Em adultos com DRC 3-5D (2D) e pós-transplante (OPINIÃO) em risco ou
com desperdício de energia e proteína , sugerimos um período mínimo de três meses de teste oral
suplementos nutricionais para melhorar o estado nutricional se apenas o aconselhamento dietético
não atingir ingestão suficiente de energia e proteína para atender aos requisitos nutricionais.

Suplementação de Nutrição Enteral


4.1.2 Em adultos com DRC 1-5D, com ingestão crônica inadequada e cuja proteína
requisitos energéticos e energéticos não podem ser alcançados com aconselhamento dietético e nutrição oral.
suplementos, é razoável considerar um teste de alimentação por sonda enteral (PARECER).

Suplementação de proteína-energia com nutrição parenteral total e intradialítica (IDPN)


4.1.3 Em adultos com DRC em MHD com perda de proteína-energia , sugerimos um estudo de
IDPN para pacientes com MHD, TPN para pacientes com DRC e dialisato de AA para pacientes com DP para
melhorar e manter o estado nutricional se os requisitos nutricionais não puderem ser atendidos com
ingestão oral e enteral existente (2C)

4.2 Declaração sobre suplementação nutricional - dialisato

Suplementação de proteína-energia de dialisado


4.2.1 Em adultos com DRC em diálise peritoneal com perda de proteínas e energia ,
sugerem não substituir o dialisado de dextrose convencional pelo dialisato de aminoácidos como
estratégia geral para melhorar o estado nutricional (2C), embora em casos selecionados de
perda de proteína quando a ingestão de energia é adequada, 1,1% de aminoácido dialisado com
suplementos podem melhorar os déficits proteicos (PARECER).

4.3 Declaração sobre ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 de cadeia longa

Suplementos nutricionais LC n-3 PUFA para mortalidade e doenças cardiovasculares

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4.3.1 Em adultos com DRC em MHD ou pós-transplante , sugerimos não rotineiramente


prescrição de PUFA n-3 de cadeia longa, incluindo aqueles derivados de peixe ou linhaça e
outros óleos, para diminuir o risco de mortalidade (2C) ou eventos cardiovasculares (2B).

4.3.2 Em adultos com DRC na DP , é razoável não prescrever rotineiramente n-


3 PUFA, incluindo aqueles derivados de peixe ou linhaça e outros óleos, para reduzir o risco de
mortalidade ou eventos cardiovasculares (PARECER).

Suplementos nutricionais LC n-3 PUFA para perfil lipídico


4.3.3 Em adultos com DRC em MHD , sugerimos que 1,3-4 g / d de PUFA n-3 de cadeia longa
pode ser prescrito para reduzir triglicerídeos e colesterol LDL (2C) e aumentar o HDL
níveis (2D).

4.3.4 Em adultos com DRC na DP , é razoável considerar a prescrição de 1,3-4 g / d


cadeia n-3 PUFA para melhorar o perfil lipídico (PARECER).

4.3.5 Em adultos com DRC 3-5, sugerimos prescrever ~ 2g / d de PUFA n-3 de cadeia longa a
níveis mais baixos de triglicerídeos séricos (2C).

Suplementos nutricionais LC n-3 PUFA para patência de enxerto e fístula AV


4.3.6 Em adultos com DRC em MHD , sugerimos não prescrever rotineiramente óleo de peixe para
melhorar as taxas de perviedade primária em pacientes com enxertos AV (2B) ou fístulas (2A).

Suplementos nutricionais LC n-3 PUFA para a sobrevivência do aloenxerto renal


4.3.7 Em adultos com DRC com aloenxerto renal , sugerimos não prescrever rotineiramente
PUFA n-3 de cadeia longa para reduzir o número de episódios de rejeição ou melhorar o enxerto
sobrevivência (2D).

ORIENTAÇÃO 5: MICRONUTRIENTES

5.0 Declarações para orientação geral

Ingestão de Micronutrientes na Dieta


5.0.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável para o paciente
nutricionista registrado (RDN) ou equivalente internacional para incentivar
comer uma dieta que atenda à dose recomendada (RDA) para obter
ingestão de todas as vitaminas e minerais (PARECER).

Avaliação e suplementação de micronutrientes


5.0.2 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável que os pacientes registrados
nutricionista (RDN) ou equivalente internacional, em estreita colaboração com um
médico ou assistente médico, para avaliar periodicamente a ingestão de vitaminas na dieta e
considere a suplementação multivitamínica para indivíduos com ingestão inadequada de vitaminas
(OPINIÃO).

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 31

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Suplementação com Micronutrientes, Diálise


5.0.3 Em adultos com DRC 5D que exibem ingestão inadequada de alimentos
períodos de tempo, é razoável considerar a suplementação com multivitaminas,
incluindo todas as vitaminas hidrossolúveis e oligoelementos essenciais para prevenir ou tratar
deficiências de micronutrientes (PARECER).

5.1 Declarações sobre ácido fólico

Suplementação de ácido fólico para hiper-homocisteinemia


5.1.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante com hiper-homocisteinemia
associado à doença renal , recomendamos não suplementar rotineiramente o folato com
ou sem complexo B, uma vez que não há evidências demonstrando redução na
desfechos cardiovasculares (1A).

Suplementação de ácido fólico para deficiência e insuficiência de ácido fólico


5.1.2 Em adultos com DRC 1-5 D (2B) e pós-transplante (OPINIÃO) , sugerimos
prescrição de folato, Vit B12 e / ou suplemento ao complexo B para corrigir folato ou

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Deficiência / insuficiência de vitamina B12 com base em sinais e sintomas clínicos (2B).

5.2 Declaração sobre vitamina C

Limite de suplementação de vitamina C


5.2.1 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante com risco de vitamina C
deficiência, é razoável considerar a suplementação para atender à ingestão recomendada
de pelo menos 90 mg / d para homens e 75 mg / d para mulheres (PARECER).

5.3 Declarações sobre vitamina D

Suplementação de vitamina D para deficiência e insuficiência de vitamina D


5.3.1 Em adultos com DRC 1-5 D (2C) e pós-transplante (OPINIÃO), sugerimos
prescrição de suplementação de vitamina D na forma de colecalciferol ou ergocalciferol
corrigir a deficiência / insuficiência de 25 (OH) D.

Suplementação de vitamina D com proteinúria


5.3.2 Em adultos com DRC com proteinúria da faixa nefrótica , é razoável
considere a suplementação de colecalciferol, ergocalciferol ou outro medicamento seguro e eficaz
Precursores de 25 (OH) D (PARECER).

5.4 Declaração sobre vitaminas E e A

Suplementação e toxicidade de vitaminas A e E


5.4.1 Em adultos com DRC em MHD ou DP, é razoável não suplementar rotineiramente
vitamina A ou E devido ao potencial de toxicidade das vitaminas. No entanto, se
Quando a suplementação é necessária, os pacientes devem ser monitorados quanto à toxicidade (PARECER).

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5.5 Declarações sobre vitamina K

Medicação anticoagulante e suplementação de vitamina K


5.5.1 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável que os pacientes
receber medicamentos anticoagulantes conhecidos por inibir a atividade da vitamina K (por exemplo, varfarina
compostos) não recebem suplementos de vitamina K (PARECER).

5.6 Declaração sobre minerais vestigiais - selênio e zinco

Suplementação de Selênio e Zinco


5.6.1 Em adultos com DRC 1-5D , sugerimos não suplementar rotineiramente selênio ou
zinco, uma vez que existem poucas evidências de que melhore nutricionais, inflamatórias ou
estado de micronutrientes (2C).

DIRETRIZ 6: ELETRÓLITOS

6.1 Declarações: carga ácida

Gerenciamento dietético da produção líquida de ácidos (NEAP)


6.1.1 Em adultos com DRC 1-4 , sugerimos reduzir a produção líquida de ácido (NEAP)
através do aumento da ingestão de frutas e legumes (2C), a fim de reduzir a taxa
declínio da função renal residual.

Manutenção de bicarbonato
6.1.2 Em adultos com DRC 3-5D, recomendamos reduzir a produção líquida de ácido (NEAP)
através do aumento da suplementação de bicarbonato (1C), a fim de reduzir a taxa de declínio
da função renal residual.

6.1.3 Em adultos com DRC 3-5D , é razoável manter os níveis séricos de bicarbonato em
24 - 26 mmol / L (PARECER).

6.2 Declaração sobre cálcio

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Consumo total de cálcio


6.2.1 Em adultos com DRC 3-4 que não tomam análogos ativos da vitamina D, sugerimos que um
ingestão total de cálcio elementar de 800-1.000 mg / d (incluindo cálcio na dieta, cálcio
suplementação e ligantes de fosfato à base de cálcio) devem ser prescritos para manter
equilíbrio neutro de cálcio (2B).

6.2.2 Em adultos com DRC 5D, é razoável ajustar a ingestão de cálcio (dieta
cálcio, suplementos de cálcio ou ligantes à base de cálcio), levando em consideração
uso concomitante de análogos da vitamina D e calcimiméticos, a fim de evitar
hipercalcemia (PARECER).

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6.3 Declarações sobre fósforo

Quantidade de fósforo na dieta


6.3.1 Em adultos com DRC 3-5 e com MHD , recomendamos ajustar a dieta
ingestão de fósforo para manter os níveis séricos de fosfato na faixa normal (1B).

Fonte de fósforo na dieta


6.3.2 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável quando se faz
decisões sobre o tratamento de restrição de fósforo para considerar a biodisponibilidade de
fontes de fósforo (por exemplo, animais, vegetais, aditivos) (PARECER).

Ingestão de fósforo com hipofosfatemia


6.3.3 Para receptores adultos de transplante renal com hipofosfatemia , é razoável
considerar a prescrição de alta ingestão de fósforo (dieta ou suplementos), a fim de
fosfato sérico (OPINIÃO).

6.4 Declarações sobre potássio

Quantidade de potássio na dieta


6.4.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável ajustar a dieta
ingestão de potássio para manter o potássio sérico dentro da faixa normal (PARECER).

Potássio na dieta em hipercalemia


6.4.2 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante que exibem hipercalemia , é
razoável considerar a redução da ingestão alimentar de potássio como estratégia terapêutica
(OPINIÃO).

Ingestão de potássio para hipercalemia ou hipocalemia


6.4.3 Em adultos com DRC 3-5 em MHD (2D) e pós-transplante (OPINIÃO) com
hipercalemia ou hipocalemia, sugerimos que o potássio na dieta ou suplementar
a ingestão deve basear-se nas necessidades individuais de um paciente e no julgamento do clínico.

6.5 Declarações sobre sódio

Ingestão de sódio e pressão arterial


6.5.1 Em adultos com DRC 3-5 (não dialisada) (1B), diálise de manutenção (1C) e
pós-transplante (1C), recomendamos limitar a ingestão de sódio a menos de 100
mmol / dia (ou <2,3 g / dia) para reduzir a pressão sanguínea e melhorar o controle de volume.

Ingestão de sódio e proteinúria


6.5.2 Em adultos com DRC 3-5 (não dialisada), sugerimos que a ingestão reduzida de sódio
(100 mmol / dia ou <2,3 g / dia) deve ser prescrito para reduzir a proteinúria (2A).

Ingestão de sódio e peso corporal seco


6.5.3 Em adultos com DRC 3-5D, sugerimos redução da ingestão de sódio como adjuvante
estratégia de modificação do estilo de vida para obter um melhor controle de volume e uma mais desejável
peso corporal (2B).

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DIRETRIZ 1: AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

1.0 Declarações de cuidados usuais

Avaliação nutricional de rotina


1.0.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável considerar
triagem nutricional de rotina, pelo menos semestralmente, com a intenção de identificar
risco de perda de proteínas e energia (PARECER).

Ferramentas de triagem nutricional


1.0.2 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , há evidências limitadas de
sugerem o uso de uma ferramenta em detrimento de outras para identificar aqueles em risco de
desperdício de energia (2D).

Avaliação Nutricional de Rotina


1.0.3 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável que um
nutricionista nutricionista (RDN) ou equivalente internacional realizar uma
avaliação nutricional abrangente (incluindo, entre outros, apetite, histórico
ingestão alimentar, dados bioquímicos, medidas antropométricas e nutrição
achados físicos focados) pelo menos nos primeiros 90 dias após o início da diálise,
anualmente, ou quando indicado por triagem nutricional ou encaminhamento ao fornecedor (PARECER).

1.1 Declaração sobre dispositivos técnicos e medidas antropométricas para avaliar o corpo
Composição

Impedância Bioelétrica para Pacientes em Hemodiálise de Manutenção (MHD)


1.1.1 Em adultos com DRC em MHD , sugerimos o uso de bioimpedância e de preferência
impedância bioelétrica multi-freqüência (MF-BIA) para avaliar a composição corporal
Quando disponível. Idealmente, as avaliações de bioimpedância devem ser realizadas no mínimo
de 30 minutos ou mais após o final da sessão de hemodiálise para permitir
redistribuição de fluidos corporais (2C).

Impedância bioelétrica para pacientes não dialisados e em diálise peritoneal (DP)


1.1.2 Em adultos com DRC não dialisados ou em DP , há insuficiência de
evidência a sugerir o uso da impedância bioelétrica para avaliar a composição corporal
(2D).

DEXA para Avaliação da Composição Corporal


1.1.3 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável o uso de dupla
absorciometria de raios-X de energia (DEXA) quando possível, pois permanece o padrão-ouro
para medir a composição corporal, apesar de ser influenciado pelo status do volume
(OPINIÃO).

Composição Corporal e Peso Corporal / IMC


1.1.4 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável considerar
avaliação da composição corporal em combinação com peso corporal / IMC na primeira visita
e monitorar periodicamente o estado geral da nutrição ao longo do tempo (PARECER).

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Avaliação da frequência do peso corporal / IMC e composição corporal


1.1.5 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante clinicamente estáveis, é
é razoável medir o peso corporal e o IMC e monitorar mudanças no corpo
peso / IMC e composição corporal, conforme necessário (PARECER).
● Pelo menos mensalmente em pacientes com MHD e DP
● Pelo menos a cada 3 meses nos estágios 4-5 e pacientes pós-transplante
● Pelo menos a cada 6 meses nos estágios 1 a 3 pacientes

Avaliação do Peso Corporal


1.1.6 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável o registro de
nutricionista (RDN) ou um equivalente internacional ou médicos para usar
julgamento clínico para determinar o método de medição do peso corporal (por exemplo,

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peso medido,
ajustes histórico
para suspeita dede alterações
impacto de peso,
de edema, medições
ascite seriais
e órgãos de peso, devido a
policísticos)
ausência de normas de referência padrão (PARECER).

Índice de Massa Corporal (IMC) como um preditor de mortalidade


1.1.7 Em adultos com DRC em DP , sugerimos que o status de baixo peso
(baseado no IMC) pode ser usado como preditor de maior mortalidade (2C).

1.1.8 Em adultos com DRC que estão em DH , sugerimos que sobrepeso / obesidade
O status (baseado no IMC) pode ser usado como preditor de menor mortalidade, enquanto,
status de baixo peso e obesidade mórbida (com base no IMC) podem ser usados como preditor de
maior mortalidade (2B).

1.1.9 Em adultos com DRC 1-5 , é razoável considerar o uso de baixo peso
(baseado no IMC) como preditor de maior mortalidade, embora o risco de mortalidade
associado ao status de sobrepeso ou obesidade (com base no IMC) não é claro
(OPINIÃO).

1.1.10 Em adultos com DRC pós-transplante , é razoável considerar o uso de


baixo peso e sobrepeso / obesidade (com base no IMC) como preditor de maior
mortalidade (PARECER).

IMC e desperdício de energia protéica


1.1.11 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , o IMC sozinho não é suficiente para
estabelecer um diagnóstico de PEW, a menos que o IMC seja muito baixo (<18 kg / m2) (PARECER).

Espessura da dobra cutânea


1.1.12 Em adultos com DRC 1-5D (1B) e pós-transplante (OPINIÃO), no
ausência de edema, sugerimos o uso de medidas da espessura das dobras cutâneas para avaliar
corpo gordo.

Circunferência da cintura
1.1.13 Em adultos com DRC 5D , sugerimos que a circunferência da cintura possa ser usada para
avaliar a obesidade abdominal, mas sua confiabilidade na avaliação de mudanças ao longo do tempo é baixa

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(2C).

Índice de Conicidade
1.1.14 Em adultos com DRC em MHD , sugerimos que o índice de conicidade possa ser usado
avaliar o estado nutricional e como preditor de mortalidade (2C).

Cinética da creatinina
1.1.14 Em adultos com DRC 5D , sugerimos que a cinética da creatinina possa ser usada
estimar a massa muscular, embora a ingestão de carne seja muito alta ou muito baixa
e / ou suplementos de creatina influenciarão a precisão dessa medida (2C).

Justificativa / Antecedentes
Métodos de avaliação da composição corporal, incluindo medidas antropométricas, são
componentes da avaliação nutricional na DRC. As medidas antropométricas são
técnicas práticas, baratas e não invasivas que descrevem a massa corporal, tamanho, forma e
níveis de gordura e magreza; eles são os métodos mais básicos e indiretos de avaliação do corpo
composição. Estes incluem altura, peso, dobras cutâneas, circunferências, bioelétricas
análise de impedância (BIA), cinética da creatinina e infravermelho próximo. Raio-X de dupla energia
A absorciometria (DXA) é um método direto que é considerado o padrão-ouro para avaliar
composição corporal em pacientes com DRC; no entanto, essa medida é trabalhosa, invasiva,
caro e pode ser influenciado por vários fatores relacionados à DRC, como hidratação
status.

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O momento das avaliações da composição corporal é importante na DRC, uma vez que pressupostos de
hidratação são necessárias para uma interpretação precisa dos resultados e equilíbrio de fluidos / eletrólitos
é provável que seja significativamente alterado em pacientes com DRC. Por esses motivos, em adultos submetidos a
diálise, as avaliações são melhor obtidas após o tratamento quando os compartimentos
são equilibrados. 2, 3

Independentemente do método selecionado para avaliar a composição corporal, nenhum é perfeito e os


erros ao seu redor não devem ser ignorados. Os erros podem ter relevância clínica,
especialmente se o indivíduo for tratado e observado ao longo do tempo. 3 Além disso, os resultados da
medidas são tão úteis quanto a disponibilidade de dados de referência adequados de um grupo de
pessoas com pelo menos a mesma idade, raça, sexo e status de doença.

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Justificação detalhada

Dispositivos técnicos para medir a composição corporal

Análise de impedância bioelétrica de múltiplas frequências (MF-BIA)


Doze estudos relataram o uso da MF-BIA para avaliar a massa gorda (FM) e a massa livre de gordura
(FFM) em pacientes com DH, DP e pré-diálise. Quatro desses estudos foram
estudos de validade / confiabilidade: dois em pacientes com DHM; 4, 5 um em pacientes com DP; 6 e um em pré-
pacientes em diálise . 7
Três eram estudos de predição: dois em pacientes com DMC e um em pacientes com DPM. 8-10

Oito eram estudos de correlação; cinco em pacientes com MHD; 4, 6, 11-14, um em pacientes com DP; um em MHD
e pacientes com DP; 15 e um em pacientes em pré-diálise. 7

Pacientes com DMH: FM e MLG medidos por MF-BIA tiveram boa concordância com DEXA em dois
estudos, 4, 5 correlações elevadas tiveram com vários marcadores de estado nutricional em quatro estudos, 4, 13-
15 e previu resultados difíceis em três estudos. 8-10 Furstenburg et al. concluiu que o MF-BIA

era uma ferramenta mais robusta do que o DEXA para medir a composição corporal em pacientes com DMC. 5
Donadio et al. descobriram que o MF-BIA produziu um erro de previsão menor em pacientes com MHD. 4

Constatou-se que a composição corporal determinada pela MF-BIA é preditiva de hospitalização 9


e sobrevivência. 8-10 Em Rodriguez et al., A BIA subestimou a FM e superestimou a MLG quando
em comparação com a pletismografia de deslocamento aéreo em pacientes com DMC. 14 PEW determinado por
A MF-BIA estava positivamente relacionada ao IMC e negativamente associada à albumina sérica
nível. 13 Em Mancini et al., A análise do vetor de bioimpedância foi prevista pela proteína normalizada
taxa catabólica (nPCR) e albumina em pacientes com DHM com estado nutricional normal, mas a
efeitos preditivos não foram precisos em pacientes desnutridos. 12 Em pacientes com MHD, um corpo
índice de proteína calculado a partir da massa e altura da proteína MF-BIA
se correlacionaram com os níveis de proteína no sangue em homens com DHM, mas não houve relação
mulheres em MHD. 15

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Pacientes com DP: FM e MLG medida pela MF-BIA mostraram amplos limites de concordância com
DEXA em 1 estudo, que foi afetado pelo estado de hidratação 6 e era um risco independente
fator de sobrevivência em outro estudo. 8 Em pacientes com DPOC, a LBM medida pelo MF-BIA e
o método cinético da creatinina estava altamente correlacionado, mas não houve diferença no MB
BIA em pacientes com ou sem dialisato peritoneal. 11 Uma pontuação no índice de proteína corporal calculada
da massa e altura da proteína MF-BIA correlacionaram-se significativamente com os níveis de proteína no sangue em
homens em MHD, mas não houve relação em mulheres em pacientes com MHD ou CAPD. o
os achados variaram de acordo com o sexo e o tratamento dialítico. 15

Pacientes em pré-diálise: em pacientes diabéticos, o% LBM medido por DEXA foi superior a
o previsto pela BIA (p <0,05). A análise de Bland & Altman demonstrou vieses pela BIA, mas
a média dos resultados obtidos por antropometria combinada e BIA não demonstrou viés
das medições DEXA. 7

Medidas antropométricas e outras para medir a composição corporal

Medições de dobras cutâneas


Dez estudos relataram o uso de medidas de dobras cutâneas para avaliar a composição corporal,
incluindo quatro estudos de concordância / validade / confiabilidade, 16-19 um estudo de previsão 20 e
seis estudos de correlação. 17, 21-25

Pacientes com DMH : Bross et al. usou DEXA como teste de referência e mostrou que, tríceps
espessura das dobras cutâneas (TSF), BIA (Kushner) e interação com infravermelho próximo foram as mais precisas
dos testes de índice para estimar% GC total, embora o BIA (Segal) e o BIA (Lukaski)
as equações superestimaram o% total do GC. 17 Esses resultados não foram afetados pela cor da pele. No
Bross et al., Houve correlações significativas (todas p <0,001) entre as medidas de DEXA
e prega tríceps medidas de gordura corporal em participantes com DHM. 17 Kamimura et al. comparado

SKF com DEXA e BIA e constatou que as estimativas de gordura corporal usando SKF e BIA não eram
significativamente diferentes daqueles obtidos pela DEXA no grupo total. 18 houve
correlações intra-classe significativas entre DEXA com SKF (r = 0,94) e BIA (r = 0,91).
DEXA mostrou concordância relativamente boa com ambos SKF [0,47 ± 2,8 (-5,0 a 6,0) kg] e
BIA [0,39 ± 3,3 (-6,9 a 6,1) kg] no grupo total, mas a BIA mostrou maior predição média
erro para homens e mulheres. Este estudo indicou que a SKF era preferível à BIA,

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que mostrou variabilidade específica de gênero na avaliação da gordura corporal.

Um estudo de previsão de Araujo et al. mostraram que a TSF <90% não estava associada a maior
chances de mortalidade. 20 Oe et al. em pacientes com DHM encontraram correlação significativa na MB
(r = 0,69, p <0,025) entre quatro antropometria de dobras cutâneas e BIA. BF-FSA foi positivamente
correlacionado com BF-BIA (r = 0,65, p <0,005). 24 Ambas as técnicas são comparáveis para LBM e
Medições de AM; no entanto, a antropometria de dobras cutâneas em quatro locais (SAF) é menos afetada pela
mudança no status do fluido. O escore de desnutrição apresentou correlação significativa com as dobras cutâneas do bíceps

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(r = -0,32) em pacientes com MHD em um estudo de Kalantar-Zadeh et al. 22 Aatif et al. mostrou que a gordura
o índice tecidual e o TSF tiveram uma correlação significativa positiva (r = 0,61, p <0,001). 21 Kamimura et
al. encontraram uma forte correlação entre BIA e SKF (r = 0,87) e interatividade no infravermelho próximo
e SKF (r = 0,78). 18 Este estudo confirmou que o mais simples, há muito estabelecido e
método barato de SFT é muito útil para avaliar a gordura corporal em pacientes em longo prazo
Terapia MHD.

Pacientes com DP: Stall et al. examinou cinco ferramentas diferentes para avaliar o% GC. % GC medidas
foram diferentes entre todos os métodos (p <0,001), embora existam diferenças de acordo com
sexo. 25 Para os homens, todas as técnicas foram significativamente diferentes entre si (p <0,05), exceto
BIA e DEXA, bem como o método Steinkamp (SKF) e potássio corporal total. Para
mulheres, todas as técnicas foram significativamente diferentes entre si (p <0,05), exceto DEXA
e os dois métodos para medir a SKF (Durnin & Womersley e Steinkamp). Apesar da
diferenças entre as modalidades, todas as técnicas foram correlacionadas significativamente com
um ao outro (p <0,01 ou melhor para homens ep <0,001 ou melhor para mulheres).

Pacientes em HD e DP: Woodrow et al. comparou a SKF com a DEXA e a BIA. 19 Bland & Altman
A análise não demonstrou diferenças observadas nos níveis de concordância de 95% para o total percentual
gordura corporal (TBF) e MLG do SF-BIA ou antropometria de dobras cutâneas (AGS) em comparação com
DEXA (% TBF BIA-DEXA -13,7 a +8,3;% TBF SFA-DEXA -13,0 a + 9,4%; FFM BIA-
DEXA -5,1 a +9,6 kg; FFM SFA-DEXA -5,6 a +9,1 kg). Houve variações consideráveis
de acordo entre as medidas.

Pacientes em pré-diálise: Avesani et al. utilizaram uma análise de plotagem de Bland-Altman para% de gordura corporal e
mostrou que a melhor concordância foi entre a SKF e a DEXA em comparação com outras

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medidas. 16 A SKF também teve correlações intraclasses significativas com o% de gordura corporal e
correlacionou-se significativamente com a MLG medida pelo DEXA (r = 0,74, r = 0,85), indicando
reprodutibilidade moderada e boa, respectivamente. Este estudo indicou que a SKF pode ser um
bom método para determinar o percentual de gordura corporal na pré-diálise e pacientes com DRC leve a avançada.

Creatinina sérica / cinética da creatinina


Sete estudos examinaram a relação entre creatinina sérica ou cinética da creatinina
e medidas comparativas de massa muscular em pacientes com DMC, DP e pré-diálise.

Pacientes com MHD: Um estudo em pacientes com MHD mostrou que a cinética da creatinina se correlacionava com
níveis de creatinina e outras medidas tradicionais de massa muscular (por exemplo, tomografia computadorizada,
medidas antropométricas). 26 Outros três estudos em pacientes com MHD mostraram que pré-
diálise, alteração interlítica e níveis semanais de depuração da creatinina previam mortalidade. 26-
28.

Pacientes com DP: Em pacientes com DP, a cinética da creatinina foi correlacionada com outra composição corporal
medidas em um estudo; 29 no entanto, existiam diferenças significativas entre creatinina e
medidas antropométricas para LBM / FFM em outro. 30 Um estudo em DP examinou a creatinina
depuração e risco relativo de mortalidade. 31 A evidência foi limitada em pacientes pré-diálise a um
estude. 16 A CK apresentou correlação significativa com% GC e MLG do DEXA (r = 0,47 e

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r = 0,57, respectivamente, indicando reprodutibilidade moderada, embora houvesse
diferenças nas médias ajustadas de% GC e MLG entre CK e DEXA (p <0,05). 16

Circunferência da cintura
Dois estudos relataram o uso da circunferência da cintura para avaliar o estado nutricional em
pacientes em diálise. 32, 33

Pacientes com DMH: Cordeiro et al. examinou o risco de PEW, inflamação e mortalidade de acordo com
à circunferência da cintura tercil em pacientes com DHM. À medida que a circunferência da cintura aumentava,
aumento da gordura abdominal, os pacientes apresentaram chances aumentadas de PEW (avaliado pela SGA) e
inflamação (avaliada por IL-6). No modelo totalmente ajustado, não houve aumento do risco de
mortalidade de acordo com a circunferência da cintura tercil. 33

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 41

Page 42

Pacientes com DP: Bazanelli et al. encontraram forte correlação entre a circunferência da cintura e
gordura no tronco (r = 0,81, p <0,001) para homens e mulheres, e uma associação significativa com o IMC
(r = 0,86, p <0,001). 32 Houve concordância moderada entre circunferência da cintura e tronco
a gordura (kappa = 0,59) e a área sob a curva foram de 0,90. Numa avaliação prospectiva do mesmo
Neste estudo, alterações na circunferência da cintura também foram correlacionadas com alterações na gordura do tronco (r = 0,49,
p <0,001) e Kappa de 0,48 indicaram concordância moderada entre as ferramentas. Os autores
concluíram que a circunferência da cintura é um marcador confiável de adiposidade abdominal na DP
pacientes.

IMC
Vinte e quatro estudos relataram o uso do IMC para avaliar o estado nutricional, incluindo 17
estudos de previsão 20, 27, 34-48 e nove estudos de correlação. 15, 17, 21, 41, 49-53 Não houve
estudos que examinam a validade ou a confiabilidade do uso do IMC nessa população para classificar
Estado nutricional.

Pacientes com MHD: Oito estudos examinaram apenas pacientes com MHD. Sete estudos examinados
risco de mortalidade segundo a categoria do IMC. Em três estudos, 35, 47, 48, os autores examinaram
risco de mortalidade de acordo com as categorias tradicionais de peso (baixo peso, peso normal,
sobrepeso e obesidade), embora em um estudo com participantes de Taiwan 48 , essas categorias
foram definidos de maneira diferente. Em cinco estudos adicionais, os autores examinaram o risco de acordo com 5
para 11 categorias de IMC. 34, 38, 40, 54, 55

Em um estudo que comparou apenas dois grupos (<ou> 25 kg / m 2 ), os autores não encontraram
associação entre IMC e mortalidade aos 10 anos. 20 No entanto, nos demais estudos em
qual IMC foi examinado de acordo com grupos tradicionais de status de peso ou por 5 a 11
consistentemente, havia um risco maior de mortalidade para os participantes que
baixo peso e menor risco para participantes com sobrepeso ou obesidade. 34, 35, 38, 40, 47, 48
O tempo de seguimento desses estudos variou de 1,34 a 10 anos. Houve um inverso
relação com a mortalidade quando o IMC foi medido como variável contínua em três
estudos, 40, 46, 47 , mas estatística C de Harell não foi significativa em Roij de van Zuijdewijn et al. 27

Resultados de estudos de correlação indicaram que o IMC estava associado positivamente a

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níveis de albumina, massa gorda e magra (LBM) medidos por uma variedade de métodos em HD

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pacientes. Beberashvili et al. mostraram que a albumina sérica era significativa e positivamente
correlacionou-se com IMC e FM em pacientes com DMC. 49 O grupo com maior IMC apresentou maior MBL
(p = 0,001) e FM (p = 0,0001) e maior ângulo de fase e massa extracelular / célula corporal
Massa (p <0,05). Pacientes com DMC com IMC elevado demonstram melhor estado nutricional
em comparação com pacientes normais com IMC ou com excesso de peso. A gravidade da inflamação não foi relacionada
ao IMC em pacientes com MHD.

Bross et al. indicaram que o IMC tinha uma forte correlação linear com o percentual total de gordura corporal
medido por radiação infravermelha próxima e BIA (Segal) (r ≥ 0,85) em paciente com doença arterial coronariana. 17 tecido adiposo
estimado pelo BIA, correlacionou-se significativamente com o IMC no estudo de Aatif et al.
al. 21 Em outro estudo, Kadiri et al. mostraram que o IMC estava correlacionado positivamente com a FM
(r = 0,493, p = 0,002), albumina sérica (r = 0,340, p = 0,04) e anemia em pacientes com DHM. 50 IMC
correlacionou-se negativamente com a PCR (r = -0,065, p = 0,702), mas não apresentou correlação com a MB
(r = 0,278, p = 0,085). Kahraman et al. estudaram a relação entre a PCR e o status do IMC
e descobriram que os níveis de PCR eram significativamente mais altos na DMH obesa e com baixo peso
pacientes comparados com pacientes normais e com excesso de peso (p <0,05). 51

Steiber et al. descobriram que o IMC médio foi significativamente diferente nas 5 categorias de
PIG (p <0,05) em pacientes com DHM. 52 Visser et al. demonstrou que havia uma forte
correlação entre a escala de sete pontos da ASG e o IMC em pacientes com DHM (r = 0,79, p <0,001),%
gordura (r = 0,77, p <0,001). 53

Pacientes com MHD e DP: Três estudos relataram a relação entre IMC e
mortalidade em uma combinação de pacientes com MHD e DP (Badve et al. relataram resultados para MHD
pacientes com DP separadamente). Em Mathew et al., Os participantes que sobreviveram apresentaram valores basais mais altos
IMC comparado ao grupo que não sobreviveu, mas a categoria de IMC não foi significativa
preditor. 44 Hoogeveen et al. demonstraram que baixo peso e obesidade eram fatores de risco
uma combinação de pacientes com MHD / PD com menos de 65 anos de idade, mas para aqueles que estavam em
menos 65, não houve relação entre IMC e mortalidade. 37 Lievense et al.
demonstraram que os pacientes com DP tinham menor risco de mortalidade em comparação aos pacientes com MHD. 42 Leinig
et al. mostraram que houve uma correlação positiva entre IMC e FM na pré-diálise
(r = 0,67, p = 0,0002), em MHD (r = 0,67, p = 0,0002) e diálise peritoneal (r = 0,79, p <0,0001)
pacientes. 41 Nakao et al. indicaram que o IMC estava significativamente correlacionado com o BPI na DMH

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 43

Page 44

e pacientes com DP (valores de r variando de 0,778 a 0,886, p <0,0001). 15 Hoogeveen et al.


acompanhou pacientes em diálise com idade <ou ≥ 65 anos por sete anos. Na multivariável
modelo ajustado, comparado com aqueles com status de peso “normal”, aqueles que estavam

categorizados como baixo peso (2,00 (1,30-3,07) e obesos (1,57 (1,08-2,28) apresentaram
maior risco de mortalidade para aqueles com menos de 65 anos, mas não houve
relação entre status de peso e mortalidade para pessoas com mais de 65 anos de idade. 37.

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Pacientes com DP: Quatro estudos relataram a relação entre IMC e mortalidade na DP
pacientes. Badve et al. descobriram que o baixo peso aumentou o risco de mortalidade em 2,3 anos, mas os resultados
em relação às categorias mais altas de IMC não foram consistentes. 34 Leinig et al. não encontrou diferença em
risco de mortalidade de acordo com se os pacientes com DP tinham um IMC <ou> 23 kg / m 2 em 2 anos. 41.
McDonald et al. descobriram que, em análise ajustada, pacientes com DP que eram obesos tinham maior
risco de mortalidade (até 10 anos) em comparação com pacientes com status de peso normal. 45 No
No estudo de Kim et al., o grupo com o quartil mais baixo do IMC teve o maior risco de mortalidade
aos 2 anos, mas não houve outras associações significativas 39 Em uma revisão sistemática
realizado por Ahmadi et al., os autores confirmaram um risco aumentado de mortalidade de 1 ano para
pessoas com DRC com baixo peso, mas essa relação não persistiu por 2, 3 e 5
ano de mortalidade. Por outro lado, Ahmadi et al. descobriram que o status de sobrepeso / obesidade diminuiu
risco de mortalidade em 1, mas não em 2, 3 ou 5 anos. 56.

Pacientes não dialisados: Por fim, dois estudos examinaram a relação entre IMC e
mortalidade em pacientes com DRC não dialisados. Madero et al. risco examinado de acordo com o IMC
quartil e não encontrou nenhum relacionamento. 43, 57 Hanks et al. adotou uma abordagem diferente e examinou
risco não apenas de acordo com as categorias tradicionais de IMC, mas também de acordo com
os participantes eram metabolicamente saudáveis. 36 Dos que eram metabolicamente saudáveis, havia
houve diminuição do risco de participantes com sobrepeso / obesidade em comparação com aqueles com IMC normal.
Entretanto, não houve diferença no risco de mortalidade de acordo com o status de peso naqueles que
eram metabolicamente prejudiciais. Esses achados foram consistentes com uma revisão sistemática
Ahmadi et al. 57

Pacientes pós-transplante: Uma revisão sistemática de Ahmadi et al. examinou o relacionamento


entre IMC e mortalidade em mais de 150.000 adultos com DRC com transplante renal. Autores
concluímos que, comparado aos participantes com status de peso “normal” na linha de base, aqueles que

apresentavam baixo peso [HR (IC 95%): 1,09 (1,02, 1,20)] ou sobrepeso / obesidade [1,20 (1,14, 1,23)]

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 44

Page 45

estavam em maior risco de mortalidade. 58

Próximo ao infravermelho:
Evidências que examinam a validade da radiação infravermelha próxima (NIR) como uma medida do corpo
a composição era muito limitada para fazer recomendações.

Discussões especiais
As diretrizes para medições de MF-BIA, DEXA e dobras cutâneas requerem
equipamento. São necessários pinças de boa qualidade para obter uma medida precisa da SKF.
No entanto, o medidor deve ser treinado para obter resultados precisos. Para obter cintura
circunferência, apenas uma fita métrica é necessária. Mais uma vez, o medidor deve ser treinado
sobre como obter essa medida. O MF-BIA está se tornando mais amplamente disponível

avanços tecnológicos. No entanto, é necessário treinamento para entender e apropriadamente


interpretar a saída do dispositivo.

Considerações de implementação

MF-BIA

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● As diretrizes para MF-BIA se aplicam a todos os pacientes adultos que recebem MHD. o

medida deve ser obtida após a diálise em uma superfície não condutora para obter
avaliação.
● Quando a bioimpedância é realizada em pacientes em DP, as medições devem ser

feito com uma cavidade abdominal vazia (após drenagem de fluidos PD) e bexiga.
Para indivíduos em DMC com função renal residual, a bexiga deve estar vazia.
● Não há riscos ou danos potenciais associados à aplicação da diretriz
para MF-BIA em pacientes adultos que recebem MHD.

IMC
● O IMC não é um marcador ideal de obesidade, pois não pode diferenciar entre

pesos mais altos devido ao aumento da adiposidade vs. muscularidade e não pode identificar
adiposidade visceral, que tem efeitos metabólicos negativos.
• Para garantir a precisão do IMC, a altura deve ser medida periodicamente.

● Não há riscos ou danos potenciais associados à aplicação da diretriz

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para IMC.
● As categorias de status de peso padrão que foram definidas pela OMS de acordo com
intervalos de IMC para adultos devem ser usados na população com DRC; estes incluem <18,5
kg / m 2 para baixo peso; 18,5 a 24,9 kg / m 2 para peso normal; 25,0 a 29,9 kg / m 2 para
excesso de peso; e ≥30 kg / m 2 para obesos. Pontos de corte de IMC específicos da população para definir
o status do peso pode ser menor para as populações asiáticas.
• Evidências limitadas sugerem que a obesidade (IMC ≥30 kg / m 2 ) pode ser um fator de risco para

maior mortalidade em indivíduos em diálise e com menos de 65 anos.


Portanto, os profissionais devem considerar a idade do paciente ao determinar o risco de mortalidade
de acordo com o IMC.
• Em pacientes em diálise, o peso para calcular o IMC deve ser medido após

tratamento de diálise para melhorar a precisão.

Medições de dobras cutâneas


● As diretrizes para medidas de dobras cutâneas aplicam-se a todos os pacientes adultos com DRC,

incluindo pós-transplante. Contudo, para que as medições sejam úteis para o


profissional, avaliações longitudinais devem ser feitas para fornecer
informações sobre alterações na porcentagem de gordura corporal desse paciente.
● Não há riscos ou danos potenciais associados à aplicação da diretriz
para medidas de dobras cutâneas em todos os pacientes adultos com DRC.
● As medidas das dobras cutâneas podem não ser precisas para pacientes obesos, uma vez que as pinças podem

têm limites superiores que não acomodam altos níveis de adiposidade.

Cinética da creatinina
● As diretrizes para o uso da cinética da creatinina para medir a massa muscular aplicam-se a todos os adultos

Pacientes com DRC. No entanto, o procedimento exige que o paciente colete sua urina para
período de 24 horas e, de preferência, para manter a coleta no gelo, o que pode fazer com que
procedimento inconveniente para alguns pacientes. Além disso, a ingestão de carne ou proteína
suplementos contendo creatina podem contribuir para a excreção de creatinina na urina e isso
deve ser considerado ao calcular a cinética da creatinina. Em pacientes com MHD, creatinina

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cinética é mais útil para pacientes anúricos.


● Não há riscos ou danos potenciais associados à aplicação da diretriz

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 46

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para cinética da creatinina em pacientes adultos com DRC.

Absortometria de raio-X de dupla energia


● DEXA é uma técnica válida para medir a composição corporal na DRC adulta

pacientes, incluindo pacientes pós-transplante. Nos pacientes com DH e DP, isso é


apesar da medição ser influenciada pela hidratação excessiva.
● DEXA está associado a quantidades muito pequenas de radiação e isso deve ser

considerados ao pesar os benefícios e riscos desse método para um determinado


Individual. Dez exames com DEXA resultam em uma quantidade semelhante de radiação
exposição como uma radiografia de tórax.

Medindo o peso corporal


Ao usar normas de peso publicadas na avaliação antropométrica da DRC adulta
Nos pacientes, deve-se ter cuidado, pois cada norma apresenta desvantagens significativas.
● O peso corporal ideal (PI) é o peso corporal associado à menor mortalidade por

uma determinada altura, idade, sexo e tamanho de quadro e é baseado no Metropolitan Life
Tabelas de altura e peso do seguro. [Cuidado: não generalizável para a DRC
população e métodos de coleta de dados não foram padronizados.]
● O método Hamwi pode ser usado para estimar LBM. [Cuidado: um método rápido e fácil

para determinar o peso corporal ideal, mas não possui dados científicos para apoiar seu uso.]
● Peso corporal padrão, NHANES II (SBW de acordo com a prática nutricional KDOQI
Diretrizes) descreve o peso corporal médio dos americanos médios de 1976 a
1980 para altura, idade, sexo e tamanho de quadro. [Cuidado: Embora os dados sejam validados e
padronizado e usa um grande banco de dados de grupos etnicamente diversos, os dados são
fornecido apenas sobre o que os indivíduos pesam, não o que eles devem pesar para
reduzir morbidade e mortalidade.]
● O IMC geralmente define obesidade generalizada e pesquisas sobre DRC, específicas para pacientes em diálise,
identificou que pacientes com IMC mais alto apresentam menor risco de mortalidade . [Cuidado: O
os pesquisadores podem não ter ajustado estatisticamente para todos os fatores de confusão relacionados a
condições comórbidas que ocorrem na DRC em diálise (diabetes, malignidade, etc.) e
não está claro como isso pode se relacionar com pacientes com DRC que não fazem diálise.]
● O peso corporal ajustado é baseado na teoria de que 25% do excesso de peso corporal

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 47

Page 48

(tecido adiposo) em pacientes obesos é tecido metabolicamente ativo. [Cuidado: Isso tem
não foi validado para uso na DRC e pode superestimar ou subestimar
requisitos de energia e proteína.]

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Monitoramento e avaliação
● Medidas antropométricas para avaliação da composição corporal devem ser feitas

rotineiramente em pacientes com DRC; incluem medições de dobras cutâneas, cintura


circunferência e cinética da creatinina.
● O IMC deve ser usado rotineiramente para avaliar o status do peso em pacientes com DRC, pois é

útil na previsão da mortalidade. Porém, isoladamente, o IMC não é suficiente para


estabelecer um diagnóstico de PEW, a menos que seja muito baixo (<18 kg / m 2 )
● No entanto, devido ao custo associado a algumas dessas medidas (por exemplo, MF-

BIA, DEXA), não há evidências suficientes para o grupo de trabalho sugerir o uso de
essas medidas rotineiramente na prática clínica.

Pesquisa futura
MF-BIA
● Determine a frequência com a qual as medições MF-BIA devem ser realizadas em
Pacientes com DRC, principalmente em indivíduos não dialisados, em DP ou pós-
transplante.
● Determine a validade e a confiabilidade dessas medições em comparação com o DEXA

e antropométricos do estado nutricional na DP, pós-transplante e pré-


pacientes em diálise.

IMC
● Examine o valor preditivo do IMC com a mortalidade e outros marcadores de

status em pacientes em diálise de manutenção de diferentes origens raciais e étnicas.


● Determinar se as categorias de IMC para pacientes em diálise são semelhantes às gerais
população.

Cinética da creatinina
● Determine a frequência com que a cinética da creatinina deve ser medida e

monitorou.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 48

Page 49

Medições de dobras cutâneas


● Determine a frequência com que as medidas das dobras cutâneas devem ser medidas e
monitorados na população com DRC.
● Obter um conjunto de dados de referência para pacientes em diálise de manutenção da mesma idade, raça e

gênero.

Circunferência da cintura
● Determine a frequência com que a circunferência da cintura deve ser medida e

monitorados na população com DRC.


● Obter um conjunto de dados de referência para pacientes em diálise de manutenção da mesma idade, raça e
gênero.

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1.2 Declarações sobre avaliação com medições laboratoriais

Medições de biomarcador único


1.2.1 Em adultos com DRC estágios 1-5D e pós-transplante , biomarcadores como
taxa catabólica de proteínas normalizadas (nPCR), taxa catabólica de proteínas normalizadas (nPCR),
albumina sérica e / ou pré-albumina sérica podem ser consideradas ferramentas complementares
avaliar o estado nutricional. No entanto, eles não devem ser interpretados isoladamente para avaliar
estado nutricional, pois são influenciados por fatores não nutricionais (PARECER).

Níveis séricos de albumina


1.2.2 Em adultos com DRC em diálise de manutenção , a albumina sérica
pode ser utilizado como preditor de hospitalização e mortalidade, com níveis mais baixos associados
com maior risco (1A).

Antecedentes / Justificativa
As avaliações do estado nutricional em pacientes com DRC tradicionalmente dependem de
índices bioquímicos ou outros índices calculados relacionados, como albumina sérica, pré-albumina e
taxa catabólica de proteínas normalizada (nPCR) como ferramentas de diagnóstico. A albumina é uma das principais
proteína que desempenha uma série de papéis biológicos, como manutenção da pressão osmótica e
transportando uma variedade de moléculas. A pré-albumina sérica, também conhecida como transtirretina, é outra
proteína circulante produzida pelo fígado com uma meia-vida mais curta que a albumina, é
mais sensível a mudanças rápidas no estado nutricional. O nPCR é uma ferramenta comum usada para estimar
ingestão de proteínas e é calculado usando o aumento intradialítico do nitrogênio da uréia no sangue em MHD
e uréia na coleta de urina de 24 horas em pacientes com DRC submetidos à diálise.
As vantagens de tais marcadores incluem o fato de serem facilmente quantificáveis e disponíveis
para cada paciente. No entanto, sabe-se que esses marcadores são fortemente influenciados pela inflamação,
doença, insuficiência hepática, expansão de volume e perdas de proteínas urinárias ou dialisadas (ou no caso

nPCR, balanço proteico e outros fatores). De fato, a albumina sérica é uma das melhores
preditores de doença ou morte em pacientes com DRT. Em vista disso, sua utilidade na avaliação
o estado nutricional foi reavaliado nos últimos anos. Os dados existentes sugerem que tais
os marcadores não são suficientemente confiáveis ou válidos para serem utilizados isoladamente na avaliação do estado nutricional.

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Em vez disso, deve ser usado como parte de uma avaliação mais abrangente e inclusiva, conforme usado
para fins de triagem.

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Justificação detalhada

Albumina sérica

Dezesseis estudos observacionais que compararam a concentração sérica de albumina com outros métodos
utilizados para avaliar o estado nutricional, incluindo doze estudos com pacientes com MHD, dois estudos com
Pacientes com DP e dois estudos com pacientes com MHD e DP foram incluídos nesta revisão

Pacientes com MHD: Entre os estudos com MHD, um foi um estudo de coorte prospectivo, 27 dois foram
estudos de coorte retrospectivos, 20, 59 sete foram estudos transversais. 21, 49, 50, 60-63 Dois
estudos foram estudos de validade ou confiabilidade diagnóstica. 12, 64

Gurreebun et al. determinou que a concentração sérica de albumina era um método sensível para
identificação de pacientes com risco de PEW definido pelo escore SGA de 7 pontos. 64 Em um estudo de Mancini,
et al., a albumina previu independentemente a análise do vetor de bioimpedância em pacientes com
valores de outros índices nutricionais, mas a associação não foi significativa nos pacientes com
piores valores nutricionais. 12 Araújo et al. demonstraram que a concentração sérica de albumina <3,5
g / dL foram associados a maiores chances de mortalidade em 10 anos [OR (IC95%) = 2,34 (1,33-
4.10); p = 0,002]. 20 Campbell et al. descobriram que baixa concentração de albumina (<38 g / L)
significativamente associado a maior mortalidade e morbidade (tempo de internação), mas há
não houve ajuste para comorbidades. 20, 59 De Roij van Zuijdewijn et al. determinou que a albumina
concentração previa mortalidade por todas as causas e foi a mais preditiva de outras 8
medidas. 27

Em Yelken et al., A concentração sérica de albumina apresentou correlação significativa com alta
proteína C reativa de sensibilidade (hsCRP), dobra cutânea tríceps, circunferência do braço e braço
circunferência muscular (MAMC). 63 A concentração sérica de albumina foi associada ao nPCR
marcadores inflamatórios; 60, 62 IMC; 50 pontuação SGA de 7 pontos; 61 e índice de tecido magro, mas não gordo
índice tecidual da espectroscopia de bioimpedância 21 IMC e FM. 49.

Pacientes com DP: Dos dois estudos em DP, um foi um estudo de coorte prospectivo 31 e o outro foi
um estudo de coorte retrospectivo. 65 Leinig et al. demonstraram que a hipoalbuminemia era um
preditor independente de mortalidade significativo [HR (IC 95%): 2,3 (1,1-5,0)] após 24 meses de

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 51

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acompanhamento. 65 Churchill et al. descreveram que para cada aumento de g / L na albumina sérica, havia um

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Risco de mortalidade relativa em 2 anos (IC 95%) de 0,94 (0,90, 0,97). 31

Pacientes com MHD e DP: os pacientes com MHD e DP foram avaliados em duas coortes prospectivas
estudos. 44, 66 Mathew et al. descobriram que a concentração sérica de albumina não previu mortalidade
e não se correlacionou com o índice de tecido magro. 44 De Mutsert et al. Demonstraram 1g / dL
A diminuição da albumina sérica foi associada a um aumento do risco de mortalidade de 47% na DMH
pacientes e 38% em pacientes com DP. 66 Após o ajuste para inflamação sistêmica, ou para SGA e
nPCR, essas taxas de risco de mortalidade não foram estatisticamente significativas, indicando potencial
efeitos confusos da inflamação sistêmica.

