Obstetrícia

Biscoito - LII

Gravidez de alto risco

 Idade: <15 ou >35.
 Raça negra
 Profissã o
 Altura < 1,45 m
 Peso <45 ou 75 kg
 Morte perinatal
 Recorrência abortamentos
 Síndrome hemorrá gica o hipertensiva
 Cirurgia uterina anterior
 Desvio quanto a AU

Trabalho de parto prematuro

Diagnó stico: trabalho de parto em gestaçã o <37 semanas, >2 contraçõ es em 10
minutos ou 4 a cada 30 min, com dilataçã o >2cm e/ou esvaecimento >50%.
 Progesterona: prevençã o, relaxamento da musculatura uterina, com
reduçã o da contratilidade
 Tocolíticos: inibir trabalho de parto. (B agonista, antagonista ocitocina,
bloqueadores canais de cá lcio e sulfato de magnésio)
 Corticoesteroides (até 34/36 semanas): amadurecimento alveolar e
produçã o surfactante.
Atençã o a profilaxia Streptococcus.

Óbito fetal
 Anamnese: reduçã o percepçã o movimentaçã o fetal, reduçã o sintomas
gravidez.
 Exame físico: reduçã o AU, ausência foco, aumento nitidez batimento aorta
(Sinal de Boero), crepitaçã o a palpaçã o, sangramento vaginal.
 Laboratorial: USG (acavalgamento parietal, hiperflexã o coluna, assimetria
craniana)

Incompetência istmocervical
Secundá ria: decorrente de trauma na regiã o (aplicaçã o de fó rceps em colo pouco
dilatado, cirurgia ou conizaçã o)
Quadro clínico:
 dilataçã o indolor, no segundo trimestre, protrusã o bolsa (sensaçã o de
peso no hipogastro).
Diagnó stico:
 HC (perdas gestacionais com idade cada vez mais precoce), passagem de
vela nú mero 9 pelo colo uterino.
 USG ( colo < 20 mm é risco), protrusã o de membranas ou partes fetais
canal.
Tratamento:
 Cerclagem cervical (emergencial - >4 cm dilataçã o, apagamento > 60%,
bolsa integra e nã o prutusa). – retirar quando houve atividade contrá til
uterina.
Contra indicaçõ es:
 RPM, infecçã o, sangramento uterino, anomalias fetais graves, atividade
contrá til uterina.

Gestação prolongada e pós datismo

Morbidade
 Senescência placentá ria – oligodramnio – sofrimento fetal (compressã o
cordã o, eliminaçã o mecô nio)
 Distó cias
 Síndrome aspiraçã o meconial
Conduta: avaliaçã o vitalidade fetal, se afetada >41 semanas e vitalidade alterada,
deve induzir parto.

Maturidade fetal
Síndrome de desconforto respirató rio é a principal causa de mortalidade.
Diagnó stico:
 Amnioscopia – grumos presentes
 Amniocentese – células orangió filas indicam maturidade
 Teste de clementes/ shake test – liquido agitado com espuma indica
maturidade

Vitalidade fetal
USG Doppler artérias uterinas:
 1o trimestre: alta resistência que deve acabar com 24 semanas. Incisura
protodiastó lica – representaçã o do refluxo sanguíneo durante a diá stole,
preditivo de DHEG.
 2o trimestre: queda de resistência vascular
USG Doppler artérias umbilicais: vitalidade fetal e funçã o placentá ria.
 Baixa resistência com fluxo diastó lico, aumento resistência indica possível
obliteraçã o placentá ria.
USG Doppler artérias cerebral média:
 Centralizaçã o – defesa contra hipó xia com reduçã o resistência e aumento
do fluxo e ó rgã os alvo.
 Descentralizaçã o – aumento da resistência e edema cerebral
Cardiotocografia
 Variabilidade – aumentada > 25, diminuída <5
 Tardio – contraçã o, período, desaceleraçã o – indicaçã o de parto.
Perfil biofísico fetal (a partir 26 semana)
 Liquido amnió tico indica algo crô nico, alteraçã o indica
Síndromes hemorrágicas da 1a metade da gestação
Abortamento
1. Ameaça de abortamento: ú tero gravídico, colo impérvio, vitalidade fetal
preservada. (expectante, repouso e antispasmodico)
2. Em curso: colo uterino dilatado, vitalidade fetal ausente
3. Incompleto: reduçã o AU, colo dilatado, ausência vitalidade, eliminaçã o
parcial. (esvaziamento cavidade)
4. Completo: eliminaçã o feto, colo impérvio.
5. Retido: retençã o por 4 ou mais semanas, parada de crescimento, colo
fechado, sinais e sintomas siminuidos. (expectante e vigilante)
Fazer USG, checar BCF.
Gravidez Ectópica
QC gravidez ectó pica rota:
 Dor abdominal aguda
 Sangramento vaginal (pouco em comparaçã o com o interno)
 Sinais de abdô men agudo hemorrá gico (dor, hipovolemia, peritonite)
 Escapulagia
 Tonturas e vertigem
 Ná usea e vô mito.
Exame físico
 DB +
 Grito de Douglas (sinal de Proust)
 Saída de sangue com punçã o de fundo de saco
 Tumoraçã o para uterina
Diagnó stico
 BHCG – negativo: feto já morto ou cisto de ová rio roto (DX)
Tratamento
 Conservador: metotrexato (requisitos: integro, menos 6 semanas,
vitalidade ausente, estabilidade hemodinâ mica, massa <3,5 cm).
 Cirú rgico ou cirú rgico com preservaçã o funçã o reprodutivo.
Neoplasia trofoblástica gestacional
 Mola hidatiforme (completa ou incompleta)
 Mola invasora
 Mola metastá tica
 Coriocarcinoma
QC: sangramento vaginal, vô mitos, toxemia, hipertireodismo – exacerbaçã o dos
sinais e sintomas da gravidez (pela produçã o elevada de BHCG
Tratamento: dosagem BHCG por um ano, aumento ou nã o reduçã o indica
recidiva ou metá stase.

