CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

PRONTUÁRIO

Quanto mais um indivíduo é compreendido e aceito, maior

tendência tem para abandonar as falsas defesas que
empregou para enfrentar a vida, e para progredir num
caminho construtivo.
Carl Rogers

DICA:

Tente aprender uma nova palavra a cada dia!

PRONTUÁRIO
Dados Pessoais
PS I C O L Ó G I C O
IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE ADULTO

Pág. _____

Dados do Cliente

NOME COMPLETO:

Data de nascimento:

Endereço:

Telefone:

RG: CPF:

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL

NOME COMPLETO:

Registro:

CONTATOS:

Tel/Cel/WhatsApp: ( ) ______________________
( ) ______________________
Instagram: ____________________________
Site: _________________________________

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
PRONTUÁRIO
Dados Pessoais
PS I C O L Ó G I C O
IDEN TIFI CAÇÃ O DO CL IENTE C RIA NÇA

Pág. _____

Dados do Cliente

NOME COMPLETO:

Data de nascimento:

Endereço:

Telefone:

RG: CPF:

NOME COMPLETO DO RESPONSÁVEL:

RG: CPF:

PROFISSIONAL RESPONSÁVEL

NOME COMPLETO:

Registro Nº:

CONTATOS:

Tel/Cel/WhatsApp: ( ) ______________________
( ) _____________________
Instagram: ____________________________
Site: _________________________________

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
 CLÍNICA PSIQUE EM ALTA
Pág. _____
ANAMNESE

I – IDENTIFICAÇÃO

Nome:
_______________________________________________________________________________________________________________
Idade: _________________ Data de Nascimento: _____/_____/________
Sexo: ( ) M ( )F ( )Outro Estado Civil: _____________________________
Escolaridade: _____________________________ Curso: _____________________________________________
Faculdade: _________________________________________________________________________________________________
Período: _______________ Telefone(s): _____________________________
Religião: _____________________________________
Local de Trabalho: _______________________________________________________________________________________
Nacionalidade: _____________________________ Naturalidade: ____________________________________
Endereço: __________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Cônjuge (nome, idade e profissão): ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Local de trabalho do cônjuge: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Filhos: ______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Possibilidade de horários: ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Telefone para contato: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

II – QUEIXA PRINCIPAL E OUTRAS QUEIXAS

_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro –
São Paulo/SP Site:
Instagram: Tel.: ( )
 CLÍNICA PSIQUE EM ALTA
Pág. _____
ANAMNESE

Há quanto tempo apresenta? __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________
Fez terapia anteriormente? (citar qual e quando) _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Histórico da Doença Atual:
Início da patologia:
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Frequência:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Intensidade:________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Tratamentos anteriores: ________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Medicamentos: ____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Sintomas apresentados: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Eventos traumáticos de vida: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Eventos/fatores que precipitam ou agravam crises: _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Uso de drogas? ____________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Tentativa de suicídio? ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro –
Site:
São Paulo/SP
Tel.: ( )
Instagram:
 CLÍNICA PSIQUE EM ALTA
Pág. _____
ANAMNESE

III – DADOS FAMILIARES (caso resida com os pais)

Nome do Pai:_______________________________________________________________________________________________
Idade: ____________ Profissão: ________________________________________________
Nome da Mãe: _____________________________________________________________________________________________
Idade: ____________ Profissão: ________________________________________________
Nº de irmãos/Sexo/Idades: _____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Posição no bloco familiar: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Reside com: ________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Pais: ( ) Casados ( ) Separados
Filho: ( ) Biológico ( ) Adotivo, Se SIM, desde quando? __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
É ciente de sua adoção? ( ) Sim ( ) Não
Reação à situação: _______________________________________________________________________________________

IV – ANTECEDENTES FAMILIARES

Alguém com problema mental na família? ( ) S ( ) N Qual/Quem? _________________________

_______________________________________________________________________________________________________________
Alguém com vícios? ( ) Sim ( ) Não Qual/Quem? ____________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Alguém com tiques? ( ) Sim ( ) Não Qual/Quem ? __________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

V – AMBIENTE DE TRABALHO OU ESTUDOS

Vai bem no curso ou trabalho? ( ) Sim ( ) Não

Dificuldade em relacionar-se? ( ) Sim ( ) Não
Quais? ______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Amigos com facilidade? _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Adapta-se facilmente ao meio? _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Prefere ficar só ou com amigos? _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Site:
Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro – Tel.: ( )
São Paulo/SP
Instagram:
 CLÍNICA PSIQUE EM ALTA
Pág. _____
ANAMNESE

VI – PARTICIPA DE ALGUMAS ATIVIDADES EXTRAS?