Em resumo, um estudo mostrou que a concentração sérica de albumina era uma medida sensível de

estado nutricional definido pelos escores SGA de 7 pontos em pacientes com DHD. Sete estudos indicaram
que a albumina sérica estava associada a outros marcadores comuns do estado nutricional na DMH
pacientes. A preponderância de evidências sugeriu que a menor concentração sérica de albumina
prediz mortalidade em pacientes com DH e DP.

Marcadores inflamatórios
Não houve estudos examinando a validade e / ou confiabilidade da utilização de agentes inflamatórios.
marcadores para medir o estado nutricional. Treze estudos examinaram correlações entre
marcadores inflamatórios e outros índices nutricionais, incluindo sete estudos em pacientes com MHD,
um estudo em pacientes com DP, dois estudos em pacientes com MHD e DP, um estudo em pacientes com
transplante renal e dois estudos em pacientes em pré-diálise.

Pacientes com MHD: Entre os estudos com MHD, todos os sete eram estudos transversais. 49-51, 60, 62, 63, 67
Os níveis de PCRas foram associados positivamente à FM; 67 e negativamente associado à MB, 67
concentrações séricas de albumina 60, 62, 63, 68 e pré-albumina sérica 62 . hsCRP não foi associado
com pontuação SGA, nPCR, índices antropométricos ou medidas da BIA. 67 Embora a PCR não tenha sido
associado ao IMC em Vannini et al., 67 houve correlação negativa em Kadiri et al. 50.
Kahraman et al. descobriram que os níveis de PCR eram mais altos em participantes obesos e com baixo peso
em comparação com os seus homólogos. 51 Beberashvili et al. não encontrou relação entre
nível de citocinas pró-inflamatórias e IMC. 49.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 52

Page 53

Pacientes com DP: de Araujo Antunes et al. realizaram um estudo transversal em pacientes com DP.
Comparados aos pacientes com nível de PCR <1 mg / dL, aqueles com nível de PCR ≥1 mg / dL apresentaram maior
IMC (29,4 ± 6,1 vs. 24,4 ± 4,5 kg / m; p = 0,009),% de peso corporal padrão (124,5 ± 25,4 vs.
106,8 ± 17,9%; p = 0,012) e% GC medido por SF-BIA (38,9 ± 6,3 vs. 26,2 ± 12,6%;
p <0,001) 69 .

Pacientes com DMH e DP: Isoyama et al. demonstrou que a baixa força de preensão manual, em vez de
massa muscular baixa medida com DEXA, foram associados marcadores inflamatórios, incluindo
hsCRP, IL-6 e TNF-α. 70 Além disso, os níveis de PCR foram associados negativamente à fase BIA
ângulo. 8

Pacientes pós-transplante: Apenas um estudo transversal foi identificado para transplante renal
destinatários. Neste estudo, o escore de inflamação da desnutrição (MIS) foi positivamente correlacionado com
IL-6 (p = 0,231; p <0,001), TNF-a (p = 0,102; p <0,001) e níveis de PCR (p = 0,094; p = 0,003). 71
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Pacientes não dialisados: Ambos os estudos em pacientes pré-diálise eram de natureza transversal. 72, 73 In
Em um estudo de Wing et al., os níveis de PCRas foram mais altos no quartil mais alto de IMC, mas os resultados com
outras citocinas foram misturadas. Nos estágios 2-4 homens com DRC, os níveis de PCR foram associados negativamente
com distribuição de testosterona. 73

Em resumo, muitos estudos encontraram correlações entre marcadores inflamatórios mais altos e
estado nutricional subótimo, os achados variaram de acordo com a medida de comparação. o
a relação entre o IMC e os níveis de marcadores inflamatórios não era clara, e um
relacionamento pode existir. MIS foi associado à inflamação inflamatória nos rins
pacientes transplantados.

nPCR
Essa revisão de evidências incluiu sete estudos que examinaram as relações entre
nPCR e medidas comparativas em pacientes com DRC.

Pacientes com MHD: Dos três estudos com pacientes com MHD, um foi um estudo de coorte prospectivo 27
e os outros dois foram estudos transversais. 60, 62 No estudo de Roij van Zuijdewijn et
al., o nPNA (nPCR) foi um preditor significativo de mortalidade por todas as causas (estatística C de Harrell = 0,56,

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p <0,01), mas os autores relataram que MIS e albumina sérica apresentaram o melhor valor preditivo. 27
Jones et al. e Molfino et al. descobriram que o nPCR era um preditor significativo de albumina sérica
e pré-albumina. 60, 62

Pacientes com DP: Foram realizados estudos prospectivos e transversais em pacientes com DP. o
O primeiro mostrou que o nPCR estava negativamente correlacionado com as medidas antropométricas do corpo
e correlacionada positivamente com os escores do índice nutricional composto (r = 0,32,
p <0,001), mas não houve relação entre a nPCR e a albumina sérica. 74 Este último estudo
demonstraram que a PCR não estava correlacionada com a MB medida pelo método cinético da creatinina ou
MF-BIA. 11

Pacientes com MHD e DP: um estudo transversal demonstrou que o PIG estava associado a
nPCR (r = -0,29 p = 0,027) em um grupo de pacientes com MHD e DP. 75

Pacientes em pré-diálise: estudo transversal de Cigarran et al. indicou que o nPNA (nPCR)
os níveis foram progressivamente reduzidos através da diminuição dos tercis da distribuição de testosterona
(p <0,05) em pacientes do sexo masculino com estágios 2-4 da DRC. 72

Em resumo, o nPCR foi um preditor da concentração de albumina e mortalidade em pacientes com DHD.
Nos pacientes com DP, a relação entre a nPCR e as medidas da composição corporal foi
claro, e as relações com outras medidas do estado nutricional variaram.

Pré-albumina sérica
Esta revisão de evidências incluiu quatro estudos que examinaram as relações entre a pré-albumina
concentração e medidas comparativas em pacientes com DRC.

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Pacientes com MHD: Dos três estudos em MHD, um foi um estudo de coorte prospectivo 9 e o outro
dois eram estudos transversais. 21, 62 No estudo de Molfino et al., As concentrações de pré-albumina
foram associados aos níveis de nPCR e IL-6. 62 A pré-albumina aumentou em 20,8 mg / dL por cada
aumento de g / kg no nPCR (p <0,001), e houve uma diminuição na concentração de pré-albumina de
0,94 mg / dL para cada aumento na concentração de IL-6 de 1 pg / mL. Na regressão múltipla
modelo, a concentração de pré-albumina aumentou 1,8 mg / dL por cada aumento de kg no IVA
(p = 0,015). Fiedler et al. determinou que a concentração de pré-albumina era preditiva de três anos

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mortalidade e hospitalizações. 9 A PCR foi correlacionada com a pré-albumina (r = - 0,45, p <0,001)


concentração. Além disso, Aatif et al. demonstraram que o índice de tecido magro e gordo derivado
a espectroscopia de bioimpedância foi significativamente correlacionada com a concentração de pré-albumina. 21

Pacientes com DP: em um estudo transversal, Cigarran et al. descobriu que a concentração de pré-albumina
foi progressivamente reduzido em tercis decrescentes de testosterona em homens com estágios 2-4
DRC (p <0,05). 72

Em resumo, a concentração sérica de pré-albumina foi associada ao nPCR,


marcadores, índice de tecido magro e gordo, mortalidade e hospitalizações em pacientes com DMH. Contudo,
não houve estudos examinando a validade e / ou confiabilidade dessa medida em comparação com um ouro
padrão.

Discussões Especiais
Os marcadores bioquímicos devem ser obtidos pré-diálise para pacientes em diálise de manutenção.

Considerações de implementação

● As diretrizes para albumina sérica se aplicam a todos os pacientes adultos com DRC em manutenção
diálise.
● Não há riscos ou danos potenciais associados à aplicação da diretriz para

albumina sérica em pacientes adultos com DRC em diálise de manutenção.


• O método padrão ouro para medir a albumina é a nefelometria, que não é comumente

usado na prática devido ao custo e tempo. Em pacientes com DRT, o bromoscresol


o método verde (BCG) deve ser usado para estimar a albumina, enquanto em pacientes sem
O método roxo de bromocresol de DRT é mais preciso.

Pesquisa futura
Geral
• Determine o valor incremental do uso de um ou mais marcadores nutricionais para melhor

avaliação nutricional e previsão de risco.


• Desenvolver modelos de previsão de risco usando vários marcadores nutricionais.
• Determinar os efeitos de intervenções nutricionais estabelecidas ou promissoras sobre

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marcadores nutricionais.

Marcadores inflamatórios
• Determinar se marcadores inflamatórios sistêmicos podem ser usados para avaliar

status em pacientes adultos com DRC estágios 3-5, incluindo aqueles em diálise de manutenção
e com transplante renal.

nPCR
• Determine a frequência com a qual o nPCR deve ser medido / calculado.

Concentração sérica de pré-albumina


• Determine a frequência com que a concentração sérica de pré-albumina deve ser

medido.

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1.3 Declaração sobre a força de preensão manual

1.3.1 Em adultos com DRC 1-5D , sugerimos o uso da força de preensão manual como substituto
medida do status protéico-energético e funcional quando os dados da linha de base
medidas) estão disponíveis para comparação (2B).

Justificativa / Antecedentes
A força de preensão manual (HGS) é um método simples e confiável para avaliar a função muscular em
pacientes com DRC. Além disso, pode ser usado como uma medida indireta do estado nutricional em
diálise de manutenção e pacientes não dialisados.

Justificação detalhada

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Cinco estudos examinaram as relações entre HGS e medidas comparativas em pacientes com
DRC, incluindo um estudo com pacientes não dialisados, 76 um estudo com diálise incidente
70 , dois estudos com pacientes com DHM, 77, 78 e um com pacientes com DP. 6 No geral,
O HGS foi uma medida válida do estado nutricional comparado ao escore de inflamação da desnutrição
(MIS) em pacientes com MHD (sensibilidade = 70-87%, especificidade = 43-66%) 78 e foi negativamente
associada à MIS em pacientes não dialisados (r = 0,42; p <0,001), 76 mas os resultados podem variar
de acordo com variáveis confusas. A HGS foi correlacionada com a LBM avaliada por outros
métodos, mas não houve correlação com outros marcadores de composição corporal ou
status em pacientes com DP. 6 Em pacientes em diálise incidentes, o HGS teve maiores correlações com
estado nutricional e marcadores inflamatórios e foi mais preditivo de mortalidade do que
massa muscular medida por absorciometria de dupla energia por raios X (DEXA). 70

Discussões especiais
Existe um custo associado à compra do equipamento para medir o HGS.

Considerações de implementação
• As diretrizes para HGS se aplicam a todos os pacientes adultos com DMC, DP e não dialisados.
• O risco ou dano potencial associado à aplicação da diretriz para HGS em
Os pacientes com MHD envolvem o lado do corpo avaliado. A medição deve ser
obtido no lado oposto do acesso vascular. Em todos os outros pacientes (isto é, DP e
pré-diálise), não há riscos ou danos potenciais. Os funcionários precisam ser treinados adequadamente
realizando a medição e interpretando os resultados.

• Muitos indivíduos com DRC também têm diabetes tipo 2, uma conseqüência da qual pode

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incluem neuropatia periférica. Os profissionais devem levar em conta a possível perda de HGS
devido a neuropatia periférica em pacientes com diabetes tipo 2 ao comparar
medições ao longo do tempo. 79

Monitoramento e avaliação
Medir HGS é simples; no entanto, não é usado rotineiramente na prática clínica.

Pesquisa futura
O grupo de trabalho recomenda mais pesquisas sobre HGS para determinar:
● o momento da medição (por exemplo, sessão pré ou pós-hemodiálise, dia sem diálise)
● os valores de corte correlacionados com outras medidas da função muscular usadas como

medidas substitutas do estado nutricional


● o melhor método para padronizar a técnica (por exemplo, posição do braço, avaliação
período, escolha do lado do braço)
● a confiabilidade e validade da medição em comparação com um padrão-ouro usado como
o instrumento preferido para obter a medida da função muscular
● a associação entre HGS e outros marcadores da função física.

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1.4 Declaração sobre métodos para avaliar os requisitos de energia

Avaliação das despesas de energia em repouso


1.4.1 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável o uso indireto de
calorimetria para medir o gasto energético em repouso quando possível e indicado, pois
continua sendo o padrão-ouro para determinar o gasto de energia em repouso (PARECER).

Equações de gasto de energia em repouso


1.4.2 Em adultos com DRC 5D que são metabolicamente estáveis , sugerimos que no
ausência de calorimetria indireta, equações de energia preditiva específicas da doença podem ser
usado para estimar o gasto de energia em repouso, pois inclui fatores que podem influenciar
a taxa metabólica nessa população (2C).

Justificativa / Antecedentes
Atingir o equilíbrio energético é fundamental em pessoas diagnosticadas com DRC, para que proteínas-energia
a desnutrição e o desperdício podem ser prevenidos ou tratados em pessoas suscetíveis. Assim, obter
dados confiáveis sobre a ingestão de energia na dieta, além de uma medida válida para a energia
despesa é primordial.

A calorimetria indireta permanece como a melhor prática para determinar a energia em repouso
(REE) em adultos diagnosticados com DRC estágios 1 a 5, incluindo aqueles que recebem
terapias de substituição, como MHD, DP ou pós-transplante. É necessária mais pesquisa para
demonstrar se os dispositivos calorimétricos indiretos de mão podem ser uma alternativa adequada
essa população.

Na ausência de calorimetria indireta, existem mais de 200 equações preditivas de energia disponíveis
capaz de estimar o GER em pacientes diagnosticados com DRC. Vários foram mostrados
superestimar ou subestimar o GER nos estágios iniciais da DRC, bem como nos pacientes tratados
com diálise de manutenção. Existem vários estudos transversais que sugerem que
os requisitos energéticos de pacientes com estágios iniciais da DRC podem não ser substancialmente
diferente de adultos saudáveis, mas as evidências são limitadas. Pesquisas recentes mostraram que
equações preditivas de energia projetadas especificamente para pacientes com DRC em manutenção
a diálise tem menor viés e maior precisão.

Mesmo os melhores modelos preditivos projetados para DRC não respondem pela contribuição de

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atividade física ou exercício estruturado. A confiança nas estimativas atuais de atividade física pode
não determinar com precisão as necessidades totais de energia nessa população.

Justificação detalhada
Havia seis estudos que testaram as equações de REE em pacientes com DRC e as compararam a um
padrão de referência de calorimetria indireta. 80-85 Dois dos seis estudos usaram calorimetria indireta
dados para derivar uma equação específica da doença. 80, 85 A equação de Harris-Benedict superestima
REE em quatro estudos em todo o espectro da DRC; por exemplo, Dias Rodrigues et al. (MHD), 81
Kamimura et al. (não dialisados, MHD e PD), 82 Lee et al (CAPD) 83 e Neyra et al (CRF,
MHD e PD), 84 mas a equação de Harris-Benedict subestimou o REE em participantes de MHD
em Vilar et al. 85 (MHD). Da mesma forma, a equação de Schofield superestimou o REE em Dias
Rodrigues et al. (MHD) 81 e Kamimura et al. (não dialisados, MHD e PD), 82 mas sub-
REE estimado em Vilar et al. (MHD). 85 Byham-Gray et al. demonstrou que a Manutenção
A equação de hemodiálise previu com maior precisão o GER do que o Mifflin-St. Equação de Joer. 80
Vilar et al. também descobriram que sua equação criada para o REE era o melhor preditor de REE quando
comparadas às equações preditivas tradicionais de energia. 85 Geralmente, o acordo entre
equações e métodos foi de baixo a moderado.

Discussões especiais

Entre os pacientes com DRC estágio 5 em MHD ou DP, existem vários fatores que podem influenciar
gasto de energia além dos determinantes tradicionais (idade, sexo e massa livre de gordura), como
hiperparatireoidismo, hiperglicemia e inflamação crônica que devem ser considerados
a receita geral de energia. As necessidades de energia serão variáveis, dependendo do estado de saúde dos
paciente (por exemplo, doença aguda versus administração crônica), bem como as metas gerais de saúde (por exemplo,
manutenção, reposição ou perda de peso). As necessidades de energia podem ser diferentes dependendo do estágio
da DRC e seu respectivo tratamento (diálise versus transplante). No contexto desses
recomendações, “metabolicamente estável” indica ausência de qualquer substância inflamatória ou

doenças infecciosas; nenhuma internação em duas semanas; ausência de diabetes mal controlado
e doenças consumptivas como câncer; ausência de antibióticos ou imunossupressores
medicações; e ausência de perda significativa de curto prazo do peso corporal.

Considerações de implementação
• O RDN deve considerar vários fatores ao determinar a energia

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requisitos para adultos diagnosticados com DRC, e incluem a avaliação geral do paciente
estado de saúde, diagnóstico da DRC e terapias associadas, nível de atividade física, idade,
sexo, status de peso, determinantes específicos da doença, estressores metabólicos e tratamento

metas.
• Equações específicas de doenças, como a Equação de Hemodiálise de Manutenção, devem ser

usado ao estimar os requisitos de energia para a população com DRC.


• Os efeitos térmicos dos alimentos podem diminuir em indivíduos não dialisados

comparado ao dializado devido à menor ingestão de proteínas.

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Monitoramento e avaliação
Os pacientes devem ser monitorados rotineiramente para avaliar se os requisitos de energia estão sendo atendidos
satisfatoriamente. Alterações no estado nutricional devem ser tratadas e a prescrição de energia
modificado de acordo.

Pesquisa futura
● Determinar os requisitos de energia em todo o espectro da doença renal e avaliar se

a contribuição do exercício e atividade física; ou seja, indexar o gasto total de energia em


DRC.
● Descobrir os principais determinantes do gasto energético na DRC, permitindo que os profissionais

respondê-los na prescrição de energia.


● Desenvolver e testar equações preditivas de energia na DRC que podem com mais precisão ou precisão
determinar os requisitos de energia exclusivos do indivíduo.

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1.5 Declaração sobre índices nutricionais compostos

Avaliação Global Subjetiva (SGA) de 7 pontos


1.5.1 Em adultos com DRC 5D , recomendamos o uso do Subjetivo Global de 7 pontos
Avaliação como uma ferramenta válida e confiável para avaliar o estado nutricional (1B).

Escore de desnutrição (MIS)


1.5.2 Em adultos com DRC em MHD e pós-transplante , Inflamação da Desnutrição
O escore pode ser usado para avaliar o estado nutricional (2C).

Justificativa / Antecedentes
A avaliação do estado nutricional em adultos diagnosticados com estágios 1-5 da DRC deve ocorrer
de rotina para prevenir e / ou tratar a desnutrição e o desperdício. Cuidados Nutricionais
O processo começa com uma triagem nutricional, na qual os principais indicadores nutricionais podem desencadear
avaliação e intervenção adicionais. Existem vários mecanismos de triagem nutricional em
prática clínica, mas poucos são específicos para DRC e existem dados limitados sobre sua validade e
confiabilidade. A maioria das ferramentas existentes concentra-se na identificação do risco de desnutrição; apenas um
atualmente seleciona PEW. Independentemente do mecanismo utilizado, a avaliação nutricional

realizadas após a triagem devem ser abrangentes e incluir as rotinas de rotina


monitoramento dos resultados dos cuidados nutricionais. Os principais componentes da nutrição abrangente
avaliação inclui medidas antropométricas, biomarcadores, sintomas clínicos exibidos
exame físico, avaliação da ingestão alimentar e histórico médico / psicossocial. o
disponibilidade de índices nutricionais compostos [por exemplo, a Avaliação Global Subjetiva (PIG) ou

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Pontuação de desnutrição (MIS)], colete esses dados e, portanto, ajude o clínico a
decidir sobre o estado nutricional do indivíduo e eventual plano de cuidados e são específicos para
os requisitos nutricionais únicos dessa população de pacientes.

Justificação detalhada

Índices nutricionais compostos: ferramentas de triagem


Índice de Risco de Nutrição Geriátrica (GNRI)
Três estudos relataram o uso do GNRI para avaliar o estado nutricional, incluindo dois
estudos de validade / confiabilidade 86, 87 e um estudo de predição em pacientes com MHD. 27 Em um estudo, o GNRI

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possuía a maior área sob curva (usando o MIS como referência) das ferramentas de triagem nutricional. 87
O RNBN apresentou correlação significativamente negativa com o MIS (r = -0,67, P 0,0001), e o
o ponto de corte GNRI mais preciso para identificar um paciente desnutrido de acordo com o MIS foi 91,2.
A sensibilidade, especificidade e precisão do GNRI, com uma pontuação de 91,2 na previsão da desnutrição
de acordo com o MIS foram 73%, 82% e 79%, respectivamente. Outro estudo relatou que o GNRI
apresentaram alto escore de concordância interobservador (k = 0,98) e alta reprodutibilidade intraobservador
(k = 0,82). 86 Em outro estudo, o GNRI foi um preditor significativo de mortalidade aos 2,97 anos
(p <0,001), mas apresentou menor valor preditivo para mortalidade por todas as causas em comparação com MIS e albumina
níveis. 27

Ferramenta universal de triagem de desnutrição / Ferramenta de triagem de desnutrição (MUST / MST)


Dois estudos de validade / confiabilidade relatados sobre o uso das ferramentas MUST e MST para avaliar a nutrição
status em pacientes com MHD. 87, 88 Um estudo de Lawson et al ,, relatou a validade e confiabilidade de
ferramenta MUST e MST em pacientes com MHD. 88 A sensibilidade das ferramentas MUST e MST
foi baixo (53,8% para MUST; 48,7% para MST), indicando que eles não são particularmente sensíveis
na identificação de indivíduos com desnutrição nesse grupo, em comparação com a ASG. Ambas as ferramentas têm um
alta especificidade (DEVE = 78,3%; MST = 85,5%), portanto são bons em excluir indivíduos que
não são desnutridos. A confiabilidade avaliada pelo Kappa foi de 0,58 para MUST (IC 95%, 0,20 a 0,80)
e 0,33 para MST (IC 95%, 20,03 a 0,54). Ambas as ferramentas tinham NPV ou 60% e VPP para MUST
foi de 73,7% e para o MST foi de 78,7%. Embora essas ferramentas não sejam sensíveis o suficiente para identificar
todos os pacientes renais desnutridos, eles ainda são bastante confiáveis e estão relacionados a outras
marcadores de status. Em Yamada et al., Os autores compararam resultados de várias desnutrições
ferramentas de avaliação para o padrão de referência do MIS. 87 MUST e MST foram ambos
significativamente associado à MIS (p <0,0001 para cada). As curvas ROC do MUST e
O MST comparado ao MIS foi o menor dos instrumentos medidos, e sensibilidade, especificidade e
precisão para detectar hipoalbuminemia estavam entre as mais baixas de todas as ferramentas consideradas, indicando
essas podem não ser as melhores ferramentas para discriminar o risco nutricional em pacientes em MHD.

Avaliação de Mini-Nutrição (MNA)

Quatro estudos relataram o uso de MNA para avaliar o estado nutricional em pacientes com MHD, três
foram estudos de validade / confiabilidade 87, 89, 90 e um foi um estudo correlacional. 91 Afsar et al.

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relataram a confiabilidade da ferramenta MNA comparada à escala de 3 pontos da SGA. 89 A confiabilidade


coeficientes (alfa) para MNA foi de 0,93 (bom grau de reprodutibilidade). MNA pode
subestimar o estado nutricional dos pacientes com DMC que não estão em estado inflamatório.
Portanto, o MNA pode não ser tão confiável quanto o SGA na detecção de PEM na população de MHD.
Erdogan et al. comparou o MNA à Análise de Impedância Bioelétrica (BIA), relatou uma significativa
correlação entre escore MNA e BIA de frequência única (r = 0,2, p = 0,045), massa muscular
(r = 0,382; p <0,001) e razão de gordura visceral (r = 0,270; p = 0,007). 91 autores concluíram que BIA não é tão
sensível como MNA para detectar efeitos precoces de causas secundárias à desnutrição. Santin et al.
2015, comparou SGA (7 pontos), MIS, MNA-Short Form (MNA-SF) à força de preensão manual
(HGS), albumina, proteína c-reativa (PCR) e dobras cutâneas. SGA e MNA-SF tiveram
concordância (kappa = 0,24; p <0,001). 90 O pior acordo foi encontrado entre MIS e MNA-
SF (kappa = 0,14, nenhum a leve; p <0,004). Novamente, tanto a SGA quanto a MIS tiveram boas
validade preditiva para a população com DRC, enquanto os resultados da validade do MNA-SF foram mais
comparável a idosos não-DRC. Yamada et al., Compararam o MNA a outros
ferramentas nutricionais e relataram que o MNA possuía menor área sob curva (0,73) do que o GNRI e
Escore de Risco Nutricional, mas superior ao MUST e MST. 87

Sintomas de impacto nutricional (NEI)


Um estudo de validade relatado sobre o uso do escore NIS para identificar aqueles com risco de desnutrição
em pacientes em HD e concluíram que o escore NIS é uma ferramenta útil de triagem nutricional para
identificar quem está em risco de desnutrição. 92 NIS score> 2 teve o maior valor preditivo
para mortalidade e para prever maus resultados nutricionais, atrás da classificação de desnutridos
por SGA. A validade concorrente indicou concordância semelhante entre cada um dos riscos de desnutrição
ferramentas (avaliação global subjetiva gerada pelo paciente (PG-SGA), um PG-SGA abreviado e
NIS). A albumina sérica foi negativamente correlacionada com o NIS (Spearman Rho = -0,161; p = 0,018).

Ferramenta de triagem nutricional (NST)


Um estudo de validade relatado sobre o uso de NST para avaliar o estado nutricional em pacientes com DP. Nisso
No estudo, o NST apresentou sensibilidade de 0,84 (variação: 0,74 a 0,94; p <0,05) e especificidade de 0,9 (variação:
0,82 a 0,99; p <0,05) que é clinicamente aceitável. 93

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Ferramenta de triagem nutricional renal (R-NST)


Em outro estudo de Xia et al. em pacientes com DP, o R-NST foi comparado com a escala de pontos SGA-7. 94
Os autores determinaram que a ferramenta R-NST, quando comparada à escala de pontos SGA-7, é válida para detectar
risco de desnutrição (sensibilidade = 97,3% (IC95% 90,7-99,7), especificidade = 74,4% (IC95 %57,9-
87,0), VPP = 88,0% (IC95% 79,0-94,1), VPN = 93,6% (IC95% 78,6-99,2). Estes resultados indicam
que o R-NST é uma boa ferramenta para identificar pacientes renais em risco de desnutrição.

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Escore de desperdício de energia protéica (PEW)
Dois estudos preditivos relataram o uso do escore PEW para avaliar o estado nutricional. Leinig
e colegas identificaram que a ASG e a albumina eram preditores significativos de mortalidade, mas
IMC, circunferência muscular do braço (MAMC) e escore PEW não predizem mortalidade aos 24
meses em pacientes com DP. 65 No entanto, Moreau-Gaudry et al., Um estudo realizado em pacientes em
MHD registrou que PEW prediz sobrevivência. Cada redução unitária na pontuação foi relacionada a
Redução de 7% na sobrevida (p <0,01). 95 Esse escore pode ser útil na identificação de subgrupos de
pacientes com alta taxa de mortalidade e recomendam suporte nutricional.

ÍNDICES NUTRICIONAIS COMPOSITOS: FERRAMENTAS DE AVALIAÇÃO


Avaliação Global Subjetiva (PGA)
Onze estudos examinaram a relação entre o escore SGA de 7 pontos e o comparativo
medidas, incluindo três estudos de validade / confiabilidade 52, 53, 90 e seis previsões adicionais
e / ou estudos de correlação. 27, 61, 67, 96-98

Três estudos examinaram a validade e / ou confiabilidade do escore SGA de 7 pontos no MHD


pacientes. Em Visser et al., O escore SGA de 7 pontos demonstrou confiabilidade interobservador
correlação de classe (CCI) = 0,72] e boa confiabilidade intra-observador (CCI = 0,88) em MHD
pacientes. 53 Em Santin et al., O escore SGA de 7 pontos apresentou boa concordância com o MIS
(κ = 0,43; p <0,001) e MNA-SF (κ = 0,24; p <0,001). 90 Em um estudo de Steiber et al., A SGA teve
confiabilidade interexaminadores (κ = 0,5, Sphoman's Rho = 0,7), confiabilidade intraexaminadores substancial (κ = 0,7,
Rho de spearman = 0,8) (p <0001). 52

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Três estudos de coorte examinaram se o escore SGA de 7 pontos era preditivo de resultados difíceis
em pacientes em MHD. Em Perez et al., A ASG foi um preditor significativo de mortalidade aos 2 anos após
ajustes para fatores de confusão significativos. 97 Em um estudo de Roij van Zuijedewijn et al., SGA
foi um preditor significativo (p <0,001) para mortalidade aos 2,97 anos, mas apresentou menor valor preditivo
para mortalidade por todas as causas em comparação com os níveis de MIS e albumina. 27 de Mutsert e outros relataram
esse risco de mortalidade aumentou com a ASG de maneira dose-dependente entre os pacientes
diálise. 66 Em comparação com o estado nutricional normal, as pessoas que tiveram um ASG de 4-5 tiveram um
HR aumentada (IC 95%) na mortalidade em sete anos de 1,6 (1,3, 1,9) e ASG de 1 a 3 tiveram uma FC de 2,1
(1,5, 2,8) na mortalidade de 7 anos. A força da associação aumentou nos modelos dependentes do tempo.
Finalmente, em um estudo com pacientes com DP, cada aumento de uma unidade na ASG de 7 pontos adaptado para
doença renal terminal (DRT) / DP ambulatorial contínuo, houve uma redução de 25%
Risco de mortalidade em 2 anos (p <0,05). 31

Seis estudos examinaram correlações entre o escore SGA de 7 pontos e outras medidas de
Estado nutricional. Em Visser et al., Houve uma forte correlação entre os PGA de 7 pontos
escore e IMC (r = 0,79),% de gordura (r = 0,77) e circunferência do braço (r = 0,71) (todos p <0,001) em
Pacientes com MHD. 53 Em um estudo de Steiber et al., Houve diferenças estatisticamente significantes
IMC médio e albumina sérica de acordo com o escore SGA em pacientes com DMC (p <0,05). 52
Tapiawala et al. avaliaram o escore SGA de 7 pontos em pacientes com DRC, DRT e naqueles em

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todos os tipos de diálise. Os escores de 98 ASG não se correlacionaram com a ingestão de proteína e energia na dieta
ou níveis séricos de albumina, mas as medidas antropométricas se correlacionaram com os escores da ASG
(dobras cutâneas r = 0,2, circunferência do braço médio r = 0,5 e MAMC r = 0,5). Autores concluíram 7
O SGA é um método confiável para avaliar o estado nutricional. Malgorzewicz et al. comparado
medições no infravermelho próximo e níveis de albumina até o escore de 7 pontos da SGA em pacientes com DHM. 61
O MB medido pelo infravermelho próximo diminuiu significativamente em pacientes desnutridos
(p <0,05) e houve correlação entre o escore PIG e MBM (r = 0,5; p <0,05), bem como
Escore SGA e concentração de albumina (r = 0,7; p <0,05). Em Vannini et al., ASG foram associados
com marcadores nutricionais tradicionais, reforçando a validade para uso em pacientes em MHD.
O escore SGA não foi associado ao nível de PCR. 67 Jones et al. examinou o relacionamento
entre o escore SGA de 3 pontos e um escore nutricional composto que incluía SGA (3 pontos
e 7 pontos), IMC,% de peso de referência, dobras cutâneas e medidas de MAMC e albumina
níveis em pacientes tratados por MHD. 96 Comparado com o

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pontuação composta, a pontuação SGA classificou erroneamente um “grande número de sujeitos” e a pontuação não foi
associado a muitos parâmetros nutricionais, como ingestão alimentar, IMC ou níveis de albumina.

Em um estudo 99 , os autores utilizaram uma versão do PIG adaptada para pacientes em


MHD, e em dois estudos 65, 100 a versão da ferramenta SGA utilizada não era clara. Garagarza et al.
compararam as medidas de espectroscopia de bioimpedância com as pontuações SGA de uma versão modificada
para MHD 99, que incluiu uma pontuação de 5 pontos, incluindo alterações de peso, hábitos alimentares,
sintomas gastrointestinais, atividade funcional e comorbidades. PEW medido pelo BIS
peso extracelular (PCE) / peso corporal (PC) associou-se positivamente à PCR (p = 0,009)
e escore SGA (p = 0,03). Leinig et al. examinou a relação entre o escore SGA e
risco de mortalidade aos 24 meses em pacientes com DP, mas a versão do PIG empregada não era clara. SGA
O escore foi um preditor significativo de mortalidade em pacientes com DP. 65 Passadakis et al. BIA comparada
medidas para o escore PIG em pacientes com DPOC, mas a versão do PIG utilizada foi
incerto. O escore de 100 SGA foi significativamente correlacionado com o índice de impedância (r = 0,48; p = 0,0038)
e ângulo de fase (r = 0,43; p = 0,0048).

Escore de desnutrição (MIS)


Oito estudos relataram o uso de MIS para avaliar o estado nutricional, incluindo dois
estudos de validade / confiabilidade 86, 90 , quatro estudos de previsão 9, 27, 97 e três correlações
estudos). 71, 76, 101

Um estudo de Bebershavili et al. relataram que MIS tinha concordância moderada entre observadores
(k = 0,62) e reprodutibilidade interobservadores (k = 0,77) e é uma ferramenta válida para
avaliação do estado nutricional dos pacientes em MHD. 86 Outro estudo de Santin et al., Indicou
que o MIS teve boa concordância com o PIG (k = 0,43, p <0,001) e pior concordância com o MNA-
SF (k = 0,14, p <0,004). 90 MIS também teve boa validade concorrente e preditiva para o MHD
população.

Quatro estudos relataram o uso da MIS como preditor de mortalidade. 9, 27, 90, 97 Três dos
estudos relataram que, em pacientes com MHD, a MIS é um preditor significativo de mortalidade. 9, 27, 97 polegadas
Em um estudo, a MIS foi um preditor significativo de mortalidade aos 2,97 anos (p <0,001), e melhor
preditivo
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ferramenta para mortalidade por todas as causas e desfechos secundários, como eventos cardiovasculares em pacientes
MHD. 27 Outro estudo de Fiedler et al. também relataram que a MIS era preditiva de mortalidade
e hospitalizações em pacientes tratados por MHD com análise de sobrevida indicaram que MIS estava
um dos melhores preditores de mortalidade [HR 6,25 (2,82 - 13,87), p <0,001]. 9 Perez et al. Além disso
indicaram que MIS era um preditor significativo para mortalidade de 2 anos em pacientes com MHD. 97 Finalmente, em
Santin et al., Enquanto MIS leve não previu mortalidade, MIS grave foi um preditor significativo de
mortalidade na análise ajustada [HR (IC 95%): 5,13 (1,19, 13,7). 90

Três estudos relataram o uso de MIS e correlação com outras ferramentas. Amparo et al.
indicaram que houve uma correlação negativa significativa entre força de preensão manual e MIS
(r = -0,42, p <0,001) em indivíduos em pré-diálise. 76 Hou et al. indicou que MIS estava fortemente
correlacionado com a avaliação global subjetiva quantitativa modificada (r = 0,924) e inversamente
correlacionou-se com a BIA (r = -0,213) em pacientes com MHD. 101 Molnar et al. relataram que MIS mostrou
correlações negativas significativas com a circunferência abdominal (p = -0,144; p <0,001) e pré-
nível de albumina (p = -0,165; P <0,001), enquanto correlação positiva significativa foi observada com IL-
6 (p = 0,231; p <0,001), TNF-a (p = 0,102; p <0,001) e níveis de PCR (p = 0,094; p = 0,003) em
receptores de transplante renal. 71 Todos os estudos mostram que a MIS é uma ferramenta útil para avaliar a nutrição
status em pacientes com DRC.

Outros índices nutricionais compostos


Pontuação de risco nutricional
Um estudo de previsão relatou que o Nutrition Risk Score foi um bom preditor de mortalidade (HR
4,24 (1,92-9,38), p <0,001) em pacientes com DMC e foi superior quando comparado ao laboratório
marcadores e BIA na predição de mortalidade. 9

Índice de Nutrição Proteica (PNI)


Um estudo de confiabilidade investigou o PNI como preditor de sobrevida em pacientes com DP. Comparado com o
padrão de referência (nPNA (nPCR) ≤0,91 como desnutrição), sensibilidade, especificidade,
e o valor preditivo negativo do PNI foram 0,4, 0,978, 0,901 e 0,783, respectivamente. 102 Isto
estudo indicou que o PNI é um bom preditor de mortalidade (mesmo após ajuste para idade e
comorbidades). Um aumento no escore do PNI em 1 levou a uma diminuição de 16% no risco de mortalidade.

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Pontuação composta do estado nutricional das proteínas energéticas (cPENS)


de Roij van Zuijdewijn et al. estudaram oito ferramentas de avaliação nutricional usadas para prever todas as causas
mortalidade. 27 A pontuação composta do estado nutricional de proteínas energéticas apresentou uma estatística C de Harrell de
0,63 (0,61 - 0,66) para prever a mortalidade. No entanto, o estudo indicou que possuía inadequada

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discriminação e calibração ou um valor preditivo mais baixo para mortalidade.

Outras medidas
Blumberg et al. compararam o escore integrativo com a escala de SGA-7 pontos em pacientes com DHM.
O escore integrativo de diálise nutricional clínica é baseado em medidas bioquímicas da albumina,
creatinina, uréia, colesterol, PCR, adequação da diálise e alteração de peso. 103 Com cada unidade
aumento do escore integrativo, as chances de morte diminuíram significativamente (HR = 0,929, 95%
CI 0,885-0,974, p <0,002). ASG e escore integrativo foram significativamente correlacionados (n = 69,
r = 0,853, p <0,01) e, de acordo com o autor, é uma ferramenta prognóstica útil para detectar precocemente
deterioração nutricional.

Um estudo de previsão investigou qual sistema de pontuação nutricional composto prediz melhor
causar mortalidade em pacientes com MHD. 97 Este estudo indicou que SGA e MIS são melhores
preditores de mortalidade por todas as causas aos 15,5 meses neste estudo e na Sociedade Internacional de
Os critérios de nutrição e metabolismo não foram capazes de prever a mortalidade nesta amostra.

Um estudo de correlação investigou a relação entre índice de adiposidade corporal (BAI), BIA,
antropometria e DEXA. 104 O coeficiente de correlação foi maior entre DEXA vs.
medidas antropométricas (r = 0,76) e BAI (r = 0,61) quando comparado ao BIA (r = 0,57) em
a análise ajustada (p <0,0001). Os resultados sugerem que a BIA estima gordura corporal com alta precisão em
pacientes com DRC não dialisados.

Discussões especiais
O amplo corpo de literatura sobre avaliação nutricional e índices nutricionais compostos
foi concluída em CKD 5D. Embora algumas dessas ferramentas possam ser relevantes e possam ser traduzidas
aos estágios anteriores (1-4) da DRC, é necessário que o profissional realize uma avaliação abrangente

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 69

Page 70

avaliação nutricional compreendendo os principais domínios do Processo de Cuidado Nutricional.

PEW, um termo apoiado pela Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo,


descreve a complexidade das alterações nutricionais e metabólicas existentes na DRC. Enquanto
A definição de PEW é útil na identificação de pacientes com anormalidades nutricionais evidentes, sua sensibilidade
é baixo devido aos seus critérios rigorosos Embora índices nutricionais abrangentes tenham sido validados para
o reconhecimento de um estado nutricional ruim (por exemplo, desnutrição), não está claro quão bem alguns
essas mesmas ferramentas podem ser aplicadas na identificação precoce de PEW.

Considerações de implementação
● A triagem nutricional de rotina para adultos diagnosticados com estágios 1-5D da DRC deve ocorrer
permitir a identificação e avaliação e tratamento adicionais de preocupações nutricionais.
● Uma avaliação nutricional abrangente, usando um índice nutricional composto, deve ser

realizada na visita inicial e concluída sempre que houver uma mudança no estado de saúde ou
por políticas institucionais ou regulatórias.

Monitoramento e avaliação

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A avaliação nutricional abrangente orientará a intervenção nutricional prescrita. o
o clínico deve monitorar os principais resultados dos cuidados nutricionais com base no plano de tratamento prescrito
e reavaliar e alterar o plano de acordo com os objetivos estabelecidos.

Pesquisa futura
● Mais pesquisas são necessárias para tentar padronizar os métodos de triagem nutricional
mecanismos para que a identificação e encaminhamento precoces possam resultar.
● Investigações adicionais devem se concentrar em quais índices nutricionais compostos, se houver, podem ser
usado de forma confiável nos estágios iniciais da DRC.
● Mais pesquisas são necessárias para examinar quais índices nutricionais compostos são apropriados

para triagem ou avaliação nutricional em pessoas com DRC não dialisadas.


● Mais pesquisas são necessárias, examinando a validade e a confiabilidade das ferramentas GNRI e SGA em

idosos com DRC.


● Desenvolvimento e teste adicionais de ferramentas de triagem e avaliação para PEW são necessários,

especialmente em termos de resposta a intervenções nutricionais.

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1.6 Declaração sobre ferramentas / métodos utilizados para avaliar a ingestão de proteínas e energia

Considerações ao avaliar o consumo alimentar


1.6.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável avaliar fatores
além da ingestão alimentar (por exemplo, uso de medicamentos, conhecimentos, crenças, atitudes, comportamento e
acesso a alimentos, depressão, função cognitiva etc.) para planejar efetivamente a nutrição
intervenções. (OPINIÃO).

Registros alimentares de 3 dias para avaliar o consumo alimentar


1.6.2 Em adultos com DRC 3-5D , sugerimos o uso de um registro alimentar de três dias, realizado
durante os dias de tratamento dialítico e não dialítico (quando aplicável), como um
método para avaliar a ingestão alimentar (2C).

Métodos alternativos de avaliação da ingestão alimentar


1.6.3 Em adultos com DRC 3-5 (OPINIÃO) e 5D (2D) , recordações alimentares de 24 horas,
questionários de frequência e taxa catabólica normalizada de proteínas (nPCR) / normalizada
taxa catabólica de proteínas (nPCR) pode ser considerada como método alternativo de avaliação
consumo de energia e proteína na dieta (2D).

Justificativa / Antecedentes
A baixa ingestão nutricional e a obesidade são prevalentes entre os pacientes diagnosticados com DRC e
portanto, é importante monitorar a ingestão alimentar que forneça informações sobre energia total,
macro e micronutrientes, bem como porções gerais de alimentos / líquidos e padrões alimentares. Nisso
Nesse contexto, é importante identificar métodos confiáveis para estimar o consumo alimentar em diversos cuidados
definições. Sub e supernotificação de ingestão são uma preocupação nessa população.

Justificação detalhada

Um total de seis estudos relatou o uso de métodos para avaliar a ingestão de proteínas e energia na DRC

assuntos. 105-111

Diário de Alimentos / Diário


Com base nos resultados de quatro estudos, registros alimentares / diário para avaliar a ingestão dietética de proteínas
e calorias eram confiáveis e correlacionadas com os padrões de referência. Os registros alimentares podem fornecer

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informações precisas se os pacientes forem instruídos e treinados, e a ingestão de alimentos for registrada
pelo menos 7 dias. 107-109. Dois estudos usaram diário alimentar / registros alimentares de 3 dias para determinar
subnotificação da ingestão de energia em pacientes não dialisados e com DP. 105, 106 A subnotificação foi

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observado em 72,5% dos pacientes com DRC não dialisados e em 52,5% dos pacientes com DP. Ambos os estudos
indicaram que a subnotificação foi mais pronunciada em pacientes com excesso de peso. Shapiro et al.
comparou o consumo de energia medido pelo registro alimentar de três dias (assistido por nutricionista) e REE

medido por calorimetria indireta. A ingestão de energia relatada pelos registros alimentares assistidos por entrevista foi menor
que o REE medido. 111

Questionários de Frequência Alimentar

Delgado et al. realizaram um estudo de validação comparando a frequência alimentar Block Brief 2000
questionário (BFFQ) contra registros alimentares diários de 3 dias 112 e encontrou o Block Brief 2000
questionário de frequência alimentar subestimado consumo de energia e macronutrientes em pacientes
em hemodiálise. No entanto, o uso de equações simples de calibração pode ser usado para obter
ingestão semelhante aos registros diários de alimentos de três dias.

Taxa Catabólica de Proteínas


Três estudos examinaram o uso da taxa catabólica de proteínas (PCR) para avaliar a ingestão de proteínas na DRC
pacientes, 110, 113, 114 e encontraram correlações significativas com os padrões de referência para a medição
consumo alimentar (ex: registros alimentares). Entretanto, a PCR superestimou a ingestão de proteínas quando diariamente
a ingestão de proteínas foi <1 g / kg e quando a ingestão diária de proteínas foi> 1 g / kg, foi subestimada por
PCR. Nos pacientes com DP, a ANP (PCR) normalizada para o peso corporal desejável foi melhor correlacionada
com BUN (r = 0,702) e Kt / V (r = 0,348). 114

Discussões especiais
Apesar do registro / diário alimentar ser a medida mais confiável e válida da ingestão alimentar
entre os pacientes diagnosticados com DRC, depende de relatórios precisos, incluindo parte
tamanhos. O registro de alimentos pode ser considerado complicado para completar por vários dias e é limitado
para indivíduos capazes de ler e registrar a ingestão de maneira confiável. Com a geração de
aplicações para smartphones, tem havido um interesse crescente em registrar a ingestão
tecnologia, com sucesso limitado em sua adoção entre certos subgrupos (por exemplo, idosos). No
pacientes com DRC não dialisados. Coleta de urina de 24 horas para medir o nitrogênio da uréia na urina (UUN),
sódio e potássio é mais confiável para produzir estimativas de DPI, sódio e potássio.
Os métodos de ingestão alimentar podem precisar ser simplificados, modificados ou combinados com alguns
estratégias para obter dados confiáveis sobre a ingestão alimentar, com ênfase neles

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culturalmente apropriado.

Considerações de implementação

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● A avaliação alimentar de rotina entre adultos diagnosticados com estágios 1-5D da DRC deve

ocorrer para permitir a identificação e tratamento de preocupações nutricionais relacionadas à


ingestão de nutrientes.
• Avaliação da ingestão alimentar usando vários métodos complementares, como QFA e

A coleta de urina de 24 horas para medir o nitrogênio da uréia na urina, sódio e potássio, pode
ser útil para confirmar a precisão das estimativas da ingestão alimentar.
● A avaliação da dieta deve ser realizada na visita inicial e concluída sempre que

há uma mudança no estado de saúde ou de acordo com políticas institucionais ou reguladoras.

Monitoramento e avaliação
Uma avaliação completa da ingestão alimentar orientará a intervenção nutricional prescrita. o
o clínico deve monitorar os principais resultados dos cuidados nutricionais com base no plano de tratamento e reavaliar
e altere o plano de acordo com os objetivos estabelecidos.

Pesquisa futura
● Identificar os melhores métodos para avaliação da dieta entre adultos diagnosticados com DRC
estágios 1-5D e aqueles que recebem um transplante de rim.
● Concentre-se em como determinar melhor os casos de sub e supernotificação de informações nutricionais.
ingestão nesta população.
● Desenvolvimento e teste de ferramentas de avaliação dietética para integrar tecnologia e
ajudar indivíduos com alfabetização, visão e culturalmente adequados.

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DIRETRIZ 2: TERAPIA NUTRITIVA MÉDICA

2.1 Declarações sobre terapia nutricional médica (MNT)

MNT para melhorar os resultados

2.1.1 Em adultos com DRC 1-5D , recomendamos que um nutricionista registrado


(RDN, EUA ou credencial internacional de nutrição) em estreita colaboração com um
médico ou outro profissional (enfermeiro ou assistente médico), forneça assistência médica
terapia nutricional (MNT). Os objetivos são otimizar o estado nutricional e minimizar os riscos
impostas por comorbidades e alterações no metabolismo na progressão dos rins
(1C) e sobre os resultados clínicos adversos (PARECER).

Conteúdo MNT

2.1.2 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável prescrever MNT


adaptado às necessidades dos indivíduos, estado nutricional e condições co-mórbidas
(OPINIÃO).

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Monitoramento e Avaliação MNT
2.1.3 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável que os pacientes registrados
nutricionista (RDN) ou equivalente internacional para monitorar e avaliar
apetite, ingestão alimentar, dados bioquímicos, medidas antropométricas e nutrição
achados físicos focados para avaliar a eficácia da terapia nutricional médica
(OPINIÃO).

Justificativa / Antecedentes
O gerenciamento individualizado da ingestão nutricional é um aspecto crucial do atendimento aos indivíduos
diagnosticado com qualquer estágio da DRC, incluindo aqueles em diálise de manutenção e aqueles que
recebeu um transplante de rim. Esses pacientes são vulneráveis a alterações nutricionais, que
estão associados a maior risco de morbidade, mortalidade e tempo de internação hospitalar. Nutritivo
necessidades mudam ao longo do curso da doença, desde os estágios iniciais da DRC até o pós-
período de transplante. As anormalidades metabólicas e doenças comórbidas que frequentemente acompanham
A DRC enfatiza ainda mais a necessidade de cuidados de saúde especializados em nutrição. Portanto, é essencial
que esses indivíduos recebam avaliação nutricional e aconselhamento sob a forma de MNT.
O MNT é uma abordagem colaborativa que normalmente requer conhecimento e prescrição médica
MNT por um médico ou outro profissional (enfermeiro, assistente médico) e
implementação por um RDN, ou equivalente internacional). Essas funções não são mutuamente
exclusivo e envolve análise e discussão em equipe e paciente. Fornecedores participantes

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Recomenda-se que a RDN e a RDN tenham recebido educação e treinamento especializados em nutrição
e CKD de acordo com os requisitos estabelecidos pelos regulamentos locais.