Síndromes hemorrágicas na 2a metade gestação

Placenta prévia
Localizaçã o: lateral, marginal, centro parcial e centro total – deve ser
estabelecida apó s a 28a semana.
QC:
 Sangramento intermitente, imotivado, vermelho vivo, recorrente, indolor,
geralmente sem outros sintomas
 Tô nus uterino normal – diferente de DPP
Acretismo: aderência anô mala da placenta na parede uterina, com invasã o da
decídua materna e miométrio. Fazer USG Doppler para avaliar
Conduta: localizaçã o define tipo de parto e volume se sangramento define
interrupçã o gravidez (incontrolá vel interromper, controlá vel esperar
maturidade fetal).
Descolamento prematuro de placenta
Apó s a 20 semana de gestaçã o.
Hematoma retroplacentá rio – inicio descolamento – sangue causa tetania do
musculo – tô nus uterino aumentado (diferente de placenta prévia) – pode
evoluir para apoplexia de ú tero (ú tero de Couvelaire) ú tero pá lido e pastoso.
Diagnó stico clínico (nã o há tempo para USG):
 Dor sú bita
 Sangramento vaginal
 Aumento tô nus uterino
 Reduçã o vitalidade fetal (diferente de PP)
 Evoluçã o com reduçã o débito uriná rio e choque.
Conduta:
 Antecipaçã o do parto pela via mais rá pida
Rotura uterina
QC:
 Dor abrupta e intensa – acalmia dolorosa transitó ria – choque
Eminência de rotura:
 Síndrome de Bandl (ú tero em 8) Frammel (ligamentos redondos
retesados e desviados para frente).
Rotura de vasa prévia
Diagnó stico:
 Bolsa rota + sangramento + reduçã o vitalidade fetal + pouco
comprometimento materno.

Doença hemolítica perinatal

Produçã o de IgG materna em segunda exposiçã o as hemá cias fetais.
 Hemó lise – anemia – ICC
 Anemia – eritropoese – eritró citos imaturos
 Eritropoese – esplenomegalia, hepatomegalia (e insuficiência hepá tica)
  Hipertensã o portal – reduçã o albumina – ascite
 Hidropsia fetal
Diagnó stico:
 USG: ascite, placentomegalia.
 Doppler: aumento pico de velocidade na ACM. (semanal a partir da 20 a)
 Tipagem sanguínea
 Coombs indireto (>1/16 investigar) a cada 4 semanas
 Cordocentese
Profilaxia Ig anti D:
 Apó s 28 semana
 Pó s parto
 Situaçõ es que possam colocar em contato os sangues maternos e fetais.

Gemelaridade
Enovelamento de cordã o – monocorionico, monoamnió tico.
Transfusã o feto-fetal
 Monocorionico, diamniotico
 Diferença de peso >20% entre fetos pela USG

Êmese e hiperemese
Hemoconcentraçã o, hipoproteinemia, hipocalemia, hiponatremia, IRA pré-renal,
casos graves hipovolemia e choque hipovolêmico. Encefalopatia de Wernicke.
Diagnó stico de exclusã o.

Desvios de crescimento
Restricao de crescimento intrauterino: < percentil 10, USG.
Macrossomia: >percentil 90.
Complicaçõ es: desproporçã o cefalo pélvica, distó cia de ombro, fraturas.

Profilaxia de sepse neonatal

Principal agente: Streptococcus B hemolítico grupo B.
Prevençã o: swab vaginal e anal 35a a 37a semana – exceçõ es: urocultura + pre-
natal ou histó rico de sepse neonatal, febre intraparto origem indeterminada,
trabalho de parto prematuro, RPM.

