Bíblia Atualizada Medway

Introdução
A tão esperada Bíblia de Checklists!
N
esse tratado que todo aluno do CRMedway recebe, fizemos
um compilado de vários checklists para que você consiga saber
exatamente o que revisar perto de suas provas e o provável
modo como os temas serão cobrados. Nesta coleção, teremos adaptações
de checklists que já caíram em outros anos e alguns checklists “extras”
exclusivos para os nossos alunos. Alguns temas aparecem mais de uma vez,
para que você tenha mais clareza sobre possíveis caminhos que uma estação
de prova prática pode tomar. Resumindo, esse material está absolutamente
completo com tudo que você precisa saber para estar preparado para as
provas práticas - e por isso mesmo o batizamos de Bíblia!
Quanto aos alunos do CRMedway Presencial, pode gerar aquela dúvida:

os checklists do presencial já estão aqui? Vou saber o que vai cair antes de
chegar no curso? De modo algum! Lá você terá mais de 30 checklists novos,
mas claro… somente após passar pelo curso! Se tiver qualquer dúvida em
qualquer momento, fique à vontade para nos contactar via plataforma do
CRMedway que estaremos ágeis para te responder.
Aproveite!
E se Você Caiu Nesse
Material por Acaso...
... tenho que te informar uma coisa. Ele faz parte de um curso todo estruturado
para ensinar nossos alunos a pensar como a banca e entender a fundo os
checklists, além de uma preparação completa para a prova multimídia: o
CRMedway. A preparação para a prova prática vai além da Bíblia!
Por isso, te convido a participar de um minicurso gratuito que nós da

Medway fizemos, voltado para essa etapa do seu processo seletivo. São 3
aulas, 100% online e gratuitas, que vão te mostrar a prova prática como ela
realmente é!
Acessar Minicurso
Quem Somos
H
oje, a Medway é um time formado por médicos recém-egressos
ou ainda Residentes nas principais instituições do Brasil! USP,
UNIFESP, UNICAMP e em todos os lugares que você sonha fazer
a sua residência médica! Mas chegar até aqui não foi nada fácil.
Durante nossa preparação, fomos obrigados a desembolsar um altíssimo

valor para a realização de um curso prático presencial (atualmente em torno
de R$ 8.000,00 para quem é aluno já matriculado no cursinho) e, mesmo
assim, quando nos deparamos com a prova prática, vimos um cenário
diferente do que havíamos treinado.
Inconformados com tal situação, nós decidimos estruturar um curso prático

que entregasse o REAL valor por trás da prova prática: o CRMedway.
Através de simulações de estações exatamente da forma como elas são cobradas

nos concursos, conseguimos transmitir a essência da segunda fase e o resultado
final foi de mais de 500 alunos inscritos e incontáveis aprovações nos principais
processos seletivos do país.
Tudo isso a um preço justo, acessível, de forma 100% online e que permitiu
com que todos os nossos alunos brigassem de “igual pra igual” com quem
fez um curso prático presencial.
Você pode conferir o que falaram do CRMedway 2020 na próxima página:

O que Nossos Alunos
Estão Falando!
Conteúdos
RECOMENDAÇÃO NÍVEL DE EVIDÊNCIA IA
E
m vez de simplesmente ler essa Bíblia, faça como o João
recomenda na nossa aula do curso do módulo zero, sobre como
e quando estudar:
• Junte um grupo de amigos
• Divida os checklists igualmente entre vocês (de preferência os que

não estavam no curso)
• Quem for o dono do checklist vai aplicar a estação com examinador

nos outros alunos e dar a orientação ao ator da estação (se houver)
• E como falamos… após ter treinado com checklists e estações existentes,

vá para o que mais importa e onde você mais vai aprender: crie suas
próprias estações e checklists!
Sumário
USP-SP.....................................................................10
UNICAMP...............................................................56
SCMSP...................................................................106
UFPR.....................................................................152
UNESP....................................................................195
USP-RP..................................................................243
HIAE.....................................................................285
UNIFESP................................................................325
UFG.......................................................................358
HSL.......................................................................408
HUB/UNB.............................................................450
USP-SP
2020
10
Clínica Médica
É a hora de encarar essa interessante estação de clínica médica da USP-SP
2020! Vamos nessa, galera?
Orientações ao candidato:
• Tempo para realização da estação: 10 minutos
• Os casos clínicos e as tarefas se encontram dentro da sala
• Após examinar o paciente você não poderia retornar no mesmo
• A estação era composta por tarefa única
Cenário:
• Examinador
• Não havia atriz e/ou ator
• Objetos disponíveis na cena:
• Manequim com um cateter venoso central em veia jugular interna
direita, intubado, com sonda vesical de demora com bolsa coletora
de urina
• Ventilador mecânico com seus respectivos gráficos (representado
em caixas de papelão)
• Monitor com descrição de parâmetros (representado em caixas de
papelão)
• Bomba de infusão com noradrenalina, midazolam e fentanil
(representados em caixas de papelão)
• Dispostos em uma mesa: controles, balanço hídrico (com quanto
foi infundido de cada medicação); estetoscópio; tabela com vários
exames (muito grande); eletrocardiograma
11
Início da Estação
Caso Clínico:
João, de 56 anos, foi admitido na UTI há 4 dias com quadro de endocardite
infecciosa. Seu colega de plantão estava evoluindo o paciente quando foi
chamado para atender uma intercorrência no andar.
Tarefa Única:
Examine o paciente e complemente a evolução. Você terá uma folha de
rascunho e a folha definitiva para a anotação do exame. Quando solicitar a
folha definitiva, você não poderá retornar ao manequim.
• O candidato devia proceder com a realização do exame físico do paciente.
• Durante a realização do exame físico, a examinadora entregava placas

com a descrição de alguns itens do exame.
• Tinha uma evolução do colega anterior com alguns exames já feitos:

Neuro, gastro-intestinal e hemato-infeccioso
• Faltava: Cardíaco, respiratório e renal-urinário (mas estava descrito na

folha para você preencher)
Cardiovascular: Sopro pancardíaco sistólico +++/6+ (já anotado) →
Respiratório: Estertores finos em bases com roncos esparsos; Cuff do tubo

endotraqueal com insuflação adequada (já anotado) →
12
Renal/urinário:
TÉRMINO DA ESTAÇÃO
Checklist
Itens avaliados - Exame Físico Sim Não
Realizou ausculta pulmonar
Realizou ausculta cardíaca
Checou insuflação do cuff
Itens descritos na folha de respostas - Sim Não

