Cirurgia de feminização facial em uma etapa: importância de um pré-operatório feito

sob medida planejamento e satisfação do paciente.

Simone La Padula ∗, Barbara Hersant, Harold Chatel, Paola Aguilar, Romain Bosc,
Giovanni Roccaro, Robin Ruiz, Jean Paul Meningaud
Departamento de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva, Estética e Maxilo-facial, Hospital
Henri Mondor, 51
avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, Créteil 94010, França
Recebido em 2 de janeiro de 2019; aceito em 12 de junho de 2019.

Introdução
A disforia de gênero foi definida por três critérios: o desejo de viver e ser aceito como
um membro do oposto sexo, o desejo de transformação do corpo que pode ser alcançado
por meio de cirurgia e hormônios; a persistência desse desejo por pelo menos dois anos;
e a ausência de transtornos mentais e anormalidades cromossômicas.
A disponibilidade de técnicas mais precisas usadas para cirurgia transgênero resultou
em um aumento do número de pacientes que solicitam cirurgia de feminização facial
(FFS) . FFS faz parte do processo de redesignação de sexo. Com um conjunto de
procedimentos cirúrgicos, tem o objetivo de alterar as características faciais tipicamente
masculinas para torná-las semelhantes em termos de forma e tamanho às características
faciais femininas típicas. As técnicas convencionais requerem modificação do esqueleto
facial e dos tecidos moles, tornando esta cirurgia extremamente complexa. Alguns
relatórios já foram publicados no FFS, mas pouquíssimos estudos enfocaram a
feminização facial global. Nenhum artigo focado no planejamento pré-operatório de
FFS.4-9
O objetivo deste estudo foi apresentar o planejamento pré-operatório de FFS de
pacientes transexuais masculinos para femininos dos autores usando software de edição
de fotos, design auxiliado por computador (CAD), modelagem e impressão
tridimensional (3D).
Materiais e métodos
Vinte e cinco pacientes foram submetidos a FFS entre novembro 2015 e maio de 2018.
Eles foram incluídos retrospectivamente em este estudo, e seus registros foram
analisados. Os seguintes critérios, de acordo com os padrões WPATH de atendimento,
10 sempre foram verificados antes de qualquer consulta: pacientes maiores de 18 anos;
disforia de gênero persistente e bem documentada, pacientes que vivem pelo menos 12
meses no papel de gênero que seja congruente com sua identidade de gênero,
capacidade de tomar decisões e consentir em tratamento, e paciente em terapia
hormonal desde 12 meses consecutivos ou mais.
No momento da consulta, certificado de avaliação psiquiátrica, consentimento
informado do paciente para cuidados e direitos de imagem, e o certificado de avaliação
do endocrinologista foi sistematicamente exigido.
Os pacientes foram atendidos em consulta pelo mesmo operador experiente que coletou
todas as informações médicas e garantiu que o registro estava completo. Um cuidadoso
o exame clínico da face foi realizado da seguinte forma:
- Face superior: relevos das arcadas orbitárias superiores, posição da linha do cabelo.
- Meio da face: relevos do nariz (ponta, osteocartilaginoso
saliência e ângulos), projeção das maçãs do rosto no
direções sagitais e transversais.
- Face inferior: projeção e largura do queixo, largura de
os ângulos mandibulares e ramos horizontais, espessura do músculo masseter, ângulo
pescoço-queixo.
Uma avaliação fotográfica completa (frente e perfil em repouso e no sorriso, ¾, visão
vertical e inferior, dentária articulação) foi realizada. Uma avaliação radiográfica
incluindo uma panorâmica dentária e telerradiografias frontal e de perfil foi realizada
para identificar um distúrbio dentário-esquelético subjacente. Se a cirurgia ortognática
fosse necessária, nosso a equipe planejou primeiro e separadamente, após o tratamento
ortodôntico adequado. Finalmente, uma tomografia computadorizada dos ossos faciais
foi solicitado.
