Caso Clínico
Disfunción cervicobraquial: importancia clínica
del diagnóstico diferencial para el enfoque terapéutico
Rodrigo Jordán D.*
HISTORIA CLÍNICA CASO Nº1
Paciente de 45 años de edad, oficinista, sexo
femenino, de contextura delgada, peso 47 kgr.,
talla 1.65 m. Ingresa a tratamiento kinésico por
presentar un cuadro de dolor cervicobraquial
izquierdo de 15 días de evolución. Refiere dolor
a nivel de trapecio superior izquierdo, cara lateral
de hombro, borde antero medial de brazo y cara
anterior de antebrazo, de carácter profundo y
cansado. Dolor intermitente, preferentemente
nocturno, 7/10 según escala visual análoga (EVA)
el cual sede con cambios de posición de la columna
cervical y de la extremidad superior izquierda (ESi).
Paciente refiere sufrir cuadros dolorosos cervicales
desde hace años, pero solamente localizados a
nivel de musculatura de trapecio superior. No refiere
haber sentido dolor en su brazo con anterioridad.
Dolor de ESi sin antecedentes traumáticos.
Aparentemente este cuadro doloroso se origina
lentamente y en forma espontánea luego de realizar
orden de un closet.
Paciente refiere que su dolor se acentúa cuando
realiza extensión de codo con el brazo izquierdo
en abducción superior a los 45º, o cuando rota la
cabeza hacia la derecha.
Exámenes de imagenología
• Scanner: muestra una protrusión discal C5-C6,
sin compromiso de la duramadre, ni de las raíces
nerviosas.
Se evidencia una rectificación con inversión de la
lordosis fisiológica a nivel de los segmentos C3-
C4, C4-C5, C5-C6, C6-C7. Reducción del espacio
intervertebral en los segmentos C4-C5 y C5-C6 en
forma más significativa. Los agujeros de conjunción
están levemente más estrechos a nivel de los
segmentos C4-C5 y C5-C6 izquierdos.
*Kinesiólogo
E-mail: rjordan@123clck.cl
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También se aprecia una rotación posterior de C0
sobre C1, con reducción parcial del espacio
suboccipital C0-C1.
Las facetas articulares se aprecian sin cambios
degenerativos.
• Examen de conducción nerviosa: evidencia un
leve enlentecimiento no significativo de la velocidad
de conducción del nervio mediano, compatible
con un proceso neurogénico próximal.
Evaluación del dolor según EVA
Dolor 4/10 diurno
Dolor 7/10 nocturno y con los movimientos de la
ESi sobre el plano horizontal.
Cuestionario de discapacidad de Oswestry
Presenta un 18% de discapacidad funcional
Test de control motor (bio-feedback de presión,
Chattanooga, group)
Disfunción neuromuscular ++. Mantiene la presión
del bio-feedback por 6.10” minutos.
EXAMEN KINÉSICO
• Inspección: en una vista anterior se aprecia una
traslación de la cabeza hacia la izquierda y un
ascenso del hombro ipsilateral. En una vista sagital
se aprecia una antepulsión de cabeza y cuello, con
anteproyección de los hombros. Cifósis torácica
alta, con aplanamiento torácico medio y bajo, con
rectificación de la lordosis lumbar.
• Palpación: se aprecia contractura del trapecio
superior y angular del omóplato izquierdos (+++).
Rolling doloroso en región cervico-torácica,
especialmente en la región escapular izquierda. La
palpación de las apófisis espinosas cervicales están
sensibles a la presión postero anterior, especialmente
los segmentos C4, C5 y C6, al igual que los
segmentos torácicos T4-T6, siendo a nivel torácico
el segmento T4 más sensible.
Kinesiología. Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. Nº72. Septiembre 2003.
La palpación de los segmentos cervicales y torácicos
se hace más sensible a la presión transversal de
izquierda a derecha sobre las apófisis espinosas
respectivas.
• Movilidad columna cervical: es normal en los
tres planos y ejes de movimientos. Las rotaciones
bilaterales son visualmente normales. El mentón
llega al hombro ipsilateral. Tanto las inclinaciones
laterales como la flexo-extensión cervical son
visualmente normales.
Tests funcionales cervicales en sedente
- Test de estabilidad C0-C2 (-)
- Tests facetarios (+), dolor en trapecio superior
izquierdo
- Test de stress articular vértical (+), con dolor
sobre trapecio superior izquierdo
Tests de movimientos combinados con y sin stress
en sedente
- Test sin stress en lateroflexión izquierda y
extensión cervical (+), con dolor en región
cervical C4-C6, trapecio superior izquierdo y
cara lateral de hombro izquierdo. Dolor 4/10
según EVA.
- Test con stress en lateroflexión izquierda y
extensión cervical (+), con dolor en región
cervical C4-C6, región supra clavicular izquierda,
trapecio superior izquierdo, cara lateral de
hombro izquierdo, cara antero medial de brazo
y anterior de antebrazo izquierdo.
Tests funcionales en supino
- Test de deslizamiento lateral de izquierda a
derecha sobre segmento cervical C5-C6 (+), con
dolor en cara lateral de hombro izquierdo, región
supra clavicular y trapecio superior izquierdo.
