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ISBN: 978-1-948012-02-7
DETALHES DO ARTIGO
RESUMO
Histórico do Artigo: Os acidentes instigam várias respostas, entre elas a busca por suas causas primárias e secundárias, e se espera
soluções para eliminar as irregularidades. De acordo com a legislação polonesa, o dever de responder dessa
Recebido em 02 de outubro de 2017
maneira cabe ao empregador. Para cumprir suas obrigações e responder adequadamente, as pessoas
Aceito em 06 de outubro de 2017
responsáveis por lidar com acidentes precisam de ferramentas que as ajudem a desempenhar suas tarefas. Uma
Disponível online 11 de outubro de 2017
opção disponível é o diagrama de Ishikawa, que ajuda a identificar as causas de acidentes e as principais causas
Palavras Chaves:
de eventos. O artigo descreve como o diagrama de Ishikawa pode ser aplicado para analisar o capotamento de
uma empilhadeira. Apresenta os Princípios de Pareto, usados para complementar o diagrama de Ishikawa,
Acidente de trabalho, Causas de possibilitando identificar as principais causas de acidentes em áreas que precisam de melhoria imediata.
acidente, Diagrama de Ishikawa,
Princípios de Pareto
Economics & Management Innovations (ICEMI) 1(1) (2017) 384-388
O artigo propõe identificar causas de acidentes de trabalho por meio do Um estudo dos dados fornecidos na literatura de campo mostra que a
diagrama de Ishikawa, que é uma ferramenta tradicional de qualidade gravidade dos riscos de acidentes é diretamente proporcional à intensidade
orientada para verificar eventos cujas conseqüências são contrárias às dos fatores imediatos que apresentam riscos de acidentes. Ao investigar as
expectativas. Segundo o autor, a ferramenta pode ser usada para causas de um acidente, é essencial verificar o que aconteceu e por que os
procurar e classificar acidentes. Ele oferece um método simples de eventos ocorreram, apesar de todas as soluções e medidas destinadas a
identificação de causas de acidentes que contribuem para as maiores mitigar o risco de acidentes. As causas comumente identificadas de
perdas relacionadas a acidentes. acidentes são [6]:
No decorrer de seu trabalho, os funcionários são frequentemente Os resultados dessas investigações são úteis na identificação de áreas de
expostos a fatores que representam um risco e tensão no trabalho, e melhoria e mitigação dos riscos de acidentes. Como conseqüência, são
são característicos do ambiente de trabalho específico. Em termos tomadas medidas para eliminar os perigos na fonte. Isso inclui o uso de
de impacto na força de trabalho, esses fatores podem ser ferramentas, equipamentos e instalações que garantem segurança no
classificados como [1, 2, 6, 11]: desempenho do trabalho e mantêm os riscos afastados. É igualmente
significativo projetar estações de trabalho ergonomicamente, garantindo
• perigoso, isto é, fatores cujo impacto resulta ou pode levar a que as condições de trabalho e os processos de trabalho reflitam as
ferimentos, habilidades dos funcionários e, em particular, que as estações de trabalho
• pernicioso, ou seja, fatores cujo impacto causa ou pode causar individuais sejam adequadamente organizadas, que as ferramentas e os
doenças, móveis sejam selecionados adequadamente e, no estágio do design, os
• vigoroso, ou seja, fatores que resultam em fadiga grave a excessiva. processos de trabalho sejam tornado o mais árduo possível. É necessário
dar a devida atenção à redução do impacto de fatores individuais,
Dependendo da gravidade e das características do ambiente geral removendo os funcionários de sua faixa de influência. Isso pode se aplicar
em que ocorre, um fator originalmente classificado como vigoroso ao uso de automação e robôs no ambiente de trabalho, além de projetar a
pode se tornar pernicioso, enquanto um fator pernicioso pode se área de trabalho para manter as estações de trabalho o mais afetadas
tornar um fator perigoso. possível pelos perigos. Para proteger os funcionários no grau exigido, os
empregadores precisam reduzir o impacto de fatores perigosos, deletérios e
Independentemente de sua natureza, todos os fatores acima podem extenuantes, adotando medidas de proteção coletiva e individual. As
constituir a principal causa de um acidente de trabalho. Os acidentes medidas coletivas geralmente devem ter prioridade sobre as individuais.