( ) Sim ( ) Não Qual(is )? ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

VII – DOENÇAS FÍSICAS: __________________________

__________________________________________________

VIII – ESTRESSORES PSICOSSOCIAIS:_________________

__________________________________________________
IX – FUNCIONAMENTO GLOBAL:____________________
__________________________________________________
X – TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ANTERIORES: ______
__________________________________________________
XI – TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES: ______
______________________________________ ________

XII – DOENÇAS IMPORTANTES QUE TEVE: ___________

__________________________________________________
XIII – MEDICAÇÃO QUE ESTÁ TOMANDO: ____________
__________________________________________________
XIV – MEDICAÇÃO ALTERNATIVA (CHÁS, COM POSTOS,
ETC.) _____________________________________________

_______________________________________________________

XV – APLICAÇÃO DE TESTES? SE SIM, QUAL O

RESULTADO:__________________________________

______________________________________________

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro – Site:
São Paulo/SP
Tel.: ( )
Instagram:
 CLÍNICA PSIQUE EM ALTA
Pág. _____
ANAMNESE

XVI – RELACIONAMENTOS IMPORTANTES

Mãe: _________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Pai: __________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Irmãos: _____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Filhos: ______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

RELACIONAMENTO COM PARCEIRO: __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________
VIDA SEXUAL ATUAL: ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
SITUAÇÃO FINANCEIRA: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
ABORTOS ESPONTÂNEOS/PROVOCADOS: ____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
PRINCIPAIS LAZERES, VIDA SOCIAL: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÕES SOBRE DINÂMICA FAMILIARATUAL: _______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro –
Site:
São Paulo/SP
Tel.: ( )
Instagram:
 CLÍNICA PSIQUE EM ALTA
Pág. _____
ANAMNESE

XVII – HISTÓRICO PESSOAL

Infância: ____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Rotina: _____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Vícios: ______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Hobbies: ____________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Exame Psíquico:
Aparência:__________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Comportamento: _________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

Atitude para com o entrevistador:

( ) cooperativo ( ) resistente ( ) indiferente

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro –
Site:
São Paulo/SP
Tel.: ( )
Instagram:
 CLÍNICA PSIQUE EM ALTA
Pág. _____
ANAMNESE

 Orientação
( ) Auto-identificatória, ( ) corporal, ( )temporal, ( ) espacial, ( ) orientado em
relação a patologia

Observações: ______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
 Atenção
Vigilância: _________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Tenacidade: _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Memória: ___________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
Inteligência: _______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
 Senso percepção
( ) normal, ( ) Alucinação
 Pensamento
( ) acelerado, ( ) retardado, ( ) fuga, ( ) bloqueio, ( ) pro lixo, ( ) repetição

- Conteúdo: ( ) obsessões, ( ) hipocondrias, ( ) fobias, ( ) delírios

- Expansão do eu: (grandeza, ciúme, reivindicação, genealógico, místico, de missão
salvadora, deificação, erótico, de ciúmes, invenção ou reforma, ideias fantásticas,
excessiva saúde, capacidade física, beleza...).
- Retração do eu: (prejuízo, autorreferência, perseguição, influência, possessão,
humildades, experiências apocalípticas).
- Negação do eu: (hipocondríaco, negação e transformação corporal, autoacusação, culpa,
ruína, niilismo, tendência ao suicídio). _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro –
Site:
São Paulo/SP
Tel.: ( )
Instagram:
 CLÍNICA PSIQUE EM ALTA
Pág. _____
ANAMNESE

 Linguagem
( ) disartrias (má articulação )
( ) afasias , verbigeração (repetição de palavras )
( ) parafasia (emprego inapropriado de palavras com sentidos parecidos)
( ) neologismo
( ) mussitação (voz murmurada em tom baixo)
( ) logorreia (f luxo incessante e incoercível de palavras)
( ) para-respostas (responde a uma indagação c om algo que não tem nada a ver
com o que foi perguntado)

 Afetividade: _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________

 Humor: ( ) normal; ( ) exaltado; ( ) baixa de humor; ( ) quebra súbita da

tonalidade do humor durante a entrevista.

 Consciência da doença atual:

( ) sim, ( ) parcialmente, ( ) não

XVIII – HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro –
Site:
São Paulo/SP
Tel.: ( )
Instagram:
 CLÍNICA PSIQUE EM ALTA
Pág. _____
ANAMNESE

– Se não for possível comparecer à sessão, avise com antecedência de,

pelo menos, 24 horas;

– Duas faltas consecutivas sem aviso à Clínica, você perderá o horário

marcado;

– Seu horário será mantido e respeitado. Caso seja necessário trocá-lo,

você será avisado com antecedência e a negociação se dará com sua
concordância;

– Todo sigilo e direito será respeitado.