Líquido amniótico
USG (ILA), AU, palpaçã o.
Oligoamnio: insuficiência placentá ria por GHEG, amniorexe prematura, pó s
termo.
Polidramnio: DM, mal formaçõ es, aloimunizaçã o, infecçõ es, STFF

Distócias trabalho de parto

Distó cia funcional
1. Quantitativo:
 Oligossistolia – reduçã o frequência (bradisistolia <2 em 10
min), intensidade ( hiposistolia <25 mmHg) e/ou duraçã o.
 Polissistolia – aumento frequência (taquisistolia >5 em 10
min, intensidade (hipersistolia >50 mmHg) e/ou duraçã o.
2. Qualitativo (nã o há TGD):
 Ondas contrá teis anormais: estados hipertô nicos, com
contraçõ es sem coordenaçã o. (anel Bandl)
 Açã o uterina assimétrica: assincronia.
 Resistência cervical anô mala.
Distó cias de trajeto
 Distó cias ó sseas ou vícios pélvicos.
 Distó cias de partes moles
Distó cias feto anexiais
 Apresentaçã o
 Volume
 Cordã o
Fase ativa prolongada: dilataçã o lenta do colo (<1cm/hora), contraçõ es uterinas
ineficientes.
Parada secundá ria da dilataçã o: dilataçã o permanece a mesma por 2 horas ou
mais, pode ser causada por desproporçã o céfalo pélvica (pode estar relacionada
a eliminaçã o de mecô nio).
Parto precipitado: parto em 4 horas ou menos (pode provocar laceraçõ es).
Fase expulsiva prolongada: dilataçã o completa, mas descida do feto lenta
(associado a sofrimento fetal).
Parada secundá ria de descida: cessaçã o descida, mesmo com colo dilatado, causa
mais frequente é desproporçã o cefalo pélvica.
Diagnó stico: partograma.

Parto cirúrgico

Rotura prematura membranas ovulares

Rotura antes do trabalho de parto.
Nã o fazer toque vaginal.
Diagnó stico:
 Exame especular com visualizaçã o da perda de líquido, pode ser feito
valsava, tosse, manobra de Tarnier (elevaçã o apresentaçã o).
 Prova de ioneta: conteú do aquecido em lâ mina – branco opaco indica +.
Complicaçõ es:
 Infecçã o, prematuridade, hipoplasia pulmonar (feto)
 Infecçã o, febre, dor a palpaçã o, taquicardia fetal persistente (mã e).
Conduta: sempre internar, confirmar diagnó stico, avaliar infecçã o, vitalidade.
 Resoluçã o gestaçã o + ATB: >34 semanas ou infecçã o.
 Expectante: <34 semanas.
Síndromes hipertensivas na gestação
Patofisiologia: nã o ocorre segunda onda de invasã o das arteríolas espiraladas –
reduçã o do fluxo sanguíneo placentá rio – aumento produçã o tromboxano e
reduçã o produçã o prostaciclinas – vasoconstricao generalizada.
Alteraçõ es:
 Hepá tica, Rins, SNC, Pulmonar, coagulaçã o, anemia hemolítica
microangiopá tica, esquizó citos.
 Feto: reduçã o fluxo placentá rio, DPP, RCIU
Diagnó stico:
 Pré-eclâ mpsia: hipertensã o >140x90, proteinú ria >1g/L, acima 20
semanas.
 Grave: PA > 170x110
 Iminência de eclampsia: Grave + associada da sintomatologia
(encefalopatia hipertensiva, dor hipocô ndrio direito, dor epigá stro)
 Eclâ mpsia: convulsõ es em pacientes com pré-eclâ mpsia.
 Síndrome Hellp.
1. H – anemia hemolítica microangiopá tica
2. E – esquizó citos, bilirrubina >1,2
3. L – elevaçã o enzimas liver TGO>70, DHL> 600
4. Lp – low patelet - <100.000
Conduta:
 Pré-eclâ mpsia leve: ambulatorial, decú bito lateral E, monitorizaçã o.
 Pré-eclâ mpsia grave (pré-termo): internaçã o, decú bito lateral E,
hipotensores, monitorizaçã o. Melhora em 48 horas – aguarda maturidade
e uso corticoide. Nã o melhora em 48 horas – antecipaçã o parto.
 Pré-eclâ mpsia grave (termo): internaçã o, decú bito lateral E, hipotensores,
monitorizaçã o. Antecipaçã o parto cesá rea.
 Iminência eclampsia/eclampsia: internaçã o, decú bito lateral E,
hipotensores. Sulfato de Mg, antecipaçã o parto.

Toxoplasmose
IgG + IgM - : imune, rotina pré-natal normal
IgG – IgM - : suscetível, medidas comportamentais e repetiçã o do perfil
soroló gico no segundo e terceiro trimestres.
IgG + IgM +: possível infecçã o aguda
Testar avidez IgG, baixa indica até 3 meses da infecçã o e alta mais de 6 meses.
Tratamento com espiramicina e amniocentece para PCR.

Infecção puerperal