de trabalho na Polônia são causados principalmente por [1-3, 12]:
Para que essas medidas sejam efetivas, as pessoas envolvidas devem se
• comportamento do trabalhador (acima de 55%), incluindo comportar adequadamente. De fato, é o comportamento humano que
trabalhadores surpreendidos por um evento inesperado, foco determina a eficácia de qualquer programa de segurança. Tais
insuficiente em uma atividade em questão, desconsideração de comportamentos são motivados pela convicção dos indivíduos envolvidos
riscos, desconhecimento das leis e diretrizes de segurança no de que as medidas são bem projetadas, abordam adequadamente os fatores
trabalho, comportamento voluntário, uso indevido de de risco existentes, podem ser aplicadas no ambiente de produção
propriedade física, condições contrárias à segurança específico em questão e permanecem disponíveis em todas as
ocupacional e falha no uso de itens de proteção atribuídos a uma circunstâncias externas [9].
estação de trabalho,
• organização do trabalho e da estação de trabalho (aprox. 27%), Ao selecionar soluções projetadas para reduzir acidentes, é necessário um
incluindo falta ou insuficiente supervisão dos funcionários, foco significativo no fator humano. Os subfatores em jogo incluem ensinar
supervisores que toleram violações das regras de segurança, os funcionários a respeitar as regras de comportamento adequado e o uso
falta ou instruções equivocadas de segurança no trabalho, de arranjos que aumentam a probabilidade de tal comportamento. É
incluindo manuais para operação de máquinas e equipamentos essencial garantir que os funcionários sejam dedicados e comprometidos
e desempenho de processos tecnológicos, admissão trabalho de com a abordagem positiva de seu trabalho. Isso, entre outros aspectos,
pessoas não treinadas ou insuficientemente treinadas, falha no envolve o respeito às regras e restrições de trabalho adotadas para estações
fornecimento de itens de proteção individual aos funcionários de trabalho específicas [3, 8].
ou na seleção de itens de proteção incorretos, coordenação
inadequada do trabalho coletivo, treinamento ocupacional Como uma alta proporção de acidentes de trabalho é causada por seres
humanos, é vital melhorar as maneiras pelas quais os trabalhadores estão
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preparados para o trabalho, informá-los sobre perigos e riscos e fazê-los a capturar as causas das irregularidades e ter um entendimento adequado
aderir aos princípios do fluxo de trabalho. A qualidade do equipamento do objetivo de sua avaliação [12]. O exame deles é focar no problema em
técnico usado no local de trabalho é igualmente crítica, pois é vital para questão e suas causas, em vez de identificar os culpados que o trouxeram à
adaptar as estações de trabalho para corresponder às habilidades tona.
psicofísicas do trabalhador [11, 13-16].
4. Aplicação prática do diagrama de Ishikawa e dos princípios de
3. Pressupostos metodológicos para o diagrama de Ishikawa e Pareto
os princípios de Pareto
Os esforços para melhorar o ambiente e as condições de trabalho tendem a
ter problemas que podem ser difíceis de identificar sem ambiguidade. Para
O diagrama de Ishikawa (ou seja, o diagrama de causa e efeito) é uma
resolver o problema, é necessário não apenas conscientizar os mecanismos
ferramenta popular para analisar relações de causa e efeito. A vantagem
por trás de um processo específico, mas também verificar onde o problema
da ferramenta reside em sua capacidade de apresentar graficamente
relacionamentos entre causas que geram problemas particulares e ocorre e quais causas contribuíram para a sua ocorrência.
analisam os relacionamentos existentes. Desenvolvido pelo Prof. Karou
Ishikawa, o diagrama foi usado pela Sumitomo Electric. Ele permite uma Uma vez adquirido esse conhecimento, é possível eliminar o problema e
análise ampla, desde a identificação do impacto do acidente até a impedir qualquer recorrência futura.
pesquisa de todas as causas possíveis [3, 17-21]. O método Ishikawa pode
ser usado para analisar quaisquer eventos em várias atividades da Na sua essência, o diagrama de Ishikawa oferece uma apresentação gráfica
empresa. O método é perfeitamente adequado para resolver problemas de vários fatores que contribuem para o efeito final geral que ajuda a avaliar
que envolvem cadeias de múltiplas causas [18]. Ao garantir que a equipe seus impactos. O modelo pode ser usado para identificar links mútuos que
de brainstorming inclua representantes de várias funções da empresa, a contribuem para um problema específico. O diagrama de Ishikawa pode ser
organização aumenta a probabilidade de que as causas dos eventos visto em um layout baseado em assuntos [18, 19]. Isso é particularmente
sejam apresentadas de maneira objetiva e abrangente. desejável quando os efeitos em questão podem ser vinculados aos técnicos
ou organizacionais e atribuídos a conjuntos de problemas separados. Nesse
As cinco causas fundamentais de irregularidades são comumente caso, os efeitos são marcados no eixo horizontal principal. Os eixos
referidas como os cinco M's - estas representam [17-19]: diagonais são usados para marcar áreas problemáticas, enquanto os
horizontais que se conectam aos eixos diagonais mostram causas que
• Manpower (Mão de obra): vista como o fator mais complexo e afetam diretamente uma determinada área problemática.
menos previsível; o fator mão-de-obra abrange habilidades e
qualificações, hábitos, experiência profissional, níveis de A chave para alcançar o efeito desejado é encontrar o diagnóstico correto e
satisfação e motivação, reconhecer de maneira precisa e inequívoca as causas das irregularidades.