Terapia Nutricional Médica (MNT)


Em 2002, a então American Dietetic Association publicou um modelo de atendimento nutricional que fornecia
atendimento padronizado e de alta qualidade, baseado em evidências, para pacientes com DRC, não dialisados e pós-
transplante. 115 O documento foi posteriormente revisado em 2010, que informava que os cuidados nutricionais
fornecido por um RD até duas vezes por mês durante um período de um ano pode ter um papel valioso no
assistência médica aos pacientes com DRC por:

● Fornecer avaliação e intervenções nutricionais para retardar a progressão da doença renal em

além de condições co-mórbidas, como diabetes mellitus, doença cardiovascular,


dislipidemia, gota, nefrolitíase;
● Utilizar métodos comportamentais para individualizar a abordagem e minimizar barreiras à
objetivos individualizados;
● Fornecer planos de refeições individualizados e acompanhar a adesão e o sucesso
implementação. As intervenções incluem, entre outras, gerenciamento de peso e
manutenção / reposição do estado nutricional do paciente;
● Abordar a inflamação, apoiar a obtenção de um estado euvolêmico, contribuir para

correção de anormalidades eletrolíticas, auxiliando no controle da anemia e no controle


doença óssea através de avaliação nutricional e intervenções alimentares, incluindo
planos de refeições individualizados;
● Auxiliar na identificação de erros de medicação e necessidade de ajuste - em colaboração com

Provedor de Nefrologia (Médico, Enfermeiro, Médico Assistente);


● Fornecer e atualizar terapia nutricional à medida que surgem novos conhecimentos.

Justificação detalhada

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O MNT requer triagem nutricional e avaliação do estado nutricional para fornecer informações individualizadas.
tratamento para estados específicos de doenças. Pacientes com DRC estão em uma trajetória dinâmica de nutrição
de acordo com o estágio da doença e o MNT é necessário em cada estágio da DRC. Metabólico
anormalidades, base de ácido, equilíbrio de líquidos e eletrólitos geralmente mudam à medida que a DRC progride. Para

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Por exemplo, um paciente pode ser hipocalêmico durante a DRC em estágio 2, necessitando de potássio
suplementação e dieta rica em potássio. Meses ou anos depois, esse mesmo paciente durante
A DRC em estágio 4 pode se tornar hipercalêmica, exigindo ajuste medicamentoso e dieta
restrição de potássio em vez de suplementação. Esse mesmo paciente deve receber um rim
transplante, eles podem estabilizar o equilíbrio de potássio e não precisam de potássio
suplementação ou restrição alimentar de potássio. Esse tipo de paciente com DRC complicado
requer cuidados de saúde nutricionais especializados e monitoramento contínuo por um RDN de nefrologia.

Dezesseis ECRs que examinaram o efeito do MNT nos resultados relacionados à nutrição foram identificados
a revisão sistemática. No entanto, esses estudos foram heterogêneos em termos de população
(cinco estudos incluíram pacientes não dialisados, nove incluíram pacientes em MHD, um
incluiu pacientes em DPOC e um incluiu pacientes pós-transplante); intervenções (ex:
RDNs utilizaram vários métodos de aconselhamento nutricional entre os estudos); e resultados
(ex: ingestão de proteínas, fosfato sérico, albumina sérica, IMC e dislipidemia. Intervenção
as durações variaram de quatro semanas a dois anos.

Progressão da DRC
Em quatro dos estudos que variaram de 4 semanas a 4 meses, os autores não encontraram efeito do MNT na
Progressão da DRC em pacientes não dialisados em comparação com os participantes que recebem
educação nutricional para DRC, que também pode ou não ter sido fornecida por uma RDN.
As intervenções variaram de um contato pessoal mais contatos telefônicos com o RDN por 12
semanas (DRC estágio 4) 116 a uma intervenção multidisciplinar, incluindo 4 semanas semanais
aconselhamento com um RDN (estágios 3-4 CKD) 117 a 2, aulas de culinária de duas horas e um
tour de compras (Fases 2-4 CKD) 118 ao aconselhamento nutricional e educação nutricional para quatro
meses (estágios 3-5 DRC). 119

Pontuações SGA
Três ensaios clínicos randomizados, incluindo duas populações de estudo, relataram o efeito do MNT nos escores da SGA.
Campbell et al. demonstraram que os escores SGA dos pacientes desnutridos no estágio 4 da DRC
melhorou significativamente no grupo intervenção em comparação ao grupo controle, para quem
desnutrição pelo escore SGA aumentou. 116 A intervenção consistiu em aconselhamento nutricional

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de um RDN por 12 semanas, com ênfase em técnicas de autogerenciamento, presencial


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consulta na linha de base e consulta telefônica a cada duas semanas durante o primeiro mês, e
depois mensalmente pelos próximos 2 meses. Em Leon et al., Os participantes em MHD receberam mensalmente
consulta pela RDN por 12 meses. 120 RDNs de intervenção foram treinados para determinar
possíveis barreiras para atingir níveis normais de albumina para cada paciente, para tentar superar
as barreiras e monitorar melhorias nas barreiras. Não houve diferença no
porcentagem de participantes que melhoraram ou diminuíram os escores de PIG entre os grupos.

IMC
Quatro ECRs examinaram o efeito das intervenções de MNT no IMC, incluindo dois estudos com
pacientes dialisados (estágios 3-5 DRC), 117, 119 um estudo com participantes em MHD 120 e um com
pacientes pós-transplante. 121 Howden et al. examinou o efeito de uma disciplina multidisciplinar de 12 meses
intervenção no estilo de vida sobre o IMC em pacientes com estágios 3-4 da DRC. 117 O grupo de intervenção
recebeu 4 semanas de sessões de modificação comportamental e de estilo de vida em grupo fornecidas por um RDN
e um psicólogo. O IMC médio diminuiu significativamente no grupo de intervenção em comparação com
o grupo de atendimento padrão (p <0,01). Paes-Barreto et al., Examinaram o efeito do MNT no IMC 119
em participantes com estágio 3-5 da DRC que receberam aconselhamento dietético individualizado mensalmente
por quatro meses. Além do aconselhamento de rotina, um grupo de intervenção recebeu tratamento intensivo
aconselhamento, que incluía materiais de educação nutricional que enfatizassem uma baixa
dieta de sódio. Houve uma diminuição significativamente maior no IMC no grupo intervenção
comparado ao grupo de atendimento padrão (p <0,01). Em Leon et al., Os participantes do MHD receberam
consulta mensal por um RDN para determinar e abordar as barreiras para alcançar níveis séricos normais
níveis de albumina por 12 meses. 120 Não houve efeito no IMC, embora este não fosse o objetivo
da intervenção. Finalmente, em Orazio et al., Os participantes da intervenção receberam aconselhamento da RDN
usando uma dieta de estilo mediterrâneo, que consistia em baixo índice glicêmico e energia moderada
déficit. O aconselhamento do MNT foi baseado no Modelo de Estágios da Mudança. 121 Não houve diferença em
mudança no IMC entre os grupos após 2 anos.

Em uma metanálise de dois estudos, os participantes que receberam MNT tiveram uma média maior (IC95%)

a redução no IMC é comparada aos grupos controle [-0,89 (= 1,52, -0,25) kg / m 2 ]. 119, 121 resultados

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quanto ao efeito do MNT na circunferência do braço e cintura, bem como na composição corporal
limitado e pouco claro.

Níveis de fosfato
Oito estudos examinaram o efeito do MNT nos níveis de fósforo / fosfato em pacientes com DHM para
durações variando de 8 semanas a 6 meses. Em Ashurst et al. e Lou et al., fósforo
educação focada, fornecida uma vez e mensalmente por 6 meses, respectivamente, significativamente
níveis séricos médios melhorados (diminuídos) de fosfato. 122, 123 Em Karavetian et al., Semanalmente
o aconselhamento nutricional educacional por 2 meses também diminuiu os níveis de fosfato (p <0,01). 124
No entanto, Morey et al. também usaram aconselhamento e educação sobre RDNs focados em fósforo, mensalmente
por 6 meses e não encontrou diferença na mudança nos níveis de fosfato entre os grupos aos 6
meses. 125
Os participantes que receberam um programa multidisciplinar de educação nutricional não tiveram nenhum

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alterações nos níveis de fosfato em comparação aos participantes que recebem um suplemento nutricional oral
(ONS). 126 Em Reese et al., Participantes que foram treinados por um RDN treinado sobre dieta e
adesão medicamentosa (≥3 vezes por semana) por 10 semanas foram comparadas aos pacientes que receberam
incentivo financeiro ou cuidados usuais. 127 Não houve diferenças entre os grupos na mudança de
níveis de fosfato. Não houve efeito do MNT na forma de aconselhamento dietético na DPOC
pacientes 128 ou sob a forma de aconselhamento RDN, além de educação em dieta com poucas proteínas e baixo teor de sódio
em pacientes não dialisados 119 em níveis de fosfato, mas os objetivos desses estudos eram
melhorar a ingestão de energia, proteínas e sódio.

A metanálise de quatro estudos com dados comparáveis revelou que, média (IC95%)
os níveis de fósforo / fosfato diminuíram -0,715 (-1,395, -0,034) mg / dL, no entanto
a heterogeneidade é alta (I 2 = 67,71%, p = 0,015). Assim, havia evidências de que o MNT diminuiu
níveis de fósforo / fosfato em pacientes com DHM, 125, 126, 129 mas efeito no fósforo / fosfato
níveis, bem como o efeito sobre os níveis de cálcio ou de potássio em pacientes não-dialisados, 119 estava
claro.

Perfil lipídico
Três ensaios clínicos randomizados examinaram o efeito do MNT de um RDN no perfil lipídico. 117, 118, 126 Em
Hernandez-Morante et al., Os participantes da MHD no grupo de intervenção receberam 12 sessões
programa multidisciplinar de educação nutricional ao longo de quatro meses, incluindo grupos e

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terapia individual, enquanto os participantes do controle receberam um suplemento nutricional oral


dias / semana. 126 A análise dentro do grupo não mostrou alterações significativas nos triglicerídeos médios
e níveis totais de colesterol ao longo de 4 meses. Houve um aumento significativo na média
lipoproteína de alta densidade (LDL-C) e uma diminuição significativa na média de alta densidade
colesterol das lipoproteínas (HDL-C) em ambos os grupos durante o período de estudo de 4 meses (p <0,001 para
cada medida). A análise entre grupos não foi relatada.

Tanto Howden et al. e Flesher et al. examinou o efeito do MNT nos estágios 3-4 da DRC
participantes. Em Howden et al., Os participantes da intervenção receberam um estilo de vida multidisciplinar
intervenção por 12 meses. 117 Inclui 4 semanas de comportamento e estilo de vida em grupo
modificação por um RDN e um psicólogo. Não foram observadas mudanças significativas no
triglicerídeo ou total, níveis de colesterol HDL ou LDL entre os 2 grupos. Em Flesher et al., Em
Além dos cuidados nutricionais padrão para DRC, o grupo de intervenção recebeu culinária
aulas durante 4 semanas por 2 horas por sessão e um tour de compras liderado por um RDN. 118 não
diferença significativa foi observada no nível médio de colesterol total entre os dois grupos.
A análise combinada não confirmou nenhum efeito do MNT nos níveis de colesterol total e triglicerídeos.
No entanto, na análise combinada, os níveis de LDL foram diminuídos pelo MNT (Média (IC95%): -6,022 (-
7,754, -4,290) mg / dL. Não houve efeito claro do MNT na pressão arterial (PA).

Ingestão de proteínas
Seis ECRs examinaram o efeito do MNT na ingestão de proteínas em pacientes com DRC. Dois desses estudos
ingestão proteica direcionada como resultado primário do MNT fornecido aos participantes.
Paes-Barreto et al. educou pacientes sem diálise em uma dieta pobre em proteínas (LPD), 119 enquanto
Leon et al. aconselhou os participantes da MHD a seguir uma dieta rica em proteínas. 120 Ambos os estudos mostraram
alta adesão à ingestão recomendada de proteínas entre os participantes da intervenção

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grupo em comparação com o grupo controle. Os outros quatro estudos não mostraram significância
diferenças na ingestão de proteínas entre os grupos intervenção e controle, mas a ingestão de proteínas foi
não é o resultado primário.

A utilização dos protocolos MNT tem o potencial de preservar o estado nutricional, modificar os riscos
fatores para a progressão da doença renal, além de ajudar na convivência com DRC a partir de uma dieta

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estilo de vida prospectivo, ensinando as escolhas alimentares saudáveis do paciente


maneira individualizada.

Discussões Especiais
A utilidade total e o valor do MNT fornecido pelo RDN nos resultados nutricionais e no risco de
morbidade, mortalidade e hospitalizações ainda não foram completamente identificadas. O impacto do
RDN em muitos estados de doença e o valor de contatos repetidos com um RDN em casos específicos
parâmetros nutricionais foram documentados na literatura 130 . Isto é particularmente verdade para DRC
pacientes, bem como em outros estados de doença e fenótipos metabólicos, como a obesidade que afetam
Risco de DRC e exacerbação da progressão da DRC. Embora a pesquisa de resultados do MNT ainda esteja em
na infância, os estudos existentes exibem importantes relações sobre parâmetros nutricionais e
outros resultados. Um banco de dados MNT que monitora a eficácia da intervenção MNT em nutrição

e parâmetros gerais de resultados permitiriam a formalização dessa análise. Estudos que


provar a causalidade ou associação significativa entre a aplicação de MNT e os resultados dos pacientes é
atualmente em andamento. Além disso, a força das evidências nos estudos revisados proíbe
recomendações fortes devido à variabilidade nas populações, protocolos e análises do estudo.
Portanto, esta seção incluiu recomendações baseadas principalmente em opiniões.

O MNT facilita a entrega das Diretrizes de Práticas Nutricionais através de uma abordagem sistêmica de
entrega baseada em evidências científicas e opinião de especialistas. A educação, conteúdo e
experiência prática para a prestação de cuidados individualizados MNT é encontrada no escopo de
prática da RDN com experiência em nefrologia.

Considerações de implementação
● Os protocolos baseados em evidências são inerentes ao MNT, mas não substituem os processos individualizados.
modificação.
● A implementação de MNT para pacientes com DRC requer a formação de uma estrutura fiscal

que apoiará a integração do MNT no gerenciamento médico de rotina da DRC


pacientes. O nível de interesse para integrar o MNT na prática clínica existe por muitos
clínicas de nefrologia e medicina geral, no entanto, a falta de reembolso adequado
serviços RDN podem impedir a oportunidade de prosseguir com a implementação.

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● A demanda por MNT está crescendo à medida que a prevalência global de DRC aumenta.
As políticas de reembolso para prevenção de doenças precisam incluir o MNT. Legislação
é necessária conscientização para disseminar o valor do MNT.
● A MNT pode ser fornecida por meio de opções de telessaúde, a fim de melhorar o paciente

educação e manutenção bem-sucedida de intervenções nutricionais e adesão.

Monitoramento e avaliação
O monitoramento e a avaliação do MNT nos parâmetros nutricionais do paciente são essenciais
componente do tratamento e inclui avaliação dos laboratórios do paciente, estado nutricional, etiologia da
doença renal, estilo de vida (estresse, exercício, avaliação do uso de tabaco e álcool, etc.) e
o paciente identificou objetivos nutricionais.

Pesquisa futura
● O desenvolvimento de um banco de dados MNT é essencial para a formalização dos resultados do MNT

pesquisa.
● Avaliação do impacto dos cuidados com MNT na progressão da doença renal através da análise de
associação com fatores de risco de condições comórbidas é necessária.
● Resultados do paciente referentes ao plano de nutrição individualizado formulado para pacientes

e / ou aulas em grupo para avaliar a eficácia da terapia devem ser exploradas em


estudos futuros.
• Pesquisa examinando o acesso ao MNT, bem como métodos (ex: fiscal, referência, etc.) que

apoiar o acesso MNT para indivíduos com DRC.

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ORIENTAÇÃO 3: CONSUMO DE PROTEÍNA E ENERGIA

3.0 Declaração sobre consumo de energia

3.0.1 Em adultos com DRC 1-5D (1C) e pós-transplante (OPINIÃO) que estão
metabolicamente estável , recomendamos prescrever uma ingestão de energia de 25-35 kcal / kg
LBM por dia com base em idade, sexo, nível de atividade física, composição corporal,
metas de status de peso, estágio da DRC e doença ou presença concomitante de inflamação
para manter o estado nutricional normal.

3.1 Declarações sobre quantidade de proteínas

Restrição proteica não dialítica

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3.1.1 Em adultos com DRC 3-5 que são metabolicamente estáveis , recomendamos proteínas
restrição com ou sem análogos do cetoácido, para reduzir o risco de DRT / morte (1A) e
melhorar a QV (1C). A restrição de proteínas deve ser supervisionada por um nutricionista
nutricionista (RDN) ou equivalente em colaboração com um médico.
● uma dieta pobre em proteínas, fornecendo 0,55 a 0,60 g de proteína / kg de corpo ideal
peso / dia, OR
● uma dieta com muito baixa proteína, fornecendo 0,28 a 0,43 g de proteína / kg ideal
peso corporal / dia com análogos adicionais de cetoácidos para atender às proteínas
requisitos (0,55 a 0,60 g / kg de peso corporal / dia)

Ingestão de proteínas na dieta, hemodiálise de manutenção e diálise peritoneal

3.1.2 Em adultos com DRC em MHD (1C) e DP (OPINIÃO) que são metabolicamente
estável , recomendamos prescrever uma ingestão de proteína na dieta de 1,0 a 1,2 g / kg de peso ideal
peso por dia para manter um estado nutricional estável.

Ingestão de proteínas na dieta, diabetes mellitus

3.1.3 No adulto com DRC 3-5 e com diabetes , é razoável prescrever uma
ingestão proteica de 0,8 - 0,9 g / kg de peso corporal ideal por dia para manter uma dieta
estado nutricional e otimizar o controle glicêmico (PARECER).

3.1.4 Em adultos com DRC em MHD e DP e que têm diabetes , é razoável


prescrever uma ingestão de proteína na dieta de 1,0 a 1,2 g / kg de peso corporal ideal por dia para
manter um estado nutricional estável. Para pacientes em risco de hiper e / ou hipoglicemia,
níveis mais altos de ingestão de proteínas na dieta podem precisar ser considerados para manter a glicemia
controle (OPINIÃO).

Justificativa / Antecedentes

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O metabolismo das proteínas no organismo é responsável pelo crescimento adequado em crianças e pela manutenção
da massa de proteína corporal, como a massa muscular em adultos. Todos os dias, aproximadamente 250 g de proteína
são catabolizados, levando a produtos catabólicos proteicos, como a uréia e muitos outros
compostos não identificados. A maioria desses produtos de degradação é normalmente liberada pelo
rins e excretados na urina. Quando a função renal diminuir, haverá acúmulo
destes subprodutos para o sangue, o que irá prejudicar a função do órgão progressivamente 131 Isso tem
foi claramente identificado para compostos como P-cresilsulfato, indoxil-sulfato, trimetil
aminóxido, fator de crescimento de fibroblastos 23, que são agora considerados como toxinas urêmicas. Em segundo lugar,
A ingestão de proteínas é responsável por uma grande fração da carga de trabalho renal, e muitas
e pesquisas clínicas confirmaram os efeitos renais de uma carga proteica e um papel deletério da
a resposta de hiperfiltração renal associada à ingestão de proteínas. Portanto, em uma situação de
redução de néfrons, como a DRC, reduzir a ingestão de proteínas reduzirá a hiperfiltração, com
efeito aditivo ao dos medicamentos redutores da angiotensina. 131 Como conseqüência de ambas as ações,
reduzindo a uremia e as toxinas urêmicas, por um lado, e melhorando a hemodinâmica renal,
Por outro lado, uma redução na ingestão de proteínas pode reduzir os sintomas clínicos e adiar a necessidade de
iniciar o tratamento de diálise de manutenção.

No contexto dessas recomendações, “metabolicamente estável” indica ausência de qualquer ativo

doenças inflamatórias ou infecciosas; nenhuma internação em duas semanas; ausência de mal


diabetes controlada e doenças de consumo, como câncer; ausência de antibióticos ou
medicações imunossupressoras; e ausência de perda significativa de curto prazo do peso corporal.

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Justificação detalhada

Consumo de energia
O metabolismo energético pode estar comprometido em pacientes com doença renal crônica. Portanto, manter
é necessária uma ingestão energética adequada para evitar o desperdício de energia e proteínas.

Evidências de dez estudos controlados na população pré-diálise e de três estudos em pacientes com MHD
indica que a ingestão de energia variando de 30 a 35 kcal / kg / d ajuda a manter o balanço neutro de nitrogênio
e estado nutricional. 132-144 No entanto, é importante lembrar que muitos outros fatores podem
influenciar o gasto de energia além dos determinantes tradicionais, como idade, sexo e ausência de gordura
massa. Alguns desses fatores incluem hiperparatireoidismo, hiperglicemia e doenças crônicas.

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inflamação que deve ser considerada na prescrição geral de energia, estado de saúde (por exemplo,
doenças graves versus administração crônica), objetivos gerais de saúde e manutenção do peso - reposição
ou perda.

Ainda há escassez de estudos metabólicos controlados, bem como estudos bem projetados de longo prazo.
ensaios clínicos ambulatoriais estudando a ingestão de energia nessa população. Resultados de um metabolismo antigo
Um estudo que examinou os requisitos de energia em MHD (tamanho da amostra = 6) indicou que a energia média

a ingestão de 35 kcal / kg / d ajudou a manter o equilíbrio neutro de nitrogênio e a composição corporal. 145
Outro estudo semelhante em 6 indivíduos indicou que a ingestão média de 38 kcal era desejável para
manter o balanço neutro de nitrogênio. 146 Artigos de revisão recentes não incluídos nesta revisão de evidências,
também sugerem que a ingestão de energia na faixa de 30 a 35 kcal / kg / d é apropriada para manter
mantém o equilíbrio neutro de nitrogênio e o estado nutricional. 131, 147

Ingestão de proteínas

Reduzir a ingestão de proteínas pode prejudicar o estado nutricional em indivíduos em risco de PEW. Contudo,
é um fato bem conhecido que adultos nos países ocidentais ingerem muita proteína (1,35 g
proteína / kg / d) em comparação com suas necessidades diárias ideais, estimadas em 0,8 g de proteína / kg / dia.
Além disso, os balanços metabólicos em adultos saudáveis e pacientes com DRC confirmaram que, desde
ingestão de energia suficiente (por exemplo, acima de 30 kcal / kg / d), o nível de ingestão de proteínas pode ser
diminuiu para 0,55-0,6 g de proteína / kg / d. Uma redução adicional na ingestão de proteínas para 0,3-0,4 g
proteína / kg / d pode ser alcançada com a adição de pílulas de análogos de cetoácidos para garantir uma
equilíbrio suficiente dos aminoácidos essenciais (EAAs) normalmente trazidos pelas proteínas animais,
que estão essencialmente ausentes nessas dietas veganas com baixa proteína.

RESTRIÇÃO DE PROTEÍNA SOZINHA


Em adultos com DRC / transplante renal, treze ensaios clínicos randomizados relataram o efeito da restrição de proteínas
somente (sem suplementação) em resultados de interesse. 136, 138, 143, 144, 148-156 Duração do
o acompanhamento nos estudos incluídos variou de 3 meses a 48 meses. (Apêndice - estudo
tabela de características)

Sobrevivência / morte renal


A pesquisa relata um efeito benéfico da restrição proteica (0,55-0,6 g / kg / d) na DRT / morte em

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adultos com DRC. Em adultos com DRC, 5 ECRs relataram achados sobre o efeito da restrição proteica
sobre sobrevivência / mortes. Três estudos indicaram claramente um efeito benéfico da restrição moderada na
proteína na dieta no desenvolvimento de DRT / morte. 140, 151, 155. Rosman et al. pessoas indicadas
consumir 0,6 g / kg / d de proteína teve melhor sobrevida (55%) em comparação aos pacientes que consumiram

ingestão de proteínas (40%). 155 Hansen et al. indicaram que a morte ou DRT foi significativamente menor em
grupo com baixa ingestão de proteínas (0,6g / kg / d) (10%) em comparação com a ingestão usual de proteínas (27%). 151
Locatelli et al. também mostrou que o LPD (0,6 g / kg / d) teve menos eventos (27/192) em comparação com o habitual
ingestão de proteínas (1g / kg / d) (42/188), limítrofe significativo (p <0,06). 140 Considerando que Cianciaruso e
al. indicaram que as incidências cumulativas de óbito e início da terapia dialítica não foram afetadas
dieta, e grupo com baixa ingestão de proteínas (0,55 g / kg / d) não parece conferir sobrevida
vantagem comparada com um grupo de ingestão moderada de proteína (0,80 g / kg / d), mas pode ser explicado
por um tamanho de amostra relativamente pequeno. 148 Agrupados, resultados da análise secundária sobre a
O número de eventos de morte / DRT combinados nos três estudos indicou um efeito benéfico
de restrição proteica na morte / DRT (OR 0,621 CI: 0,391, 0,985) . 140, 148, 151

Qualidade de vida
A pesquisa relata uma melhor qualidade de vida de uma dieta restrita em proteínas em um estudo. Em adultos
com DRC, um ECR examinou o efeito da restrição proteica na qualidade de vida. 143 escores de QV
no final do estudo indicou que o grupo restrito a proteínas teve pontuações significativamente mais altas
para saúde geral (MD 4.0, IC 95%: 3.1, 4.86) e status físico (MD 10.0, IC 95%: 9.1,
10,9) em comparação ao grupo controle (0,6 g / kg / d vs 46,3g de proteína / dia; p <0,05).

Taxa de filtração glomerular


Em adultos com DRC, 5 ensaios clínicos randomizados relataram o efeito da dieta restrita em proteínas na TFG. Resultados de
todos os estudos indicaram que o LPD (0,55-0,6 g / kg de peso corporal) não teve efeito significativo sobre
TFG comparada ao grupo controle (0,8 g / kg de proteína). Hansen et al. indicou que em 6 meses
tempo de acompanhamento, houve um declínio comparável e significativo na TFG nos dois grupos. 151
No entanto, a diferença entre os grupos foi insignificante (p = 0,87). Sanchez et al. indicado
que as taxas de TFG diminuíram 17,2% no grupo controle, em comparação com apenas 6,9% em baixa proteína
grupo (NS entre grupos). 143 Cianciaruso et al. indicou que nenhum efeito das atribuições da dieta foi
observado em TFGe e proteinúria (0,55g / kg / d vs 0,80 g / kg / d). 148 Juesudason et al. reportou que
o tratamento dietético não teve efeito nas alterações na TFGe. 152 Meloni et al. (estágio 3) também não indicou

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efeito da restrição proteica no declínio da TFGe (0,6 g / kg / d). 157 O declínio na TFG foi relatado por
Em três estudos, uma análise conjunta desses estudos não indicou efeito claro da restrição de proteínas
sem suplementação em TFGe (SMD -0,002, IC: -0,192, 0,188).

Níveis de fosfato
Em adultos com DRC, dois ECRs relataram resultados mistos em relação ao efeito da proteína
restrição aos níveis séricos de fosfato. 149, 154 Rosman et al. indicaram que pacientes na proteína
o grupo de restrição apresentou níveis séricos de fosfato significativamente mais baixos (usou menos ligantes de fosfato)
(0,4-0,6 vs 0,8 g) (p <0,05). 154 Considerando que Cianciaruso et al. Indicaram que os níveis de fosfato eram
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semelhante nos dois grupos durante todo o período de acompanhamento (0,55 g de proteína / kg / d grupo
vs 0,8 g de proteína / kg / d). 149

Ingestão alimentar
Sete estudos controlados randomizados 136, 143, 144, 150-152, 157 e 1 NRCT 138 relataram sobre
ingestão. O consumo alimentar foi utilizado como medida de conformidade na maioria dos estudos. Esses estudos
indicaram que a ingestão de proteínas foi menor nos grupos designados para dieta pobre em proteínas (0,6 g / kg / d)
comparado aos grupos controle ou padrão (0,8-1,3 g / kg / d). Em um estudo, a proteína média
a ingestão durante todo o período de acompanhamento foi superior ao esperado nos dois grupos
(CPD = 1,03 ± 0,18, LPD = 0,78 ± 0,17 g de proteína / kg / d). 150 Acompanhamento de pelo menos 1,5 anos
indicaram que a adesão à dieta não mudou no tempo em nenhum dos grupos. Hansen et al. relatado
uma ingestão estimada de proteína na dieta em 4 anos significativamente menor em LPD em comparação com

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grupo DP habitual (p = 0,005). 151 Jesudason et al. mostrou que o grupo de ingestão moderada de proteínas
aumentaram sua ingestão de proteínas (NS) e o grupo proteico padrão diminuiu sua ingestão de proteínas. 152
No estudo de Kloppenburg et al. a ingestão de proteínas durante a dieta rica em proteínas foi maior
do que durante a dieta regular de proteínas. 136 Kuhlmann et al. relataram que a ingestão de proteínas não foi
significativamente diferente entre os grupos. 138 No entanto, o consumo total de energia diferiu significativamente
entre si. No artigo de Meloni et al. No estudo, os pacientes do grupo de baixa proteína mantinham
sua ingestão no nível de 0,68 g de proteína / kg / d, significativamente menor que a dieta livre de proteína
grupo. 157 A ingestão de fosfato também foi significativamente menor no grupo LPD. Sanchez et al.
mostraram que a ingestão de proteínas no grupo LPD diminuiu significativamente da linha de base ao final do
estudo (p <0,05). 143 A ingestão de energia tendeu a diminuir durante a duração do estudo nos dois grupos
mas não foi significativo. Em Williams et al. estudo, comparado ao controle, apenas proteína na dieta
e o grupo de restrição de fosfato apresentou nível de ingestão de proteína significativamente menor. 144 Finalmente,
Cianciaruso et al. relataram que os dois grupos (LPD vs MPD) mantiveram diferenças significativamente
ingestão de proteínas (p <0,05), com diferença entre os dois grupos de 0,17 ± 0,05 g / d, que durou
do mês 6 até o final do estudo. 148 O consumo alimentar pode ser usado como um índice de conformidade com as
dieta.

Estado nutricional
Os resultados da pesquisa indicaram que a restrição proteica não afetou os níveis séricos de albumina ou
antropometria em pacientes adultos com DRC. Em adultos com DRC, 2 ECRs não relataram efeito de
restrição protéica (0,55-0,9 g proteína / kg / d) nos níveis séricos de albumina em comparação ao grupo controle

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(0,8-1,3 g de proteína / kg / d). 136, 148 Em adultos com DRC, um ECR não relatou efeito da proteína
restrição (55-70 g / d) na antropometria em comparação com o grupo controle (90-120 g / d). 152

Pressão arterial
Dois ECRs não relataram efeito da restrição proteica (0,6 g / kg de peso corporal versus usual) na PA
valores. 151, 152 Hansen et al. relataram que as alterações da PA foram comparáveis nos dois grupos durante
período de acompanhamento. 151 A PA foi igual e significativamente reduzida durante o estudo em comparação com
linha de base nos dois grupos. Jesudason et al. não relataram alterações gerais na PA para ambos os grupos.
No entanto, houve uma interação tempo a tratamento (p <0,05) para a PA diastólica. 152 PA diastólica
foi menor durante o período de acompanhamento no grupo de ingestão moderada de proteínas.

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Perfil lipídico

A pesquisa relatou uma melhora no perfil lipídico sérico durante um LPD. Coggins et al.
determinou que uma dieta de intervenção fornecendo 0,28 kg / kg / d apresentou diminuições significativas
colesterol total, HDL e LDL entre a linha de base e o acompanhamento de 6 meses (p <0,05). 158 The
dieta fornecendo 0,575 g / kg / d tendências relatadas para diminuição no total e LDL-C entre os valores basais
e acompanhamento de 6 meses (p <0,10). Cianciaruso et al. mostrou uma diminuição significativa no LDL
valores no grupo LPD, mas não no grupo de ingestão moderada de proteínas.

RESTRIÇÃO DE PROTEÍNA + SUPLEMENTO DE ANALÓGICOS CETÁCIDOS

Em contextos internacionais em que os análogos de cetoácidos (KAA) estão disponíveis, um nível muito baixo
dieta controlada pode ser considerada. Para adultos com DRC sem diabetes, não em diálise,
com um TFGe abaixo de 20 ml por minuto por 1,73 m 2 , uma dieta com muito baixa proteína (VLPD)
0,28g a 0,43g de proteína / kg / d com adição de análogos de cetoácido (KA) para atender às proteínas
requisitos podem ser recomendados.

Em adultos com DRC, incluindo transplante renal, catorze estudos relataram o efeito da proteína
restrição + KA suplementação em resultados de interesse. Um controle não randomizado
(NRCT), 132 e 13 ECRs foram incluídos. 133, 135, 137, 139, 141, 142, 158-164

Sobrevivência / morte renal

Em adultos com DRC (estágios 3 a 5), 4 ensaios clínicos randomizados relataram efeito misto da dieta restrita a proteínas +
KA na sobrevida renal / TRS. 134, 141, 162, 163 Garneata e Mircescu et al. indicou uma significativa
Uma porcentagem mais baixa de pacientes no grupo VLPD + KA necessitou de iniciação da TRS durante todo o
intervenção terapêutica. 134, 141 Considerando que Levey e Malvy et al. não indicou efeito, mas
O estudo Malvy não tinha poder. 162, 163 Análise agrupada de dois estudos que relataram TRS
A incidência indicou que dieta com restrição de proteína + KA tem uma menor taxa de risco para incidência de
RRT (RR 0,412, IC: 0,219, 0,773). 134, 141 Levey et al. indicou que depois de controlar
ingestão de proteínas dos alimentos e suplementos dos estudos avaliados, atribuição ao VLPD
não teve um efeito significativo na insuficiência renal / risco de morte. 162 Malvy et al. também indicou não
efeito da restrição proteica + KA na sobrevida renal. 163 Mircescu et al. indicou um
estatisticamente
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Uma porcentagem significativamente menor de pacientes no grupo VLPD + KA necessitou de início da TRS
durante toda a intervenção terapêutica (4% vs. 27%); 141 e Garneata et al. também indicou um
atraso no início da diálise. 134 Garneata e Mircescu são estudos mais recentes 134, 141 e mais curtos
em duração (12 a 15 meses) em comparação com Levey e Malvy (Levey-2,2 anos). 162, 163 Quando
agrupados, provavelmente existe um benefício geral da restrição de proteína na dieta + KA
suplementação na TRS / sobrevida renal em pacientes com DRC estágio 3 a 5 (RR 0,65, IC 0,49 a 0,85,
p <0,001).

eGFR
Um VLPD suplementado com ceto-análogos (0,28-0,4 g de proteína / kg / d) poderia ajudar a preservar a função renal.
função em estágio 3 a 5 pacientes com DRC. Um estudo foi realizado em pacientes com DP e a TFG foi
preservado. Em adultos com DRC, 1 NRCT 132 e 4 ensaios clínicos randomizados 134, 141, 142, 161, 162
relataram o efeito da dieta restrita em proteínas + análogo de KA (0,28 - 0,4 g / kg de peso corporal) na TFGe.
Os resultados de todos os 6 estudos indicaram que VLPD + KA (0,3-0,4 g / kg de peso corporal)
a suplementação ajudou a preservar a TFGe, enquanto que os sujeitos atribuídos apenas ao LPD (0,58-0,68
g / kg de proteína) indicou declínio na TFGe. Todos os estudos foram realizados em indivíduos nos estágios 3 a
5. Não foi possível realizar análises agrupadas para todos os cinco estudos.

Bellizi relatou que a TFG diminuiu significativamente no grupo controle. 132 Garneata et al.
indicaram que a diminuição da TFGe foi menor no grupo KA em comparação com o LPD. 134 Klahr et al.
indicaram que, em comparação com o grupo proteico usual, o grupo com baixo teor proteico apresentava uma taxa de filtração glomerular mais rápida
declínio nos primeiros quatro meses (p = 0,004), mas declínio mais lento dos quatro primeiros meses
final (p = 0,009). 161 Entre os pacientes com TFG de 13-24 ml / min / 1,73m 2 (estudo MDRD 2), houve
houve uma tendência para um declínio mais lento da TFG no grupo VLPD quando comparado com o grupo de baixa proteína
grupo (p = 0,07). Levey et al. (análise post-hoc do MDRD) indicou que em um nível fixo de
ingestão de proteínas apenas a partir de alimentos, a atribuição a um VLPD foi associada a uma diminuição (tendência) na
a inclinação do declive médio da TFG de 1,19 mL / min / ano (p = 0,063). 162 Da mesma forma, depois
controle da ingestão de proteínas de alimentos e suplementos, a atribuição ao VLPD não
melhorar a taxa de declínio na TFG (p = 0,71). Mircescu et al. indicou que a TFGe não
mudam significativamente em pacientes recebendo VLPD + KA, mas diminuíram significativamente no LPD
grupo (p <0,05), sugerindo proteção renal para VLPD + KA. 141 Prakesh et al. também indicou que
eGFR

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permaneceu inalterado no grupo suplementado com KA, porém diminuiu significativamente no


grupo placebo (p = 0,015). A dieta suplementada por ceto durante o período de 9 meses ajudou a preservar a
TFGe. 142

Níveis de eletrólitos
A VLPD suplementada com ceto-análogos (0,28-0,4 g de proteína / kg / d) pode potencialmente diminuir

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fosfato sérico e melhora alguns marcadores do metabolismo ósseo (cálcio, paratireóide
hormônio). Quatro estudos controlados randomizados (estágios 4-5) 133, 141, 154, 163 indicaram uma diminuição na
níveis séricos de fosfato no final da intervenção entre os grupos LPD + KAA. Um estudo com
Os pacientes com MHD também demonstraram uma diminuição no fosfato sérico no grupo LPD + KAA. 139
Feiten et al. indicaram que o fosfato sérico não mudou no grupo LPD, mas tendeu a
diminuição no grupo VLPD + KA (dentro do VLPD, p = 0,07). A concentração sérica de PTH não
mudança significativa no grupo VLPD + KA; no entanto, aumentou significativamente no LPD
grupo (p = 0,01). 133 Li et al. em pacientes com DHM indicaram que no grupo LPD + KA, não houve
mudanças significativas no cálcio sérico foram observadas; no entanto, os níveis séricos médios de fosfato
caiu significativamente no final do estudo (p <0,001) em comparação ao grupo NPD. 139 Mircescu et
al. nos estágios 4 e 5, os pacientes indicaram que no grupo VLPD + KAA um aumento significativo foi
observado nos níveis séricos de cálcio pós-intervenção (p <0,05); os níveis séricos de fosfato diminuíram
(p <0,05); enquanto que nenhuma alteração estatística foi observada no grupo LPD. 141 No estudo de
Rosman et al., Pacientes do grupo LPD apresentaram níveis séricos de fosfato significativamente mais baixos
e utilizou menos ligantes de fosfato (p <0,05). 154 Em uma meta-análise recente, foi relatado que
os níveis séricos de fosfato foram menores nos pacientes suplementados com uma ingestão muito baixa de proteínas em dois
estudos randomizados da China. 165

Ingestão alimentar
Os resultados da pesquisa indicam que um VLPD suplementado com KA (0,28-0,40 g de proteína / kg / d) pode
ser efetivamente alcançado. A ingestão alimentar pode ser usada como um índice de conformidade com a dieta. Cinco
estudos controlados randomizados e 1 NRCT (4 estudos com DRC estágio 3-5 pacientes e 1 com
Pacientes com DP) relataram ingestão alimentar. Esses estudos indicaram que a ingestão de proteínas foi menor

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grupos atribuídos a grupos com dieta pobre em proteínas ou grupos com muito baixa proteína em comparação com o controle ou
grupos padrão. O consumo alimentar foi utilizado como medida de conformidade na maioria dos estudos.

Em Bellizi (estágio 4 e 5), aos 6 meses, a ingestão de proteínas e sal foi significativamente menor em
VLPD que LPD (p <0,0001). 132 Feiten et al. (estágio 4) relataram uma redução na ingestão de proteínas em
o grupo suplementado com VLPD; consumo de energia não se alterou nos dois grupos durante todo o
estudo, e era baixo (aproximadamente 23 kcal / lg / d). 133 A ingestão de fósforo diminuiu significativamente
somente no grupo VLPD + KA. A ingestão de cálcio foi baixa e não se alterou durante o
período de intervenção para ambos os grupos. Em Herselma et al. estudo, ingestão de proteínas durante a intervenção
foi significativamente reduzido da linha de base nos dois grupos. 135 No estudo de Jian et al. no PD
pacientes, a ingestão de proteínas entre os grupos LP e HP foi diferente no 6º e 10º
mês (p <0,05). 159 Kopple et al. analisou a ingestão de proteínas e energia (DRC estágio 3 e 4),
comparada à dieta protéica usual, a dieta pobre em proteínas teve uma ingestão significativamente menor de proteína
no estudo A (p≤0,001). 137 Comparado ao LPD, o VLPD teve uma ingestão de proteína na dieta significativamente menor
no estudo B (p≤0,001). A ingestão de energia na dieta de baixa proteína foi significativamente menor no estudo
A (p≤0,001) comparado à dieta proteica usual, no entanto, não houve diferença significativa
entre LPD e VLPD no estudo B (p> 0,05). Mircescu et al. Resultados da CKD 4 e 5)
indicaram que a adesão à dieta prescrita foi boa ao longo do estudo em ambos os braços. 141

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Estado nutricional
Pesquisas relatam que um VLPD suplementado com ceto-análogos (0,28-0,4 g de proteína / kg / d) teve
Não houve efeito significativo nos níveis séricos de albumina e no estado nutricional, medido pela ASG, e
efeitos na antropometria foram inconclusivos. Em adultos com DRC, 6 ECRs 133, 134, 137, 141, 142, 159
e 1 NRCT 132 não relataram efeito de muita intervenção LPD e KA nos níveis séricos de albumina.
Jian et al. e Garneata et al. foram os únicos estudos que estudaram o efeito da restrição proteica +
suplementação de cetoanálogos na PIG e nenhum efeito estatisticamente significativo foi observado. 134,
159 Ambos os estudos indicaram que o estado nutricional foi mantido.

No estudo de Kopple et al., (Estudo MDRD B, DRC estágios 3 e 4), não houve diferenças significativas
nas medidas antropométricas foram observadas medidas entre os grupos (p> 0,05). 137 Malvy et al.
relataram que para os pacientes do grupo VLPD, uma perda de peso significativa foi observada no

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final do estudo (p <0,01) e magra e FM foram reduzidos nesse grupo ao final do estudo.
O grupo de proteínas moderadas não indicou diferença para as variáveis de peso. Garneata et al. em uma maior
estudo mais recente, não relatou diferenças ao longo do período do estudo nos dois grupos para
IMC, MAMC e TSF. 134

Pressão arterial
Os efeitos de um VLPD suplementado com ceto-análogos (0,28-0,40 g de proteína / kg / d) no sangue
pressão são inconclusivas. Em adultos com DRC, 1 NRCT 132 e 2 ECRs 135, 141 relataram
efeito de uma dieta restrita em proteínas (0,3-0,4 g / kg / d) + suplementos de KA na PA. Apenas um estudo
mostrou uma redução significativa da pressão arterial sistólica e diastólica. 132 Neste estudo, o VLPD teve
efeito anti-hipertensivo em resposta à redução da ingestão de sódio, tipo de ingestão de proteínas e
suplementos cetoanalógicos, independentemente da ingestão real de proteínas. Os outros dois estudos relataram
nenhum efeito da dieta restrita em proteínas + cetoanálogos na PA. 135, 141

Perfil lipídico
Pesquisas indicam que um VLPD suplementado com cetoanalogos (0,28-0,40 g de proteína / kg / d)
poderia melhorar o perfil lipídico sérico de pacientes com DRC. Em adultos com DRC, 1 NRCT 132 e 4 ECRs
relatados sobre os efeitos de uma dieta restrita em proteínas (0,3-0,4 g / kg / d) + cetoanálogos no soro
perfil lipídico. 133, 134, 158, 163 Feiten et al. e Malvy et al. relataram nenhum efeito de VLPD +
cetoanálogos sobre o perfil lipídico sérico, 133, 163 enquanto Bellizi et al. indicou uma diminuição na CT e
TG apenas no grupo VLPD. Coggins et al. indicou uma diminuição significativa de CT, HDL, LDL em
o grupo VLPD. 158 Garneata et al. mostraram que os níveis de colesterol permaneceram estáveis durante o
duração total do estudo, no entanto, os pacientes estavam tomando estatinas / fibratos como terapia padrão. 134

Ingestão de proteínas na dieta, diabetes mellitus

A nutrição desempenha um papel importante no manejo de indivíduos com doença renal diabética
(DKD) em conjunto com intervenções farmacológicas. O objetivo é manter uma ótima
controle glicêmico e, ao mesmo tempo, mantêm a ingestão adequada de proteínas e energia para alcançar
estado nutricional ideal. Existem algumas diretrizes anteriores que sugerem que 0,8 g / kg de corpo
peso / dia entre aqueles com DRC estágios 1-4 e também com DRC estágio 5. 166 Entretanto, o KDIGO
As diretrizes sugeriram maior liberalização com restrição de proteínas e recomendaram que 0,8
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manter g / kg de peso corporal / dia e evitar níveis acima de 1,3 g / kg / peso corporal. 167
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As evidências de estudos controlados nessa população de DKD não dialisada têm sido conflitantes. 151, 157,
168-173 A metanálise recente mostra um pequeno impacto benéfico do LPD no declínio da TFGe;

No entanto, a heterogeneidade foi realmente alta (o tipo de diabetes, estágios da DRC, tipos de
intervenções, duração, adesão às recomendações). 174, 175

Para os pacientes com DRC em diálise, evidências de estudos observacionais indicaram baixa
a ingestão de proteínas na dieta está associada a maiores taxas de hospitalização e maior risco de mortalidade.
176, 177 A diretriz KDOQI para pacientes em diálise sugere ingestão de proteína na dieta> 1,2 g / kg

peso corporal / dia para gerenciar o catabolismo protéico e as perdas de proteína no dialisado.

Ko et al. conduziram uma extensa revisão das diretrizes existentes e pesquisa original em pacientes
com DKD e indicou que a ingestão proteica de 0,8 g / kg de peso corporal / dia foi recomendada
DKD não em diálise e ingestão de proteína na dieta> 1,2 g / kg de peso corporal / dia foi recomendado para DKD
pacientes em diálise. 178

Discussões especiais
Essas dietas devem ser instaladas progressivamente para permitir um aconselhamento dietético cuidadoso e
conformidade adequada. Embora essas dietas não estejam associadas ao desperdício de
estudos de pesquisa monitorados, rotineiramente, a atenção deve se concentrar no consumo de energia
que pode diminuir com o tempo e induzir desperdício. Um potencial efeito benéfico da redução
A ingestão de proteínas depende do fato de também reduzir a hiperfiltração glomerular e potencialmente
protege-os da hiperfiltração, hialinose acelerada e proteinúria. Em um nutritivo
ponto de vista, reduzindo a proteína de origem animal e avançando em direção a mais proteína vegetal
fontes também reduziram a produção de ácido e acidose metabólica. Esses efeitos são principalmente
observado para uma ingestão mais reduzida de proteínas (0,3-0,5 g / kg de proteína / kg / d) suplementada com
KAs.

Os cetoanálogos de LPD / VLPD + são indicados para pacientes com DRC com PEW? Esta pergunta não pode
ser respondida facilmente, pois pode depender da causa do desperdício do paciente. Por exemplo, um agudo
O estado catabólico pode induzir PEW, apesar da ingestão de nutrientes que normalmente é considerada adequada.
Portanto, deve ser dada prioridade à correção da etiologia do desperdício e ingestão de proteínas
deve ser aumentado até que o estado de desperdício melhore. Uma dieta LPD / VLPD + KA não deve ser

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iniciado durante um estado catabólico em pacientes com DRC.

Os cetoanálogos de LPD e VLPD + têm impacto no estado nutricional? Em um post-hoc


Na análise do estudo MDRD, 137 os autores compararam os grupos randomizados (LPD versus

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VLPD + cetoanálogos) para vários resultados relacionados ao estado nutricional. No geral, os resultados
demonstram a segurança da restrição de proteínas na dieta por dois a três anos em pacientes com
DRC moderada a avançada. No entanto, houve pequenas mas significativas mudanças em relação à linha de base
em alguns índices nutricionais e diferenças mínimas entre os grupos randomizados em alguns
estas alterações. Nos cetoanálogos LPD e VLPD +, a ingestão de proteínas e energia
recusado. A albumina sérica aumentou, enquanto a transferrina sérica, peso corporal, porcentagem de gordura corporal,
a área muscular do braço e a excreção de creatinina na urina diminuíram. Em um estudo longitudinal olhando
composição corporal, uma dieta cetoanalógica com VLPD + induziu um pequeno declínio na MB na
média de 1,2 kg, com aumento concomitante da FM, principalmente nos primeiros 3 meses; estes
parâmetros subsequentemente estabilizados e até melhoram um pouco a partir de então. 179 Outros de curto prazo
estudos não demonstraram efeitos perceptíveis dos cetoanálogos LPD e VLPD + sobre a nutrição
parâmetros. No entanto, o pequeno declínio da medida antropométrica observado em alguns
estudos são preocupantes, pois, na prática rotineira, os cetoanálogos LPD e VLPD + são usados em
a longo prazo e devido ao efeito adverso do desperdício de energia protéica em pacientes com
doença renal em estágio. É por isso que os médicos que prescrevem dietas com pouca proteína devem regularmente
monitorar a ingestão de proteínas e energia dos pacientes e o estado nutricional.

Considerações de implementação

Consumo de energia
• O nutricionista dietético registrado (RDN) deve considerar vários fatores quando

determinar os requisitos de energia para adultos diagnosticados com DRC, e estes incluem
estado geral de saúde do paciente, diagnóstico de DRC e terapias associadas, nível de
atividade física, idade, sexo, status de peso, estressores metabólicos e objetivos do tratamento

• Os pacientes devem ser monitorados rotineiramente para avaliar se os requisitos de energia estão sendo

satisfatoriamente. Alterações no estado nutricional devem ser tratadas e a energia


prescrição modificada em conformidade

• Entre pacientes com DRC estágio 5 em diálise de manutenção (hemodiálise ou peritoneal)

diálise), existem vários fatores que podem influenciar o gasto energético, além do
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determinantes tradicionais (idade, sexo e massa livre de gordura), como hiperparatireoidismo,


hiperglicemia e inflamação crônica que devem ser consideradas no quadro geral
prescrição de energia

• As necessidades de energia serão variáveis, dependendo do estado de saúde do paciente, por exemplo,

objetivos de saúde mal administrados versus objetivos crônicos e gerais, manutenção de peso, reposição ou
perda.

• As necessidades de energia podem ser diferentes dependendo do estágio da DRC e de seus respectivos

tratamento (diálise vs transplante).

