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Consenso Global de Estética: Preenchimentos de

Ácido Hialurônico e Toxina Botulínica Tipo A -


Recomendações para Tratamento Combinado e
Otimização de Resultados em Diversas
Populações de Pacientes
Hema Sundaram , MD, Steven Liew , FRACS, Massimo Signorini , MD, André Vieira Braz ,
MD, Steven Fagien , MD, Arthur Swift , MD, CM, Koenraad L. De Boulle , MD, Hervé Raspaldo ,
MD, Ada R. Trindade de Almeida , MD, e Gary Monheit , MD
Grupo de Consenso Global de Estética

A combinação de preenchimentos de ácido hialurônico e toxina botulínica tipo A está se


tornando cada vez mais popular. Estudos comparativos recentes estabeleceram a
segurança e a eficácia aprimorada em comparação com o tratamento individual de
tratamentos combinados para o rejuvenescimento facial inferior. 1 , 2 Um consenso norte-
americano de 2008 citou o tratamento combinado como importante para a parte inferior
da face e às vezes apropriado para a parte superior da face. 3 recomendações do
consenso francês em 2011 4 , 5 e um painel de cinco especialistas do Canadá, Europa e
América do Sul em 2013 6 afirmaram o valor da abordagem combinada.
Pesquisas da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica Estética, da Sociedade
Americana de Cirurgia Dermatológica e da Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica
Estética 7 - 9 relatam aumentos constantes no número de procedimentos de preenchimento
de toxinas e ácido hialurônico realizados a cada ano. Essas e outras pesquisas
procedimentais 10 iluminam outra tendência significativa: a crescente diversidade de
etnia, sexo e idade dos pacientes. A pesquisa de 2014 da Sociedade Americana de
Cirurgia Plástica Estética relatou que aproximadamente 22% de todos os procedimentos
cosméticos foram realizados em minorias étnicas. Os homens foram os destinatários de
aproximadamente 11,5% dos procedimentos com toxina botulínica e 8% dos
procedimentos de preenchimento com ácido hialurônico. 7 À medida que a experiência
mundial se acumula, outro grupo importante de pacientes surge - aqueles que recebem
tratamentos repetidos ao longo de anos ou décadas.
EVOLUÇÃO DE CONCEITOS NO ENVELHECIMENTO FACIAL
O envelhecimento facial ocorre em todos os níveis. A epiderme, derme, subcutânea e
osso sofrem remodelação ao longo da vida; a degradação do tecido existente é
equilibrada com a geração de novo tecido. Com a idade, as propriedades regenerativas
diminuem e o equilíbrio da remodelação é interrompido, de modo que há uma perda
líquida de tecido que é reconhecida como reabsorção. De uma perspectiva quantitativa,
a perda de volume é significativa nas camadas mais profundas do tecido, com deflação e
descida dos compartimentos de gordura subcutânea esgotados e perda de osso (Fig.
(Figura 11) 11 - 18 O conteúdo total de colágeno da pele também diminui. Há degeneração
qualitativa dos componentes do tecido, incluindo colágeno dérmico e elastina. 19 , 20
Esses processos resultam em alterações tridimensionais na forma e no contorno
facial; flacidez, dobras e ritidas da pele; e alterações superficiais, incluindo aspereza da
pele e xerose. As principais causas extrínsecas do envelhecimento da pele foram
caracterizadas como os “três S” - sol (radiação ultravioleta), tabagismo e estresse. Eles
aumentam o estresse oxidativo por meio da sobrecarga de espécies reativas de oxigênio
e depleção concomitante de antioxidantes. Várias vias bioquímicas são acionadas. Eles
promovem a perda de colágeno induzindo a supressão do receptor II do fator
transformador de crescimento β; superexpressão de metaloproteinases da matriz, que
são colagenases; e aumento da inflamação através da via do fator nuclear kappa B. A
radiação ultravioleta também danifica diretamente as proteínas estruturais da pele. O
envelhecimento intrínseco da pele está relacionado a um declínio progressivo
relacionado à idade na capacidade antioxidante, juntamente com o aumento da produção
de espécies reativas de oxigênio a partir do metabolismo oxidativo nas células da
pele. Isso contribui para o estresse oxidativo. A análise cromossômica das células
envelhecidas revela encurtamento progressivo dos telômeros, associado a danos nos
tecidos. As taxas de envelhecimento extrínseco e intrínseco variam consideravelmente,
com base na exposição individual aos fatores causais e predisposição hereditária.19 , 20
A causa multifatorial do envelhecimento facial fornece a justificativa para tratamentos
combinados. O equilíbrio dos preenchimentos com a toxina depende da avaliação
individualizada do paciente e da compreensão funcional do que significam as
observações. Em diretrizes anteriores, a toxina era considerada a base do tratamento
para a parte superior da face, com os preenchimentos desempenhando um papel mais
importante no meio e na parte inferior da face. 3 Cada vez mais, no entanto, os
preenchimentos são vistos como melhorando os efeitos da toxina - e são particularmente
indicados conforme aumenta a idade do paciente. O painel de consenso reconheceu que
o tratamento combinado tem valor em todo o rosto.

