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Centro de Cultura e Turismo Sesc Ver-o-Peso

INCENTIVO IMAGENS COTIDIANAS | 2021


FICHA DE INSCRIÇÃO

NOME COMPLETO: Pablo Ariel da Costa Fernandez

TRABALHADORES DO COMÉRCIO BENS E SERVIÇOS/Nº CARTÃO.....................( )


DEPENDENTE/Nº CARTÃO.................. ( ) USUÁRIO (x)
NOME SOCIAL/PROFISSIONAL: DATA E LOCAL DE NASCIMENTO:
Pablo Fernandez 10/10/1999 Belém
ENDEREÇO: N° COMPLEMENTO
Travessa Barão do Triunfo 271 Senador Lemos
BAIRRO: CIDADE : CEP:
Sacramenta Belém 66120220
E-MAIL: CELULAR: TELEFONE:
Pabloariel.fernandez@gmail.com 91988987013 91988987013
RG: CPF : N° PIS OU NIT:
8080958 01906074240 N.A
BANCO: AGÊNCIA: N° E TIPO DE CONTA:
Banco do Brasil 3702-8 50.042-9/Conta corrente
TÍTULO DO ENSAIO:
Filhos da Marujada

-Declaro para os devidos fins que sou residente e domiciliada(o) no Estado do Pará há pelo menos
dois anos e, em caso de solicitação, tenho como comprovar por meio de documentos oficiais.

-Afirmo que todas as imagens enviadas a este certame são de minha autoria e foram realizadas
entre 2015 e 2020 em território paraense.

-Declaro para todos os fins e direitos que possuo autorização para a divulgação de imagem/ som/
voz das obras inscritas, e tudo o que implica em direito de propriedade intelectual. Assumo
exclusiva e irrestrita responsabilidade por quaisquer reivindicações relacionadas a violações de
direitos de terceiros, respondendo judicialmente por danos e/ou prejuízos em decorrência destas
ações, inclusive pela omissão de informações, eximindo o Sesc-PA de qualquer responsabilidade.

-Estou ciente das penalidades legais a que estão sujeitas falsas informações.

DATA: LOCAL:
20/02/2021 Belém

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NOME COMPLETO / ASSINATURA

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