• IBW é o peso corporal associado à menor mortalidade para uma dada altura, idade, sexo

e tamanho de quadro e é baseado nas tabelas de altura e peso do Metropolitan Life Insurance
e muitos outros métodos. [Atenção: não generalizável para a população de DRC e dados
os métodos de coleta não foram padronizados.]. O IBW também pode ser estimado da seguinte forma: em
50,0 kg + 2,3 kg para cada polegada acima de 5 pés (cada 2,5 cm acima de 152,4 cm) e em
fêmeas como 45,5 kg + 2,3 kg para cada polegada acima de 5 pés

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Restrição proteica

● Aumentar o treinamento e o número de nutricionistas renais especializados em todo o mundo que poderiam

efetivamente e com segurança implementar dietas de baixa e muito baixa proteína.


● Promover produtos com baixo teor de proteínas para simplificar o aconselhamento alimentar e ajudar a alcançar
LPD.
● SEJA mais agressivo com as intervenções alimentares para melhorar os sintomas quando crônica

a diálise não é uma opção de tratamento ou precisa ser adiada (maturação do acesso vascular,
organização de transplante renal preemptivo).
● A necessidade de informações sobre alimentos é importante para obter uma boa conformidade com as

ingestão restrita de proteínas. No entanto, a educação terapêutica pode ajudar os pacientes a melhorar
motivação pessoal e pode até se tornar um objetivo pessoal a ser alcançado. Obtendo mais
interessados em colher, preparar e cozinhar alimentos podem melhorar a qualidade de vida. No
Além disso, o adiamento do início da diálise, sem dúvida, mantém uma melhor qualidade de
vida em vez de passar por diálise crônica. 180

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Monitoramento e avaliação
O cumprimento das dietas deve ser monitorado com frequência durante o primeiro ano de intervenção dietética
por entrevistas dietéticas (3 é o ideal) e coleta de urina de 24 horas para nitrogênio da uréia na urina
conteúdo. O acompanhamento anual pode ser recomendado até o início da diálise de manutenção.

Pesquisa futura
● Determinar se um LPD tem um efeito aditivo ou sinérgico ao da renina

antagonistas da angiotensina aldosterona ou agentes nefroprotetores mais recentes (isto é, SGLT2


inibidores) na proteinúria e nefroproteção através de ensaios clínicos randomizados.
● Examine o impacto de uma matriz de baixa e muito baixa proteína com ou sem KA no sistema digestivo.
microbiota em pacientes com DRC.
● Investigue qual é o melhor estágio da DRC para iniciar a modificação da ingestão de proteínas na dieta.
● Examinar maneiras de melhorar a aderência e conformidade com as dietas LPD, VLPD + KA

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3.2 Declaração sobre o tipo de proteína

3.2.1 Em adultos com DRC 1-5D (1B) e pós-transplante (OPINIÃO) , há


evidência inadequada para recomendar um tipo específico de proteína (planta vs animal) em termos de
os efeitos no estado nutricional, nos níveis de cálcio ou fósforo ou no perfil lipídico do sangue.

Justificativa / Antecedentes
Dietas com proteínas vegetais (VPD) podem ter efeitos benéficos na saúde. Uma população recente
Um estudo baseado em estudos sugeriu que a ingestão de soja ou isoflavonas da soja reduziu significativamente o risco de
câncer de mama na pós-menopausa. 181 O estresse oxidativo diminuiu significativamente na pós-menopausa
mulheres tratadas com VPD (isoflavonas de soja) e experimentos in vitro demonstraram que
O VPD protege contra a inflamação nas células endoteliais vasculares. 182 Esses achados levam à
desenvolvimento de estratégias preventivas para a saúde e as doenças humanas. Por exemplo, o US Food
Drug Administration sugeriu que a ingestão diária de 25 g de proteína de soja pode impedir a
risco de doença cardíaca coronária devido à redução de lipídios séricos e lipoproteínas.

Em pacientes com DRC, a DVP pode ter ações biológicas positivas e possivelmente benefícios clínicos
através de uma variedade de mecanismos. Estudos in vitro mostraram que a VPD reduz a expressão de
renina-angiotensina. 183 Estudos em roedores demonstraram que o VPD retarda o desenvolvimento e
progressão da DRC, versus dietas com proteínas animais (DPA), 184 presumivelmente por efeitos favoráveis
na TFG. Além disso, uma dieta vegetariana foi associada a uma redução significativa no nível sérico
níveis de fosfato e FGF-23 em pacientes com DRC pré-diálise. 185 Como resultado, pensou-se que
O VPD pode ser usado para ajudar a reduzir a carga de fósforo e a progressão potencial da DRC em
este grupo de pacientes.

Justificação detalhada
Três ensaios clínicos randomizados (DRC 5D) e dois cruzamentos randomizados (estágio 3-4 DRC)
ensaios compararam o impacto da proteína de origem vegetal (VPD) versus proteína de origem animal (APD)
ingestão de biomarcadores e resultados de saúde em pacientes com DRC.

Albumina sérica
O tipo de proteína não afetou o estado nutricional medido pela albumina sérica. Em Soroka et al.,
albumina sérica aumentou significativamente após VPD e DPA, em comparação com o pré-estudo

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dieta, mas não houve diferença significativa na albumina sérica entre VPD e APD. 186 Fanti
et al. não encontraram diferença significativa entre VPD e APD nos níveis séricos de albumina. 187 Tabibi

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et al. encontraram um aumento significativo (p <0,05) nos níveis séricos de albumina nos dois grupos, mas nenhum
diferença significativa encontrada entre os grupos. 188 Finalmente, Chen et al. não encontrou significante
diferenças na albumina sérica entre os grupos. 189 No entanto, o poder de discriminar pode
foram insuficientes devido ao pequeno número de pacientes inscritos. Na análise conjunta de quatro
estudos, não houve efeito do tipo de proteína nos níveis séricos de albumina.

Taxa catabólica de proteínas (PCR)


O VPD pode estar associado a uma diminuição da PCR após 6 meses, mas as evidências foram limitadas. No
Saroka et al., A PCR foi significativamente (p <0,05) menor após 6 meses de DPV em comparação com o pré-
estudar dieta, mas não houve alterações na dieta APD. 186 Em uma análise secundária, houve um
diferença média (IC95%) de -0,10 (-0,17, -0,03) g / kg / d nos valores de PCR no VPD versus o APD.
Isso pode ter sido conseqüência de uma absorção ligeiramente reduzida de proteína de vegetais
fonte (estimada em 90% de proteína animal).

Níveis de pré-albumina
O VPD não afetou os níveis séricos de pré-albumina em comparação com um grupo controle, mas as evidências foram
limitado. Fanti et al. não encontraram diferença significativa entre VPD e APD na albumina sérica
ou pré-albumina após receber proteína de soja por 8 semanas, em comparação com o grupo controle. 187

Marcadores inflamatórios (PCR, IL-6, TNF-α)


O tipo de proteína não afetou os marcadores inflamatórios. Fanti et al. comparou o impacto de uma soja
proteína vs um suplemento de proteína do leite na inflamação. 187 Não foram encontradas diferenças significativas
encontrado dentro ou entre grupos para os níveis de PCR, IL-6 ou TNF-α.

Níveis de cálcio e fósforo


Não houve efeito do tipo de proteína nos níveis plasmáticos / séricos ou de cálcio na urina. VPD por 7 dias
aos 6 meses não afetou os níveis plasmáticos / de fosfato sérico, mas diminuiu as concentrações urinárias de 24 horas
níveis de fosfato por uma diferença média de -126,6 (-200,4, -52,7) mg. Soroka et al. não encontrou
diferença significativa entre VPD, DPA ou dieta pré-estudo sobre sódio, potássio ou

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cálcio; ou cálcio ou fosfato sérico. 186 O fosfato urinário foi significativamente menor após o
VPD vs APD e dieta pré-estudo. Em um pequeno estudo randomizado cruzado em pré-diálise
Moe et al. demonstraram que os níveis plasmáticos de fosfato foram significativamente maiores no
DPA vs grupo VPD no dia 7 (p = 0,02), mas não houve diferença no fósforo urinário
excreção. 185 Não houve diferenças nos níveis plasmáticos de cálcio ou de excreção urinária de cálcio.
entre grupos. Na análise conjunta desses 2 estudos, não houve efeito do VPD, comparado
APD, em fosfato sérico / plasmático. No entanto, o VPD diminuiu o fosfato urinário de 24 horas
por uma diferença média (IC95%) de -126,6 (-200,4, -52,7) mg.

Colesterol total, LDL e HDL, níveis de triglicerídeos


O tipo de proteína não afetou o perfil lipídico nos pacientes com DRC nos estágios 4 e 5D. Três estudos
examinou o efeito de VPD vs APD no painel lipídico do sangue. Chen et al. comparou o impacto de um
proteína de soja vs um suplemento de proteína do leite em lipídios plasmáticos durante 12 semanas em pacientes com doença arterial coronariana
com e sem hiperlipidemia. 189 Em pacientes sem hiperlipidemia, não houve

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foram encontradas diferenças nos níveis de colesterol total, LDL-C, HDL-C e triglicerídeos dentro ou
entre grupos. Em pacientes hiperlipidêmicos, no entanto, a proteína de soja leva a uma diminuição significativa
nos níveis de colesterol total, colesterol LDL e triglicerídeos, em comparação à proteína do leite,
HDL aumentou significativamente. Tabibi et al. compararam o impacto de um suplemento de proteína de soja vs
controle em pacientes com DP e não encontrou impacto significativo no colesterol total, LDL-C, HDL-C e
níveis de triglicerídeos no grupo de intervenção. 188 Soroka et al. não encontrou diferenças significativas
após VPD, DPA ou dieta pré-estudo sobre colesterol total, LDL-C e triglicerídeos TG, no estágio 4
Pacientes com DRC. 186 O nível de HDL-C foi significativamente menor após DPV em comparação com o pré-estudo
dieta. Na análise agrupada de 3 estudos, não houve diferença média no total, LDL ou HDL-C
níveis de triglicerídeos entre os grupos.

Discussões especiais
VPDs foram estudados para testar hipóteses metabólicas em pacientes com DRC. Particularmente, o fato
que o fósforo pode ser menos absorvido durante uma dieta VPD pode beneficiar cálcio e fosfato
metabolismo. Isso se torna mais importante, pois os alimentos atualmente processados contêm muito
adicionou fósforo inorgânico em comparação com VPD. O teor de gordura do VPD possui uma
perfil mais saudável e pode beneficiar pacientes em estudos de longo prazo. Finalmente, moléculas médias tóxicas

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como sulfato de P-cresil, sulfato de indoxil e óxido de trimetilamina (TMAO), quase


produzido exclusivamente a partir de proteínas de origem animal, poderia ser reduzido pelo VPD e
hipótese deve ser testada em ensaios clínicos de longo prazo em pacientes com DRC. Como demonstrado em
Em outros subtópicos desta diretriz, a VPD mostrou redução na carga ácida, aumento na dieta
ingestão de fibras, redução de fósforo e peso corporal. Existe um interesse crescente no papel
da DVF na DRC devido aos benefícios desse padrão alimentar nos fatores de risco para doenças cardiovasculares
na população em geral. No entanto, as evidências atuais dos ECRs comparando especificamente
os benefícios da VPD vs DPA em pacientes com DRC são limitados.

Considerações de implementação
● Trabalhe com os pacientes para ajudá-los a atender às suas necessidades individuais de ingestão de proteínas na dieta.
● Com base na preferência do paciente com DRC por proteína animal ou vegetal, assegure-se de que

atendem às suas necessidades de proteína na dieta e que suas dietas fornecem aminoácidos essenciais adequados
ácidos.

Monitoramento e avaliação
O cumprimento das dietas deve ser monitorado com frequência durante o primeiro ano de intervenção dietética
por entrevistas alimentares (3 é o ideal). O acompanhamento anual pode ser recomendado até o início da
diálise de manutenção.

Pesquisa futura
● Realizar ensaios clínicos randomizados com alimentação adequada para estudar o efeito do VPD na

mortalidade, progressão da DRC, proteinúria, marcadores do metabolismo mineral e ósseo e


excreção urinária de fósforo em pacientes com DRC.
● Examine os efeitos da VPD no perfil lipídico em pacientes com DRC hiperlipidêmicos.
● Examine o impacto do VPD na geração de moléculas médias tóxicas.

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3.3 Declarações sobre padrões alimentares

Dieta mediterrânea

3.3.1 Em adultos com DRC 1-5 (sem diálise) e pós-transplante , com ou sem
dislipidemia, sugerimos que a prescrição de uma dieta mediterrânea pode melhorar os lipídios
perfis (2C).

Frutas e vegetais

3.3.2 Em adultos com DRC 1-4 , sugerimos que a prescrição de aumento de frutas e vegetais
a ingestão pode diminuir o peso corporal, a pressão arterial e a produção líquida de ácido (NEAP) (2C).

Justificativa / Antecedentes
Os padrões alimentares refletem a variedade de alimentos que representam a ingestão habitual. 190 Particular
padrões alimentares, incluindo a dieta mediterrânea, a abordagem dietética para parar a hipertensão
(DASH), à base de plantas e dietas ricas em frutas e vegetais (incluindo dietas vegetarianas) são
exemplos de padrões alimentares saudáveis que têm sido objeto de interesse em nutrição
epidemiologia. 191 Uma abordagem para toda a dieta considera os efeitos sinérgicos dos nutrientes resultantes
efeitos cumulativos na saúde e na doença. 191

A DRC apresenta muitos desafios para o gerenciamento nutricional, incluindo aumento do risco de morte
e carga considerável de doenças cardiovasculares entre as pessoas afetadas. Tradicionalmente, nutrição
a educação se concentrou em nutrientes individuais, como proteínas, fósforo, potássio e
sódio. Evidências recentes relacionaram padrões alimentares saudáveis com DCV crônica reduzida e
risco de mortalidade na população saudável. 192-194 No entanto, esses relacionamentos não foram
explorado conclusivamente com a população com DRC.

Justificação detalhada
Embora vários padrões alimentares tenham sido investigados (frutas e legumes, dieta mediterrânea,
Dieta com baixa frutose, Hipolipidemia, Ferro com baixo teor de carboidratos, rico em polifenóis
dieta (CR-LIPE), alta proteína / baixo carboidrato), havia pouca evidência examinando a
eficácia da maioria desses padrões em ensaios controlados. Portanto, apenas o Mediterrâneo e o Alto
Os padrões alimentares de frutas e vegetais tinham evidências suficientes para criar recomendações.

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Padrão dietético mediterrâneo

eGFR

Um ECR relatou o efeito do padrão alimentar mediterrâneo na TFGe. 195 Mekki et al.
não indicou efeito claro do padrão alimentar mediterrâneo na TFGe aos 90 dias após a intervenção
em adultos com DRC estágio 2. Pesquisas adicionais sobre o efeito do padrão alimentar mediterrâneo
é preciso.

Perfil lipídico
Evidência limitada de três estudos, dois dos quais examinaram pacientes não dialisados (DRC)
2 e 3) e um dos quais examinou pacientes pós-transplante, demonstrou que o
A dieta mediterrânea melhorou o painel lipídico ao diminuir o colesterol total (CT), a baixa densidade
lipoproteína (LDL-C) e triglicerídeos (TG) em comparação aos grupos controle.

Dois ensaios controlados relataram o efeito do padrão alimentar mediterrâneo no perfil lipídico em
pacientes não dialisados. 195, 196 No ECR, Mekki et al. (estágio 2) relataram uma redução de 35% na CT
(p <0,05) no grupo da dieta mediterrânea, enquanto que nenhuma mudança na CT foi observada
grupo de controle. Os níveis de LDL-C e TG também foram reduzidos em comparação ao tratamento padrão. 195 In
um NRCT, Daniele et al. relataram uma redução significativa na CT em ambas as dietas mediterrâneas
grupo e grupo orgânico da dieta mediterrânea. 196 Contudo, a maior redução foi observada no
grupo de dieta mediterrânea orgânica. Em pacientes pós-transplante, um ECR relatou que
A dieta mediterrânea levou a uma redução significativa nos níveis de CT, TG e LDL-C em comparação com um
dieta com pouca gordura. 195, 197

Outros Resultados

Comparado a um grupo controle, a Dieta Mediterrânea não teve um efeito claro sobre a PA no pós-operatório.
pacientes transplantados 197 ou nos níveis de PCR nos pacientes em estágio 2. 195

No entanto, um NRCT relatou o efeito do padrão alimentar mediterrâneo no


albuminúria nos adultos nos estágios 2 e 3 da DRC e nos dois grupos de dieta mediterrânea

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(normal e orgânico) apresentaram reduções significativas nos valores de albuminúria em comparação com baixos níveis de proteína
grupo. 196

Alto Padrão Dietético de Frutas e Vegetais

Progressão da DRC
Em adultos com estágios 3-4 da DRC, o padrão alimentar de frutas e vegetais tem efeitos mistos na TFGe
comparado com a suplementação oral de bicarbonato. 198, 199

Peso corporal

Dois ECRs relataram o efeito de um padrão alimentar de frutas e vegetais no peso corporal em
adultos com DRC. Goraya et al. relataram que o grupo após as frutas e legumes

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O padrão alimentar apresentou maior perda líquida de peso corporal do que o bicarbonato oral e o tratamento padrão
grupos (p <0,05). 199 Goraya et al. relataram menor peso corporal em adultos com DRC estágios 3-4
seguindo um padrão alimentar de frutas e vegetais comparado à suplementação oral de bicarbonato
grupo no seguimento de 1 ano (p <0,01). (Diferença Média = -5,09 kg, IC 95% - 7,73,2,44;
I 2 = 56%). 198

Pressão arterial
Três estudos (2 ensaios clínicos randomizados, 1 NRCT) relataram o efeito do aumento da ingestão de frutas e vegetais
sobre a PA em adultos com DRC. Todos os três estudos indicaram que o aumento da ingestão de frutas e
vegetal teve um efeito significativo na redução da pressão arterial sistólica em comparação com o bicarbonato oral
suplementar grupo de ingestão ou grupo de tratamento padrão. 198-200 Goraya et al. reduções indicadas
pressão arterial sistólica em todos os grupos, no entanto, o valor de três anos para o grupo de frutas e legumes foi
inferiores aos do HCO 3 e controle. 199 Goraya et al. mostraram que comparado ao grupo HCO 3 ,

o grupo de frutas e legumes apresentou PA sistólica mais baixa no seguimento de 1 ano (p <0,01). 198 Goraya et
al. (NRCT) mostrou que a ingestão de frutas e vegetais, mas não o controle ou o HCO 3 ,
pressão arterial sistólica diminuída em indivíduos com DRC Estágios 1 e 2 (p <0,001). 200 Análise agrupada de
dados de Goraya et al. 2013 e Goraya et al. 2014 indicou uma diferença média (IC95%) de
-5,6, IC: -8,3, -2,8 mmHg. Maior ingestão de frutas e vegetais

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O padrão alimentar reduziu a PA sistólica em comparação à ingestão de suplementos orais de bicarbonato ou


grupo de atendimento padrão em adultos com DRC estágios 1 - 4.

Comparação com pesquisas recentes


Uma revisão sistemática recente examinou o efeito de padrões alimentares sobre os resultados da DRC
usando estudos de coorte. 201 De acordo com a análise atual de ensaios controlados, Kelly et al.
não encontraram efeito do padrão alimentar na progressão da DRC em estudos com acompanhamento variando de
4 a 6,4 anos. No entanto, diferentemente do atual SR, Kelly et al. foram capazes de demonstrar uma
relação entre um padrão alimentar rico em vegetais, frutas, peixe, cereais, grãos integrais, fibras,
legumes, nozes e sementes, e menor em carne vermelha, sódio e açúcar refinado em estudos
relatar resultados de 4 a 13 anos de acompanhamento [RR (IC95%): 0,73 (IC95%, 0,63 a
0,83)]. 201

Uma revisão recente da Cochrane de 6 ensaios clínicos randomizados avaliou os padrões alimentares na DRC (um estudo (n = 191) de
uma dieta rica em polifenol, com baixo teor de ferro e com restrição de carboidratos, dois estudos (n = 355) de
Dieta mediterrânea, dois estudos (n = 181) de aumento da ingestão de frutas e vegetais e um estudo
(n = 12) de uma dieta rica em proteínas / pobre em carboidratos). A partir dessa revisão, as intervenções alimentares
efeitos incertos na mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares. No entanto, com baixa qualidade
evidência, houve redução da pressão arterial sistólica e diastólica e níveis mais elevados de TFG e albumina
após intervenções dietéticas. 202

Embora os estudos de intervenção que examinam os padrões alimentares na DRC sejam limitados, há
evidências consistentes de análises observacionais sobre padrões alimentares contendo frutas,

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vegetais, grãos integrais, carnes magras, laticínios com pouca gordura e baixo teor de sal adicionado, e melhora clínica
desfecho (notavelmente mortalidade) na DRC. 201 Um estudo recente confirmou que a ingestão de nozes, baixo teor de gordura
laticínios e leguminosas são protetor contra o desenvolvimento da DRC". 203 Há
portanto, a necessidade de realizar ensaios futuros para investigar melhor as dietas mais holísticas
intervenções sobre abordagens de nutrientes únicos nesses pacientes. Padrão alimentar pode melhorar
resultados adicionais não relatados na revisão sistemática, incluindo constipação.

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Considerações de implementação
● Segurança de vários padrões alimentares, incluindo a dieta DASH e mediterrânea, com

A alta ingestão de frutas e legumes deve ser determinada individualmente em


estágios avançados da doença renal, especialmente em relação ao controle sérico de potássio
e adequação da ingestão de proteínas.
● Pode ser necessário suporte e acompanhamento individualizados para apoiar pacientes em
implementação de mudanças dietéticas complexas.

Monitoramento e avaliação
A adesão aos padrões alimentares em ensaios clínicos pode ser um desafio. Envolver um processo de auto-
o monitoramento dos alvos de grupos de alimentos pode ajudar no apoio à adesão.

Pesquisa futura
● Estabelecer o método ideal para apoiar mudanças na dieta para implementar padrões alimentares
em ensaios clínicos com DRC.
● Realizar ensaios clínicos pragmáticos em larga escala, implementando o Mediterrâneo, o DASH

e / ou padrão alimentar baseado em diretrizes alimentares em pacientes com DRC para determinar o efeito
sobre os resultados clínicos, incluindo progressão da doença renal e doença cardiovascular.
● Avaliar a associação de vários padrões alimentares com a progressão da DRC em uma grande

coorte com DRC estabelecida por uma duração maior do que a disponível atualmente (ou seja,> 10
anos).

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ORIENTAÇÃO 4: SUPLEMENTAÇÃO NUTRICIONAL

4.1 Declaração sobre suplementação com nutrição oral, enteral e parenteral (IDPN)

Suplementação oral de proteína-energia

4.1.1 Em adultos com DRC 3-5D (2D) e pós-transplante (OPINIÃO) em risco ou


com desperdício de energia e proteína , sugerimos um período mínimo de três meses de teste oral
suplementos nutricionais para melhorar o estado nutricional se apenas o aconselhamento dietético
não atingir ingestão suficiente de energia e proteína para atender aos requisitos nutricionais.

Suplementação de Nutrição Enteral

4.1.2 Em adultos com DRC 1-5D, com ingestão crônica inadequada e cuja proteína
requisitos energéticos e energéticos não podem ser alcançados com aconselhamento dietético e nutrição oral.
suplementos, é razoável considerar um teste de alimentação por sonda enteral (PARECER).

Suplementação de proteína-energia com nutrição parenteral total e intradialítica (IDPN)

4.1.3 Em adultos com DRC em MHD com perda de proteína-energia , sugerimos um estudo de
IDPN para pacientes com MHD, TPN para pacientes com DRC e dialisato de AA para pacientes com DP para
melhorar e manter o estado nutricional se os requisitos nutricionais não puderem ser atendidos com
ingestão oral e enteral existente (2C)

Justificativa / Antecedentes
O desperdício de energia e proteína (PEW) é comum entre pacientes com DRC, especialmente aqueles
em tratamento de diálise de manutenção, 204 e está associado a aumento da morbidade e
mortalidade. 205 A etiologia da PEW em pacientes com DRC é complexa e multifatorial, e
inclui ingestão reduzida de energia e proteína resultante de anorexia e restrições alimentares,
inflamação, hipercatabolismo, perda de proteínas durante diálise, acidose metabólica, uremia
toxicidade e presença de condições comórbidas. 204, 205 Como resultado, pacientes com DRC podem
desenvolver um desequilíbrio entre ingestão alimentar e necessidades nutricionais. De fato, muitos
pacientes com DRC consomem menos proteína e energia do que a ingestão recomendada, mesmo
quando o aconselhamento dietético individualizado é fornecido por um nutricionista renal. 206

Quando apenas o aconselhamento dietético se mostra insuficiente para preencher a lacuna entre a proteína-energia
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ingestão e os requisitos-alvo em pacientes com DRC, provisão de nutrientes nutricionais orais


suplementos (ONS) é frequentemente o próximo passo apropriado para prevenir e tratar PEW. Portanto, é
importante estabelecer a eficácia do ONS no estado nutricional, nos resultados clínicos e
qualidade de vida em pacientes com DRC.

Embora a alimentação pela via gastrointestinal deva ser a escolha preferida de


suplementação nutricional, alimentação por via parenteral (isto é, parenteral total
nutrição), pode ser uma abordagem segura e conveniente para pacientes que não toleram
administração enteral de nutrientes. 204 Em pacientes com DMC, a utilização do acesso à hemodiálise
para TPN oferece uma vantagem significativa, eliminando a necessidade de um adicional permanente

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colocação de cateter venoso. Como o acesso ao HD é rotineiramente utilizado para o procedimento do HD. TPN
pode ser convenientemente administrado durante a HD através do tubo de diálise. Este tipo de TPN
administração é chamada “nutrição parenteral intradialítica (IDPN)”.

Justificação detalhada
Essa revisão de evidências incluiu quinze ensaios clínicos, sendo doze ECRs 207-217 e
três NRCTs. 218-220 A maioria dos estudos examinou o efeito do ONS em pacientes com MHD.
No entanto, Moretti et al. 213 incluíram pacientes em MHD e DP com os resultados mesclados;
Gonzalez-Espinoza et al. 211 e Teixido-Planas et al. 214 estudaram pacientes apenas em DP; e Wu
et al. 217 estudaram pacientes com DRC, estágios 3-4. Não foram realizados estudos em pacientes com
DRC com aloenxertos renais. A maioria dos estudos examinou o efeito da proteína-energia oral ou
ONS à base de proteínas, utilizando produtos comerciais. No entanto, Allman et al. 207 usava glicose
polímero ONS e Wu et al. 217 usaram um ONS calórico não proteico. Quatro estudos utilizaram
ONS proteína-energia específica. 210, 212, 219, 220 Uma grande desvantagem da literatura foi a limitada
uso de um grupo placebo, embora a maioria dos estudos tenha incluído um grupo comparador
definido como participantes que não recebem ONS ou recebem apenas aconselhamento nutricional. Estude
as durações variaram de 12 semanas a 13 meses e meio. Sete dos ECRs incluíram participantes com
algum nível de desnutrição na linha de base. 207-211, 216, 221 Por outro lado, cinco estudos não ativamente
matricular pacientes desnutridos. 212-215, 217 Dos NRCTs Sezer et al. 220 inscritos desnutridos
Em pacientes definidos pela albumina sérica ou perda de peso, Cheu et al. 218 pacientes inscritos com
hipoalbuminemia e Scott et al. 219 não recrutaram ativamente pacientes com desnutrição.

Mortalidade, Hospitalizações e Qualidade de Vida


Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 106

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Um NRCT examinou o efeito do ONS sobre a mortalidade em 276 pacientes em DH que receberam por
ONS para uma albumina sérica baixa versus 194 pacientes semelhantes que recusaram ONS ou nos quais
o tratamento foi considerado inadequado. 218 Não há diferença na mortalidade [FC (IC 95%); 0,70 (0,36,
1,35)] foi observado durante um período médio de 13,5 meses.

Dois ECRs 213, 216 e um NRCT 218 avaliaram o efeito do ONS na hospitalização por um período
de 6 a 13,5 meses em pacientes em DH ou DP. Uma análise conjunta dos dois ECRs 213, 218 encontrou
nenhuma diferença significativa nas chances de hospitalização por atribuição de grupo, mas um NRCT 218
relataram uma redução de 34% no risco de hospitalização [0,66 (0,50, 0,85)] em 12 meses em pacientes
recebendo ONS comparado aos controles.

Três estudos (dois ECRs 209, 210 e um NRCT 219 ) cada um com duração de três meses examinaram a
efeito do ONS nas medidas de qualidade de vida (QV) em pacientes em MHD. Um RCT 209 e um
A NRCT 219 relatou que os pacientes que recebem ONS geral em 209 ou 219 de proteína-energia renal
apresentaram escores de QV mais altos nos domínios do funcionamento físico 209, 219 e dor corporal 209
comparado a receber aconselhamento dietético apenas 209 ou nenhuma suplementação, 219 mas outro ECR 210
relataram que o ONS energético-específico de proteínas renais não influenciou os escores de QV em nenhum domínio.
Uma análise conjunta dos dois ECRs 209, 219 descobriu que o ONS não influenciou significativamente
dor corporal, funcionamento físico ou escores no domínio da QV da saúde em geral.

Progressão da DRC
Um RCT 217 realizado por 24 semanas examinou o efeito de um ONS baseado em energia na progressão

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da DRC em 109 pacientes com DRC 3-4 que estavam seguindo uma dieta pobre em proteínas. Embora não
Foi observada diferença na creatinina sérica ou na TFGe entre o ONS e os controles, houve um
redução comparativa da proteinúria no braço do ONS (p <0,05).

Resultados nutricionais compostos e marcadores bioquímicos do estado nutricional

Um ECR de três meses em 18 pacientes em MHD examinou o efeito de um ONS baseado em alimentos na
Pontuações da Avaliação Global Subjetiva (SGA). 209 Autores descrevem um PIG significativamente maior
melhora nos pacientes que recebem ONS em comparação aos pacientes que recebem orientação nutricional
só. Um NRCT constatou que o ONS por um período de seis meses não influenciou a desnutrição
Pontuação de inflamação (MIS) em comparação com os conselhos alimentares. 220
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Quinze estudos (doze ECRs 207-211, 213-217, 222 e três NRCTs 218-220 ) examinaram o efeito de
ONS na albumina sérica em pacientes com 3-5D. Estes incluíram onze em pacientes com MHD 3 a
Duração de 13,5 meses, um ECR 213 em pacientes com DHD e DP com duração de 6 meses, dois
ECRs 211, 214 em pacientes em DP com duração de 6 meses e um 217 em pacientes com DRC 3-4 de
24 semanas de duração. No geral, a literatura sugeriu que o ONS de energia e proteína modestamente
níveis séricos de albumina melhorados, embora os resultados devam ser interpretados com cautela. Um pool
A análise de 11 estudos 207-214, 217, 219, 220 que incluíram pacientes com DRC 3-5D constatou que o ONS
albumina sérica modestamente melhorada em comparação com os controles [diferença média (IC 95%); 0,121
(0,006, 0,236) g / dL]. No entanto, uma análise de subgrupo constatou que o efeito era significativo apenas
ao usar ONS 209, 210, 212, 214, 219, 220 energia-proteína [diferença média (IC95%); 0,16 (0,08,
0,24) g / dl] e não suplementos energéticos 207, 217 ou 208, 211, 213 à base de proteínas . Heterogeneidade dos resultados
na análise agrupada foi alta (I 2 = 68,3%, p <0,001), portanto os resultados devem ser interpretados
cautelosamente.

Um ECR 210 em 86 pacientes em MHD relatou que o ONS não influenciou a pré-albumina sérica
níveis em comparação com os conselhos alimentares. Dois ensaios clínicos randomizados com duração de 3-6 meses em pacientes em DH
relataram efeitos conflitantes do ONS na proteína total, talvez relacionados ao tipo de ONS. 207, 208
O primeiro estudo de 30 pacientes relatou um efeito positivo na proteína total usando um aminoácido
baseado no ONS 208, enquanto um segundo dos 21 pacientes não encontrou efeito de um ONS de 6 meses baseado em energia
intervenção. 207 Dois estudos (um ECR 207 e um NRCT 219 ) em pacientes com MHD de 3-6 meses
a duração não encontrou efeito do ONS na transferrina sérica, individualmente ou em conjunto
análise.

Medições antropométricas
O efeito do ONS nos índices antropométricos variou em grande parte de acordo com o tipo de ONS
usado, com os maiores efeitos observados em um estudo 207 que utilizou um ONS baseado em energia.

Índice de Massa Corporal (IMC) : Sete estudos (seis ECRs 207-212 e um NRCT 220 ) avaliaram o efeito
ONS no IMC durante um período de 3-6 meses. Seis dos estudos foram realizados em pacientes em
MHD 207-210, 212, 220 e um em pacientes em DP. 211 Uma análise agrupada não demonstrou
efeito do ONS no IMC, embora o estudo usando um ONS baseado em energia tenha observado um aumento

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IMC. 207 No geral, a heterogeneidade foi moderada (I 2 = 49,8%, p = 0,06).

Peso corporal : Seis estudos (5 ECRs e 1 NRCT) investigaram o efeito do ONS no corpo
de 3 a 6 meses em pacientes com DMC, 207, 208, 215, 219 PD, 214 e com DRC 3-
4. 217 No geral, o ONS estava associado ao aumento do peso corporal, mas principalmente em pacientes em MHD
consumir um suplemento à base de energia. No entanto, um ECR em pacientes em DP que usaram
um ONS à base de proteínas relatou aumento do peso corporal. 214 Uma análise conjunta de todos os seis
estudos 207, 208, 214, 215, 217, 219 encontraram maior peso corporal no grupo ONS em comparação com o
braço de controle [média (IC95%); 2,77 (1,19, 4,36) kg] em pacientes com DRC 3-5D. Contudo,
a diferença foi motivada principalmente pelo ONS baseado em energia nos pacientes em MHD.

Peso alvo da diálise : Quatro estudos (3 ECRs 209, 210, 221 e 1 NRCT 220 ) em pacientes em
MHD 209, 210, 220, 221 examinou o efeito do ONS no peso alvo da diálise ao longo de um período de 3 a 6 meses.
período. No geral, nenhum efeito do ONS no peso alvo foi observado, embora um NRCT 220
relataram um aumento no peso alvo usando um ONS 220 de proteína-energia específico para os rins , assim como
RCT 222 usando um ONS à base de proteína. Uma análise conjunta de três estudos 209, 210, 220 não encontrou
efeito geral. Hiroshige et al. relataram resultados em uma figura e não puderam ser incluídos em
análise.

Massa corporal magra / massa livre de gordura / massa muscular : sete ensaios (seis ensaios clínicos randomizados 207-209, 214, 215, 222 e
NRCT 220 ) em pacientes em MHD 207-209, 215, 220, 222 ou PD 214 estudaram o efeito do ONS nos marcadores de
massa magra por 3 a 6 meses. No geral, o ONS aumentou a massa magra ou a gordura livre apenas em pacientes em
MHD que recebeu um ONS baseado em energia. Em pacientes em MHD, o efeito da proteína à base de
O ONS no LBM foi misto. Numa análise conjunta de 6 estudos , 207-209, 214, 215, 220 ONS foi associado
com aumento significativo de massa magra ou massa livre de gordura [diferença média (IC95%); 1,18 (0,16,
2,20) kg] comparado ao braço de controle, mas uma análise de subgrupo constatou que o efeito era significativo
apenas em pacientes em MHD usando ONS com base em energia.

Gordura Corporal : Sete estudos (seis ensaios clínicos randomizados 207-209, 212, 215, 222 e um NRCT 220 ) em pacientes em MHD
avaliaram o efeito do ONS na gordura corporal por um período de 3 a 6 meses. Uma análise conjunta de
seis estudos 207-209, 212, 215, 220 relataram nenhum efeito geral do ONS na FM corporal, embora o subgrupo

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análises demonstraram que a energia 207 e a proteína-energia 209, 212, 220 com base no ONS
aumento da FM corporal em comparação aos controles, mas o ONS baseado em proteínas não teve efeito.

Medições das dobras cutâneas : Cinco estudos (quatro ECRs 207, 209, 211, 214 e um NRCT 220 ) em pacientes com
A DRC em MHD 207, 209, 220 ou PD 211, 214 examinou o efeito do ONS nas medições de dobras cutâneas
um período de 3 a 6 meses. Uma análise conjunta de 4 estudos 207, 211, 214, 220 relatou que o ONS significativamente
aumento das medidas das dobras cutâneas [diferença média (IC95%); 3,91 (0,93, 6,90) mm] em comparação com
aconselhamento dietético ou nenhuma suplementação, mas esse efeito foi significativo apenas em pacientes em MHD

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usando ONS baseado em energia.

Circunferência do Braço ou Músculo : Quatro ECRs em pacientes em MHD 207, 209 ou PD 211, 214 avaliaram a
efeito do ONS na circunferência do braço ou músculo durante um período de 3 a 6 meses. Nenhum dos estudos
mostrou algum efeito.

Ingestão alimentar
Proteína : Dez estudos (nove ECRs 207-211, 213, 214, 217, 222 e um NRCT 220 ) examinaram o efeito de
ONS na ingestão de proteínas estimada por nPCR / nPNA (nPCR), recordatório alimentar de 24 horas ou
registros alimentares de vários dias com duração de estudo de três a seis meses. No geral, à base de proteínas
suplementos (AA 208 ou BCAA 222 ) aumentaram a ingestão de proteínas e a nPCR relatadas em pacientes
MHD e PD, mas os suplementos energéticos 207, 217 ou energético-proteico não influenciaram nenhum dos marcadores
em pacientes com DRC 3-5D. Uma análise conjunta de sete estudos 208-211, 213, 214, 220 constatou que
O ONS aumentou significativamente a nPCR em pacientes em diálise [diferença média padronizada (95%
CI); 0,29 (0,04, 0,53)], sugerindo um efeito potencialmente clinicamente relevante. No entanto, um subgrupo
Análise encontrada para o efeito ser significativos apenas em pessoas que recebe a base de proteína 208, 211, 213 , mas
ONS não baseado em proteína-energia. 209, 210, 214, 220 Resultados semelhantes foram observados em uma análise conjunta de
três estudos 210, 211, 214 examinando os efeitos do ONS na ingestão de proteínas relatada, onde o ONS
aumentou a ingestão de proteínas relatada apenas em um estudo que suplementou a proteína da albumina do ovo. 211

Energia
Seis ECRs 207, 210-212, 217, 222 com duração de estudo de 3 a 6 meses examinaram o efeito do ONS na
consumo de energia em pacientes em MHD, 207, 210, 212, 222 em DP, 211 e com DRC, estágios 3-4. 217 geral
O ONS aumentou a ingestão de energia, embora o efeito fosse limitado aos pacientes em tratamento com MHD

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ONS proteína-energia específica para os rins. Quatro em cada cinco estudos em pacientes em diálise relataram que
O ONS aumentou a ingestão de energia. 207, 210-212, 222 No entanto, uma análise de subgrupo constatou que o efeito era
significativa apenas para pacientes em MHD que recebem ONS de proteína-energia, 210, 212, mas que não recebem
proteína- 211 ou à base de energia 217 ONS sozinho. O único estudo em pacientes com DRC 3-4 não encontrou
melhoria na ingestão de energia usando um ONS calórico não proteico. 217

Fósforo e Cálcio

Um ECR com duração de 3 meses em pacientes com DHD não encontrou efeito
na ingestão de fósforo ou cálcio. 210.

Outros marcadores bioquímicos (RCP, índices de anemia, níveis de eletrólitos)


Sete estudos (seis ensaios clínicos randomizados 208-210, 212, 215, 217 e um NRCT 220 ) com duração de 3-6 meses em pacientes
no MHD 208-210, 212, 215, 220 e CKD 3-4 217 não encontraram efeito do ONS na PCR. Sete estudos (cinco

ECRs 207-209, 211, 215 e dois NRCT 208, 220 ) em pacientes em MHD 207-209, 215, 220 ou PD 211 examinados
o efeito do ONS nos marcadores de anemia durante um período de 3 a 6 meses. No geral, o ONS não teve
efeito sobre esses marcadores. Cinco estudos (quatro ECRs 209, 211, 215, 217 e um NRCT 219 ) examinaram a
efeito do ONS sobre os níveis séricos de cálcio, fosfato e potássio durante 3 a 6 meses. Três
dos ensaios foram em pacientes em MHD 209, 215, 219 , um em pacientes em DP 211 e um em
pacientes com DRC 3-4. 217 Nenhum dos estudos encontrou efeito sobre o ONS nesses eletrólitos.
Cinco estudos (quatro ECRs 207, 211, 212, 217 e um NRCT 220 ) examinaram o efeito do ONS no plasma

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lipídios por 3 a 6 meses.

IDPN
Essa revisão de evidências abrangeu três estudos que examinaram os efeitos do IDPN na
estado nutricional e desfechos clínicos em pacientes com DHM, incluindo um NRCT 221 e dois
ECRs. 223, 224 Em todos esses estudos, os participantes estavam desnutridos. Em Hiroshige et al., 22 1
participantes do grupo de intervenção receberam aconselhamento dietético de um RDN e um IDPN
infusão de 200 ml de dextrose a 50%, 200 ml de EAA a 7,1% e 200 ml de emulsão lipídica a 20%,
fornecendo 2400 kcal e 42,3 g de aminoácido por um ano. Os resultados foram comparados a um grupo
recebendo apenas aconselhamento dietético (grupo controle). Em Cano et al. 223 todos os participantes receberam
suplementos nutricionais orais (ONS) que fornecem 25 g / proteína / dia e 500 kcal / dia por um
ano, e o grupo de intervenção recebeu adicionalmente o IDPN para atingir as metas de 30 a 35

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kcal / dia e 1,2 g / proteína / kg / dia; e incluiu uma emulsão lipídica padrão de 50% de glicose, 50%
fornecimento de energia não proteica e uma solução padrão de aminoácidos. 223 Em Toigo et al. , participantes em
o grupo de intervenção recebeu a fórmula IV (EAAs) por 6 meses. 224 Resultados foram comparados
aos participantes do grupo de intervenção em que receberam uma fórmula padrão isonitrógena
contendo aminoácidos não essenciais (NEAAs) e EAAs por 6 meses. Ambos os grupos

recebeu simultaneamente 500 ml de glicose a 10%. Os participantes foram acompanhados por mais
6 meses.

Mortalidade e hospitalização
Apenas um estudo examinou e não encontrou nenhum efeito do IDPN na mortalidade e hospitalização. No
Cano et al. , comparações estatísticas não foram fornecidas, mas os autores não descreveram
diferenças nos eventos de mortalidade ou hospitalização apenas entre o ONS e o IDPN com o ONS
grupos. 223

Medidas antropométricas

Os três estudos examinaram o efeito da terapia com IDPN nas medidas antropométricas em
pacientes desnutridos com MHD. 221, 223, 224 Os resultados desses estudos indicaram que o IDPN, em
combinação com aconselhamento dietético 221 ou ONS, 223 aumento do IMC 221, 223 peso corporal seco, 22 1
dobras cutâneas, 221 e MAMC 221 comparado apenas com aconselhamento dietético. Contudo,
melhoria semelhante no IMC foi observada quando proteínas e energia adequadas e comparáveis
foram administrados apenas a pacientes que receberam ONS. 223 Comparado a uma formulação padrão de IDPN de
EAAs e NEAAs, uma formulação de IDPN com EAAs não afetou% da massa corporal desejável
peso, medidas das dobras cutâneas e AMA.219

Marcadores laboratoriais do estado nutricional (albumina, pré-albumina, transferrina e nPCR)

Três estudos 221, 223, 224 examinou o efeito do IDPN nos marcadores laboratoriais de
status em pacientes desnutridos com DHM. Os resultados desses estudos concluíram que o IDPN em
em conjunto com aconselhamento dietético 221 ou ONS 223 albumina aumentada, 221, 223 pré-albumina, 223 ou
níveis de transferrina, 221 mas melhorias semelhantes nos níveis de albumina e pré-albumina foram
observado quando proteínas e energia adequadas e comparáveis foram fornecidas aos pacientes

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recebendo apenas o ONS. 223 Comparado a uma formulação padrão de IDPN de EAAs e NEAAs,
uma formulação de IDPN com EAAs apenas não afetou os níveis de albumina e transferrina. 224

Outros marcadores de laboratório (inflamação (PCR); hemoglobina, perfil lipídico)

Um estudo avaliou e não encontrou nenhum efeito do IDPN na inflamação em desnutridos


pacientes em hemodiálise. Cano et al . não relataram mudanças nos níveis de PCR apenas no ONS ou
Grupos IDPN + ONS, embora os dados não tenham sido fornecidos. 223

Um estudo examinou e não encontrou efeito da terapia com IDPN apenas com EAAs versus IDPN padrão
formulação com EAAs e NEAAs sobre os níveis de hemoglobina em pacientes desnutridos com MHD
após 6 meses. 224

Dois estudos examinaram o efeito do IDPN no perfil lipídico. Os resultados desses estudos
mostraram que a combinação de IDPN com aconselhamento dietético 221 ou ONS 223 não afetou o total
níveis de colesterol 221 ou triglicerídeos. 221, 223

Consumo alimentar (consumo de energia e proteínas)

Dois estudos 221, 223 examinaram o efeito do IDPN na ingestão alimentar de MHD desnutrida
pacientes. Os resultados desses estudos mostraram efeitos inconclusivos do IDPN na dieta
ingestão de energia e proteínas.

Discussões especiais
Uma avaliação nutricional completa deve ser realizada antes da consideração do ONS e deve
ser repetido em intervalos regulares durante o período de suplementação.

A terapia com IDPN não altera o comportamento alimentar do paciente, nem incentiva uma alimentação saudável
hábitos. Pacientes em IDPN podem sofrer limitação de tempo devido à frequência e duração da MHD.
Como o IDPN é geralmente administrado por 4 horas durante a diálise três vezes por semana, ele pode não fornecer
calorias e proteínas suficientes para atender aos requisitos nutricionais de longo prazo. TPN é geralmente

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administrado diariamente. O potencial do IDPN para atingir proteínas e energia alvo


requisitos em pacientes com MHD depende principalmente da diferença real entre esses alvos
e ingestão espontânea de alimentos via ONS ou aconselhamento dietético. Se a diferença puder ser atendida
pelo regime do IDPN, o grupo de trabalho achou que o IDPN deveria ser considerado em conjunto com
ONS ou aconselhamento dietético.

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Essas análises de evidências sugeriram que o IDPN não oferece mais benefícios sobre o ONS. isso foi
postularam que os marcadores do estado nutricional melhoravam independentemente da rota do nutriente
administração desde que as metas de proteína e energia sejam cumpridas. 223 No entanto, um
falta de comparação entre o IDPN e o ONS, isso implicaria apenas que o ONS é igualmente
eficaz como IDPN quando a ingestão oral é possível. Desde que o ONS foi incluído na intervenção
braço também, a inferioridade do IDPN sobre o ONS não pode ser confirmada.

Recentemente, publicou um ECR investigando o efeito da terapia com IDPN na pré-albumina e outros
marcadores nutricionais bioquímicos e clínicos em pacientes desnutridos com DHM, 225 demonstrado
que a terapia IDPN aumentou os níveis de pré-albumina e foi superior ao aconselhamento nutricional
após 16 semanas. Este estudo não foi incluído nesta revisão de evidências porque a data de
publicação foi além do tempo limite para inclusão no estudo. Neste estudo, os pacientes randomizados
ao grupo de intervenção recebeu aconselhamento nutricional padronizado mais IDPN três vezes
semanalmente por 16 semanas. Não houve alterações dentro do grupo e diferenças entre os grupos em
semana 16 em outros marcadores nutricionais clínicos e bioquímicos (IMC, albumina, transferrina, PCR,
ângulo de fase alfa e SGA).

Considerações sobre implementação



O ONS deve ser prescrito duas a três vezes ao dia e os pacientes devem ser aconselhados a tomar
ONS, de preferência 1 hora após as refeições, e não como substituto de refeição, a fim de maximizar
benefício. 204

• O fornecimento monitorado no centro de refeições com alto teor de proteínas ou ONS durante a MHD pode ser útil

estratégia para aumentar a ingestão total de proteínas e energia. 226 Muitas das percepções negativas
efeitos da alimentação intradialítica, como hipotensão pós-prandial, risco de aspiração, infecção

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controle e higiene, bem como controle de diabetes e fósforo, podem ser evitados com
monitoramento cuidadoso.

• A prescrição do ONS deve levar em consideração a preferência do paciente. A aceitabilidade do ONS em

termos de aparência, cheiro, sabor, textura e tipo de preparação (tipo de milk-shake, suco
tipo de pudim, barra de proteína / energia ou pó de fortificação) deve ser cuidadosamente
considerado.

• ONS específico para rins, denso em energia e com baixo eletrólito, pode ser necessário para aumentar a proteína

e ingestão de energia e evitar desarranjos de fluidos e eletrólitos.

• O aumento do risco de complicações infecciosas e o alto custo do IDPN são os maiores

barreiras ao uso regular de IDPN.


• Pacientes com MHD que atendem a todos os três critérios a seguir podem se beneficiar da terapia com IDPN:

1) evidência de desnutrição energético-protéica e proteína e / ou energia inadequada na dieta


ingestão; 2) incapacidade de administrar ou tolerar nutrição oral adequada, incluindo alimentos
suplementos ou alimentação enteral; e 3) os requisitos de proteína e energia podem ser atendidos quando
O IDPN é usado em conjunto com a ingestão oral ou alimentação enteral.

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• A terapia com IDPN não deve ser considerada como uma abordagem de longo prazo do suporte nutricional. isto

deve ser descontinuado e o ONS deve ser tentado assim que houver melhorias
estado nutricional são observados e os pacientes são capazes de usar a via oral ou enteral.
• Se a terapia com IDPN em conjunto com a ingestão oral não atingir os níveis nutricionais

necessidades do paciente ou o trato gastrointestinal está com defeito, então total


nutrição parenteral (NPT) administrada diariamente deve ser considerada.

Monitoramento e avaliação
Os efeitos colaterais gastrointestinais podem influenciar a adesão ao ONS 227 e longos períodos de
suplementação monótona pode levar ao sabor e à fadiga do sabor, bem como à não adesão ao
ONS prescrito. Portanto, monitoramento e avaliação regulares durante a suplementação
esse período é crucial e ajustes na prescrição do ONS podem ser necessários para melhorar
adesão e otimizar a eficácia. O estado nutricional deve ser monitorado regularmente

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durante todo o período de suplementação, a fim de avaliar a eficácia do ONS.

É necessário monitoramento e avaliação contínuos do estado nutricional durante a terapia com IDPN.
A glicose sérica deve ser monitorada de perto durante e após a MHD. No caso de insulina
requisito, o uso de análogos subcutâneos de insulina de ação curta deve ser escolhido para evitar
hipoglicemia pós-dialítica. A taxa de ultrafiltração deve ser ajustada para remover os
fluido fornecido pelo IDPN.

