Economics & Management Innovations (ICEMI) 1(1) (2017) 384-388

ISBN: 978-1-948012-02-7

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Inovações em Economia e Gestão

(ICEMI)

Identificação de causas de acidentes de trabalho por meio do Diagrama de

Ishikawa e do Princípio de Pareto
Adam Górny

Universidade de Tecnologia de Poznan, Faculdade de Engenharia de

Gerenciamento, 11 Strzelecka St, sala 318/2, PL-60-965 Poznań, Polônia
e-mail: adam.gorny@put.poznan.pl

DETALHES DO ARTIGO
RESUMO

Histórico do Artigo: Os acidentes instigam várias respostas, entre elas a busca por suas causas primárias e secundárias, e se espera
soluções para eliminar as irregularidades. De acordo com a legislação polonesa, o dever de responder dessa
Recebido em 02 de outubro de 2017
maneira cabe ao empregador. Para cumprir suas obrigações e responder adequadamente, as pessoas
Aceito em 06 de outubro de 2017
responsáveis por lidar com acidentes precisam de ferramentas que as ajudem a desempenhar suas tarefas. Uma
Disponível online 11 de outubro de 2017
opção disponível é o diagrama de Ishikawa, que ajuda a identificar as causas de acidentes e as principais causas
Palavras Chaves:
de eventos. O artigo descreve como o diagrama de Ishikawa pode ser aplicado para analisar o capotamento de
uma empilhadeira. Apresenta os Princípios de Pareto, usados para complementar o diagrama de Ishikawa,
Acidente de trabalho, Causas de possibilitando identificar as principais causas de acidentes em áreas que precisam de melhoria imediata.
acidente, Diagrama de Ishikawa,
Princípios de Pareto
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1. Introdução
Os acidentes de trabalho são um grande problema econômico. Eles geram
custos incorridos e afetam toda a empresa. Na Polônia ocorre dez mil acidentes
por ano. Suas vítimas incluem cerca de 500 mortes e uma quantidade grande
de lesões [1-2]. O número de acidentes, os danos resultantes e a legislação
relevante requerem ações para garantir que os acidentes sejam avaliados
adequadamente. Um estudo sobre causas de acidentes deve esclarecer as
causas-raiz dos acidentes e sugerir medidas corretivas e preventivas
adequadas para eliminar as causas mais prováveis [3].
Todo acidente causa danos, perdas ou uma combinação de ambos.
Perdas pertencem a danos materiais, enquanto danos também podem
se referir a pessoas [4-6]. Os danos podem ser corporais ou psicológicos,
incluindo sofrimento pós-traumático [7, 8].
O artigo propõe identificar causas de acidentes de trabalho por meio do
diagrama de Ishikawa, que é uma ferramenta tradicional de qualidade
orientada para verificar eventos cujas conseqüências são contrárias às
expectativas. Segundo o autor, a ferramenta pode ser usada para
procurar e classificar acidentes. Ele oferece um método simples de
identificação de causas de acidentes que contribuem para as maiores
perdas relacionadas a acidentes.
2. Acidentes de Trabalho
2.1 A natureza dos acidentes de trabalho e suas causas
A lei polonesa se refere indiretamente a toda uma gama de
circunstâncias que atendem à definição de acidente de trabalho. De
acordo com a lei, um acidente de trabalho é uma ocorrência súbita
provocada por uma causa externa que resulta em ferimentos ou morte e
ocorre no decorrer ou em relação ao desempenho do trabalho.
O objetivo principal na análise de um acidente é identificar suas causas
e as circunstâncias em que a ocorrência ocorreu. As circunstâncias que
cercam um acidente são de fato de grande importância. Uma imagem
objetiva de um acidente só pode ser capturada executando um estudo
sistemático e multidisciplinar dos aspectos técnicos, psicológicos,
organizacionais e gerenciais da ocorrência. Outra área de foco é uma
avaliação do ambiente psicológico, traumas que podem resultar de
eventos anteriores e o tempo decorrido entre o trauma e o próprio
acidente [7-10]. Tudo isso é fundamental para identificar as verdadeiras
causas dos acidentes.
No decorrer de seu trabalho, os funcionários são frequentemente
expostos a fatores que representam um risco e tensão no trabalho, e
são característicos do ambiente de trabalho específico. Em termos
de impacto na força de trabalho, esses fatores podem ser
classificados como [1, 2, 6, 11]:
• perigoso, isto é, fatores cujo impacto resulta ou pode levar a
ferimentos,
• pernicioso, ou seja, fatores cujo impacto causa ou pode causar
doenças,
• vigoroso, ou seja, fatores que resultam em fadiga grave a excessiva.