CARDIOVASCULAR
Pressão arterial
Frequência cardíaca
Descrição de ritmo cardíaco regular com bulhas
normofonéticas
Avaliação de pulsos periféricos
Avaliação de turgência jugular patológica
Tempo de enchimento capilar

Recebendo infusão de noradrenalina e dose (mcg/kg/min
ou ml/h)
13
Controles das últimas 24 horas (sinais vitais)
Itens descritos na folha de respostas - Sim Não

RESPIRATÓRIO
Saturação de oxigênio
Tamanho e altura de inserção do tubo

Identificou modo ventilatório como VCV / controlado
por volume
Valor da PEEP
Valor de volume corrente
Valor de FiO2
Itens descritos na folha de respostas - RENAL Sim Não

Presença de cateter vesical de demora
Indicou débito urinário nas últimas 24h OU oligúria
Balanço hídrico das últimas 24h
Balanço hídrico acumulado positivo
Indicou aumento das escórias urinárias
14
Debriefing
E aí, galera, gostaram da estação? Sentiram dificuldades? Então vamos nessa
tentar destrinchá-la um pouco mais...
Essa estação da USP-SP pegou muitos candidatos de surpresa na época
do concurso, sendo grande o número de relatos de alunos que tiveram
dificuldades ou que até mesmo ficaram “meio perdidos” durante a realização.
O tema “evolução de um paciente na UTI” em Clínica Médica é bem mais

prático do que teórico e cobrava do candidato uma habilidade que todo
médico deve saber fazer com excelência: a evolução médica do paciente. E
isso tem sido uma tendência que vem ocorrendo em vários concursos pelo
país: a de cobrar situações práticas do dia-a-dia.
Mas beleza, qual a importância de cobrar isso numa prova prática de Clínica
Médica? Sabemos que a evolução médica é um componente do prontuário
e consiste em um acervo onde se encontram informações sobre os cuidados
prestados ao paciente, informações sobre exames, procedimentos, e é
capaz de refletir a relação entre o paciente e equipe de saúde. Ainda, uma
evolução médica bem feita é um importante instrumento que permite
uma visualização global do estado clínico do paciente e uma comunicação
eficiente entre as diversas equipes de saúde que cuidam do doente.
Não existe receita de bolo para realização de uma evolução médica. Esta
pode variar dentre os serviços, especialidades e local onde se encontra o
doente. No âmbito de um paciente na UTI, sendo estes geralmente graves,
com múltiplas comorbidades e com condições clínicas frequentemente
complexas, uma evolução médica deve conter informações mínimas que
são relevantes para o paciente nesse contexto.
Saber quais informações devem conter em uma evolução de paciente na

UTI foi a principal habilidade cobrada nessa estação da USP-SP. Muitos
candidatos durante a graduação não chegam a frequentar o ambiente da
15
UTI ou frequentam com pequena carga horária, o que pode ter sido um dos
motivos que fez a estação causar dificuldade no pessoal. Outro ponto que
pode ter causado dificuldade foi a quantidade de informações presentes na
estação, o que fez com que muitos ficassem perdidos sem saber por onde
começar e por qual caminho seguir. Daí vem a importância de se ter um
atendimento sistematizado - isso pode te salvar em estações longas como
essa da USP-SP.
28/07/2018 Evolução Diária

UTI Clínica Médica
Data internação hospitalar: 20/08/2018 / Data admissão na UTI: 24/08/2018
Diagnósticos:
#Endocardite infecciosa
#Choque séptico
#Injúria Renal Aguda
Antecedentes: Diabetes mellitus, tabagismo 30 maços-ano
Dispositivos: CVC VJID (24/08) / TOT (24/08) / SVD (24/08)
Cardio: FC 115-138; PAM 62-72 em uso de noradrenalina 0,5 mcg/kg/min

via CVC em VJID.
RCR sem sopros, FC: 120, PAM 66, Lactato 17, pulsos periféricos presentes,
sem turgência jugular patológica.
Respiratório: IOT sob VM, cuff adequadamente insuflado, modo VCV,
PEEP 5, Fio2: 40%, FR: 15, VC: 500 ml
Sao2: 95%, MV presente difusamente, sem ruídos adventícios
Abdome/nutricional: abdome discretamente globoso, RHA presente, em

uso de dieta enteral, última evacuação 26/07.
16
Neurológico: RASS -3, em uso de fentanil 0,01 mcg/kg/min, midazolam
0,5 mcg/kg/min.
Sem agitação nas últimas 24 horas, em uso de dipirona regular 4/4h.
Renal/metabólico: BH+1100, débito urinário 400 ml, sob SVD, diurese

clara, potássio: 5,9, creatinina 2,3, ureia 89
Hematológico-infeccioso: febril (37,9-39,2), em uso de Vancomicina D2 e

Gentamicina D2.
HB 10,2, PCR 125.
Profilaxias: heparina não fracionada e omeprazol.
Impressão: Paciente sem melhora nas últimas 24 horas, mantendo disfunções

orgânicas.
Orientação familiar: Converso com a esposa Maria Fernandes sobre a

gravidade do quadro clínico que persiste sem melhora nas últimas 24 horas.
Plano terapêutico: Tratamento da endocardite, controle das disfunções

orgânicas e controle dos sintomas.
Conduta do dia: Repetir exames laboratoriais, ajuste de drogas vasoativas

e reposição de volume.
Observem o modelo e vejam que a estação queria basicamente que o

candidato anotasse no item RESPIRATÓRIO que o paciente estava sob
ventilação mecânica, com determinados parâmetros ventilatórios (nesse
item era necessário identificar qual o modo de ventilação através dos
gráficos) e com o cuff do tubo adequadamente insuflado (toda vez que se
depararem com paciente intubado em uma prova de residência, chequem
o cuff). No item CARDIO, não podemos esquecer da PAM, uso de drogas
vasoativas com suas respectivas doses e do exame físico deste aparelho.
17
Por fim, no URINÁRIO não podia esquecer de anotar sobre a sonda
vesical de demora, débito e balanço hídrico. Vejam que, de forma geral,
não podemos esquecer de anotar sobre os dispositivos e drogas que esses
pacientes na UTI recebem, pois são parâmetros usados de forma rotineira
no acompanhamento destes pacientes.
Prestem atenção nesse modelo, pessoal, pois pode vir a cair em outras
instituições pelo Brasil nesse ano! Aproveitem o internato de vocês e
treinem! Cada vez mais são cobradas coisas práticas do dia-a-dia. Gostaram
do material? Fiquem tranquilos que virá muito mais por aí e com bastantes
estações para treinarem...
Um grande abraço e até a próxima!