SÃO PAULO-SP, ____ de ___________________ de 20______

____________________________________________ ____________________________________________
Psicólogo(a) Responsável Cliente ou Responsável

Anamnese Adulto de acordo com

a RESOLUÇÃO CFP: 06/2019 (Nova Resolução: Documentos Psicológicos | (art. 4º ao 7º)*.

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro –
Site:
São Paulo/SP
Tel.: ( )
Instagram:
PRONTUÁRIO
Frequência
PSICO L Ó GICO SESSÃO

Pág. _____

Nº Data Pagamento Assinatura do Cliente

Total: R$
Condições de Pagamento

As condições de pagamento apresentadas estão de acordo com

o Contrato nº ______ de ____ de _______________ de
20___ de Prestação de Serviços Livre, Esclarecido e Assinado.

CLÍNICAPSIQUE
CLÍNICA PSIQUEEM
EMALTA
ALTA
Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
 PRONTUÁRIO
TRANSCRIÇÃO DA SESSÃO

PSICOLÓGICO
C L I E N T E : _ _PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
__ _ _ __ _ _ __ __ __ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ _

Pág. _____
Sessão Nº: ______ Data: ___/ _________/ 20___
Agenda - Tópicos a serem abordados ao longo do atendimento.

Registro do Humor – Auto análise do paciente quanto ao seu

estado de humor no início da sessão.

Revisão da tarefa de casa – Registro dos resultados da

atividade.

Assinatura/Carimbo:

____________________________________________.

CLÍNICA
CLÍNICA PSIQUE
PSIQUE EMEM ALTA
ALTA
Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
 PRONTUÁRIO
TRANSCRIÇÃO DA SESSÃO

PSICOLÓGICO
CLIE NT E : _ _ __ _ _ __ _ _ __ __ __ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ _

Pág. _____
Sessão Nº: ______ Data: ___/ _________/ 20___
Tarefa de casa – proposta de atividade a ser realizada até a
próxima sessão.

Resumo da sessão e feedback pelo paciente.

Anotações e planejamento para a próxima sessão.

Assinatura/Carimbo:

____________________________________________.

CLÍNICA
CLÍNICA PSIQUE
PSIQUE EMEM ALTA
ALTA
Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
 PRONTUÁRIO
TRANSCRIÇÃO DA SESSÃO

PSICOLÓGICO
CLIE NT E : _ _ __ _ _ __ _ _ __ __ __ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ _

Sessão Nº: ______ Data: ___/ _________/ 20___Pág. _____

Assinatura/Carimbo:

____________________________________________.

CLÍNICA
CLÍNICA PSIQUEEM
PSIQUE EMALTA
ALTA
Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
PRONTUÁRIO
AVALIAÇÃO DA DEMANDA

PSICO L Ó GICO
QUEIXA INICIAL

Data: ___/ _________/ 20___Pág. _____

Assinatura/Carimbo:

____________________________________________.

CLÍNICA
CLÍNICA PSIQUE
PSIQUE EMEM ALTA
ALTA
Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
 PRONTUÁRIO
EVOLUÇÃO DO ATENDIMENTO

PSICOLÓGICO
CLIE NT E : _ _ __ _ _ __ _ _ __ __ __ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ _

Pág. _____
Data: ___/ _________/ 20___

Assinatura/Carimbo:

____________________________________________.

CLÍNICA
CLÍNICA PSIQUE
PSIQUE EMEM ALTA
ALTA
Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
 PRONTUÁRIO
REGISTRO DE ENC AMI NH AM ENTO

PSICOLÓGICO
CLIE NT E : _ _ __ _ _ __ _ _ __ __ __ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ _

Data: ___/ _________/ 20___Pág. _____

Assinatura/Carimbo:

____________________________________________.

CLÍNICAPSIQUE
CLÍNICA PSIQUEEM
EMALTA
ALTA
Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
 PRONTUÁRIO
REGISTRO DE ENC ERRAM ENTO

PSICOLÓGICO
CLIE NT E : _ _ __ _ _ __ _ _ __ __ __ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _ _ __ _ _ _

Pág. _____
Data: ___/ _________/ 20___

Assinatura/Carimbo:

____________________________________________.

CLÍNICAPSIQUE
CLÍNICA PSIQUEEM
EMALTA
ALTA
Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP
 PAULINO AZEVEDO SILVA
Psicólogo Clínico - CRP nº: 06/XXXXXX

CLÍNICA PSIQUE EM ALTA

Av. Paulo Saboia, 333, 1º Piso, CEP: 77.777-000, Centro - São Paulo/SP