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Endereço: Cidade/UF:
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□ Dieta Especial □ Alergias □ Medicação Regular □ Doença Crônica □ Outros problemas que precisam ser relatados
□ Submeteu-se a cirurgia ou teve doença grave nos últimos 12 meses □ Problemas físicos que causam limitações em algumas atividades
Em qualquer caso afirmativo, favor explicar detalhadamente. Caso necessário utilize o verso.
1. Concedo permissão para que o menor participe da atividade acima mencionada, bem como autorizo os líderes adultos que a
supervisionam a providenciarem tratamento médico de emergência para qualquer acidente ou doença que possa ocorrer durante
toda a atividade (inclusive translado) e a agirem em meu nome para autorizar a realização de qualquer procedimento médico
Autorização
necessário.
2. Autorizo o cadastro na Plataforma do FSYon 2022 que seguirá os Termos de Uso e Política de Privacidade da Igreja.
3. Autorizo o uso da imagem, filmada ou fotografada, do menor em cartazes, manuais, plataformas digitais e qualquer outra forma
que A Igreja de Jesus Cristo dos Santos dos Últimos Dias julgue necessária para publicidade ou divulgação do evento.
XX/XX/2021
Fornecer cópia simples do documento do jovem e do Responsável para conferência da assinatura (CNH, RG etc) V.1
O Bispo/Pres. de Ramo só poderá autorizar a participação do jovem quando estiver em posse desta
autorização, devidamente preenchida e assinada.