Otimizando os resultados do tratamento em diversas populações de


pacientes
O objetivo do tratamento estético é frequentemente descrito como rejuvenescimento
facial. Uma perspectiva mais ampla, abrangendo a idade, etnia e sexo do paciente,
produz o objetivo mais preciso de harmonização facial - por meio da correção de
desarmonias adquiridas (geralmente relacionadas à idade), junto com a modificação de
características congênitas. Em reconhecimento à crescente diversidade de pacientes na
prática clínica, o painel recomendou a inscrição de populações de indivíduos mais
heterogêneas em estudos de injetáveis.

Era
Pesquisas relatam que a idade típica em que os pacientes procuram procedimentos
cosméticos é entre 30 e 50 anos. 7Quando clinicamente indicados, os preenchimentos e a
toxina apresentam benefícios comprovados para pacientes mais velhos e mais jovens. 
Não há limite máximo para a idade além da qual os pacientes deixam de se beneficiar da
restauração de volume. O declínio da qualidade do tecido e consequente flacidez da pele
são indicações para a combinação de preenchedores com lasers, dispositivos baseados
em energia 22 ou cirurgia, quando apropriado. Em pacientes mais velhos, menos locais
de injeção e doses menores de toxina em cada local podem ser indicados se a massa
muscular ou função for reduzida.
Em pacientes mais jovens, as desarmonias relacionadas à idade ainda não são
proeminentes. A ênfase é tipicamente na modificação das características congênitas ou
de desarmonias adquiridas que são independentes da idade, como lesões. O tratamento
de pacientes mais jovens é comumente descrito como proativo ou “preventivo” (por
exemplo, quando as linhas glabelares ou frontais que estavam presentes desde a infância
ou incipientes no início da idade adulta são injetadas com toxina).

Gênero
Os rostos masculinos e femininos são regidos por princípios de tratamento
diferentes. Existem diferenças consideráveis na anatomia e no que é esteticamente
atraente. A harmonização do rosto feminino implica restaurar a proeminência aos terços
superior e médio com uma conicidade facial inferior, para obter a forma de um coração
ou triângulo invertido. Em contraste, o rosto masculino é percebido como harmonioso
quando um pouco mais longo, com proeminência mais igual dos terços faciais e uma
linha da mandíbula bem definida. O crânio masculino médio é significativamente maior
do que o crânio feminino. Os ossos frontal, maxilar, zigomático e mandibular tendem a
ser mais largos, quadrados e planos, e a borda supraorbital é mais proeminente. Os
homens têm maior massa muscular média e maior densidade de vasos sanguíneos. 23As
diferenças relacionadas ao gênero na espessura da epiderme e da derme e na
distribuição de gordura são consideradas moduladas pelos esteróides sexuais. 24 , 25
O
 estudo de imagens faciais compostas indica que uma maior simetria facial confere uma
aparência mais típica de gênero para homens e mulheres. 26
Muitas advertências que se aplicam ao tratamento de homens com injetáveis referem-se
a evitar a feminização facial. O painel alertou que a supervolumização da face média
masculina produz uma convexidade feminizante. Também é importante não encher
demais o templo, pois o esvaziamento temporal é esteticamente atraente em muitos
homens. A injeção de preenchimentos nos lábios pode ser apropriada para alguns
homens (por exemplo, para melhorar a definição da borda do vermelhão), mas deve-se
tomar cuidado para evitar uma forma feminina ou plenitude. Elevação inadequada das
sobrancelhas (especialmente das caudas laterais) com toxina tenderá a feminilizar o
rosto masculino.