Alan Andrade
REFERÊNCIAS:
• PAVAO, Ana Luiza Braz et al . Estudo de incidência de eventos adversos
hospitalares, Rio de Janeiro, Brasil: avaliação da qualidade do prontuário
do paciente. Rev. bras. epidemiol., São Paulo , v. 14, n. 4, p. 651-661,
Dec. 2011.
• PRESTES JR., Luiz Carlos L.; RANGEL, Mary. Prontuário médico e
suas implicações médico-legais na rotina do colo-proctologista. Rev
bras. colo-proctol., Rio de Janeiro , v. 27, n. 2, p. 154-157, June
18
Cirurgia Geral
Entra ano, sai ano, o tema TRAUMA é certo nas provas práticas das
principais instituições do país. A cada prova, um enfoque diferente. Vamos
ver o que a prova da USP de 2020 nos reserva? Mãos à obra!
Orientações ao aluno:
• Após solicitar a próxima tarefa, você não poderia retornar à anterior.
• A estação é composta de 3 tarefas.
• O candidato poderia pausar, avançar e repetir o vídeo quantas vezes
desejasse.
Cenário:
• Examinador
• Manequim intubado, com uma faca em região epigástrica
• Objetos disponíveis na cena: caixa de papelão simulando um monitor,
fotos do FAST e material para drenagem de tórax e de intubação
Caso Clínico:
Você está em uma unidade de emergência que dispõe de todos os recursos
possíveis. Paciente trazido pelo pré-hospitalar devido a FAB em região
epigástrica a esquerda.
Tarefa 01:
Realize o atendimento primário.
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O candidato, à medida que fosse descrevendo e realizando o ABCDE,
recebia informações do examinador:
• A: Com colar cervical; Fixador no tubo que estava totalmente inserido
(Sat 85% com FiO2 alta)
• B: Expansibilidade diminuída, percussão maciça e MV abolido em todo
hemitórax esquerdo, hemitórax direito sem alterações; Diagnosticada a
intubação seletiva, realizar desinsuflação do balão → tracionamento do
tubo → reinsuflar o balão e realizar novo exame físico do tórax em seguida
(muita gente solicitou drenagem de tórax pensando em hemotórax, a
indicação de drenagem de tórax era checklist negativo);
Após ajustar o tubo seletivo, o examinador virava a caixa de papelão e os

sinais vitais do paciente se estabilizavam;
• C: Avaliação da PA, FC, pulsos e TEC; Avaliação do abdome (ausculta,
palpação e percussão) e pelve; Solicitar o FAST (o examinador pergunta
quais as janelas);
• D: ECG = 3T, PIFR
• E: Faca em região epigástrica, exposição completa do paciente e controle
de hipotermia
Tarefa 2:
Qual é sua conduta?
Independente da resposta, o candidato seria direcionado à tarefa 3.
Tarefa 3:
Assista o vídeo no tablet. Depois responda:
a) Conduta terapêutica do paciente.
b) Justifique.
• Descrição do vídeo: tomografia computadorizada de tórax e abdome

em diferentes janelas; axial em janela de mediastino e axial em janela
pulmonar.
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Havia um papel na mesa, onde o candidato deveria escrever suas respostas.
Checklist
Itens avaliados Sim Não
Tarefa 01
Seguiu a sequência ABCDE durante todo o atendimento, só
prosseguindo à etapa seguinte após resolução do problema
anterior
Não retirou o colar cervical
Realizou exame respiratório direcionado (considerar se 2
dos seguintes: inspeção, percussão, ausculta e oximetria)
Checou se o cuff estava insuflado
Reconheceu intubação seletiva
Desinsuflou o balão
Tracionou o tubo
Reinsuflou o balão
Não indicou drenagem de tórax
Checou saturação
Realizou nova ausculta pulmonar após correção da saturação
Realizou exame cardíaco direcionado
21
Reconheceu estabilidade hemodinâmica
Indicou FAST para avaliar o precórdio

Solicitou janelas corretas do FAST (aceitar: janela pericárdica
ou subxifoidiana / hepatorrenal ou quadrante superior
direito/ esplenorrenal ou quadrante superior esquerdo /
suprapúbica ou pélvica)
Deixou a faca, sem mexer
Citou o Glasgow e/ou pupilas
Expôs o doente e perguntou sobre visão do corpo todo
Tarefa 02
Solicita tomografia computadorizada de abdome
Tarefa 03
Indica laparotomia exploradora
Justifica lesão de víscera oca / pneumoperitôneo
Debriefing
Vai prestar prova prática este ano? Então anota aí: trauma é um tema certo!
São as duas certezas que temos todo ano, o especial do Roberto Carlos
e uma estação de trauma em uma grande instituição do país. É simples
entender o porquê: é um tema essencialmente prático e com infinitos
desdobramentos. Nesta estação, em específico, foram abordados 2 detalhes
muito interessantes e inéditos (como a USP gosta): intubação seletiva e
trauma penetrante com o objeto empalado. Sem mais delongas, vamos
então revisar os principais conceitos e discutir as peculiaridades desta
estação que fez muita gente se enrolar!
22
Sempre que o assunto é trauma, o ponta-pé inicial é um só: ABCDE! Ele
é o seu guia e a partir dele a magia se inicia, um mundo de possibilidades
podem estar presentes com o desenrolar das diferentes estações. Vamos
relembrar?
A = Airway - mais conhecido como via aérea, é por onde TODO

atendimento deve se iniciar; qualquer outro procedimento para estabilizar
o paciente que seja realizado antes da verificação da perviedade das vias
aéreas será completamente em vão! E qual a melhor maneira de realizar essa
avaliação? Através da fonação! Traduzindo: pergunte o nome do paciente,
se ele responder, é improvável que haja obstrução significativa que exija
intervenção. Não se esqueça, outro ponto fundamental da letra A é a
estabilização da coluna cervical, realizada com a colocação de colar cervical
e prancha rígida. Na prática, todos acabam ganhando essa estabilização.
B = Breathing - respiração e ventilação. Resolvido o A, seguimos para o B.

