* D e b o r a h D o b s o n ( P h D ) é p s i c ó l o g a d a região d e C a l g a r y e p r o f e s s o r a a d j u n t a d o D e -

p a r t a m e n t o d e P s i c o l o g i a e P s i q u i a t r i a d a U n i v e r s i d a d e d e C a l g a r y . T a m b é m a t u a n a área Deborah Dobson j Keith S. Dobson

p r i v a d a , a v a l i a n d o pacientes a d u l t o s e tratando-os por m e i o d a terapia c o g n i t i v a , sendo,
além disso, d i r e t o r a d e t r e i n a m e n t o c l í n i c o n o Calgary C o n s o r t i u m ( p s i c o l o g i a clínica). É
p r e s i d e n t e d a C a n a d i a n M e n t a l H e a l t h A s s o c i a t i o n ( C a l g a r y D i v i s i o n ) e f o i responsável p e l a
seção c l í n i c a d a C a n a d i a n P s y c h o l o g i c a l A s s o c i a t i o n d e 2 0 0 7 a 2 0 0 8 . Seus interesses p r o f i s -
s i o n a i s i n c l u e m o acesso d o c l i e n t e a t r a t a m e n t o s d e base e m p í r i c a , t r e i n a m e n t o c l í n i c o ,
defesa d o c o n s u m i d o r e terapias c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a i s .

• K e i t h S. D o b s o n ( P h D ) é p r o f e s s o r d e p s i c o l o g i a c l í n i c a n a U n i v e r s i d a d e d e C a l g a r y ,

A terapia
o n d e a t u a e m várias funções. F o i d i r e t o r d o setor d e p s i c o l o g i a clínica e h o j e c o m a n d a o
d e p a r t a m e n t o d e P s i c o l o g i a e é c o l í d e r d o H o t c h k i s s B r a i n I n s t i t u t e D e p r e s s i o n Research
P r o g r a m . A p e s q u i s a d o Dr. D o b s o n t e m e n f o c a d o o s m o d e l o s c o g n i t i v o s e os m e c a n i s m o s

cognitivo-comportamental
d a depressão, b e m c o m o seu t r a t a m e n t o , e s p e c i a l m e n t e p o r m e i o d o u s o d e t e r a p i a s c o g n i t i -
v o - c o m p o r t a m e n t a i s . Sua p e s q u i s a r e s u l t o u e m m a i s d e 1 5 0 a r t i g o s e c a p í t u l o s p u b l i c a d o s , 8
l i v r o s e n u m e r o s a s c o n f e r ê n c i a s e workshops e m d i v e r s o s países. A l é m d e sua pesquisa s o b r e

baseada em evidências
a depressão, o D r . D o b s o n t e m e s c r i t o s o b r e os avanços d a p s i c o l o g i a p r o f i s s i o n a l e d a éti-
ca, t e n d o e s t a d o a t i v a m e n t e e n v o l v i d o n a p s i c o l o g i a o r g a n i z a d a n o C a n a d á , i n c l u i n d o u m
semestre c o m o presidente da C a n a d i a n Psychological A s s o c i a t i o n . Foi u m dos diretores d a
e q u i p e d e p e s q u i s a s o b r e ética d a U n i v e r s i d a d e d e C a l g a r y d u r a n t e m u i t o s a n o s e é p r e s i d e n -
te da A c a d e m y o f C o g n i t i v e T h e r a p y , a l é m d e p r e s i d e n t e e l e i t o d a I n t e r n a t i o n a l A s s o c i a t i o n
f o r C o g n i t i v e P s y c h o t h e r a p y . D o b s o n r e c e b e u d i s t i n ç ã o d a C a n a d i a n A s s o c i a t i o n o f Psycho-
l o g y p o r suas c o n t r i b u i ç õ e s à área d e p s i c o l o g i a .

Tradução:

Vinícius Duarte Figueira

C o n s u l t o r i a , s u p e r v i s ã o e revisão t é c n i c a d e s t a e d i ç ã o :
Eliane M a r y deOliveira Falcone
Docente da graduação e do programa de pós-graduação
em psicologia social da Universidade do Eslado d o Rio de Janeiro.
Terapeuta e supervisora na prática clínica c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l .

D63SI Dobson, D e b o r a h .
A terapia c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l baseada e m evidências/
Deborah D o b s o n , K e i t h S, Dobson ; tradução: Vinícius Duarte
Figueira ; c o n s u l t o r i a , supervisão e revisão técnica desta edição:
Eliane M a r y d e O l i v e i r a Falcone. - Porto Alegre : A r l m e d , 2010.
263p. ; 25 c m .

ISBN 978-85-363-2372-5

1. Terapia c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l . 2. M e d i c i n a baseada
em evidências. I. D o b s o n , Keith S. II. Título.

C D U 615.85

Catalogação n a publicação: Renata de Souza Borges Clttt-10/1922 2010

 A terapia cognitivo-comportamental baseada e m evidências 21

2 • CONHEÇA SUA BASE D E EVIDÊNCIAS:

AVALIAÇÃO DE B A S E EMPÍRICA
A a v a l i a ç ã o de base e m p í r i c a
p a r a trás e m r e l a ç ã o à ê n f a s e d a área aos
t r a t a m e n t o s e relações d e base empírica,
l i d a d e p a r a v á r i o s testes p s i c o l ó g i c o s são
comparáveis àqueles usados para o s tes-
tes m é d i c o s , às v e z e s os s u p l a n t a n d o . P o r
exemplo, exames rotineiros de ultrassom
t e m ficado
n ã o se r e l a c i o n a v a m ao r e s u l t a d o de su-
cesso na g r a v i d e z (r =.01), c o m o f o i a re-
lação e n t r e a Beck Hopelessness Scale e o

AVALIAÇÃO PARA A TERAPIA apesar d o f a t o de q u e t o d o s os t r a t a m e n -

t o s t e r a p ê u t i c o s e r e l a ç õ e s se i n i c i e m c o m
s u i c í d i o s u b s e q u e n t e (r = . 0 8 ) . E m contra-
posição, a e m o ç ã o expressa f o i m o d e r a d a
a avaliação ( H u m s l e y , C r a b b e M a s h , 2004).
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL T a m b é m é s u r p r e e n d e n t e o f a t o d e q u e esse
e s i g n i f i c a t i v a m e n t e r e l a c i o n a d a à recaída
posterior para indivíduos c o m esquizo-
a t r a s o t e n h a o c o r r i d o , d a d a a l o n g a história
frenia e transtornos do h u m o r (r = . 3 2 ) .
de pesquisa psicométrica nas avaliações. A
C o n s e q u e n t e m e n t e , os t e s t e s p s i c o l ó g i c o s
a v a l i a ç ã o d e base e m p í r i c a , c o n t u d o , i n c l u i
Neste capítulo, examinamos os processos de avaliação na terapia cognitivo- p o d e m a m p l i a r nossa c a p a c i d a d e d e fazer
não apenas a c o n f i a b i l i d a d e e a validade da
-comportamental c o m a intenção de oferecer lerramentas úteis para a sua predições.
entrevista, d o a u t o r r e l a t o e o u t r o s tipos de
prática. Quando há tais ferramentas, também apresentamos a base empí- I n f e l i z m e n t e , o relatório d e M e y e r e c o -
mensurações usadas na avaliação, mas t a m -
rica para tomar decisões clinicas, coerentes c o m a meta geral deste texto, laboradores (2001) não e x a m i n o u quaisquer
bém a u t i l i d a d e d o diagnóstico e d o trata-
que é a de preencher as lacunas entre ciência e prática. Embora muitos escalas q u e p u d e s s e m p r e v e r r e s u l t a d o s para
m e n t o dessas m e n s u r a ç õ e s , m e l h o r i a s na
textos tenham e x a m i n a d o as avaliações psicológicas e psiquiátricas deta- intervenções c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a i s ,
t o m a d a d e decisões para os c l í n i c o s e c o n -
lhadamente, poucos examinaram os aspectos práticos desse processo. E t a m p o u c o h o u v e q u a l q u e r m e n s u r a ç ã o es-
siderações d e o r d e m prática, tais c o m o cus-
muito poucos diferenciaram as ferramentas úteis para o clínico cognitivo- pecífica d e d i s t o r ç õ e s c o g n i t i v a s , o u d e q u a l -
to e facilidade de administração (Hunsley e
-comporla mental. q u e r o u t r o f a t o r , q u e fosse e x c l u s i v a d a t e r a -
Mash, 2005). Meyer e colaboradores (2001)
p i a c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l . U m a razão
e H u n s l e y ( 2 0 0 2 ) f i z e r a m u m a diferenciação
p e l a q u a l as m e n s u r a ç õ e s c o g n i t i v o - c o m -
e n t r e teste psicológico e avaliação psicoló-

H á m u i t o s l i v r o s r e l a c i o n a d o s à avaliação ção i n t e l e c t u a l o u c o g n i t i v a , a avaliação d e p o r t a m e n t a i s e s u a relação c o m o s r e s u l t a -