Etnia
Os dados clínicos com Níveis de Evidência I e II confirmam a segurança e eficácia da
toxina botulínica do tipo A e enchimentos de ácido hialurónico em pessoas de cor 27 de - 30
de
 (fig.(Figura 2).2) As diretrizes baseadas na etnia do paciente não devem obscurecer o
princípio básico de que os ideais de beleza são amplamente preservados ao longo do
tempo e das culturas. Embora algumas características congênitas quantificáveis sejam
comumente associadas a etnias específicas, 31 - 35 os princípios gerais de análise
individualizada e correção se aplicam a todos os pacientes. As variações geográficas nas
abordagens de tratamento evoluíram com a expansão do uso mundial de injetáveis. Esta
é uma manifestação de etnia e morfotipos faciais prevalentes, preferências culturais e
padrões de migração global.
Figura 2.

Eficácia da correção do sulco nasolabial com preenchedor de ácido hialurônico reticulado em


pacientes com fototipo VI de Fitzpatrick. As dobras nasolabiais são mostradas antes da injeção e
2 e 24 semanas após a injeção com preenchimento de ácido hialurônico Hylacross. ( Acima )
Antes e depois da injeção de Juvéderm Ultra. ( Abaixo ) Antes e depois da injeção de Juvéderm
Ultra Plus. (De Grimes PE, Thomas JA, Murphy DK. Segurança e eficácia de preenchimentos
de ácido hialurônico em peles de cor. J Cosmet Dermatol. 2009; 8: 162-168. Reproduzido com
permissão de John Wiley & Sons.)
Variações na incidência e apresentação do fotoenvelhecimento entre grupos étnicos são
atribuíveis em parte a diferenças físicas, como variações no tamanho e estrutura dos
fibroblastos, 38 , 39 e em parte a diferenças no estilo de vida. Embora todos os grupos
étnicos eventualmente manifestem sinais de fotoenvelhecimento, os brancos
normalmente têm um início mais precoce e apresentam mais ritmos em uma idade mais
jovem. O velho ditado de que a pele de cor envelhece mais dobrando do que enrugando
ressalta um ponto-chave: a perda de volume é onipresente em todas as etnias. Portanto,
a restauração do volume e a correção das sequelas relacionadas, incluindo efeitos na
musculatura associada, são estratégias fundamentais para todo paciente.

Planejamento de Tratamento Longitudinal


O tratamento contínuo com preenchimentos de ácido hialurônico e toxina botulínica
produz melhorias cumulativas. Os maiores benefícios são obtidos se os pacientes
retornarem ao tratamento quando os resultados anteriores começarem a diminuir, em
vez de depois de desaparecerem completamente. Em última análise, o tratamento pode
ser necessário com menos frequência e as doses podem ser reduzidas.  Maiores
benefícios percebidos foram relatados em pacientes tratados por períodos mais longos.
Um estudo prospectivo recente de onabotulinumtoxinA levantou a possibilidade de
restauração biomecânica, demonstrando aumento da elasticidade da pele e recuo
elástico após a injeção nas regiões orbitária lateral, testa e glabelar de 40
mulheres. 43 Como a toxina botulínica se espalha de maneira tridimensional após a
injeção, o mecanismo de ação pode ser intramuscular ou relacionado à pele
sobrejacente. Os anteriores relatórios anedóticos de melhoria da textura da pele e
turgescência após a injecção de toxina intradérmica 44 - 46 foram atribuídos a retenção de
fluidos intracutânea, por meio de efeitos sobre os receptores de acetilcolina, que existem
em queratinócitos, melanócitos e células das glândulas sebáceas. 47

Resposta a tratamentos repetidos com toxina botulínica tipo A


A taxa de resposta à toxina botulínica tipo A para aplicações estéticas é muito alta. Em
casos de aparente não resposta ou resposta parcial a qualquer formulação de toxina, os
médicos devem primeiro considerar as causas, como seleção inadequada do paciente,
dosagem ou colocação dos locais de injeção. Se a perda de volume for um contribuinte
significativo para as rítides, elas responderão melhor aos enchimentos combinados e à
toxina do que à toxina sozinha. É óbvio que a dosagem insuficiente ou a colocação
incorreta de toxina nos músculos alvo pode prejudicar a resposta ao tratamento. A
superdosagem com recrutamento resultante de músculos adjacentes pode dar a ilusão de
não resposta, assim como a injeção em músculos que não são a causa primária do que
precisa ser tratado.