- Test de deslizamiento lateral de derecha a
izquierda (-)
- “Retropulsión de mentón” reproduce el dolor
cervicobraquial similar a la molestia original e
 Caso Clínico
igual al producido con el test de stress con Desde el punto de vista clínico, el hecho que la extensores paravertebrales cervicales. Estudios
lateroflexión izquierda y extensión. paciente refiera dolor cervical en forma esporádica señalan que existe una relación lineal entre el
pero recurrente, que presente un M3 en los aumento de la flexión cráneo cervical (retropulsión)
Test de provocación del tejido neural músculos flexores cervicales profundos, rectificación con el aumento de la presión del Bio-feedback (18,
- Test de tensión del nervio mediano ESi (+) con de la lordosis fisiológica, una movilidad cervical 19). Esta correlación se refleja en un aumento
-20º de extensión de codo. funcional con un patrón de movimiento en flexo- gradual de la activación de los músculos flexores
- Test de tensión nervio mediano ESi con rotación extensión en supino oblícuo de izquierda a derecha, cervicales profundos (largo del cuello y largo
cervical a derecha (+) con -30º de extensión de con imágenes (TAC) y velocidad de conducción capitis), lo cual da una alta factibilidad y
codo. sin cambios significativos, hacen pensar en un confiabilidad de la evaluación clínica del control
- Test de tensión nervio mediano ESi con rotación cuadro inflamatorio inicial asociado a una motor de los músculos flexores profundos de cuello.
cervical a izquierda (+) con –20º de extensión disfunción neuromuscular cervical (7-10). En un inicio se trabaja la musculatura lateral y
de codo. rotatoria en forma isométrica y luego se procede
a un trabajo más dinámico, pero siempre
Evaluación muscular TRATAMIENTO KINÉSICO manteniendo la posición de estabilización cervical
- M3 de los músculos flexores cervicales profundos. con mentón en retropulsión y con carga suave
- M4 de los músculos extensores paravertebrales Paciente asiste a tratamiento kinésico diariamente hacia la camilla.
cervicales. por dos semanas. Se aplica corriente Interferencial Se trabaja complementariamente la musculatura
de baja frecuencia (0-5 Hz) en región paravertebral de la cintura escapular (trapecio superior e inferior,
cervical y en trapecio superior en forma bilateral, angular del omóplato, romboides y serrato anterior)
ANÁLISIS Y RAZONAMIENTO CLÍNICO modalidad de fasciculaciones, durante 15 minutos. para lograr un mejor control postural.
La desensibilización del sistema neuro-artro- El dolor miofascial del trapecio superior izquierdo,
Tanto los exámenes de imágenes como las músculo-esquéletico y la estabilización tanto de característico de las disfunciones cervicales (20,
evaluaciones kinésicas nos permitirán plantearnos la columna cervical como de la cintura escapular 21), se maneja con técnicas de facilitación
los objetivos y metas terapéuticas (1, 2). serán los objetivos terapéuticos principales. neuromuscular (22). Se realiza un trabajo de
En el TAC se evidencia una pequeña protrusión El dolor difuso referido en el brazo izquierdo al elongación suave, pero con el trapecio superior en
discal a nivel de los segmentos C5-C6, sin realizar los movimientos cervicales es la molestia inhibición. Esto se logra al hacer descender el brazo
compromiso radicular, por lo cual podríamos más significativa e incapacitante. Se inicia la contra resistencia. Se aplica un taping de inhibición
descartar una lesión neural compresiva producto desensibilización neural realizando ejercicios sobre trapecio superior izquierdo para disminuir
de una protrusión o extrusión discal. neurodinámicos para mejorar tanto la vasculariza- la descarga de los receptores musculares.
El examen de conducción nerviosa (EMG), evidencia ción como el deslizamiento intraneural, y reducir Realizó tracción cervical manual en sentido
un enlentecimiento leve de la velocidad de el edema intraneural (3, 6, 8, 11-13). longitudinal (23) y movilización cervical con
conducción y de la amplitud de respuesta de los Los ejercicios neurodinámicos se realizan en deslizamiento lateral (16, 24) en los segmentos
músculos flexores de muñeca. Esto indica algún posición supina con el brazo izquierdo en cervicales C2-C3 a C6-C7.
compromiso neurogénico próximal de tipo abducción de 90º, codo en flexión de 90º, antebrazo A la quinta sesión presenta un dolor 3/10 según
inflamatorio. en supinación y muñeca en extensión. Luego se EVA, con un M4-, y un test de provocación del
Los tests de provocación del nervio mediano son procede a realizar una extensión de codo suave, nervio mediano de –10º de extensión de codo con
positivos, lo cual clínicamente nos indicaría algún manteniendo la extensión de muñeca. Se agrega columna cervical en posición neutra.
grado de compromiso del tejido neural, dado a depresión del hombro una vez que el dolor referido A la séptima sesión refiere alivio significativo de
que los tests de provocación del tejido neural ha disminuido. su dolor cervical y del dolor referido en región
evalúan la mecanosensibilidad neural, es decir, la Se utiliza preferentemente la movilización neural supraclavicular, hombro y antebrazo izquierdo.
sensibilidad del tejido neural a los estímulos del nervio mediano, dado a que se ha evidenciado Sólo se reproduce el dolor al cargar la columna
mecánicos (3-6). que la movilización de éste produce la movilización cervical en retropulsión enérgicamente y al realizar
Una de las causas posibles que podría explicar en forma simultánea de los nervios cúbital y radial, rotaciones extremas de columna cervical a derecha.
algún grado de compromiso del tejido neural sería incluso de los troncos del plexo braquial (14). Este dolor desaparece en forma espontánea luego
la estrechez de los agujeros de conjunción de los Se utiliza movilización neural en posición supina de la tracción cervical longitudinal.