Aqui devemos nos atentar para 3 pontos importantes: 1. Fornecer oxigênio
suplementar (pelo menos 10L/min) e monitorizar o nosso paciente com
oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua; 2. Examinar o tórax,
respeitando a semiologia básica: inspeção, palpação, percussão e ausculta
em ápices e bases, sempre comparativo; 3. Se atentar às armadilhas da fase
B que exigem pronto reconhecimento e conduta imediata: pneumotórax
(hipertensivo e aberto) e o hemotórax maciço. Só então, passamos para a
fase seguinte.
C = Circulation - circulação e controle da hemorragia. Chegou um paciente

politraumatizado no box? Está chocado? Até a segunda ordem, este paciente
é considerado um portador de choque hipovolêmico hemorrágico e devemos
estabilizá-lo quão logo seja possível, respeitando a nossa sequência mágica.
A primeira medida é a compressão de feridas sangrantes. Em seguida, devemos

puncionar dois acessos venosos periféricos calibrosos (jelco 14 ou 16) e
instalar 1 L de Ringer Lactato aquecido a 37-40ºC. Individualizar, a depender
da perda volêmica, a necessidade de transfusão de hemocomponentes. Por
23
fim, avaliar a resposta à reposição através do débito urinário, então não
esqueça de sondar o seu paciente, respeitando as contraindicações.
D = Disability - disfunção neurológica. Realizamos nesta fase um rápido

exame neurológico que inclui a consagrada escala de coma de Glasgow,
avaliação das pupilas e movimentos ativos das extremidades.
E = Exposure - exposição e controle do ambiente. Última etapa do nosso

atendimento inicial, consiste em despir o paciente e examiná-lo da cabeça
aos pés, sem esquecer das medidas de prevenção de hipotermia: desligar o
ar da sala ao iniciar o atendimento, infusão da solução aquecida e cobrir o
paciente após o exame.
Acreditem, isso é o básico e a grande maioria das estações vão cobrar

essa sistematização de vocês, afinal, é o que fazemos na prática. É muito
importante ter essa sequência medular, até para não se perderem durante
a estação, o que é muito fácil com o nervosismo e a tensão no dia da prova.
Dando início à tarefa 1, no A não poderíamos solicitar que o paciente

falasse o seu nome, afinal, estava intubado. Restava ver se o mesmo estava
com colar cervical e retirá-lo da prancha para prevenir lesão por pressão.
No B, ao realizar o exame físico do tórax, o examinador nos falava que à

esquerda estava alterado - expansibilidade diminuída, percussão maciça e
MV abolido em todo hemitórax. Muitos, no desespero, acreditaram estarem
lidando com um hemotórax e então procederam à drenagem torácica.
Poderia se tratar de um hemotórax? De fato, sim. Porém vejam só: o
paciente chegava com um dispositivo pré-hospitalar, um tubo orotraqueal.
SEMPRE que isso ocorrer, cheque o dispositivo, seja ele um tubo, acesso
ou dreno. Frequentemente esquecemos de checar e o pessoal da banca sabe
disso, tanto que cobrou e muita gente se enrolou! Estes não só deixaram de
pontuar diversos itens do checklist relacionados à intubação seletiva, como
perderam ponto por indicarem o dreno (isso mesmo, a drenagem era um
checklist negativo). Neste caso, tratava-se de uma intubação seletiva clássica,
24
provavelmente o tubo foi inserido mais do que se deveria e inevitavelmente
se direcionou ao brônquio-fonte direito.
Qual o tratamento, então? Reposicionar o tubo! Mas como? Sem segredos.

Desinsufla o cuff, traciona o tubo e reinsufla o cuff. Não esqueça de realizar
novamente todo o exame físico torácico - agora sem alterações referidas pelo
examinador. Feito isso, o examinador invertia a caixa de papelão na qual
continha a monitorização do paciente com seus sinais vitais, e aí tínhamos
a certeza que estávamos no caminho certo!
Resolvido o B, avançamos ao C. Uma "pegadinha" foi a presença da faca

empalada na região epigástrica do paciente. O que fazer? Muitos aqui
retiraram a faca. Erro clássico. Não sabemos o que esperar dessa lesão, a
lâmina neste caso pode estar tamponando vasos potencialmente lesados,
retirá-la no contexto de um atendimento primário pode ser trágico!
Lembra o preceito da fase C? Controle de hemorragia! Se o paciente está

estável e sem sangramentos visíveis, avançamos à próxima fase. Mas antes,
fazemos uma ressalva. Cada vez mais utilizado, o FAST vem sendo quase
que um componente obrigatório da fase C. É a famosa ultrassonografia
no trauma, o objetivo do método é identificar a presença de líquido livre
na cavidade abdominal que, neste contexto, pode ser sangue ou conteúdo
extravasado de víscera oca. Ao manifestar o desejo de realizar o FAST,
o examinador perguntava em quais janelas se realizam o exame. Vamos
lembrar? São quatro: saco pericárdico, espaço hepatorrenal (Morrison),
espaço esplenorrenal e pelve. Pronto, a garantia de mais pontos somados
com sucesso!
O que fazer então com essa lesão? Nada no atendimento primário!

Finalizamos com o D e o E e seguimos à conduta pedida na tarefa 2. Então
vamos nos situar: tratava-se de um trauma abdominal penetrante por
ferimento de arma branca com objeto empalado. Certo? Qual a grande
dúvida que cercam os traumas abdominais? É saber se o paciente tem
indicação ou não de uma LAPAROTOMIA EXPLORADORA. Lembram
quais são essas indicações no trauma abdominal penetrante?
25
1. Choque hemodinâmico
2. Peritonite
3. Evisceração
Neste caso, o nosso paciente não apresentava nenhuma dessas, portanto,

o próximo passo seria realizar a exploração digital para avaliar se houve
violação ou não da cavidade peritoneal. Porém, vejam só, o objeto está
empalado no abdome, a exploração é positiva ou no mínimo duvidosa,
agora resta saber se houve de fato lesão de estrutura intra-abdominal, por
isso nem sempre indicamos a laparotomia frente a um objeto empalado.
Esta foi a dúvida de alguns candidatos na época: ao terminarem a tarefa