A seleção de produtos de enchimento e técnicas de injeção com base na ciência permite


uma abordagem mais baseada em evidências em relação à segurança e eficácia. Os
resultados do tratamento podem ser previstos pelo projeto científico de um produto, no
contexto de seu tecido-alvo e das técnicas utilizadas para implantá-lo. 57 Dois estudos
controlados de face dividida de nível de evidência II cumprem a previsão reológica de
que a correção ideal do sulco nasolabial requer um volume significativamente menor de
um preenchimento com elasticidade superior ao inferior. 62 , 63 Estudos histopatológicos e
ultrassonográficos correlacionam diretamente a viscosidade e a coesividade de um
preenchimento com seu padrão de disseminação e integração de tecido após
implantação intradérmica in vivo. 64 - 66
O foco inicial foi na elasticidade como um determinante primário da "elevação" do
tecido quando os preenchimentos foram implantados profundamente como
bolus. Posteriormente, foi proposto que a “capacidade de elevação” de um
preenchimento de ácido hialurônico é determinada não apenas pela elasticidade, mas
também pela coesividade. 67 Um certo nível de coesividade (ou seja, a tendência do
enchimento de não se dissociar devido à afinidade de suas moléculas entre si) pode ser
considerado um pré-requisito para manter a integridade do enchimento durante e após a
implantação. Uma escala visual padronizada de cinco pontos para a coesividade do
enchimento de ácido hialurônico foi recentemente desenvolvida e
validada. 68 Convergência destes dados com estudos seminais de compartimentos de
gordura faciais e anatomia óssea 11 - 16 , 69 -73elucida o objetivo primário da reposição de
volume como a inflação dos tecidos moles desinflados pela idade e, portanto, a
restauração do suporte tridimensional do tecido. A elasticidade, coesividade e
aglutinação de água do enchimento contribuem para esse processo multinível. É um
composto de expansão de tecido em camadas, com vetores verticais e horizontais; e
projeção tecidual, com vetorização do tipo bolo mais vertical, predominantemente de
tecidos profundos. 22 , 61
O equilíbrio científico de cada produto de ácido hialurônico é paralelo às suas
características clínicas. A elasticidade mais alta aumenta a projeção do tecido,
fornecendo firmeza e resistência às forças musculares e gravitacionais. 

Eles observaram que a frequência de retratamento pode diminuir quando os


preenchedores e a toxina são combinados. 
CONCLUSÕES
O tratamento combinado foi originalmente defendido para tratar de aspectos do
envelhecimento facial que eram considerados distintos. A restauração do volume com
preenchimentos melhorou as dobras e contornos faciais. O enfraquecimento dos
músculos em contração excessiva com toxina botulínica melhorou as ritides
hiperdinâmicas. A parte inferior da face foi considerada mais apropriada para
tratamentos combinados. O potencial de sinergia e a importância do planejamento de
tratamento individualizado foram reconhecidos. As recomendações do Global
Aesthetics Consensus Group refletem o uso crescente de tratamento combinado para a
parte inferior da face e também para a parte superior e certas áreas da face média. O
princípio da individualização foi estendido a uma filosofia totalmente adaptada ao
paciente. Isso integra considerações de idade fisiológica e cronológica, sexo, etnia e
seus morfotipos faciais associados e sobreposições culturais. A dosagem mais baixa de
toxina botulínica modula a atividade dos músculos em contração excessiva, em vez de
paralisá-los. A contribuição dos déficits de volume nos tecidos moles e duros para a
atividade muscular é cada vez mais reconhecida. A pesquisa continua a aprofundar
nossa compreensão de como os equilíbrios científicos em preenchimentos de ácido
hialurônico influenciam suas indicações e desempenho clínico.
A razão atual para combinar enchimentos e toxinas é que eles tratam de processos
intimamente relacionados. Quando vista dessa nova perspectiva, a identificação de
vários padrões de atividade muscular (por exemplo, na formação
das linhas glabelares 79 ou nasais oblíquas 80 ) tem implicações significativas. Em vez de
servir como um mandato para atingir todos os músculos em contração excessiva com
toxina, ele fornece o imperativo de buscar e identificar cuidadosamente a causa primária
do recrutamento muscular. Um foco em unidades estéticas, ao invés de estigmas
isolados de envelhecimento, como rítidas, é necessário para otimizar os resultados de
ambos os enchimentos e toxinas. Os conceitos em evolução discutidos nesta publicação
direcionam o clínico para a criação de harmonia e equilíbrio facial.

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