segmentos cervicales C5-C6 a izquierda, los cuales y sedente. Se enseña automovilización neural en A la décima sesión refiere sentirse asintomática,
podrían generar algún grado de stress mecánico sedente, con brazo en abducción de 50º sobre la con dolor nocturno 1/10 según EVA, un Oswestry
sobre el tejido neural. camilla y luego realizar rotaciones cervicales suaves de 6% de discapacidad, un test de provocación
El dolor de carácter molesto, profundo y poco hacia el lado contrario (8). El kinesiólogo puede del nervio mediano de –10º con rotación cervical
localizado que se reproduce con la retropulsión realizar movilizaciones cervicales en forma simultá- a derecha y el dolor referido sólo se presenta en
del mentón es aliviado totalmente con una tracción neamente a la movilización neural (15, 16). algún momento de la noche o con retropulsión de
cervical longitudinal. La estabilización cervical se realiza en la fase inicial mentón vigorosa. Aún persisten signos clínicos de
El dolor referido a la región escapular, hombro, con un Bio-feedback de presión, para facilitar la debilidad de los músculos flexores profundos
brazo y antebrazo izquierdo tiene un patrón activación específica de los músculos flexores cervicales.
mecánico, es decir, este se produce con cervicales profundos (9, 17) y así restituir el control Luego de asistir diariamente a 10 sesiones de
movimientos específicos de la columna cervical. motor neuromuscular y propioceptivo de estos tratamiento kinésico, continúa tratamiento dos
En este caso existe un patrón doloroso en músculos. El trabajo con el Bio-feedback de presión veces a la semana por cuatro semanas. Se inicia
lateroflexión a izquierda, el cual se acentúa al nos permite realizar ejercicios cervicales en co- plan de fortalecimiento cervical más vigoroso (25).
agregar extensión cervical. contracción de músculos flexores profundos y Para esto se solicita hacer retropulsión del mentón

Kinesiología. Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. Nº72. Septiembre 2003. 79
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y luego elevar la cabeza máximo 2cm. desde la
horizontal, mantener 5 segundos, descansar 10
segundos, por 10 veces.
Se continúa con ejercicios de estabilización tanto
lateral como rotatorios con mayor excursión del
rango articular. Stretching en inhibición de trapecios,
angular del omóplato y escalenos. Estabilización
de cintura escapular (trapecio medio e inferior,
romboides, serrato anterior). Se enseñan ejercicios
de automovilización articular y neural (8, 15).
Luego de seis semanas de tratamiento la paciente
refiere sentirse totalmente asintomática, con un
dolor 0/10 según EVA, un Oswestry de 0%, un test
de provocación del nervio mediano negativo con
rotación cervical a derecha, movilidad cervical de
rango completo y con excelente control motor de
músculos flexores profundos cervicales.
HISTORIA CLÍNICA CASO Nº2
Paciente de 48 años, mujer, dueña de casa, de
contextura delgada, peso 54 kgr. con una talla de
1.58 mts., con antecedentes de sufrir cuadros de
dolor cervical desde hace dos años, tratada médico-
kinésicamente en múltiples oportunidades por
cuadros de cervicobraquialgia izquierda.
En octubre de 2000 se realiza un Scanner,
evidenciándose una reducción discreta del espacio
intervertebral C6-C7, con protrusión postero lateral
del disco intervertebral, sin compromiso nervioso
aparente, diagnosticándose una discopatía cervical
con dolor cervical de carácter discógeno. Se realiza
tratamiento kinésico, refiriendo mayor dolor
cervicobraquial izquierdo posterior a la
kinesiterapia.
Se realiza una resonancia nuclear magnética (RNM)
la cual señala la existencia de una HNP cervical
contenida C5-C6 y una HNP cervical no contenida
C6-C7 postero lateral izquierda con compromiso
nervioso.
El examen electromiográfico presenta un
enlentecimiento severo de la velocidad de
conducción del nervio mediano izquierdo.
La paciente refiere haber sufrido en esa época un
dolor constante de carácter quemante, 9/10 según
EVA.
A fines de octubre del 2000 es operada por
neurocirujano, realizándose una artrodesis de los
segmentos C6-C7 mediante un implante de fibra
de carbono, el cual se fija con una aguja tipo cage.
Posterior a la cirugía el dolor de la extremidad
superior izquierda ha ido en franca regresión. A
los 3 días post-cirugía se da de alta.
En octubre del 2001, ingresa a tratamiento kinésico
con diagnóstico de cervicobraquialgia izquierda y
síndrome miofacial interescapular. Paciente refiere
haber continuado con dolor cervicobraquial
izquierdo post-cirugía, 3/10 según EVA, pero sin
dolor irradiado en la ESi por cinco meses.
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Actualmente refiere un dolor constante en la ESi
4/10 según EVA y un dolor 7/10 según EVA, a nivel
cervical y en trapecio superior izquierdo cuando
realiza movimientos de la ESi sobre la horizontal.
La rotación cervical hacia izquierda reproduce el
dolor referido en la extremidad superior izquierda
y exacerba el dolor cervical. Dolor 5/10 según EVA
en la región torácica alta y media, especialmente
a nivel de los segmentos T3-T6.
Evaluación del dolor según EVA
Dolor 5/10 en estática y 8/10 en rotaciones
dinámicas a izquierda. Al estar en posición supina
no refiere molestias.
Cuestionario de discapacidad de Oswestry
Presenta un 25% de discapacidad funcional.
Test de control motor (bio-feedback de presión)
Disfunción neuromuscular +++. Mantiene la presión
del Bio-feedback por 3.35” minutos. Luego sede
por dolor cervical.
EXAMEN KINÉSICO
• Inspección: En una vista anterior se aprecia una
leve traslación de la cabeza en inclinación lateral
izquierda con rotación a derecha del cráneo.