1, indicaram a laparotomia pela presença do objeto empalado, o que não
é um consenso entre os autores. Sendo assim, qual a conduta frente a esta
discussão, para identificar a presença de lesão de víscera? Sem dúvidas,
solicitar uma tomografia de abdome com contraste, já que o nosso paciente
está estável.
Após a indicação, o candidato era levado à mesa, colocado sobre sua

disposição um tablet com um vídeo de uma tomografia de abdome e tórax.
Assustou? Realmente, temos contato mínimo com exames de imagem
durante a faculdade, mas não tem jeito. A USP ama imagem! Não existe
USP sem imagem, nem na prova teórica e muito menos na prática. Então
não pode existir você indo para essa prova sem saber! Dito isso, o objetivo
era identificar uma lesão de estômago gerando um pneumoperitôneo, você
poderia voltar o vídeo quantas vezes quisesse - o que não adiantaria muito
caso não soubesse o que procurar!
Agora sim, pra finalizar: terapêutica! Sabendo a resposta da tarefa 2, fica

fácil, lesão de víscera oca = LAPAROTOMIA EXPLORADORA!
Pronto! Mais uma estação de trauma para a conta e que estação! Viram
como sempre é possível complicar? USP como sempre nos mostrando a
importância de conceitos que por vezes negligenciamos ou que não são
26
muito bem explorados durante a nossa graduação e que, na prática, são
fundamentais!
E aí? Gostaram?
Beijos e abraços,
Matheus Forti
REFERÊNCIAS:
• AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON
TRAUMA. Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed. , 2018.
• SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica
moderna. 20a ed. Saunders. Elsevier.
27
Ginecologia
e Obstetrícia
Como sempre a prova prática da USP surpreendendo! Bora descobrir o
qual a surpresa da USP no ano de 2020?
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos disponíveis na cena: em cima da maca estavam disponíveis
bisturi, lidocaína, podofilina, cotonete, ácido tricloroacético, agulha e
seringa
Caso Clínico:
Você é médico de uma UBS e irá atender uma paciente de 26 anos com
queixa de prurido e lesões em região vulvar. Ela nega dor pélvica.
Tarefa 01a:
Realize a anamnese direcionada.
Quando questionada, a atriz informava:

• Queixa: prurido em região vulvar associado a lesões há 2 semanas;
28
• Nega disúria e outras alterações urinárias;
• Nega sangramento transvaginal;
• Data da última menstruação (DUM): há 45 dias;
• Característica dos ciclos: ciclos regulares de 28 dias com 5 dias de
menstruação, sem outras alterações;
• Data da última relação sexual: há 3 dias;
• Tipo de relação sexual: relação heterossexual com múltiplos parceiros e
sem proteção;
• Método contraceptivo: uso de ACO de maneira irregular;
• Nega gestações prévias;
• Nega alergias;
• Nega comorbidades e uso de medicações regularmente;
• Tabagismo: nessa pergunta a atriz respondia que não fumava cigarro
normal, essa era a dica para o candidato perguntar sobre uso de outros
tipos de drogas/cigarros, nesse momento a atriz respondia que fumava
maconha diariamente;
• Quando solicitado cartão vacinal a atriz relatava que “tinha esquecido
em casa”.
Tarefa 01b:
Solicite o exame físico direcionado.
Quando solicitado o exame do aparelho genital feminino eram entregues

fotos de genitália externa, conforme a seguir:
29
• Sobre as lesões, havia pequenos “plugs” de plástico, transparentes,
indicando quais eram as lesões (sinalizadas na foto com círculos)
Tarefa 01c:
Solicite um exame complementar
• O aluno solicitava mas não era entregue o exame.
Tarefa 02:
Explique à paciente o diagnóstico e realize o tratamento adequado.
Tarefa 03:
Oriente a paciente.
Checklist
1) Caracterizou ciclo menstrual
2) Considerou a possibilidade de gravidez
3) Caracterizou padrão sexual
4) Questionou sobre contracepção
5) Questionou sobre uso de condom
6) Questionou sobre corrimento vaginal
7) Solicitou autorização para examinar
8) Higienizou as mãos
30
9) Solicitou beta-HCG
10) Comunicou o diagnóstico de verruga/condiloma/HPV
vulva
11) Explicou que irá realizar cauterização com ácido das
lesões
12) Pediu autorização para realizar o procedimento
13) Escolheu ATA pelo risco de gravidez
14) Aplicou ATA com cotonete sobre o “plug”
15) Orientou para interromper maconha
16) Orientou ácido fólico especificamente
17) Explicou que é uma doença sexualmente transmissível
18) Solicitou sorologia HIV e sífilis

19) Explicou que não haveria indicação de vacina de HPV,
quando questionado
20) Orientou uso de condom
21) Orienta suspensão do ACO enquanto aguarda resultado
do beta-HCG
22) Orientou realizar rastreio de neoplasia de colo de útero
23) Questionou sobre dúvidas
24) Agendou retorno
31
Debriefing
Galera, o tratamento do condiloma acuminado nunca havia sido cobrado
em provas práticas – como sempre a USP nos surpreendendo. Mas veja
que novamente o procedimento em si era apenas alguns poucos pontos no
check list, e que uma boa anamnese e orientações adequadas para o caso
eram grande parte da nota nesta estação. Além disso, não havia manequins
ultramodernos na sala de prova, mas sim, uma foto e materiais do dia a dia
de qualquer médico (e podem ter certeza que nas suas provas no final do
ano as estações de procedimento serão assim).
Vamos, então, aprender um pouco mais sobre essas lesões causadas pelo
vírus HPV?
Condiloma acuminado representa a expressão clínica do Papilomavirus

humano (HPV), cuja manifestação ocorre por aparecimento de verrugas,
principalmente na genitália externa. Pode ocorrer no colo do útero e na
vagina, sendo mais frequente em pacientes imunodeprimidos.
Os principais tipos de HPV aos condilomas, em mais de 90% dos casos, são
o 6 e o 11, pois produzem infecção produtiva, onde os genes virais estimulam
a mitose da célula infectada e provocam lesões benignas.
É considerado como infecção sexualmente transmissível (IST), atingindo

principalmente mulheres jovens. Cerca de metade dos indivíduos
sexualmente ativos e 80% das mulheres serão infectados pelo HPV. Para
ocorrer o contágio, a pessoa infectada não precisa apresentar sintomas.
Mas, quando a verruga é visível, o risco de transmissão é muito maior. O
uso da camisinha durante a relação sexual geralmente impede a transmissão
do vírus, que também pode ser transmitido para o bebê durante o parto.
Atividade sexual é o fator primário de risco para o HPV, sendo que