• Methods (Métodos): vistos como os fatores mais variáveis e A técnica do diagrama de Ishikawa conta com o conhecimento de
ilusórios, os métodos abrangem todos os procedimentos e especialistas e funcionários regulares que unem forças para elaborar o
instruções seguidas na execução de uma tarefa; Os métodos diagrama. Uma vez preparado, o diagrama coloca em ordem todo o
incluem todos os modos de operação usados em uma conhecimento sobre uma questão específica e bem definida em uma
organização e quaisquer leis relevantes, estrutura clara. Para obter as conclusões desejadas, a composição da equipe
• Machinery (Máquinas): um fator para analisar o equipamento designada precisa ser bem equilibrada. Portanto, é aceitável selecionar
em uso em termos de avanço, eficiência e segurança, bem como deliberadamente seus membros para garantir que o acidente seja descrito
quaisquer licenças e certificados necessários para sua aplicação, com precisão. O principal objetivo das reuniões da equipe de trabalho é
• Materials (Materiais): fator usado para analisar serviços e identificar as causas primárias e secundárias dos eventos. O número dessas
materiais processados, reuniões será, assim, necessário para fornecer uma descrição precisa. Isso
• Management (Gestão): um fator envolvido em fluxos de trabalho dependerá da capacidade dos membros da equipe de desenvolver uma
e condições de trabalho em uma empresa diante de um descrição precisa do acidente em questão. A essência, portanto, deste
determinado problema; A análise da gestão se estende às diagrama de causa-efeito é reunir todas as causas que possam resultar em
estruturas organizacionais, culturas organizacionais, sistemas um efeito específico, a fim de estudar como esses fatores evoluem.
de turnos, etc.
O sucesso na obtenção do resultado esperado depende principalmente das
Uma variante igualmente comum do modelo é 5M+E para o seguintes metodologias prescritas, prosseguindo por uma série de etapas
ambiente. Cada causa principal incorpora causas componentes organizadas em uma sequência especificada [3, 25, 26]:
analisadas individualmente e tratadas como problemas a serem
resolvidos. • Etapa 1: analise o problema em questão para identificar o problema com
precisão e clareza; isso ajuda a identificar as principais categorias de
As causas dadas acima são aquelas que ocorrem mais comumente. causas e a vinculá-las a quaisquer problemas que enfrentarmos,
Isso depende do tipo de atividades que o diagrama é usado para • Etapa 2: desenhe o diagrama; isso exige a divisão das causas em
representar e dos tipos de problemas cujas causas precisam ser componentes principais e subordinados que afetam a avaliação das causas
investigadas. principais,
• Etapa 3: verifique se o seu diagrama está completo; isso requer o
As causas secundárias estão intimamente relacionadas às primárias reconhecimento e a análise das causas anteriormente omitidas em análises
e, de fato, constituem sua elaboração. Embora nenhuma restrição detalhadas,
estrita se aplique ao número de causas secundárias, a transparência • Etapa 4: analise o diagrama; isso requer a escolha de um pequeno número
do diagrama exige que ela seja mantida em um mínimo razoável e (geralmente de 2 a 4) de causas com maior impacto no efeito geral,
que fatores terciários sejam especificados se e quando necessário. analisando-as e respondendo à pergunta se a causa identificada realmente
Uma vez identificados todos os fatores que contribuem para o contribui para o problema em questão. É essencial formular as conclusões
resultado final em um grau ou outro, o(s) fator (es) mais crítico(s) como conclusões, com referência a quaisquer medidas corretivas
pode(m) ser selecionado(s). Na escolha de causas com maior disponíveis. A análise de Pareto pode ser usada na análise do diagrama.
impacto em um determinado problema ou aspecto em consideração,
pode ser feito uso da análise de Pareto. Quando necessário, as causas detalhadas podem ser expandidas para
detectar fatores contribuintes adicionais. Ao traçar o gráfico de Ishikawa,
A análise de Pareto baseia-se no princípio empiricamente certas dificuldades podem ser encontradas [3, 17]. Um deles está
confirmado pelo qual 20 a 30% das causas (fatores) que ocorrem na relacionado à ausência de competências necessárias para associar
natureza, na tecnologia e em qualquer outra atividade humana informações e diferenciar entre causas primárias e secundárias. O diagrama
geralmente produzem 70 a 80% dos efeitos [21-24]. Em termos mais resultante não é claro e torna impossível examinar e verificar as causas
gerais, um pequeno número de causas, pessoas ou circunstâncias são adequadamente em termos de significância. Como conseqüência, o usuário
responsáveis pela maioria das ocorrências. será impedido de identificar e tomar medidas corretivas e preventivas
adequadas.