Dependendo da gravidade e das características do ambiente geral
em que ocorre, um fator originalmente classificado como vigoroso
pode se tornar pernicioso, enquanto um fator pernicioso pode se
tornar um fator perigoso.
Independentemente de sua natureza, todos os fatores acima podem
constituir a principal causa de um acidente de trabalho. Os acidentes
de trabalho na Polônia são causados principalmente por [1-3, 12]:
• comportamento do trabalhador (acima de 55%), incluindo
trabalhadores surpreendidos por um evento inesperado, foco
insuficiente em uma atividade em questão, desconsideração de
riscos, desconhecimento das leis e diretrizes de segurança no
trabalho, comportamento voluntário, uso indevido de
propriedade física, condições contrárias à segurança
ocupacional e falha no uso de itens de proteção atribuídos a uma
estação de trabalho,
• organização do trabalho e da estação de trabalho (aprox. 27%),
incluindo falta ou insuficiente supervisão dos funcionários,
supervisores que toleram violações das regras de segurança,
falta ou instruções equivocadas de segurança no trabalho,
incluindo manuais para operação de máquinas e equipamentos
e desempenho de processos tecnológicos, admissão trabalho de
pessoas não treinadas ou insuficientemente treinadas, falha no
fornecimento de itens de proteção individual aos funcionários
ou na seleção de itens de proteção incorretos, coordenação
inadequada do trabalho coletivo, treinamento ocupacional
insuficiente, mão de obra subqualificada, admissão de funcionários
com condições médicas desqualificantes ou sem exames físicos,
• condição de ativos físicos (aproximadamente 11%), incluindo más
condições tecnológicas ou seleção inadequada ou inadequada de itens de
proteção (como escudos e tampas que impedem o acesso a zonas
perigosas), ativos físicos instáveis (como máquinas não aparafusadas no
chão, posicionamento inadequado do centro de gravidade), falta de
medidas e meios de proteção coletiva ou inadequados, falta de
dispositivos de controle e sinalização de alarme ou mal selecionados ou
dispositivos de controle e sinalização de alarme em péssimas condições
técnicas, ativos físicos insuficientemente duráveis, falhas ocultas de
ativos físicos, e
• uso de ferramentas e meios de produção (aproximadamente 7%).
Um estudo dos dados fornecidos na literatura de campo mostra que a
gravidade dos riscos de acidentes é diretamente proporcional à intensidade
dos fatores imediatos que apresentam riscos de acidentes. Ao investigar as
causas de um acidente, é essencial verificar o que aconteceu e por que os
eventos ocorreram, apesar de todas as soluções e medidas destinadas a
mitigar o risco de acidentes. As causas comumente identificadas de
acidentes são [6]:
• tolerar e ignorar perigos no ambiente de trabalho,
• erros humanos cometidos pelos funcionários,
• tomada de decisão imprudente,
• sistemas de segurança não confiáveis.
É seguro supor que todo acidente resulta da operação de um ou vários
fatores. Tais fatores são deficiências e outras irregularidades que
contribuem direta ou indiretamente para a ocorrência de um acidente. Os
fatores envolvem itens físicos (causas técnicas), organização dos fluxos de
trabalho no local de trabalho, arranjos da estação de trabalho (causas
organizacionais) e fatores relacionados aos funcionários (causas
humanas). Os fatores identificados no curso da investigação de acidentes
incluem adicionalmente eventos (fatores), que resultaram direta ou
indiretamente em lesões relacionadas a acidentes e constituem causas
indiretas de acidentes.
Uma investigação das causas e impactos das ocorrências de acidentes
requer uma descrição e caracterização detalhadas.