Planejamento pré-operatório de FFS Para a avaliação fotográfica, o Morpheus Photo. O
software de edição de fotos Warper® foi usado para simular o resultado pós-operatório
(Figura 1). A proposta foi discutida e validada com o paciente durante o segundo
consulta. Imagens de tomografia computadorizada permitiram reconstruir dois 3D
faciais modelos. As digitalizações foram importadas no formato DICOM e processado
por contorno e janela para obter uma imagem da face e do crânio na representação de
volume (OsiriX®). O processamento em renderização de superfície com uma janela
específica do densidade óssea e cobertura da pele permitiram a obtenção de arquivos 3D
no formato estereolitográfico: Standard Tesselation Language (STL) (Figura 2). Esses
arquivos foram exportados e processados em outro software CAD. Esses programas de
software (Meshmixer® e Blender®) permitiram modificação, por um lado, as estruturas
3D polígono a polígono ou em massa e, por outro lado, as texturas para mostrar as
mudanças cirúrgicas planejado. Dois tipos de renderização de superfície foram usados
para 3D modelagem. Primeiro uma renderização óssea (Figura 3), o que permitiu
trabalhando precisamente em um dos dois modelos e simulando os procedimentos a
serem realizados no tecido duro (o outro modelo foi usado como referência e não foi
modificado). Uma segunda representação da superfície da cobertura da pele facial
(Figura 4) foi utilizado para simular o resultado nas partes moles. Para alcançar o
modelo final, arquivos 3D foram exportados em o formato STL para uma impressora
3D. O terceiro software, Z Suite®, foi então usado para configurar a impressão. Em
nosso departamento, um vão de 0,14 ou 0,19 mm de espessura, um Z-ABS® ou Z-
ULTRA® resina, uma velocidade de impressão normal e resistência moderada foram
usados. Impressoras Zortrax® 3D foram usadas em nosso departamento (Figura 5). Os
modelos foram utilizados durante a terceira consulta para explicar ao paciente o desafio
dessa cirurgia. O tempo de preparação dos modelos 3D a serem impressos foi também
medido. Para cada paciente, o número de planejado e os procedimentos realmente
realizados foram anotados. finalmente, o tempo médio de operação e complicações pós-
operatórias foram
gravado. Para avaliar a satisfação do paciente, o pré-operatório
os escores pós-operatórios de seis meses e um ano obtidos pela Escala de Satisfação
com a Vida (SWLS) e Escala de Felicidade Subjetiva (SHS) foram comparados.11,12
Os escores que seguem uma distribuição normal obtidos para cada paciente foram
comparada usando um teste t pareado. Um valor de p <0,05 foi considerado
estatisticamente significativo. Todos os autores levaram completo responsabilidade pela
integridade dos dados. As análises foram realizada com PRISM, versão 7 (GraphPad,
EUA). Dois estatísticos médicos revisaram os resultados. Qualidade de vida Escala de
satisfação com a vida (SWLS) Nesta escala, a satisfação com a vida é medida através o
acordo com cinco declarações em um Likert de 7 pontos escala. A pontuação total
representa uma medida geral de satisfação - de baixo (5) para neutro (20) e alto (35).
Escala subjetiva de felicidade (SHS). Esta escala avalia o nível de felicidade
experimentada. O participante relata o acordo com quatro afirmações em relação à
felicidade em uma escala Likert de 7 pontos. Pontuações mais altas representam um
maior grau de felicidade.
Resultados
O tempo de preparação do modelo 3D foi reduzido ao longo do tempo de 240 min para
o primeiro caso a 60 min para o último (média tempo 145 ± 13,2 min).
Todos os pacientes aceitaram a cirurgia e foram operados apenas uma vez. No total, 192
procedimentos foram planejados e depois realizadas, incluindo o seguinte:
- Para o terço superior da face: retificação do osso frontal em 20 pacientes, avanço da
linha do cabelo em 11 pacientes.
- Para o terço médio da face: rinoplastia em 24 pacientes, implantes malar em 7
pacientes, osteotomia em valgo malar em 2 pacientes e lipofilling facial em 19
pacientes.
- Para o terço inferior da face: retificação dos ângulos e bordas mandibulares em 25
pacientes, redução do músculo masseter em 19 pacientes, implantes angulares em 5
pacientes, levantamento do lábio superior em 10 pacientes, cirurgia ortognática em um
paciente, genioplastia em 25 pacientes, lipoaspiração subchin em 17 pacientes e
laringoplastia redutora em 7 pacientes.