Pesquisa futura
• Os ECRs com alimentação adequada são necessários para avaliar o impacto do ONS no longo prazo.

sobrevida, hospitalização e qualidade de vida em pacientes em toda a faixa de DRC.


Um estudo em andamento ajudará a resolver essa necessidade não atendida [NCT02933151].
• Além disso, são necessárias mais pesquisas para definir a composição e o cronograma ideais

do ONS, bem como definir os subgrupos de pacientes com maior probabilidade de benefício.
• Ensaios clínicos de longo prazo e com alimentação adequada, comparando os efeitos independentes de

IDPN comparado ao ONS sobre estado nutricional, morbidade, mortalidade e qualidade de vida
é requerido.

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4.2 Declaração sobre nutrição - dialisado

Suplementação de proteína-energia de dialisado

4.2.1 Em adultos com DRC em diálise peritoneal com perda de proteínas e energia ,
sugerem não substituir o dialisado de dextrose convencional pelo dialisato de aminoácidos como
estratégia geral para melhorar o estado nutricional (2C), embora em casos selecionados de
perda de proteína quando a ingestão de energia é adequada, 1,1% de aminoácido dialisado com
suplementos podem melhorar os déficits proteicos (PARECER).

Justificativa / Antecedentes
O desperdício de energia e proteína é comum entre pacientes em DP de manutenção e está associado a
aumento da morbimortalidade. 228 I nflammation, acidose, resistência à insulina, insuficiente
ingestão alimentar de proteínas e energia como resultado de anorexia e perdas peritoneais de proteínas
e aminoácidos contribuem para o desperdício de energia e proteína. 229 Aminoácidos intraperitoneais (IPAA)
Foi introduzida suplementação para compensar a baixa ingestão de proteínas e perdas de proteínas.
A substituição de aminoácidos por glicose em soluções de DP deve aumentar a ingestão de aminoácidos e
diminuir as perdas líquidas de aminoácidos do paciente, aumentando assim a ingestão líquida de proteínas
precursores. 230 A suplementação com IPAA também pode reduzir a carga de carboidratos infundidos,
reduzindo o risco de hiperglicemia e a tendência à hipertrigliceridemia. 230

Justificação detalhada
Essa revisão de evidências incluiu três estudos que examinaram o efeito da suplementação com IPAA
sobre o estado nutricional em pacientes com DP desnutridos, incluindo dois ensaios clínicos randomizados 231, 232 e um não
ensaio randomizado cruzado. 233 Nos dois ensaios clínicos randomizados, 231, 232 resultados foram comparados entre
recebendo tradicional dialisato de dextrose a 1,5% versus aqueles que substituíram uma a duas trocas diárias
de 1,5% de dialisado de dextrose com 1,1% de dialisado de aminoácido. As durações dos estudos variaram de 3
meses 231 a 3 anos. 232 No ensaio cruzado não randomizado, Misra et al. utilizou o mesmo
delineamento do estudo no qual os participantes foram designados para cada exposição (aminoácido dialisato para
apenas uma troca / dia ou dialisado de dextrose) por 6 meses. 233 Em todos esses estudos, a DP
os pacientes demonstraram algum nível de desnutrição ou perda de energia protéica. Em Misra et al., 233
a maioria dos pacientes apresentou hipoalbuminemia; em Li et al., 232 todos os pacientes foram
desnutrido; e em Jones et al., 231 os participantes estavam desnutridos de leve a moderadamente.

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Medidas antropométricas e medidas laboratoriais do estado nutricional

Dois ensaios clínicos randomizados examinaram o efeito da terapia IPAA nas medidas antropométricas em

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pacientes com DP desnutridos. 231, 232 MAMC, dobras cutâneas tricipital e FM foram
mantido em 3 meses 231, 232 e 3 anos 232 nos grupos IPAA e dextrose dialisado. o
Os resultados desses estudos indicaram que a substituição do dialisado de aminoácido pelo dialisado de dextrose
não teve efeito nas medidas antropométricas.

Dois ensaios clínicos randomizados 231, 232 e um ensaio cruzado não randomizado 233 examinou o efeito IPAA
suplementação nos níveis séricos de albumina, pré-albumina e transferrina na DP desnutrida
pacientes. Um estudo controlado randomizado avaliou o efeito da suplementação com IPAA na
nível total de proteínas. 231 Os resultados desses estudos concluíram que a substituição de aminoácidos
dialisado para dialisado de dextrose em pacientes com DP desnutridos não afetou a albumina sérica,
níveis de albumina, transferrina e proteína total em comparação com aqueles que recebem diálise de dextrose
só.

Níveis de eletrólitos (níveis de fósforo / fosfato, bicarbonato e potássio)

Um RCT 231 e um ensaio cruzado não randomizado 233 examinou o efeito do IPAA
suplementação nos níveis de eletrólitos em pacientes com DP desnutridos. As conclusões destes
estudos sugeriram que a substituição de dialisado de aminoácido por dialisado de dextrose em desnutridos
Os pacientes com DP diminuíram seus níveis de fosfato e bicarbonato, mas o efeito sobre o potássio
os níveis não eram claros.

Jones et al. mostraram que os níveis séricos de potássio e fosfato diminuíram significativamente
O grupo IPAA e os níveis diferiram entre os grupos aos 3 meses (p <0,05 para cada
a medida). 231 Em contraste, Misra et al. não mostraram alterações intragrupo no potássio, fosfato
ou níveis de bicarbonato nos grupos dialisato IPAA ou dextrose. 233 No entanto, quando a média
ao longo do tempo, os pacientes que receberam terapia IPAA apresentaram menor fosfato médio (p = 0,018) e
níveis de bicarbonato (p = 0,002). Em análise secundária, os grupos do IPAA em Jones et al. 231 e
Misra et al. 233 demonstraram uma diferença média (IC95%) de -0,50 (-0,87, -0,13) mEq / L em
potássio e -1,10 (-1,43, -0,77) mmol / L nos níveis de bicarbonato, respectivamente, quando

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comparado ao grupo dialisado de dextrose. Na análise agrupada, houve uma diferença média
(IC95%) de -0,55 (-0,70, -0,41) mg / dL em níveis de fosfato no grupo IPAA em comparação com o
grupo dialisado de dextrose.

Ingestão alimentar (ingestão de proteínas e energia)

Um estudo controlado randomizado examinou o efeito da suplementação com IPAA no total e


ingestão oral de proteína e energia em pacientes com DP desnutridos. 232 Comparado com o consumo da linha de base
níveis, a ingestão total de proteínas aumentou no grupo IPAA a partir de 6 meses e continuando
até 3 anos (p = 0,002 para cada medida), mas não houve diferença significativa entre
Grupos IPAA e dextrose dialisado. Comparado ao consumo de linha de base, o consumo total de energia
aumentou no grupo IPAA em 6 meses (p <0,001) e 3 anos (p = 0,002), mas diminuiu em
grupo de dextrose dialisado (p <0,001), apesar de não haver diferenças significativas entre
grupos. Resultados semelhantes foram observados apenas para ingestão de energia oral e peritoneal. nPNA
(nPCR) aumentou no grupo IPAA em 3 anos, mas diminuiu no grupo dialisado de dextrose,
e os valores foram significativamente diferentes entre os grupos aos 3 anos (p <0,001).

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Discussões especiais
A declaração de recomendação é baseada em dois controles aleatórios e um não
ensaios cruzados randomizados. Os estudos incluídos avaliaram apenas os fatores intermediários relacionados à nutrição.
medidas de desfecho, incluindo ingestão alimentar (ingestão total de energia e proteínas e energia oral
ingestão); marcadores laboratoriais do estado nutricional (albumina sérica, pré-albumina, transferrina e
níveis totais de proteína); e antropometria (MAMC, prega cutânea tríceps e FM). Os efeitos de
substituir o dialisado de aminoácido pelo dialisado de dextrose convencional na sobrevida do paciente,
hospitalização, outros desfechos clínicos e qualidade de vida não foram adequadamente avaliados.
O efeito a longo prazo da terapia IPAA permanece incerto.

Considerações de implementação
• A suplementação com IPAA diminuiu os níveis de bicarbonato, 233 acidose leve pode ocorrer em

alguns pacientes, 229, 230, embora sejam prontamente tratáveis.

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• Em pacientes diabéticos em DP com hiperglicemia não controlada, substituindo o aminoácido por

a glicose nas soluções de DP pode servir como uma estratégia imediata para o controle glicêmico.

Pesquisa futura
RCTs de longo prazo com alimentação adequada são necessários para avaliar os efeitos da terapia IPAA sobre
estado nutricional, sobrevida do paciente, hospitalização, outros desfechos clínicos e qualidade de vida em
Pacientes com DP em risco ou com PEW.

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4.3 Declaração sobre ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 de cadeia longa

Suplementos nutricionais LC n-3 PUFA para mortalidade e doenças cardiovasculares

4.3.1 Em adultos com DRC em MHD ou pós-transplante , sugerimos não rotineiramente


prescrição de PUFA n-3 de cadeia longa, incluindo aqueles derivados de peixe ou linhaça e
outros óleos, para diminuir o risco de mortalidade (2C) ou eventos cardiovasculares (2B).

4.3.2 Em adultos com DRC na DP , é razoável não prescrever rotineiramente cadeias longas
PUFA n-3, incluindo aqueles derivados de peixe ou linhaça e outros óleos, para reduzir o risco de
mortalidade ou eventos cardiovasculares (PARECER).

Suplementos nutricionais LC n-3 PUFA para perfil lipídico

4.3.3 Em adultos com DRC em MHD , sugerimos que 1,3-4 g / d de PUFA n-3 de cadeia longa
pode ser prescrito para reduzir triglicerídeos e colesterol LDL (2C) e aumentar o HDL
níveis (2D).

4.3.4 Em adultos com DRC na DP , é razoável considerar a prescrição de 1,3-4 g / d


cadeia n-3 PUFA para melhorar o perfil lipídico (PARECER).

4.3.5 Em adultos com DRC 3-5, sugerimos prescrever ~ 2g / d de PUFA n-3 de cadeia longa a
níveis mais baixos de triglicerídeos séricos (2C).

Suplementos nutricionais LC n-3 PUFA para patência de enxerto e fístula AV

4.3.6 Em adultos com DRC em MHD , sugerimos não prescrever rotineiramente óleo de peixe para
melhorar as taxas de perviedade primária em pacientes com enxertos AV (2B) ou fístulas (2A).

Suplementos nutricionais LC n-3 PUFA para a sobrevivência do aloenxerto renal

4.3.7 Em adultos com DRC com aloenxerto renal , sugerimos não prescrever rotineiramente
PUFA n-3 de cadeia longa para reduzir o número de episódios de rejeição ou melhorar o enxerto
sobrevivência (2D).

Justificativa / Antecedentes
Os ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 de cadeia longa (LCFA n-3 PUFA) incluem eicosapentaenóicos
(EPA) e ácidos docosapentaenóicos e docohexaenóicos (DHA), ambos obtidos
principalmente de fontes alimentares, como peixes de água fria (ou seja, óleo de peixe) ou ácido linoléico, que é
derivados de linhaça ou de outros óleos vegetais. Nas últimas décadas, o LC n-3 PUFA
demonstraram efeitos biológicos protéicos que mediam a produção de eicosanóides, a membrana celular

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fisiologia, transdução de sinal, metabolismo, apoptose, oxidação e inflamação.

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Consequentemente, eles foram testados em uma variedade de condições médicas. De particular interesse
seus possíveis efeitos na estabilização da membrana cardíaca, levando a uma possível redução da
arritmias malignas e morte súbita cardíaca. Pacientes com DRC foram documentados para
têm alguns dos mais baixos níveis sanguíneos de LC n-3 PUFA já registrados, 234 tornando-os
candidatos potencialmente muito adequados para intervenções de suplementação. De fato, LC n-3 PUFA
suplementação foi estudada como possível terapia para várias condições comumente
observados em pacientes com DRC, incluindo dislipidemia, falha no acesso à hemodiálise,
doenças cardiovasculares e morte, bem como por seus efeitos imunomoduladores em pacientes
com aloenxertos renais.

Justificação detalhada
Trinta e cinco ECRs estudaram o impacto da suplementação de LC n-3 PUFA em uma variedade de
biomarcadores e resultados em adultos com DRC 2-5D e transplante renal. Vinte e quatro
esses estudos incluíram pacientes em MHD como população-alvo, embora um estudo também
incluiu pacientes em DP. 235 Quase todas as intervenções usaram óleo de peixe como a principal fonte de LC
PUFA n-3, mas óleo de linhaça 235 e linhaça moída 236 também foram estudados. Duração do estudo (4
semanas a 2 anos) e tamanho (12-567 participantes) variaram bastante. A heterogeneidade disso
literatura em termos das quantidades absolutas e relativas de PUFA n-3 suplementados, o tipo
do placebo usado, e a duração do estudo torna mais difícil fornecer evidências conclusivas
a favor ou contra o uso do LC n-3 PUFA como uma opção de tratamento.

Mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares


Apesar dos supostos benefícios gerais do LCFA n-3 PUFA e do elevado risco de morte em pacientes
com DRC, três ensaios clínicos randomizados não demonstraram melhora na mortalidade com suplementação.
No entanto, os estudos foram heterogêneos em termos de população estudada (um em pacientes com
MHD 237 , dois em pacientes com DRC com aloenxerto renal 238, 239 , a dose de LC n-3 PUFA
(Maachi et al. 1,44 g / d EPA + 0,96 g / d DHA; Berthoux et al. 1,62 g / d EPA + 1,08 g / d DHA;
Svensson et al. 2006 0,77g / d EPA + 0,64g / d DHA) ea duração do estudo (1-2 anos), com a
população estudada combinada sendo de tamanho bastante modesto (n = 264).

Dois ECRs bem projetados, mas de tamanho modesto (combinados n = 351) em pacientes em MHD relataram
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resultados mistos sobre o efeito da suplementação de LC n-3 PUFA em eventos cardiovasculares. 237, 240
Lok et al. 240 relataram que 4 g / dia de óleo de peixe (1,6 g / d EPA, 0,8 g / d DHA) por 12 meses,
comparado ao placebo à base de óleo de milho reduziu significativamente a taxa de eventos cardiovasculares 0,41
(0,20 a 0,85) (p = 0,02) e sobrevida livre de eventos cardiovasculares melhorada 0,43 (0,19 a 0,96)
(p = 0,04), mas não influenciou o número de pacientes com um ou mais eventos 0,78 (0,55 a
1,09) (p = 0,15). Todos foram desfechos secundários em um estudo desenvolvido para estudar a doença vascular encefálica
Acesso. Em um estudo de prevenção secundária, Svensson et al. relataram que 1,7 g / d de óleo de peixe (0,77 g / d
EPA e 0,64 g / d DHA) por dois anos não tiveram efeito sobre o endpoint primário combinado de
cardiovasculares ou morte em comparação com o placebo 237 à base de azeite, mas melhorou a
desfechos secundários de infartos do miocárdio (0,30 (0,10, 0,92) (p = 0,036) e principais
eventos coronários (0,40 (0,17, 0,97) (p = 0,043).

Acesso à hemodiálise

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Estudos anteriores sugeriram que LC n-3 PUFA, em particular os derivados de óleo de peixe,
têm efeitos antiproliferativos, antioxidantes e vasodilatadores. Este foi o impulso para os quatro
ECRs que examinaram se a suplementação de LC n-3 PUFA poderia melhorar a perviedade da
enxertos arteriovenosos (AVG) ou fístulas (FAV) em pacientes em MHD. Dos três ECRs 240-242
estudando a sobrevida do enxerto AV, os dois menores (usando 0,96-1,76 g / d EPA e 0,6-0,96 g / d DHA)
obtiveram resultados mistos com um que não mostrou benefício aos seis meses (n = 29) 241 e o outro (n = 24)
relatando taxas mais altas de perviedade primária em comparação ao grupo placebo em 1 ano (p <0,03). 242 The
terceiro e muito maior estudo (n = 201) observou uma melhoria estatisticamente significativa
a perda de perviedade nativa em um ano 0,78 [0,60-1,03] (p = 0,064) após fornecer 1,6 g / d EPA
e 0,8 g / d DHA. 240 Embora os resultados gerais não sejam claramente positivos, eles sugerem
possível efeito benéfico. No entanto, de longe o maior estudo nesse campo (n = 567), que
examinaram as taxas de perviedade na nova FAV aos 12 meses 243 , relataram que o óleo de peixe 4 g / d (1,84 g / d EPA
e 1,52 g / d DHA) não tiveram benefício.

Episódios de rejeição e sobrevivência do enxerto em aloenxertos renais


Embora tenha sido relatado que PUFA LC n-3 medeia a resposta imunológica, eles não
ainda demonstrou benefícios no transplante renal. Dois ECRs 239, 244 com diferentes estudos
intervenções (2,4 g / d EPA + DHA por um ano, 9 vs 18 g / d EPA por 26 semanas) não encontraram
benefício em episódios de rejeição ou uma relação entre dose de suplementação e rejeição

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episódios. 244 A suplementação usando aproximadamente 2,5 g / d EPA + DHA também não influenciou
sobrevivência do enxerto. 238, 239

Taxa de filtração glomerular e progressão da DRC


Com base em seis ECRs com desenho e populações de estudos amplamente diferentes (DRC estágio 3, MHD,
aloenxertos renais), 238, 239, 244-247 suplementação com óleo de peixe não influenciou
ou TFG medida. No estudo de Guebre Egziabher et al, os participantes receberam 1,8 g de n-3
ácidos graxos, mas os autores não descrevem a quantidade de EPA ou DHA. 246 No estudo de Bennett et al,
os participantes receberam “9 ou 18g / d cápsulas EPA”. 244 Nos demais estudos, a dose de EPA variou

de 0,46-1,62g / de DHA variou de 0,25-1,08g / d.

Da mesma forma, a suplementação de óleo de peixe por 8 a 12 semanas não influenciou os níveis séricos de creatinina em
três estudos de pacientes não dialisados que usaram grupos controle placebo ou não placebo.
No estudo de Guebre Egziabher et al, os participantes receberam 1,8 g / d de ácidos graxos n-3, mas
os autores não descrevem a quantidade de EPA ou DHA. 246 Nos demais estudos, a quantidade de EPA variou
0,69-1,44g / de quantidade de DHA variou de 0,25-0,96g / d. 245, 246, 248

Pressão Arterial (PA)


Cinco ensaios clínicos randomizados examinaram o efeito da suplementação de LC n-3 PUFA na PA, dois em pacientes não dialisados
(nenhum estágio relatado) 247, 248 , dois em pacientes com DHD 240, 249 e um em pacientes com
DRC com aloenxerto renal 244 . Os resultados foram misturados. Em pacientes não dialisados, Svensson et al.
al. relataram que o óleo de peixe (0,96 g / d do DHA e 1,44 g / d EPA) por 8 semanas não afetou a BP 248
enquanto Mori et al. descobriram que o óleo de peixe (0,38g / d DHA e 0,46g / d EPA) por 8 semanas reduziu tanto
sistólica (média ± SEM, (-3,3 (± 0,7)) e diastólica (-2,9 (± 0,5)), (p <0,0001 para cada alteração)
pressões sanguíneas. 247 Uma análise conjunta desses dois estudos não encontrou um benefício geral
efeito. Em pacientes em DMC, Lok et al. relataram melhora da PA sistólica em pacientes em

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MHD com óleo de peixe (0,8 g / d DHA e 1,6 g / d EPA) por um ano [Diferença média (IC 95%): -
8,10 (-15,4, -0,85), p = 0,014) 240 e uma redução no número de medicamentos para PA, mas sem efeito
na pressão diastólica. Em contraste, Khajehdehi et al. não encontrou nenhum efeito sobre a BP de 1,5 g / dia de óleo de peixe
(Conteúdo de DHA e EPA não relatado) em comparação ao placebo por dois meses. 249 Dados de
esses dois ensaios não puderam ser agrupados. Bennett et al. pacientes randomizados com DRC com rim
aloenxertos e não relataram nenhum benefício de “9 ou 18 g de cápsulas de EPA” por dia versus placebo em 26
244 semanas na PA sistólica, mas notou uma redução na PA diastólica nos dois braços da EPA (p <0,05 para
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cada) apenas.

Perfis lipídicos
Dezenove ECRs separados (embora um sem um verdadeiro grupo de controle 250 ) abordasse o impacto de
Suplementação com LC n-3 PUFA nos níveis lipídicos. Treze pacientes estudados em MHD 235, 236, 241,

251-259 (com um estudo também incluindo pacientes em PD179), quatro estudaram pacientes com DRC 2-

5185.186.199.200 e dois pacientes estudados com DRC com aloenxerto renal 244, 260 . o
estudos variaram muito em termos do tipo de suplemento (dezessete com óleo de peixe, dois com
óleo de linhaça ou linhaça moída (2 g / d de óleo em Lemos e 40 g / d de semente em Khalatbari)) e
duração (3-6 meses). Além disso, a quantidade e o relatório da dosagem eram inconsistentes.
Estudos relatando quantidade de PUFAs específicos de LC n-3 descreveram doses variando de 0,42 a
1,8 g / d EPA e 0,25-0,82 g / d DHA. As quantidades específicas de EPA e DHA não eram claras
em vários estudos. 244, 246, 249, 252, 257, 258

Triglicerídeos: Dezoito ensaios clínicos randomizados estudaram o impacto do LC n-3 PUFA nos triglicerídeos séricos.
Sete dos treze estudos que estudaram pacientes com MHD não encontraram efeito 235, 241, 251, 252, 255,
256, 258 e seis relataram uma redução nos níveis. 235, 236, 249, 254, 257, 259 Em uma análise conjunta de

Em doze desses estudos, a suplementação de LC n-3 PUFA reduziu os níveis de triglicerídeos em um


média (IC95%) de -33,78 (-63,21, -4,36) mg / dL em comparação com placebo / controle,
embora a heterogeneidade fosse alta (I 2 = 92,36%, p <0,001). Embora os resultados não pareçam
estar relacionada à qualidade ou duração do estudo, a redução de triglicerídeos tendia a estar associada a
usando doses mais baixas de LC n-3 PUFA (0,42-0,96g / d EPA e 0,24-0,6g / d DHA diariamente),
óleo de linhaça (2g / dia) ou linhaça moída (40g / dia), um achado contra-intuitivo.
Curiosamente, os resultados positivos foram mais consistentes em pacientes não dialisados 245, 247, 248, 250
onde a suplementação com óleo de peixe (1,8g / d total ou 0,46-1,44g / d EPA com 0,25-0,96g / d
DHA) por 8 a 12 semanas, reduziu consistentemente os triglicerídeos.

Colesterol Total: A literatura não sugeriu um efeito benéfico do LC n-3 PUFA


suplementação em colesterol total. Onze dos treze estudos em pacientes em MHD relataram
sem efeito (0,42-1,8g de EPA e 0,24-1,14g de DHA por dia durante 4 semanas a 6 meses). 235, 241, 249, 251,
252, 254-259 , enquanto os dois estudos suplementados com óleo de linhaça (2g / d por 120 dias) 235 ou

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linhaça moída (40 g / d por 8 semanas) 236 observou uma redução significativa no colesterol total
níveis (embora um estudo não tenha comparado diferenças entre os grupos 236 ). Uma análise agrupada
dos 13 estudos não encontrou nenhum efeito no colesterol total médio, mas observou um alto nível de
heterogeneidade nos dados (I 2 = 95,77%, p <0,001). Três dos quatro estudos de suplementação em
pacientes não dialisados não relataram efeito sobre os níveis de colesterol total 237, 247, 250 enquanto o quarto
demonstraram redução em três meses (p <0,05) sem diferença entre os braços. 245
Não foi possível reunir os resultados para esses quatro estudos. Enquanto Ramezani et al. 260 relataram menor
níveis de colesterol em pacientes com DRC com aloenxertos renais em comparação com placebo após 6
meses de suplementação com 1,76g / d EPA com 0,96g / dHA em óleo de peixe, Schmitz et al. 242
não encontraram esse benefício em uma população semelhante.

Colesterol LDL
Oito de doze estudos em pacientes com MHD não encontraram benefício da suplementação, 235, 251, 252, 254,
256-259, enquanto quatro relataram uma redução no LDL. 235, 236, 241, 249 Dois dos quatro estudos positivos

suplementado com óleo de peixe (1,5 g no total em Khajehdehi et al. 249 e 0,96 g / d EPA com 0,6 g / d DHA
em 241, enquanto os outros dois usavam óleo de linhaça ou linhaça moída. 235, 236 (com os dois últimos estudos
observando uma queda no LDL). 235, 236 Qualidade ou duração do estudo ou tipo de grupo de comparação usado
não influenciou o resultado. Uma análise conjunta de todos os doze estudos observou uma melhora no
LDL somente ao excluir os estudos com suplementos à base de linhaça [diferença média (IC95%): -
5,26 (-9,51, -1,00) mg / dL] e, mesmo assim, o resultado foi clinicamente marginal. Em não dialisados
Em quatro estudos, com duração de 8 a 12 semanas, usando óleo de peixe, não foram observados efeitos no LDL (1,8 g / d
Guebre-Egziabher et al. e 0,46-1,44g / d EPA com 0,25-0,96g / d DHA). 237, 245, 247, 250 Em pacientes
com DRC com aloenxerto renal, um estudo relatou que as “9g cápsulas” de EPA por dia aumentaram
Níveis de LDL (mas uma dose mais alta não) enquanto outro estudo relatou resultados negativos. 242, 244

Colesterol HDL
Dezessete ECRs incluíram HDL como resultado. Embora o HDL possa ser influenciado por fatores físicos
atividade, tabagismo e sexo, a preponderância desses estudos não controlou a
esses fatores. Dos doze estudos em pacientes com DH, seis relataram resultados negativos.
os resultados 235, 251, 252, 254, 256, 258 e seis descobriram que os níveis de HDL estavam aumentados. 235, 236, 241, 249, 257, 259
Os efeitos não foram claramente influenciados pela qualidade ou duração do estudo. No entanto, os estudos positivos
tenderam a usar doses mais baixas de LC n-3 PUFA (0,72-0,96g / d EPA com 0,42-0,6g / d DHA),

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óleo de linhaça (2g / dia) ou linhaça moída (40g / dia). Em uma análise conjunta de todos os doze estudos,
Verificou-se que a suplementação de PUFA com LC n-3 eleva o HDL em uma média (IC95%) de 7,1 (0,52,
13,63) mg / dL. No entanto, a heterogeneidade foi alta em geral. Os resultados foram misturados nos quatro
ensaios em pacientes em pré-diálise, com dois mostrando um benefício 248, 250 e dois relatando nenhum efeito. 245,
247 Novamente, o resultado não foi claramente influenciado pela qualidade do estudo, duração ou dose do estudo,

e os resultados não puderam ser agrupados. Finalmente, o único estudo em pacientes com DRC com aloenxerto renal
não mostrou nenhum benefício. 244

Marcadores inflamatórios
Os possíveis efeitos anti-inflamatórios do LCFA n-3 PUFA foram testados em dois
biomarcadores de inflamação.

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Proteína C-reativa
Quinze ECRs estudaram o efeito da suplementação de óleo de peixe na PCR em circulação. Em pré-diálise
em todos os estágios da DRC, óleo de peixe em comparação com o placebo 247, 261 ou em diferentes
doses 250 não tiveram efeito. O padrão em pacientes em MHD foi semelhante. Uma análise conjunta de dez
Os estudos 235, 236, 241, 251, 254-256, 262-264 não encontraram efeito da suplementação de LC n-3 PUFA (nove
usando óleo de peixe contendo 0,42-1,8g / d EPA com 0,24-1,14g / d DHA, um usando 2g / d de linhaça
óleo) na PCR em circulação em comparação com o placebo (MD -1,73 mg / L, IC 95%: -3,54, 0,09). Ewers
et al. constataram que a suplementação de gordura (que também incluía gorduras que não a LC-n-3 PUFA e
PUFAs n-3 específicos não foram descritos) foi associado a uma redução na PCR (p = 0,01)
após 12 semanas em comparação com pacientes não suplementados. 252

Interleucina-6
Seis ECRs estudaram o efeito do LC n-3 PUFA na circulação da IL-6. Nenhum dos dois estudos em
pacientes em pré-diálise comparando a suplementação de óleo de peixe ao placebo ou em doses variadas
efeito significativo na IL-6 (um estudo relatou 1,8g / d de PUFAs n-3 no total e um relatou
1,4g / d EPA com 1,0g DHA) 250, 265 , nem uma análise conjunta de quatro estudos em pacientes em
MHD (MD 5,32 pg / ml, IC 95%: -5,637, 16,275) em que os participantes receberam 0-1,93g / d EPA
com 0,72-0,97 g / d DHA. 254, 262, 264, 266

Discussões especiais

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O impacto clínico da suplementação de LC n-3 PUFA em pacientes com DRC foi um desafio para
avaliar devido a curtas durações do estudo, tamanho modesto da amostra e ampla heterogeneidade no
composição dos suplementos e estratégias de dosagem. Além disso, a linha de base LC n-3 PUFA
níveis (no sangue ou nos tecidos) não eram tipicamente usados para atingir populações que
benefício. Este é um ponto importante, mas muitas vezes esquecido, porque os benefícios putativos da LC n-3
A suplementação com PUFA pode estar inversamente relacionada ao sangue ou tecido basal
concentrações. 234, 267

Considerações de implementação

● As considerações de suplementação de LCFA n-3 PUFA diferem dependendo de o

intervenção é baseada em dieta ou em cápsula.


● Para intervenções alimentares, o objetivo da suplementação deve ser claramente definido. Se é para

aumentar os níveis sanguíneos de ácido α-linolênico, a suplementação deve se concentrar na soja, linhaça,
e outros óleos, bem como carnes e laticínios. Se é para aumentar o sangue / tecido de EPA ou DHA
níveis, as fontes alimentares primárias devem ser sardinha, cavala, salmão e outros
conteúdo de alimentos de origem marinha. 268 As limitações potenciais à suplementação dietética incluem sua

custo relativamente alto e dificuldade em atingir alta ingestão diária. Além disso, a fonte e
O método de processamento influenciará o conteúdo dos alimentos LC n-3 PUFA. Por exemplo, peixes de criação
normalmente (mas nem sempre) tem PUFA LC n-3 menor em comparação com peixes selvagens, enquanto frita peixes
pode alterar a relação n-3 / n-6, que pode ter significado clínico. 269

● A suplementação baseada em cápsula envolve um conjunto de considerações diferentes. Enquanto dezenas de

Existem suplementos comerciais de LC n-3 PUFA disponíveis, muitas vezes falta controle de qualidade. 270 isto
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dificulta recomendações precisas de dosagem. Uma rota alternativa é fazer com que o paciente
obtenha suplementos mediante prescrição médica (por exemplo, etil icosapent, ésteres etil-ômega-3). Para
o custo de qualquer opção pode ser um problema. Obter suplementação de doses altas será mais fácil com
cápsulas, em seguida, através do consumo alimentar. Efeitos adversos da suplementação à base de cápsulas
pode levar a efeitos colaterais gastrointestinais, como dor de estômago e eructação (embora este último possa
mascarados por diferentes formulações). Riscos teóricos como sangramento não foram confirmados
em ensaios clínicos. O conteúdo do LC n-3 PUFA está listado no site dos Institutos Nacionais de
Saúde 271

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Monitoramento e avaliação
Não há necessidade de monitorar rotineiramente a ingestão dietética de LC n-3 PUFA além do contexto de
aconselhamento dietético geral. Uma exceção seria se o paciente fosse especificamente instruído a
consumir maiores quantidades alimentares de LC n-3 PUFA.

Pesquisa futura
● Não há estudos adequadamente capacitados para determinar se a LC n-3 PUFA reduz

risco cardiovascular e, em particular, morte cardíaca súbita, na população com DRC de alto risco.
Esse é um tópico de alta prioridade e atualmente há um ECR em andamento analisando esses
resultados. 272
● A dosagem e proporção de LC n-3 PUFA a ser complementada, bem como o controle de qualidade

e a pureza do suplemento utilizado deve ser cuidadosamente considerada em qualquer desenho de estudo. Para
Por exemplo, um ECR recente descobriu que uma forma altamente purificada de éster etílico de EPA (sem ALA ou
DHA incluído) em uma dose alta (4 g / dia) disponível apenas na forma de prescrição, foi eficaz em
reduzindo o risco cardiovascular. 273 Isso contrasta com vários ensaios negativos nos últimos anos que
utilizaram diferentes formulações e doses de LC n-3 PUFA.

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ORIENTAÇÃO 5: MICRONUTRIENTES

5.0 Declarações para orientação geral

Ingestão de Micronutrientes na Dieta

5.0.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável para o paciente


nutricionista registrado (RDN) ou equivalente internacional para incentivar
comer uma dieta que atenda à dose recomendada (RDA) para obter
ingestão de todas as vitaminas e minerais (PARECER).

Avaliação e suplementação de micronutrientes

5.0.2 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável que os pacientes registrados
nutricionista (RDN) ou equivalente internacional, em estreita colaboração com um
médico ou assistente médico, para avaliar periodicamente a ingestão de vitaminas na dieta e
considere a suplementação multivitamínica para indivíduos com ingestão inadequada de vitaminas
(OPINIÃO).

Suplementação com Micronutrientes, Diálise

5.0.3 Em adultos com DRC 5D que exibem ingestão inadequada de alimentos


períodos de tempo, é razoável considerar a suplementação com multivitaminas,
incluindo todas as vitaminas hidrossolúveis e oligoelementos essenciais para prevenir ou tratar
deficiências de micronutrientes (PARECER).

R UNDAMENTAÇÃO / B ANTECEDENTES
Micronutrientes são essenciais para a função metabólica e, portanto, mantêm uma ingestão adequada
desses micronutrientes é importante. Para indivíduos saudáveis, muitos países estabeleceram
ingestão de referência na dieta (DRIs) para micronutrientes individuais. No entanto, há uma escassez de
orientações sobre ingestão adequada de pessoas com doenças crônicas. Há algum
evidência para indicar que os pacientes com DRC provavelmente são deficientes em certos micronutrientes.
Alguns dos motivos mais comuns para isso incluem ingestão insuficiente, prescrição dietética
pode limitar alimentos ricos em vitaminas (particularmente vitaminas hidrossolúveis), o procedimento de diálise pode
contribuem para a perda de micronutrientes, absorção inadequada de vitaminas e certos medicamentos e
doença. Devido a essas preocupações, há uma tendência para prescrever rotineiramente multivitamínicos
suplementos. Os resultados do estudo DOPPS indicam que mais de 70% dos pacientes com MHD
nos Estados Unidos tomam suplementos. No entanto, não há evidências suficientes para indicar se
A suplementação de micronutrientes ou multivitamínicos é benéfica ou prejudicial nessa população.

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D PORMENORIZADA J UNDAMENTOS
Atualmente, existe uma escassez de evidências de boa qualidade para apoiar ou opor-se à rotina
suplementação em micronutrientes, incluindo multivitaminas. Há alguma evidência para afirmar
que pacientes com DRC podem ser deficientes em tiamina, 274-276 riboflavina, 277 vitamina B-
6 278-280 vitamina C, 281, 282 vitamina K, 283-285 e / ou vitamina D 286 . No entanto, a maioria dos
A evidência de apoio sobre deficiências é para a população com DHD e não há muito
explorado em outros estágios da DRC ou para aqueles em diálise peritoneal ou pós-transplante.

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Esse SR incluiu uma pesquisa abrangente de ensaios controlados que avaliavam os efeitos de
suplementação de micronutrientes (solúvel em água e em gordura) em pacientes com DRC. Um total de
80 ensaios clínicos controlados foram incluídos na revisão sistemática (apenas ácido fólico - 14 ensaios,
vitaminas do ácido + B- 13 ensaios, ensaios de vitamina E- 8, ensaio de vitamina K-1, ensaios de vitamina D-14,
vitamina B12-4, vitamina c-8, tiamina-1, zinco-10, selênio-7). Alguns
das evidências de boa qualidade desses artigos levaram ao desenvolvimento de recomendações
declarações para micronutrientes específicos (consulte as seções específicas).

No entanto, as evidências atuais nesse campo têm limitações significativas. A maioria dos
Os estudos incluídos neste SR não relataram o status basal dos micronutrientes examinados ou
ingestão alimentar durante os ensaios. Além disso, os resultados relatados por esses estudos variaram
significativamente entre os estudos, dificultando a síntese de evidências. Além disso, a dosagem de
a suplementação e a duração da intervenção variaram entre os estudos. Estudos incluídos principalmente
relataram o efeito da suplementação de micronutrientes no nível sérico do micronutriente
sendo suplementado. A qualidade das evidências desses estudos variou de muito baixa qualidade a
qualidade moderada para a maioria dos micronutrientes. Devido a essas limitações significativas, é
muito difícil fornecer recomendações sobre os níveis exatos de suplementação ou
suplementação de rotina para todos os pacientes com DRC. Por outro lado, há alguma evidência
apoiar que possa haver indivíduos com maior risco de certos micronutrientes

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 129

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deficiências. Levando em consideração todas essas questões, o painel de especialistas considerou que
importante redigir declarações de recomendações baseadas em opiniões de especialistas para orientar os profissionais
e enfatizar a necessidade de individualização do uso de micronutrientes.
Nos últimos anos, houve algumas revisões sistemáticas ou narrativas sobre o tópico
suplementação de micronutrientes em pacientes com DRC. As conclusões desses SRs estão em
de acordo com as descobertas do SR atual. Tucker et al., Em uma revisão detalhada de micronutrientes
em pacientes com MHD, afirma que não há evidências suficientes para apoiar a rotina
suplementação e, em vez disso, a suplementação deve ser individualizada e baseada em
julgamento. 287 Da mesma forma, Jankowska et al. e Kosmadakis G et al., também afirmam que há
evidência insuficiente para apoiar ou opor-se à suplementação e mais ensaios de boa qualidade são
necessário para ajudar a esclarecer as evidências nessa área. 288, 289

S DISCUSSÃO Pecial

Certas populações de DRC podem estar em maior risco de deficiências de micronutrientes, e isso deve
ser levado em consideração. Por exemplo, mulheres grávidas, pacientes em cirurgia de bypass gástrico,
pacientes com anorexia com baixa ingestão, pacientes com condições de má absorção, pacientes
dietas vegetarianas, e os pacientes que tomam certos medicamentos podem ter diferentes
necessidades de micronutrientes.

O exame físico focado na nutrição deve ser realizado com os pacientes para identificar se
sinais e sintomas de certas deficiências de vitaminas e minerais estão presentes. Estes podem ser usados

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

em combinação com as medidas do laboratório para obter uma imagem completa do problema.

Se os pacientes com DRC estiverem atendendo a sua ingestão recomendada, avaliada pelo recall de 24 horas
e têm um estado nutricional ruim, é provável que eles estejam em risco de
deficiências de micronutrientes e intervenção adequada é necessária.

I CONSIDERAÇÕES DA MPLEMENTAÇÃO
● Reunir informações do paciente sobre se estão tomando algum micronutriente

ou suplementos multivitamínicos.
• A ingestão sugerida de vitaminas deve basear-se em recomendações para o público geral.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 130

Page 134

população (ex: Subsídio Dietético Recomendado), a menos que haja


considerações que requerem modificação.
● Avalie a ingestão alimentar, incluindo a consideração de alimentos fortificados.
● A dose de suplementação deve ser individualizada com base nas necessidades e nos riscos de cada paciente

perfil.

F FUTURO INVESTIGAÇÃO
● Estudos bem projetados são necessários para investigar se a suplementação melhora os resultados.

Esses estudos devem limitar a inclusão a um determinado status de linha de base (por exemplo:
deficiência / insuficiência) ou ajuste o status da linha de base nos resultados. Pesquisadores devem
considere o efeito da ingestão alimentar de micronutrientes nos achados.
● É necessário determinar como as intervenções dietéticas direcionadas à ingestão de micronutrientes

pode afetar resultados relevantes.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 131

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

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5.1 Declarações sobre ácido fólico e vitamina B12

Suplementação de ácido fólico para hiper-homocisteinemia

5.1.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante com hiper-homocisteinemia


associado à doença renal , recomendamos não suplementar rotineiramente o folato com
ou sem complexo B, uma vez que não há evidências demonstrando redução na
desfechos cardiovasculares (1A).

Suplementação de ácido fólico para deficiência e insuficiência de ácido fólico

5.1.2 Em adultos com DRC 1-5 D (2B) e pós-transplante (OPINIÃO) , sugerimos


prescrição de folato, Vit B12 e / ou suplemento ao complexo B para corrigir folato ou
Deficiência / insuficiência de vitamina B12 com base em sinais e sintomas clínicos (2B).

Justificativa / Antecedentes
O ácido fólico está envolvido na síntese de vários aminoácidos, incluindo serina, glicina,
metionina e histidina. O ácido fólico pode ser fornecido por fontes alimentares, bem como por
contra suplementos nutricionais. Os suplementos vendidos sem receita estão disponíveis de várias formas, como
ácido fólico, folato de metila (também conhecido como folato de L-metila, folato de L-5-metila ou MTHF) e
ácido folínico, entre outros. O principal mecanismo de ação do ácido fólico é seu papel como um carbono
doador. O ácido fólico é reduzido a folato de metila, o que ajuda a transferir grupos simples de metila
várias reações metabólicas no corpo. O ácido fólico também desempenha um papel no funcionamento da
sistema nervoso, na síntese de DNA e na divisão celular. Fontes alimentares ricas em ácido fólico incluem
vegetais de folhas verdes, frutas, fermento e fígado. Embora a ingestão de alimentos naturalmente ricos em
o ácido fólico é limitado em pacientes com DRC devido ao seu alto teor de potássio, ácido fólico
A deficiência nessa população de pacientes parece ser rara. Isto é especialmente verdade desde 1996,
quando a fortificação com ácido fólico de produtos enriquecidos com cereais foi exigida nos Estados Unidos
Estados e Canadá. 287 Como o folato, a vitamina B12 e a vitamina B6 auxiliam na conversão de
homocisteína em metionina (e, portanto, reduzem os níveis séricos de homocisteína), eles têm
recebeu atenção considerável como um tratamento putativo para doenças cardiovasculares em pacientes
com DRC.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 132

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Justificação detalhada
Mortalidade, Resultados Cardiovasculares e Função Vascular
Quatro ECRs não mostraram efeito do ácido fólico quando tomados com as vitaminas B6 e B12 em
, incluindo mortalidade por todas as causas e / ou eventos cardiovasculares em pacientes com estágio 5
DRC, em MHD ou PD, e pós-transplante. 290-293 Ácido fólico e outras vitaminas do complexo B
a suplementação variou de 2,5 a 40 mg / d de ácido fólico, 1,4 a 100 mg / d de B6, 150 µg / semana - 2 mg / d
B12 por um período de 2-5 anos.

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

A ingestão de ácido fólico (isolada) de 1 a 5 mg / dia por 4 a 40 semanas não mostrou efeito no fluxo mediado
dilatação. 294, 295 Além disso, a suplementação de ácido fólico não alterou o risco de doenças cardiovasculares.
resultados em quatro ensaios clínicos randomizados. 296-299 Os 4 ECRs incluíram pacientes com DRC, estágio 5, não dialisados
e no PD e MHD. A dose de suplementação de ácido fólico variou de 1-15 mg / dia e
a duração da suplementação variou de 1-3,6 anos nesses estudos.

A suplementação com ácido fólico em combinação com outras vitaminas do complexo B não melhorou o total
níveis de colesterol, espessura da mídia íntima (IMT) ou pressão arterial em pacientes com doença arterial coronariana. As doses variaram de 5
mg a 15 mg de ácido fólico e uma vitamina do complexo B por 3 a 6 meses. 300, 301

Progressão da DRC
Um ECR examinou o efeito da suplementação de ácido fólico na progressão da DRC. 302 Em um sub-
estudo de um estudo maior de prevenção de AVC primário, incluindo 15.104 participantes com estágio da DRC
3 diagnosticados com hipertensão e tomando o inibidor da enzima de conversão da angiotensina
sendo o enalapril randomizado para receber 0,8 mg / dia de ácido fólico ou placebo por uma mediana de 4,4
anos. Comparado ao grupo que recebeu enalapril e placebo, o grupo enalapril + ácido fólico
reduziu significativamente o risco ajustado de progressão da DRC (taxa de risco (IC95%): 0,45
(0,27, 0,76); p = 0,003), que foi o desfecho primário do subestudo. 302 A limitação deste
estudo foi que um grupo isolado de placebo (sem enalapril) não foi incluído.

Dois outros ensaios clínicos randomizados não mostraram efeito da suplementação com ácido fólico com vitaminas B6 e
B12 sobre o risco de início de diálise / DRT em participantes com estágios 3-5 de rim renal
doença e aqueles pós-transplante. 290, 292

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 133

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Níveis séricos de homocisteína


Quatorze estudos examinaram o efeito da suplementação com ácido fólico isoladamente no plasma
níveis de homocisteína. 294-299, 302-309 Os participantes incluídos foram aqueles com DRC, não dialisados (4
MHD (10 estudos) e DP (4 estudos) e pós-transplante (1 estudo). Nos dez
ECR, suplementos de ácido fólico variaram de 0,8-60 mg / dia e a duração variou de 4 semanas a
4,4 anos em pacientes de vários estágios da DRC. Todos, exceto um estudo, concluíram que o ácido fólico
suplementação diminuiu significativamente os níveis de homocisteína. 295

Treze ECRs examinaram o efeito da suplementação com folato e outras vitaminas do complexo B
níveis de homocisteína. 290-293, 300, 301, 310-316 O nível sérico de homocisteína foi o desfecho primário
interesse em oito estudos. 300, 301, 310-312, 314-316 Doze dos 13 estudos descobriram que o ácido fólico com
outra suplementação de vitamina B diminuiu os níveis de homocisteína em participantes com DRC
Estágios 3-5, em MHD, PD e pós-transplante. As doses de suplementação nesses estudos variaram
de 2,5-40 mg / d de ácido fólico (um estudo utilizou 3 mg de ácido folínico IV / semana), 1 µg / d por via oral a 1000
mg / semana IV B12 e 1,4-100 mg B6 e duração da suplementação variaram de 8 semanas a 5
anos.

Níveis de CRP e IL-6

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019
O ácido fólico oral diário (5 mg) com uma vitamina do complexo B por 3 meses foi associado a uma
diminuição nos níveis de PCR, mas não de IL-6, em um ECR que incluiu 121 pacientes em MHD. 300

Níveis de ácido fólico e B12


Seis ECRs relataram que a suplementação apenas de ácido fólico aumentou os níveis séricos de ácido fólico em
participantes com estágios 3-5 DRC e aqueles em MHD e PD. 294, 299, 302, 305, 306, 309 Quando folic
ácido com as vitaminas B6 e B12, é importante notar que o nível sérico de ácido fólico
aumentou com uma ingestão diária de 5 mg por 3 meses, ou uma ingestão diária de 2,5 mg por um período maior
quadro, Armação. No Mann et al. estudo que incluiu pacientes em MHD, ácido fólico sérico significativamente
aumentou com uma ingestão de 2,5 mg após 2 anos de suplementação em comparação com o controle
grupo. 293 Em Chiu et al., Uma suplementação semanal de 3 mg de ácido folínico via IV por 3 meses
não resultam em aumento significativo dos níveis séricos de ácido fólico em participantes com estágio 3 - 5
DRC ou estavam em MHD e PD. 312
Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 134

Page 138

Dos dez estudos que examinaram o efeito da suplementação de ácido fólico com o complexo B,
nove encontraram um aumento significativo nos níveis séricos de ácido fólico. 291-293, 300, 301, 310, 311, 313, 316 As doses
variaram de 2,5 a 60 mg de ácido fólico e a duração do estudo variou de 4 semanas a 5 anos.

Discussões especiais
O estado do folato é mais frequentemente avaliado através da medição dos níveis de folato no plasma,
soro ou glóbulos vermelhos. Os níveis séricos ou plasmáticos de folato refletem a ingestão recente da dieta;
A deficiência deve ser diagnosticada por medidas repetidas de folato sérico ou plasmático. Em contraste,
Os níveis de folato nas hemácias refletem mais o status do tecido folato do que o folato sérico e representam
estado da vitamina no momento em que o RBC foi sintetizado (ou seja, status de folato a longo prazo). Usualmente,
As concentrações de folato nas hemácias diminuem após cerca de 4 meses de baixa ingestão de folato, refletindo a
120 dias de vida de glóbulos vermelhos em indivíduos saudáveis. Em pacientes com DRC, tais concentrações
geralmente diminuem mais rapidamente, refletindo a menor vida útil da RBC na DRC. Folato excessivo
A ingestão inibe a absorção de zinco no intestino, formando um complexo com zinco no intestino.
lúmen.

Alta ingestão de ácido fólico pode mascarar sinais de anemia perniciosa, levando a
progressão da doença neurológica. Com base no relatório anual do USRDS de 2015, mais de
2/3 (38,9%) dos pacientes em diálise têm 65 anos ou mais. Os idosos têm um
maior risco de comprometimento da função gastrointestinal. Uma vez que a absorção de vitamina B12 é
dependente do fator intrínseco e da função intestinal normal e, uma vez que o último geralmente é pelo menos
parcialmente comprometida em idosos, a avaliação da vitamina B12 sérica pode ser necessária se
suplementação de folato é considerada.

Os níveis séricos de homocisteína, monitoramento da vitamina B12 e folato podem ser considerados para
pacientes que tomam certos medicamentos como metotrexato, óxido nitroso, 6-azaridina,
fenitoína, carbamazepina, contraceptivos orais e ingestão excessiva de álcool que podem
interferir na absorção de folato.

Considerações de implementação
● As deficiências de vitamina B podem ser identificadas por sinais e sintomas clínicos.

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019
A avaliação da vitamina B12 sérica deve ser considerada se a suplementação de folato for
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administrado.
• A alta ingestão de ácido fólico pode mascarar sinais de anemia perniciosa e não detectada

progressão da doença neurológica e, portanto, os níveis de folato e vitamina B12 devem


ser monitorado se o folato estiver sendo suplementado.
• A ingestão sugerida de vitaminas deve basear-se em recomendações para o público geral.

população (ex: Subsídio Dietético Recomendado), a menos que haja


considerações que requerem modificação.
• A individualização da terapia, incluindo a dosagem de suplementação, é essencial para a

gestão de qualquer condição comórbida.


• A individualização deve incluir a idade do paciente, pois adultos acima de 50 anos podem ter

aumento das necessidades devido à prevalência de gastrite atrófica nessa população.