O diagrama de Ishikawa ajuda a identificar as causas dos problemas,
enquanto o método de Pareto permite organizá-los por prioridade com Outro desafio enfrentado no desenvolvimento do diagrama de Ishikawa
base no impacto associado a uma causa específica, conforme avaliado reside na alocação de causas individuais a conjuntos adequados.
por uma equipe encarregada de identificar as causas das Geralmente, causas individuais podem ser atribuídas a dois ou mais
irregularidades. A equipe deve, portanto, incluir indivíduos que conjuntos. Embora os erros de atribuição não sejam críticos, eles podem
possuam o conhecimento especializado necessário e experiência atrapalhar a formulação das conclusões corretas [19].
suficiente, sejam suficientemente objetivos, visualizem os problemas
em questão de várias perspectivas e reconheçam o verdadeiro objetivo Essa análise baseada em diagrama baseia-se, em sua essência, em seguir as
de sua análise [25, 26]. Esses membros da equipe devem estar dispostos etapas acima para identificar as verdadeiras causas de acidentes e definir o
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escopo e o método para a adoção de modificações para evitar sua comum dos acidentes é o erro humano que envolve o uso de uma
recorrência. A experiência mostra que é melhor reunir especialistas de máquina que ocorre em circunstâncias e riscos desfavoráveis no local de
várias disciplinas associadas a um problema para desenhar o diagrama. trabalho. As circunstâncias e os perigos em si, no entanto, não podem
As pessoas envolvidas na análise de um determinado problema devem ser tratados como a única causa de um acidente [6]. Seu papel é limitado
ser altamente conhecedoras em seu campo, motivadas a revelar as a fazer parte de um ambiente que é mais ou menos propício à ocorrência
causas dos defeitos (em vez de ocultar os efeitos e as verdadeiras causas de um acidente. O acidente real precisa de um gatilho na forma de um
dos erros) e ter um bom entendimento do objetivo do exercício [3, 17 evento no qual um funcionário perde o controle sobre a situação.
18]. A irregularidade do problema ou do processo deve ser analisada até
que cada causa possa ser atribuída, com um grau de certeza suficiente, Pode-se supor que os acidentes de trabalho resultam não apenas de
a uma categoria de causas que podem ou não ser eliminadas. condições desfavoráveis de trabalho encontradas no ambiente de trabalho,
mas também de erros, principalmente organizacionais, levando a
5. Análise causal de acidentes de trabalho (por exemplo, comportamentos de alto risco [6]. Portanto, em seus programas de
motorista de empilhadeira) prevenção, cada empresa deve expandir seus sistemas de reconhecimento
de riscos e enfatizar adequadamente a proposta de medidas que atenuem o
5.1 Característica do trabalho [3] impacto na saúde e na vida dos funcionários.
O objeto de análise detalhada foi o operador de empilhadeira. O O exame baseava-se no pressuposto de que os acidentes são altamente
trabalho específico de um operador faz parte de um sistema de complexos. Um evento de acidente resulta de uma combinação de toda uma
transporte interno que, por sua vez, constitui um componente do gama de fatores técnicos, organizacionais, ambientais e humanos
processo geral de produção. O objetivo do transporte é realizar desfavoráveis. Tais eventos são geralmente precedidos pela ocorrência de
tarefas que envolvam a movimentação de matérias-primas, condições inseguras no ambiente de trabalho [3, 27, 11, 26, 28]. A ordem
suprimentos e produtos acabados. Portanto, as responsabilidades de em que esses fatores contribuintes para acidentes surgem pode variar.
transporte incluem o fornecimento de matérias-primas e outros Quaisquer que sejam as combinações em que os fatores se enquadram, seu
materiais aos armazéns, sua distribuição em seções individuais, a resultado final é sempre um acidente.