O tempo operatório médio foi de 420 ± 23 min. Os pacientes não experimentaram
complicações pós-operatórias, e o impresso modelos foram usados como um guia para o
procedimento no esqueleto. Todos os pacientes ficaram muito satisfeitos após a cirurgia,
com uma diferença significativa entre as pontuações pré e pós-operatórias
(p = 0,002; p = 0,03) (Tabela 2). O custo adicional para o procedimentos foi baixo. A
resina usada para imprimir nossos modelos custa 1 € / g; assim, com 150 €, obtivemos
um modelo impresso em 3D. O software usado era totalmente gratuito.
Discussão
No melhor de nosso conhecimento e de nossa experiência, um planejamento pré-
operatório preciso em FFS pode ser considerado um método útil para preparar o
cirurgião para realizar a cirurgia e o paciente a ser operado. Tendo realizado várias
cirurgias por paciente, nós pode afirmar que, para a maioria das pessoas submetidas a
um FFS, os procedimentos que consideramos recomendar são desgastantes o osso
frontal, avanço da linha do cabelo, rinoplastia, retificação dos ângulos e bordas basilares
e genioplastia.
Com um custo limitado, nosso planejamento pré-operatório permitiu melhor adesão do
paciente ao projeto terapêutico. Na verdade, simulação fotográfica e osso facial
impresso em 3D pareceu ajudá-los a entender e aceitar a cirurgia mais facilmente. Para
o cirurgião, a impressão dos ossos faciais permite visualizar os relevos a serem
modificados e estimula o memória de toque. Mesmo que não tenha substituído a
imagem tradicional, a impressão 3D ajudou a preparar esta cirurgia desafiadora e
também foi muito útil durante a cirurgia. Os procedimentos de feminização facial
podem fornecer resultados com um impacto significativo na qualidade do paciente de
vida. 13 Muitas características distinguem um rosto feminino de um masculino face.
Um estudo recente enfocou as diferenças nas características dos ângulos mandibulares
entre homens e mulheres.14 Uma mandíbula estreita, um queixo curto, um nariz fino,
um nariz projetado, zigomático, uma abertura palpebral oblíqua, sobrancelhas
arqueadas, uma testa livre de saliências e linha do cabelo baixa são características que
feminizam o rosto.15 Paralelamente, algumas características masculinas podem surgir
na mídia para algumas atrizes ou modelos.16
Assim, o grande número e complexidade de procedimentos realizadas nesta cirurgia de
reatribuição são compreensíveis.17 Cada rosto sendo único, os procedimentos
realizados deve respeitar a harmonia do rosto. Os cirurgiões deveriam ser precisos em
sua técnica ao usar sua criatividade. Nisso contexto, é importante discutir caso a caso os
procedimentos a serem conduzidos dentro de uma equipe. As indicações de impressão
3D estão aumentando, principalmente em cirurgia plástica e maxilofacial.18,19 Este é
um adicional ferramenta para melhorar o FFS. Enfim, preparação de modelos 3D
precisa de tempo, especialmente para os iniciantes. Uma intensa curva de aprendizado
deve ser considerada para aprender como usar software dedicado. Atualmente, não há
consenso sobre a abordagem ou lugar exato deste procedimento na reatribuição
processo cirúrgico.20,21 Eticamente, qual cirurgia deve ser realizada primeiro? Com
base em nossa experiência, acreditamos que a FFS é um dos pontos-chave do manejo
cirúrgico da disforia de gênero e que o sofrimento e o desejo do paciente são os
primeiros elementos a considerar ao planejar os diferentes procedimentos. Com o uso da
modelagem 3D, os cirurgiões estão se aproximando de um era da cirurgia feita sob
medida, especialmente necessária para FFS.
Atualmente, estão disponíveis ferramentas para melhor preparar os procedimentos a
serem realizados. Assim, software de edição de fotos, CAD e impressão 3D, são
suportes técnicos úteis que devem ser usado para planejar na melhor das hipóteses
durante a cirurgia.
Conformidade com os padrões éticos. Todos os procedimentos do estudo envolvendo
participantes humanos foram realizados de acordo com a ética padrões de comitês de
pesquisa institucionais e / ou nacionais e adesão à Declaração de Helsinque de 1964 e
seus alterações posteriores ou padrões éticos comparáveis.
Financiamento - Nenhum.
Conflito de interesses - Nenhum declarado.
Aprovação ética - A aprovação ética foi dada pelo comitê institucional FRANCÊS, e o
número de referência do julgamento relevante é 2018- A03400-55.
Divulgação Financeira - Os autores não receberam nenhum apoio financeiro para o
nosso
trabalhos.

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