Monitoramento e avaliação
Nível sérico / plasmático / folato de hemácias, vitamina B12 sérica deve ser avaliado conforme apropriado

Pesquisa futura
● Realizar estudos de resposta à dose para ingestão de ácido fólico, especialmente em pessoas submetidas a

diálise crônica e pessoas que tomam medicamentos que interferem com a


absorção intestinal, níveis séricos ou ações de folato e / ou vitamina B12.
● Avalie a dose diária recomendada de ácido fólico e outras vitaminas do complexo B em vários
estágios da DRC e vários tipos de doenças renais.
● Examinar a prevalência de deficiência sérica de folato em pacientes com vários estágios de
DRC.
● Dado um relatório positivo preliminar, realize mais ECRs para confirmar se
a ingestão de ácido pode retardar a progressão da DRC.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 136

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5.2 Declaração sobre vitamina C

Suplementação de vitamina C

5.2.1 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante com risco de vitamina C


deficiência, é razoável considerar a suplementação para atender à ingestão recomendada
de pelo menos 90 mg / d para homens e 75 mg / d para mulheres (PARECER).

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Justificativa / Antecedentes
Atualmente, existem estudos limitados que identificam os requisitos diários de vitamina C para indivíduos
com DRC em todas as fases da doença. Quantidade de ingestão diária e níveis séricos ótimos de
A vitamina C necessária para manter a saúde nutricional, a deficiência reversa e evitar a toxicidade é
claro. Os estudos incluídos nesta revisão atual avaliaram o efeito da vitamina C
suplementação no estado nutricional, inflamação, antropometria, níveis de micronutrientes,
eletrólitos, estado líquido, níveis séricos de ácido úrico, níveis lipídicos, eventos de morbidade, qualidade de
vida, mortalidade e hospitalizações. Dados limitados de um número muito pequeno de estudos proíbem
conclusões definitivas baseadas em evidências para todos os resultados substitutos e difíceis acima.
Portanto, sugerimos que a tomada de decisão individualizada seja a melhor abordagem clínica para
determinar se a suplementação de vitamina C ou a interrupção da suplementação é necessária para
adultos com DRC estágios 1-5D e pós-transplante.

Justificação detalhada
Nove estudos examinaram o efeito da vitamina C nos resultados relacionados à nutrição na DRC
população, incluindo cinco ensaios clínicos randomizados, 317-321 , um estudo cruzado randomizado 282 e três
estudos comparativos. 322, 323 Todos os estudos examinaram pacientes com MHD. Dois estudos (Canavese et al.
e Singer et al.) também incluíram pacientes com DP e aqueles com TFGe <20mL / min. 321

Qualidade de Vida (QV), Mortalidade e Hospitalizações


Em adultos com DRC, um ECR (250 mg de ácido ascórbico oral 3x / semana por 3 meses) 321 e um
estudo comparativo 323 (500 mg de vitamina C oral / dia por 2 anos) mediu o efeito da vitamina C
suplementação, em comparação com um placebo ou controle, em resultados difíceis, incluindo
causar mortalidade, QV ou eventos de hospitalizações.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 137

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Singer et al. não relataram alterações nas subescalas de sintomas, cognitivas ou náuseas do KDQOL-
SF nos grupos suplementados com vitamina C ou placebo nos participantes com MHD / PD. 321 QV
foi o resultado primário de interesse. Aproximadamente 40% dos participantes eram vitamina C
deficiente na linha de base. Em um estudo comparativo de Ono et al., Não houve diferenças na
mortalidade ou eventos de hospitalização entre suplementados com vitamina C e não
períodos suplementados em participantes de MHD. 323 A mortalidade foi um desfecho primário.
O status basal de vitamina C não foi relatado.

Em resumo, a suplementação de vitamina C não afetou a QV, a mortalidade ou as hospitalizações em


Pacientes com MHD, mas as evidências eram extremamente limitadas. Recomendações baseadas em evidências para o
o uso de vitamina C nessa população de pacientes para esses parâmetros não pôde ser fornecido.

Parâmetros do estado nutricional: albumina sérica, pré-albumina, transferrina e proteína


Aparência de nitrogênio
Três estudos examinaram o efeito da suplementação de vitamina C no estado nutricional em MHD
participantes: um ECR, 319 , um estudo cruzado randomizado, 282 e um estudo comparativo. 322 .
No entanto, o estado nutricional não foi o resultado primário de interesse. Em Zhang et al., Todos

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019
os pacientes apresentavam deficiência de vitamina C no início do estudo, 282 enquanto em DeVriese et al. 44% dos participantes
eram deficientes na linha de base. 322 Em Fumeron et al., O status de deficiência de vitamina C no início do estudo foi
claro. 319 Todos os resultados foram relatados como valores quantitativos, mas não foram comparados a um
padrão de referência. A dosagem e duração da suplementação variaram de 750 mg / semana por 2
meses 319 a 1500 mg / semana por 3 meses. 322

Todos os três estudos relataram nenhum efeito da suplementação sobre os níveis de albumina, assim como
análise de dois dos ECRs. Zhang et al. mediram o efeito da suplementação de vitamina C na
níveis de pré-albumina em um estudo randomizado cruzado com participantes de MHD. 282 Enquanto um
grupo suplementado experimentou um aumento nos níveis de pré-albumina após três meses de
suplementação com 200 mg de vitamina C, os níveis de pré-albumina não se alteraram no outro grupo
após a mesma intervenção. Portanto, o efeito da suplementação de vitamina C na pré-albumina
níveis não é claro. Fumeron et al. participantes com DHM suplementada com 750 mg / semana de vitamina
C por 2 meses. 319 Não houve mudanças significativas nos níveis de transferrina nos

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 138

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grupo. DeVriese et al. nPNA medido (nPCR) em um NRCT e não encontrou efeito da vitamina C
suplementação em nPNA (nPCR) após suplementação com 360mg / semana ou 1500mg /
semana por 9 meses em pacientes com MHD. 322

Níveis de PCR
Três estudos examinaram o efeito da suplementação oral de vitamina C nos níveis de PCR em MHD
participantes 282, 319, 322 e não encontraram efeitos significativos em comparação aos grupos placebo ou controle,
mas as evidências eram limitadas.

Níveis de vitamina C / deficiência


Quatro ensaios clínicos randomizados 282, 317, 319, 321 e dois estudos comparativos. 322, 323 examinaram o efeito da vitamina
Suplementação de C em doses variando de 360-3500 mg / semana e duração variando de 3
meses a 2 anos. Em resumo, a suplementação oral de vitamina C aumentou a vitamina C sérica
em pacientes com MHD e diminuiu a proporção de participantes que eram vitamina C
deficiente / insuficiente (os pontos de corte foram 11,44 e 23,0 µmol / L). No entanto, na análise conjunta de
três RCTS, o aumento dos níveis de vitamina C pode não ser clinicamente significativo. A qualidade de
as evidências a esse respeito permanecem baixas. Outras populações de DRC, como DRC não dialítica 1-5,
Os participantes de DP e pós-transplante permanecem pouco estudados.

Esses estudos não analisaram os efeitos da suplementação de vitamina C na dosagem ideal ou


limiares de toxicidade. O potencial de toxicidade foi reconhecido com faixas de dosagem
mantida em 200-250 mg por dia ou três vezes por semana na maioria dos estudos. O estudo de Ono que
pacientes com MHD com dosagem diária de 500 mg de vitamina C por dia, por 2 anos, relataram uma
agravamento da hiperoxalemia. 323 De-Vriese et al. sujeitos sujeitos a doses de 360 mg por semana durante 0 a
3 meses seguidos de 1500mg / semana de dosagem x 3-6 meses e, em seguida, nenhuma suplementação por 6-9
meses em pacientes com MHD. Este estudo relatou um aumento no malondialdeído plasmático. 322
A suplementação com vitamina C aumentou os baixos níveis, mas existe um risco potencial de toxicidade
isso requer monitoramento.

Níveis lipídicos: colesterol total, triglicerídeos, LDL, HDL-C, proporção LDL: HDL
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Os resultados de três ensaios 317, 320, 322 demonstraram que a suplementação de vitamina C de 125-200
mg / d por 3 meses pode diminuir os níveis de colesterol total e colesterol LDL, mas não houve
efeito sobre os níveis de triglicerídeos ou colesterol HDL. Suplementação de vitamina C de 125-200
mg / dia diminuiu a proporção LDL: HDL ou impediu o aumento observado no grupo placebo.

Havia várias limitações a essas evidências, incluindo um pequeno número de estudos, pequenas
tamanhos de amostra e baixa qualidade da evidência. É importante notar que o estudo de Khajehdehi, et
al. incluiu a suplementação de pacientes com doses potencialmente tóxicas de ergocalciferol, 50.000 UI
diariamente x 3 meses. 320 O impacto dessa quantidade de vitamina D nos parâmetros de resultado do estudo, se
qualquer, não pode ser verificado.

O tratamento da anemia com suplementação de vitamina C estava além do escopo desta diretriz.

Discussões especiais
Requisitos nutricionais atuais ou Consumo dietético recomendado de vitamina C para indivíduos
com DRC estágios 1-5D e pós-transplante não são conhecidos e se baseiam naqueles da
população geral. A prevalência de deficiência de vitamina C pode variar de acordo com o estágio da
DRC e modalidade de diálise. A toxicidade é uma possível preocupação pelo excesso de vitamina C
suplementação.

As descobertas acima não excluem, no entanto, a importância da avaliação da vitamina C


suplementação ou quando descontinuar a suplementação. Monitoramento contínuo de
a ingestão de alimentos e o estado nutricional são necessários para avaliar a deficiência de vitamina C. A
abordagem individualizada para avaliação e monitoramento do status da vitamina C é ideal
realizado pela equipe de assistência nefrológica que inclui Nefrologista, Enfermeira,
Médico Assistente e RDN.

Considerações de implementação

• Início e cessação da suplementação de vitamina C, bem como da dose de suplementação

deve levar em conta o estado nutricional do sujeito, ingestão alimentar, comorbidades


condições e modalidade de diálise.
• A ingestão sugerida de vitaminas deve basear-se em recomendações para o público geral.

população (ex: Subsídio Dietético Recomendado), a menos que haja


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considerações que requerem modificação.

Monitoramento e avaliação

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Demonstrou-se que doses mais altas de suplementação de vitamina C (500 mg por dia) aumentam a concentração sérica
níveis de oxalato. A vitamina C é um potente antioxidante fisiológico. O metabolismo lipídico pode ser afetado
suplementação de vitamina C e os pacientes que recebem suplementação de vitamina C devem ter
frações lipídicas monitoradas. A vitamina C também afeta a função imunológica e o metabolismo da carnitina.
Pacientes com qualquer má absorção ou doenças de natureza inflamatória podem ser mais propensos a
com níveis plasmáticos mais baixos de vitamina C do que a população em geral. Portanto, suplementação
A dose deve levar em consideração a história médica, as condições co-mórbidas e as complicações concomitantes.
medicações. A medição dos níveis séricos de oxalato pode ser considerada em pacientes prescritos
altas doses de vitamina C e / ou suscetíveis à formação de cálculos de oxalato de cálcio.

Pesquisa futura
● Identifique métodos para avaliar o status da vitamina C. Os métodos atuais utilizam níveis séricos de
vitamina C, mas a confiabilidade não é clara.
● Verificar o status ideal de vitamina C da população com DRC, incluindo os estágios 1-5D e DRC
aqueles com transplante de rim.
● Confirme a dose diária recomendada de vitamina C em várias populações de DRC e

a dose suplementar de vitamina C que impedirá a deficiência de vitamina C sem aumentar


risco de toxicidade.
● Se possível, avalie o efeito da suplementação de vitamina C em resultados difíceis, incluindo

sobrevida, hospitalização, eventos cardiovasculares e medidas de qualidade de vida com


ECRs na população com DRC.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 141

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5.3 Declarações sobre vitamina D

Suplementação de vitamina D para deficiência e insuficiência de vitamina D

5.3.1 Em adultos com DRC 1-5 D (2C) e pós-transplante (OPINIÃO), sugerimos


prescrição de suplementação de vitamina D na forma de colecalciferol ou ergocalciferol
corrigir a deficiência / insuficiência de 25 (OH) D.

Suplementação de vitamina D com proteinúria

5.3.2 Em adultos com DRC com proteinúria da faixa nefrótica , é razoável


considere a suplementação de colecalciferol, ergocalciferol ou outro medicamento seguro e eficaz
Precursores de 25 (OH) D (PARECER).

Justificativa / Antecedentes
A vitamina D2 (ergocalciferol) e a vitamina D3 (colecalciferol) são reconhecidas como
hormônios e compreendem um grupo de secosteróides lipossolúveis. Um aspecto único da vitamina D como um
nutriente é que ele pode ser sintetizado pelo corpo humano através da ação da luz solar. Estes

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duas fontes de vitamina D (dieta e luz solar) dificultam o desenvolvimento de referências alimentares
valores de ingestão. 324 As ações clássicas da vitamina D são a regulação do cálcio e fósforo
homeostase contribuindo para a saúde óssea. Mais recentemente, tem havido um interesse crescente em
as possíveis ações pleiotrópicas da vitamina D nos sistemas imunológico, cardiovascular e neurológico
sistemas e atividade antineoplásica, uma vez que os órgãos extra-renais possuem a capacidade enzimática
para converter 25 (OH) D em 1,25 (OH) 2D. 325

Insuficiência / deficiência de vitamina D, avaliada pela concentração sérica de calcidiol


[25 (OH) D], foi encontrado na população em geral e ainda mais prevalente
em pacientes com DRC estágios 3-5D. 286, 326, 327 Para a maioria dos especialistas, a insuficiência de vitamina D é
definido como um nível sérico de 25 (OH) D entre 20–29 ng / mL, a deficiência é considerada
Níveis de 25 (OH) D inferiores a 20 ng / mL e suficiência sérica de 25 (OH) D igual ou superior a
30 ng / mL. 328

Vários fatores ou condições estão implicados no status subótimo de vitamina D em pacientes


com DRC, incluindo envelhecimento, diabetes mellitus, obesidade, exposição ao sol reduzida, perda de

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 142

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proteína de ligação à vitamina D urinária / dialisada (DBP), reabsorção tubular diminuída de 25 (OH)
e restrições alimentares. 329-332 Considerando a alta prevalência de vitamina D
deficiência / insuficiência na DRC / DRT e os benefícios potenciais da restauração da vitamina D
estatuto das Diretrizes de Prática Clínica K / DOQI (2003) e KDIGO (2017) para DRC-MBD
propuseram suplementação com ergocalciferol ou colecalciferol. 333, 334

Justificação detalhada

Níveis e deficiência de vitamina D


Apesar das diferenças nos regimes posológicos e no status da vitamina D no início, a suplementação
foi eficaz no aumento da concentração sérica de 25 (OH) D em 14 ensaios clínicos randomizados, incluindo
forma de ergocalciferol 335, 336 e colecalciferol. 337-348 Esse efeito foi demonstrado em HD
pacientes (8 estudos), pacientes em HD e DP combinados (1 estudo), estágios 1-4 pacientes com DRC (4
estudos) e em 1 estudo com qualquer participante da DRC. Cinco estudos relataram que o ergocalciferol
doses de 50.000 UI / semana e dose dependente do status 335, 336 e colecalciferol em
doses variando de 25.000 a 50.000 UI / semana melhoraram o status da vitamina D. 337, 338, 341, 345 Há
foram efeitos significativos observados após três meses de suplementação. No entanto, houve

não há diferença no status de deficiência de vitamina D entre os grupos não dialisados que recebem dois
regimes posológicos diferentes. 343

Uma meta-análise foi realizada para determinar as chances de suficiência de vitamina D de acordo com
suplementação de vitamina D, que incluiu Bhan et al. (cada grupo comparado ao placebo
Delanaye et al., Massart et al. e Alvarez et al. 335, 337, 341, 345 participantes que foram
suplementado com vitamina D apresentou OR (IC 95%) de 9,31 (3,38, 24,7) (p <0,001) de
vitamina D suficiente (definido como> 30 ou 32 ng / mL), embora houvesse moderada

heterogeneidade nos dados (I2 = 51,84; p = 0,08). Além disso, dados de oito estudos foram
agrupados para determinar a diferença média (IC95%) nos níveis de vitamina D de acordo com a vitamina D

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suplementação. Houve um aumento médio de 21,06 (17,46, 24,66) ng / mL na vitamina D
grupos suplementados em comparação aos grupos placebo, mas a heterogeneidade foi moderada

(E2 = 67,3%; p = 0,003), portanto, os resultados devem ser interpretados com cautela.

Níveis de cálcio e fósforo

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 143

Page 147

Em adultos com doença renal crônica, doze estudos examinaram o efeito da vitamina D
ingestão de biomarcadores e / ou resultados de saúde. 253, 335-337, 339-341, 343-347 Qualidade moderada
evidência demonstrou nenhum efeito da vitamina D

suplementação nos níveis de cálcio ou fósforo.

Em participantes predominantemente deficientes em vitamina D, não houve efeito do ergocalciferol


suplementação no efeito dos níveis de cálcio em doses de 50.000 UI / semana ou / mês ou
em doses individualizadas. 335, 336 O efeito do colecalciferol nos níveis de cálcio foi
não é claro com sete estudos que não encontraram efeito sobre os níveis de cálcio e três estudos
determinar suplementação aumentou os níveis de cálcio. Em Massart et al., Não houve
efeito de
25.000 UI de colecalciferol semanalmente na proporção de participantes em HD que atingem níveis-alvo em 3
meses. Não havia um padrão claro de efeito de acordo com a população participante, deficiência
status ou dosagem de vitamina D. Na análise conjunta de quatro estudos em que os dados podem ser
combinados, não houve efeito da suplementação de vitamina D sobre os níveis de cálcio [MD (95%
CI): 0,07 (-0,18, 0,31) mg / dL]. 253, 336, 341, 347

A suplementação de vitamina D não teve efeito sobre os níveis de fósforo com ergocalciferol
suplementação (2 estudos com doses de 50.000 UI / semana ou / mês ou em indivíduos
doses) ou doses de colecalciferol variando de 50.0000 UI / dia a 50.000 UI / mês (10 estudos).
Na análise conjunta de cinco ensaios clínicos randomizados, não houve efeito da suplementação de vitamina D sobre a
níveis de fósforo [MD (IC 95%): -0,15 (-0,44, 0,15) (mg / dL)]. 253, 336, 341, 346, 347

Discussões Especiais

Devido à natureza complexa da vitamina D, a presente diretriz está focada no efeito de


suplementação de vitamina D, nas formas de colecalciferol e ergocalciferol, na vitamina D
insuficiência / deficiência em pacientes com DRC e não em resultados relacionados à DRC-MBD ou
outros distúrbios clínicos. Suplementação de pré-hormônio e formas ativadas de vitamina
D, calcidiol e calcitriol, não foram incluídos nesta diretriz.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 144

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Existem benefícios potenciais da suplementação de vitamina D (colecalciferol ou ergocalciferol)

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no
DRC. Uma revisão sistemática com metanálise de estudos observacionais e randomizados
mostraram um declínio significativo nos níveis de PTH com colecalciferol ou ergocalciferol
suplementação em pacientes não dialisados, em hemodiálise ou diálise peritoneal,
e receptores de transplante renal. 349 No entanto, se essas melhorias se traduzem em
resultados clinicamente significativos ainda não foram determinados.

Análise transversal da Terceira Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição


(NHANES III) mostrou prevalência progressivamente maior de albuminúria com diminuição

25 níveis de (OH) D. 350 Em um estudo de coorte prospectivo, a deficiência de vitamina D foi associada
com maior incidência de albuminúria. 351 Existem limitados ensaios clínicos randomizados
investigando o efeito do colecalciferol ou calcifediol na proteinúria na DRC e na
os resultados são inconclusivos. 352, 353

Considerações sobre implementação

● A concentração sérica ideal de 25 (OH) D para pacientes com DRC e a

concentração em que os pacientes com DRC são considerados deficientes / insuficientes não é
bem definido, mas geralmente é considerado o mesmo da população em geral,
embora não haja consenso absoluto sobre a definição de suficiência de vitamina D.
Para a maioria dos especialistas, a insuficiência de vitamina D é definida como um nível sérico de 25 (OH) D
entre
20–29 ng / mL, a deficiência é considerada como níveis de 25 (OH) D inferiores a 20 ng / mL
e soro de suficiência 25 (OH) D igual ou superior a 30 ng / mL. 328
● Tanto a Iniciativa de Qualidade dos Resultados da Doença Renal (KDOQI) quanto a
Doença
Os especialistas em melhoria dos resultados globais (KDIGO) recomendam a verificação e
suplementar baixos níveis séricos de 25 (OH) D em pacientes com DRC e em diálise. 333, 354 No
atualização mais recente das diretrizes da KDIGO sobre desordem mineral óssea, é
sugerido com base em evidências de baixa qualidade de que pacientes com DRC estágio 1–5D
Níveis de 25 (OH) D medidos e testes repetidos devem ser individualizados de acordo
basear valores e intervenções. No entanto, não havia uma sugestão clara sobre como

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 145

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frequentemente os níveis de 25 (OH) D devem ser revistos. 333


● Com relação à suplementação de vitamina D, as diretrizes atuais sugerem que os pacientes

com DRC estágios 1–5D e insuficiência / deficiência de vitamina D devem receber


suplementação usando as mesmas estratégias recomendadas para a população em geral.
No entanto, mesmo para a população em geral, a dosagem ideal de suplementação
varia entre as principais diretrizes. Foram recomendados 1000–2000 UI / d de
colecalciferol para reposição de vitamina D na população em geral. No entanto, KDOQI
reconhece que pacientes com DRC podem exigir uma abordagem terapêutica mais agressiva
plano. 354

● Há também um debate sobre qual forma de vitamina D deve ser usada,

ergocalciferol ou colecalciferol. Na população em geral, parece haver alguns


vantagem de

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usando colecalciferol sobre ergocalciferol. 355 Como na DRC não há uma clara
Para comprovar a superioridade do colecalciferol, os médicos devem usar o formulário
comercialmente disponíveis no contexto de sua prática clínica.
● Os níveis toleráveis de ingestão superior (UL) propostos pelo Institute of Medicine (IOM)

para a população em geral é de 4.000 UI / dia. 356 Não há recomendação de seguro


suplementação de colecalciferol ou ergocalciferol para prevenir toxicidade ou
efeitos adversos como hipercalcemia ou hiperfosfatemia na DRC. Contudo,
periodicamente, a medição do cálcio e fósforo no soro deve ser considerada
especialmente para pacientes em uso de ligantes de fosfato contendo cálcio e / ou
análogos ativos de vitamina D.

Pesquisa futura
Há necessidade de ensaios bem projetados para determinar:
● Definição ideal de adequação à vitamina D
● limiares de 25 (OH) D para suplementação
● Dosagem, momento da administração e tipo de análogos da vitamina D na DRC
população
● Riscos e benefícios da suplementação de vitamina D na população com DRC

● Objetivos de longo prazo da suplementação de vitamina D na população com DRC

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 146

Page 150

5.4 Declaração sobre vitaminas E e A

Suplementação e toxicidade de vitaminas A e E

5.4.1 Em adultos com DRC em MHD ou DP , é razoável não suplementar rotineiramente


vitamina A ou E devido ao potencial de toxicidade das vitaminas. No entanto, se
suplementação é necessária, é razoável ter cuidado e monitorar os pacientes quanto
toxicidade (PARECER).

Racional / Histórico

A vitamina E é um nutriente lipossolúvel reconhecido pelas propriedades antioxidantes. Existem oito conhecidos
formas naturais de vitamina E, 324 , mas o alfa-tocoferol é a única forma conhecida de
vitamina E que atende aos requisitos humanos e é a forma encontrada no plasma. Portanto, Dietético
A ingestão de referência (DRI) para vitamina E está disponível apenas para alfa-tocoferol. A RDA para
A vitamina E foi determinada pela identificação dos níveis séricos de vitamina E que protegiam a
sobrevivência dos eritrócitos quando expostos ao peróxido de hidrogênio.

Embora os suplementos de vitamina E sejam normalmente fornecidos como alfa-tocoferol, produtos contendo
outros tocoferóis e tocotrienóis foram relatados. 324 A potência do alfa sintético
O tocoferol ( RRR-alfa-tocoferol , rotulado como D ou d ) não é idêntico à forma natural. este
é porque o alfa-tocoferol sintético contém oito estereoisômeros, dos quais apenas 4 são encontrados em
tecidos e soro. Alfa-tocoferol sintético: todo rac-alfa-tocoferol , rotulado como dl ou DL, é
portanto, apenas metade da atividade da forma natural, exigindo, portanto, 50% a mais de UI para receber
dose equivalente à fonte natural. 324 A maioria dos suplementos fornece vitamina E como alfa
tocoferol em uma dose de 100-400mg.

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A vitamina E é uma vitamina solúvel em gordura. O risco potencial de toxicidade da vitamina E está principalmente relacionado
ao uso de suplementos. 324, 357 Altas doses de suplementos de vitamina E na forma de alfa-
Foi relatado que o tocoferol causa sangramento e / ou interrompe a coagulação sanguínea in vivo e
existem alguns dados in vivo que sugerem que o alfa-tocoferol inibe a agregação plaquetária. 357 A
A dose recomendada de vitamina E para homens e mulheres adultos normais é de 15 mg por dia (22,4 UI). A comida e
O Conselho de Nutrição definiu um nível superior de ingestão de vitamina E na forma de alfa-

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 147

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O tocoferol e o estereoisômero se formam em suplementos sintéticos de vitamina E como 1500 UI e


1100 UI / dia, respectivamente. Embora não sejam definitivos, esses níveis de ingestão parecem ser os
limite de segurança em relação ao potencial da vitamina E em conferir risco de sangramento.

Vários estudos avaliaram os efeitos das membranas dialisadoras revestidas com vitamina E na
biocompatibilidade, pressão arterial durante diálise e estresse oxidativo. 358, 359 No entanto, os resultados
foram inconclusivos. Dados sobre o efeito dos dialisadores revestidos com vitamina E na hemoglobina,
perfil lipídico e estado nutricional foram inconclusivos e o desenho do estudo para esses ensaios
as metanálises foram de baixa qualidade. 360

Estudos que examinam os requisitos diários de vitamina A para indivíduos com vários estágios da DRC
estamos faltando. Níveis séricos ideais de vitamina E não estão definidos para essa população. Diariamente
vitamina E necessária para manter a saúde nutricional, inverter a deficiência e evitar a toxicidade
A população de DRC não é clara. A vitamina A foi inicialmente investigada na revisão sistemática, mas
não havia ensaios dietéticos disponíveis, apenas ensaios nos quais a vitamina A foi entregue
por via intravenosa, considerada além do escopo desta diretriz.

Justificação detalhada

Os oito estudos incluídos nesta revisão examinaram o efeito da vitamina E oral


suplementação em adultos com DRC sobre índices séricos e resultados de saúde. 320, 361-367 Em três dos
Nestes estudos, a suplementação de vitamina E foi combinada com a suplementação de ácido α-lipóico
(ALA). 361, 364, 367 Todos os estudos examinaram pacientes com MHD como a população-alvo, exceto Ramos
et al., 367 , que examinaram os estágios 3-5 dos indivíduos com DRC. Assuntos em Hodkova et al. eram vitamina E
substituído, mas o status basal de vitamina E não foi relatado em nenhum dos outros estudos. 365

Todos os resultados de mortalidade e doenças cardiovasculares


Participantes com DRC (creatinina sérica ≥1,4 a 2,3 mg / dL) e alto risco de doença cardiovascular
os eventos receberam 400 UI de vitamina E oral por dia, durante uma mediana de 4,5 anos. 366 Em comparação com o
grupo placebo, não houve diferença na mortalidade total entre os grupos. Além disso, existem

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não houve diferença no risco relativo de infarto do miocárdio (infarto do miocárdio), acidente vascular cerebral, morte por CV
causas, angina instável, hospitalizações por insuficiência cardíaca, insuficiência cardíaca, AIT ou composto ou IM,
acidente vascular cerebral ou morte por causas cardiovasculares entre os grupos.

Boaz et al. examinou o efeito da suplementação de vitamina E nos parâmetros cardiovasculares


resultado) e mortalidade por todas as causas. 362 indivíduos com DHM com DCV pré-existente foram suplementados
com 800 UI por dia de vitamina E por via oral por uma mediana de 519 dias. O risco de mortalidade por todas as causas foi
não é significativamente diferente entre os grupos. O grupo da vitamina E teve uma diminuição significativa
risco de experimentar um endpoint de DCV em comparação com o grupo de controle,
mas o RR para IM fatais e não fatais, AVC isquêmico e PVD não foram significativamente
diferente entre grupos.

Com base nesses dados limitados, a suplementação de vitamina E não afetou a mortalidade por todas as causas.
Os resultados referentes aos efeitos da suplementação de vitamina E nos resultados das DCV foram variados,
As diferenças podem ser devidas à população estudada ou à dosagem de vitamina E. Na análise agrupada
realizado na revisão sistemática atual, não houve efeito da suplementação de vitamina E
nos resultados de DCV, embora a heterogeneidade dos resultados tenha sido alta.

Medidas antropométricas
Dois ensaios clínicos randomizados examinaram o efeito da suplementação de vitamina E no estado nutricional em MHD
participantes. 361, 363 Os participantes receberam tocotrienóis (90 mg) e tocoferóis (20 mg)
por 16 semanas ou 400 UI de vitamina E oral por dia, 600 mg de ácido alfa lipóico (ALA) / dia ou ambos por 2
meses. Embora não houvesse alterações nos níveis de albumina entre os grupos no estudo anterior
(Daud et al.), Em Ahmadi et al., O escore SGA foi melhorado na vitamina E, ALA e combinado
grupos de suplementação comparados ao placebo. A ASG foi o principal resultado de interesse neste
estude. O status de deficiência de vitamina E no início do estudo não foi descrito em nenhum dos estudos.

Três ensaios clínicos randomizados examinaram o efeito da suplementação oral de vitamina E na antropometria
medidas. 361, 363, 367 Todos os estudos relataram nenhum efeito da suplementação de vitamina E no IMC ou
peso corporal. As medidas antropométricas não foram os principais resultados de interesse em
desses estudos.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 150

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Marcadores inflamatórios: PCR e IL-6 (interleucina-6)


Cinco estudos examinaram o efeito da suplementação de vitamina E em biomarcadores inflamatórios,
particularmente os níveis de PCR e IL-6. 361, 363-365, 367 Em três dos estudos esses fatores inflamatórios
marcadores foram os principais resultados de interesse. 361, 365, 367 Himmelfarb et al. e Ramos et al.
administrou suplementação de vitamina E em combinação com ácido α-lipóico, 364, 367 e Ahmadi et al.
examinou suplementos de vitamina E sozinhos e em combinação com ácido α-lipóico. 361 Todos os estudos
avaliaram o efeito da suplementação oral de vitamina E nos níveis de marcadores inflamatórios da PCR
em pacientes com DRC estágios 3-5 e participantes da DHM. Nenhum deles encontrou efeito de
suplementação de vitamina E variando de 400-800 UI de vitamina E oral por dia (com ou sem
600 mg de ácido α-lipóico) por períodos que variam de 5 semanas a 6 meses nos níveis de PCR.

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Três dos estudos também mediram a IL-6 e não encontraram relação entre a vitamina E
suplementação e níveis de IL-6. 363, 364, 367 Ramos et al. (Estágios 3-5 DRC) e Himmelfarb et
al. (Pacientes com MHD), ambos suplementados com tocoferóis mistos diários de 666 UI (vitamina E) +
ALA 600 mg por 8 semanas e 6 meses, respectivamente. 364, 367 Nem encontrou um efeito de
suplementação nos níveis séricos de IL-6. No entanto, Ahmadi et al. descobriu que apenas a vitamina E oral
(400 UI por dia) ou em combinação com 600 mg de ácido α-lipóico por dia, redução da citocina IL-6
níveis nos participantes em MHD. 361 Na análise conjunta de dois ensaios clínicos randomizados que utilizaram vitamina E isoladamente ou
com ácido α-lipóico, não houve efeitos nos níveis de IL-6 em comparação com os grupos placebo.

Níveis séricos de vitamina E


Dois ensaios clínicos randomizados examinaram o efeito da suplementação oral diária de vitamina E na vitamina E
níveis. 362, 365 Ambos os estudos incluíram pacientes com MHD. Hodkova et al. descobriu que a vitamina E sérica
níveis aumentados no grupo suplementado com vitamina E (α-tocoferol 400 mg / 888 UI) após 5
semanas, mas nenhuma alteração no controle. As diferenças entre os grupos não foram relatadas. 365 Boaz et
al. descobriram que o grupo suplementado com vitamina E tinha níveis significativamente mais altos de vitamina E
quando comparados ao grupo placebo, quando participantes de MHD com DCV pré-existente foram
suplementado com 800 UI de vitamina E oral / dia por uma mediana de 519 dias, mas entre os grupos
diferenças não foram relatadas. 362 Na análise conjunta dos dois ensaios clínicos randomizados que examinaram a vitamina E
suplementação isolada, não houve efeito significativo da suplementação em comparação com o

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 151

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grupo placebo / controle. Portanto, as evidências disponíveis indicam que a suplementação de vitamina E
por si só não afeta os níveis de vitamina E.

Níveis lipídicos
Suplementação oral diária de vitamina E de 110 mg por quatro meses 363 e 200 mg por três
meses (Khajehdehi et al.) não alteraram triglicerídeos séricos, colesterol total ou LDL
lipoproteína de alta densidade), mas demonstrou eficácia no aumento dos níveis de HDL-C. 253

Discussões especiais
Como resultado do número limitado de estudos de alta qualidade (consulte os critérios de seleção) e os
variabilidade nos resultados relatados nesses estudos, não há evidências suficientes para
recomendações sobre a ingestão de vitamina E em pacientes com DRC. Os requisitos nutricionais ou
Ingestão dietética recomendada de vitamina E para indivíduos com DRC estágios 1 a 5, aqueles
submetidos a diálise crônica e pós-transplante são desconhecidos. Estudos de resposta à dose
identificar a relação entre a ingestão de vitamina E e os níveis séricos de vitamina E não é
acessível. A prevalência de deficiência de vitamina E na população com DRC não é clara. O potencial
A toxicidade da vitamina E com suplementação é uma preocupação para essa vitamina lipossolúvel.

Existe um potencial de toxicidade nos pacientes que estão sendo suplementados. Altas doses de
suplementação de vitamina E tem o potencial de aumentar o risco de derrame hemorrágico e prejudicar
Agregação de plaquetas. A vitamina E interage com medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários e
portanto, recomenda-se cautela na suplementação de vitamina E para pacientes com DRC que já estejam recebendo
esses medicamentos.
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A vitamina A foi investigada neste SR, no entanto, não houve ensaios examinando a ingestão alimentar
de vitamina A, e os ensaios de suplementação incluíram vitamina A IV, que o GT determinou
qualificou-o como medicamento versus suplemento nutricional. No entanto, as mesmas preocupações em relação a
A toxicidade da suplementação de vitamina E se aplica à suplementação de vitamina A.

Não é possível fazer recomendações em relação à suplementação de vitaminas A ou E na DRC


população. É necessária uma abordagem individualizada ao considerar a necessidade de suplementar

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 152

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suplementação de vitaminas A ou E ou interromper a suplementação na população adulta de DRC


e também é necessário monitorar a toxicidade com suplementação.

Considerações de implementação
● A implementação da suplementação de vitamina E deve levar em consideração

estado nutricional do paciente, ingestão alimentar, medicações concomitantes, comorbidades


condições particularmente no que diz respeito a doenças cardiovasculares basais e lipídios
níveis.
● Doses orais> = 400 UI de vitamina E não são recomendadas sem pelo menos

monitorização intermitente dos níveis séricos de vitamina E.

Monitoramento e avaliação
A contagem de plaquetas deve ser monitorada, assim como quaisquer alterações no estado médico, medicamentos,
e estado nutricional.

Pesquisa futura
● Identifique métodos para avaliar o status da vitamina E. Os métodos atuais utilizam os níveis séricos
de vitamina E, mas a sensibilidade e a confiabilidade dessa abordagem não são claras.

● Verificar o status ideal de vitamina E da população com DRC, incluindo os estágios 1 a 5 da DRC,
aqueles em diálise e aqueles que receberam um transplante de rim.

● O papel potencial das membranas dialisadoras tratadas com vitamina E na prevenção intradialítica

hipotensão, melhorando o estado nutricional, diminuindo / impedindo a administração intradialítica


resistência à inflamação e anemia ainda não está definida. Estudos em andamento nessa área
são indicados para definir melhor o papel das membranas dialisadoras tratadas com vitamina E.

● Investigue a ingestão dietética recomendada de vitamina E que impedirá a vitamina E

deficiência de vitamina E e a dose suplementar recomendada de vitamina E que corrigirá a vitamina


Deficiência de E sem aumentar o risco de toxicidade, incluindo a investigação dos efeitos
doses maiores de vitamina E oral (ou seja, 800 UI / dia).

● Examine os efeitos da suplementação de vitamina E em resultados difíceis, incluindo

doença cardiovascular, morbimortalidade usando ECRs.


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5.5 Declarações sobre vitamina K

Medicação anticoagulante e suplementação de vitamina K

5.5.1 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável que os pacientes


receber medicamentos anticoagulantes conhecidos por inibir a atividade da vitamina K (por exemplo, varfarina
compostos) não recebem suplementos de vitamina K (PARECER).

fundo
A vitamina K é uma vitamina lipossolúvel que atua como cofator da gama-glutamil carboxilase
que permite a carboxilação de proteínas dependentes de vitamina K produzindo coagulação
fatores. Os fatores de coagulação II, VII, IX e X são os mais conhecidos dependentes de vitamina K
proteínas e a deficiência desses fatores podem levar à diminuição da coagulação do sangue. Vitamina K
também permite que processos normais de calcificação prossigam nos ossos e tecidos moles. Matrix Gla
A proteína (MGP) é uma proteína dependente da vitamina K produzida pelas células do músculo liso vascular
(VSMCs), que é um poderoso inibidor da calcificação vascular em meios de cultura e de
calcificação da placa aterosclerótica. Após a carboxilação, o MGP se liga aos cristais de cálcio,
inibindo o crescimento de cristais adicionais. MGP liga-se à proteína morfogenética óssea-2 (BMP-2)
bloqueando assim a diferenciação de VSMCs para células do tipo osteocondrogênico.

A vitamina K participa da carboxilação enzimática de proteínas que controlam o cálcio ósseo


deposição (por exemplo, osteocalcina) e desempenha um papel importante na formação óssea normal e
estrutura.

Portanto, a vitamina K, ao facilitar a carboxilação de certas proteínas, tem efeitos importantes no sangue
evitar a calcificação dos tecidos moles, incluindo calcificação vascular e controle
formação de cristais de cálcio ósseo.

Duas classes de compostos de vitamina K são os principais responsáveis pela atividade da vitamina K,
filoquinona (vitamina K1) e menaquinonas (vitamina K2). 368 Filoquinona encontrada
principalmente em alimentos, principalmente vegetais verdes e folhosos (por exemplo, espinafre, couve, repolho,
brócolis), óleos vegetais encontrados em muitos produtos alimentícios e leite de vaca. Existem mais de

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 154

Page 157

10 menaquinonas que diferem no número de unidades isoprenóides em sua cadeia lateral. A maioria
menaquinonas são produzidas por bactérias. A menaquinona 4 é diferente e parece ser
produzido in vivo a partir de filoquinona. 368, 369 Menaquinonas são encontradas em produtos lácteos (iogurte)
carnes e alimentos fermentados e também sintetizados no intestino por bactérias do cólon. o
A absorção intestinal de vitamina K requer secreções biliares e pancreáticas e ocorre no
intestino delgado, onde a vitamina K é incorporada nos quilomícrons. O papel do
menaquinonas na função da vitamina K e necessidades nutricionais ainda não estão completamente esclarecidas.
Grandes doses de vitamina E podem induzir a deficiência de vitamina K. 369

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Justificativa Detalhada e Discussão Especial

O Instituto de Medicina dos Estados Unidos afirma que a ingestão adequada de vitamina K é de 120 e
90 microgramas por dia para homens e mulheres adultos, respectivamente. 370, 371 Esses valores são baseados
sobre a ingestão média de vitamina K relatada nos dados do NHANES III. Globalmente, dietéticos
as recomendações para vitamina K geralmente variam de 50 a 120 microgramas / dia. 372 Estes
As recomendações não diferenciam a filoquinona da ingestão de menaquinona. No momento
foram estabelecidas as recomendações do Instituto de Medicina dos EUA, os bancos de dados de composição de alimentos
cujas recomendações foram feitas apenas continham o conteúdo de filoquinona dos alimentos.
Portanto, essas recomendações atuais são baseadas na filoquinona, que é a principal forma
de vitamina K em dietas ocidentais.

Aumento da idade, contagem de plaquetas e uréia sérica e creatinina e menor albumina sérica
concentrações foram associadas a uma elevação mais grave no tempo de protrombina em pacientes
tomando antibióticos. 373, 374 Os suplementos de vitamina K podem retornar o tempo de protrombina ao normal em tais
pacientes. 374 Pacientes que recebem antibióticos com baixa ingestão e com maior risco de sangramento
(por exemplo, pacientes cirúrgicos) pode ser considerado para suplementos de vitamina K, principalmente se eles tiverem
lesão renal aguda ou doença renal crônica. 373 No entanto, as conclusões anteriores foram
essencialmente com base em estudos observacionais de pequeno número de pacientes.

Um estudo com os dados do NHANES indicou que 72,1% dos adultos com DRC leve a moderada (TFGe-e
EPI 58 mL / min / 1,73m2) apresentava ingestão de vitamina K abaixo da ingestão adequada (IA) adequada
nível (média, 97,5 µg / dia; IC 95%, 89,7-105,3). 375 Estudos na Itália confirmaram que a ingestão diária de

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A vitamina K1 em pacientes com MHD está geralmente abaixo dos níveis recomendados. 372 Vários
estudos observacionais em pacientes com DRC avançada (estágios 3-5) ou com MHD indicaram que
As concentrações de vitamina K1 (filoquinona) e vitamina K2 (menaquinona) foram freqüentemente
baixos e níveis séricos de outros compostos não carboxilados que, quando elevados,
deficiência de vitamina K indicada foi aumentada. 376, 377

A ingestão dietética recomendada de vitamina K para pacientes com DRC 1-5, incluindo aqueles com
síndrome nefrótica, aqueles que sofrem de DH ou DP ou aqueles que estão pós-
receptores de transplante não foram definidos e basearam-se no derivado para o
população. Em pacientes com DHM, a ingestão de vitamina K e os níveis séricos de vitamina K são frequentemente baixos ou
indetectável e osteocalcina não carboxilada sérica e PIVKA-II são comumente
elevado. 303.304

Níveis de vitamina K
Foi publicado apenas um estudo randomizado controlado de curto prazo que examinou os efeitos
de suplementos de vitamina K no status de vitamina K em pacientes com DHM. 377 Não existem estudos desse tipo.
realizada em outros estágios da DRC ou em pacientes com DP ou pós-transplante. O estudo
envolveu pequeno número de pacientes que receberam, por alocação aleatória, suplementos de 45,
135 ou 360 microgramas por dia de vitamina K2 (menaquinona-7) por apenas seis semanas. No
Em geral, houve um aumento dependente da dose da vitamina K2 sérica e uma diminuição da

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019
MGP, uc osteocalcina e PIVKD-II. A vitamina K2 sérica média aumentou para o relatado anteriormente
dpuc

valores normais com a dose de 45 µg / dia e modestamente acima dos valores normais com os 135 e

Doses de 360 µg / dia. O dpuc sérico MGP, a osteocalcina uc e o PIVKD-II diminuíram mais com o
µg / dia, mas as concentrações ainda tendem a estar acima do normal com esta dose.

Atualmente, existem vários ensaios clínicos de suplementos de vitamina K em pacientes com MHD e mais
informações sobre suplementação de vitamina K devem estar disponíveis dentro de
futuro. 283, 378, 379 (Identificador de Ensaios Clínicos: NCT01528800; NCT01742273; NCT2610933;
NCT02870829; UMIN000011490; UMIN000017119). Há escassez de dados no longo prazo
segurança a longo prazo de diferentes doses de vitamina K e, especialmente, de suplementos de vitamina K e
valor, se houver, de tomar diferentes compostos de vitamina K. Indivíduos que recebem vitamina K

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suplementos não devem receber medicamentos anticoagulantes que inibem a atividade da vitamina K (por exemplo,
compostos de varfarina).

Considerações sobre implementação


• Pacientes que recebem antibióticos com baixa ingestão e com maior risco de sangramento (por exemplo,

cirúrgicos) podem ser considerados para suplementos de vitamina K, principalmente se


tem lesão renal aguda ou doença renal crônica. 373 No entanto, o que precede
As conclusões foram baseadas essencialmente em estudos observacionais de pequeno número de
pacientes.
• O RDN pode fornecer avaliação / aconselhamento dietético relacionado ao consumo excessivo de

Vitamina K ou ingestão excessiva irregular de alimentos que contenham alto teor de vitamina K; e fornecendo

educação sobre fontes alimentares de vitamina K.

Pesquisa futura
• Considerando a alta prevalência de doenças ósseas e doenças ateroscleróticas graves e

doença vascular arterial coronariana em pacientes com DRC e a relação desses distúrbios
à deposição de cálcio nesses tecidos, existe uma grande necessidade de definir com mais precisão a
requisitos dietéticos de vitamina K e o valor, se houver, dos suplementos rotineiros de vitamina K
em pacientes com diferentes tipos e estágios da DRC e com calcificação vascular.
• Examine os efeitos confusos de diferentes condições co-mórbidas na dieta

requisitos para a ingestão de vitamina K e a necessidade de suplementos de vitamina K e a dose


desses suplementos em pacientes com doença renal.
• Examine a fisiologia e metabolismo da vitamina K em pessoas com DRC, com

consideração particular para avaliar por que a deficiência de vitamina K parece ser mais comum em
pessoas com DRC avançada, incluindo aquelas em diálise crônica.
• Avaliar os efeitos clínicos de longo prazo, incluindo os riscos potenciais e de segurança, se houver,

suplementos de vitamina K.
• Examine se existem interações entre suplementos de vitamina K e

anticoagulantes que não são compostos do tipo varfarina.


• Examine se a ingestão alimentar de vitamina K1 e vitamina K2 tem alguma diferença

efeitos clinicamente importantes.

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

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5.6 Declaração sobre minerais vestigiais - selênio e zinco

Suplementação de Selênio e Zinco

5.6.1 Em adultos com DRC 1-5D , sugerimos não suplementar rotineiramente o selênio ou
zinco, uma vez que existem poucas evidências de que melhore nutricionais, inflamatórias ou
estado de micronutrientes (2C).

Justificativa / Antecedentes

O selênio é um oligoelemento que possui propriedades antioxidantes conhecidas e desempenha um papel na enzima
atividades dentro do corpo. Atua como cofator para a redução de importantes enzimas antioxidantes
como a glutationa peroxidase e, portanto, protege contra a oxidação. Vários estudos sugeriram
que os pacientes com MHD apresentam baixos níveis de selênio em comparação com controles saudáveis e deficiência
desse elemento traço pode contribuir para o aumento do estresse oxidativo e da inflamação. 380-383 There
Há também uma sugestão preliminar de que baixos níveis de selênio podem estar associados a um aumento
risco de morte em pacientes com DHM, especialmente morte devido a infecções. 382

O zinco é um micronutriente essencial e forma um componente das bio-membranas. Não funciona


apenas como antioxidante, mas também tem efeitos anti-inflamatórios e evita a indução de radicais livres
lesão durante a inflamação. Há alguma sugestão de que a ingestão marginal de zinco possa ser
associado a um risco aumentado de doença cardiovascular na população geral 384 e o zinco tem
demonstrou proteger contra a aterosclerose por inibir a oxidação de baixa densidade
lipoproteína colesterol em estudos com animais. 68 A deficiência de zinco tem sido demonstrado que o aumento oxidativo
estresse e atividade de ligação ao DNA de NF-κB e induzem inflamação em modelos experimentais. 385-387
O zinco também é essencial para a síntese e liberação de insulina e homeostase 388 da glicose e zinco
Foi sugerido que a deficiência diminua a secreção de insulina e diminua os níveis de leptina. 389 Estudos
relataram alta prevalência de deficiência de zinco em pacientes em hemodiálise. 390-392

A atual Dieta Recomendada (DDR) para zinco é 8 mg / d para mulheres e 11 mg / d


para homens na população em geral e para selênio é de 55mcg / d para mulheres e homens. Se
quantidade semelhante de ingestão é recomendada em vários estágios da DRC e diálise de manutenção
população atualmente não é conhecida.

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Justificação detalhada

Selênio
Em adultos com doença renal crônica (DRC), sete estudos examinaram o efeito do selênio
ingestão de biomarcadores e outros resultados de saúde substitutos. A maioria dos estudos utilizou
suplementação de selênio e todos os estudos foram realizados em pacientes com MHD. Koenig et al.

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examinaram o efeito da suplementação intravenosa de selênio 393 e Stockler-Pinto examinou
o efeito da suplementação de selênio na forma de uma castanha do Brasil. 394 dosagens de selênio geralmente
variou de 175-1400 µg por semana. A dosagem de selênio em Stockler-Pinto et al. não foi
descrita (1 castanha-do-pará / dia) e em Koenig et al., a dose parenteral de selênio utilizada foi
superior (400 mg 3 vezes por semana) em comparação com outros estudos. A duração do estudo variou de 14 dias
a 6 meses. Em Temple et al., O status de selênio dos participantes na linha de base era normal. 395 Em um estudo
por Tonelli et al., 28% do grupo de tratamento versus 15% do grupo placebo apresentaram baixos níveis de selênio
após suplementação. 396 Cerca de 20% dos participantes apresentavam deficiência de selênio em Stockler-Pinto
et al., e os demais estudos não relataram o status de selênio na linha de base. 394

Estado nutricional
Apenas um estudo randomizado, controlado por placebo, de curta duração (12 semanas) examinou o efeito
suplementação oral de selênio de 200µg por dia no estado nutricional em 80 pacientes com DMC. 397
O estudo relatou uma redução significativamente maior no PIG e no escore de desnutrição e inflamação
no grupo selênio em comparação com o grupo placebo. No entanto, nenhuma diferença significativa foi
observado nas concentrações séricas de albumina entre os dois grupos. 397 O mesmo estudo de Salehi
et al. não observaram diferença nas medianas das alterações dos níveis de PCR entre selênio
e grupos de placebo. Embora tenha sido observado um aumento menor nos níveis de interleucina-6 no selênio
grupo comparado ao grupo placebo, 397 este é o único estudo que examinou a inflamação como
resultado. Portanto, não há evidências suficientes para fazer recomendações de selênio.
suplementação para a síndrome de desnutrição e inflamação em pacientes com DHM.