1.1 Acidente de trabalho como motivo de redução de risco
Os resultados dessas investigações são úteis na identificação de áreas de
melhoria e mitigação dos riscos de acidentes. Como conseqüência, são
tomadas medidas para eliminar os perigos na fonte. Isso inclui o uso de
ferramentas, equipamentos e instalações que garantem segurança no
desempenho do trabalho e mantêm os riscos afastados. É igualmente
significativo projetar estações de trabalho ergonomicamente, garantindo
que as condições de trabalho e os processos de trabalho reflitam as
habilidades dos funcionários e, em particular, que as estações de trabalho
individuais sejam adequadamente organizadas, que as ferramentas e os
móveis sejam selecionados adequadamente e, no estágio do design, os
processos de trabalho sejam tornado o mais árduo possível. É necessário
dar a devida atenção à redução do impacto de fatores individuais,
removendo os funcionários de sua faixa de influência. Isso pode se aplicar
ao uso de automação e robôs no ambiente de trabalho, além de projetar a
área de trabalho para manter as estações de trabalho o mais afetadas
possível pelos perigos. Para proteger os funcionários no grau exigido, os
empregadores precisam reduzir o impacto de fatores perigosos, deletérios e
extenuantes, adotando medidas de proteção coletiva e individual. As
medidas coletivas geralmente devem ter prioridade sobre as individuais.
Para que essas medidas sejam efetivas, as pessoas envolvidas devem se
comportar adequadamente. De fato, é o comportamento humano que
determina a eficácia de qualquer programa de segurança. Tais
comportamentos são motivados pela convicção dos indivíduos envolvidos
de que as medidas são bem projetadas, abordam adequadamente os fatores
de risco existentes, podem ser aplicadas no ambiente de produção
específico em questão e permanecem disponíveis em todas as
circunstâncias externas [9].
Ao selecionar soluções projetadas para reduzir acidentes, é necessário um
foco significativo no fator humano. Os subfatores em jogo incluem ensinar
os funcionários a respeitar as regras de comportamento adequado e o uso
de arranjos que aumentam a probabilidade de tal comportamento. É
essencial garantir que os funcionários sejam dedicados e comprometidos
com a abordagem positiva de seu trabalho. Isso, entre outros aspectos,
envolve o respeito às regras e restrições de trabalho adotadas para estações
de trabalho específicas [3, 8].
Como uma alta proporção de acidentes de trabalho é causada por seres
humanos, é vital melhorar as maneiras pelas quais os trabalhadores estão
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preparados para o trabalho, informá-los sobre perigos e riscos e fazê-los
aderir aos princípios do fluxo de trabalho. A qualidade do equipamento
técnico usado no local de trabalho é igualmente crítica, pois é vital para
adaptar as estações de trabalho para corresponder às habilidades
psicofísicas do trabalhador [11, 13-16].
3. Pressupostos metodológicos para o diagrama de Ishikawa e
os princípios de Pareto
O diagrama de Ishikawa (ou seja, o diagrama de causa e efeito) é uma
ferramenta popular para analisar relações de causa e efeito. A vantagem
da ferramenta reside em sua capacidade de apresentar graficamente
relacionamentos entre causas que geram problemas particulares e
analisam os relacionamentos existentes. Desenvolvido pelo Prof. Karou
Ishikawa, o diagrama foi usado pela Sumitomo Electric. Ele permite uma
análise ampla, desde a identificação do impacto do acidente até a
pesquisa de todas as causas possíveis [3, 17-21]. O método Ishikawa pode
ser usado para analisar quaisquer eventos em várias atividades da
empresa. O método é perfeitamente adequado para resolver problemas
que envolvem cadeias de múltiplas causas [18]. Ao garantir que a equipe
de brainstorming inclua representantes de várias funções da empresa, a
organização aumenta a probabilidade de que as causas dos eventos
sejam apresentadas de maneira objetiva e abrangente.
As cinco causas fundamentais de irregularidades são comumente
referidas como os cinco M's - estas representam [17-19]:
• Manpower (Mão de obra): vista como o fator mais complexo e
menos previsível; o fator mão-de-obra abrange habilidades e
qualificações, hábitos, experiência profissional, níveis de
satisfação e motivação,
• Methods (Métodos): vistos como os fatores mais variáveis e
ilusórios, os métodos abrangem todos os procedimentos e
instruções seguidas na execução de uma tarefa; Os métodos
incluem todos os modos de operação usados em uma
organização e quaisquer leis relevantes,
• Machinery (Máquinas): um fator para analisar o equipamento
em uso em termos de avanço, eficiência e segurança, bem como
quaisquer licenças e certificados necessários para sua aplicação,
• Materials (Materiais): fator usado para analisar serviços e
materiais processados,
• Management (Gestão): um fator envolvido em fluxos de trabalho
e condições de trabalho em uma empresa diante de um
determinado problema; A análise da gestão se estende às
estruturas organizacionais, culturas organizacionais, sistemas
de turnos, etc.
