Universidad de Magallanes

Facultad de Humanidades y Ciencias.

Sociales
Departamento de Ciencias de la Salud
Carrera de Enfermería
-2011-

Nombre: Juan Guentelicán Díaz

Asignatura: Enfermería en Nivel

Terciario de Atención en
Salud
Experiencia Clínica

Curso: Cuarto año

Servicio: Unidad de Cuidados

Intensivos.

Institución: Hospital F.F.A.A.

Cirujano Cornelio Guzmán

Docente: E.U. Sra. Nancy Sapunar

Punta Arenas, 14 de abril de 2011

 I ETAPA: VALORACIÓN

Antecedentes personales

• Nombre: Hector O.B

• Edad: 85 años
• R.U.T.: ……………………
• Fecha de nacimiento: 15 de agosto 1926
• Sexo: Masculino
• Personas con las que vive: con hija, quien trabaja.

Antecedentes clínicos

• Previsión: CAPREDENA
• Ficha clínica: ……………..
• Unidad: Cuidados Intensivos
• N° de cama: 03
• Diagnóstico médico: Accidente vascular encefálico isquémico
• Vía de ingreso: Servicio de urgencia.
• Fecha de ingreso: 06 de abril del 2011
• Antecedentes de enfermedad actual: Usuario ingresa el día 06
de abril del 2011 a las 12:30 horas a través del servicio del
urgencias a la UCI por diagnostico de AVE en evolución
presentando disartria, hipertensión arterial, hemiespasmo facial
izquierdo. Por lo que se indica observación de 24 horas en el
servicio. Es evaluado por neurólogo quien diagnostica AVE
isquémico con un deterioro cognitivo leve, disartria sin afasia,
disfagia, fasciculación en ambos muslos, hemiespasmo facial
izquierdo antiguo. ECO doppler carotidea normal. En espera de
TAC de cerebro. Y con indicación de manejo de la hipertensión
arterial y protección gástrica.
• Antecedentes enfermedades crónicas: Hipertensión arterial.
• Medicamentos que tomaba en el hogar: Amlodipino en
tratamiento de la HTA y carbamazepina por hemiespasmo facial
izquierdo (antiguo).
• Antecedentes alérgicos: No presenta.
• Antecedentes quirúrgicos: Sin antecedentes.
• Tratamiento médico actual:
o Riesgo alto de caídas
o Régimen cero
o Posición semi fowler 30º
o O2 para saturación >93%
o Solución glucosalina a 84ml/hora
o Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora
o Omeprazol 40mg EV
o Haldol 5 mg E.V S.O.S
o Clexane 40 mg s/c
o Paracetamol 500mg Tº> 37,5º
o Aspirina 250 mg día
o Atorvastatina 40 mg V.O
o Captopril en P/A ≥ 220/110
o HGT 2 veces al día
o Sonda nasograstrica
o KNT am-pm
o Prueba de deglución

Exámenes: 06/04/2011 (valores sin alteración significativa)

o Glicemia 120mg% 70/100

o Colesterol HDL 42mg%
o Colesterol LDL 127mg% /130
o Trigliceridos 90% /200
o Colesterol total 187mg% /200
o Urea 48 mg% 10/50
o Hematocrito 43%
o Hemoglobina 14,30 gr%
o Eritrocitos 4,33 x 106/mm
o VCM 99 fl 80/100
o Eritrosedimentación 9mm/hr 5/20
o INR
 1,12 0,9 a 1,15
 17,9 segundos 11 a 13,5 segundos 92%
o Serie blanca:
 Leucocitos 8,600 x mm3
 Recuento plaquetario 193.000 x mm3
150.000/350.000
  ECO doppler carotidea normal.
 TAC de cerebro pendiente.

Valoración física actual

06/04/2011
FC por FR por
Hora P/A PAM Tº C SatO2 %
min min
1300 160/96 117 72 24 36,1 99
1700 143/95 106 98 26 36 93
2100 168/103 124 92 22 36,4 96
0100 158/133 147 101 22 36,3 99
HGT: 108 mg/dl 1100 horas
128 mg/dl 1900 horas
O2: A 3L por minuto con bigotera
Balance hídrico total: - 226cc
Solución glucosalina a 84ml/hora
Solucion fisiológica 1500cc+ KCl 63ml/hora

Durante este periodo: Usuario con tendencia a la hipertensión,

taquicardia y taquipnea, afebril, saturando sobre 95% con oxígeno a 3
litros por minuto.