psicológica ( p o r e x e m p l o , Groth-Mar-
n a t , 2 0 0 3 ; A n t o n y e Barlovv, 2 0 0 2 ) e e n t r e -
vistas diagnosticas ( p o r e x e m p l o , O t h m e r e
O t h m e r , 1 9 9 4 ) . Esses t e x t o s s ã o e x c e l e n t e s
f o n t e s p a r a as questões c o n c e i t u a i s e n v o l v i -
d a s n a a v a l i a ç ã o e o f e r e c e m r e c u r s o s para a
g a m a de medidas de avaliação q u e existem,
b e m c o m o as p r o p r i e d a d e s p s i c o m é t r i c a s .
D a d a a existência desses r e c u r s o s , n ã o f o r n e -
c e m o s informações gerais s o b r e a avaliação
d i a g n o s t i c a o u psicológica. Boa parte dos
clínicos conhece b e m o DSM-IV (American
P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n , 2 0 0 0 ) , e o s princí-
p i o s b á s i c o s e práticas p a r a a c o n d u ç ã o d e
a v a l i a ç ã o psicológica, t a i s c o m o a aplicação
e a interpretação d e testes psicológicos. A
b o a conceituação de casos e o p l a n e j a m e n -
to d o tratamento repousam sobre u m fun-
d a m e n t o de avaliação válida e adequada.
A s s i m , se v o c ê e s t i v e r i n t e r e s s a d o e m t r e i -
n a m e n t o p a r a essas á r e a s , recomendamos
as r e f e r ê n c i a s a n t e r i o r m e n t e mencionadas
c o m o p o n t o de p a r t i d a .
A avaliação psicológica p o d e servir a
u m a série d e p r o p ó s i t o s , i n c l u s i v e a a v a l i a -
deficiências de a p r e n d i z a g e m o u d o f u n c i o -
n a m e n t o da personalidade e a diagnose dos
t r a n s t o r n o s p s i c o l ó g i c o s . As f e r r a m e n t a s d e
a v a l i a ç ã o e as p r á t i c a s d i s c u t i d a s n e s t e c a p í -
t u l o têm c o m o o b j e t i v o a avaliação n a tera-
pia c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l , e não o u t r o s
t i p o s d e a v a l i a ç ã o p s i c o l ó g i c a . As m e l a s d e
avaliação para o t r a t a m e n t o c o g n i t i v o - c o m -
portamental i n c l u e m colher informações
s o b r e as d i a g n o s e s e o s p r o b l e m a s q u e o
c l i e n t e possa estar t r a z e n d o para a terapia,
d e t e r m i n a r o s p o n t o s f o r t e s e os f r a c o s d o
cliente r e l a c i o n a d o s ao p l a n e j a m e n t o do
t r a t a m e n t o , c o m e ç a r a o r i e n t a r o c l i e n t e ao
m o d e l o e engajá-lo n o s p r i m e i r o s passos d o
t r a t a m e n t o . As e n t r e v i s t a s i n i c i a i s t a m b é m
ajudam a começar a desenvolver u m rapport
interpessoal c o m o cliente, a desenvolver a
lista d e p r o b l e m a s c o n j u n t a m e n t e e a c o m e -
çar a f o r m u l a ç ã o c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l
d o c a s o . A n t e s d a discussão r e l a t i v a à p r ó -
pria avaliação, voltamo-nos b r e v e m e n t e a
u m e x a m e da base de evidências para a ava-
liação de base e m p í r i c a , e s p e c i a l m e n t e na
terapia c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l .
g i c a . A avaliação psicológica é u m conceito
mais a m p l o d o q u e o d o teste, e t i p i c a m e n -
te d e p e n d e d e m ú l t i p l a s f o n t e s d e i n f o r -
mações, da integração dessas informações,
b e m c o m o d o u s o da apreciação clínica e d a
t o m a d a d e decisões. A s s i m , e m b o r a o teste
p s i c o l ó g i c o seja g e r a l m e n t e f e i t o e m a p o i o
à a v a l i a ç ã o e seja t i p i c a m e n t e u m c o m p o -
n e n t e essencial d e l a , é a p e n a s parte de u m a
a v a l i a ç ã o d e base e m p í r i c a .
O Psychological Assessment W o r k G r o u p
( P A W G ) recebeu o aval d a D i r e t o r i a de Assun-
tos P r o f i s s i o n a i s d a A m e r i c a n Psychological
A s s o c i a t i o n e m 1 9 9 6 . Seu r e l a t ó r i o ( M e y e r
et a l . , 2 0 0 1 ) c o n c l u i u q u e ( 1 ) a v a l i d a d e d o s
testes é f o r t e e i m p o s i t i v a ; ( 2 ) a v a l i d a d e d o s
testes p s i c o l ó g i c o s é c o m p a r á v e l à v a l i d a d e
d o s testes m é d i c o s ; ( 3 ) o s m é t o d o s d e a v a -
liação d i s t i n t o s o f e r e c e m f o n t e s únicas de
informação e (4) os clínicos q u e fazem uso
e x c l u s i v o de e n t r e v i s t a s estão s u j e i t o s a u m a
c o m p r e e n s ã o i n a d e q u a d a o u i n c o m p l e t a da
avaliação.
U m a constatação n o t á v e l d o relatório
de M e y e r e c o l a b o r a d o r e s ( 2 0 0 1 ) f o i o de
q u e os i n d i c a t i v o s d o s c o e f i c i e n t e s de v a -
d o s n ã o e s t e j a m incluídas é a l i n h a divisória
h i s t ó r i c a e n t r e as práticas d e a v a l i a ç ã o e d o
tratamento. U m a determinada medida pode
t e r b o a s p r o p r i e d a d e s p s i c o m é t r i c a s , m a s as
a v a l i a ç õ e s d e base e m p í r i c a t ê m c o m o m e t a
c o n s i d e r a r a v a l i d a d e científica d o processo
d e a v a l i a ç ã o e m s i , n ã o a p e n a s as p r o p r i e d a -
des d e u m a s i m p l e s m e n s u r a ç ã o . O s i n s t r u -
m e n t o s são a p e n a s p a r t e s d e u m . p r o c e s s o d e
a v a l i a ç ã o g e r a l , e o p r o c e s s o e m si p r e c i s a ter
sustentação empírica.
Hunsley e M a s h (2005) i n c l u e m t a n t o a
u t i l i d a d e d o diagnóstico q u a n t o a u t i l i d a d e
d o t r a t a m e n t o e m sua d e f i n i ç ã o d e a v a l i a -
ç ã o d e base e m p í r i c a . A utilidade do diagnós-
tico define-se c o m o o grau s e g u n d o o q u a l
os d a d o s d a a v a l i a ç ã o a j u d a m a formular
u m d i a g n ó s t i c o . A utilidade do tratamento foi
d e f i n i d a p o r Hayes, Nelson e Jarrett (1987)
c o m o o grau segundo o q u a l a avaliação
c o n t r i b u i para u m resultado benéfico no
t r a t a m e n t o . E m essência, H a y e s e c o l a b o r a -
d o r e s p e r g u n t a v a m se a a v a l i a ç ã o c o n t r i b u í a
p a r a u m r e s u l t a d o d e sucesso n o t r a t a m e n -
to. Nelson-Gray (2003) também levantou
22 * Deborah Dobson e Keith S. Dobson
a questão da u t i l i d a d e d o t r a t a m e n t o da
avaliação psicológica. A autora descreveu
entrevistas p a d r o n i z a d a s de diagnóstico e
observou que, e m b o r a a validade i n c r e m e n -
tal dessas f e r r a m e n t a s p u d e s s e ser e x a m i n a -
d a e m t e r m o s d e r e s u l t a d o s , tal p e s q u i s a e m
geral n ã o o c o r r i a . A s s i m , e m b o r a boa p a r t e
d o s c l í n i c o s estabeleça u m d i a g n ó s t i c o p a r a
seus c l i e n t e s , esse p r o c e s s o , a r g u m e n t a N e l -
s o n - G r a y , é e s p e c i a l m e n t e útil para e s c o l h e r
u m t r a t a m e n t o , m a i s d o q u e para p r e v e r s e u
resultado. T e m h a v i d o poucas pesquisas so-
bre a u t i l i d a d e d o diagnóstico. A pesquisa
nessa área e n v o l v e r i a a a v a l i a ç ã o d o s r e s u l -
tados para os clientes p o r m e i o d o uso d o
m e s m o t r a t a m e n t o n o q u a l o diagnóstico
foi d e t e r m i n a d o , usando-se u m a e n t r e v i s t a
de d i a g n ó s t i c o p a d r o n i z a d a , e m o p o s i ç ã o a
uma entrevista não padronizada ou outras
f e r r a m e n t a s , tais c o m o a análise f u n c i o n a l .
Cm c o n t r a s t e à avaliação d i a g n o s t i c a , a
análise f u n c i o n a l t e m s i d o a estratégia t r a d i -
c i o n a l q u e liga a avaliação c o m p o r t a m e n t a l
e o t r a t a m e n t o . E m u m a análise f u n c i o n a l
c o m p o r t a m e n t a l t r a d i c i o n a l , as v a r i á v e i s d o
a m b i e n t e s o b r e as q u a i s se c r i a a h i p ó t e s e
de c o n t r o l a r o a l v o o u c o m p o r t a m e n t o p r o -
b l e m á t i c o são i d e n t i f i c a d a s n a a v a l i a ç ã o , e
d e p o i s são b u s c a d a s n o v a m e n t e para a m u -
dança d o t r a t a m e n t o . Vários estudos têm
d e m o n s t r a d o a u t i l i d a d e d o t r a t a m e n t o da
análise f u n c i o n a l , e s p e c i a l m e n t e c o m p r o -
blemas mais severos ( p o r e x e m p l o , Carr e
D u r a n d , 1985).
Em resumo, está c l a r o q u e o movi-
m e n t o e m direção à avaliação baseada e m
e v i d ê n c i a s o u d e s u s t e n t a ç ã o e m p í r i c a está
n o começo. A c h e n b a c h (2005) descreveu
i n c e n t i v o aos t r a t a m e n t o s baseados e m e v i -
dências, sem atenção à avaliação baseada
e m evidências, c o m o sendo algo s i m i l a r
a u m a b e l a casa s e m a c o n s t r u ç ã o d e s u a s
fundações o u alicerces. É i m p o r t a n t e estar-
mos cientes da iniciativa voltada à avalia-
ção baseada e m e v i d e n c i a s , especialmente
p e l o f a t o d e já t e r e m s i d o desenvolvidos
t a n t o as o r i e n t a ç õ e s d e a v a l i a ç ã o q u a n t o
os p r o c e s s o s recomendados. No futuro,
p o d e r e m o s ter m a i s condições de l i g a r os
resultados da avaliação aos resultados d o
t r a t a m e n t o n o â m b i t o d a prática c o g n i t i v o -
-comportamental.
• FERRAMENTAS PARA A AVALIAÇÃO
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
U m g r a n d e n ú m e r o d e testes específicos, fer-
r a m e n t a s e m e d i d a s f o i d e s e n v o l v i d o para a
a v a l i a ç ã o p s i c o l ó g i c a . P o d e ser d i f í c i l a c o m -
p a n h a r a l i t e r a t u r a a o e s c o l h e r m o s as f e r r a -
m e n t a s m a i s úteis e c o m m a i o r sustentação
empírica para nossas práticas. M u i t a s m e n -
surações p o p u l a r e s n ã o t ê m b o a s p r o p r i e d a -
d e s p s i c o m é t r i c a s ( H u n s l e y e t a)., 2 0 0 4 ) , e a
m a i o r p a r t e d e l a s n ã o é e x c l u s i v a d a prática
cognitivo-comportamental. Por e x e m p l o ,
u m teste p s i c o l ó g i c o q u e a v a l i e as c a r a c t e -
rísticas da p e r s o n a l i d a d e provavelmente
n ã o será ú t i l q u a n d o as c a r a c t e r í s t i c a s n ã o
são o f o c o d a i n t e r v e n ç ã o . U m a m e n s u r a ç ã o
dos s i n t o m a s gerais, tais c o m o a S y m p t o m
C h e c k l i s t - 9 0 r e v i s a d a (SCL-90-R; D e r o g a t i s ,
1 9 9 4 ) , p o d e i d e n t i f i c a r o s o f r i m e n t o e os
s i n t o m a s e s p e c í f i c o s d e u m a série de áreas,
mas pode não acrescentar informações a
u m a avaliação c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l
q u e estejam além d e u m a lista d e problemas
d o cliente.
A b o a prática é u s a r m é t o d o s e m e n s u -
rações m ú l t i p l a s p a r a a m p l i a r a o m á x i m o a
v a l i d a d e e m t o d a s as a v a l i a ç õ e s . T a m b é m
é i m p o r t a n t e q u e esses m é t o d o s m ú l t i p l o s
t e n h a m boas p r o p r i e d a d e s psicométricas e
acrescentem informações novas suficien-
tes para a a v a l i a ç ã o ser ú t i l . Simplesmente
o a c r e s c e n t a r m a i s m e n s u r a ç õ e s n ã o necessa-
riamente indica m e l h o r a r a validade. Uma
entrevista de diagnóstico é f r e q u e n t e m e n t e
o p o n t o de p a r t i d a para a avaliação c o g n i -
tivo-comportamental, mas o planejamen-
to d o b o m t r a t a m e n t o e m geral depende
d e u m a a v a l i a ç ã o m a i s a b r a n g e n t e das v a -
r i á v e i s c o g n i t i v a s e c o m p o r t a m e n t a i s . Há
vários c o m p ê n d i o s de mensurações sus-
tentadas empiricamente para diferentes
p r o b l e m a s , tais c o m o a ansiedade (Antony,
O r s i l l o e R o e m e r , 2 0 0 1 ) e a depressão Í N e z u ,
K o n a n , M e a d o w s e M c C I u r e , 2 0 0 0 ) . As ine-
A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências * 2 3
d i d a s i n c l u í d a s nesses t e x t o s t ê m p r o p r i e d a -
des p s i c o m é t r i c a s c o r r e t a s , são f a c i l m e n t e
disponíveis para o uso clínico e v i s a m ao
uso na terapia c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l .
A maior parte f o i desenvolvida e m a m b i e n -
tes d e p e s q u i s a e p o r isso a u t i l i d a d e d o t r a -
tamento ou a aplicabilidade em diferentes
a m b i e n t e s o u populações ainda não f o r a m
necessariamente estabelecidas. N o s subca-
pítulos a seguir, e x a m i n a r e m o s a l g u n s d o s
métodos mais c o m u m e n t e e m p r e g a d o s na
avaliação psicométrica correta u t i l i z a d a na
terapia c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l .
A entrevista
As a v a l i a ç õ e s c o m e ç a m c o m u m a e n t r e -
v i s t a . D o s m u i t o s t i p o s de e n t r e v i s t a s de
avaliação, várias entrevistas e s t r u t u r a d a s e
semiestruturadas foram desenvolvidas. A l -
g u m a s d e l a s estão disponíveis c o m e r c i a l -
mente a profissionais qualificados. A m a i o r
parte das entrevistas t e m c o m o objetivo
ajudar o entrevistador a determinar o diag-
nóstico q u e o c l i e n t e a p r e s e n t a , e m v e z d o s
problemas q u e este q u e i r a e n f o c a r d u r a n t e a
terapia. E x e m p l o s de entrevistas d e diagnós-
tico são: S t r u c t u r e d C l i n i c a i I n t e r v i e w f o r
DSM-1V A x i s I D i s o r d e r s (SC1D, F i r s t , S p i t -
zer, G i b b o n e W i l l i a m s , 1 9 9 7 ) , S c h e d u l e f o r
Affective Disorders a n d Schizofrenia (SADS;
E n d i c o t t e S p i t z e r , 1 9 7 8 ) , P r i m a r y C a r e Eva-
luation of Mental Disorders (PRIME-MD;
Spitzer et a l . , 1 9 9 4 ) , D i a g n o s t i c Interview
Schedule (DIS; Robins, Cottier, B u c h o l z e t o m a s a p r e s e n t a d o s a t e n d a m aos critérios