Uma variante igualmente comum do modelo é 5M+E para o
ambiente. Cada causa principal incorpora causas componentes
analisadas individualmente e tratadas como problemas a serem
resolvidos.
As causas dadas acima são aquelas que ocorrem mais comumente.
Isso depende do tipo de atividades que o diagrama é usado para
representar e dos tipos de problemas cujas causas precisam ser
investigadas.
As causas secundárias estão intimamente relacionadas às primárias
e, de fato, constituem sua elaboração. Embora nenhuma restrição
estrita se aplique ao número de causas secundárias, a transparência
do diagrama exige que ela seja mantida em um mínimo razoável e
que fatores terciários sejam especificados se e quando necessário.
Uma vez identificados todos os fatores que contribuem para o
resultado final em um grau ou outro, o(s) fator (es) mais crítico(s)
pode(m) ser selecionado(s). Na escolha de causas com maior
impacto em um determinado problema ou aspecto em consideração,
pode ser feito uso da análise de Pareto.
A análise de Pareto baseia-se no princípio empiricamente
confirmado pelo qual 20 a 30% das causas (fatores) que ocorrem na
natureza, na tecnologia e em qualquer outra atividade humana
geralmente produzem 70 a 80% dos efeitos [21-24]. Em termos mais
gerais, um pequeno número de causas, pessoas ou circunstâncias são
responsáveis pela maioria das ocorrências.
O diagrama de Ishikawa ajuda a identificar as causas dos problemas,
enquanto o método de Pareto permite organizá-los por prioridade com
base no impacto associado a uma causa específica, conforme avaliado
por uma equipe encarregada de identificar as causas das
irregularidades. A equipe deve, portanto, incluir indivíduos que
possuam o conhecimento especializado necessário e experiência
suficiente, sejam suficientemente objetivos, visualizem os problemas
em questão de várias perspectivas e reconheçam o verdadeiro objetivo
de sua análise [25, 26]. Esses membros da equipe devem estar dispostos
a capturar as causas das irregularidades e ter um entendimento adequado
do objetivo de sua avaliação [12]. O exame deles é focar no problema em
questão e suas causas, em vez de identificar os culpados que o trouxeram à
tona.
4. Aplicação prática do diagrama de Ishikawa e dos princípios de
Pareto
Os esforços para melhorar o ambiente e as condições de trabalho tendem a
ter problemas que podem ser difíceis de identificar sem ambiguidade. Para
resolver o problema, é necessário não apenas conscientizar os mecanismos
por trás de um processo específico, mas também verificar onde o problema
ocorre e quais causas contribuíram para a sua ocorrência.
Uma vez adquirido esse conhecimento, é possível eliminar o problema e
impedir qualquer recorrência futura.
Na sua essência, o diagrama de Ishikawa oferece uma apresentação gráfica
de vários fatores que contribuem para o efeito final geral que ajuda a avaliar
seus impactos. O modelo pode ser usado para identificar links mútuos que
contribuem para um problema específico. O diagrama de Ishikawa pode ser
visto em um layout baseado em assuntos [18, 19]. Isso é particularmente
desejável quando os efeitos em questão podem ser vinculados aos técnicos
ou organizacionais e atribuídos a conjuntos de problemas separados. Nesse
caso, os efeitos são marcados no eixo horizontal principal. Os eixos
diagonais são usados para marcar áreas problemáticas, enquanto os
horizontais que se conectam aos eixos diagonais mostram causas que
afetam diretamente uma determinada área problemática.
A chave para alcançar o efeito desejado é encontrar o diagnóstico correto e
reconhecer de maneira precisa e inequívoca as causas das irregularidades.
A técnica do diagrama de Ishikawa conta com o conhecimento de
especialistas e funcionários regulares que unem forças para elaborar o
diagrama. Uma vez preparado, o diagrama coloca em ordem todo o
conhecimento sobre uma questão específica e bem definida em uma
estrutura clara. Para obter as conclusões desejadas, a composição da equipe
designada precisa ser bem equilibrada. Portanto, é aceitável selecionar
deliberadamente seus membros para garantir que o acidente seja descrito
com precisão. O principal objetivo das reuniões da equipe de trabalho é
identificar as causas primárias e secundárias dos eventos. O número dessas
reuniões será, assim, necessário para fornecer uma descrição precisa. Isso
dependerá da capacidade dos membros da equipe de desenvolver uma
descrição precisa do acidente em questão. A essência, portanto, deste
diagrama de causa-efeito é reunir todas as causas que possam resultar em
um efeito específico, a fim de estudar como esses fatores evoluem.