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Níveis de selênio
Embora dois pequenos estudos randomizados controlados de curto prazo tenham fornecido alguma evidência de que
a suplementação de selênio pode ser útil no aumento do selênio plasmático e eritrocitário
níveis, 395, 398 que não se sabe se a suplementação de selénio pode ter impacto sobre qualquer paciente saúde-
resultados clínicos relacionados ou difíceis. Apenas um estudo randomizado de curto prazo realizado por Salehi et al.
examinou os efeitos da suplementação oral de selênio nos níveis lipídicos. Os resultados não mostraram
diferença entre o grupo selênio e o grupo controle em qualquer um dos parâmetros lipídicos, incluindo
triglicerídeos, colesterol total, lipoproteína de baixa densidade e lipoproteína de alta densidade
colesterol. 397

Zinco
Estado nutricional
Três pequenos ECRs de curto prazo examinaram os efeitos da suplementação de zinco no estado nutricional
em pacientes com MHD. A duração do estudo variou de 8 semanas a 90 dias. A dose de zinco
a suplementação variou de uma dose diária de 11 mg, 50 mg a 100 mg de zinco elementar. 399-401 No
Argani et al., os níveis séricos de albumina aumentaram no grupo suplementado com zinco, mas houve
não houve alteração no grupo placebo. 399 Guo et al. examinou a suplementação de zinco de 11 mg por dia
por 8 semanas em uma coorte de 65 pacientes com DHM com baixo nível basal de zinco (<80mg / dL). Descritivo
dados quantitativos não foram fornecidos, mas os autores concluíram que o aparecimento de nitrogênio protéico
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e os níveis de albumina aumentaram significativamente no grupo suplementado com zinco, mas não no grupo controle. 400
Jern et al. mostraram que a taxa catabólica de proteínas aumentou com a suplementação de 50 mg de zinco por 90
dias, mas nenhuma mudança no grupo placebo. 401 Não foram fornecidas diferenças entre os grupos nesses
estudos. Os dados desses três pequenos ensaios de baixa qualidade foram considerados inconclusivos e não
o suficiente para fazer recomendações.

Perfil lipídico
Quatro ensaios clínicos randomizados de curto prazo examinaram o efeito da suplementação oral de zinco nos níveis lipídicos. 399, 402-404
Os estudos de Argani et al. e Rahimi-Ardabili et al. administrado 100 mg de zinco por dia por dia a
Pacientes com DMC por dois meses. 399, 403 Argani et ai. não mostrou alterações no colesterol e
níveis de triglicerídeos com suplementação de zinco. 399 Rahimi-Ardabili et al. mostrou que o colesterol
aumentaram significativamente no grupo placebo, mas nenhuma mudança no grupo de tratamento e no total

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os níveis de colesterol não foram diferentes entre os dois grupos após 2 meses de estudo 403 . No
outros dois estudos, Roozbeh et al. 404 e Chevalier et al. 402 pacientes suplementados com MHD com
50 mg de zinco diariamente por seis semanas e 90 dias, respectivamente. Todos os pacientes nesses dois estudos
eram deficientes em zinco na linha de base (<80 ug / dL). Ambos os estudos mostraram que o colesterol total, LDL-C,
Os níveis de HDL-C e triglicerídeos séricos aumentaram no grupo suplementado com zinco, mas nenhuma alteração no
grupo de controle. As conclusões dos autores desses estudos sugeriram que esse aumento na
parâmetros lipídicos era desejável. 402, 404 Pakfetrat et al. examinou o efeito de 50 mg de zinco por via oral por
dia por 6 semanas em pacientes com DHM e constatou que níveis significativamente baixos de homocisteína
diminuiu no grupo suplementado com zinco em comparação com o grupo placebo. 405 Dois estudos
examinaram os efeitos da suplementação de zinco nos parâmetros inflamatórios, mas os resultados foram
inconclusivo. 406 Dados sobre os efeitos da suplementação de zinco no peso corporal e no IMC foram
misto e limitado. 399, 407

Níveis de zinco

Seis ensaios clínicos randomizados examinaram a suplementação de zinco em relação aos níveis séricos de zinco em pacientes com DHM. 396,
399, 400, 402, 404, 408 Todos, exceto o estudo de Tonelli 396, descreveram a deficiência de zinco na linha de base. A dosagem de

a suplementação de zinco utilizada variou de 11 mg a 110 mg. A duração do estudo variou de 5 semanas
a 6 meses. No estudo de Tonelli e colaboradores, os níveis de zinco na dose média (50mg por
dia), mas não o grupo de baixa dose (25 mg por dia) foi significativamente maior que o grupo não
grupo suplementado aos 90 dias e 180 dias após a suplementação. 396 Uma análise conjunta desses
6 estudos mostraram um aumento médio (intervalos de confiança de 95%) de 30,97 (17,45, 44,59) ug / dL de
níveis séricos de zinco após suplementação em comparação ao grupo controle. No entanto, a heterogeneidade foi
Alto. Além disso, não se sabe se a suplementação de zinco em pacientes com deficiência pode afetar a
quaisquer resultados relacionados à saúde ou resultados clínicos difíceis em pacientes com DRC e diálise. O longo
efeitos a termo ou qualquer toxicidade da suplementação de zinco também não são claros nesta fase.

Não foram identificados estudos examinando o efeito da suplementação de zinco na disgeusia em


pacientes com DRC, embora esse tópico tenha sido explorado em outras populações. 409

Considerações de implementação
• A ingestão sugerida deve ser baseada em recomendações para a população em geral (ex:
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Dieta Recomendada), a menos que haja considerações específicas que exijam


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modificação.

Monitoramento e avaliação

Não há diretrizes específicas para monitorar a deficiência ou suplementação de selênio e zinco.


No entanto, embora improvável, os profissionais devem estar cientes dos sinais e sintomas de
deficiência de selênio e zinco em pacientes com DRC estágio 3-5D.

Recomendações de pesquisas futuras

● Realizar estudos de coorte com base na população para determinar a prevalência e importância de

deficiência de selênio e zinco em diferentes estágios de pacientes com DRC e transplante renal
bem como a modalidade de diálise e examine se a deficiência de selênio ou zinco pode estar relacionada
a vários resultados clínicos substitutos e difíceis.
● Realizar ensaios clínicos com duração adequada e duração suficiente para avaliar se

suplementação de selênio ou zinco em pacientes com DRC deficiente e em diálise de manutenção pode
melhorar vários marcadores substitutos da inflamação e perda de energia das proteínas, lipídios
parâmetros, cicatrização de feridas, disgeusia e outros resultados de saúde de maneira dependente da dose.
Dados limitados sugerem que mais estudos randomizados recrutem especificamente selênio
pacientes deficientes.
● A segurança da prescrição de zinco em pacientes em diálise sem deficiência também precisa ser determinada.

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DIRETRIZ 6: ELETRÓLITOS

6.1 Declarações: carga ácida

Gerenciamento dietético da produção líquida de ácidos (NEAP)

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6.1.1 Em adultos com DRC 1-4 , sugerimos reduzir a produção líquida de ácido (NEAP)
através do aumento da ingestão de frutas e legumes (2C), a fim de reduzir a taxa
declínio da função renal residual.

Manutenção de bicarbonato

6.1.2 Em adultos com DRC 3-5D , recomendamos reduzir a produção líquida de ácido
(NEAP) através do aumento da suplementação de bicarbonato (1C), a fim de reduzir a
taxa de declínio da função renal residual.

6.1.3 Em adultos com DRC 3-5D , é razoável manter os níveis séricos de bicarbonato em
24 - 26 mmol / L (PARECER).

Justificativa / Antecedentes
A homeostase da base ácida é mantida pela acidificação urinária usando ânions tituláveis, como
fosfato, para capturar proteínas e capturar amônia que é gerada como amônio em um ácido
urina. À medida que a função renal diminui, o requisito líquido de acidificação por néfrons residuais
aumenta. Isso leva ao aumento da produção de amônia por néfron residual e requer
entrega de glutamina aos néfrons residuais. O aumento da necessidade por néfron de aumento
acidificação e gênese de amônia é em parte controlada pela endotelina e pode aumentar a
néfrons residuais. A retenção de ácidos também teria o potencial de promover a perda de massa muscular
parte dos processos homeostáticos de normalização do status ácido-base. A acidose metabólica aumenta
proteólise do músculo esquelético por uma via do proteassoma de ubiquitina que degrada a actina
ter um impacto nutricional adverso no paciente acompanhado por um aumento na proteína
taxa catabólica.

Justificação detalhada

Onze estudos examinaram a associação entre carga ácida na dieta / bicarbonato oral

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 163

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suplementos sobre os resultados de saúde na população com DRC. Dos estudos incluídos, houve
quatro ensaios clínicos randomizados, 198, 199, 410, 411, um NRCT, 200 três estudos não controlados, 412-414 , dois estudos prospectivos
estudos de coorte, 415, 416 e um estudo de coorte retrospectivo. 417

Progressão da DRC; efeito da redução da produção líquida de ácido


Estudos com o objetivo de avaliar o efeito da redução na produção líquida de ácidos (NEAP) foram
duplo; reduzindo diretamente o NEAP pela administração de bicarbonato de sódio ou por dieta
alteração usando frutas e vegetais, que diminuem o NEAP e alteram a composição
e quantidade de proteína na dieta, parcialmente confundindo o efeito da redução de NEAP isoladamente.
Em adultos com DRC, quatro ECRs, 198, 199, 410, 411, um não ECR, 200 , dois estudos não controlados, 413,
414, dois estudos prospectivos de coorte, 415, 416 e um estudo retrospectivo de coorte 417 examinaram a

efeitos dos suplementos alimentares de frutas e vegetais ou bicarbonato oral na progressão da DRC. No
pacientes com DRC estágios 2-4 (20-65 mL / min por 1,73 m2 nos estudos disponíveis) quartis mais altos
da produção líquida de ácido endógeno (NEAP) foram associados a maior I 125iothalamate
declínio da taxa de filtração glomerular (iGFR) (tendência p = 0,02). 416 Nos estágios 3-5 da DRC, não em diálise
(≤ 60 mL / min por 1,73 m2), o NEAP maior está associado à progressão da DRC (p <0,05 para todos

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grupos quartil). 417 Nos estágios 3-4 da DRC (≥15 ou <60 mL / min por 1,73 m2) em comparação com o menor
carga ácida na dieta tercil, maior carga ácida na dieta apresentou maior risco relativo de DRT
(p = 0,05). 415

Os estudos que reduzem o NEAP pelo uso da administração oral de bicarbonato de sódio não são
confundido pela alteração na composição da proteína da dieta e mais fácil de estudar em
maneira prospectiva controlada. Em estudos envolvendo pacientes com DRC Estágios 4-5, a via oral
grupo bicarbonato de sódio apresentou maior depuração significativa de creatinina após 18 e 24 meses
(p <0,05). A rápida progressão da DRC (perda da depuração da creatina> 3ml / min por 1,73m2 / ano) foi
menor no grupo oral de bicarbonato de sódio (RR: 0,15; IC 95%: 0,06-0,40). Desenvolvimento de
DRT foi menor no grupo oral de bicarbonato de sódio (RR: 0,13; IC 95%: 0,04-0,40). 410 In
outro estudo das etapas da DRC 4-5; não em diálise, não houve diferença significativa
depuração da creatinina entre antes e após a intervenção (p> 0,05). 414 Em pacientes com menos
função renal comprometida no início (DRC estágio 3), houve redução da TFGe em todos
grupos, no entanto, aos 3 anos, menor redução na TFGe foi observada no grupo HCO3 ou nos frutos
e vegetais do que o grupo de cuidados habituais. 199

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 164

Page 167

Em um estudo realizado por Goraya et al., Em pacientes com DRC estágio 4 que usavam frutas e vegetais ou
NaHCO3 como intervenção, os níveis plasmáticos de creatinina foram comparáveis entre os indivíduos
tratados com HCO3 ou frutas e vegetais na linha de base e no seguimento de 1 ano (p = 0,99,
0,49, respectivamente), a TFGe foi comparável entre os dois grupos na linha de base e em 1 ano
acompanhamento (p = 0,84, 0,32, respectivamente). 198 Este estudo não isola os efeitos da alteração na
composição da dieta e NEAP suficientemente para estabelecer qual intervenção está associada à
qualquer mudança biológica observada.

O resultado de estudos em pacientes com estágios 1-2 da DRC é menos claro e os resultados não tão
definitivo. Isso pode ser em parte devido ao fato de que o estresse por néfron de manter
o equilíbrio ácido / base é reduzido, diminuindo o risco renal de acidificação abaixo de um nível crítico
limiar ou reduzindo a potência necessária para medir um efeito. Além disso, estudos que
alterar o NEAP alterando a composição da dieta são confundidos por outras variáveis, como aminoácidos
carga ácida e qualidade. Uma das variáveis de desfecho medidas foi a excreção urinária de albumina.

A excreção líquida de albumina na urina não foi diferente entre os três grupos nos pacientes com DRC estágio 1
(p> 0,05). No entanto, nos pacientes com DRC em estágio 2, as frutas e legumes tiveram uma maior queda na
excreção de albumina na urina do que HCO3 e controle (p <0,05) e grupo HCO3 apresentaram maior
diminuição da excreção líquida de albumina na urina do que o controle (p <0,05). 200 Note-se que um
mudança na dieta para uma maior ingestão de frutas e legumes é um processo diferente e mais complexo
intervenção do que a mudança no NEAP, uma vez que a carga e a composição de aminoácidos são alteradas. este
pode afetar a perda de proteínas na urina e afetar a progressão independente do NEAP
se a população de pacientes tiver proteinúria significativa.

Hospitalização
Os efeitos dos suplementos orais de bicarbonato na hospitalização em pacientes com DRC foram variados,

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embora a evidência seja limitada. Em adultos com doença renal crônica, dois ECRs 410, 411 examinados
os efeitos dos suplementos orais de bicarbonato na hospitalização. Entre o estágio 5D da DRC
(diálise peritoneal), em comparação com o grupo placebo, o grupo intervenção apresentou menor

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 165

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internação (tendência) e tempo de internação (p = 0,07 e 0,02, respectivamente). 411 em estágios da DRC
4-5; pré-diálise, não houve diferença significativa na hospitalização por insuficiência cardíaca entre
os dois grupos (p = N / A). 410

Estado nutricional
Em pacientes com DRC, estágios 3-5, incluindo aqueles em diálise de manutenção, bicarbonato oral
suplementa o estado nutricional melhorado (por exemplo, escores SGA, nPCR, albumina e pré-albumina) em
maioria dos estudos. Os suplementos orais de bicarbonato aumentaram os escores gerais de PIG (2,7 g / dia) 411 e
nPNA reduzido (nPCR) (de Brito-Ashurst - ~ 1800 mg / dia). 410 Exceto Kooman et al., 412
(bicarbonato de dialisato e bicarbonato de sódio oral (1500-3000 mg) se bicarbonato pré-dialítico
atingiram o nível desejado), os outros três estudos observaram efeitos positivos do bicarbonato oral
suplementos aos níveis séricos de albumina ou pré-albumina (de Brito-Ashurst - ~ 1800 mg / dia; 410
Movilli et al., - dose média 2,7 ± 0,94 g / dia; 1 a 4 g / dia; 413 Verove et al. - dose média
4,5 ± 1,5 g / d. 414 Os suplementos orais de bicarbonato também não tiveram efeitos nas medições da TSF. 412 de
Brito-Ashurst et al., (~ 1800 mg / dia) 410 observaram aumentos significativos no músculo do braço
da circunferência (MAMC) com bicarbonato de sódio oral, enquanto Kooman et al. fez
não. 412

Dois ensaios clínicos randomizados 410, 411 e três estudos não controlados 412-414 examinaram os efeitos dos
suplementos de bicarbonato no estado nutricional em adultos com DRC. No estágio 5 da DRC; peritoneal
diálise, o grupo de bicarbonato oral apresentou maior pontuação geral no PIG a partir de 24 semanas (p-
valor <0,0003). 411 Nas fases CKD 4-5; pré-diálise, o grupo oral de bicarbonato de sódio apresentou
nPNA significativamente menor (nPCR) aos 12 e 24 meses (p <0,05) e o sódio oral
o grupo bicarbonato apresentou albumina sérica significativamente maior aos 12 e 24 meses (p <0,05). 410

Por outro lado, em um grupo de DRC Estágio 5; pacientes em hemodiálise, não houve significância
diferença na albumina sérica entre os momentos (p> 0,05). 412 No estágio 5 da DRC; hemodiálise,
bicarbonato de sódio oral aumentou o nível sérico de albumina (p = 0,01). 413

Entre pacientes com DRC, estágios 4-5; pré-diálise, o bicarbonato de sódio oral aumentou os níveis séricos
níveis de albumina e pré-albumina entre antes e após a intervenção (p <0,05). 414 Entre

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Os estágios 1-2 da DRC em comparação ao grupo controle e HCO3, frutas e vegetais apresentaram
maior diminuição do peso corporal no final da intervenção para ambos os indivíduos com DRC

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estágio 1 e estágio 2 (p <0,05 para ambos). Não há diferença entre HCO3 e controle. 200 Assim, há
não parece ser um efeito significativo da redução do NEAP no estado nutricional em pacientes
com DRC 1-2. No estágio 4 da DRC, comparado ao grupo HCO3, o grupo FV apresentou menor peso em 1 a
ano de seguimento (p <0,01) - o peso basal não diferiu entre os dois grupos (p = 0,24). 198
No estágio 3 da DRC, frutas e vegetais apresentaram maior perda líquida de peso corporal do que HCO3 e
controle (p <0,05) e grupo controle apresentaram maior perda líquida de peso corporal que o grupo HCO3
(p <0,05). 199

Discussões especiais
Nos pacientes com MHD no estágio 5, o aumento de bicarbonato no banho de dialisato está associado ao aumento
mortalidade em estudos epidemiológicos. 418 Em uma análise dos dados DOPPS, foi relatado
Pacientes com DMH com bicarbonato muito baixo (<17) ou bicarbonato de pré-diálise muito alto
(> 27) as concentrações apresentam maior risco de mortalidade. 419 Paradigmas que podem se aplicar a pacientes
com função renal residual ou em terapia contínua, como peritoneal
diálise, não se aplicam diretamente a pacientes em hemodiálise que estão passando por grandes alterações
equilíbrio ácido-base rapidamente e / ou descontinuamente. Maior concentração de bicarbonato em
pacientes em hemodiálise também podem refletir uma menor ingestão de proteínas.

A pesquisa sobre este tópico é complicada pelo fato de o efeito da acidose diferir com o nível
da função renal residual. Com a DRC avançada, a carga líquida de ácido tem um potencial maior de
contribuir para a perda da função renal.

A intervenção dietética é mais complexa, pois os efeitos de aminoácidos específicos ou outros


constituintes tanto nos resultados renais quanto na fisiopatologia vascular e óssea
(Cálcio / Fósforo) pode desempenhar um papel independente do seu efeito na base ácida
fisiologia.

Considerações de implementação
● A carga ácida é uma conseqüência da carga protéica e está inversamente associada ao potássio

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 167

Page 170

ingestão. A estimativa da ingestão líquida de ácido é (NEAP (mEq / d) = -10,2 + 54,5 (proteína
[g / d] / potássio [mEq / d]). O NEAP pode ser reduzido pela administração de sódio
bicarbonato ou citrato de sódio ou potássio ou pela redução do teor de ácidos na dieta por
mudando o padrão alimentar para aumentar frutas e legumes. de frutas e legumes.
Este último pode ser conseguido através da redução da ingestão de proteínas na dieta e da mudança de
composição. A baixa ingestão de proteínas pode ter o benefício adicional de diminuir a taxa de
progressão da doença renal através de outros mecanismos (ver Seção 3.1). No
No estudo MDRD, os pacientes randomizados para baixa ingestão de proteínas exibiram uma significativa
aumento do bicarbonato sérico, 420 , para que haja interação entre a ingestão de
proteína e ácido líquido. Separando o efeito da redução na carga ácida e o efeito de
a mudança na quantidade e composição de proteínas na dieta é um desafio.
• Ao aumentar a ingestão de frutas e legumes para corrigir a carga ácida, use

cuidado e monitore os níveis de potássio.

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Monitoramento e avaliação
Os ensaios clínicos demonstraram conformidade com as alterações esperadas no estado ácido base
avaliado pela medição do bicarbonato sérico:

Consumir frutas e vegetais na quantidade que poderia reduzir o ácido da dieta em 50%
geralmente teve efeitos positivos em biomarcadores ácido-base. 198-200 Aumento de frutas e vegetais
CO2 total plasmático (embora não seja significativo em um estudo) 200 e potencial redução do ácido renal
carga e 8h NAE. Com exceção de Goraya et al., (0,5 mEq / kg / dia), 200 bicarbonato oral
suplementos também tiveram efeitos positivos nos biomarcadores ácido-base, aumentando o total de plasma
Níveis de CO2 ou bicarbonato e potencial diminuição da carga de ácido renal e 8h NAE em seis estudos
com diferentes combinações e dosagens de suplementos.

Não foram observados eventos de hipercalemia nos estudos de Goraya et al. que forneceram uma dieta rica
em frutas e vegetais para pacientes com DRC avançada. 198 No entanto, notamos que a inclusão
nos estudos considerados pacientes com baixo risco de hipercalemia que não consomem RAS
inibidores. Embora nenhum estudo tenha avaliado formalmente a contribuição do potássio na dieta para
risco de hipercalemia nesses pacientes, recomendamos cautela se uma dieta rica em frutas e vegetais
deve ser recomendado para controlar a acidose metabólica. Uma monitorização rigorosa do soro / plasma

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 168

Page 171

os níveis de potássio são encorajados e o consumo de frutas / vegetais deve


limitado se o paciente for considerado em risco de hipercalemia. Monitoramento de circulação
o potássio é especialmente recomendado em pacientes com DRC estágio 4 ou mais, incluindo aqueles
em diálise, pois esta é a faixa da função renal em que a incapacidade de compensar
potássio ocorre.

Pesquisa futura
● É necessária pesquisa para identificar a contribuição do NEAP para a ingestão de proteínas para
progressão da doença renal, bem como para aumentar a excreção urinária de proteínas. Isto é
desconhecido, e se algum dos efeitos prejudiciais da proteína for contribuído pela carga ácida.
● Acredita-se que o aumento da ingestão de ácido na dieta contribua para a perda da função renal
e sarcopenia. Maior compreensão do limiar ideal para a tradução de
esses benefícios à morbimortalidade são necessários.

● Com relação aos efeitos de frutas e legumes, é importante separar o efeito

de outros aspectos de diferenças na composição da dieta; composição de aminoácidos,


composição de carboidratos da dieta controle a partir dos efeitos da carga ácida.
● O aumento do pH durante a hemodiálise intermitente não melhora os resultados clínicos. isto

É importante estabelecer uma concentração ideal de bicarbonato intradialítico e diálise.


entrega de bicarbonato aos pacientes que recebem MHD, bem como para entender a
contribuição da ingestão reduzida de proteínas para o aumento do bicarbonato sérico em pacientes em HD.

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 130/180
20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 169

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6.2 Declarações sobre cálcio

Consumo total de cálcio

6.2.1 Em adultos com DRC 3-4 que não tomam análogos ativos da vitamina D, sugerimos que um
ingestão total de cálcio elementar de 800-1.000 mg / d (incluindo cálcio na dieta, cálcio
suplementação e ligantes de fosfato à base de cálcio) devem ser prescritos para manter
equilíbrio neutro de cálcio (2B).

6.2.2 Em adultos com DRC 5D, é razoável ajustar a ingestão de cálcio (dieta
cálcio, suplementos de cálcio ou ligantes à base de cálcio), levando em consideração
uso concomitante de análogos da vitamina D e calcimiméticos, a fim de evitar
hipercalcemia (PARECER).

Justificativa / Antecedentes
O cálcio é um cátion multivalente importante para muitas funções biológicas e celulares.
Aproximadamente 99% do cálcio corporal total é encontrado no esqueleto e o restante está presente
nos espaços extracelular e intracelular. Além de seu papel na manutenção dos ossos
saúde, o cálcio desempenha um papel vital na transmissão dos impulsos nervosos, contração muscular,
coagulação, secreção hormonal e adesão intercelular.

O equilíbrio do cálcio é fortemente regulado pela ação concertada da absorção de cálcio no


intestino, reabsorção nos rins e trocas ósseas, todas sob controle
hormônios calciotrópicos desencadeados pela demanda por cálcio.

As concentrações séricas de cálcio são mantidas na faixa normal até muito tarde na DRC, quando
diminui ligeiramente. 421 No entanto, o balanço de cálcio na DRC é pouco conhecido. Cálcio
deficiência devido à diminuição da absorção intestinal de cálcio é um estímulo para o desenvolvimento de
hiperparatireoidismo secundário e distúrbios ósseos resultantes. Por outro lado, o cálcio
excesso pode promover calcificação extra-óssea, contribuindo para aumentar o risco de
doença cardiovascular e mortalidade desses pacientes. 422 No transplante de rim, balanço de cálcio
é ainda mais complexo e depende de vários fatores, como a insuficiência renal pós-transplante
função, persistência do hiperparatireoidismo, doença óssea anterior e
terapia imunossupressora. 423

Justificação detalhada
Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 170

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https://translate.googleusercontent.com/translate_f 131/180
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Os níveis séricos de cálcio não refletem o equilíbrio geral de cálcio no corpo e podem não ser muito
informativo, exceto em extremos. A manutenção do cálcio sérico na faixa normal em
A DRC depende de vários fatores, como renovação óssea, hormônios reguladores minerais, grau de
função renal, uso de análogos da vitamina D, concentração de cálcio no dialisato e
ingestão especialmente de suplementos. Uma história médica e nutricional cuidadosa pode fornecer
algumas dicas sobre a adequação da ingestão de cálcio. No entanto, devido às causas multifatoriais da
metabolismo alterado do cálcio na DRC, o estabelecimento de quantidade adequada de cálcio na dieta
é desafiador e depende da investigação do equilíbrio de cálcio.

A revisão de evidências incluiu três pequenos ensaios clínicos de curto prazo em pacientes com DRC pré-diálise
que investigaram o efeito da ingestão de cálcio em alimentos ou suplementos no osso mineral
biomarcadores e no balanço de cálcio. Nenhum outro desfecho foi investigado nesses estudos.

Balanço de cálcio e outras medidas laboratoriais


Em um NRCT, 51 pacientes no estágio inicial da DRC (depuração da creatinina: 66 a 82 mL / min)
foram colocados em uma dieta baixa em proteínas (40g / d) e baixa em fósforo (600 mg / d) suplementada com ou
sem 0,5 g / d de cálcio elementar por 10 dias. 424 Uma diminuição do hormônio da paratireóide intacto
(iPTH) foi observado apenas no grupo que recebeu suplementação de cálcio e nenhuma alteração na
cálcio sérico, fósforo e calcitriol foram encontrados nos outros grupos.

Em um estudo cruzado, seis pacientes com DRC estágios 3 e 4 consumiram alto controle (2.000
mg / d) e dietas com baixo teor de cálcio (800 mg / d) por 9 dias. 425 O balanço de cálcio foi ligeiramente negativo
neutro em ambos os pacientes e controles saudáveis na dieta pobre em cálcio (- 91 ± 113 e -
144 ± 174 mg / d, respectivamente, p> 0,05) e mais positivo em pacientes do que em controles de alta
dieta com cálcio (759 ± 120 e 464 ± 225 mg / d, respectivamente, p <0,05). Cálcio sérico e
as concentrações de fosfato permaneceram inalteradas e o iPTH e 1,25-di-hidroxivitamina D diminuíram
na dieta rica em cálcio.

Em um estudo randomizado cruzado de três semanas, oito pacientes com DRC estágios 3 e 4 foram
randomizados para uma ingestão controlada de cálcio de 2457 mg / dia (1.500 mg de cálcio elementar
carbonato de cálcio usado como ligante de fosfato + 957 mg / dia de cálcio na dieta) versus

placebo (957 mg / dia de cálcio na dieta). 426 O balanço de cálcio foi neutro no placebo
Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 171

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e positivo nos grupos carbonato de cálcio (508 vs. 61 mg / d, respectivamente, p = 0,002). Sérum
as concentrações de cálcio, fosfato e iPTH permaneceram inalteradas nos dois grupos.

Apesar do pequeno número de pacientes investigados, esses estudos de equilíbrio bem realizados mostraram
que uma ingestão de cálcio na dieta de aproximadamente 800 a 1.000 mg / d pode ser adequada para manter
balanço de cálcio em pacientes com DRC estágios 3 e 4 que não recebem vitamina D ativa
análogos, pelo menos a curto prazo. 427 Esses valores estão próximos da média estimada atual
(EAR-800-1000 mg / d) e a ingestão dietética recomendada (RDA-1000-1200
mg / d) para indivíduos saudáveis propostos pelo Institute of Medicine.

Discussões Especiais
Em pacientes em diálise de manutenção, o balanço de cálcio é mais complexo. Além de dieta

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carga de cálcio e uso de análogos da vitamina D, concentração de cálcio no dialisado e modo de
a diálise também determina o balanço de massa de cálcio. Estudos usando uma modelagem matemática
demonstraram uma massa positiva de balanço de cálcio em pacientes em DH. 428, 429 Segundo estimativas
e suposições feitas, o cálcio no líquido extracelular aumentou com um cálcio diário elementar
> 1,5 g e foi numericamente mais positivo quando os pacientes recebem vitamina D ativa
análogos. 428 O excesso de cálcio extracelular é depositado no meio ósseo ou extraósseo
sites. A extensa calcificação de tecidos moles, altamente prevalente em pacientes com MHD, sugere que
sítios extraósseos parecem ser o repositório desse cálcio. 430

Embora os estudos de equilíbrio de cálcio sejam exigentes, eles são essenciais para fornecer dados para
recomendação conclusiva para ingestão de cálcio da dieta ou suplementos para pacientes em
diálise de manutenção. Notavelmente no KDIGO (CKD-MBD) 2009 e 2017, não há
recomendação sobre ingestão de cálcio para pacientes em diálise de manutenção ou com insuficiência renal
transplantação. 333, 431

Considerações de implementação
A hipercalcemia é relativamente comum em pacientes em diálise de manutenção. As evidências foram
acumulado ligando concentrações séricas mais altas de cálcio a um aumento cardiovascular não fatal

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 172

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eventos 432 e mortalidade. 433-436 No caso de hipercalcemia, os seguintes ajustes são


recomendado: 334
● Em doentes a tomar aglutinantes à base de cálcio, a dose deve ser reduzida ou reduzida.

terapia mudou para uma ligação não fosfato de cálcio.


● Em pacientes em uso de análogos ativos da vitamina D, a dose deve ser reduzida ou a terapia

interrompido até a concentração sérica de cálcio voltar ao normal.


● Se a hipercalcemia persistir, considere usar baixo teor de cálcio no dialisado (1,5 a 2,0 mEq / L).

Isso deve ser feito com cautela, pois estudos observacionais vincularam esse
abordagem com risco aumentado de arritmia e insuficiência cardíaca. 437, 438

Pesquisa futura
O manejo dietético adequado do cálcio pode contribuir no controle de minerais e
complicações relacionadas na DRC. No entanto, existe uma necessidade urgente de pesquisa para cobrir as
lacuna existente nessa área.
● Estudos de balanço de cálcio são necessários para fornecer dados para a recomendação de um

limiar de ingestão de cálcio para pacientes com DRC nos diferentes estágios da doença
incluindo diálise de manutenção (MHD e DP) e transplante de rim.
● O efeito de diferentes fontes de cálcio (laticínios, alimentos fortificados e cálcio
suplementos) nas concentrações séricas de cálcio.

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6.3 Declarações sobre fósforo

Quantidade de fósforo na dieta

6.3.1 Em adultos com DRC 3-5 e com MHD , recomendamos ajustar a dieta
ingestão de fósforo para manter os níveis séricos de fosfato na faixa normal (1B).

Fonte de fósforo na dieta

6.3.2 Em adultos com DRC 1-5D e pós-transplante , é razoável quando se faz


decisões sobre o tratamento de restrição de fósforo para considerar a biodisponibilidade de
fontes de fósforo (por exemplo, animais, vegetais, aditivos) (PARECER).

Ingestão de fósforo com hipofosfatemia

6.3.3 Para receptores adultos de transplante renal com hipofosfatemia , é razoável


considerar a prescrição de alta ingestão de fósforo (dieta ou suplementos), a fim de
fosfato sérico (OPINIÃO).

Justificativa / Antecedentes
A ingestão de fósforo é necessária para o crescimento e mineralização óssea, bem como para a regulação da

homeostase ácido-base. O fósforo é um nutriente essencial, ocorrendo na maioria dos alimentos como
componente natural e como ingrediente aprovado adicionado durante o processamento de alimentos. Por causa de
dificuldades das pessoas com DRC (DRC) para eliminar o excesso de fósforo, meios adicionais de
O controle do fosfato é necessário para evitar a hiperfosfatemia, que pode levar a
distúrbios do metabolismo mineral da DRC.

Existem adaptações fisiológicas nos estágios iniciais da DRC que evitam o excesso de
retenção de fósforo, portanto, a incapacidade de promover a excreção de fósforo para evitar o fósforo
acumulação e hiperfosfatemia são geralmente observadas quando a filtração glomerular estimada
O nível da frequência cardíaca (eGFR) diminui abaixo de 45 mL / min, 439 sendo menos comum nos estágios iniciais da DRC. No
Na presença de anúria em pacientes em diálise de manutenção, os riscos de hiperfosfatemia são
particularmente elevado, 440 com uma prevalência de até 50%. 441

Justificação detalhada
Quanto deve ser restringido o fósforo / fosfato na dieta em pacientes adultos com DRC?

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 174

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bem estabelecido. Tradicionalmente, as recomendações específicas da DRC sugerem manter


ingestão de fósforo entre 800-1000 mg / dia em pacientes com DRC estágios 3-5 e naqueles em
diálise de manutenção para manter o fosfato sérico na faixa normal. 147, 333, 334, 442-
444 O grupo de trabalho observa, no entanto, que a eficácia desta recomendação não foi

estabelecido. Além disso, esse intervalo de ingestão de fósforo na dieta é superior ao atual
dose recomendada de fósforo na população geral adulta (700 mg / d). 445

Enquanto a ingestão alimentar influencia o fosfato sérico em pacientes com DRC, outros fatores que não os intestinais
absorção de fósforo / fosfato (nomeadamente troca com osso e excreção pelos rins em
pacientes com função renal residual) podem ser os principais determinantes dos níveis séricos de fosfato.
Assim, o grupo de trabalho prefere não sugerir faixas específicas de fosfato na dieta e, em vez disso,
enfatizar a necessidade de individualizar tratamentos com base nas necessidades dos pacientes
julgamento, levando em consideração fontes naturais de fósforo orgânico (animal vs. vegetal
fósforo na dieta à base de proteínas) ou o uso de aditivos de fósforo em alimentos processados. 446-448

Com o objetivo de entender melhor o efeito do controle dietético do fosfato, o grupo de trabalho
decidiu nesta análise de evidências se concentrar nos relatórios que abordavam o fósforo na dieta
entrada / saída / equilíbrio. Isso resultou na exclusão de estudos que relatam apenas informações séricas
níveis de fosfato.

Controle de fósforo
Limitar a ingestão de fósforo na dieta ( per se ou em combinação com a restrição proteica da dieta)
a principal fonte de fósforo na dieta) pode ser recomendada para prevenir / tratar complicações
relacionados a pacientes com alta carga de fosfato com DRC estágios 3-5 e diálise de manutenção. este
pode ser alcançado por estratégias educacionais intensificadas dos pacientes ou por planos alimentares individualizados. 449
Essa revisão de evidências incluiu 5 ensaios clínicos de curto prazo que avaliaram o efeito da redução
fósforo alimentar na ingestão de fósforo, níveis de fosfato e excreção urinária de fósforo:

Regimes de restrição de fosfato na DRC sem diálise: Dois ECRs 144, 424 examinaram os efeitos de
redução de fósforo na dieta em pacientes com DRC não submetidos a diálise. Esses estudos
avaliaram o efeito de uma dieta pobre em fósforo sozinha ou em combinação com um LPD,

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 175

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observaram reduções significativas de fosfato sérico e excreção urinária de fósforo


pós-intervenção.

Reduzindo o fósforo limitando a ingestão de proteínas na DRC sem diálise: cinco ECRs na DRC
pacientes não submetidos a estágios de diálise 4-5 133, 134, 141, 154, 163 avaliaram o efeito de um baixo LPD
ou um VLPD suplementado com ceto-análogos nos níveis séricos de fosfato. Todos os cinco estudos
relataram 134, 141, 154, 163 ou reduções estatisticamente significativas de 133 nas concentrações séricas
níveis de fosfato no final da intervenção. O leitor interessado pode encontrar mais informações
sobre esse tópico na análise de evidências da restrição de proteínas na dieta nessas diretrizes .

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 135/180
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Regimes de restrição de fosfato na diálise de manutenção: Dois ensaios clínicos randomizados 123, 450 examinaram os efeitos
de limitar o fósforo na dieta em pacientes com DRC submetidos à DMC. Lou et al. testou o
efeito do aconselhamento dietético intensificado por três meses para atingir 800 - 900 mg / d de
fósforo e observou uma diminuição maior na concentração sérica de fosfato em comparação com
atendimento padrão. 123 Sullivan et al. testaram o efeito da educação do paciente na identificação de alimentos com
aditivos de fósforo e observaram, em comparação com o tratamento padrão, uma redução significativa
níveis de fosfato após 3 meses. 450 Não foram identificados estudos que incluíram pacientes com DP.

Embora a restrição alimentar de fósforo possa ser uma estratégia independente válida em pacientes com
DRC, estágio 3-4, o grupo de trabalho observa que, coletivamente, as reduções séricas de fosfato
alcançados apenas limitando a ingestão alimentar são modestos (especialmente para pacientes em diálise) e
recomende esta estratégia como uma das armamentarium de intervenções para manter soro
níveis de fosfato na faixa normal. Para outras estratégias não-dietéticas de gerenciamento de fosfato,
o leitor interessado pode consultar diretrizes recentes sobre o manejo de minerais e ossos
distúrbios da DRC. 147, 333, 334, 442-444 Alinhando-se a essas diretrizes, recomendamos decisões para
restringir o fósforo na dieta deve basear-se na presença de níveis progressivamente ou persistentemente elevados
fosfato sérico (isto é, tendências em vez de um único valor laboratorial) e após consideração
dos níveis concomitantes de cálcio e PTH.

Consequências clínicas do controle dietético do fósforo


Considerando que muitos estudos exploraram as associações de resultados com os níveis séricos de fosfato

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 176

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em todo o espectro da DRC, as consequências clínicas da restrição do fósforo na dieta


não são bem estudados.

Progressão da DRC
Três estudos observacionais avaliaram os efeitos da restrição dietética de fosfato na DRC
progressão. Os resultados foram mistos e as evidências foram limitadas. Williams et al. impacto estudado de um
restrição alimentar de fósforo (isoladamente ou em combinação com restrição proteica) à creatinina
entre 90 pacientes com DRC de etiologia não relatada ou estágio da DRC acima de uma mediana
tempo de intervenção de 19 meses. 144 Em comparação com os cuidados de rotina, proteínas e fosfato na dieta
restrição de restrição ou restrição de fosfato não mostrou diferença significativa na média
taxa de queda da depuração da creatinina. Numa análise observacional da Modification of Diet
no estudo da Doença Renal (MDRD), maior excreção urinária de fosfato por 24 horas (realizada neste estudo
como estimativa da ingestão de fósforo na dieta) não se associou ao risco futuro de
ESRD. 451 Observamos que, neste estudo, os níveis basais de fosfato foram bem controlados e normais
em média, o que pode não ser o caso das configurações do mundo real. Uma pequena retrospectiva
A análise observacional do Japão, incluindo pacientes com DRC, estágios 2-5, observou que
a excreção de fósforo por depuração da creatinina foi associada a um maior risco em três anos de DRC
progressão (definida como o composto de ESKD ou redução de 50% da TFGe). 452

Foi proposto que a hiperfosfatemia em pacientes sem diálise nos estágios 2-5 pode reduzir a
efeito antiproteinúrico da inibição da ECA 453 ou dos VLPDs. 454 Em uma análise observacional post hoc
do estudo Ramipril Efficacy In Nephropathy (REIN), Zoccali et al. avaliou o

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relações entre a concentração sérica de fosfato no início, a progressão da doença e
resposta à inibição da ECA em 331 pacientes com nefropatias proteinúricas. 453 Independente
Durante o tratamento, os pacientes com maior fosfato progrediram significativamente mais rapidamente, tanto para DRT quanto
a um desfecho composto de duplicação da creatinina sérica ou DRT em comparação com pacientes com
níveis de fosfato abaixo da mediana e o efeito renoprotetor do ramipril diminuiu à medida que
fosfato sérico aumentado (P ≤ 0,008 para interação). Em outro estudo post hoc de um
estudo randomizado, no qual 99 pacientes com DRC proteinúricos submetidos sequencialmente a
dieta proteica (LPD; 0,6 g / kg / dia) e VLPD (0,3 g / kg / dia) suplementada com ceto-análogos,
cada um por períodos superiores a 1 ano, Di Lorio et al. observaram que a proteinúria de 24 horas foi reduzida
modestamente em pacientes que mantiveram níveis séricos de fosfato relativamente mais altos ou

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 177

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maior fosfatúria seja máxima naqueles que atingiram o nível mais baixo de soro e urina
fosfato. 454

Mortalidade
Em estudos observacionais envolvendo pacientes com DRC, as associações da ingestão de fósforo na dieta
na mortalidade são mistos, impactados por confusão residual e provavelmente apontando para um nulo
Associação. Três estudos avaliaram a associação transversal entre as medidas de
fósforo na dieta e mortalidade em indivíduos com DRC sem diálise. 451, 455, 456 Murtaugh et
al. 455 avaliaram a associação entre a estimativa do recordatório de 24 horas da ingestão de fósforo em
participantes com TFGe <60 ml / min / 1,73m 2 da pesquisa norte-americana baseada na comunidade
Pesquisa III de Exame de Saúde e Nutrição, e não observou associação entre dieta
fósforo e mortalidade. Palomino et al. examinaram pacientes com infarto do miocárdio
Estudo do Coração e da Alma, a maioria dos quais com função renal normal, e não observaram
associação entre maior excreção urinária de fósforo e mortalidade, mas observou uma
associação com mortalidade relacionada às DCV (tendência P entre os tercis = 0,02). 456 Selamet et al.
nefrologia envolvida encaminharam pacientes com DRC do estudo MDRD e não observaram
uma associação entre excreção urinária de fósforo por 24 horas e mortalidade. 451

Um estudo em pacientes com DHM que examinou a associação entre fosfato na dieta (como
estimado a partir de recordações alimentares de 3 dias) e mortalidade. 457 Pacientes com maior fósforo na dieta
a ingestão foi associada a um maior risco de mortalidade em 5 anos (tendência p entre os tercis = 0,04). Lynch
et al. 458 explorou a restrição prescrita de fósforo na dieta e a mortalidade em um período
análise hoc do estudo de hemodiálise (HEMO), que incluiu 1751 pacientes com MHD. o
A exposição do estudo foi determinada pelos alvos de fosfato sérico que os nutricionistas da
centros de diálise clínica estabelecidos anualmente para prescrever suas recomendações alimentares. Mais
O fosfato dietético prescritivo restritivo foi associado a índices mais baixos de estado nutricional
nas análises de base e uma necessidade persistentemente maior de suplementação nutricional, mas não
alterações longitudinais na ingestão calórica ou protéica. Houve uma tendência gradual para maior
sobrevivência com prescrição mais liberal de fosfato, que alcançou significância estatística entre
indivíduos prescritos de 1001 a 2000 mg / d e aqueles sem restrição específica de fosfato:
taxas de risco (IC95%) 0,73 (0,54 a 0,97) e 0,71 (0,55 a 0,92), respectivamente.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 178

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

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Discussões especiais

Hipofosfatemia em pacientes transplantados renais: A hipofosfatemia é relativamente comum


complicação após o transplante renal, principalmente nos primeiros meses, e possivelmente
levando a osteomalácia e osteodistrofia. Sua patogênese tem sido atribuída ao aumento
excreção renal de fosfato devido a níveis elevados de hormônios fosfatúricos, o efeito de
glicocorticóide, níveis elevados persistentes de PTH, recuperação subótima da ativação da vitamina D,
e desequilíbrio no fator de crescimento de fibroblastos 23 (FGF23). 459-461

Foi proposto que a intensificação dietética de fósforo pode resolver essa complicação; 1
Um pequeno estudo controlado randomizado 154 examinou os efeitos do fósforo na dieta de 12 semanas
suplementação com sal fosfato neutro (fosfato dissódico) em pacientes com
hipofosfatemia precoce pós-transplante. Os autores observaram que, comparado ao sódio
cloreto, a suplementação de fósforo melhorou a hipofosfatemia, bem como a adenosina
trifosfato nos músculos e capacidade de excreção ácida do rim. Nenhum efeito adverso sobre
concentrações séricas de cálcio e PTH foram observadas durante a intervenção.

O nível sérico de fosfato no qual a suplementação deve ser considerada nesses pacientes ou
a dose de reposição a ser administrada não é, no entanto, bem estudada e deve ser decidida com base
sobre as necessidades do paciente e julgamento clínico.

Considerações de implementação
Recomendações para diminuir a ingestão de fósforo na dieta em pacientes com DRC foram atendidas
preocupações, muitas vezes relacionadas ao risco de limitar a ingestão de outros nutrientes, particularmente
proteína, que é a principal fonte de fosfato na dieta. 458, 462, 463 Essas preocupações são
particularmente relevante para os pacientes tratados com diálise devido às perdas de proteínas no dialisado e
maior catabolismo protéico do estresse hipermetabólico. 205 Aconselhamento dietético que inclui
informações não apenas sobre a quantidade de fosfato, mas também sobre a fonte de proteína a partir da qual
o fosfato deriva e sugestões sobre métodos de cozinhar alimentos ricos em fosfato podem alcançar
ingestão de fósforo sem comprometer a qualidade da dieta ou o status proteico. 464

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Page 182

• Aconselhe na escolha de alimentos naturais com menor teor de fósforo biodisponível. Animal-
e alimentos à base de plantas contêm a forma orgânica de fosfato. Embora de origem animal
o fosfato é absorvido no trato gastrointestinal em 40-60%, a absorção de
o fósforo é menor (20-50%). 465 De acordo com isso, um pequeno teste cruzado incluindo
O estágio 4 dos pacientes com DRC constatou que uma dieta vegetariana de 7 dias levou à redução da concentração sérica
níveis de fosfato e níveis reduzidos de FGF23 do que uma dieta de 7 dias à base de carne. 185
Além disso, alimentos com apenas fósforo orgânico geralmente são mais densos em nutrientes
e ter um valor nutricional mais alto em comparação com alimentos processados contendo

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

aditivos de fosfato, que tendem a ter um valor nutricional mais baixo, e geralmente são
emparelhado com aditivos de sódio e potássio. 466

• Aconselhar na escolha de alimentos comerciais preparados sem fósforo


aditivos alimentares. Os aditivos de fósforo estão cada vez mais sendo adicionados aos
fast foods para preservar a umidade ou a cor, emulsionar ingredientes e melhorar o sabor,
e estabilizar alimentos. Os aditivos de fósforo contêm, no entanto, substâncias inorgânicas
fósforo com uma absorção intestinal próxima a 100%. 464, 465 Carnes e aves
produtos que relatam o uso de aditivos apresentam uma proporção média de fosfato-proteína
muito superior aos produtos sem aditivos. 447, 448 O mais usado
aditivos de fósforo na indústria de alimentos podem ser encontrados, por exemplo, em produtos de panificação,
carnes aprimoradas e queijos processados. 467

• Aconselhe a escolha de alimentos naturais com baixa quantidade de fósforo orgânico


alta quantidade de proteína. Teor de fósforo orgânico por grama de proteína
varia muito entre os alimentos. Tabelas de composição de nutrientes que relatam
A proporção fósforo / proteína pode ser usada para recomendar substituições alimentares que
pode reduzir consideravelmente a ingestão diária de fósforo orgânico, garantindo
ingestão adequada de proteínas na dieta. 465, 468-470

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 180

Page 183

• Aconselhe a preparação de alimentos em casa, usando métodos de cozimento úmidos, como ferver
descartar a água). Esses métodos são capazes de remover cerca de 50% de fósforo
conteúdo de alimentos. 471, 472 Fatiar a carne antes da fervura e usar uma pressão
fogão mostrou-se mais eficaz em termos de proteína alcançada em fósforo
conteúdo. 471 Ao mesmo tempo, esses métodos podem remover outros minerais (por exemplo,
potássio) preocupante para pacientes com DRC. 473 Tais práticas, no entanto, resultam em
palatabilidade e textura reduzidas dos alimentos.

O grupo de trabalho enfatiza a individualização das recomendações após avaliação apropriada


a ingestão diária do paciente. Requer conhecimentos de nutrição (de preferência consulta com um
nutricionista) e deve levar em consideração substituições alimentares culturalmente apropriadas.
As sessões de aconselhamento nutricional devem evoluir, a partir do simples conceito de fosfato
restrição a oportunidades de educar o paciente sobre a diferenciação entre orgânicos e
fontes inorgânicas de fosfato e prevenção de aditivos de fosfato. 124 Educação simples
programas sobre como ler rótulos de alimentos e procurar aditivos de fosfato provaram ser bem-sucedidos
ajudando pacientes em diálise a reduzir seus níveis séricos de fosfato. 449, 450 Uma meta-análise
sugeriu que o aconselhamento nutricional baseado em uma mudança comportamental estruturada seja, em geral,
com sucesso no controle da hiperfosfatemia nesses pacientes. 124 Nesta metanálise,
No entanto, apenas cerca de metade dos estudos foram randomizados, controlados, com um curto
duração que varia de 1 a 6 meses, o que exige uma necessidade de mais dedicação a longo prazo
estudos intervencionistas sobre esse tópico.
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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

Pesquisa futura
O manejo dietético do fósforo é uma estratégia importante para o controle sérico do fosfato em
DRC. No entanto, em comparação com os muitos estudos que exploram o manejo farmacológico de
distúrbio eletrolítico (por exemplo, uso de ligantes de fosfato), a quantidade de evidências
a eficácia do controle alimentar é baixa. O grupo de trabalho recomenda estudos futuros para melhor
definir o efeito dessa estratégia simples e econômica. Exemplos de respostas ainda não respondidas
perguntas são:
● Estudar se a restrição alimentar de fósforo é capaz de normalizar os níveis séricos de fosfato em
Pacientes com DP.