Hombros de nivel simétrico.
En una vista sagital se aprecia una leve antepulsión
de cabeza y cuello, con leve aplanamiento de la
cifósis dorsal y lordosis lumbar.
• Palpación: contractura paravertebral cervical
mayor a izquierda, contractura del trapecio superior
izquierdo, con punto trigger el cual al ser presionado
genera dolor en la cara lateral del brazo izquierdo
hasta el codo y hacia la región suboccipital. El
angular del omóplato está muy doloroso a la
palpación.
Rolling interescapular extremadamente doloroso,
mayor a izquierda, con adherencia del tejido
cutáneo a planos más profundos. La palpación de
las apófisis espinosas de los segmentos cervicales
C5-C7 es mecanosensible, al igual que los
segmentos torácicos de T3-T9, siendo los segmentos
T4-T6 los más mecanosensibles.
Movilidad cervical
Restringida en los tres planos de movimiento. La
inclinación lateral a derecha es visualmente de 30º
y a izquierda de 20º. La flexo-extensión está
visualmente restringida por el dolor suboccipital,
preferentemente la flexión. La rotación a derecha
es visualmente funcional con 60º. La rotación a
izquierda esta significativamente restringida a 30º,
dolorosa y reproduce el dolor referido de la ESi.
Test funcionales cervicales en sedente
- Test de estabilidad C0-C2 (-)
Kinesiología. Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. Nº72. Septiembre 2003.
- Tests facetarios (-)
- Test de stress articular vértical (-)
Test de movimientos combinados con y sin stress
en sedente
- Test sin stress en lateroflexión y extensión cervical
(-)
- Test con stress en lateroflexión izquierda y
extensión (+), con dolor en trapecio superior
izquierdo 4/10 según EVA.
Tests funcionales en supino
- Test de deslizamiento lateral de izquierda a
derecha sobre los segmentos C6-C7 (+), con
dolor en cara lateral de brazo y antebrazo
izquierdo.
- Test de deslizamiento lateral de derecha a
izquierda sobre los segmentos C6-C7 (+), con
dolor a nivel de cara lateral de brazo y antebrazo
izquierdo.
- La rotación cervical a izquierda reproduce el
dolor sobre la cara lateral de brazo y antebrazo
izquierdo y también reproduce el dolor del
trapecio superior. La rotación hacia izquierda
mejora significativamente en supino (50º) en
relación a la rotación a izquierda en sedente.
- La retropulsión del mentón no produce molestias.
Test de provocación del tejido neural
- Test de tensión nervio mediano ESi (+) con –20º
de extensión de codo.
- Test de tensión nervio mediano ESi con rotación
cervical a derecha, con –25º de extensión de
codo.
- Test de tensión nervio mediano ESi con rotación
cervical a izquierda, con –20º de extensión de
codo.
Evaluación muscular
M3 de los músculos flexores profundos cervicales
M4 de los músculos paravertebrales cervicales.
ANÁLISIS Y RAZONAMIENTO CLÍNICO
El primer examen realizado en octubre del 2000
fue un Scanner, el cual no evidenció una lesión
discal de gran magnitud. Dado que posterior al
tratamiento kinésico la paciente refirió mayor dolor
se solicita una RNM, la cual evidenció una HNP
C6-C7 con compromiso radicular, lo que se
corrobora con la EMG; está señala una lesión
compresiva severa.
Cabe destacar que posterior a la cirugía cervical,
la paciente refiere alivio importante, aunque no
total, del dolor pre-cirugía. Luego de 5 meses post-
cirugía la paciente refiere nuevamente dolor en su
ESi, de menor magnitud, pero de carácter constante.
No hay antecedentes de tratamiento kinésico post-
cirugía.

Los tests de tensión neural del nervio mediano son
positivos, indicando que existiría un compromiso
del tejido neural. La mecanosensibilidad neural
persistente podría deberse a una perpetuación de
los procesos inflamatorios neurales, éstos podrían
ser debido a causas mecánicas y químicas (6, 26).
Llama la atención que la movilidad cervical en
rotación izquierda mejora significativamente en
posición supina con respecto a la posición sedente.
Esto contribuye a la interpretación clínica de una
disfunción neuromuscular cervical (7).
TRATAMIENTO KINÉSICO
Paciente asiste a tratamiento kinésico tres veces a
la semana, por 4 semanas. Se aplica corriente
interferencial de baja frecuencia (0-5 Hz),
fasciculaciones musculares, en región paravertebral
cervical izquierda y en trapecio superior izquierdo,
por 15 minutos.
Dado que los signos clínicos de disfunción
neuromuscular cervical se da principal importancia
a lograr un control neuromuscular tridimensional
de la región cervical. La estabilización cervical se
realiza en un principio con un Biofeedback de
presión (9, 17), buscando la co-contracción
muscular de los flexores cervicales profundos con
los paravertebrales. Se continúa con trabajo
isométrico en lateroflexión y rotación cervical.
Posteriormente se insiste en un trabajo concéntrico
más dinámico, especialmente en rangos de rotación
cervical indoloros, pero con musculatura cervical
en co-contracción. Se insiste en trabajo neuro-
muscular suave en casa.
El dolor de trapecio superior izquierdo se maneja
con técnicas de fascilitación neuromuscular (21,
22) y elongaciones suaves en inhibición.
Se da importancia al trabajo muscular de la cintura
interescapular. Se aplica un taping propioceptivo
en región torácica, el cual tiene como objetivo la
reposición postural cuando se produzca una
antepulsión de cabeza y cuello.
Se complementa con ejercicios neurodinámicos
(3, 4, 8, 11, 13, 27), y técnicas de movilización
suaves, tanto cervicales (15, 16, 24) como torácicas
(15, 28).
A la sexta sesión refiere alivio importante del dolor
referido a ESi, 3/10 según EVA, la mecano-
sensibilidad de las apófosis espinosas cervicales
ha disminuido, no así la dorsal, y presenta un test
de provocación del nervio mediano de –10º de
extensión con cabeza en rotación a derecha.
El dolor referido a la ESi al rotar a izquierda en
bípedo o sedente en franca regresión.
A contar de la séptima sesión se realizan ejercicios
de estabilización cervical más vigorosos (25)
elevando el mentón en retropulsión 2 centímetros
de la camilla.
A la décima segunda sesión la paciente refiere
Kinesiología. Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. Nº72. Septiembre 2003.
sentirse mucho mejor. Actualmente presenta un
dolor 2/10 según EVA al realizar rotación cervical
a izquierda en sedente o bípedo, presenta un
Oswestry de 15% de discapacidad, un test de
provocación nervio mediano de –10º con rotación
cervical a derecha, pero aún persiste dolor
miofascial interescapular y la mecanosensibilidad
de los segmentos torácicos T3-T6 persiste en menor
magnitud, 2/10.
El control neuromuscular cervical ha mejorado
significativamente, M4 para cervicales profundos
y M5 para extensores, pero aún persisten signos
clínicos de control neuromuscular disfuncional.
Se insiste en continuar con plan de tratamiento de
estabilización cervical diariamente en casa por 4
semanas más.
Luego de cuatro semanas se contacta telefónica-
mente a la paciente, la que refiere sentirse mucho
mejor, sin dolor cervicobraquial izquierdo, sólo
persiste molestias miofasciales a nivel interscapular
luego de estar sentada frente al computador o
leyendo por tiempo prolongado.
COMENTARIO
Los dos casos clínicos reportados tienen como
finalidad elaborar un enfoque terapéutico
interpretando la información entregada por los
exámenes de imágenes y de conducción nerviosa,
así como la valiosa información clínica que nos
brindan tanto las pruebas funcionales (tests
articulares, tests de provocación neural) como el
análisis biomecánico de la columna cervical.
Los dos casos clínicos tienen en común la
coincidencia en gran parte de la sintomatología
referida por las pacientes, a pesar de presentar dos
diagnósticos distintos.
En el caso 1, se hipotetiza que el origen del dolor
sería la compresión mecánica de las raíces C5-C6,
producto de una estrechez foraminal C5-C6. Por
otro lado, en el caso 2, se hipotiza que una
disfunción neuromuscular severa sería la causante
de la sintomatología dolorosa cervical en dinámica
rotatoria a izquierda.
Como en el caso 1, el componente neural presenta
un mayor compromiso que el componente
mecánico articular y muscular. Se da principal
importancia a la desenbilización del sistema neuro-
artro-músculo-esquelético producido por el proceso
inflamatorio neurogénico de las raíces cervicales
(6, 26).
La desenbilización neural se realiza mejorando la
dinámica neural de las raíces cervicales con técnicas
neurodinámicas, las cuales buscan mejorar el
deslizamiento neural con su tejido de interface,
reducir el edema intraneural, y mejorar tanto la
vascularización intraneural como el flujo
axoplasmático (3-6, 11-13).
Caso Clínico
Las técnicas de movilización vertebral mejoran la
dinámica articular (7, 8, 15, 29) y pueden contribuir
a reducir el dolor articular (16, 24, 30-32).
Otro procedimiento de vital importancia en la
desensibilización neural es la estabilización
vertebral, la cual facilita la biomecánica vertebral
al realizarse los movimientos vertebrales en rangos
articulares controlados (33, 34).
La estabilización cervical se realiza en co-
contracción muscular (9, 17), con el mentón en
retropulsión, la que ha demostrado una relación
lineal positiva entre el aumento de la flexión cráneo
cervical y el aumento de la actividad electromio-
gráfica de los músculos flexores profundos cervicales
(18, 19).
El control motor cervical, es decir el grado de
disfunción neuromuscular, se evalúa en base a un
porcentaje de tiempo de mantención de la posición
de retracción cráneo cervical (MRCC), utilizando
un Bio-feedback de presión. Un estudio no
publicado por el autor, en el cual se evalúan 30
personas asintomáticas de dolor cervical, tiene
como referencia que estas personas son capaces
de mantener la presión del Bio-feedback sobre 10
mmhg por un tiempo promedio de 10 minutos con
una desviación estándar de +/- 1 minutos (min),
sin que se generen cambios de presión.
El autor clasifica la disfunción neuromuscular en
grado I, II y III. En la disfunción neuromuscular
grado I los tiempos de MRCC fluctúan entre: 7 -
<9 min, disfunción grado II con MRCC entre 4 -
<7 min, y disfunción grado III con MRCC < 4 min.
El trabajo en co-contracción, con una flexión cráneo
cervical de +/- 25º, aumentando la presión del Bio-
feedback en 10 mmhg, no produce una sinergia
de la musculatura interescapular significativa. Otro
estudio no publicado por el autor en el cual se
evalúa la activación sinérgica de la musculatura
interescapular en 15 pacientes asintomáticos de
dolor cervical no se evidencia una activación de
los músculos interescapulares significativa cuando
los pacientes realizan la flexión cráneo cervical.
Para esto se utiliza un Bio-feedback de presión para
realizar el trabajo en co-contracción cervical y un
esfingomanométro interescapular para registrar los
cambios de presión a este nivel. Cuando los
pacientes realizan la flexión cráneo cervical se
evidencia una fluctuación de la presión a nivel
interescapular de +/- 2 mmhg en promedio.
Clínicamente se ha evidenciado que la retracción
cervical produce un movimiento de extensión en
los segmentos cervicales inferiores, mientras que
los segmentos superiores se mueven en flexión
(35). Además, se ha planteado que las retracciones
cervicales repetidas mejoran la amplitud del reflejo
H a nivel del antebrazo, reduciendo el dolor cervical
y radicular (36).
En la paciente del caso 1, el dolor referido en la
ESi a la décima sesión a disminuido significativa-
81
 Caso Clínico
mente, 1/10, y su discapacidad se ha reducido de
un 15% a un 6%. Luego de seis semanas de
tratamiento la paciente refiere sentirse asintomática,
sin dolor cervical ni de extremidad superior
izquierda y con una discapacidad de 0% según
Oswestry.
Por otro lado, en el caso 2, el componente mecánico
tanto articular como muscular presenta un mayor
compromiso que el componente neural.
La paciente durante un año post-cirugía no realiza
tratamiento kinésico. A su ingreso se evidencian
signos clínicos de disfunción neuromuscular severos
(movimientos cervicales asimétricos, rotación en
supino sin dolor y de mayor rango articular que en
sedente) (7-9).
La atrofia de la musculatura cervical podría ser una
de las causas más relevantes en el cuadro doloroso
referido por la paciente. Un estudio retrospectivo
ha evidenciado que los pacientes que se someten
a discectomía con fijación cervical, presentan
rigidez y atrofia de la musculatura cervical (37).
Al inicio de su tratamiento presenta un EVA de
4/10 en estática y 7/10 en dinámica rotatoria a
izquierda y una discapacidad de un 25% según
Oswestry.
El objetivo inmediato será mejorar el “control motor
cervical”, a través de ejercicios de estabilización
segmentarios en co-contracción muscular, dado a
que la contracción simultánea tanto de la
musculatura flexora y extensora cervical brindan
una mayor estabilización, es decir, reducen la
movilidad de la zona neutra vertebral (9, 17, 33,
34).
Clínicamente se evidencia que luego de realizar
ejercicios en co-contracción simultáneos a los
ejercicios en lateralidad y rotación con columna
en retropulsión cervical, la movilidad en rotación
izquierda mejora y la sintomatología dolorosa de
la extremidad superior izquierda se reduce
significativamente.
Otro motivo de gran relevancia en lograr un
excelente control motor de la columna cervical es
el hecho que la paciente del caso 2 presenta una
artrodesis de fibra de carbono más un cage. El
control motor cervical tridimensional en pacientes
con artrodesis es de vital importancia, ya que se
ha evidenciado que las artrodesis cervicales generan
un aumento de la movilidad vertebral,
preferentemente en los segmentos cervicales
inferiores (38-39).
En el caso 2, se da mayor importancia a la cintura
escapular, dado a que presenta un estado de
contractura importante de los músculos
interescapulares y del trapecio superior izquierdo.
Además existe una mecanosensibilidad a la presión
de las apófisis espinosas torácicas, especialmente
entre T4-T7.
Evidencia clínica señala que los trastornos cervicales
pueden acompañarse de un estado mecanosensible
82
de la región torácica superior y media (40), y de
mecanosensibilidad de la musculatura cervical e
interescapular (20, 40).
Luego de cuatro semanas de tratamiento, asistiendo
tres veces a la semana, el dolor en dinámica rotatoria
a izquierda ha disminuido significativamente.
Actualmente presenta un Eva de 3/10 en dinámica
y un Oswestry de 10% de discapacidad. El dolor
miofascial interescapular es 2/10 según EVA y la
mecanosensibilidad de las apófisis espinosas
torácicas es 3/10 según EVA.
Los músculos cervicales profundos aún presentan
signos clínicos de control motor disfuncional, pero
la movilidad cervical se aprecia clínicamente más
estable y asintomática.
En ambos casos clínicos se da gran relevancia a
mejorar la actividad neuromuscular de la columna
cervical y de la cintura escapular para lograr un
control motor segmentario óptimo, que sea
funcional tanto en actividades estáticas como en
dinámicas.
La disfunción neuromuscular puede presentarse
localmente por una pérdida del reclutamiento y
del control motor del sistema estabilizador
segmentario profundo, resultando en un control
deficiente en las posiciones articulares neutras.
La disfunción neuromuscular también puede
presentarse globalmente como un desbalance entre
los músculos estabilizadores monoarticulares y
biarticulares. Este desbalance puede ocurrir debido
a alteraciones en la longitud funcional y del
reclutamiento de estos músculos (33-34).
Recientes trabajos postulan la necesidad de realizar
protocolos de estabilización dinámicos y estáticos,
como también lograr la activación más selectiva
de músculos locales y globales (33, 34, 41).
Otro concepto importante en la rehabilitación de
la patología vertebral es el trabajo propioceptivo.
El trabajo propioceptivo es un mecanismo sensorial
primario en el tratamiento y reactivación del control
motor. Consiste en reeducar el posicionamiento
vertebral en el espacio. La propiocepción nos
permitirá determinar la posición y movimientos de
los segmentos vertebrales, sensaciones de fuerza,
esfuerzo y cargas de peso, como también percibir
el tiempo de contracción muscular (42).
Se ha evidenciado que cuando existe una
información articular aferente anormal puede
disminuir la excitabilidad de la motoneurona gama,
causando deficiencias propioceptivas y el daño
articular puede hacerse presente. La fatiga muscular
también ha demostrado disminuir el reposiciona-
miento propioceptivo (42).
Clínicamente se ha evidenciado que cuando el
control neuromuscular en fuerza, resistencia y
coordinación de los músculos flexores profundos
cervicales ha mejorado, la columna cervical
presenta un patrón de movimiento funcionalmente
más estable. Esto podría deberse a que al existir un
Kinesiología. Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. Nº72. Septiembre 2003.
mejor control articular de la zona neutra vertebral
se produciría menos stress mecánico sobre los
componentes articulares pasivos (43).
Existen múltiples causas mecánicas que pueden
conducir a una disfunción del sistema neuro-artro-
músculo-esquelético cervical. De igual forman
existen variados enfoques terapéuticos para una
misma disfunción. Lo importante es determinar en
forma precisa y precoz cuál componente del sistema
estabilizador es el que presenta mayor compromiso,
para realizar una aproximación terapéutica precisa
y específica sobre el sistema en disfunción.
La presentación de estos dos casos clínicos tiene
como finalidad hacer un parangón entre la
sintomatología, biomecánica vertebral y signos
clínicos de dos diagnósticos distintos, para así,
realizar un razonamiento clínico y un enfoque
terapéutico.
Estudios clínicos que evalúen el control motor
cervical en pacientes con disfunción neuromuscular
(multifactorial) v/s pacientes asintomáticos, son
necesarios para poder realizar seguimientos en el
corto y largo plazo de la evolución del control
motor y de la influencia de éste sobre la
sintomatología cervical.
BIBLIOGRAFÍA
1. Magarey M.E: Examination of the Cervical and
Thoracic Spine. In: Ruth Grant: Physical Therapy of
the Cervical and Thoracic Spine. Ed. Churchill
Livingstone, Edinburgh, 109-144 1994.
2. Edwards B.C: Combined Movements of the Cervical
Spine in Examination and Treatment. In: Ruth Grant:
Physical Therapy of the Cervical And Thoracic Spine.
Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, 167-193, 1994.
3. Coppierters M, Stappaerts K, Everaert D, Staes F:
Addition of test components during neurodynamic
testing. Effect on range of motion and sensory
responses. Journal of Orthopaedic Sport & Physical
Therapy, 31 (5), 226-237, 2001.
4. Butler David: Mobilization of the Nervous System.
Churchill Livingstone, Melbourne, 1991.
5. Hall T, Zusman M, Elvey R: Adverse Mechanical
Tension in the Nervous System? Analysis of Straigh
Leg Raise. Manual Therapy, Vol. 3, Nº 3, 140-146,
1998.
6. Hall TM, Elvey R: Nerve Trunk Pain. Physical
Diagnosis and Treatment. Manual Therapy, Vol. 4,Nº
2, 63-73, 1999.
7. Olson K, Joder D: Diagnosis and treatment of cervical
spine clinical instability, Journal of Orthopaedic &
Sport Physical Therapy. 31 (4), 194-206, 2001.
8. Lincoln Jessica: Clinical Instability of Upper Cervical
Spine. Manual Therapy, Vol. 5, Nº 1, 41-46, 2000.
9. Jull Gwendolen: Headaches of Cervical Origin. In:
Ruth Grant: Physical Therapy of the Cervical and
ThoraCIC Spine. Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh,
261-285, 1994.
10. Swinkels R, Beeton K, Alltree J: Pathogenesis of Upper

Cervical Instability. Manual Therapy, Vol. 1, 127-
132, 1996.
11. Zvulun I: Mobilizing the Nertvous System in Cervical
Compression: Manual Therapy, Vol. 3,Nº 1, 42-47,
1998.
12. Tal-Akabi A, Rushton A: An investigation to compare
the effectiveness of carpal bone mobilisation and
neurodynamic mobilisation of treatment for carpal
tunnel syndrome. Manual Therapy, Vol. 5, Nº 4, 214-
222, 2000.
13. Schacklock Michael: Neurodinamic. Physiotherapy,
81, 9-16, 1995.
14. Kleinrensink GK, Stoeckart R, Mulder PGH, Hoek
GVD, Broekt H, Vlemming A, Snijders CJ: Upper
Limb Tension test as tools in the diagnosis of nerve
and plexus lesions. Anatomical and biomechanical
aspects. Clinical biomechanics, Vol. 15, Nº 1, 9-14,
2000.
15. Mulligan Brian: Manual Therapy. “NAGS”, SNAGS”,
“MWMS”. Planeview services Ltda. New Zealand,
1999.
16. Vicenzino B, Cartwright T, Collins D, Wright A:
Cardiovascular and Respiratory Changes Produced
by Lateral Glide Mobilization of the Cervical Spine.
Manual Therapy, Vol.·, Nº 2, 67-71, 1998.
17. Grant Rosemary, Jull gwendolen, Spencer Tracy:
Active stabilitation training for screen based keyboard
operators – a single case study. Aust. Journal of
Physiotherapy, Vol. 43, Nº 4, 235-242, 1997.
18. Falla D, Campbell, Fagan: The relationship between
upper cervical flexion range of motion and pressure
change during the craniocervical flexion test. Manual
Therapy , Vol. 8, Nº 2, 92-96, 2003.
19. Falla, Jull, Dall”Alba, Rainoldi, Merlette. An
Electromiographic analysis of the deep cervical flexor
muscle in performance of craneocervical flexion.
Physical Therapy, Vo. 83, Nº 10, 899-906, 2003.
20. Nederhand MJ, Ijzerman M, Hermens H, Baten C,
Zilvold G: Cervical Muscle dysfunction in the Chronic
Whiplash associated disorder grade II (Wad-II). Spine,
Vol. 25, Nº 15, 1938-1943, 2000.