mulheres abaixo de 25 anos tem alta taxa de incidência. Fatores ligados à
32
sexualidade também são fatores de risco, como idade de início, preferência
e prática sexual, bem como o número de parceiros. O HPV também pode
se disseminar por autoinoculação para outras áreas.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Aparecimento de verrugas cutâneas ou mucosas na região anogenital são os
condilomas acuminados. Podem ser únicas ou múltiplas, com crescimento
autolimitado, sendo na mulher mais frequente na região vulvar. No homem,
é mais comum na glande e na região do ânus. As lesões surgem entre 3
semanas a 8 meses após a infecção inicial. Em geral é pouco sintomático,
mas pode haver queixa de ardência, sangramento após o coito, obstrução
urinária para grandes lesões, queimação e dor. O tamanho pode variar de
menos de 1 milímetro à áreas extensas acometendo toda a região externa
da vulva.
TRATAMENTO
Os princípios de tratamento compreendem erradicação da infecção,
eliminação dos sintomas, prevenção de evolução maligna e interrupção
da transmissão. A maioria das infecções provocadas pelo HPV apresenta
resolução espontânea devido à resposta imunológica do hospedeiro contra
o vírus. O aumento desta resposta imunológica é possível com abstinência
do tabagismo, melhora da qualidade de vida e alimentar, com maiores taxas
de regressão da doença.
Podemos tratar a lesão por destruição, excisão ou imunomodulação e, em

geral, os tratamentos são repetidos. Dentre as formas destrutivas, temos
os agentes químicos (ácido tricloroacético a 70-80%, a podofilotoxina e o
33
imiquimod 5%) e físicos (criocauterização, eletrocauterização e a excisão a
bisturi).
1. Ácido tricloroacético a 70-80% - potente agente que tem efeito cáustico

necrosante. Aplicado sobre a lesão com Swab levemente embebido, com
frequência semanal e/ou quinzenal, no total de quatro a seis sessões. Deve
ser aplicada com cuidado, deixando secar antes mesmo do paciente mudar
sua posição para que a solução não se espalhe. Se a dor for intensa, o
ácido pode ser neutralizado com sabão ou bicarbonato de sódio ou talco.
Não há absorção sistêmica, podendo ser usado em crianças e gestantes.
Recomendado o seu uso em lesões pequenas.
2. Podofilotoxina - derivado purificado da podofilina, tem mecanismo

antimitótico sobre a célula, provocando sua necrose. Na forma de creme
deve ser usado com aplicação sobre a área lesionada, pela manhã e à noite
por três dias consecutivos, com pausa de quatro dias, perfazendo um total
de até quatro ciclos. Não pode ser usado em gestantes. Utilizado apenas em
pele, sendo contraindicada a aplicação em mucosas.
3. Imiquimod 5% – imunomodulador tópico que induz a liberação local

de citocinas. Não produz a destruição física do condiloma, mas age na
erradicação do agente. A posologia é aplicação de um sachê de 250 mg
sobre a lesão, em três dias da semana intercalados, no total de quatro a
dezesseis semanas.
4. Crioterapia – destruição do tecido por congelamento tecidual. Para seu

uso na vulva é necessário anestesia local.
5. Eletrocauterização – destruição tecidual pelo calor. Esse método também

necessita de anestesia e o seu inconveniente são as cicatrizes, com perda de
pelo, retrações e hipocromia.
6. Excisão a bisturi – está indicado para lesões volumosas, onde necessitamos

de boa ressecção de margens.
34
PREVENÇÃO E VACINAÇÃO
O principal meio de prevenção da infecção pelo HPV é a prevenção primária
que visa remover os fatores de risco, antes de se adquirir o vírus. Assim, o
uso de preservativos durante as relações sexuais diminui o risco de infecção.
A vacinação também é um modo de prevenção primária. Existem dois tipos

de vacina na rede pública. A quadrivalente previne contra quatro tipos de
HPV: o 16 e 18, presentes em 70% dos casos de câncer de colo do útero, e
o 6 e 11, presentes em 90% dos casos de verrugas genitais. Já a bivalente é
específica para os subtipos de HPV 16 e 18.
O ideal seria a imunização antes do início sexual. Segundo o Ministério da

Saúde, a indicação e doses da vacina são:
• Meninas de 9 a 14 anos: 2 doses com 0 e 6 meses;
• Meninos de 11 a 14 anos: 2 doses com 0 e 6 meses;
• Imunossuprimidos: 3 doses com 0, 2 e 6 meses.
No sistema privado é possível tomar a vacina em faixas etárias maiores, com

aprovação da Anvisa, em mulheres até 45 anos para a quadrivalente, e sem
limite de idade para a bivalente, e homens até 26 anos para a quadrivalente.
Colocamos um anexo na última página com o passo-a-passo detalhado das

etapas de como realizar uma correta aplicação do ATA nas lesões para que
você terminasse de gabaritar a estação!
E aí, galera? Espero que essa pequena revisão sobre condiloma acuminado
tenha ajudado vocês a entenderem um pouco quais as bases do tratamento
dessas lesões. Como sempre a USP nos surpreendeu um pouco. Mas vejam
que não tinha nada de mais na aplicação do ATA, não é mesmo? Bons
estudos! E se ficou alguma dúvida, estou à disposição.
Bora pra cima, moçada!

Um abraço!
Daniel
35
Etapas do Procedimento para
Aplicação do Ácido Tricloroacético (ATA)
1) Explicar o procedimento a paciente;
2) Pedir autorização à paciente para realizar o exame;

3) Preparar o material (loção hidratante para proteção da pele sadia, ATA,
haste flexível com ponta de algodão para aplicação ou cotonete);
4) Posicionar paciente em maca ginecológica;
5) Higienizar as mãos conforme técnica adequada;.
6) Utilizar luvas de procedimentos como equipamento de proteção individual;