07/04/2011
FC por FR por
Hora P/A PAM Tº C SatO2 %
min min
0700 174/100 129 98 20 36,2 99
0900 141/98 122 92 16 36,2 99
1100 150/99 119 92 17 36 96

O2: A 2L por minuto con bigotera

HGT: 122 mg/dl 1100 horas
Solución glucosalina a 84ml/hora
Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora
Durante este periodo: Usuario con tendencia a la hipertensión,
taquicardia y euneico, afebril, saturando sobre 95% con oxígeno a 3
litros por minuto.

• Examen físico general

Usuario de constitución ectomórfica se encuentra en posición
semi-fowler con ángulo de 30º, en regulares condiciones generales,
consciente, lucido, orientado en tiempo y espacio, con periodos de
agitación y desorientación. Hemodinamia alterada; hipertensión arterial,
taquicardia, euneico, afebril, con buena saturación de O2 sobre 95% a 2L
por minuto con bigotera. En cuanto a los órganos de los sentidos
presenta disartria sin afasia, buena comprensión del lenguaje, responde
a preguntas expresándose con apretones de mano; izquierda significa si
y derecha no, y con leves movimientos de cabeza. Campo visual
bloqueado en lado izquierdo por hemiespasmos, audición disminuida,
con buena sensibilidad en todas sus extremidades.

• Examen físico segmentario

Cabeza:
Cráneo: Normocéfalo, distribución uniforme del cabello, cuero
cabelludo indemne, sin prominencias a la palpación.
Cara: Ojos; arco senil bilateral, escleras blancas, conjuntivas
rosadas e hidratadas.
Ojo derecho: motilidad ocular normal en ojo derecho,
apertura palpebral normal.
Ojo izquierdo: generalmente se encuentra cerrado y
lagrimeante por hemiespasmos.
Nariz; permeable, sin presencia de secreciones, mucosa
hidratada. Bigotera. Sonda nasogástrica (06/04/2011) en fosa nasal
derecha, permeable.
Boca; mucosa oral rosada y hidratada, lengua rosada, con
ausencia de 3 piezas dentarias 2 maxilar inferior (incisivos) y en
maxilar superior con ausencia de canino izquierdo, labios rosados
e hidratados.
Oídos; implantación auricular normal, sin secreciones, sitios
de apoyo de bigotera indemnes.
Cuello: Movilidad normal, ingurgitación yugular (-), pulso carotídeo (+)
bilateral, con características normales.
Tórax: Corazón: RR2T
Pulmones: Murmullo pulmonar (+), Sin ruidos agregados en ambos
campos pulmonares.
Abdomen: Blando, depresible e indoloro a la palpación, sin masas
palpables, ruidos hidroaéreos (+).
Extremidades superiores: Contención mecánica bilateral. Pulso radial
(+) bilateral; amplio y rítmico. Llene capilar normal. Temperatura tibia al
tacto.
ESI: Vía venosa periférica permeable #20 (06/04/2011) en cara
anterior del ante brazo tercio medio, en buenas condiciones, Pasando
Solución glucosalina a 84ml/hora. Presencia de inflamación en sitio de
punción anterior por compresión de la muñequeras de contención y
humedad, sin signos de flebitis.
ESD: Vía venosa periférica permeable #20 (07/04/2011) en cara
anterior del ante brazo tercio medio, en buenas condiciones, Solución
fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora.
Extremidades inferiores: Contención mecánica bilateral. Piel
indemne. Movilidad en ambas extremidades, fasciculaciones en ambos
muslos, ambas extremidades con vendas elasticas .
Pies: pulso (+) con características normales. Piel tibia al tacto.
Sensibilidad (+). Piel indemne.
Genitales: diuresis espontanea a pañal, orina de características
normales.
 Historia de Enfermería

Señor Héctor, adulto mayor de 85 años de edad, ingresa el día 06

de abril del 2011 a las 12:30 horas a través del servicio del urgencias a
la UCI por diagnostico de AVE en evolución presentando disartria,
hipertensión arterial, hemiespasmo facial izquierdo. Por lo que se indica
observación de 24 horas en el servicio. Es evaluado por neurólogo quien
diagnostica AVE isquémico con un deterioro cognitivo leve, disartria sin
afasia, disfagia, fasciculación en ambos muslos, hemiespasmo facial
izquierdo antiguo. ECO doppler carotidea normal. En espera de TAC de
cerebro. Y con indicación de manejo de la hipertensión arterial y
protección gástrica.