O sucesso na obtenção do resultado esperado depende principalmente das
seguintes metodologias prescritas, prosseguindo por uma série de etapas
organizadas em uma sequência especificada [3, 25, 26]:
• Etapa 1: analise o problema em questão para identificar o problema com
precisão e clareza; isso ajuda a identificar as principais categorias de
causas e a vinculá-las a quaisquer problemas que enfrentarmos,
• Etapa 2: desenhe o diagrama; isso exige a divisão das causas em
componentes principais e subordinados que afetam a avaliação das causas
principais,
• Etapa 3: verifique se o seu diagrama está completo; isso requer o
reconhecimento e a análise das causas anteriormente omitidas em análises
detalhadas,
• Etapa 4: analise o diagrama; isso requer a escolha de um pequeno número
(geralmente de 2 a 4) de causas com maior impacto no efeito geral,
analisando-as e respondendo à pergunta se a causa identificada realmente
contribui para o problema em questão. É essencial formular as conclusões
como conclusões, com referência a quaisquer medidas corretivas
disponíveis. A análise de Pareto pode ser usada na análise do diagrama.
Quando necessário, as causas detalhadas podem ser expandidas para
detectar fatores contribuintes adicionais. Ao traçar o gráfico de Ishikawa,
certas dificuldades podem ser encontradas [3, 17]. Um deles está
relacionado à ausência de competências necessárias para associar
informações e diferenciar entre causas primárias e secundárias. O diagrama
resultante não é claro e torna impossível examinar e verificar as causas
adequadamente em termos de significância. Como conseqüência, o usuário
será impedido de identificar e tomar medidas corretivas e preventivas
adequadas.
Outro desafio enfrentado no desenvolvimento do diagrama de Ishikawa
reside na alocação de causas individuais a conjuntos adequados.
Geralmente, causas individuais podem ser atribuídas a dois ou mais
conjuntos. Embora os erros de atribuição não sejam críticos, eles podem
atrapalhar a formulação das conclusões corretas [19].
Essa análise baseada em diagrama baseia-se, em sua essência, em seguir as
etapas acima para identificar as verdadeiras causas de acidentes e definir o
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escopo e o método para a adoção de modificações para evitar sua
recorrência. A experiência mostra que é melhor reunir especialistas de
várias disciplinas associadas a um problema para desenhar o diagrama.
As pessoas envolvidas na análise de um determinado problema devem
ser altamente conhecedoras em seu campo, motivadas a revelar as
causas dos defeitos (em vez de ocultar os efeitos e as verdadeiras causas
dos erros) e ter um bom entendimento do objetivo do exercício [3, 17
18]. A irregularidade do problema ou do processo deve ser analisada até
que cada causa possa ser atribuída, com um grau de certeza suficiente,
a uma categoria de causas que podem ou não ser eliminadas.
5. Análise causal de acidentes de trabalho (por exemplo,
motorista de empilhadeira)
5.1 Característica do trabalho [3]
O objeto de análise detalhada foi o operador de empilhadeira. O
trabalho específico de um operador faz parte de um sistema de
transporte interno que, por sua vez, constitui um componente do
processo geral de produção. O objetivo do transporte é realizar
tarefas que envolvam a movimentação de matérias-primas,
suprimentos e produtos acabados. Portanto, as responsabilidades de
transporte incluem o fornecimento de matérias-primas e outros
materiais aos armazéns, sua distribuição em seções individuais, a
entrega de produtos acabados aos armazéns, o transporte de
produtos acabados aos usuários, a movimentação de resíduos, etc.
O operador da empilhadeira dirige um veículo industrial equipado
com dispositivos de elevação de carga e também realiza atividades
auxiliares relacionadas à descrição do trabalho. A principal tarefa do
operador é transportar e movimentar cargas dentro da instalação e
armazená-la no armazém de compartimento baixo ou alto. O veículo
é dirigido por alavancas e pedais. Verificou-se que os motoristas em
questão estão expostos a tensão física excessiva e são forçados a
passar longos períodos em posturas tensas. Isso afeta negativamente
sua aptidão psicofísica. Manter posturas inalteradas por períodos
prolongados e exposição à vibração compromete seu desempenho.
Erros no motorista e operação incorreta do veículo apresentam
riscos potenciais, aumentando o risco de acidentes de trabalho.
5.2 Descrição das causas de acidentes
Com base no problema em questão, foi possível identificar as causas
de um acidente. O uso do diagrama de Ishikawa ajudou a vincular as
causas dos efeitos a fatores primários específicos (mão de obra,
métodos, máquinas, materiais, gerenciamento e meio ambiente).
Assim, o diagrama de Ishikawa ajudou a identificar novas causas e
causas que precisam ser examinadas para produzir uma avaliação
satisfatória do evento do acidente. Como conseqüência, todas as
informações disponíveis foram ordenadas em uma estrutura
transparente e reveladora. O resultado pode ser facilmente usado
para identificar problemas a serem tratados para eliminar as causas
de acidentes.
A equipe de avaliação identificou as causas prováveis de um acidente e
as combinou com os fatores mostrados no diagrama de Ishikawa. Eles
então analisaram essas causas e indicaram as sub-causas que
contribuem para o efeito geral da capotagem da empilhadeira. Tais
relações são mostradas na Figura 1. O procedimento tornou possível
identificar fatores que desencadeiam um acidente e aqueles que tornam
sua ocorrência mais provável.
Fig. 1. Diagrama de Ishikawa para causas identificadas de
acidentes de trabalho
Um exame do diagrama mostrado na Fig. 1 mostra que o gatilho mais
comum dos acidentes é o erro humano que envolve o uso de uma
máquina que ocorre em circunstâncias e riscos desfavoráveis no local de
trabalho. As circunstâncias e os perigos em si, no entanto, não podem
ser tratados como a única causa de um acidente [6]. Seu papel é limitado
a fazer parte de um ambiente que é mais ou menos propício à ocorrência
de um acidente. O acidente real precisa de um gatilho na forma de um
evento no qual um funcionário perde o controle sobre a situação.
Pode-se supor que os acidentes de trabalho resultam não apenas de
condições desfavoráveis de trabalho encontradas no ambiente de trabalho,
mas também de erros, principalmente organizacionais, levando a
comportamentos de alto risco [6]. Portanto, em seus programas de
prevenção, cada empresa deve expandir seus sistemas de reconhecimento
de riscos e enfatizar adequadamente a proposta de medidas que atenuem o
impacto na saúde e na vida dos funcionários.
O exame baseava-se no pressuposto de que os acidentes são altamente
complexos. Um evento de acidente resulta de uma combinação de toda uma
gama de fatores técnicos, organizacionais, ambientais e humanos
desfavoráveis. Tais eventos são geralmente precedidos pela ocorrência de
condições inseguras no ambiente de trabalho [3, 27, 11, 26, 28]. A ordem
em que esses fatores contribuintes para acidentes surgem pode variar.
Quaisquer que sejam as combinações em que os fatores se enquadram, seu
resultado final é sempre um acidente.
A causa inicial de um acidente é uma distorção no sistema existente. A
distorção transforma as circunstâncias na chamada situação difícil [5]. Para
continuar seu trabalho e permanecer no ambiente de trabalho, os
funcionários precisam de conhecimentos específicos. É provável que os
funcionários que possuam conhecimento e / ou experiência específicos
lidem com sucesso com um determinado conjunto de circunstâncias.
Os funcionários eliminarão a distorção, retornando ao normal a situação
difícil. Outra opção são os funcionários que se ajustam a um risco existente.
O ajuste é frequentemente uma resposta de rotina que não contribui para a
segurança [29]. A não remoção de uma distorção existente aumenta a
probabilidade de ocorrência de um acidente no futuro.
Finalmente, é preciso observar a terceira opção em que os funcionários não
conseguem lidar com a distorção. Eles são sobrecarregados (pois suas
capacidades são insuficientes em relação à gravidade da distorção). Eles,
portanto, interpretam mal a situação e tomam uma decisão equivocada,
permitindo que o acidente ocorra.
Pode-se supor, portanto, que a ocorrência de um acidente depende de
circunstâncias classificadas nas cinco categorias básicas de fatores, ou seja,
[26]:
(1) fatores externos que afetam o ambiente de trabalho,
(2) a disponibilidade de equipamento técnico adequado no local de
trabalho,
(3) organização da estação de trabalho,
(4) a competência profissional dos trabalhadores,
(5) a condição psicológica dos trabalhadores.
Cada membro da equipe encarregado de avaliar um acidente pode basear
sua avaliação em 0 a 5 causas de sua escolha, o que corresponde a uma
parcela de 0 a 2% do impacto de uma determinada causa (supondo que a
equipe seja composta por 10 membros ) Com efeito, uma certa
porcentagem do impacto de uma determinada causa no acidente foi
atribuída a essa causa.
Dentre eles, o princípio de Pareto foi aplicado para selecionar as seis
principais causas com maior probabilidade de ocorrência. Esses são:
• na área do método: comportamento rotineiro e desconsideração das
regras de trabalho e violação das regras de trabalho,
• na área de mão-de-obra: sem habilidades e sem experiência,
• na área de gestão: pressa.
As porcentagens do impacto das causas de acidentes no evento final são
fornecidas na Tabela 1.
Uma análise das causas dos acidentes mostrou a necessidade de soluções
que conscientizem os trabalhadores sobre os perigos em seu ambiente de
trabalho e, em particular, os riscos relacionados a seus trabalhos
específicos. Tais causas podem ser classificadas como organizacionais.
Antes que essas causas possam ser descartadas e ações preventivas possam
ser tomadas, é necessário definir as causas de uma determinada situação.
Na prática, muitas vezes é insuficiente limitar-se à identificação de causas
de incidentes. A menos que tais causas possam ser adequadamente
organizadas e estruturadas, é muito difícil escolher aquelas de importância
crítica e definir as relações entre elas. Para otimizar a análise das causas-
raiz, é crucial aplicar um método para estabelecer uma hierarquia de causas
que contribuem para os problemas observados.
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estabelecer legislação que descreva os padrões de segurança técnica e

educacional e os procedimentos vinculativos. Uma cultura informal de
segurança precisa evoluir e modificar a abordagem dos funcionários para
assumir riscos, seus padrões de comportamento em situações de alto risco e
sua apreciação do valor da saúde e da vida humana. Para que as políticas de
Tabela 1. Análise detalhada de causas de acidentes de acidentes funcionem com sucesso, é necessária cooperação nas áreas de
trabalho. tecnologia e educação, bem como na psicologia, para trazer à tona as
motivações internas das pessoas para agir com segurança [6, 16]. Se, no
Causas de influência Causas de influência entanto, não ocorrerem alterações significativas após um acidente para
acidente de no efeito acidente de no efeito impedir a recorrência futura de eventos perigosos semelhantes, a ameaça
trabalho geral [%]*) trabalho geral continuará levando a mais acidentes em circunstâncias semelhantes, devido
a razões semelhantes.
[%]*)
Método: Mão-de-obra:
-comportamento 94 - fadiga, 50
de rotina, 6. Conclusões
86 - sem 82
-desrespeito 84 experiência 52
pelas regras de O objetivo na análise das taxas de acidentes é traçar o curso de ação para
70 - aplicabilidade
trabalho, garantir que os acidentes sejam efetivamente prevenidos e conscientizar
74 do trabalhador 98
-violação das os funcionários das áreas e situações de trabalho em que surgem riscos
regras, ao trabalho,
significativos. A análise da causa do acidente em um local de trabalho
- imprudência, - sem
deve identificar fatores que contribuem para os acidentes, incluindo os
-Decisão habilidades
tipos de tarefas executadas, as tecnologias empregadas, os postos de
precipitada
trabalho de maior risco e as medidas de minimização de riscos de
Máquinas: Gerenciamento
do precesso: acidentes a serem tomadas pelo empregador.
- separação, 74 - pressa, 96
- com defeito 72 - ritmo de 72 A análise aprofundada da sequência de eventos que leva a um acidente de
empilhadeira trabalho, trabalho é crucial para identificar suas causas. A segurança do trabalhador e
- sobrecarga - má organização 62 a seleção adequada dos itens de proteção mais adequados a riscos
do trabalho, específicos da estação de trabalho dependem em grande parte da frequência
78 - nenhum 60 com que as causas dos acidentes são identificadas. Portanto, rígidos padrões
controle, 52 de saúde e segurança são fundamentais para gerentes de negócios e oficiais
-sistema de de saúde e segurança ocupacional.
trabalho
Materiais: Meio Ambiente: O diagrama de Ishikawa torna possível:
- paleta 60 - superficie 50
sobrecarregada, aspera, • responder a eventos particulares de forma abrangente,
- carga de grandes 62 - obstáculo na 50 • gerenciar ordenadamente os fluxos de informações, • manter descrições
dimensões, rota, simples e claras,
- palete danificada, 72 - outro pessoal 60 • priorizar causas,
em movimento • vincular eventos e problemas e identificar seus locais,
- má escolha da 68 - superficie 42 • eliminar causas que contribuem para problemas específicos.
paleta, molhada e
escorregadia O principal benefício da análise baseada no diagrama de Ishikawa é o seu
- falta de controle 80 - iluminação 30 potencial para fornecer informações sobre as causas de acidentes. Isso
- paleta inadequada ajuda a identificar maneiras de prevenir efetivamente acidentes de trabalho
sobrecarregada [3, 26]. A prevenção eficaz de acidentes depende de quão bem uma
- carga de grandes organização consegue eliminar as circunstâncias e as causas dos riscos de
dimensões, acidentes e riscos potenciais de acidentes.
- palete danificada
Depois que uma organização identificar seus problemas relacionados a
*) Se todos os membros da equipe reconhecerem uma causa como acidentes, estará em posição de tomar as medidas apropriadas, permitindo
contribuindo significativamente para o acidente, a causa será que seus funcionários realizem seu trabalho em um ambiente seguro. Isso
descrita como tendo 100% de impacto nesse acidente. permitirá reduzir as despesas operacionais [6, 29], cumprindo sua
obrigação de fornecer aos trabalhadores condições de trabalho seguras e
higiênicas.
Análises detalhadas das causas de acidentes mostram claramente o quão
essencial o aspecto humano é um fator para sua ocorrência. A eficácia
das medidas destinadas a melhorar a segurança ocupacional depende Referencias
das competências das pessoas que executam tarefas em uma
determinada organização. Seu sucesso na implantação de medidas [1] Working Conditions in 2014. Statistical Information and
projetadas para melhorar o status quo depende de inovações técnicas na Elaborations (GUS, Warsaw, 2015)
organização do trabalho e de melhorias na cultura organizacional,
particularmente aquelas relacionadas à segurança. O fator humano é [2] Working Conditions in 2015. Statistical Information and
central para a capacidade de uma organização de modificar o ambiente Elaborations (GUS, Warsaw, 2016)
de trabalho, aprimorar as regras de trabalho e aumentar o potencial de
[3] A. Górny, The use of Ishikawa diagram in occupational accidents
sucesso em seus empreendimentos [20, 14]. Uma cultura superior de
analysis, in: P.M. Arezes, et al. (eds.), Occupational Safety and Hygiene, SHO
segurança reduz as taxas de acidentes, elimina condições de trabalho
2013, p. 162-163 (SPOSHO, Guimaraes, 2013)
onerosas e melhora as estatísticas de near miss. Ajuda a promover
comportamentos seguros entre os funcionários, aumentando [4] F.J.M. Jackson, E.D. Fonseca, F.P.A. Lima, F.J.C.M. Duarte,
consequentemente o valor geral de uma organização. Organizational factors related to occupational accidents in construction.
Work, 41(sup. 1), 4130-4136 (2012)
Os resultados sugerem que o nível de segurança (expresso como taxas de
acidentes) depende de mais do que meros acessórios técnicos e ajustes [5] C.C. Jacinto, G. Soares, T. Fialho, P. Antono, S.A. Silva, An
feitos para fazer com que as condições no ambiente de trabalho reflitam overview of occupational accidents notification systems within the enlarged
as habilidades humanas [6, 16]. As taxas de acidentes são motivadas não EU. Work: A J. of Prevention, Assessment and Rehabilitation, 39(4), 369-
apenas por fatores tecnológicos e pelo ambiente de trabalho (por mais 378 (2011)
significativos que sejam), mas também e principalmente por
funcionários, especialmente aqueles encarregados de supervisionar as [6] J. Stelman, (Ed.), Encyclopaedia of Occupational Health and
condições de trabalho. A frequência de acidentes causados por qualquer Safety (ILO, Geneva, 2012)
causa específica mostra que os funcionários tendem a correr riscos [7] J. Sadłowska-Wrzesińska, A. Górny, A. Mościcka-Teske, The
enquanto não aprendem com os erros do passado. Isso pode ser devido à
outcomes of shift working the context of psychosocial functioning – sex
sua educação e treinamento insuficientes, seus traços de personalidade e
aspects, in: P.M. Arezes, ed al. (Eds.), Occupational Safety and Hygiene IV,
à tolerância de tal comportamento por supervisores e empregadores [1-
p. 197-201 (Taylor and Francis Group, London, 2016)
3].
[8] S. Pezaro, W.Clyne, E.A. Fulton, A systematic mixed-methods
Para que a prevenção de acidentes funcione efetivamente, é crucial review of interventions, outcomes and experiences for midwives and
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