7) Realizar inspeção visual da vulva, períneo, região perianal e vagina e
identificar a localização da(s) lesão(ões);
8) Proteger com loção hidratante as margens da lesão, para evitar que o
ATA possa provocar queimaduras na pele sadia ao redor;
9) Embebedar a ponta do cotonete com ATA;
10) Aplicar na lesão durante cerca de 15 segundos ou até a lesão ficar
embranquecida;
11) Repetir o procedimento nas outras lesões;
12) Orientar para retorno semanal, para reaplicação do ATA até remissão
da lesão.
REFERÊNCIAS:
• Manual de Patologia do Trato Genital Inferior, FEBRASGO 2018
• Williams Gynecology, 4th edition
36
Pediatria
Pronto para encarar a estação de pediatria da USP-SP 2020? Pega seu
cronômetro, tira as distrações, e parte pra cima!
• Após solicitar a próxima tarefa, você não poderia retornar à anterior
• A estação é composta de 4 tarefas
• O candidato poderia pausar, avançar e repetir os vídeos quantas vezes
desejasse
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos disponíveis na cena: manequim / boneco de lactente;
estadiômetro portátil; fita métrica; tablet com fone de ouvido
Caso Clínico:
Paciente com 25 horas de vida, nascido de parto vaginal com 40 semanas
de gestação, encontra-se no alojamento conjunto com sua mãe. Você é o
médico responsável pelo setor.
Tarefa 01:
Utilizando o manequim, realize as demais medidas antropométricas.
37
Assinale com a caneta as medidas no gráfico / referencial antropométrico
fornecido pelo examinador.
Baseado nos resultados, classifique o recém-nascido:
( ) Pequeno para a idade gestacional

( ) Adequado para a idade gestacional
( ) Grande para a idade gestacional
• Se o candidato solicitasse ajuda do examinador para medir o boneco,

ele se dispunha a ajudar conforme as orientações cedidas (por exemplo,
segurava os joelhos da criança se solicitado).
• O peso ao nascer já estava assinalado no gráfico.
• Após solicitar a próxima tarefa, o examinador entregava uma imagem e
a próxima tarefa.
38
Tarefa 02:
O teste de reflexo vermelho deste recém-nascido está conforme a imagem.
Indique o diagnóstico de cada um dos lados e a conduta indicada neste
momento.
Direita:
Esquerda:
Conduta:
• Após solicitar a próxima tarefa, o examinador solicitava que o candidato

assistisse ao vídeo exposto no tablet e lhe entregava a próxima tarefa:
Tarefa 03:
Assista ao vídeo e escute o áudio, que representa a ausculta cardíaca do
recém-nascido em 2 focos distintos. Anote abaixo os achados da ausculta
em cada um dos focos.
Foco 1:
Foco 2:
Descrição do vídeo: foco 1 - estetoscópio sobre borda esternal esquerda,

ritmo cardíaco regular, com sopro sistólico 3+/6+ / foco 2 - estetoscópio
sobre foco mitral, ritmo cardíaco regular, sem sopros.
Ao solicitar a próxima tarefa, o examinador entregava a seguinte folha ao

candidato:
Ao examinar o RN, você notou que o mesmo era hipotônico globalmente,

e apresentava as seguintes alterações no exame:
39
Avaliação auditiva e teste do coraçãozinho sem alterações.
Tarefa 04:
a) Baseado no conjunto de achados deste recém-nascido, indique a principal
hipótese diagnóstica.
b) Baseado na principal hipótese diagnóstica, cite 3 exames complementares
fundamentais neste momento.
Checklist
Indicou lavagem das mãos antes da aferição
Solicitou ajuda de outra pessoa para realizar a aferição da
estatura
Realiza aferição da estatura com estadiômetro, com a parte
fixa na porção cefálica
Assinala corretamente no gráfico estatura de 48 cm para
idade de 40 semanas (tolerar desvio de 1cm para mais ou
menos)
40
Realiza medida do perímetro cefálico corretamente
(protuberância occipital a glabela)
Assinala corretamente no gráfico perímetro cefálico de 34
cm para idade de 40 semanas (tolerar desvio de 1cm para
mais ou menos)
Indica “pequeno para a idade gestacional”
Indica reflexo ocular normal à direita / reflexo vermelho
presente
Indica reflexo ocular alterado à esquerda / reflexo vermelho
ausente / leucocoria
Encaminha ao oftalmologista
Identifica sopro sistólico em borda esternal esquerda
Descreve ausculta normal em foco mitral / ausência de sopros
Diagnostica síndrome de Down
Solicita 3 dos seguintes: cariótipo / ecocardiograma

transtorácico / hemograma / TSH / hormônios tireoidianos
(T3 e T4 livre).
Debriefing
Estação longa, mas com um checklist muito direto. Questão de
NEONATOLOGIA, com algumas peculiaridades que você tinha que trazer
de bagagem teórica sobre síndrome de Down (lembrem que a prova da
USP-SP é cada vez mais adepta à “teorização” da prova prática).
Puxando um pouco para o lado da puericultura, temos que lembrar que

esse atendimento tem que ser sistematizado sempre. E em toda consulta
de “pueri”, tem que constar a aferição de dados antropométricos. São eles:
41
1. Peso - sempre examinar o recém-nascido completamente despido,
inclusive sem fralda. Para crianças até 2 anos (ou até 16 kg), usamos a balança
pediátrica e aferimos o peso com a criança deitada.
2. Estatura - como regra geral: até 2 anos, medimos o comprimento dessa

criança; após 2 anos, medimos a altura. O comprimento é medido através de
um antropômetro: é necessária a ajuda da mãe ou de outra pessoa para fixar
e pressionar os joelhos da criança à maca. A parte fixa do antropômetro é
voltada para a cabeça, e a móvel para os pés.
3. Perímetro cefálico - fundamental sua aferição no momento do nascimento

e periodicamente até os 3 anos de idade, pelo menos. Os marcos anatômicos
por onde a fita métrica deve passar são a glabela da criança e a proeminência
occipital, conforme mostra a imagem a seguir:
4. Não se esqueça de colocar as medidas no gráfico da caderneta (e anotá-

las na seção de registro de medidas antropométricas).
5. Se o RN for prematuro, tem que lembrar de usar a idade gestacional

corrigida. Qual o significado disso? Toda criança nascida com menos de
37 semanas de idade gestacional deve ter sua idade cronológica “corrigida”
para o termo. Ou seja, fazemos uma conta simples para interpretar como
seria se aquela criança prematura tivesse nascido, na verdade, de 40
semanas. Exemplificando: uma criança de 2 meses de idade cronológica,
mas que nasceu de parto vaginal com 35 semanas de vida, possui uma idade
corrigida de 3 semanas (40 - 35 = 5 semanas, ou seja, devemos descontar
42
essas 5 semanas da idade cronológica atual). Este é o valor que usaremos
para assinalar os dados antropométricos no gráfico.
A tarefa 1 ia além e perguntava sobre classificação do RN em pequeno