entrega de produtos acabados aos armazéns, o transporte de
produtos acabados aos usuários, a movimentação de resíduos, etc. A causa inicial de um acidente é uma distorção no sistema existente. A
distorção transforma as circunstâncias na chamada situação difícil [5]. Para
O operador da empilhadeira dirige um veículo industrial equipado continuar seu trabalho e permanecer no ambiente de trabalho, os
com dispositivos de elevação de carga e também realiza atividades funcionários precisam de conhecimentos específicos. É provável que os
auxiliares relacionadas à descrição do trabalho. A principal tarefa do funcionários que possuam conhecimento e / ou experiência específicos
operador é transportar e movimentar cargas dentro da instalação e lidem com sucesso com um determinado conjunto de circunstâncias.
armazená-la no armazém de compartimento baixo ou alto. O veículo
é dirigido por alavancas e pedais. Verificou-se que os motoristas em Os funcionários eliminarão a distorção, retornando ao normal a situação
questão estão expostos a tensão física excessiva e são forçados a difícil. Outra opção são os funcionários que se ajustam a um risco existente.
passar longos períodos em posturas tensas. Isso afeta negativamente O ajuste é frequentemente uma resposta de rotina que não contribui para a
sua aptidão psicofísica. Manter posturas inalteradas por períodos segurança [29]. A não remoção de uma distorção existente aumenta a
prolongados e exposição à vibração compromete seu desempenho. probabilidade de ocorrência de um acidente no futuro.
Erros no motorista e operação incorreta do veículo apresentam
riscos potenciais, aumentando o risco de acidentes de trabalho. Finalmente, é preciso observar a terceira opção em que os funcionários não
conseguem lidar com a distorção. Eles são sobrecarregados (pois suas
5.2 Descrição das causas de acidentes capacidades são insuficientes em relação à gravidade da distorção). Eles,
portanto, interpretam mal a situação e tomam uma decisão equivocada,
Com base no problema em questão, foi possível identificar as causas permitindo que o acidente ocorra.
de um acidente. O uso do diagrama de Ishikawa ajudou a vincular as
causas dos efeitos a fatores primários específicos (mão de obra, Pode-se supor, portanto, que a ocorrência de um acidente depende de
métodos, máquinas, materiais, gerenciamento e meio ambiente). circunstâncias classificadas nas cinco categorias básicas de fatores, ou seja,
Assim, o diagrama de Ishikawa ajudou a identificar novas causas e [26]:
causas que precisam ser examinadas para produzir uma avaliação
satisfatória do evento do acidente. Como conseqüência, todas as (1) fatores externos que afetam o ambiente de trabalho,
informações disponíveis foram ordenadas em uma estrutura (2) a disponibilidade de equipamento técnico adequado no local de
transparente e reveladora. O resultado pode ser facilmente usado trabalho,
(3) organização da estação de trabalho,
para identificar problemas a serem tratados para eliminar as causas
(4) a competência profissional dos trabalhadores,
de acidentes.
(5) a condição psicológica dos trabalhadores.
A equipe de avaliação identificou as causas prováveis de um acidente e
Cada membro da equipe encarregado de avaliar um acidente pode basear
as combinou com os fatores mostrados no diagrama de Ishikawa. Eles
sua avaliação em 0 a 5 causas de sua escolha, o que corresponde a uma
então analisaram essas causas e indicaram as sub-causas que
parcela de 0 a 2% do impacto de uma determinada causa (supondo que a
contribuem para o efeito geral da capotagem da empilhadeira. Tais
equipe seja composta por 10 membros ) Com efeito, uma certa
relações são mostradas na Figura 1. O procedimento tornou possível porcentagem do impacto de uma determinada causa no acidente foi
identificar fatores que desencadeiam um acidente e aqueles que tornam atribuída a essa causa.
sua ocorrência mais provável.
Dentre eles, o princípio de Pareto foi aplicado para selecionar as seis
principais causas com maior probabilidade de ocorrência. Esses são:
[20] Ch-T. Su, Quality Engineering (CRC Press, Boca Raton, 2013)
[21] I. Kaliszewski, Quantitative Pareto Analysis by Cone Separation
Technique (Kluwer Academic Pub., 1994)
[22] A. Górny, Identification of accidents causes by the Pareto
principle, in: P.M. Arezes, et al. (Eds.), Occupational Safety and
Hygiene, SHO 2015, p. 143-145 (SPOSHO, Guimaraes, 2015)
[23] K.M. Vijay, How Well Do We Know Pareto Optimality?, J.
of Economic Education, 22(2), 172-178 (1991)
[24] A. Certa, G. Galante, T. Lupo, G. Passannanti,
Determination of Pareto frontier in multi-objective maintenance
optimization, Reliability Engineering & System Safety, 96(7), 861-
867 (2011)