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 181

Page 184

● Pesquise se o nível de ingestão de fósforo na dieta está associado a piores resultados clínicos
tais como eventos cardiovasculares, progressão de doença renal ou mortalidade.
● Estudar os benefícios e potenciais efeitos nutricionais e metabólicos adversos da restrição

fósforo na dieta e / ou limitar a ingestão de aditivos de fosfato em pacientes com


DRC não diálise estágio 3-5 e diálise de manutenção.
● Estudar os efeitos do aconselhamento nutricional com foco em orgânicos versus inorgânicos

fontes de fósforo na qualidade da dieta e no equilíbrio metabólico da diálise de manutenção


pacientes além do controle sérico de fosfato.

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019
Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 182

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6.4 Declaração sobre potássio

Quantidade de potássio na dieta

6.4.1 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante , é razoável ajustar a dieta


ingestão de potássio para manter o potássio sérico dentro da faixa normal (PARECER).

Potássio na dieta em hipercalemia

6.4.2 Em adultos com DRC 3-5D e pós-transplante que exibem hipercalemia , é


razoável considerar a redução da ingestão alimentar de potássio como estratégia terapêutica
(OPINIÃO).

Ingestão de potássio para hipercalemia ou hipocalemia

6.4.3 Em adultos com DRC 3-5 em MHD (2D) e pós-transplante (OPINIÃO) com
hipercalemia ou hipocalemia, sugerimos que o potássio na dieta ou suplementar
a ingestão deve basear-se nas necessidades individuais de um paciente e no julgamento do clínico.

Justificativa / Antecedentes
Como o principal cátion intracelular de potássio desempenha um papel importante na mediação de
eletrofisiologia, função vascular e PA e função neuromuscular. Soro alto ou baixo
níveis de potássio têm sido associados a fraqueza muscular, hipertensão, pressão
arritmias e morte. A influência do consumo dietético de potássio no potássio sérico
portanto, o conteúdo é de grande relevância clínica. Porque os mecanismos envolvidos no potássio
homeostase e excreção (sistema adrenérgico, insulina, aldosterona e depuração urinária)
são comumente prejudicadas em pacientes com DRC e DRC, a hipercalemia é um fator especialmente
preocupação. O potássio na dieta é o foco dessas recomendações (ligantes de potássio foram
fora do escopo da diretriz atual).

Justificação detalhada
Há escassez de estudos sobre esse tópico e não encontramos ensaios clínicos sobre como modificar
dieta pode influenciar o potássio sérico em pacientes com DRC. O grupo de trabalho enfatiza que
outros fatores além da ingestão alimentar influenciam os níveis séricos de potássio. Estes incluem medicamentos,

função renal, estado de hidratação, status ácido-base, controle glicêmico, função adrenal, uma
estado catabólico ou problemas gastrointestinais (GI) como vômitos, diarréia, constipação e
sangramento. Todos esses fatores devem ser considerados ao formular uma estratégia para manter o soro
Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 183

Page 186

potássio dentro da faixa normal.

As consequências da ingestão alimentar de potássio em pacientes com DRC não são conhecidas. De fato, não
Foram identificados ensaios clínicos que examinaram diretamente a relação entre o potássio na dieta
consumo e níveis séricos ou resultados clínicos. Entretanto, vários estudos utilizaram urina
excreção de potássio ou outros substitutos da ingestão alimentar para avaliar os seguintes resultados.
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Embora reconheçamos que a excreção de potássio na urina pode não representar necessariamente a
potássio nesses pacientes, os estudos mostraram:

Mortalidade
Dados sobre a associação entre excreção dietética e urinária de potássio e mortalidade em
adultos com DRC foram misturados. Um estudo em MHD (estágio 5) constatou que, comparado ao menor
quartil da ingestão dietética de potássio (879 mg ou 22,5 mEq / 24 h), conforme medido pelo Bloco
Questionário de Frequência Alimentar, quartis mais altos de ingestão foram associados a
aumento do risco de mortalidade em 5 anos (tendência p = 0,03). 474 Outro estudo em pré-diálise (estágio 2-4)
não houve associação significativa entre os quartis de excreção urinária de potássio e
mortalidade por todas as causas. 475 Em comparação com o quartil mais alto de excreção urinária de potássio
3600 mg ou 92,1 mEq / 24 horas) nos três quartis mais baixos apresentaram maior mortalidade por todas as causas
(taxa de risco (IC95%) de 1,53 (1,15-2,02), 1,7 (1,25-2,31), 1,71 (1,23-2,38) para os quartis 3, 2,
e 1, respectivamente). Os resultados permaneceram semelhantes mesmo após o uso de urina média atualizada no tempo
excreção de potássio. 476

Progressão da DRC

Dados sobre a associação entre excreção urinária de potássio e progressão da DRC em adultos
com DRC foram misturados. No estágio 2-4; a excreção urinária de potássio pré-diálise nos níveis mais altos
quartil (≥67,1 mmol ou 2617 mg / 24 h) foi significativamente associado à progressão da DRC
(definido como DRT incidente ou pela metade da TFGe a partir da linha de base) (1,59, IC 95%: 1,25-2,03)
em comparação com os níveis no quartil mais baixo (<39,4 mmol ou 1541 mg / 24 h). 475 Em outro estudo em
Estágio 2-4; pré-diálise, a excreção urinária basal de potássio não foi significativamente associada
com insuficiência renal (definida como terapia de diálise ou transplante) mesmo quando se utiliza
urina média atualizada de potássio. 476
Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 184

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Função Nervosa
Um estudo randomizado examinou os efeitos da restrição dietética de potássio na progressão da
neuropatia periférica em pacientes com DRC. Em 42 pacientes randomizados para potássio na dieta
restrição versus dieta usual (alteração no potássio na dieta -854 vs. -343, p = 0,35), potássio
restrição foi associada à estabilização do escore de neuropatia (diferença de 0,4 ± 2,2,
p <0,01) e vários outros escores de saúde geral ou relacionados a nervos ao longo de 24 meses. 477

Discussões Especiais
A pesquisa sobre esse tópico é complicada pelo fato de o manuseio de potássio pelo rim
variam de acordo com o estado da doença e estágio da DRC. Nos pacientes com DRC pré-diálise, os sintomas agudo e crônico
efeitos da carga dietética de potássio não são refletidos consistentemente nos níveis séricos de potássio
devido a mecanismos compensatórios acionados para manter a homeostase. 478-480 Pesquisa
e as evidências nessa área também são limitadas devido às dificuldades em obter dados confiáveis sobre
ingestão e absorção de potássio na dieta.

Os ligantes de potássio ligam o potássio no intestino e evitam a hipercalemia. Em teoria, esses

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medicamentos poderiam levar a uma dieta mais liberalizada em termos de potássio (isto é, frutas e
legumes). No entanto, nenhum dos ensaios principais que examinaram os ligantes de potássio avaliou a
ingestão de potássio, e atualmente não há um estudo conhecido que investigue como a ingestão de potássio
deve ser modificado ao tomar aglutinantes de potássio. Como o foco desta diretriz era dietético
Em vez de tratamentos farmacológicos, os aglutinantes de potássio estavam fora do escopo deste
orientação.

Considerações de implementação
● O potássio é amplamente distribuído nos alimentos, mas as principais fontes são frutas, vegetais,

legumes e nozes. Como esses alimentos são as principais fontes de fibras, vitaminas, minerais e outros
nutrientes importantes, devem ser feitos esforços para evitar a restrição do potássio na dieta. No
uma fibra reduzida em particular pode levar à prisão de ventre, o que pode diminuir a excreção de potássio.
Para essas questões, consulte as instruções das diretrizes sobre a ingestão de fibras e frutas / vegetais.
Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 185

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● Ao tratar a hipercalemia, recomenda-se aos médicos que primeiro tentem identificar


fatores que podem ser corrigidos, como um estado hipoinsulinêmico ou certos medicamentos. Isto é
verdade, tendo em vista os benefícios fisiológicos que a alta ingestão de potássio pode conferir, como
supostos efeitos anti-hipertensivos. 481 Se a hipercalemia não puder ser revertida, o próximo passo é
identificar as fontes alimentares de potássio mais importantes, entrevistando o paciente e
recordações alimentares. Os médicos preferencialmente assistidos por um nutricionista renal devem educar os pacientes
sobre hipercalemia em frutas, vegetais e outros alimentos com baixo teor de potássio
ideal que ainda contenham níveis mais altos de fibra e outros micronutrientes. Publicados
tabelas de composição de alimentos podem ser úteis nesse sentido. 482 Além disso, o teor de potássio na
os vegetais podem ser reduzidos fervendo e reduzindo o sabor e a palatabilidade dos alimentos
associado a esta estratégia pode ser parcialmente melhorado com o uso de ervas aromáticas. 409.410

Pesquisa futura
Será necessário abordar populações de pré-diálise e diálise separadamente à luz da
grandes diferenças no manuseio de potássio.
• Há necessidade de estudos sobre o que constitui uma ingestão ideal de potássio na dieta e

como a ingestão de potássio na dieta influencia o conteúdo de potássio no sangue e


resultados.
• Há necessidade de estudos que investiguem os meios ideais para ajustar o potássio na dieta

ingestão ao tomar aglutinantes de potássio.


• Além disso, em pacientes em DH, o efeito da concentração do banho de potássio na

risco cardiovascular, mortalidade e outros desfechos precisam de mais elucidação.

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6.5 Declarações sobre sódio

Ingestão de sódio e pressão arterial

6.5.1 Em adultos com DRC 3-5 (não dialisada) (1B), diálise de manutenção (1C),
e pós-transplante (1C), recomendamos limitar a ingestão de sódio a menos de 100
mmol / dia (ou <2,3 g / dia) para reduzir a pressão sanguínea e melhorar o controle de volume.

Ingestão de sódio e proteinúria


6.5.2 Em adultos com DRC 3-5 (não dialisada), sugerimos que a ingestão reduzida de sódio
(100 mmol / dia ou <2,3 g / dia) deve ser prescrito para reduzir a proteinúria (2A).

Ingestão de sódio e peso corporal seco

6.5.3 Em adultos com DRC 3-5D, sugerimos redução da ingestão de sódio como
estratégia adjunta de modificação do estilo de vida para obter melhor controle de volume e
peso corporal mais desejável (2B).

Justificativa / Antecedentes
O sódio é um cátion extracelular responsável pela homeostase dos fluidos no corpo. 483
A normovolemia é mantida pela ação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Este sistema atua para ajustar a quantidade de sódio excretado pelo organismo e, portanto, o LEC
volume e pressão arterial. A ingestão excessiva de sódio é excretada na urina e os níveis séricos são
fortemente controlado. requerendo função normal dos rins e vasos sanguíneos. 484 No entanto, este sistema
pode estar comprometida com ingestão excessiva de sódio e / ou excreção inadequada, o que pode
ocorrem com doença renal crônica.

A alta ingestão crônica de sódio pode afetar várias funções fisiológicas relacionadas à
vasculatura, coração, rins e sistema nervoso simpático. 485 Consumo excessivo de sódio
Pensa-se que exerce efeitos tóxicos nos vasos sanguíneos através de fatores mediadores, como
estresse, inflamação e disfunção endotelial. 486 De particular interesse na DRC é o papel
da redução de sódio na melhora do efeito farmacológico da medicação anti-hipertensiva
controlando assim a hipertensão.

Na população em geral, estudos de intervenção de curto prazo mostram reduções significativas na PA


(subgrupo hipertensivo, reduções da PA sistólica de 5,8 mmHg e PA diastólica de 2,82 mmHg)
com redução de 100 mmol / d na ingestão de sódio. 487 Indicações de um pequeno número de

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 187

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estudos de longo prazo (> 6 meses) sugerem um benefício para a morbimortalidade CV, embora a
estudos foram insuficientes para examinar adequadamente esses resultados. 488 O seguinte será
explore as evidências na DRC.

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Justificação detalhada
No geral, a evidência para reduzir a ingestão de sódio vem de ensaios clínicos randomizados de
duração curta e tamanho de amostra tipicamente pequeno. Como resultado, há um foco na clínica
marcadores como pressão arterial, inflamação, peso corporal, líquido e proteinúria. Há limitações
avaliação de resultados difíceis, que, portanto, se baseiam em evidências observacionais. Além do que, além do mais,
a certeza das evidências para a redução de sódio é limitada pela imprecisão e pelo risco de viés,
particularmente seleção, atribuição e viés de desempenho.

Cinco ensaios clínicos randomizados, 1 paralelo 489 e 4 estudos cruzados 490-493 examinaram a
efeitos da ingestão reduzida de sódio na DRC (estágio 2 a 5, sem diálise). A Cruz-
estudos utilizaram suplementos de sódio 491-493 ou forneceram refeições 490 no fundo de
uma dieta pobre em sódio para gerar ingestão consistente em altas doses (180 mmol a 200 mmol / d, com
~ 100-120mmol / d suplementado) vs grupo com baixa ingestão de sódio (placebo, total de 50 a 0 mmol
sódio por dia). O ECR paralelo foi a maior duração do estudo (seis meses) realizada
em uma amostra de imigrantes de Bangladesh no Reino Unido (n = 48). 489 participantes foram randomizados
a uma intervenção personalizada, incluindo aulas de culinária que modificam receitas culturais tradicionais
juntamente com telefonemas regulares com um nutricionista. A partir de uma ingestão basal de sódio de
aproximadamente 260mmol, o grupo intervenção alcançou 138mmol / dia (uma redução de
120mmol), enquanto os cuidados usuais permaneceram em grande parte estáveis (para 247 mmol / d).

Dois estudos mais recentes se baseiam nessa base de evidências e incluem um paralelo 494 e um
julgamento cruzado. 495 Meuleman e colegas conduziram um RCT aberto por três meses, n = 138
adultos com DRC, hipertensão e alta excreção urinária de sódio (≥120 mmol / dia). 494 The
intervenção focada em conselhos de autogestão para reduzir o sódio (meta <100 mmol / dia) e
Monitoramento da pressão arterial ou cuidados habituais. No ensaio cruzado mais recente, Saran et al. avaliou o
efeito da restrição de sódio <2g / dia vs dieta habitual por 4 semanas (com uma lavagem de 2 semanas
entre) nos estágios 3 e 4 da DRC. 495 Este estudo aprimorou-se em ensaios cruzados anteriores, pois
utilizou aconselhamento dietético, em vez de suplementação de sódio, para obter a diferença

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 188

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entre a ingestão habitual e restrita de sódio.

Quatro ensaios foram realizados na população em diálise de manutenção. Um ECR em peritoneal


diálise (DP), 496 e dois ensaios clínicos randomizados em MHD 497, 498 e um estudo não randomizado em ambos os
MHD. 499 No estudo MHD, não houve redução significativa da pressão arterial. 498 A diferença com
Este estudo, comparado a todos os outros em diálise, é que a prescrição dietética (em vez de
sódio suplementar) foi utilizado para obter uma redução modesta da ingestão (meta 34 mmol / d
consumo inferior ao habitual). Isso se compara a outras intervenções em diálise de manutenção
suplementação de sódio, que alcançou um gradiente muito maior de diferença de
ingestão de sódio entre os grupos baixo e alto consumo (diferença de 100 mmol.d ou 2,3 g de sódio).

Um ECR foi realizado em pacientes pós-transplante renal. 500 Este foi um ECR paralelo
de uma intervenção de 12 semanas que incluiu aconselhamento de um nutricionista para uma ingestão alvo de 80 a
100 mmol / dia em comparação com os cuidados habituais. Este estudo demonstrou uma redução significativa no
ingestão de sódio no grupo intervenção (de 190 ± 75 mmol / d para 106 ± 48 mmol / d)
aconselhamento alimentar, sem alteração significativa no grupo de cuidados habituais (191 ± 117 mmol / d para

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237 ± 113 mmol / d)

Na grande maioria dos estudos, a restrição de sódio alvo foi de 80 a 100 mmol / dia (ou 2 a 2
2,3 g / dia). No entanto, houve falta de consenso sobre o que constitui um alto teor de sódio
ingestão, baseada na ingestão usual ou fornecendo sódio suplementar para garantir uma
ingestão de sódio consistentemente alta, em torno de 200 mmol ou 4 g de sódio por dia.

Mortalidade, progressão da DRC e eventos cardiovasculares

Não há evidências suficientes para fazer uma declaração sobre a ingestão reduzida de sódio e
progressão da doença, mortalidade e eventos cardiovasculares. A evidência para desfechos clínicos
é derivado de estudos observacionais, pois não houve ECRs na redução de sódio na DRC que
relataram eventos cardiovasculares de progressão da DRC, resultados de mortalidade. Isso é atribuível a
os pequenos tamanhos de amostra e a maior duração do teste apenas seis meses. 489

A análise post-hoc de dois estudos observacionais de coorte mostrou resultados mistos investigando

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 189

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a associação entre ingestão de sódio (medida pelo recall da dieta) e mortalidade subsequente
em pacientes com DHM 501 e DP. 502 O estudo de coorte retrospectivo em 303 pacientes com DP no Japão
indicaram que a baixa ingestão de sódio estava significativamente associada a maiores
mortalidade cardiovascular. No entanto, este estudo foi aberto a viés de indicação como ingestão de sódio
também foi associado a maior MB, menor idade e maior IMC. Por outro lado, em um post-hoc
análise de uma coorte prospectiva de 1770 pacientes com MHD, McCausland et al. encontrado mais alto
ingestão de sódio na dieta associada ao aumento da mortalidade. 501

Resultados mais consistentes foram demonstrados em uma grande coorte prospectiva de alta qualidade
(Estudo CRIC) da fase pré-diálise 2-4, usando excreção urinária de sódio. Em He et al., 24 horas
a excreção urinária de sódio foi associada a maior mortalidade por todas as causas e DRC
progressão (definida como DRT incidente ou pela metade da TFGe a partir da linha de base). 475 Sódio
a excreção também foi associada à DCV composta (insuficiência cardíaca, infarto do miocárdio,
derrame). 503

Pressão arterial
No geral, a redução de sódio provavelmente reduz a PA na doença renal (certeza moderada
evidência). Esta revisão de evidências incluiu 9 pequenos ensaios clínicos randomizados (n = 20 a n = 52)
(6 ensaios clínicos cruzados) de curta duração (1 semana a 6 meses), avaliando o efeito sobre
reduzir a ingestão de sódio (normalmente para um nível <2g ou 90 mmol / d) na PA. De fato, menor
ingestão de sódio reduziu significativamente a pressão arterial sistólica em todos, menos um estudo, 498 que reduziu
ingestão de apenas 34 mmol / d, em comparação com> 90 mmol / d dos outros ensaios. No entanto, o
A certeza da evidência foi limitada pelo risco de viés, particularmente pelo risco de seleção, atribuição e
viés de desempenho. Ao avaliar as evidências entre os estágios da DRC, a grande quantidade de
existem evidências na DRC pré-diálise, no entanto, os benefícios da PA também foram aparentes em estudos em
diálise 496, 498, 499, 504 e populações de transplante. 500

Embora esta revisão não tenha conseguido obter uma estimativa sumária, uma revisão da Cochrane sobre

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este tópico publicado em 2015 mostrou redução de sódio na dieta (MD -105,9, IC 95% -
119,2 a 92,5 mmol / dia) resultou em redução significativa da PA sistólica (MD -8,76,
IC 95% -11,35 a - 3,80 mm Hg). Estes estudos de curto prazo que mostram clinicamente
reduções significativas da PA sistólica variando de 2-12mmHg PA sistólica e 1-8mmHg
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pressão arterial diastólica em ensaios de uma semana a seis meses de duração. 505

Marcadores inflamatórios
A redução de sódio pode fazer pouca ou nenhuma diferença na inflamação (baixa evidência de certeza).
Dois ECRs, um ECR paralelo em MHD, 498 e um cruzamento nos estágios 3 e 4, 491 investigaram a
impacto da restrição de sódio na inflamação, medido por PCR, IL-6, TNF-alfa. No
No estudo da Telini, houve uma redução significativa em todos os marcadores inflamatórios
grupo intervenção, porém não relatado entre as diferenças entre os grupos (e nenhuma diferença
dentro do grupo de controle). 498 O estudo cruzado único no Estágio 3-4 não mostrou diferença na
inflamação comparando alta e baixa ingestão de sódio. 491

Peso corporal e líquido


A restrição de sódio pode reduzir levemente o peso corporal e o fluido corporal total em não diálise
DRC (evidência de baixa certeza). No entanto, é incerto se a restrição de sódio reduz
peso corporal e água corporal em diálise. A evidência da DRC não-dialítica vem de
dois ensaios randomizados cruzados, um usando suplementação de sódio para comparar a ingestão de
60-80mmol / d a 180-200mmol / d por 2 semanas 491, juntamente com uma investigação mais recente
por Saran et al. avaliar o efeito da restrição de sódio <2g / dia vs dieta usual por 4 semanas
(com um intervalo de duas semanas no intervalo). 495 Ambos os ensaios demonstraram uma redução na
volume extracelular. Além disso, na diálise de manutenção, dois RCTS não demonstraram
diferença significativa no peso corporal com restrição de sal no peritoneal 496 ou em ambos
hemodiálise e diálise peritoneal. 506 Em um estudo não randomizado em hemodiálise, o
grupo aconselhado a restringir a ingestão de sódio (<3 g / dia) e líquidos (<1 L / d) demonstrada
diminuição do grupo no ganho de líquido interdialítico, mas não houve alteração no grupo controle, e
diferença entre os grupos não foi significativa. 497

Função renal (incluindo proteinúria)

A restrição da ingestão de sódio pode reduzir levemente os marcadores da função renal da creatinina
apuramento 490, 492, 493, 504 e eGFR 507 demonstrados em ensaios cruzados de curto prazo na fase
1-5 da população sem diálise (baixa evidência de certeza). No único ECR paralelo acima de 6
meses de restrição de sódio, deBrito-Ashurst não encontrou diferença na TFGe. 489 The
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A inconsistência nos resultados pode dever-se aos ensaios cruzados de curto prazo que demonstram

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019
resposta de hiperfiltração à baixa ingestão de sódio, em comparação com o estudo paralelo de longo prazo,
refletindo uma circunstância mais clinicamente estável.

A restrição da ingestão de sódio pode reduzir a proteinúria, como demonstrado em três ensaios clínicos randomizados.
sobre ensaios. 491-493, 507 Essa evidência é apoiada por outros ECRs paralelos e observações observacionais.
estudos. Meuleman et al. demonstraram uma redução na proteinúria ao longo de 3 meses
intervenção de manejo usando uma ingestão de sódio <100 mmol / d que reverteu para a linha de base
proteinúria após cessação da restrição alimentar de sódio. 494 Além disso, em um post-hoc
análises de ensaios clínicos (REIN I e II) em pacientes proteinúricos com DRC estabelecida
participantes demonstrados que consomem uma dieta mais rica em sódio foram associados a um aumento
risco de progredir para DRC em comparação com uma dieta com sódio menor <100 mmol / d. 508

Considerações de implementação

● Recomenda-se a redução da ingestão de sódio na DRC, mas pode ser

particularmente difícil de alcançar. 509 Isso é resultado da necessidade de navegar em um


interação complexa entre a escolha de alimentos e o suprimento de alimentos, juntamente com uma
uma série de outras recomendações alimentares que acompanham a DRC. Como o sódio é
consumido em grande parte a partir de alimentos processados, a Organização Mundial da Saúde
iniciativas para reduzir o teor de sódio em alimentos manufaturados entre os principais
prioridades para combater doenças não transmissíveis. 510 Consumindo uma dieta baixa em sódio
geralmente requer educação e desenvolvimento de habilidades (culinária, leitura de rótulos) e
escolha explícita de consumir uma dieta pobre em sódio. Portanto, um conjunto concertado e
É necessária uma estratégia de intervenção facetada para apoiar o alcance dessa ingestão em
prática. Isso inclui direcionar a mudança de comportamento individual para escolhas alimentares,
juntamente com uma estratégia de saúde pública mais ampla para reduzir a disponibilidade de sódio no
suprimento de comida. 510
● As intervenções realizadas em ensaios clínicos de redução de sódio limitaram

aplicabilidade ao traduzir para a prática. Muitos ensaios realizados até o momento usaram sódio
suplementação ou alimentos fornecidos para melhorar a adesão a curto prazo
estudos de efetividade. 510 Investigações de eficácia e intervenções comportamentais para

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 192

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adotar baixa ingestão de sódio em ambientes da vida real são limitados na literatura. Daqueles
existem, a evidência é de curto prazo (<6 meses) ou demonstra que
alcançar uma ingestão reduzida de sódio é apenas aparente ao receber ativos
intervenção. 494 O desafio para o futuro é desenvolver uma base de evidências para
informar estratégias bem-sucedidas para apoiar a adesão a longo prazo ao sódio na dieta
redução.
● Problemas com a avaliação da ingestão de sódio: medindo a ingestão de sódio e, portanto,

avaliar com precisão a aderência às recomendações é extremamente desafiador


prática. A ingestão de sódio pode ser medida objetivamente (coleta de urina por 24 horas
ou amostra pontual) e auto-relato (recordação da dieta) ou uma combinação de métodos. Urinário
a excreção de sódio como medida substituta da ingestão pressupõe 1) uma ingestão estável refletida
em uma única coleta de 24 horas, 2) a excreção de sódio é um reflexo direto da ingestão. Isto é
esta última suposição que foi recentemente contestada por Titze e colegas,

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019
que identificaram uma piscina de armazenamento de sódio na pele e uma grande disparidade entre
ingestão e excreção de sódio dia a dia. 511 Aumentando o número de urinários 24 horas
coleções podem melhorar a precisão para superar parcialmente essas preocupações, no entanto
não é prático na prática clínica. Os métodos de avaliação alimentar autorreferidos são
propenso a enviesar relatórios e pode levar muito tempo para coletar e exigir
experiência na análise. Um painel de métodos é recomendado, pois ninguém
O método é ideal para avaliar adequadamente a aderência. 510
● Sódio em relação à ingestão de potássio: evidências observacionais recentes sugerem que o

A razão entre a ingestão de sódio e potássio pode ser tão importante, se não mais importante do que
menor ingestão de sódio isoladamente na DRC. 475 Esta é a premissa do estudo DASH-Sodium,
e demonstrou benefícios na população em geral, com redução de sódio
proporcionando benefício aditivo na redução da pressão arterial na dieta DASH. 512 Na hipertensão
adultos, análises post-hoc de ensaios clínicos indicam que a relação sódio-potássio pode estar
mais eficaz na redução da PA do que na redução do sódio ou no aumento do potássio em monoterapia
intervenções. 513 No entanto, existem aspectos de segurança desconhecidos na DRC, particularmente com
o risco de hipercalemia. Investigando o benefício relativo da redução de sódio
comparada à ingestão de potássio está além do escopo das diretrizes atuais, no entanto
merece mais pesquisas. As evidências para recomendações de potássio são abordadas
dentro destas diretrizes.
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• Atualmente, há muita incerteza nas evidências para aconselhamento sobre a eficácia

de restrição de sódio com base em limiares específicos de proteinúria. No entanto, isso


a intervenção parece ser eficaz em uma grande variedade de proteinúria.

Pesquisa futura

● Ensaios clínicos para investigar intervenções comportamentais, utilizando abordagens

centrada no paciente e apoiar a adoção de estratégias de longo prazo para reduzir o sódio
ingestão. No desenho de intervenções comportamentais, incorporando menos alimentos processados,
incluindo habilidades culinárias, leitura de rótulos e fornecimento de intervenções adaptadas a
gama de níveis de alfabetização.
● Ensaios clínicos que investigam a segurança e eficácia de baixo teor de sódio em relação a
aumento da ingestão de potássio nos resultados de DCV e DRC.
● Ensaios clínicos para avaliar a eficácia a longo prazo da redução da ingestão de sódio em
resultados.
● Aprimore marcadores objetivos de consumo e / ou aprimore as opções de autorrelato com

avanço da tecnologia.

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

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INFORMAÇÃO BIOGRÁFICA E DE DIVULGAÇÃO

Jeringlynn D. Burrowes, PhD, RD, CDN, FNKF


Dr. Burrowes é Professor de Nutrição e Presidente do Departamento de Nutrição de Long Island
University (LIU) em Brookville, NY. Dr. Burrowes tem dezenas de publicações em arbitragem
revistas e foi oradora convidada em numerosas reuniões profissionais e
conferências sobre nutrição na doença renal. Ela é co-editor da 1 st e 2 nd edições do
livro intitulado Nutrição em doença renal , e um 3 rd edição está sendo planejado. Dr.
Burrowes ocupou muitos papéis de liderança e consultoria em organizações profissionais e
sociedades e atuou em vários comitês de associação. Ela foi eleita recentemente
Membro do Conselho do ISRNM para o período 2018-2020. Nos últimos oito anos, o Dr.
Burrowes atuou como editor-chefe do Journal of Renal Nutrition (JRN). Ela
recebeu o Reconhecimento Renal Dietitian Award e o Joel D. Kopple Award da NKF
Conselho de Nutrição Renal e o Prêmio de Melhor Serviço do Grupo de Prática Renal
da Academia de Nutrição e Dietética. O Dr. Burrowes tem interesse particular nos fatores
que influenciam o apetite e seus efeitos nos resultados de saúde em pacientes em diálise; A influência de
cultura e etnia na adesão alimentar em pacientes em diálise; eo uso de complementação
e terapias alternativas para pessoas com insuficiência renal. A Dra. Burrowes obteve seu diploma de bacharel
diploma em biologia / pré-medicina pela Universidade Fisk em Nashville, TN; seu mestrado em
alimentos, nutrição e dietética da Universidade de Nova York; e seu Ph.D. em nutrição de New
Universidade de York.

Divulgação financeira: Dr. Burrowes não relata relações financeiras relevantes.

Laura Byham-Gray, PhD, RDN, FNKF

O Dr. Byham-Gray é professor e vice-presidente de pesquisa no Departamento de Nutrição


Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Rutgers. Ela recebeu vários
subsídios de pesquisa extramural das agências federais para investigar gastos com energia e
desperdício de energia e proteína em pacientes sob terapia renal substitutiva. O Dr. Byham-Gray realizou
numerosos cargos eleitos e nomeados nos níveis nacional, estadual e local da

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Kidney Foundation, Sociedade Americana de Nutrição Parenteral e Enteral e os


Academia de Nutrição e Dietética. Ela também atuou como editora associada do National
Publicação da Kidney Foundation, o Journal of Renal Nutrition. Dr. Byham-Gray era o chefe
editor de dois livros: Nutrition in Kidney Disease (Springer Publications, 2014) e A
Guia Clínico para Cuidados Nutricionais em Doenças Renais (Academia de Nutrição e Dietética,

2013) e possui mais de 100 artigos e apresentações revisados por pares.

Divulgação financeira: o Dr. Byham-Gray não tem interesses financeiros relevantes a divulgar.

Katrina Campbell, PhD, RD


Dr. Campbell é professor associado da Bond University e pesquisador principal
(Nutrição e Dietética) no Hospital Princess Alexandra, Brisbane, Austrália. Como acadêmico

nutricionista com uma carreira de prática clínica, ensino e pesquisa, o Katrina tem sido
dedicado ao avanço da base de evidências para o manejo nutricional na doença renal. Dela
O trabalho inclui intervenções no estilo de vida na DRC, investigando o papel dos padrões alimentares na
trajetória de DRC, avaliação do estado nutricional e questões da força de trabalho, publicadas em mais de 100
artigos revisados por pares. Em um esforço para traduzir evidências em prática, o Dr. Campbell escreveu
numerosas diretrizes clínicas e revisões sistemáticas, avaliaram o impacto da pesquisa

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 196

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modelos de cuidados de tradução em mudança, incluindo co-design e avaliação para a prestação de


intervenções no estilo de vida usando a tecnologia.
Divulgação financeira: Dr. Campbell não relata nenhum relacionamento financeiro relevante.

Juan-Jesus Carrero, Pharm, PhD Pharm, PhD Med, MBA (presidente da seção)

Dr. Carrero é professor de Epidemiologia Renal no Departamento de Epidemiologia Médica


e Bioestatística, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suécia. O Dr. Carrero é atualmente o
diretor do programa de extensão educacional da Sociedade Internacional de Nutrição Renal e
Metabolismo (ISRNM) e presidente do grupo de trabalho da Nutrição Renal Europeia (ERN) na

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Associação Europeia de Renais - Associação Européia de Diálise e Transplante (ERA-EDTA).
Em 2014, ele recebeu o prêmio Joel Kopple da National Kidney Foundation por seu trabalho
em Pesquisa em Nutrição Renal. Ele é autor de mais de 350 publicações revisadas por pares e
Seus interesses de pesquisa incluem epidemias de doenças renais crônicas, farmacossegurança e
desperdício de energia na doença renal crônica, com ênfase especial nas áreas do corpo
composição, qualidade da dieta e distúrbios endócrinos pró-catabólicos. Ele se senta no quadro do
Centro de Medicina de Gênero do Instituto Karolinska e atua como editor associado da
Revista de Nutrição Renal, Revista de Nefrologia e Nefrologia-Diálise e
Transplantação.
Divulgações: O Dr. Carrero não relatou divulgações financeiras relevantes.

Winnie Chan, PhD, RD, FNKF


Dr. Chan é especialista em dietas renais, líder em pesquisa dietética e educação de pós-graduação,
e um representante da nutricionista do grupo de pesquisa acadêmica clínica não médica da Queen
Elizabeth Hospital Birmingham, Reino Unido. A Dra. Chan recebeu seu Bacharelado em
Diploma de Nutrição e Pós-Graduação em Dietética pela King's College, Universidade de Londres.
Ela obteve seu doutorado na Universidade de Birmingham, co-financiado por uma National Health
Autoridade de Serviço Estratégico de Saúde de West Midlands, com bolsa de treinamento para pesquisa em
bolsa de pesquisa da British Renal Society. Ela promoveu atividades clínicas e de pesquisa específicas

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 197

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interesses no transplante de rim. Seu trabalho de pesquisa se concentrou em investigar o papel da


fatores nutricionais e composição corporal nos resultados clínicos e de qualidade de vida nos rins
receptores de transplante. Além de publicar em periódicos respeitados, o Dr. Chan também
foi o autor do Percurso de Conhecimento Baseado em Práticas em Nutrição (PEN) em
Nutrição Parenteral, O Recurso Global para Práticas Nutricionais. Ela atua no editorial
Conselho de Nutrição Renal. Ela já fez inúmeras apresentações e convidou
palestras em suas áreas de conhecimento clínico e de pesquisa, incluindo pesquisas premiadas na
conferências nacionais e internacionais. Ela é um membro ativo do painel de revisão de bolsas de pesquisa
para a Kidney Research UK e a British Renal Society. Até o momento, ela está atuando como especialista
Conselheiro do Centro Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados (NICE) para
Diretrizes em Doença Renal.
Divulgação financeira: Dr. Chan não relata relações financeiras relevantes.

Lilian Cuppari, PhD (Presidente)

Dr. Cuppari é um nutricionista que concluiu o mestrado em nutrição e doutorado na Federal


Universidade de São Paulo, Brasil. Atualmente, é professora afiliada no Departamento de
Medicina / Divisão de Nefrologia da Universidade Federal de São Paulo e supervisor de
nutrição na unidade renal da Fundação Oswaldo Ramos - Hospital do Rim em São Paulo
servindo como líder do grupo de pesquisa e prática clínica em nutrição e doença renal.
Ela publicou extensivamente no campo da nutrição e doença renal crônica na forma de
artigos de periódicos, livros e capítulos de livros. Atualmente, ela é membro do conselho editorial da
Revista de Nutrição Renal.

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Divulgação financeira: Dr. Lilian Cuppari não relata relações financeiras relevantes

Denis Fouque, MD, PhD

O Dr. Fouque é Professor de Nefrologia na Universidade Claude Bernard Lyon1 e Chefe de


a Divisão de Nefrologia do Centre Hospitalier Lyon Sud em Lyon, França. Ele é o passado
Vice-Presidente de Pesquisa (Assuntos de Saúde) da Universidade Claude Bernard Lyon, a maior
faculdade de medicina na França (2012-2016). O Dr. Fouque publicou 320 artigos, incluindo
resenhas, metanálises e 21 capítulos de livros, entre os quais 2 em The Kidney, Brenner
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Diretriz sobre Nutrição na DRC

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e Reitor, 2012 e 2015. Seu fator h atual é 60. Seus campos de pesquisa são: nutrição e
metabolismo na doença renal crônica e diálise. Ele é diretor da disfunção adipocitária
grupo de pesquisa do CARMEN na Universidade Claude Bernard Lyon1. Dr. Fouque também recebeu
treinamento em medicina baseada em evidências, fundando o Cochrane Collaboration Renal Group em
1997 e sendo o editor coordenador até 2001. O Dr. Fouque foi Presidente da
Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo (2004-2006), co-editora-chefe da
o Journal of Nutrition renal (2003-2011), presidente do ERA-EDTA Nutrição orientação
(2007) e vice-presidente do grupo European Best Renal Best Practices da ERA-EDTA até
2017. É o presidente do grupo de trabalho europeu de nutrição do ERA-EDTA e o
atual editor-chefe da revista Nephrology Dialysis Transplantation .

Allon Friedman, MD
O Dr. Friedman é Professor Associado de Medicina na Indiana University School of Medicine em
Indianápolis e diretor de uma de suas unidades de diálise afiliadas. Dr. Friedman treinou na Tufts
University e do Centro de Pesquisa em Nutrição Humana do USDA em Boston antes de ingressar no
Faculdade de Nefrologia da Universidade de Indiana. O Dr. Friedman publicou dezenas de artigos,
editoriais e capítulos de livros sobre tópicos relacionados à sobreposição entre nutrição e
e recebeu financiamento do NIH, da National Kidney Foundation e de outros
instituições. Uma área atual de interesse de pesquisa envolve o impacto e o tratamento da obesidade -
doença renal relacionada. Ele desempenhou um papel de liderança na Sociedade Americana de Nefrologia
Associação Americana de Pacientes com Rins e atualmente é membro do conselho da
Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo.
Divulgação financeira : Dr. Friedman não reporta relações financeiras relevantes.

Sana Ghaddar, PhD, RDN

Dr. Ghaddar é um nutricionista renal da DaVita Health Care. Ela tem mais de 22 anos de experiência em
o campo dietético renal e clínico. Dr. Ghaddar lecionou em duas universidades particulares por mais de 15 anos
anos e orientou vários estudantes de doutorado em suas pesquisas. Ela serviu como membro de
painel de especialistas do grupo de trabalho de anemia K / DOQI. Ela tem várias publicações em respeitados

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revistas revisadas por pares, assim como editoriais e capítulos de livros. Ela serviu como membro de
o conselho editorial do Journal of Renal Nutrition and Archives of Clinical Nephrology e um
revisor de várias revistas revisadas por pares. Apresentou-se em vários países nacionais e internacionais.
conferências, como orador convidado. O Dr. Ghaddar tem um interesse especial em nutrição na DRC, fluidos
controle e equilíbrio de fósforo, bem como no aconselhamento cognitivo-comportamental para melhorar
resultados do paciente.

Divulgação financeira : Dr. Ghaddar não relata relações financeiras relevantes.

D. Jordi Goldstein-Fuchs, DSc, APRN, NP-C, RD


O Dr. Goldstein-Fuchs é um enfermeiro especialista em nefrologia e especialista em nutrição renal com a
Divisão de Nefrologia Pediátrica do Lucile Packard Hospital Stanford. Ela trabalhou com
adultos em todos os estágios da doença renal e, mais recentemente, expandiu seus conhecimentos
reino da nefrologia pediátrica. O Dr. Goldstein-Fuchs tem se envolvido em atividades básicas e clínicas
pesquisa e possui um registro ativo de publicação referente à nutrição e metabolismo em rins
doença. É editora emérito do Journal of Renal Nutrition , tendo atuado como co-editora
Chefe por 15 anos. Ela atuou nas Diretrizes Cardiovasculares e Diabetes KDOQI
comitês e é membro da National Kidney Foundation.
Divulgação financeira : O Dr. Goldstein-Fuchs não relata nenhum relacionamento financeiro relevante.

T. Alp Ikizler, MD (Presidente)


O Dr. Ikizler é o Diretor da Divisão de Nefrologia e Professor de Medicina da
Faculdade de Medicina da Universidade Vanderbilt (VUSM) em Nashville, Tennessee. Ele também detém o
Catherine McLaughlin Hakim Presidente em Biologia Vascular. Ele é membro da Sociedade Americana
de Investigação Clínica (ASCI), Comitê de Advocacia ASCI e Conselho de Administração do FASEB
como representante da ASCI desde 2017. Os interesses clínicos e a experiência do Dr. Ikizler estão focados
no atendimento de pacientes com DRC, doença renal terminal em diálise de manutenção e
lesão renal aguda. Ele tem uma pesquisa significativa e interesse clínico em nutrição e
aspectos metabólicos dos estados de doença aguda e crônica. O Dr. Ikizler foi o Diretor Médico e
CEO da unidade de diálise ambulatorial do Vanderbilt University Medical Center entre 2000 e
2012. Atualmente, é editor associado da Kidney International e foi o Past

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Presidente da Sociedade Internacional de Nutrição Renal e Metabolismo 2010 - 2012, um


Editor Associado do Journal of American Society of Nephrology 2006-2012, Diretor do
Mestre em Ciências no Programa de Investigação Clínica na VUSM 2005 - 2017 e membro e
Presidente do Comitê Americano de Redação de Testes de Nefrologia de Medicina Interna 2008 -
2018. Ele recebeu o Prêmio Joel Kopple da National Kidney Foundation, International
Sociedade de Nutrição Renal e Metabolismo, Prêmio Thomas Addis e Excelência VUSM em
Mentoring Translational Scientist Award. Como investigador clínico focado em mecanismos de
doença e resultados relacionados ao paciente, ele é o principal investigador de uma série de
estudos visando melhorar os resultados e a qualidade de vida em populações de pacientes

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doença renal precoce, pacientes em diálise de manutenção e pacientes com lesão renal aguda.
Ele publicou mais de 250 artigos originais, 50 resenhas editoriais e 20 capítulos de livros. Ele é
o co-editor do Handbook of Nutrition in Kidney Disease, 7ª edição e Chronic Kidney
Doença, diálise e transplante , 4ª edição.

George A. Kaysen, MD, PhD


O Dr. Kaysen é professor emérito de Medicina e Bioquímica e Medicina Molecular na
a Faculdade de Medicina Davis da Universidade da Califórnia. Ele era chefe da Nefrologia
Divisão por 23 anos na UC Davis e Presidente Interino de Bioquímica e Medicina Molecular
por 6 anos. Ele ainda está envolvido ativamente em pesquisa e atendimento hospitalar. Seus interesses de pesquisa
estão nas relações entre inflamação e nutrição e doenças cardiovasculares e infecciosas
resultados e regulação da estrutura e função das lipoproteínas em pacientes e pacientes
animais com doença renal crônica e / ou proteinúria, bem como regulação da albumina
metabolismo em pacientes com DRC e com proteinúria da faixa nefrótica. Ele recebeu sua
MD e Ph.D na Faculdade de Medicina Albert Einstein no Bronx NY

Joel D. Kopple, MD
O Dr. Kopple é nefrologista, Professor Emérito de Medicina e Saúde Pública da
a Escola de Medicina David Geffen UCLA e a Escola de Saúde Pública da UCLA Fielding. Ele
serviu de 1982 a 2007 como chefe da Divisão de Nefrologia e Hipertensão

Diretriz sobre Nutrição na DRC Page 202

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no Harbor-UCLA Medical Center . Foco de pesquisa do Kopple tem sido o n aminoácidos e proteína
metabolismo e distúrbios nutricionais e metabólicos e seu tratamento na doença renal
e insuficiência renal. Ele foi o autor ou co-autor de muitas centenas de
manuscritos, trabalhos e capítulos convidados. Ele é editor de muitos procedimentos e simpósios
e um editor do livro intitulado, Gerenciamento Nutricional de Doenças Renais. Ele achou
a Sociedade Internacional de Renal Nutrition and Metabolism, a Federação Internacional de
As Fundações Renais e o Dia Mundial dos Rins desempenharam um papel central na fundação de outras
instituições e atuou como presidente da National Kidney Foundation, da American Society
Nutrição Parenteral e Enteral e outras sociedades profissionais e científicas. Dr. Kopple
é membro da Sociedade Americana de Nutrição , da Sociedade Americana de Nefrologia e da
Fundação Nacional do Rim. Ele recebeu muitos prêmios, incluindo o David M. Hume
Prêmio Memorial da Fundação Nacional do Rim , o Prêmio Robert H. Herman Memorial

e o Prêmio EV McCollum da Sociedade Americana de Nutrição e Belding


Prêmio Scribner da Sociedade Americana de Nefrologia. Dr. Kopple recebeu honorários
doutorado na Universidade de Pavol Jozef Šafárik, na Universidade de Szeged e na Universidade de
Universidade de Auvergne. A Fundação Nacional do Rim e seu Conselho de Nutrição Renal
designou o ' Prêmio Joel D Kopple' em Nutrição Renal, que é concedido anualmente a um
indivíduo distinto por seus esforços para avançar no campo da nutrição renal. o
A Federação Internacional de Fundações Renais criou um prêmio Joel D. Kopple separado
que é dado a uma pessoa ou grupo que deu uma grande contribuição à saúde ou bem-estar
ser de pessoas com ou em risco de doença renal.

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Angela Yee-Moon Wang , MD, PhD, FRCP

O Dr. Wang se formou na Universidade de New South Wales, na Austrália e é Honorário


Professor Associado, Consultor Associado da Universidade de Hong Kong, Queen Mary
Hospital. Ela recebeu os prêmios NKF Joel D. Kopple 2018, John Maher Award
do ISPD 2006 e Prêmio de Professor Viajante da Federação Asiática e do Pacífico de Clínica
Bioquímica 2012. Atualmente é Presidente da Sociedade Internacional de Renal
Nutrição e Metabolismo (ISRNM) e membro do Conselho do ISPD. Ela é norte e

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Membro do Conselho Regional da Ásia Oriental da Sociedade Internacional de Nefrologia (ISN),


Membro do Comitê do Grupo Central de Ensaios Clínicos Avançados da ISN e Diretor Executivo
Membro do Comitê da Iniciativa de Resultados Padronizados em Nefrologia (SONG),
membro do grupo de trabalho do SONG-PD e SONG-HD CVD. Ela também era executiva
Membro do Comitê do KDIGO (janeiro de 2015 a dezembro de 2017). Ela é membro do grupo de trabalho da
Diretrizes de nutrição da NKF KDOQI na DRC e atualização da Diretriz de adequação da DP do ISPD
(2017-2019). Ela presidiu as Diretrizes Cardiovasculares e Metabólicas para Adultos do ISPD (2012 -
2015) e é presidente do subcomitê do ISPD PDOPPS. Ela também era um grupo de trabalho do Core
membro das primeiras diretrizes KDIGO - CKD-MBD (2007 - 2009). Ela também co-presidiu a
primeira Cúpula de Implementação de Diretrizes KDIGO CKD-MBD na Ásia em 2018.

Atualmente, atua no conselho editorial da JASN, CJASN, NDT (Editor de


Seção Cardiovascular), Am J Nephrol, Nephron Clin Pract (Editor Associado), European
Medical Journal (EMJ) - Nefrologia (Editor-Chefe), Terapia Renal de Substituição (Associado)
Editor), Nefrologia (Editor), J Ren Nutr, J Diabetes, Purificação de Sangue, Biomedicina
Hub, etc. Ela foi anteriormente editora associada da AJKD e editora internacional da
CJASN. Seus principais interesses de pesquisa estão em DRC e complicações em diálise, principalmente nas
áreas de doenças cardiovasculares, nutrição renal e metabolismo.

Divulgações: O Dr. Wang não relatou divulgações financeiras relevantes.

Equipe de Revisão de Evidências

Mary Rozga, PhD, RDN é Pesquisadora em Nutrição do Centro de Análise de Evidências da


Academia de Nutrição e Dietética. Nessa função, ela trabalha como revisão sistemática e
metodologista de diretrizes e trabalha com profissionais, pesquisadores e advogados de pacientes
em uma ampla variedade de tópicos sobre nutrição para criar informações baseadas em evidências para nutricionistas. Antes de
Nesta posição, o Dr. Rozga trabalhou no meio acadêmico com foco na pesquisa sobre amamentação,
incluindo o apoio à amamentação em aconselhamento a mulheres de baixa renda no
ambiente comunitário. Ela atuou como professora assistente no Bowling Green State
Universidade, onde criou um curso de mestrado em Nutrição Ambiental. Dr. Rozga tem

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20/05/2020 DIRETRIZ DE PRÁTICA CLÍNICA PARA NUTRIÇÃO EM DOENÇA RENAL CRÔNICA: ATUALIZAÇÃO DE 2019

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publicou pesquisas primárias e secundárias em periódicos revisados por pares, como o The Journal
da Academia de Nutrição e Dietética, Nutrição em Saúde Pública e Materna e Infantil
Health Journal. O Dr. Rozga recebeu o Artigo de Pesquisa do Conselho de Revisão Editorial de 2015
do ano do Journal of Human Lactation . O Dr. Rozga é bacharel em
Dietética pela Universidade Central de Michigan, mestre em Pesquisa em Nutrição pela
Bastyr University, e PhD em Nutrição Humana pela Michigan State University, onde ela
também completou seu estágio dietético.

Divulgação financeira: Dr. Rozga não reporta relações financeiras relevantes.

Deepa Handu, PhD , atua como diretor científico sênior da Academia de Nutrição e
Biblioteca de Análise de Evidências Dietéticas. Ela possui conhecimento metodológico na condução sistemática
revisões e análises quantitativas no campo da nutrição. Em sua posição na Academia, ela
liderou o desenvolvimento de várias revisões sistemáticas e diretrizes de prática clínica, e
conduziu uma pesquisa para melhorar os métodos baseados em evidências para o EAL. Dr. Handu anteriormente
serviu como Diretor de Estágio Dietético no Hospital Edward Hines Jr. VA, Diretor do
Mestrado em Nutrição e Bem-Estar pela Universidade Beneditina e Assistente
Professor Clínico da Universidade Loyola. Os interesses de pesquisa do Dr. Handu estão nas áreas de

métodos baseados em evidências / metodologia de pesquisa, nutrição em saúde pública, sobrepeso juvenil
prevalência e risco de obesidade e diabetes. Seu trabalho foi publicado em revistas especializadas, ela
publicou um livro sobre Metodologia da Pesquisa e já entregou vários
apresentações nos níveis local, estadual e nacional. A Dra. Handu obteve seu Ph.D. em humanos
Nutrição da Michigan State University.

Divulgação financeira: o Dr. Handu não relata nenhum relacionamento financeiro relevante.

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