21. Van der heide B, Allison GT, Zusman M: Pain and
muscular responses to a neural tissue provocation
test in the upper limb. Manual Therapy, Vol. 6, Nº
3, 154-162, 2001.
22. Chaitow Leon: Soft-Tissue Manipulation. A
Practitioners guide to the diagnosis and treatment of
soft tissue dysfunction and reflex activity. Ed. Healing
arts press, rochester, Vermont, 1988.
23. Katavich Lynley: Neural Mechanisms Underlying
Manual Cervical traction. Journal of Manual &
Manipulative Therapy. Vol. 7, Nº 1, 20-25, 1999.
24. Vicenzino B, Collins D, Wright A: The initial effects
of a cervical spine manipulative physiotherapy
treatment on the pain and dysfunction of lateral
epicondylalgia. Pain, 68, 69-74, 1996.
25. Grimmer Karen: Measuring the endurance capacity
of the cervical short flexor muscle group. Australian
Journal of Physiotherapy, vol.40, 251-254, 1994.
26. Elvey Robert: Commentary: Treatment of arm pain
associated with abnormal brachial plexus tension.
In: Monograph “ Adverse Neural Tension
Reconsidered”. Ed. Christopher Maher. Australian
Journal of Physiotherapy, 13-17, 1998.
27. Butler David: Adverse Mechanical Tension in the
Nervous System. A model for assessment and
treatment. Australian Journal Of Physiotherapy, 35,
Kinesiología. Revista Oficial del Colegio de Kinesiólogos de Chile. Nº72. Septiembre 2003.
Caso Clínico
227-238, 1989.
28. Flynn Timothy: Direct treatment techniques for the
thoracic spine and rib cage: Muscle energy,
mobilization, High-velocity Thrust, and combined
techniques. In: Flynn T: The thoracic spine and rib
cage. Ed. Butterworth-Heinemann, 1996.
29. Moeti P, Marchetti G: Clinical outcome from
mechanical Intermittent Cervical Tracction for the
Treatment of Cervical Radiculopathy. A case series.
Journal of Orthopaedic & Sport Physical Therapy,
31,(4), 207-213, 2001.
30. Wright A: Hypoalgesia post-manipulative therapy:
a review of a potential neurophysiological
mechanisms. Manual Therapy, Vol.1 ,11-16, 1995.
31. Heikkila H, Johansson M, Wenngren BI: Effects of
acupuncture, cervical manipulation and NSAID
therapy on dizziness and impaired head repositioning
of suspected cervical origin. A pilot study. Manual
Therapy, Vol. 5, Nº 3, 151-157, 2000.
32. Katavich Lynley: Differential Effects of Spinal
Manipulation Therapy on Acute and Chronic Muscle
Spasm: A proposal for mechanisms and efficacy.
Manual Therapy, Vol. 3, Nº 3, 132-139, 1998.
33. Comerford MJ, Mottram SL: Functional stability re-
training principles and strategies for managing
mechanical dysfunction. Manual Therapy, Vol. 6, Nº
1, 3-14, 2001.
34. Comerford MJ, Mottram SL: Movement and stability
dysfunction-contemporary developments. Manual
Therapy, Vol. 6, Nº 1, 14-23, 2001.
35. Mackenzie Robin: The Cervical and Thoracic Spine.
Mechanical Diagnosis and Therapy. Ed. Spinal
Publications (NZ), 1990.
36. Abdulwahab Sami, Sabbahi Mohamed: Neck
retractions, cervical root decompression , and
radicular pain. Journal of Orthopaedic & Sport
Physical Therapy, Vol.30, Nº 1, 4-12, 2000.
37. Ylinen Jari, Savolainen Sakari, Airaksinen Olavi,
Kautiainen Hannu, Preti Salo, Hakkinen Arja:
Decresed strength and mobility in patients after
anterior cervical diskectomy compared with healthy
subjects. Arch. Phys. Med. Rehabil. Vol. 84, 1043-
1047, 2003.
38. Kandziora F, Pflugmacher R, Schäfer J, Born C, Duda
G, Hass N, Mittlmeier T: Biomechanical comparison
of cervical spine interbody fusion cages. Spine, Vol.
26, Nº 17, 1850-1857, 2001.
39. Shimamoto N, Cummingham B, Dmitriev A, Minami
A, McAfee PC: Biomechanical evaluation of stand-
alone interbody fusion cages in the cervical spine.
Spine, Vol. 26, Nº 19, E432-E436, 2001.
40. Keating L, Lubke C, Powell V, Young T, Souvlis T, Jull
G: Mid-Thoracic tenderness: a comparison of pressure
pain threshold between spinal regions, in
asymptomatic subjects. Manual Therapy, Vol. 6, Nº
1, 34-39, 2001.
41. Hodges PW, Richardson CA: Transversus abdominis
and the superficial abdominal muscle controlled
independently in a postural task. Neuroscience
Letters, 265, (2), 91-94, 1999.
42. Rix G, Bagust J: Cervicocephalic Kinesthetic
Sensibility in Patients with Chronic, nontraumatic
Cervical Spine Pain. Arch. Phys. Med. Rehab. Vol.
82, 911-919, 2001.
43. Fritz JM, Erhard RE, Hagen BF: Segmental instability
of the lumbar spine. Physical Therapy, 78, 889-896,
1998. ¡Nos Cambiamos! Santa Elena 1973 - Santiago
Fono (56-2) 554 4473 - Fono/Fax (56-2) 551 5823