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Data: __/__/__

ANAMNESE FACIAL

Nome:________________________________________________________________________

Data de nascimento: __/__/__ Sexo: ( ) F ( )M

Estado Civil: ___________________________ Filhos: ( ) Não ( ) Sim. Quantos: _________

Endereço: ____________________________________________________________________

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Telefone Residencial: ( )___________________ Telefone Celular: ( ) ___________________

Profissão: _____________________________________________________________________

Indicação: ____________________________________________________________________

Encaminhamento: ______________________________________________________________

Área de interesse para o tratamento ou queixa principal:

( ) Contorno da face ( ) Rugas contorno dos olhos ( ) Olheiras

( ) Papada ( ) Pescoço ( ) Colo

( ) Vasinhos ( ) Flacidez Muscular ( ) Flacidez de pele

( ) Excesso de oleosidade ( ) Manchas ( ) Ressecamento da pele

( ) Pálpebras ( ) Sardas ( ) Face completa

( ) Outros: ____________________________________________________________________

Tratamentos estéticos anteriores: ( ) Não ( ) Sim. Qual:______________________________

Obteve resultados: ( ) Sim ( ) Não

PATOLOGIAS:

( ) Hipertireoidismo ( ) Quelóide ( ) Problemas cardíacos ( ) Psoriáse ( ) Lupus

( ) Diabete ( ) Osteoporose ( ) Ovário policístico ( ) Mioma uterino ( ) Manchas

( ) Desequilíbrio hormonal ( ) Vitiligo ( ) Câncer ( ) Trombose ( ) HAS

PORTADOR:
Data: __/__/__

( ) Marcapasso ( ) Placas ( ) Pinos ( ) Prótese dentária ( ) Lente de contato

MEDICAMENTOS:

( ) Corticóide ( ) Complexo B ( ) Vitamina E ( ) Pílula ( ) Reposição Hormonal

( ) Diuréticos ( ) Roacutan ( ) Sibutramina ( ) Outro: ____________________________

Alérgico à cosméticos ou medicamentos? ( ) Não ( ) Sim. Quais:_______________________

Grau de sensibilidade: ( ) Pouco sensivel ( ) Muito sensível

Antecedentes cirúrgicos: ( ) Não ( ) Sim. Quais:_____________________________________

Gestante: ( ) Não ( ) Sim Ciclo menstrual: ( ) Normal ( ) Regular ( ) Irregular

HÁBITOS:

Esportes: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: ____________________________________________

Sono nº de horas: __________

Álcool: ( ) Muito ( ) Moderado ( ) Não Fumo: ( ) Sim ( ) Não

Preenchimento: ( ) Não ( ) Sim. Local: ____________________________________________

Exposição ao sol: ( ) Ás vezes ( ) Diariamente

Protetor: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: _________

Óculos de sol: ( ) Não ( ) Sim

ALIMENTAÇÃO:

( ) Gordura ( ) Doce ( ) Condimentada ( ) Verdura ( ) Dieta ( ) Fibra

Intestino: ( ) Normal ( ) Preso

Água: ( ) Abundante ( ) Moderada ( ) Pouca Urina:( ) Normal ( ) Pouca

HIGIENE:

Lava rosto: ( ) 1 a 2x ao dia ( ) 3x ou mais ao dia Produto:__________________________

Usa cosméticos: ( ) Não ( ) Sim. Quais: ___________________________________________


Data: __/__/__

( ) Limpeza ( ) Tônico ( ) Hidratante ( ) FPS

Usa maquiagem: ( ) Não ( ) Sim. Frequência: ______________________________________

Remove antes de dormir: ( ) Não ( ) Sim

AVALIAÇÃO DA PELE:

Fitzpack:

( ) Tipo I – Pele muito clara, sempre queima, nunca bronzeia

( ) Tipo II – Pele clara, sempre queima e algumas vezes bronzeia

( ) Tipo III – Pele menos clara, algumas vezes queima e sempre bronzeia

( ) Tipo IV – Pele morena clara, raramente queima e sempre bronzeia

( ) Tipo V – Pele morena escura, nunca queima e sempre bronzeia

( ) Tipo VI – Pele negra, nunca queima, sempre bronzeia

Biotipo cutâneo: ( ) Normal ( ) Lipídica ( ) Alípica ( ) Mista ( ) Acneica ( ) Rugosa

Pele com acne: ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Grau IV

Ao tato: ( ) Lisa ( ) Espessa ( ) Fina ( ) Áspera

Hidratação: ( ) Superficial ( ) Profunda ( ) Normal

Flacidez de pele: ( ) Face ( ) Queixo ( ) Pescoço ( ) Pálpebras

Lesões:

( ) Poiquilodermia ( ) Melasma ( ) Acromia ( ) Efélides ( ) Angioma

( ) Petéquias ( ) Telangectasia ( ) Miliun ( ) Nevos ( ) Pápulas ( ) Herpes

( ) Pústulas ( ) Comedões ( ) Hipertricose ( ) Hirsurtismo ( ) Cicatriz

( ) Xantelasma ( ) Verrugas ( ) Seringoma ( ) Rugas estáticas ( ) Psoríase

( ) Rugas dinâmicas ( ) Atrofia ( ) Comedões abertos ( ) Comedões fechados

( ) Cisto ( ) Escoriação ( ) Ptose ( ) Vitiligo ( ) Abcesos ( ) Lupus ( ) Rosácea


Data: __/__/__

TRATAMENTO INDICADO: ________________________________________________________

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Atendida (o) por: _______________________________________________________________

Data Tipo de Produto Retorno Assinatura


tratamento utilizado

Recomendações para manutenção domiciliar:

Dia:__________________________________________________________________________

Noite:________________________________________________________________________

Concordo com todas as informações acima.

Assinatura da cliente:____________________________________________________________

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