C o m p t o n , 1995) e A n x i e t y Disorders Inter-
v i e w S c h e d u l e f o r D S M - I V (AD1S-IV; B r o w n ,
D i N a r d o e Barlow, 1994).
Esses i n s t r u m e n t o s d i a g n ó s t i c o s v a r i a m
de e n t r e v i s t a s s e m i e s t r u t u r a d a s a e n t r e v i s -
tas a l t a m e n t e e s t r u t u r a d a s . C o m exceção
da P R I M E - M D , q u e t o m a a p e n a s d e 1 0 a 2 0
m i n u t o s p a r a se r e a l i z a r , as d e m a i s duram
entre 45 e 1 2 0 m i n u t o s . A P R I M E - M D f o i
desenvolvida c o m o u m a ferramenta de var-
redura para os médicos dos p r i m e i r o s c u i d a -
dos u s a r e m c o m os c l i e n t e s c o m s u s p e i t a d e
p r o b l e m a s psiquiátricos, a i n d a não i d e n t i f i -
cados. A s s i m , é u m b o m p r i m e i r o diagnós-
tico, mas não alcança os d e m a i s e m t e r m o s
d e abrangência e d e m i n ú c i a . D e t o d a s essas
entrevistas, a AD1S-IV p o d e m e l h o r i d e n -
t i f i c a r as s i t u a ç õ e s e r e a ç õ e s q u e são ú t e i s
para a t e r a p i a c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l ,
e s p e c i a l m e n t e se o p r o b l e m a m a i o r p a r e c e r
u m transtorno de ansiedade o u de h u m o r .
Por e x e m p l o , e l a l i s t a as s i t u a ç õ e s p o t e n c i a l -
m e n t e t e m i d a s p a r a os v á r i o s t r a n s t o r n o s d a
a n s i e d a d e e p o d e a j u d a r a corneçar-se a c o n -
ceiluação d o p r o b l e m a , m a i s d o q u e s i m -
plesmente elaborar u m diagnóstico.
Se o t e s t e d i a g n ó s t i c o f o r i m p o r t a n t e n a
sua prática, c o n s i d e r e u s a r a M i n i - l n t e r n a -
tional Neuropsychiatric Interview ( M I N I ) ,
versão 5 . 0 ( S h e e h a n e t a l . , 1 9 9 8 ) . Essa f e r -
r a m e n t a é u m a e n t r e v i s t a d i a g n o s t i c a es-
truturada m i n i s t r a d a pelo clínico c o m u m a
razoavelmente boa a m p l i t u d e de cobertura,
apesar d e ser m a i s c u r t a d o q u e m u i t a s d a s
outras entrevistas estruturadas ( a p r o x i m a -
d a m e n t e 1 5 m i n u t o s ) . A M I N I está d i s p o -
n í v e l e m 3 0 l í n g u a s e p o d e ser acessada e m
w w w . m e d i c a l - o u t c o m e s . c o m . N ã o há c u s t o
para p r o f i s s i o n a i s q u a l i f i c a d o s .
As e n t r e v i s t a s e s t r u t u r a d a s e s e m i e s t r u -
turadas e x i g e m u m t r e i n a m e n t o e x t e n s i v o e
p o d e m n ã o ser p r á t i c a s o u úteis e m t o d o s o s
ambientes clínicos. Além de enfocar o d i a g -
nóstico, a m a i o r i a d e l a s f o i d e s e n v o l v i d a
para a pesquisa, e u t i l i z a d a p r i n c i p a l m e n -
te e m a m b i e n t e s d e p e s q u i s a . As e n t r e v i s -
tas d e p e s q u i s a e n f o c a m o s s i n t o m a s e s e u
d e s e n v o l v i m e n t o , e t e n d e m a ser m é t o d o s
c o n f i á v e i s e v á l i d o s p a r a g a r a n t i r q u e os s i n -
d o DSM-IV para d e t e r m i n a d o s diagnósti-
c o s . E m b o r a essas e n t r e v i s t a s s e j a m m u i t o
úteis p a r a o d i a g n ó s t i c o , n ã o a j u d a m t a n t o
n a d e t e r m i n a ç ã o d e i n f o r m a ç õ e s úteis p a r a
o s estágios i n i c i a i s d a t e r a p i a c o g n i t i v o -
- c o m p o r t a m e n t a l , p o r q u e esse n ã o é o o b -
j e t i v o d e l a s . Elas n ã o a j u d a m a i d e n t i f i c a r
os padrões d e p e n s a m e n t o , n e n r a c o n d u z i r
u m a análise f u n c i o n a ! d o c o m p o r t a m e n t o .
Se a o b t e n ç ã o d e u m d i a g n ó s t i c o f o r m a l é
i m p o r t a n t e para a sua prática, considere
a p o s s i b i l i d a d e d e i n c o r p o r a r as q u e s t õ e s
diagnosticas na avaliação geral (ver Q u a d r o
2.1). A l é m da d e t e r m i n a ç ã o d o s diagnósti-
24 • Deborah Dobson e Keith S. Dobson
c o s , o u t r a s i n f o r m a ç õ e s são n e c e s s á r i a s p a r a
avaliar a adequação da terapia c o g n i t i v o -
- c o m p o r t a m e n t a l e para c o m e ç a r a c o n c e i -
tuar o p r o b l e m a de u m cliente.
Conforme sugerimos antes, a terapia
cognitivo-comportamental requer infor-
mações consideráveis além da avaliação d o
diagnóstico. Infelizmente, n e n h u m f o r m a t o
p a d r o n i z a d o o u e n t r e v i s t a e s t r u t u r a d a está
d i s p o n í v e l p a r a a avaliação c o g n i t i v o - c o m -
portamental. Essas i n f o r m a ç õ e s , c o n t u d o ,
são necessárias para e n t e n d e r os p r o b l e m a s
d o c l i e n t e a p a r t i r de u m a conceituação c o g -
n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l . O b t e r essas i n f o r -
m a ç õ e s é a l g o q u e começa t i p i c a m e n t e n a
p r i m e i r a entrevista, embora a avaliação c o n -
t i n u e a o l o n g o d o caso e possa ser s u p l e m e n -
tada a q u a l q u e r m o m e n t o . De a c o r d o c o m
nossa p e r s p e c t i v a , u m a avaliação c o m p r e e n -
siva p a r a c o m e ç a r a terapia c o g n i t i v o - c o m -
p o r t a m e n t a l i n c l u i as s e g u i n t e s i n f o r m a ç õ e s :
• O problema ou os problemas que trazem
o c l i e n t e à t e r a p i a neste m o m e n t o . O m a i o r
problema i n d i c a d o pela m a i o r parte dos
c l i e n t e s está e m g e r a l r e l a c i o n a d o a o d i a g -
nóstico, m a s c r i a r u m a lista d e problemas
n ã o é a m e s m a coisa q u e s i m p l e s m e n t e lis-
t a r os s i n t o m a s r e l a c i o n a d o s a o d i a g n ó s t i c o
d o c l i e n t e (se e l e t i v e r u m ) . P o r e x e m p l o ,
u m cliente d o sexo masculino c o m depres-
s ã o m a i o r p o d e estar d e s e m p r e g a d o . Seus
problemas p o d e m incluir h u m o r d e p r i m i d o ,
b a i x a e n e r g i a , perturbação d o s o n o e p e r d a
de m o t i v a ç ã o , q u e i n t e r f e r e m n a busca de
u m e m p r e g o . C o n t u d o , sua l i s t a d e p r o b l e -
m a s p o d e i n c l u i r t a n t o questões f i n a n c e i r a s
q u a n t o c o n f l i t o s f a m i l i a r e s , q u e n ã o são s i n -
t o m a s d e depressão e m si.
• O s gatilhos (antecedentes) e as conse-
quências do problema ou dos problemas.
Este p r o c e s s o g e r a l m e n t e r e q u e r u m q u e s -
t i o n a m e n t o c u i d a d o s o de p a r t e d o e n t r e -
v i s t a d o r para d e t e r m i n a r os antecedentes
h i p o t é t i c o s q u e c o n t r o l a m o u d i s p a r a m os
c o m p o r t a m e n t o s p r o b l e m á t i c o s e as e m o -
ç õ e s . É ú t i l ser b a s t a n t e p r e c i s o n o q u e s t i o -
n a m e n t o . Por e x e m p l o : " Q u e s i t u a ç ã o faz
c o m q u e v o c ê se s i n t a ?", " P o r f a v o r ,
descreva sua situação detalhadamente",
" D e s c r e v a seu h u m o r d u r a n t e u m d i a c o -
m u m " , "Descreva c o m exatidão o que a c o n -
teceu o n t e m e c o m o e s t a v a seu h u m o r " ,
" Q u e m v o c ê m a i s / m e n o s gosta de ter a seu
l a d o ? " , " O q u e o c o r r e u d e p o i s q u e seu h u -
m o r p i o r o u ? " , " C o m o v o c ê r e s p o n d e a essa
mudança de h u m o r ? " , " O que aconteceu a
s e g u i r ? " . Essas q u e s t õ e s a j u d a m a d e s c r e v e r
a topografia d o p r o b l e m a , e também a j u d a m
o e n t r e v i s t a d o r a c o m e ç a r a e n t e n d e r os g a -
t i l h o s e suas c o n s e q u ê n c i a s n a v i d a c o t i d i a -
n a d o c l i e n t e . O o b j e t i v o dessas questões é
d e s e n v o l v e r u m m a p a d a relação f u n c i o n a l
e n t r e o c l i e n t e e os m u i t o s a c o n t e c i m e n t o s
q u e estão o c o r r e n d o e m s u a v i d a .
• As reações d o c l i e n t e q u a n d o está e x p e -
r i m e n t a n d o o s s i n t o m a s . É útil d i s t i n g u i r
e n t r e essas r e a ç õ e s o afeto (sentimentos o u
e m o ç õ e s e r e a ç õ e s f i s i o l ó g i c a s ) , as cognições
(pensamentos, i d e i a s , i m a g e n s ) e os com-
portamentos (açòes o u tendências de ação).
De u m l a d o , a m a i o r p a r t e d o s clientes sabe
fazer a d i s t i n ç ã o e n t r e os s e n t i m e n t o s , p e n -
s a m e n t o s e a ç õ e s , e essas d i s t i n ç õ e s c o m e -
çam a o r i e n t a r os c l i e n t e s para u m m o d e l o
c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l de terapia. Por
o u t r o l a d o , n e s s a s três á r e a s d e a v a l i a ç ã o ,
embora seja relativamente fácil p a r a os
c l i e n t e s n o t a r s e u s s e n t i m e n t o s e o q u e es-
tão f a z e n d o ( o u o q u e n ã o estão f a z e n d o ) ,
p o d e ser m a i s d i f í c i l p a r a e l e s " p e g a r " s e u s
p e n s a m e n t o s . E m tais casos, algo q u e a j u d a
é pedir para os clientes i d e n t i f i c a r e m u m a
situação e s p e c í f i c a , r e c e n t e e d i f í c i l , a f i m d e
ajudá-los a d i m i n u i r o r i t m o d o p r o c e s s o e a
a t e n d e r a s u a s v á r i a s r e a ç õ e s nas três áreas.
É t a m b é m p o s s í v e l c o n s t r u i r situações h i p o -
téticas n a e n t r e v i s t a d e a v a l i a ç ã o p a r a v e r
se o c l i e n t e s a b e u s a r a i m a g i n a ç ã o e p a r a
s u g e r i r q u a i s s e r i a m s u a s p r o v á v e i s reações.
Alguns clientes i n i c i a l m e n t e sofrem para
fazer a d i f e r e n ç a e n t r e p e n s a m e n t o s e s e n t i -
mentos O u t r o s , q u e c a r e c e m dc vocabulá-
r i o para t e r m o s e m o c i o n a i s , beneficiam-se
das i n s t r u ç õ e s r e l a t i v a s a c o m o f a l a r s o b r e
os s e n t i m e n t o s o u l i s t a r p a l a v r a s relativas
aos s e n t i m e n t o s q u e e l e s p o s s a m usar p a r a
fazer a d i s t i n ç ã o e n t r e p e n s a m e n t o s e s e n -
t i m e n t o s . A o a j u d a r os c l i e n t e s a e n t e n d e r
essas d i f e r e n ç a s n a s e n t r e v i s t a s i n i c i a i s , o
terapeuta os o r i e n t a para o m o d e l o usado
na terapia.
A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências '•; 2 5
QUADRO 2 . 1 Exemplo de entrevista i n i c i a l para a terapia c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l
Nome: ; Data:
Converse c o m o cliente para determinar o consentimento da entrevista, sua confidencialidade e os limites
de tal confidencialidade, a intenção da avaliação, o sistema do que será relatado e quaisquer intenções de
treinamento da avaliação e da observação. Obtenha o consentimento. Informe q u e você tomará nolas d u -
rante a entrevista.
Informações gerais:
1. Idade e data de nascimento.
2. Estado civil (se solteiro, indicar relacionamentos recentes). Filhos? Nomes e idades, se adequado.
3. Situação de vida atual. Com q u e m você vive? Como é o local?
4. Como você está se sustentando hoje?
5. Breve história dos empregos/trabalhos realizados.
6. Qual é seu nível de instrução? Qual a última série concluída e quando?
7. Razões para indicação de tratamento e descrição do(s) problema(s) atual(is).
• Situações em que o problema ocorre (obter lista detalhada).
• Situações que são evitadas por causa do problema.
• índice do funcionamento aluai (de 1 = melhor possível a 10 = pior possível).
• Impacto do problema sobre o funcionamento atual (0 a 1 0 0 % de i m p a d o ) .
• Que área ou áreas de sua vida são mais aletadas pelo problema (por exemplo, escola, trabalho,
amizades, família)? E as menos aletadas?
• Qual é a coisa mais difícil para você fazer por causa do problema?
• Quais são suas reações típicas q u a n d o você eslá passando pelo problema?
• Reações físicas (incluem ataques d e pânico).
• Reações emocionais.
• Quais são os seus pensamentos antes, durante e depois da situação? (Questões iniciais incluem " 0
que você imagina que vai acontecer se...?". É útil dispor de exemplos especílicos ou imagens para
identificar pensamentos.)
• 0 q u e você em geral faz quando isso acontece?
• Você notou algum padrão nessas reações (por exemplo, os momentos e m que as coisas m e l h o r a m
ou pioram, horário do dia, dia da semana, estação)?
• Que outros latores aletam o m o d o como você se sente nessas situações (por exemplo, outras pes-
soas, fatores ambientais, duração da situação, suas próprias expectativas ou dos outros)?
• O q u e você já constatou ajudar a reduzir o problema (por exemplo, pode ser dividido e m enfrenla-
niento positivo e negativo, uso de medicações, estratégias aprendidas na terapia anterior, métodos
aprendidos por conta própria)?
• Há maneiras de você tentar se proteger quando estiver passando pelo problema? Há pequenas c o i -
sas que você faz para ajudá-lo a superar as situações (por exemplo, lazer determinadas preparações,
tomar algum remédio, contar c o m outras pessoas, evitar certos aspectos da situação)?
• Você pode citar alguma habilidade que poderia desenvolver para d i m i n u i r o problema (por exemplo,
habilidades sociais, resolução de conflitos, habilidades de trabalho/emprego)?
8. Além do problema que acabamos de discutir, há outros estressores e m sua vida no momento? Quais são?
9. Como você descreveria seu h u m o r atual? (1 = melhor possível a 10 = pior possível)
• Se você se sente deprimido, há q u a n l o tempo vem se sentindo assim?
• Você já perdeu o interesse pelas coisas de que antes gostava?
• Como você se sente em lelação ao futuro?
(continua)
26 • Deborah Dobson e Keilh S. Dobson A terapia cognitivo-comportamental baseada e m evidências • 2 7

