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doenças das vias biliares

# O QUE CAI?
Caso clínico de síndrome ictérica para definir investigação e tratamento.

# COLELITÍASE.
componentes da bile. sais biliares, colesterol, fosfolipídeos (lecitina), bilirrubina
direta. formação de cálculos quando há um desequilíbrio entre os elementos.
cálculos brancos (de colesterol) são os mais comuns;
pigmentares pretos (de bilirrubina), relacionados à hemólise;
pigmentares castanhos ou marrons, relacionados à infecção (são geralmente
primários do colédoco).
fatores de risco. 5Fs (female, forty, fat, fertility, family – mulher, 40 anos, obesa
multípara, história familiar), hemólise, cirrose, ressecções ileais.
diagnóstico. maioria assintomáticos. podem apresentar dor em HCD após ingesta
de alimentos gordurosos, costuma melhorar espontaneamente.
atenção. ultrassonografia de abdome é o melhor exame para avaliar vesícula biliar!
complicações. risco de câncer de vesícula; colecistite aguda; coledocolitíase;
colangite aguda; pancreatite aguda; abscesso hepático; síndrome de Mirizzi, íleo
biliar.
tratamento. o único é tratamento é a cirurgia (videocolecistectomia). os pacientes
sintomáticos devem ser operados e também alguns assintomáticos de alto risco.
assintomáticos com risco de complicações. microcálculos (risco de
coledocolitíase e pancreatite); imunossuprimidos; transplantados, pré-
transplante; cálculo preto.
assintomáticos com risco de câncer. cálculo > 3cm; pólipo na vesícula com
cálculo; calcificação (vesícula em porcelana); anomalias anatômicas (vesícula
duplicada).

# COLEDOCOLITÍASE.
origem dos cálculos. a maioria são cálculos secundários (originários da vesícula).
pode haver cálculos primários do colédoco, geralmente relacionados à infecção
(castanhos).
atenção. um cálculo no colédoco que surge até 2 anos após uma colecistectomia, é
considerado secundário da vesícula antiga (cálculo residual). após 2 anos da
colecistectomia, são considerados cálculos primários do colédoco.
quadro clínico. dor em HCD, pode irradiar para o dorso, associado à icterícia, colúria
e acolia fecal, que podem ser flutuantes.
atenção. não teremos o sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor na
presença de icterícia colestática), pois o cálculo origina-se na vesícula e suas paredes
estão doentes, sem capacidade de dilatação.
exames laboratoriais. aumento de bilirrubina direta e enzimas canaliculares
(fosfatase alcalina e gama-GT), discreto aumento de ALT e AST.
USG de abdome. é o 1° exame, para avaliar a vesícula. na suspeita de coledocolitíase,
esperamos a presença de cálculos também na vesícula (local originário dos
cálculos). pode ver o colédoco ou não.
colangiorressonância. ótimo exame para avaliar a anatomia das vias biliares e a
presença de coledocolitíase. não invasivo, porém mais caro e menos disponível.
ecoendoscopia. é o exame mais sensível para detectar microcálculos na vesícula e
no colédoco. não invasivo, porém mais caro e menos disponível.
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doenças das vias biliares

CPRE. ótimo exame para o tratamento, quando os cálculos no colédoco já foram
identificados. é um procedimento invasivo, com risco de pancreatite, sangramento e
perfuração duodenal, por isso não será usado para diagnóstico.
colangiografia intra-operatória. injetar contraste pelo ducto cístico e realizar o RX
durante a cirurgia da vesícula para identificar a presença de coledocolitíase.
conduta na suspeita de coledocolitíase. depende do risco.
alto risco. paciente ictérico, com colestase, com exame que comprova a
presença de coledocolitíase. realizar CPRE terapêutica.
risco moderado. dilatação do colédoco (≥ 5mm) sem ver cálculo, associado a
aumento de bilirrubinas, enzimas canaliculares, pancreatite ou colangite;
passado de icterícia. realizar colangioressonância ou ecoendoscopia, caso se
confirme a coledocolitíase, realizar CPRE terapêutica.
baixo risco. colédoco < 5mm. apenas alterações de enzimas canaliculares, pós
pancreatite ou colangite, presença de microcálculos. realizar colangiografia no
intra-operatório.
muito baixo risco. nenhuma alteração. realizar apenas a videocolecistectomia.

# CÂNCER DE VESÍCULA.
epidemiologia. mais comum das vias biliares; mal prognóstico, mais em mulheres
idosas; cerca de 1% das colecistectomias apresentam câncer no anatomopatológico.
fatores de risco. cálculo (> 3cm), vesícula em porcelana, cistos de colédoco, RCUI,
obesidade, infecção por Salmonella typhi.
pólipo de vesícula. indicações de colecistectomia pelo risco de câncer em pacientes
acima de 60 anos; pólipos > 1cm ou que apresentem crescimento durante o
seguimento; pólipos sintomáticos e na presença de colangite esclerosante primária.
quadro clínico. assintomático, maioria no fundo da vesícula, sintomas da colelitíase.
perda de peso, massa palpável e anorexia, alta chance de doença avançada.
imagem. USG com espessamento da parede da vesícula; TC de abdome mostra
massa tumoral que invade o fígado.
tratamento. será cirúrgico na tentativa de cura. colecistectomia será suficiente
apenas quando não invade a camada muscular (T1A). a partir da camada muscular
(T1B) será preciso um procedimento mais radical com ressecção do fígado e órgãos
adjacentes que estejam envolvidos.

# COLANGIOCARCINOMA.
fatores de risco. estase biliar, colangite esclerosante primária, cistos de colédoco,
RCUI.
marcador tumoral. CA19.9.
intra-hepático. apresenta-se como um tumor hepático. tratado com hepatectomia.
peri-hilar. tumor de Klatskin (na confluência entre os ductos hepáticos direito e
esquerdo), é o mais frequente. apresenta dilatação apenas da via biliar intra-
hepática, com vesícula contraída. tratamento com ressecção da via biliar podendo
ser necessária hepatectomia caso o tumor invada os ductos hepáticos direito ou
esquerdo.
distal. é um tumor periampular, apresenta dilatação de via biliar intra e extra-
hepática com vesícula de Courvoisier-Terrier. o tratamento cirúrgico é feito com
gastroduodenopancreatectomia.

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