El usuario vive con una hija, quien trabaja en el Hospital de las

FF.AA, recibe vista durante su estadía.

El usuario presenta antecedentes de hipertensión arterial y

hemiespasmo facial izquierdo, ambos en tratamiento con amlodipino y
carbamazepina respectivamente.

No fuma y no consume alcohol.

El patrón respiratorio se encuentra euneico, y saturando sobre

95% con 2 litros de oxígeno por minuto por bigotera, con buena
tolerancia. No presenta dificultad respiratoria.

Durante su estadía se encuentra con régimen cero, presenta

disfagia frente a pruebas de deglución con jalea. Con sonda nasogástrica
en fosa nasal derecha, solo para la administración de medicamentos.

Eliminación vesical espontanea a pañal, orina con características

normales con un balance hídrico total de – 226cc. No ha presentado
deposiciones.

En cuanto a su reposo se mostro agitado durante el día por lo que

se le administro Haldol 5 mg diluido en 10cc (EV), fraccionado en tres
dosis cada 2 horas en las 15-18-23 horas (06/04/2011), frente a las
medidas de contención. Durante la noche se mantuvo en vigilia durante
gran parte de la noche, no se fue necesaria la administración del Haldol.

El usuario moviliza las 4 extremidades, presenta rigidez en las

extremidades superiores, no puede deambular y además se encuentra
con un riesgo alto de caídas, se mantiene inquieto frente a las medidas
de contención, se observa tendencia a querer levantarse de la cama.
 Se ha mantenido afebril, la temperatura corporal es tibia al tacto.
Se encuentra con VVP en ambas extremidades superiores. ESI: Vía
venosa periférica permeable #20 (06/04/2011) en cara anterior del ante
brazo tercio medio, en buenas condiciones, Pasando Solución
glucosalina a 84ml/hora. Presencia de inflamación en sitio de punción
anterior por compresión de la muñequeras de contención y humedad,
sin signos de flebitis. ESD: Vía venosa periférica permeable #20
(07/04/2011) en cara anterior del ante brazo tercio medio, en buenas
condiciones, Solución fisiología 1500cc+ KCl 63ml/hora.
El usuario se comunica con mucha dificultad producto del
síndrome disartrico, responde atingentemente a las preguntas
efectuadas expresándose con apretones de mano; izquierda significa si
y derecha no, y con leves movimientos de cabeza. Es capaz de seguir
instrucciones simples.
 • Organización de los datos según las 14 necesidades
básicas de Virginia Henderson

Manifestación Manifestación de
Necesidad Dato a considerar
de dependencia independencia
Euneico
Pulmones: Murmullo
pulmonar (+), Sin ruidos
agregados en ambos
campos pulmonares.
Nariz; permeable, sin
Respirar
No se observan. No se observan. presencia de secreciones,
normalmente
mucosa hidratada.
Bigotera.
SaO2 > 95% con 2 lts/min
de O2 por bigotera, buena
tolerancia.

Régimen cero
Disfagia
RHA (+)
Sonda nasogástrica
(06/04/2011) en fosa
nasal derecha,
Comer y
permeable.
beber
No se observan. No se observan. Boca; mucosa oral rosada
adecuadame
y hidratada, lengua
nte
rosada, con ausencia de 3
piezas dentarias 2 maxilar
inferior (incisivos) y en
maxilar superior con
ausencia de canino
izquierdo.
Diuresis espontanea a
Eliminar por pañal
todas las vías No se observan. No se observan. Orina de características
corporales normales.
Deposiciones (-)
Moverse y Agitado en cama No se observan. Constitución ectomórfica.
mantener Mantiene posición semi-
posturas fowler 30°
 Contención mecánica en 4
EE.
Rigidez en extremidades
superiores
adecuadas No puede deambular
Se mueve con cierta
dificultad.
Requiere ayuda parcial.

Vigilia durante la noche

Agitado durante el día,
Dormir y
No se observan. No se observan. por lo que se le
descansar
administro Haldol 5 mg
(EV).

Escoger ropa
adecuada,
No se observan. No se observan. No se observan.
vestirse y
desvestirse
Mantener la
temperatura
Se mantiene afebril
corporal
No se observan. No se observan. Temperatura corporal
dentro de los
tibia al tacto.
límites
normales
Mantener la No se observan. No se observan.
higiene Mucosas hidratadas.
corporal y la ESI: VVP permeable #20
integridad de (06/04/2011) Presencia de
la piel inflamación en sitio de
punción anterior por
compresión de la
muñequeras de
contención y humedad,
sin signos de flebitis. ESD:
VVP permeable #20
(07/04/2011).
Ambas en buenas
condiciones
Llene capilar (+)
Oxigenoterapia por
 bigotera. SNG.

Previsión: CAPREDENA
Dg.: AVE isquémico, HTA,
hemiespasmo facial
izquierdo.
Alto riesgo de caídas.
Tto.:
Solución glucosalina a
84ml/hora
Solución fisiología
1500cc+ KCl 63ml/hora
Omeprazol 40mg EV
Haldol 5 mg E.V S.O.S
Evitar
Clexane 40 mg s/c
peligros
Paracetamol 500mg Tº>
ambientales
No se observan. No se observan. 37,5º
y lesionar a
Aspirina 250 mg día
otras
Atorvastatina 40 mg V.O
personas
Captopril en P/A ≥
220/110
Valores de
exámenes sin
alteración
significativa.
Disartria, presenta buena
comprensión del lenguaje
y sigue instrucciones
simples.
KNT am-pm

Comunicarse
con los
demás
expresando No se observan. No se observan. Vive con hija
emociones,
temores y
opiniones
Vivir de No se observan. No se observan. No se observan.
acuerdo con
sus creencias
 y valores
Ocuparse en
algo de tal
modo que su
labor tenga No se observan. Recibe visita No se observan.
un sentido de
realización
personal
Participar en
actividades No se observan. No se observan. No se observan.
recreativas
Aprender,
descubrir o
satisfacer la
curiosidad
No se observan. No se observan. No se observan.
que conduce
a un
desarrollo
normal
 II ETAPA: DIAGNÓSTICO

• Análisis e interpretación de los datos

Señor Héctor presenta diagnostico AVE isquémico, HTA y

hemisespasmo fácil izquierdo (antiguo).
Por lo que presenta anormalidad funcional del sistema nervioso
central causado por interferencia del aporte normal de sangre al
cerebro.

La patología puede implicar oclusión parcial o completa de un vaso

sanguíneo (una vena, arteria o ambas), lo que produce daño cerebral
por isquemia e hipoxia como resultado de la reducción del riego
sanguíneo, la cual provoca hipoxia al tejido cerebral y glucólisis
anaeróbica. La isquemia inhibe la transmisión sináptica como resultado
de la membrana depletada del neurotransmisor por falta de ATP, lo que
termina en la muerte de las neuronas. Y como resultado causara pérdida
temporal o permanente de movimiento, pensamiento, memoria,
lenguaje o sensación.

La transición entre reversibilidad e irreversibilidad está en función

de la duración y la intensidad de la isquemia.

Trombosis
La trombosis es la causa más frecuente de accidente vascular; Se
denomina accidente vascular lacunar a ciertas regiones pequeñas e
irregulares donde ocurre infarto y necrosis acompañados de trombosis
de arterias de pequeño calibre, las cuales se sitúan en la profundidad de
la sustancia blanca del cerebro.

La aterosclerosis de grandes vasos cerebrales provoca

estrechamiento progresivo, el cual da lugar a deficiencia paulatina. Es
posible que las placas generen embolias en vasos pequeños.

Embolia
Puede producirse por placas calcificadas procedentes de vasos
extracraneales, vegetaciones desprendidas de válvulas cardiacas
lesionadas, grasas, aire o fragmentos de tumor. Son comunes los
coágulos sanguíneos de origen extracraneal, como los que provienen de
lesiones cardiacas. Los émbolos se alojan en la bifurcación de arterias de
donde el flujo de sangre es turbulento.
 Además don Héctor predispone de factores riesgo como
Hipertensión arterial, edad avanzada, y quizás de Antecedentes
familiares de aterosclerosis, HTA, diabetes y ACV.

Por estos motivos es indispensable la evaluación neurológica y

cardiológica. Con el fin de minimizar el deterioro neurológico es dejado
en observación 24 horas, donde se indica un tratamiento enfocado en la
disminución del colesterol circulante para prevenir las complicaciones
vasculares, profilaxis de trombosis venosa profunda, Prevención
secundaria con antiagregante plaquetario, protección gástrica y control
de hemodinámico continuo. Por lo que el profesional de enfermería debe
cumplir con su rol de colaboración e instaurar medidas acordes a los
requerimientos del usuario.

Ademas necesario asistirlo en la realización de higiene corporal, en

su mantención y cambio de posturas, como también en las necesidades
de eliminación. Es por ello que el profesional de enfermería debe actuar
como agente de autonomía asistida mientras el usuario lo necesite,
supliendo estos requerimientos y proporcionando los ambientes
adecuados para su desarrollo, velando en todo momento por la
seguridad, privacidad e intimidad del usuario.

Debido a la situación de hospitalización del usuario, y al cambio de

su ambiente habitual, existe un deterioro en su patrón del sueño, ya que
duerme menos horas que las habituales. Se debe considerar que el
descanso adecuado es un factor importante en la recuperación del
usuario, por lo que se deben planificar cuidados dirigidos a normalizar su
patrón de sueño recuperando el habitual, durante su estadía en UCI.

El usuario se encuentra con indicación médica de hidratación

parenteral, por ello es necesario un manejo adecuado de la vía venosa
periférica, estableciendo medidas apropiadas destinadas a la prevención
de complicaciones, como la flebitis. En forma diaria se debe registrar la
presencia de la VVP y el día desde su instalación, indicando por escrito
en caso que exista alguna alteración, como medida de control.

Finalmente, se debe trabajar en conjunto con los demás

profesionales del servicio para el tratamiento de la actual situación de
salud del usuario y prevención de posibles complicaciones, fiebre,
hipertensión, hipotensión, hiperglicemia, hiponatremia. Además, es
necesario conocer las manifestaciones clínicas de estas complicaciones
para detectarlas en forma temprana. Con procedimientos como la toma
de exámenes, control de signos vitales, valoración diaria, etc.
 Formulación de diagnósticos

• Diagnostico de enfermería

o De independencia.

 Reales:

1.- “Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para comunicarse

y expresar sus necesidades m/p disartria”

2.- “Alteración en los procesos del pensamiento r/c periodos de

desorientación m/p agitación.”
 De riesgo:

3.- “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c hospitalización y

reposo prolongados, posición pasiva en cama y baja ingesta
alimentaria.”

 De salud:

4.- “Disposición para mejorar el afrontamiento familiar”

o Diagnósticos de Autonomía

5.- “Mover y mantener posturas adecuadas con suplencia parcial.”

6.- “Mantener la higiene y la integridad de la piel con suplencia total.”

7.- “Eliminar por todas las vías corporales con suplencia total.”

• Problemas de colaboración

 Reales:

8- “Hipertensión arterial”

9.- “Hemiespasmo facial izquierdo”

 De riesgo

10.- “C.P.: Crisis hipertensiva secundaria a hipertensión arterial.”

11.- “C.P: flebitis secundaria a vía venosa periférica.”
12.- “C.P: Alteración de la perfusión tisular cerebral secundario a AVE
isquémico.”
• Diagnostico de enfermería
o De independencia.
 Reales:

1.- “Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para

comunicarse y expresar sus necesidades m/p disartria”

Objetivo:

El usuario lograra comunicarse con el equipo de salud para expresar sus

necesidades.

Actividades

1. Observar y comprender sus gesticulaciones y expresiones

corporales
2. Recomendar paciencia
3. Emplear todas las formas posibles para comunicarse con el
paciente
4. No cansarlo.

2.- “Alteración en los procesos del pensamiento r/c periodos de

desorientación m/p agitación.”

Objetivo:

El usuario lograra mantenerse orientado en lugar, tiempo y espacio.

Actividades

1. Orientar al paciente en tiempo, lugar, espacio y persona, llamarle

por su nombre y con frecuencia sus apellidos
2. Decirle el nombre de la enfermera (o) que lo está atendiendo
3. Proporcionarle medios para mantenerse orientado
4. Explicar de todo procedimiento a realizar
5. Darle indicaciones sencillas para que comprenda
6. Aplicar y reforzar el protocolo de prevención de caídas

 De riesgo:

3.- “Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c

hospitalización y reposo prolongados, posición pasiva en cama y
baja ingesta alimentaria.”

Objetivo:
 La usuaria mantendrá en todo momento su integridad cutánea,
durante su hospitalización y tras la implementación del plan de
cuidados.

Actividades:

1. Control de signos vitales (PA, PAM, FC, FR, Tº y SaO2) y sus

características cada 2 horas [9-11-13-15-17-19-21-23-01-03-05-
07].
2. Cambio de posición de usuaria, cada 2 horas [9-11-13-15-17-19-
21-23-01-03-05-07].
3. Proteger sitios de apoyo, reduciendo la presión ejercida sobre
ellos.
4. Uso permanente de colchón antiescaras, verificando su
funcionamiento 1 vez en cada turno.
5. Aplicar medidas necesarias para evitar que se autorrealice
lesiones y/o se quite dispositivos invasivos: contención mecánica
PRN.
6. Lubricación de la piel en cada baño, cada 12 horas [19-07].
7. Aseo y lubricación de cavidad oral y ocular, cada 12 horas [09-21].
8. Aseo genital en cada cambio de pañal.
9. Cuidados de la oxigenoterapia, por bigotera.
10. Cuidados de la sonda nasogastrica.
11. Aseo de cavidad nasal cada 6 horas, lubricando fosas
nasales y humectando sitios de apoyo de cánula nasal [13-19-01-
07].
12. Registrar oportunamente cuidados proporcionados a usuaria
en hoja de enfermería.

 De salud:

4.- “Disposición para mejorar el afrontamiento familiar”

Objetivo:

Los cuidadores lograrán en forma correcta, potenciar sus

conocimientos y habilidades con respecto a los cuidados en el hogar que
proporcionarán a la usuaria, tras la implementación del plan de
enfermería.

Actividades:
 1. Discutir con familia de usuaria su problema de salud, en cuanto a
información que manejan, dudas que posean, expectativas, entre
otros, en relación a: estado actual y evolución.
2. Mantener informada a la familia en todo momento.
3. Valorar conjuntamente las tareas de cuidados que deben hacerse
y cómo se llevan a cabo en la actualidad: administración de
medicamentos, prevención úlceras por presión, entre otros.
4. Explicar, demostrar o enseñar los conocimientos, habilidades y
técnicas necesarias para mejorar los cuidados proporcionados.
5. Revisar conjuntamente con la familia redes de apoyo y recursos
disponibles, y la forma cómo se están utilizando.
6. Pactar con los cuidadores que realicen actividades de recreación u
ocio, explicándoles la importancia de distribuir su tiempo y dedicar
espacios a su bienestar personal.
7. Favorecer oportunidades de expresar sentimientos, emociones y/o
temores, con respecto a ellos mismos y a la situación de salud de
la usuaria.
8. Registrar oportunamente cuidados proporcionados a usuaria en
hoja de enfermería.
o Diagnósticos de Autonomía
5.- “Mover y mantener posturas adecuadas con suplencia
parcial.”

Objetivo:

Proveer al usuario la mantención de posturas adecuadas durante su

permanencia en el servicio de UCI.

Actividades:

1. Cambios de posición en cama cada 4 horas.

2. Mantener al usuario en una posición semifowler 30°.
3. Observar la tolerancia que presenta el usuario cada vez que se le
realizan movimientos para cambios de posición.
4. Lavado de manos antes y después de realizar los cambios de
posición.

6.- “Mantener la higiene y la integridad de la piel con suplencia

total.”
Objetivo:

Proveer al usuario las condiciones necesarias para la realización de

aseo y confort, durante su estadía en el servicio de UTI

Actividades:

1. Realizar baño en cama 2 veces al día.

2. Realizar aseo genital y cavidades 2 veces al día o PRN.
3. Lubricar la piel con crema humectante y/o vaselina en zonas que
se encuentren resecas PRN.
4. Realizar cambio de ropa de cama cada 12 horas.
5. En el caso de que no existan útiles de aseo necesarios para el
baño del usuario, coordinar con la familia para que le traigan al
usuario.

7.- “Eliminar por todas las vías corporales con suplencia total.”

Objetivo:

Asistir al usuario en la eliminación urinaria e intestinal durante su

estadía en UCI.

Actividades:

1. Informar al usuario que se encuentra con pañal y instarle a avisar,

tras evacuación vesical e intestinal.
2. Evaluar el estado del pañal cada 2 horas.
3. Mantener una hidratación parenteral adecuada.

• Problemas de colaboración

 Reales:

8- “Hipertensión arterial”

Objetivo:

Instaurar medidas de control dirigidas a la detección temprana de

signos y síntomas de descompensación la patología, durante la estadía
en UCI.

Actividades:

1. Ver crisis hipertensiva secundario a hipertensión arterial (nº10)

9.- “Hemiespasmo facial izquierdo”

Objetivo:

Instaurar medidas de comunicación con el usuario, durante la

estadía en UCI.

Actividades:

1. Colocar los objetos dentro del campo visual intacto del paciente.
2. Acercarse al paciente por el lado de su campo visual intacto.
3. Enseñar y recordar al paciente que gire su cabeza en dirección de
la pérdida visual para compensar la pérdida.
4. Alentar el uso de anteojos, si están disponibles.
5. Cuando se enseña al paciente, hacerlo dentro de un campo visual
intacto.
6. Colocar objetos en el centro de visión del paciente.
7. Alentar el uso de un bastón u otro dispositivo para identificar los
objetos encontrados en la periferia del campo visual.
8. Explicar al paciente localización de un objeto cuando se coloque
cerca de él.
9. Colocar siempre los objetos para la atención del paciente en el
mismo lugar.

 De riesgo

10.- “C.P.: Crisis hipertensiva secundaria a hipertensión

arterial.”

Objetivos:
Instaurar medidas de control destinadas a la prevención de crisis
hipertensiva, durante la estadía de usuario en UCI.

Actividades:
1. Control de signos vitales (PA, PAM, FC, FR, T°, SatO2) y sus
características cada 2 horas [09-11-13-15-17-19-21-22-23-01-03-
05-07].
2. Mantener monitor multiparámetros continuo.
3. Observación continua de signos y síntomas de crisis hipertensiva:
cefalea, mareos, náuseas, vómitos, ansiedad, diaforesis, fatiga,
alteraciones visuales, confusión, angina de pecho, disnea.
 4. Administración de medicamentos antihipertensivos y/o
vasodilatadores, según indicación médica.
5. Oxigenoterapia, dosificación según indicación médica.
6. Mantener al usuario en posición semifowler, con reposo absoluto.
7. Toma de exámenes electrocardiográficos y de laboratorio, según
indicación médica.

11.- “C.P: flebitis secundaria a vía venosa periférica.”

Objetivos:

Instaurar medidas de control dirigidas a la detección temprana de

signos y síntomas de flebitis, durante el periodo de hospitalización del
usuario.

Actividades:

1. Control de signos vitales y sus características; frecuencia cardiaca,

frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial, saturación de
oxígeno, cada 2 horas (09-11-13-15-17-19-21-23-01-03-05-07).
2. Observación de signos y síntomas de flebitis: piel circundante a
sitio de inserción del catéter periférico con eritema, inflamación,
hipersensibilidad, dolor, fiebre.
3. Instalación de VVP escogiendo el sitio de punción de distal a
proximal y en piel indemne. Evitar su instalación en sitios se flexión
(muñecas, pliegue del codo).
4. Manejo de VVP con técnica aséptica, manteniendo el circuito
cerrado.
5. Desecho correcto de material cortopunzante y los que no lo son.
6. Rotar sitio de punción de VVP cada 72 horas, rotulándola con fecha
de instalación y número (diámetro) de catéter venoso.
7. Capacitar al personal técnico del servicio sobre la correcta
administración de medicamentos vía endovenosa; manejo aséptico,
verificar 5 correctos, tiempo de administración (lento) para evitar
flebitis química, dilución, mantención de catéter inmovilizado y fijo.
8. Registro diario en hoja de enfermería (fecha de instalación, calibre
del catéter, días desde instalación, estado, cambios).
9. Educación al usuario de:
- No traccionar vía, ni intentar sacarla.
 - En caso de cualquier alteración de la vía misma o de la piel
circundante, avisar inmediatamente al personal que se
encuentre de turno en el servicio.
- Signos y síntomas de flebitis, nombrados anteriormente.
- Cuando se encuentre con fleboclisis; no acodar bajada de
suero; si se levantase mantener matraz de suero en lo alto.

12.- “C.P: Alteración de la perfusión tisular cerebral secundario

a AVE isquémico.”

Objetivo:

La enfermera controlará y reducirá las complicaciones en EVC

Actividades:

1. Evaluar cada hora el estado neurológico del paciente a través de la

escala de valoración de Glasgow.
2. Vigilar diámetro, tamaño y reacción pupilar
3. Mantener reposo en posición de semifowler
4. Vigilar el patrón respiratorio
5. Monitorización continua al paciente
6. Evaluar signos vitales completos
7. Monitorear presión arterial cada hora en caso de hipertensión
8. Seguir con la indicación médica indicada
9. Cuidar de efectos deseados y no deseados de antihipertensivos
10. Administrar analgésicos prescritos para aliviar o disminuir
cefalea
 IV ETAPA: EJECUCIÓN

En la cuarta etapa del proceso de Enfermería según el modelo de

Virginia Henderson, se llevarán a cabo las actividades planificadas en la
etapa anterior para el cumplimiento de cada objetivo, mediante la
implementación de las intervenciones y el registro oportuno de cada una
de ellas.
La ejecución de este plan de cuidados se llevará a cabo en las
dependencias del Hospital F.F.A.A. Cirujano Cornelio Guzmán,
mayoritariamente en la Unidad de Cuidados Intensivos.
 V ETAPA: EVALUACIÓN

• Estructura

Se contó con los recursos materiales necesarios para llevar a cabo

las intervenciones de enfermería planificadas: termómetro, saturómetro,
monitor multiparámetros, manguito de presión, electrodos, central de
oxígeno y balón de oxígeno portátil, bigotera, sondas, bránulas, sueros,
bajadas de sueros, jeringas, medicamentos, alcohol, tórulas de algodón,
riñones estériles, tubos para exámenes, sábanas, frazadas, entre otros.
El entorno en el cual se llevaron a cabo los cuidados fue en la
Unidad de cuidados intensivos, si bien el servicio es pequeño resguarda
la privacidad de cada usuario con piezas individuales bien iluminadas
tanto con luz artificial y natural, además cada sala cuenta con
impleméntenos necesarios para proporcionarle la atención al usuario, lo
que permitió mayor privacidad a la hora de entregar los cuidados.

• Proceso

Se estableció una buena interacción con el usuario, sin embargo,

debido a la complicación de patología de base (disartria), fue un factor
desfavorecedor en la relación terapéutica. No obstante, la mayor parte
del tiempo se logró una comunicación efectiva.
Con respecto a la familia de la usuaria, no se puedo establecer
contacto con familiar o cuidador.
Con el equipo de salud existió una buena relación, existiendo una
buena disposición por parte de ellos, a quienes se les informaba de las
actividades planificadas durante la mañana para realizar un trabajo más
organizado.

Debido a la corta estadía del usuario en el servicio y al periodo de

experiencia clínica no se pudo realizar todas las actividades a cabalidad,
a pesar de esto, la mayor parte de los objetivos se cumplieron, además,
como se realiza un trabajo de equipo, estas medidas seguirán siendo
efectuadas por personal de turno.
 • Resultado

Objetivos n° 1: Objetivo logrado

Objetivos n° 2: Objetivo logrado

Objetivos n° 3: Objetivo logrado

Objetivos n° 4: Objetivo no logrado

Objetivos n° 5: Objetivo logrado

Objetivos n° 6: Objetivo logrado

Objetivos n° 7: Objetivo logrado

Objetivos n° 8: Objetivo logrado

Objetivos n° 9: Objetivo logrado

Objetivos n° 10: Objetivo logrado

Objetivos n° 11: Objetivo logrado

Objetivos n° 12: Objetivo logrado

 BIBLIOGRAFÍA

• Luis Rodrigo, M. (2006). Los diagnósticos enfermeros, Revisión

crítica y guía práctica. (7° edición). Barcelona, España: Masson
S.A.

• Vázquez, R. (2001). Manejo de enfermería en la crisis hipertensiva.

Arch Inst Cardiol Mex. 71 (1): 221-224. Recuperado el 4 de 13 de
2011, de http://www.medigraphic.com/espanol/e-htms/e-archi/e-
ac2001/e-acs01-1/em-acs011at.htm

• Ficha clínica de la usuaria y Registros de enfermería. Unidad de

Cuidados Intensivos, Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital
F.F.A.A. Cirujano Cornelio Guzmán.

• Dr. Francisco Temboury. Dr. José María Morales De Los Santos.

Enfermedad cerebro vascular. Recuperado el 4 de 13 de 2011, de:
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de
%20urgencias%20y%20Emergencias/acv.pdf