QUADRO 2 . 1 (continuação) m a d e c o m p o r t a m e n t o s d e segurança ( p o r to " n o r m a l " e " a n o r m a l " na vida familiar.

e x e m p l o , fazer coisas para manter-se " a s a l -
• Como você t e m dormido ultimamente? Como está seu apetite? v o " ) , evitação d e emoções negativas, p r o t e -
• Você já pensou em mutilar a si mesmo (diferenciar comportamento suicida d e comportamento em ger-se d a e x c i t a ç ã o ( p o r e x e m p l o , e v i t a ç ã o
que a pessoa mutila a si mesma). de esforço o u d e e x c i t a ç ã o ) , m i n i m i z a r a
• Em caso positivo, q u a n d o , c o m que frequência, o método, a história de tentativas e o histórico de estimulação o u c o m p u l s i v a m e n t e verificar
suicídios na família. as c i r c u n s t â n c i a s q u e se t e m e . Taís p a d r õ e s
• 0 que faz c o m que você não machuque a si mesmo? t e n d e m a s e r ú n i c o s t a n t o para o c l i e n t e
• Você já fez tratamentos para a depressão? Em caso positivo, quando? Qual foi a eficácia desses q u a n t o p a r a o s seus p a d r õ e s d e e v i t a ç ã o . A
tratamentos? a v a l i a ç ã o desses p a d r õ e s r e q u e r s e n s i b i l i d a -
d e e u m q u e s t i o n a m e n t o c u i d a d o s o d e paT-
10. Você tem alguma outra preocupação de ordem psicológica?
te d o c l í n i c o .
11. Situação física aluai - alguma preocupação? Medicações atuais (tipo e dosagem)?
• Déficits de habilidades, falta de conheci-
12. Uso atual de drogas e álcool, incluindo caleina. Você já leve problemas nos passado c o m o abuso de
mento o u o u t r a s questões q u e p o d e m estar
substâncias? A l g u m histórico de tratamento de uso d e substâncias?
associadas c o m o p r o b l e m a . N e m t o d o s o s
13. Você está atualmente envolvido em algum programa comunitário ou voluntário?
clientes e x i b e m déficits d e habilidades o u
1 4 . 0 que você gosta de íazer nas horas de lazer?
falta d e c o n h e c i m e n t o . T a m b é m , mesmo
15. Histórico de problemas aluais - quando seus problemas começaram? Você se lembra d e algum inciden- q u e p a r e ç a q u e o c l i e n t e careça d e h a b i l i -
te específico q u e você acredita ter causado o problema? d a d e s , é i m p o r t a n t e d i s t i n g u i r esses d é f i -
• Como você era q u a n d o criança e adolescente? Você se lembra de algum problema de desenvolvi- cits a p a r e n t e s d o s o f r i m e n t o q u e o c l i e n t e
mento? Como foiarn suas experiências na escola e na família enquanto você crescia? expressa. Por e x e m p l o , u m cliente d e p r i -
• Você enlrenlou algum problema familiar enquanto crescia? Alguma história de abuso? m i d o e e v i t a t i v o p o d e parecer carecer d e
• Você já buscou ajuda para algum problema psicológico ou psiquiátrico no passado? habilidades sociais, m a s seu h u m o r b a i x o
• Há alguém na sua lamília que tenha u m histórico de transtornos da ansiedade, depressão, abuso de e a e v i t a ç ã o a n s i o s a p o d e m estar m a s c a r a n -
substâncias e assim por diante? Há alguém na sua lamília que você considere ler problemas simila- d o suas h a b i l i d a d e s . É i n s t r u t i v o o b s e r v a r
res aos seus? Há algum histórico psiquiátrico na família? que a l g u n s déficits aparentes podem n ã o
16. Quem faz parle d e sua família? Dê o nome d e seus pais e irmãos; diga quais são suas idades e onde ser p s i c o l ó g i c o s p o r n a t u r e z a . Por e x e m p l o ,
eles moram. u m d e n ó s ( D . D.) t r a t o u u m c l i e n t e c o m
17. De quem você está mais perto e mais longe e m sua família? Quem você procuraria se precisasse de u m a fobia d e a l t u r a , m a s c u j o trabalho era o
apoio? Quem você procuraria no caso de uma crise o u emergência? de, o c a s i o n a l m e n t e , c o n s t r u i r p o n t e s s o b r e
18. Esqueci alguma coisa? g r a n d e s e x t e n s õ e s d e á g u a . Ele estava e x p e -
r i m e n t a n d o vários s i n t o m a s de ansiedade,
19. Use três ou quatro adjetivos para descrever-se c o m o pessoa (inclua pontos fracos e fortes). (Se o cliente
j u n t a m e n t e c o m v e r t i g e m . U m a avaliação
não conseguir descrever-se, peça a alguém que o conheça bem para fazê-lo.)
visual, p o r é m , r e v e l o u q u e o cliente carecia
20. Quais são suas expectativas e metas relativas a eslar aqui? Cite uma ou duas coisas q u e você gostaria
c o m p l e t a m e n t e d e percepção de p r o f u n d i -
que mudassem e m relação ao(s) problema(s) que discutimos.
dade e q u e sua f o b i a p r o v a v e l m e n t e havia
21. Você tem alguma pergunta? (Explique ao cliente o q u e vai acontecer a seguir.)
se d e s e n v o l v i d o e m r e s p o s t a a seu p r o b l e -
m a de visão. S o b tais circunstâncias, ele n ã o
se s e n t i a s e g u r o t r a b a l h a n d o n a p o n t e . E m
vez d e s u p e r a r s u a f o b i a , p r e c i s o u c o n v e r s a r
• Padrões atuais de enfrentamento c de evi- seus s i n t o m a s e p r o b l e m a s . P o r e x e m p l o , c o m seu e m p r e g a d o r s o b r e a m i n i m i z a ç ã o
tação de abordagens. O e n f r e n t a m e n t o pode u m cliente ansioso p o d e e v i t a r a ansiedade d o risco n o t r a b a l h o . F i n a l m e n t e , alguns
ser p o s i t i v o , q u a n d o , p o r e x e m p l o , se a b o r - afastando-se d e situações n a s q u a i s t e n h a clientes d e f a t o t ê m déficits d e h a b i l i d a d e s
d a u m a s i t u a ç ã o p r o b l e m á t i c a o u se f a l a experimentado a ansiedade. Exemplos de o u c a r ê n c i a d e c o n h e c i m e n t o . E m nossa e x -
c o m alguém s o b r e u m p r o b l e m a , e v i t a n d o e v i t a ç ã o i n c l u e m ser e x c e s s i v a m e n t e passi- periência, m u i t o s desses c l i e n t e s v ê m d e f a -
certas situações o u o u s o d e substâncias v o o u e v i t a r c o n f l i t o s q u a n d o se está a n s i o - mílias s o c i a l , e m o c i o n a l o u i n t e l e c t u a l m e n -
( c o m o o á l c o o l e as d r o g a s ) p a r a t a l e n f r e n - s o , r e t i r a r - s e d a c o n v i v ê n c i a c o m as pessoas
te e m p o b r e c i d a s . P o r e x e m p l o , u m c l i e n t e
t a m e n t o . A avaliação d o s padrões de evita- q u a n d o se está d e p r i m i d o o u e v i t a r s i t u a -
c o m b a i x a a u t o e s t i m a e u m histórico d e
ção d e a b o r d a g e n s e n v o l v e c o m p r e e n d e r o s ções desafiadoras q u a n d o a autoeficácia é
a b u s o p o d e c a r e c e r d e i n f o r m a ç õ e s s o b r e as
m o d o s p e l o s q u a i s os c l i e n t e s " g e r e n c i a m "
b a i x a . A evitação t a m b é m p o d e t o m a r a for- relações s o c i a i s , o u d o q u e é c o m p o r t a m e n -
E m t a i s casos, p o d e s e r n e c e s s á r i o i n c l u i r
n o p l a n o d o t r a t a m e n t o u m a prática e d u -
c a c i o n a l e de habilidades para g a r a n t i r u m a
bem-sucedida resolução d e p r o b l e m a s . A f i -
n a l d e contas, u m c l i e n t e c o m fobia de d i -
rigir precisa t e r h a b i l i d a d e s r e l a t i v a s a o a t o
de dirigir, a f i m d e tornar-se u m m o t o r i s t a
s e g u r o , i n d e p e n d e n t e m e n t e d e ter m e d o o u
n ã o de dirigir.
• O suporte social, as preocupações da fa-
mília e os problemas interpessoais ou sexuais
correntes. Reconhece-se q u e , e m b o r a a o f e r -
ta d e s u p o r t e s o c i a l a d e q u a d o possa miti-
gar os problemas, a presença d e p r o b l e m a s
familiares, interpessoais o u sexuais pode
exacerbá-los. Nossa o r i e n t a ç ã o e m relação a
essa área é l i d a r c o m e l a a s s i m c o m o lida-
m o s c o m q u a l q u e r o u t r a área, e p e r g u n t a r
a b e r t a m e n t e s o b r e essas á r e a s d e f u n c i o -
n a m e n t o . As q u e s t õ e s q u e n ó s perguntarí-
amos s e r i a m : " Q u e m v o c ê p r o c u r a r i a se t i -
vesse u r n p r o b l e m a s é r i o ? " , " D e q u e m v o c ê
está m a i s p e r t o n a s u a f a m í l i a ? " , " C o m q u e
f r e q u ê n c i a v o c ê passa algum tempo com
?", " C o m q u e f r e q u ê n c i a v o c ê f a l a
com ?", " H á a l g u é m c o m q u e m
v o c ê e m geral d i s c u t e ? " o u " V o c ê t e m a l g u -
m a preocupação e m relação a o s e x o ? " .
• Outros problemas atuais. Independen-
temente do problema apresentado, é sem-
p r e u m a boa ideia p e r g u n t a r sobre alguns
problemas comuns. Embora seja bastante
i n c o m u m t e r esses p r o b l e m a s e n ã o m e n -
cioná-los, às vezes o s c l i e n t e s n ã o c o n e c t a m
seus p r o b l e m a s a t u a i s c o m o u t r a s questões
q u e o c o r r e m e m suas v i d a s . Fatores possí-
v e i s q u e p o d e m ser a v a l i a d o s são o s p r o b l e -
m a s psicológicos c o m u n s , t a i s c o m o a n s i e -
d a d e , depressão, f a l t a d e e s p e r a n ç a e r i s c o
d e s u i c í d i o . Se a p e s s o a e s t i v e r e m q u a l q u e r
situação de vida c o n j u n t a , abusos psicoló-
g i c o s , s e x u a i s e d o m é s t i c o s d e v e m ser c o n -
s i d e r a d o s . As c o n d i ç õ e s m é d i c a s d e v e m ser
e x a m i n a d a s , e s p e c i a l m e n t e a q u e l a s q u e são
crónicas o u persistentes. O u s o d e álcool e
cie d r o g a s ( i n c l u s i v e d e d r o g a s p r e s c r i t a s e
de outras psicoativas n ã o prescritas) deve
ser a v a l i a d o , s o b a p e r s p e c t i v a d e d e t e r m i -
nar abuso de substâncias o u dependência
28 * Deborah Dobson e Keith S. Dobson
F i n a l m e n t e , questões d a v i d a prática, c o m o
preocupações f i n a n c e i r a s o u legais, devem
