Confederação Brasileira de Jiu-Jitsu N.

: 905016

SOLICITAÇÃO DE CADASTRO
Nome: João Ferreira Cortat
Endereço: Rua Resende 772, Casa1
Cidade: Rio das Ostras Estado: RJ CEP: 28895883 País: BR
Telefone 1: 22 981866726 E-mail: Cortat.mendonca@gmail.com
Dt. Nascimento: 05/06/2015 Faixa: Cinza
Professor: Thiago de Carvalho Nogueira Academia: Clube De Jiu-Jitsu Pitbull Rio Das
Ostras
Eu ________________________ (nome do responsável) venho requerer a CBJJ (Confederação
Brasileira de Jiu-Jitsu), o cadastro junto a esta entidade de João Ferreira Cortat. Declarando outrossim, o
mesmo estar apto fisica e mentalmente para competir em todas as especies de disputas. Aceitando,
quando da ocasião das competicões, o atendimento médico prestado por eventual patrocinador ou pela
CBJJ. Isentando ambos de qualquer responsabilidade decorrente de acidente, por ventura ocorrido nas
disputas. Autorizando ainda o uso de sua imagem em qualquer veículo que a divulgue.

Assinatura do Responsável: Data:

Eu Thiago de Carvalho Nogueira autorizo o aluno, acima qualificado, a cadastrar-se na CBJJ
(Confederação Brasileira de Jiu-Jitsu). Declaro outrossim, que ele se encontra apto física e
mentalmente, podendo competir com a faixa Cinza.

Assinatura do responsável técnico: Data: