PARA REFLETIR: ERRO GERENCIAL, NEGLIGÊNCIA, INCOMPETÊNCIA,

FALTA DE TREINAMENTO OU FALHA OPERACIONAL?

PODERIA SER EVITADO?

Após acompanhar na TV o acidente em San Francisco - EUA, li indignado hoje os jornais divulgando uma
notícia que precisa ser analisada com muita atenção para evitar acidentes desse tipo, pois o piloto nunca
tinha feito um pouso com o Boeing 777 e permitiram essa operação com o avião cheio de passageiros, com
mais de 300 pessoas. Por pouco poderia ter sido uma das maiores catástrofes aéreas, mas será que
também poderia ter sido evitado o acidente? Como?

08/07/2013 01h29 - Atualizado em 08/07/2013 07h46

Piloto tinha pouca experiência em Boeing 777, diz companhia aérea
Asiana Airlines afirmou que era o primeiro pouso do piloto com a aeronave.
Avião sofreu acidente quando pousava em San Francisco; dois morreram.

O piloto do avião da companhia sul-coreana Asiana Airlines que caiu em San

Francisco, no sábado (6), estava fazendo seu primeiro pouso com um Boeing 777
no Aeroporto Internacional de San Francisco. As informações foram divulgadas
pela empresa nesta segunda-feira (8).

Refita em que condições deixaram esse piloto assumir o comando com apenas 43 horas de voo em uma
aeronave desse porte, altamente moderna e de última geração tecnológica, mesmo que ele tivesse mais de
10.000 h de voo. É experiente em outras aeronaves, mas jamais tinha pousado utilizando essa nova
tecnologia, sendo considerado para este tipo de avião ainda inexperiente e deveria treinar muito mais e até
começando como copiloto de outro comandante mais experiente até estar apto para assumir o comando.

Transfira essa situação para uma fábrica e analise em que condições novos Operadores, contratados para
atender à demanda sazonal do mercado, são colocados para operarem equipamentos modernos, nos quais
não possuem experiência e nem foram treinados. Será que conseguem operá-los corretamente, sem risco,
ou podem cometer acidentes graves que danifiquem o ATIVO e comprometa a operação?

E os Manutentores que recebem equipamentos novos para instalar, sem manuais, sem treinamento, com
novas tecnologias e são obrigados a intervir quando acontece alguma parada. Será que também podem
causar algum dano grave? E os mais novos, sem experiência suficiente também podem intervir nesses
equipamentos, sem nenhum conhecimento ou treinamento?

A resposta, infelizmente é positiva: PODEM! E DEIXAM!

Infelizmente esses detalhes, em grande parte das empresas, não são levados em conta e Operadores são
contratados às pressas para um período sazonal, sem receber treinamento, sem orientação clara e começam
a operar os equipamentos no mesmo dia ou no dia seguinte que são contratados, afinal, precisam produzir.

Lembro em uma empresa que estava implantando um Programa Piloto de TPM já fazia algum tempo, que em
uma auditoria que fiz, encontrei um Operador desconhecido na Máquina Piloto e lhe fiz algumas perguntas,
sem respostas, mas demonstrando muito interesse em conhecer detalhes do TPM e perguntei ao
Coordenador de TPM se aquele Operador tinha sido transferido do terceiro turno, pois não o conhecia e não
conseguiu responder perguntas básicas do Pilar de Manutenção Autônoma. Para minha surpresa me
respondeu que era um funcionário novo, tinha começado no dia anterior e foi colocado no equipamento
crítico ao programa.

Observe que por um simples detalhe, uma decisão errada, tomada sem o cuidado necessário, pode
comprometer um projeto. Um Operador começou a atuar sem receber o treinamento necessário ao TPM e
não possuía as qualificações desejadas. Claro que solicitei que o colocasse em outro equipamento menos
crítico, pois aquele era o PILOTO do TPM e merecia ser operado pelo melhor Operador da empresa e ser
atendido pelos melhores Manutentores da Manutenção.

São exatamente pequenos detalhes que fazem a diferença entre o sucesso e o fracasso, muitas vezes por
decisões superiores que induzem profissionais, que são obrigados a cumprir ordens, a cometerem erros.

É comum gerentes, supervisores, chefes e líderes assumirem suas funções começando a dar ordens, sem um
mínimo de conhecimento das habilidades e conhecimentos da equipe.

Lembro-me de outro caso onde o diretor determinou como objetivo, que o Programa TPM formasse 15
Multiplicadores até o final do ano e forneceu os nomes. Depois de reunir com os coordenadores de pilar e o
coordenador do TPM durante uma tarde inteira, chegamos a conclusão que nenhum dos escolhidos possuía
as principais características de um Multiplicador e apresentamos ao diretor essa conclusão.

Muitas vezes se perde excelentes profissionais por erros gerenciais ao promover ou delegar novas atividades
e funções para pessoas que não possuem as características básicas e o perfil exigido para exercer
corretamente essa nova função profissional.

Eu costumo dizer: Muito cuidado ao dar ordens, pois tem gente que cumpre!
Alguns cuidados devem ser tomados antes de sair dando ordens para subordinados operacionais:

1... Definir muito bem o perfil de cada um, seus conhecimentos, habilidades, experiência e tempo na
empresa.

2... Complexidade técnica de operação e manutenção dos equipamentos e o risco.

3... Classificação ABC com FOCO no NEGÓCIO da empresa.

Claro que existem outros, mas apenas esses três podem evitar muitos erros graves e talvez tenham sido
pulados pelo Gerente Operacional da Asiana Airlines, pois se tivessem sido considerados talvez pudessem
ter evitado o acidente que quase se transformou em catástrofe, apesar de duas pessoas mortas.

Esse e outros assuntos serão debatidos no Curso de Gestão de Ativos com FOCO no NEGÓCIO, previsto
para Manaus em agosto. Não perca essa oportunidade de debater e contribuir com um Modelo de Gestão
mais estratégico e seguro. Não corra grandes riscos e nem tome decisões sem informações confiáveis.

PENSE NISSO E VENHA PARTICIPAR!

Marcio Cotrim
Instrutor e Coordenador Reginal no RJ do COPIMAN –
Comite Panamericano de Ingeniería de Mantenimiento.