ser c o n s i d e r a d a s .
• O desenvolvimento e a trajetória dos pro-
blemas. Tendo-se estabelecido o espectro
a m p l o d e possíveis p r o b l e m a s q u e o c l i e n t e
está e x p e r i m e n t a n d o , v a l e a p e n a t e n t a r es-
t a b e l e c e r as l i n h a s d o t e m p o a s s o c i a d a s aos
problemas. Nossa impressão é d e q u e n ã o
vale a p e n a fazer u m a l i n h a d o t e m p o d e -
talhada de t o d o e qualquer p r o b l e m a , mas
d e t e r m i n a r o i n í c i o e a trajetória d o s p r o -
blemas maiores. Tentamos d e t e r m i n a r se
q u a l q u e r e v e n t o i n d e p e n d e n t e parece acio-
n a r os s i n t o m a s . U m c o n j u n t o d e p e r g u n t a s
úteis a fazer e m relação a o c o n h e c i m e n t o
d o c l i e n t e é " O q u e estava a c o n t e c e n d o n a
s u a v i d a q u a n d o esses p r o b l e m a s c o m e ç a -
ram?", "Você faz a l g u m a conexão entre
esses e v e n t o s e s e u s p r o b l e m a s ? " o u "Qual
é sua i d e i a s o b r e o d e s e n v o l v i m e n t o d e s s e
p r o b l e m a ? " . As r e s p o s t a s d o s c l i e n t e s aju-
d a m a d e t e r m i n a r se e l e s já f o r m a r a m u m
teoria e o q u a n t o o m o d e l o é c o n d u c e n t e de
i n t e r v e nções c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a i s .
Pelo f a t o de m u i t o s c l i e n t e s l e r e m o u v i d o ,
p o r e x e m p l o , q u e seus s i n t o m a s depres-
sivos são " c a u s a d o s p o r u m desequilíbrio
bioquímico", alguma reorientação pode
ser n e c e s s á r i a . P o r o u t r o l a d o , se o s c l i e n -
tes já t i v e r e m u m a i d e i a r u d i m e n t a r q u e
seus p r o b l e m a s s ã o o r e s u l t a d o d e a l g u m a
v u l n e r a b i l i d a d e pessoal e de estressores da
v i d a , e n t ã o v o c ê p o d e r á u s a r esse c o n h e c i -
m e n t o p a r a d a r ê n f a s e a c o m o essa m a n e i r a
d e p e n s a r é b a s t a n t e c o m p a t í v e l c o m o seu
t r a b a l h o na terapia.
• Histórico do tratamento, i n c l u i n d o o s es-
forços p a s s a d o s p a r a a u t o g e r e n c i a r o s p r o -
blemas, os t r a t a m e n t o s anteriores (tanto
farmacológicos q u a n t o psicoterapêuticos), o
c o n h e c i m e n t o sobre o p r o b l e m a e a respos-
ta a o t r a t a m e n t o . I n c l u í d a s nas i n f o r m a ç õ e s
ú t e i s estão q u e s t õ e s s o b r e c o m q u e f r e q u ê n -
cia o c l i e n t e recebeu t r a t a m e n t o , o t i p o e a
provável adequação d o t r a t a m e n t o e sobre
q u e m e r a m os provedores d o serviço ( o u
q u e m são; às v e z e s é necessário c o m u n i c a r -
-se c o m o u t r o s t e r a p e u t a s para c o o r d e n a r o
t r a t a m e n t o ) . É m u i t o útil a v a l i a r os e s f o r ç o s
d o c l i e n t e p a r a l i d a r c o m o s p r o b l e m a s . Es-
sas ú l t i m a s i n f o r m a ç õ e s i n d i c a m - l h e o m o -
d e l o d o p r o b l e m a d o c l i e n t e , sua capacida-
de de resolver p r o b l e m a s e de i m p l e m e n t a r
soluções, a d e t e r m i n a ç ã o e a consistência
da s o l u ç ã o d o s p r o b l e m a s e c o m o e l e p r o v a -
v e l m e n t e l i d a c o m a f a l t a d e sucesso nessas
estratégias.
O Q u a d r o 2.1 a p r e s e n t a u m a e n t r e v i s t a
e s t r u t u r a d a , c o m u m a s e q u ê n c i a específica e
possíveis q u e s t õ e s . Essa e n t r e v i s t a p o d e ser
f a c i l m e n t e adaptada para o uso e m d i f e r e n -
tes p r á t i c a s o u c o m d i f e r e n t e s p o p u l a ç õ e s .
O u t r a s q u e s t õ e s p o d e m ser a c r e s c e n t a d a s . A
entrevista n ã o p r e t e n d e s u b s t i t u i r u m a ava-
l i a ç ã o d i a g n o s t i c a , m a s p o d e ser s u f i c i e n t e
para m u i t a s práticas c o g n i t i v o - c o m p o r t a -
m e n t a i s nas quais u m diagnóstico m u i t o d e -
t a l h a d o e p r e c i s o n ã o seja necessário o u útil.
O Q u a d r o 2.1 a p r e s e n t a u m a l i s t a d e o u t r a s
questões a s e r e m c o n s i d e r a d a s n o d e s e n v o l -
v i m e n t o de u m a entrevista semiestruturada
para a sua prática.
N a s u a p r á t i c a , p o d e ser ú t i l c o m p r a r
uma ou duas entrevistas estruturadas
adaptá-las a o s p r o b l e m a s d o c l i e n t e c o m
q u e v o c ê e m g e r a l l i d a . E m b o r a a coníia-
bilidade e a validade da entrevista pro-
vavelmente s o f r a m c o m t a l adaptação, o
resultado é e m geral u m a avaliação mais
abrangente e c l i n i c a m e n t e apropriada d o
que a de u m a entrevista não estruturada. T i -
p i c a m e n t e , o r e s u l t a d o é m a i s prático e c u r -
t o d o q u e a versão m a i s a b r a n g e n t e , t o r n a n -
do-a m a i s fácil d e usar e m a i s agradável para
o cliente. Recomendamos a MINI quando
o o b j e t i v o é fazer u m l e v a n t a m e n t o geral.
T a m b é m r e c o m e n d a m o s d i s p o r d e cópias d e
uma entrevista cognitivo-comportamental
s e m i e s t m t u r a d a , tal c o m o a d o Q u a d r o 2 . 1 ,
e n q u a n t o v o c ê realiza sua entrevista i n i c i a l .
Se v o c ê t i v e r m u i t o s c l i e n t e s c o m p r o b l e m a s
s i m i l a r e s , essa e n t r e v i s t a p o d e ser a d a p t a -
d a , l i s t a n d o - s e as s i t u a ç õ e s típicas q u e seus
clientes a p r e s e n t a m . M u i t o s clínicos i n c o r -
p o r a m u m a avaliação diagnostica e c o g n i -
tivo-comportamental à mesma entrevista.
Embora h a j a d i f e r e n ç a s e n t r e as d u a s , há
também u m a sobreposição considerável.
A terapia cognitivo-comportamental baseada e m evidências • 2 9
QUADRO 2 . 2 Questões de avaliação p r e f e r i d a s pelos clínicos
Antes de começar a entrevista
• Você tem alguma restrição ou questões sobre _ _ _ _ _ observar a sessão (além do formulário de consen-
timento Y>
• Você t e m alguma restrição sobre o relalório ser enviado para (além d o formulário de consenti-
mento)?
Quando começar a entrevista
• 0 que lhe traz aqui hoje? Por que você veio agora?
• Por que você eslá buscando ajuda neste momento?
• 0 que traz você aqui?
• Que tipos de dificuldade você tem experimentado 7
• Você tem passado por algum estresse íncomum ou que tenha aumentado neste momenlo?
Para a avaliação do problema
• Por favor, descreva os problemas que lhe trazem aqui hoje.
• Pode ser útil dividir os problemas e m pensamentos, sentimentos e comportamentos. Quando você passa
por , e m que você eslá pensando/ o q u e está sentindo/ o que está fazendo?
• Qual é controle que você lem desse problema (use uma escala de 1 a 1 0 , e m q u e 1 0 é controle total e
1, nenhum controle)?
Para o f u n c i o n a m e n t o atual
• Como você tem dormido e comido ultimamente? Quantas horas de sono você d o r m e por noite? O que
você comeu até agora hoje? E em u m dia normal?
e • Por lavor, descreva um dia típico e m detalhes, começando pelo m o m e n t o em que você acorda.
• Qual é a sua fonte de renda? Você tem a l g u m problema financeiro?
• Você está usando medicação? Qual? Você sabe a dosagem?
• Você bebe ou usa drogas? Quais e e m q u e quantidade?
Para a avaliação de risco e inslilação de esperança
• Em dias ruins, você às vezes acha que a vida nào vale a pena?
» 0 que faz c o m que você continue e m frente e m u m dia ruim? Há pessoas e m q u e você pensa quando
tem vontade de mutilar a si mesmo?
• Você fere a si próprio, além de pensar e m suicídio? (Use exemplos.)
Para avaliação d o conceito próprio e da autoestima
• Como você se descreveria?
• Como u m a pessoa que o conheça bem (por exemplo, ) o descreveria?
• Como você se descreveria para outra pessoa (por exemplo, para alguém que você não conheça, u m
empregador, u m amigo)?
Para avaliar o histórico familiar e o suporte social
• Você é c o m o alguém de sua família? Alguém mais em sua família tem problemas similares aos seus?
• Há algum histórico familiar de ?
• Como você descreveria seu cônjuge? Sua mãe? Seu pai?
• De q u e m você se sente mais próximo no mundo? Se houvesse u m a emergência, q u e m você chamaiia?
• Com que frequência você fala ou vê as pessoas de quem se sente perto? (Obtenha informações especí-
ficas.)
• Que sistema de apoio você tem neste momenlo?
(continua)
30 < Deborah Dobson e Keith S. Dobson
QUADRO 2.1 (continuação)
Para avaliação de hábitos, uso de substâncias e abuso de substâncias
• Você usa recompensas q u a n d o eslá lutando com problemas? Elas incluem
alimentos, álcool, jogo de apostas, compras)
• Para q u e serve esse c o m p o r t a m e n t o para você?
• Você já notou que usar álcool ou outras drogas ajuda você a lidar c o m essa situação ou isso impediu você
de enírentá-ia?
Para avaliação de tentativas passadas de mudança e tratamentos
• Que intervenções/tratamentos você leve no passado?
• O que foi útil e o que não foi útil neles?
• O que você já tentou fazei para administrar seus problemas? Qual foi o resultado?
• Você superou problemas no passado' C o m o 7
Para finalizar a entrevista e instilar a esperança de mudança
• O que você faria caso não tivesse esse. problema em sua vida?
• Há mais alguma coisa sobre a qual podemos falar hoje?
• Deixamos de abordar alguma coisa?
• O que mais preciso saber para compreender você e suas preocupações?
• Conte-me alguma coisa importante que você gostaria que eu soubesse sobre você e sobre a qual nós
ainda não tivemos oportunidade de falar aqui.
• Você l e m alguma pergunla para mim?
• Há alguma outra coisa que você gostaria de saber sobre esse processo?
• O que você gostaria de conseguir c o m estas sessões'
• Quais são as suas esperanças para esse processo?
• Quais são as suas esperanças e melas para a terapia?
• Você tem alguma mela de mudança'
N013: Essas perguntas (oram desenvolvidas e modificadas a partir das respostas dos pailicipantes durante dois workshops de
avaliação clínica patrocinados pela Associação dos Psicólogos de Alberta (novembro d e 2004 e janeiro de 2005).
Medidas de autorrelato
Embora exista u m a a m p l a g a m a d e testes
d e a u t o r r e l a t o , o s m a i s ú t e i s p a r a a prática
c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l p o d e m ser d i v i -
didos e m medidas de s i n t o m a s e medidas
c o g n i t i v a s e c o m p o r t a m e n t a i s . M u i t o s des-
ses t e s t e s f o r a m d e s e n v o l v i d o s p a r a a pes-
q u i s a e n ã o para a c l í n i c a .
E x i s t e m m u i t a s m e d i d a s úteis d e seve-
r i d a d e d o s s i n t o m a s , e a l g u m a s são a m p l a -
m e n t e u s a d a s n a p r á t i c a c l í n i c a . P o d e ser
d i f í c i l d e t e r m i n a r q u a i s são as m e d i d a s m a i s
ú t e i s p a r a a sua p r á t i c a , p o r q u e há m u i t a s .
D u a s revisões m u i t o úteis e abrangentes
a v a l i a m as m e d i d a s d e base e m p í r i c a e q u e
são acessíveis para a d u l t o s a n s i o s o s ( A n t o n y
A terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências • 3 1
1 9 9 6 ) , d e v e m ser a d q u i r i d a s p o r m e i o d e
u m a e m p r e s a d e testes p s i c o l ó g i c o s . Para
m a i o r e s i n f o r m a ç õ e s s o b r e essas f e r r a m e n -
t a s , acessar w v v w . h a r c o u r t a s s e s s m e n t . c o m .
? (drogas, alividades,
É m u i t o útil m a n t e r várias mensura-
ções d i f e r e n t e s à m ã o para p r o b l e m a s q u e
v o c ê t i p i c a m e n t e vê na sua prática. As m u i -
tas m e d i d a s gerais d e a n s i e d a d e i n c l u e m o
B A I ( A . T. Beck e Steer, 1 9 9 3 ) e o S t a t e - T r a i t
A n x i e t y I n v e n t o r y (STAI; Spielberger, Gor-
s u c h , Lushene, Vagg e j a c o b s , 1 9 8 3 ) , e m b o -
ra t e n d a m a ser b a s t a n t e g l o b a i s . Medidas
m a i s específicas d e s i n t o m a s d e a n s i e d a d e ,
tais c o m o a Yale-Brown Obsessive-Compul-
s i v e Scale (Y-BOCS; G o o d m a n e t a l . , 1 9 8 9 a ,
1 9 8 9 b ) o u a Social Phobia Scale ( M a t t i c k e
C l a r k e , 1998), p o d e m ser levadas e m c o n -
s i d e r a ç ã o se v o c ê trabalhar c o m formas
específicas de t r a n s t o r n o s d a ansiedade.
E s c a l a s úteis p a r a t r a b a l h a r c o m a d e p r e s -
s ã o s ã o a BDI-II ( A . T . B e c k e t a l . , 1 9 9 6 ) e
a B e c k H o p e l e s s n e s s S c a l e ( B H S ; A . T. B e c k
e Steer, 1 9 8 8 ) . T o d a s essas m e n s u r a ç õ e s são
adequadas para a a v a l i a ç ã o r e p e t i d a e p o -
d e m , p o r t a n t o , ser e m p r e g a d a s c o m o í n d i c e
de sucesso d o t r a t a m e n t o . E m b o r a algumas
delas d e v a m ser a d q u i r i d a s p o r m e i o d e
u m c e n t r o c o m e r c i a l d e t e s t e s , m u i t a s são
r e i m p r e s s a s para u s o c l í n i c o n o s t e x t o s d e
A n t o n y e colaboradores (2001) e de Nezu e
colaboradores (2000).
A p e s a r d e as e s c a l a s p r e v i a m e n t e m e n -
c i o n a d a s m e d i r e m p r i n c i p a l m e n t e os s i n -
et a l . , 2 0 0 1 ) e c o m t r a n s t o r n o s d e p r e s s i v o s t o m a s e p o d e r e m ser u s a d a s p a r a avaliar
( Nexu et al., 2000). A n t o n y e Barlow (2002) mudanças nos s i n t o m a s a o l o n g o d o t e m p o ,
também examinam detalhadamente as
é t a m b é m útil e m p r e g a r m e n s u r a ç õ e s c o m -
a b o r d a g e n s d e avaliação para m u i t o s p r o -
p o r t a m e n t a i s e c o g n i t i v a s r e l a c i o n a d a s a seu
blemas psicológicos diferentes. Elma lista
t r a b a l h o . Por e x e m p l o , o M o b i l i t y Inven-
c o m p l e t a d e testes psicológicos e m t o d a s
tory for Agoraphobia (Chambless, Caputo,
as áreas d e a v a l i a ç ã o , j u n t a m e n t e c o m r e f e -
G r a c e l y , J a s i n e W i l l i a m s , 1 9 8 5 ) é u m a esca-
r ê n c i a s p a r a a p e s q u i s a r e l e v a n t e , p o d e ser
la r á p i d a e d e fácil u s o , r e l a c i o n a d a à c a p a -
e n c o n t r a d a e m . The Sixttxnth Mental Meúsu-
c i d a d e d o c l i e n t e d e sair d e casa e à s u a m o -
rements Yecubook (Spies e Plake, 2 0 0 5 ; w w w . b i l i d a d e f o r a d e casa. O Pear Q u e s t i o n n a i r e
u n l . e d u / b u r o s / b i m m/i n d e x . h t m l ) . ( M a r k s e M a t h e w s , 1979) avalia vários tipos
M u i t a s m e d i d a s p r e s e n t e s nesses t e x t o s d i f e r e n t e s d e f o b i a s e as e v i t a ç õ e s p o t e n c i a i s
estão d i s p o n í v e i s para u s o c l í n i c o g r a t u i t a - d o s c l i e n t e s a d i f e r e n t e s s i t u a ç õ e s o u estí-
m e n t e . A l g u m a s m e d i d a s , p o r é m , tais c o m o mulos. A Cognitive-Behavioral Avoidance
o Beck A n x i e t y I n v e n t o r y ( B A I ; A . T . B e c k S c a l e ( O t t e n b r e i t e D o b s o n , 2 0 0 4 ) p o d e ser
e Steer, 1 9 9 3 ) o u o Beck D e p r e s s i o n Inven- usada para avaliar a t e n d ê n c i a a e v i t a r s i t u a -
t o r y - l l ( B D I - I I ; A . T. Beck, S t e e r e B r o w n , ções sociais e n ã o sociais. O Y o u n g S c h e m a
Questionnaire (YSQ Young e Brown, 2001)
é u m a escala a b r a n g e n t e d e esquemas desa-
d a p t a t i v o s p o t e n c i a i s q u e p o d e m estar p r e -
s e n t e s e m expressões m a i s s i n t o m á t i c a s d o s
p r o b l e m a s . T o d a s essas m e n s u r a ç õ e s , c o m a
p o s s í v e l e x c e ç ã o d o Y S Q , são a d a p t á v e i s à
a v a l i a ç ã o r e p e t i d a ; d e f i n i r q u a i s p o d e m ser
a p l i c á v e i s à s u a prática d e p e n d e r á d e s e u s
c l i e n t e s e d o s t i p o s de p r o b l e m a s q u e eles
apresentarem.
0 auxílio da observação
O clínico é t r e i n a d o para observar o c l i e n -
te, c o m e ç a n d o pelo p r i m e i r o t e l e f o n e m a
o u c o n t a t o . D a d o s m u i t o úteis s ã o o b t i d o s
por m e i o d e observação c u i d a d o s a d o c l i e n -
te, i n c l u i n d o a c o m u n i c a ç ã o v e r b a l e n ã o
v e r b a l , e t a n t o o conteúdo q u a n t o os aspec-
tos n ã o v e r b a i s d a s r e s p o s t a s às q u e s t õ e s e
mensurações usadas na avaliação. T r a d i c i o -
nalmente, o c o m p o r t a m e n t o d u r a n t e a ava-
liação é v i s t o c o m o u m a " a m o s t r a " d o c o m -
p o r t a m e n t o geral d o c l i e n t e e pode-se c r i a r
a hipótese d e generalização para situações
similares. Anotar as o b s e r v a ç õ e s s o b r e o
c o m p o r t a m e n t o d o c l i e n t e , b e m c o m o sele-
c i o n a r frases d i t a s d u r a n t e e i m e d i a t a m e n t e
d e p o i s d a e n t r e v i s t a , é útil. N o t a r a extensão
d e t e m p o q u e o c l i e n t e leva p a r a c o m p l e t a r
os q u e s t i o n á r i o s e seu c o m p o r t a m e n t o d u -
r a n t e os testes é t a m b é m útil.
A l é m d a s h a b i l i d a d e s d e o b s e r v a ç ã o , as
m e n s u r a ç õ e s d o s déficits d e h a b i l i d a d e e
das d i f i c u l d a d e s interpessoais, tais c o m o o
Inventory o f Interpersonal Problems (Ho-
r o w i t z , R o s e n b e r g , Baer, U r e n o e V i l l a s e n o r ,
1 9 8 8 ) , p o d e m ser c o n s i d e r a d a s n a i n t e g r a -
ção d o processo d e avaliação, i n c e n t i v a m o s ,
e m especial, a consideração de f e r r a m e n t a s
práticas, t a i s c o m o u m c r o n o m e t r o (para
medir a duração dos c o m p o r t a m e n t o s ) , u m
c o n t a d o r (para m e d i r a frequência d o s c o m -
p o r t a m e n t o s ) , u m espelho (para observação
feita p o r o u t r o s clínicos o u a l u n o s ) e e q u i -
p a m e n t o d e áudio o u vídeo, de m o d o q u e
as e n t r e v i s t a s p o s s a m ser o b s e r v a d a s depois
d a a v a l i a ç ã o . E m b o r a o á u d i o seja d e p r e p a -
ração m a i s s i m p l e s , é m u i t o m a i s fácil c o m -
32 C Deborah Dobson e Keith S. Dobson
p l e t a r e fazer v e r i f i c a ç õ e s de confíabilidacle
c o m sessões g r a v a d a s e m v í d e o , se a l g u m a
escala d e í n d i c e d e c o m p o r t a m e n t o f o r u s a -
da pelos o b s e r v a d o r e s .
A observação mais formal pode ser
construída c o m o p a r t e d e u n i a avaliação d e
h a b i l i d a d e s c o m p o r t a m e n t a i s o u de e v i t a -
ção. Por e x e m p l o , c o n s i d e r e a p o s s i b i l i d a d e
de m a n t e r cópias d e situações p a d r o n i z a d a s
p a r a role plays a f i m d e a v a l i a r as h a b i l i d a -
des c o m u n i c a c i o n a i s . O s testes d e e v i t a ç ã o
c o m p o r t a m e n t a l p o d e m ser r e a l i z a d o s p a r a
avaliar f o b i a s específicas o u sociais.
Automonitoramento
" O a u t o m o n i t o r a m e n t o e n v o l v e a auto-ob-
servação sistemática e o r e g i s t r o de o c o r r ê n -
cias ( o u n ã o o c o r r ê n c i a s ) d e d e t e r m i n a d o s
c o m p o r t a m e n t o s e e v e n t o s " (Haynes, 1984,
p. 3 8 1 ) . E x i s t e m v á r i o s m é t o d o s para a u t o -
monitoramento. Geralmente, é mais útil
adaptar os métodos de a u t o m o n i t o r a m e n t o
a o c l i e n t e e a o s p r o b l e m a s específicos q u e
ele traz p a r a a a v a l i a ç ã o . É útil ler vários
formulários d i f e r e n t e s e padronizados de
a u t o m o n i t o r a m e n t o q u e p o s s a m e n t ã o ser
adaptados para o uso c o m diferentes p r o -
b l e m a s e c l i e n t e s d u r a n t e a avaliação. F o r -
m u l á r i o s b á s i c o s são o l i e h a v i o r a l A c t i v i t y
S c h e d u l e , p a r a os c l i e n t e s registrarem suas
atividades durante u m a semana, o Panic
A i t a c k L o g , o D y s f u n c t i o n a l T h o u g h t s Re-
c o r d e o S i m p l e F r e q u e n c y Record, para os
clientes a c o m p a n h a r e m comportamentos
diferentes, i n c l u i n d o atividades distintas,
tais c o m o p u x a r os cabelos, comer, f u m a r ,
discutir, o u dar início a conversas. Écomum
m o d i f i c a r esses f o r m u l á r i o s d e a c o r d o c o m
o cliente: por e x e m p l o , u m cliente que apre-
sente tricô t i l o m a n i a p o d e m o n i t o r a r o n ú -
m e r o d e c a b e l o s q u e a r r a n c o u e m resposta a
d i f e r e n t e s a t i v a d o r e s o u o período de t e m p o
q u e p a s s o u a r r a n c a n d o seus c a b e l o s , o u f a -
zer a m o s t r a g e n s d a a t i v i d a d e e m d i f e r e n t e s
m o m e n t o s d o d i a . P o d e ser ú t i l d e s e n v o l v e r
m o d e l o s d e f o r m u l á r i o s q u e p o s s a m ser f a -
cilmente m o d i f i c a d o s . C o m frequência
necessário ser c r i a t i v o n o q u e d i z r e s p e i t o a
o b t e r as i n f o r m a ç õ e s d e a u t o m o n i t o r a m e n -
t o . Possíveis m é t o d o s i n c l u e m r e g i s t r o s e m
simples folhas de papel, formulários adap-
tados, ou mesmo programas para palm-tops,
d o s q u a i s se p o d e f a z e r o áownload, e que
a j u d a m a e x a m i n a r a relação e n t r e gatilhos,
h u m o r e p e n s a m e n t o s . P e r g u n t e pela prefe-
rência d o cliente e m relação a o a u t o m o n i -
t o r a m e n t o e respeite-a, p o i s i s s o a u m e n t a r á
as c h a n c e s de a d e s ã o d o c l i e n t e a o p l a n o d e
automonitoramento.
Outras fontes de informação
Família e cônjuges/companheiros
É e m g e r a l útil o b t e r i n f o r m a ç õ e s sobre os
m e m b r o s da f a m í l i a o u s o b r e os c o m p a n h e i -
r o s d o c l i e n t e , e s p e c i a l m e n t e se estes v i v e m
c o m ele e têm p o d i d o o b s e r v a r mudanças
a o l o n g o d o t e m p o . N a t u r a l m e n t e , é neces-
s á r i o o b t e r o c o n s e n t i m e n t o d o c l i e n t e para
c o n v e r s a r c o m o u t r a s p e s s o a s e, e m g e r a l , é
b o m e n t r e v i s t a r essas p e s s o a s n a presença
d o c l i e n t e . A reação d o c l i e n t e à entrevista
e t a m b é m os p a d r õ e s d e c o m u n i c a ç ã o e n t r e
os indivíduos na e n t r e v i s t a p o d e m também
ser o b s e r v a d o s . E m c e r t a s s i t u a ç õ e s , espe-
c i a l m e n t e q u a n d o os p r o b l e m a s p r i n c i p a i s
s ã o r e l a c i o n a d o s a o t r a b a l h o , p o d e ser ú t i l
e n t r e v i s t a r o e m p r e g a d o r d o c l i e n t e , seu s u -
pervisor direto o u u m colega, novamente
c o m o c o n s e n t i m e n t o e d i a n t e d o c l i e n t e , se
possível. U m f o r m a t o s e m i e s t r u t u r a d o p o d e
f a c i l m e n t e ser u s a d o p a r a e n t r e v i s t a r o c ô n -
j u g e / c o m p a n h e i r o d o cliente para obter i n -
formações similares àquelas o b t i d a s c o m o
c l i e n t e , mas a p a r t i r d e o u t r o p o n t o de vista.
Documentação prévia
A d o c u m e n t a ç ã o p r é v i a p o d e ser m u i t o útil
para estabelecer os r e s u l t a d o s de avalia-
ç õ e s passadas, d i a g n ó s t i c o s e t r a t a m e n t o s
o u r e c o m e n d a ç õ e s , se d i s p o n í v e i s . A l g u n s
c l i e n t e s têm d i f i c u l d a d e e m l e m b r a r - s e d e
detalhes dos t r a t a m e n t o s e p o d e m rela-
tar ter passado p o r u m t i p o d e t r a t a m e n -
to q u a n d o não há, na v e r d a d e , evidências
é
q u e s u s t e n t e m t a l d e c l a r a ç ã o . O s c l i e n t e s às
vezes também r e l a t a m ter passado por a l -
g u m a c o n s e l h a m e n t o o u t e r a p i a , mas não
A terapia cognitivo-comportamental baseada e m evidências
são c a p a z e s d e d e s c r e v e r a s p e c t o s e s p e c í f i -
cos da a b o r d a g e m . U m e x a m e d o s r e g i s t r o s
p a s s a d o s p o d e e s c l a r e c e r os t r a t a m e n t o s
oferecidos e t a m b é m prevenir a repetição
de p r o c e d i m e n t o s de avaliação o u p e r m i t i r
a avaliação l o n g i t u d i n a l dos clientes q u e
tenham tido p r o b l e m a s de l o n g o p r a z o .
O a l c a n c e d a d o c u m e n t a ç ã o q u e p o d e ser
considerada n o e x a m e i n c l u i relatos p s i c o -
lógicos e p s i q u i á t r i c o s p a s s a d o s e o b s e r v a -
ções d o p r o g r e s s o r e a l i z a d o , a l é m d e r e g i s -
tros h o s p i t a l a r e s , escolares e d o t r a b a l h o .
Em alguns casos, p o d e também haver regis-
tros g e r a d o s p e l o c l i e n t e , tais c o m o notas
pessoais, d i á r i o s o u a u t o m o n i t o r a m e n t o ,
q u e p o d e m ser u s a d o s c o m o p a r t e d o p l a n o
de avaliação.
Outras considerações acerca
da seleção de ferramentas
para a sua biblioteca
A l é m d o Status e m p í r i c o das f e r r a m e n t a s d e
a v a l i a ç ã o , h á u m a série d e c o n s i d e r a ç õ e s a
fazer n a s e l e ç ã o d e t a i s i n s t r u m e n t o s . Essas
considerações i n c l u e m o c u s t o , a d i s p o n i b i -
lidade, a f a c i l i d a d e de administração, o ní-
vel de l i n g u a g e m e a f a c i l i d a d e d e l e i t u r a e
a a c e i t a b i l i d a d e cios c l i e n t e s . A f e r r a m e n t a
mais a d e q u a d a e sensível e m t e r m o s psico-
métricos p r o v a v e l m e n t e ficará i n t a c t a n o s
a r q u i v o s se f o r d e m a s i a d a m e n t e l o n g a , t e -
diosa e c o m p l i c a d a n o q u e d i z respeito a o
u s o e à p o n t u a ç ã o . Se os c l i e n t e s reclama-
r e m a o r e a l i z a r e m a t a r e f a , o u se t i v e r e m d i -
f i c u l d a d e e m e n t e n d e r a m e d i d a , então sua
precisão está c o m p r o m e t i d a . O s n í v e i s d e
leitura, a l i n g u a g e m e a adequação c u l t u r a l
das f e r r a m e n t a s d e a v a l i a ç ã o são c o n s i d e -
rações i m p o r t a n t e s . O u l r a c o n s i d e r a ç ã o n a
e s c o l h a d a a v a l i a ç ã o é se o sistema, n o q u a l
você t r a b a l h a s u s t e n t a o u s o das m e d i d a s
que seleciona. I d e a l m e n t e , outros p r o f i s s i o -
n a i s estarão u s a n d o as m e s m a s f e r r a m e n t a s
o u f e r r a m e n t a s s i m i l a r e s , e os d a d o s p o d e m
ser c e l e r a d o s e n t r e o s c l i e n t e s e a o l o n g o d o
t e m p o p a r a a v a l i a r os padrões e r e s u l t a d o s
d o a m b i e n t e . A s f e r r a m e n t a s serão m a i s p r o -
v a v e l m e n t e u t i l i z a d a s se h o u v e r e n t u s i a s m o
no grupo de profissionais.
- 33
• AVALIAÇÃO COMO
PROCESSO CONTÍNUO
T o d o s os p r o f i s s i o n a i s c l í n i c o s c o n d u z e m a l -
g u m t i p o de a v a l i a ç ã o i n i c i a l p a r a t o d o s os
c l i e n t e s , mas é m u i t o m e n o s c o m u m r e a l i -
zar a mensuração c o n t í n u a o u d e r e s u l t a d o ,
de m o d o rotineiro. C o m efeito, m u i t o s a m -
b i e n t e s c o n f e r e m u m a espécie d e prémio à
avaliação inicial, m a s i g n o r a m a i m p o r t â n -
c i a das avaliações r e p e t i d a s o u d e saída. Pelo
f a t o d e a a v a l i a ç ã o ser u m p r o c e s s o contí-
n u o na terapia c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l ,
e n ã o u m processo estático o u q u e o c o r r a
u m a só vez, o u t r a c o n s i d e r a ç ã o i m p o r t a n t e
é ter algumas m e d i d a s q u e sejam adequadas
p a r a a repetição a o l o n g o d o t e m p o . As fer-
r a m e n t a s d e a v a l i a ç ã o r e p e t i d a s são g e r a l -
m e n t e m a i s c u r t a s e m e x t e n s ã o d o q u e as
o u t r a s medidas e t e n d e m a enfocar p r o b l e -
m a s m a i s específicos, q u e são o f o c o d o t r a -
tamento. A sensibilidade à mudança é u m
f a t o r I m p o r t a n t e n a e s c o l h a dessas m e d i d a s ,
p o r q u e algumas d e l a s a v a l i a m variáveis q u e
levam m u i t o t e m p o para m u d a r (por e x e m -
p l o , as m u d a n ç a s d e q u a l i d a d e d e v i d a d o
Y S Q ) . O propósito d a a v a l i a ç ã o c o n t í n u a é
avaliar o progresso e os r e s u l t a d o s .
Tipos diferentes de avaliação contínua
p o d e m ser m u i t o úteis n ã o a p e n a s para a v a -
l i a r os resultados, m a s t a m b é m p a r a i n f l u e n -
c i a r o processo o u o c u r s o d a t e r a p i a . Dis-
c u t i m o s e m o u t r o s capítulos a mensuração
contínua durante o curso d o t r a t a m e n t o ,
m a s essas avaliações i n c l u e m :
Avaliações feitas na sessão
Essas avaliações f r e q u e n t e m e n t e i n f o r m a i s ,
tais c o m o pedir a resposta d o c l i e n t e à e n -
trevista inicial, o c o r r e m ao f i n a l de u m a
sessão de t r a t a m e n t o . As a v a l i a ç õ e s i n c l u e m
p e r g u n t a r por índices v e r b a i s o u escritos de
v á r i a s experiências o u i d e i a s ( p o r e x e m p l o ,
" Q u a l é a i n t e n s i d a d e d e sua raiva e m u m a
escala d e 1 a 1 0 ? " ; " O q u a n t o v o c ê a c r e d i t o u
em u m determinado pensamento em uma
escala de 0 a 1 0 0 % ? " ; o u " O q u a n t o v o c ê se
s e n t e a n s i o s o p o r t e r d e u s a r u m a escala q u e
a v a l i a seu s o f r i m e n t o ? " ) , o u f a z e r c o m q u e o
34 • Deborah Dobson e Keith S. Dobson

c l i e n t e c o m p l e t e u m formulário de satisfa- m u l a r a discussão sobre a velocidade d o

ção o u l i s t a d e s i n t o m a s . progresso, o s obstáculos ao t r a t a m e n t o de
sucessoe a necessidade d e t r a t a m e n t o contí-
3
n u o . Esse feedback também envolve o clien-

Reavaliação periódica das metas t e m a i s p t o f u n d a m e n t e n o processo, p o r q u e

Q u a n d o estabelecer m e t a s d u r a n t e as ses-
sões i n i c i a i s d e t e r a p i a , é ú t i l reavaliá-las c m
um determinado momento (por exemplo,
d e p o i s d e seis o u o i t o s e m a n a s d e t r a t a m e n -
t o ) . Essa a v a l i a ç ã o p o d e ser f o r m a l o u i n f o r -
m a l . U m m é t o d o para f a z e r essa espécie d e
avaliação é o G o a l A t t a i n m e n t Scaling (GAS;
Hum, Kneebone e Cropley, 2006; Kiresuk,
Stelmachers e S c h u l t z , 1982), q u e c o n s i s t e
e m n o m e a r o p r o b l e m a d a criança n a p r i -
m e i r a sessão e e m o b t e r u m í n d i c e d e g r a v i -
dade d o s problemas (por e x e m p l o , e m u m a
escala d e 0 a 100%). Esse í n d i c e b á s i c o p o d e
então ser c o m p a r a d o a índices p o s t e r i o r e s
da g r a v i d a d e d o s mesmos p r o b l e m a s , para
v e r se a m e t a d e r e d u ç ã o desses p r o b l e m a s
f o i a t e n d i d a . Deve-se o b s e r v a r q u e o m é t o -
d o G A S p o d e t a m b é m ser u s a d o p a r a i n d i c a r
sua p e r c e p ç ã o d a m u d a n ç a p o d e ser c o m -
parada aos m é t o d o s f o r m a i s d e avaliação, e
INTEGRAÇÃO E
suas i d e i a s s o b r e p o r q u e a t e r a p i a está o u
n ã o i n d o b e m p o d e m ser d i s c u t i d a s . A l g o
q u e reforça, c o m f r e q u ê n c i a , a dedicação d o
c l i e n t e é v e r d a d o s reais d e resultados q u e FORMULAÇÃO DE CASOS
indicam mudança.
Uma vez finalizada a avaliação inicial, você precisa integrar, entender e for-
Finalização do tratamento e mular a gama de informações e m u m coniunto coerente de hipóteses relati-
avaliação do seguimento vas ao cliente e a seus problemas. Essas hipóteses devem não só descrever
as relações enlre os problemas atuais dos clienles, mas também começar a
É c o m u m a v a l i a r o p r o g r e s s o e m relação às
sugerir relações entre as crenças subjacentes, os pensamentos automáticos
metas estabelecidas n o começo e durante o
atuais e as reações e comportamentos emocionais resultantes. A formulação
t r a t a m e n t o . U m a reavaliação dos p r o b l e m a s
de casos lambem leva ao planejamento da intervenção, no q u e diz respeito
q u e t r o u x e r a m o c l i e n t e à terapia é m u i t o
a quais intervenções serão provavelmente usadas e à sua sequência.
a d e q u a d a , b e m c o m o a discussão d e o u t r o s
r e c u r s o s d e t r a t a m e n t o , c a s o eles r e q u e i r a m
m a i s a j u d a . É m u i t o ú t i l e t a m b é m reforça

o q u a n t o determinadas metas f o r a m aten-
d i d a s n a t e r a p i a ; sua a v a l i a ç ã o r e p e t i d a e m
u m a e s c a l a p e r c e n t u a l p o d e ser u s a d a c o m o
índice d e u m a m e l h o r a específica n o t r a t a -
m e n t o , e p o d e até f i g u r a r e m decisões para
t e r m i n a r o u para dar c o n t i n u i d a d e a ele.
a mudança d o c l i e n t e oferecer u m feedback
c l a r o sobre os r e s u l t a d o s d e quaisquer m e -
didas que t e n h a m sido completadas. Os
clientes f i c a m e m geral surpresos c o m o
progresso q u e f a z e m . Considere oferecer
a o s c l i e n t e s u m r e s u m o d e seus r e s u l t a d o s
n o s testes. Se f o r a d e q u a d o , c o n s i d e r e e n -
D
e p e n d e n d o d e sua p r ó p r i a p r á t i c a e d a s
n e c e s s i d a d e s d e seu a m b i e n t e d e t r a b a -
l h o , é possível desenvolver u m a f o r m u l a ç ã o
de casos i m e d i a t a m e n t e d e p o i s d a a v a l i a ç ã o
o u d e p o i s d a s p r i m e i r a s sessões. N o s s a pró-
pria perspectiva é que a formulação d o caso
d e v e ser d e s e n v o l v i d a a p a r t i r d a p r i m e i r a
da prática b a s e a d a e m evidências n a t e r a -
pia c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l . A avaliação
a b r a n g e n t e q u e v o c ê f a z , e q u e usa m e n s u r a -
ções c o n f i á v e i s e v á l i d a s , i n c l u i n d o u m a e n -
trevista c o g n i t i v o - c o m p o r t a m e n t a l , oferece
as i n f o r m a ç õ e s n e c e s s á r i a s p a r a c o n s t r u i r a
formulação d o caso. Neste capítulo, d i s c u t i -

v i a r u m a cópia d o s resultados da avaliação sessão, m u i t o e m b o r a se d e s e n v o l v a mais remos a base d e evidências para a f o r m u l a -

ao médico d a família d o c l i e n t e o u a o u t r o s c o m o t e m p o , à medida q u e você entende ção c o g n i t i v a d o caso. D e p o i s , d i s c u t i r e m o s

Medidas contínuas de resultado
P o d e ser útil usar m e d i d a s sintomáticas,
c o m p o r t a m e n t a i s ou cognitivas e m deter-
minados momentos do tratamento, como
d e p o i s d a sexta, décima o u décima q u i n t a
sessão, d e p e n d e n d o d a e x t e n s ã o d o t r a t a -
m e n t o . As medidas dos resultados podem
i n c l u i r os registros de a u t o m o n i t o r a m e n t o
d o c l i e n t e o u índices q u e p o d e m e n t ã o ser
t r a n s f o r m a d o s e m feedback para ele. Nossa
perspectiva geral é c o m p a r t i l h a r os resulta-
dos das avaliações repetidas c o m o c l i e n t e ,
a n ã o s e r q u e h a j a a l g u m a razão p a r a n ã o
fazê-lo. T a l p r o c e s s o d e feedback pode esti-
profissionais. E m b o r a a avaliação d o segui-
m e n t o seja t a l v e z m e n o s c o m u m na p s i c o -
terapia (ver C a p í t u l o 9 deste livro), tal ava-
liação p o d e i n c l u i r u m t e l e f o n e m a o u listas
d e verificação, o u d e s i n t o m a s , enviadas p o r
e-mail.
O próximo capítulo examina a integra-
ção dos resultados d a avaliação e o desen-
v o l v i m e n t o d a lista d e p r o b l e m a s para u m a
formulação d o caso i n i c i a l . Há também u m a
revisão d e c o m o c o m u n i c a r o s r e s u l t a d o s d a
avaliação aos c l i e n t e s , f o n t e s de indicações
(encaminhamento) de tratamento e outros
participantes n o processo de tratamento.
m e l h o r o cliente por meio d o c o n t a t o contí-
n u o e d o t r a t a m e n t o . Depois d o d e s e n v o l v i -
m e n t o d a f o r m u l a ç ã o d o caso, o s r e s u l t a d o s
são t i p i c a m e n t e c o m u n i c a d o s a o c l i e n t e e a
q u e m o e n c a m i n h o u , seja v e r b a l m e n t e , seja
p o r e s c r i t o , o u d e a m b a s as f o r m a s .
A f o r m u l a ç ã o d o caso é a p o n t e q u e l i g a
a avaliação ao tratamento. O e s t a b e l e c i m e n -
to de metas e o planejamento d o t r a t a m e n -
to seguem-se logicamente e n a t u r a l m e n -
t e d a f o r m u l a ç ã o d o caso, q u e f o i d e s c r i t a
c o m o " u m a hipótese sobre a n a t u r e z a d a
dificuldade psicológica (ou dificuldades)
s u b j a c e n t e s aos p r o b l e m a s p r e s e n t e s n a l i s t a
de p r o b l e m a s d o p a c i e n t e " (Persons, 1 9 8 9 ,
p. 3 7 ) . K u y k e n , F o t h e r g i l l , M u s a e C h a d w i c k
(2005) a f i r m a m q u e a formulação d e caso
i n d i v i d u a l i z a d a e c o g n i t i v a é o núcleo central
c o m o d e s e n v o l v e r u m a lista d e p r o b l e m a s e
u m a f o r m u l a ç ã o i n i c i a l d o caso, c o m o c o -
m u n i c a r esses r e s u l t a d o s e c o m o estabelecer
metas iniciais d e t r a t a m e n t o e c o n d u z i r o
planejamento d otratamento.
• FORMULAÇÃO D E CASOS
Origem da formulação de caso
A formulação clínica d e caso é u m c o n c e i -
to a m p l o q u e foi a p l i c a d o e usado e m m u i -
tos t i p o s d e p s i c o t e r a p i a i n d i v i d u a l i z a d a o u
idiográfica, i n c l u i n d o a terapia c o g n i t i v o -
- c o m p o r t a m e n t a l . A formulação de caso,
u m a f e r r a m e n t a c e n t r a l p a r a q u a s e t o d a s as
psicoterapias (Eells, 1997), é a m a n e i r a pela