/ adequado / grande para a idade gestacional. Essa classificação leva
exclusivamente em consideração o peso em relação à idade gestacional
(quem levou em consideração a estatura do RN, classificou errado!) e tem
como marcos o p10 e o p90.
• Abaixo do p10 - pequeno para a idade gestacional (PIG)
• Entre o p10 e o p90 - adequado para a idade gestacional (AIG)
• Acima do p90 - grande para a idade gestacional (GIG)
Só para reforçar um ponto de confusão: PIG não é a mesma coisa que CIUR
(crescimento intrauterino restrito), apesar de várias vezes serem conceitos
relacionados. “Pequeno para idade gestacional” apenas diz respeito a um RN
com peso abaixo do p10 para a idade gestacional, incluindo aqueles bebês
que tiveram crescimento adequado no transcorrer da gravidez. Já o CIUR
categoriza que houve uma redução no crescimento esperado para aquela
gravidez. Percebem? É sutil, mas podem existir RNs com crescimento fetal
restrito que são AIG, assim como RNs PIG que não sofreram crescimento
restrito no período intrauterino.
Nosso RN da questão era um PIG, apesar de a termo - o contrário também

pode ocorrer: um RN prematuro, porém AIG. E para que temos que estar
atentos nos pacientes pequenos para idade gestacional?
• Hipotermia
• Hipoglicemia
• Hipocalcemia
• Hipomagnesemia
A tarefa 2 entrava no mérito dos exames de triagem neonatais - e isso tem

que ser sempre mencionado em questões de neonatologia!
43
Hoje, os exames obrigatórios pelo Ministério da Saúde são os seguintes (o
teste da linguinha não é considerado obrigatório pelo MS até o momento
ou pela SBP):
• Teste da orelhinha
• Teste do coraçãozinho
• Teste do pezinho
• Teste do olhinho
Falando sobre o teste do olhinho, que foi o exame cobrado na tarefa 2: o

exame deve obrigatoriamente ser realizado antes da alta hospitalar e deve
ser realizado também na puericultura, até os 3 anos de vida. A técnica (e
que às vezes é cobrada em prova prática) requer um ambiente escuro e um
oftalmoscópio, e o examinador deve se posicionar a 40-50 cm do RN (esse
valor varia muito na literatura; estamos usando aqui a referência do tratado
da SBP - 4a edição). A visualização de um reflexo vermelho em ambos os
olhos significa que o exame está normal; a visualização de pontos pretos,
reflexo branco (leucocoria, como no olho esquerdo da criança em questão)
ou reflexo duvidoso requerem a avaliação do oftalmologista. São causas
de reflexo alterado: catarata congênita, retinopatia da prematuridade,
retinoblastoma, glaucoma congênito, entre outras (fica atento - já vi cair
muita questão disso aqui na parte teórica!).
Sobre a tarefa 3, não tem muito o que se alongar aqui. O objetivo da tarefa
não era cobrar um conhecimento aprofundado de cardiopatias congênitas
do candidato (e nem é a minha intenção), mas sim avaliar um conhecimento
básico de semiologia. Bastava identificar a presença de um sopro sistólico
em borda esternal esquerda baixa que você garantia a questão, sem
necessidade de conjecturar se aquilo seria uma CIV, um DSAV, ou alguma
outra cardiopatia congênita (mas aí embaixo vamos falar um pouco mais
disso).
A última tarefa dessa longa estação envolvia a identificação de estigmas de

síndrome de Down no seu RN. Geralmente, o diagnóstico pós-natal pode
ser realizado ainda no período neonatal (o que pode ser um pouco mais
difícil nas crianças com mosaicismo, porém essas são apenas 2% dos casos).
44
O fenótipo dessa criança envolve geralmente uma combinação de alguns
sinais, como hipotonia, prega palmar única, epicanto, displasia da falange
média do 5o quirodáctilo, inclinação palpebral para cima, entre outros. O
cariótipo não é obrigatório para o diagnóstico da síndrome, porém deve ser
realizado para aconselhamento genético familiar.
Para quem não conhecia: os sinais apresentados nas fotos da estação

correspondem, respectivamente, ao sinal da prega palmar única e ao
aumento do espaço interdigital entre o 1o e o 2o pododáctilos (alguns
chamam de “sinal da sandália”).
E quando auscultamos um sopro cardíaco em borda esternal esquerda baixa

num paciente com síndrome de Down, qual a primeira cardiopatia que tem
que vir na nossa cabeça? Isso mesmo: o defeito do septo atrioventricular!
Há alguma controvérsia na literatura sobre qual cardiopatia seria mais
frequente nos pacientes portadores da síndrome (DSAV x CIV), mas não
há dúvida alguma de que a incidência de DSAV é muito mais frequente
nesses pacientes.
Para finalizar nossa discussão, os exames que obrigatoriamente devem ser

solicitados no paciente com estigmas de síndrome de Down são o cariótipo,
hemograma, ecocardiograma transtorácico, e o teste do pezinho (alguns
autores especificam T4L e TSH - o checklist englobava também essas
alternativas, mas tome cuidado, pois as novas diretrizes da SBP englobam
apenas o TSH). Outros exames, como a radiografia de coluna cervical para
avaliar instabilidade atlanto-occipital, são indicados em outros momentos
da vida da criança.
Estação boa para revisar vários temas da pediatria juntos, e também foi
uma estação fácil, para garantir um 9! Ficou com alguma dúvida? Deu pra
sacar como que a USP vai cobrar os conceitos da pediatria de vocês? Fica
com a gente pra receber muito mais conteúdo de checklist e debriefings de
prova prática!
Beijo no coração,
Joana
45
REFERÊNCIAS:
• Atenção à saúde do recém-nascido : guia para os profissionais de saúde.
2a edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
• Kliegman, R. Nelson Textbook of Pediatrics. Edition 21. Philadelphia,
PA: Elsevier, 2020.
• Burns, D. [et al]. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria.
4a edição. Barueri, SP: Manole, 2017.
• Sociedade Brasileira de Pediatria. Diretrizes de atenção à saúde de
pessoas com síndrome de Down. 2020. <Disponível em: https://www.
sbp.com.br/fileadmin/user_upload/22400b-Diretrizes_de_atencao_a_
saude_de_pessoas_com_Down.pdf>
46
Preventiva
Galera, estão prontos ? Essa estação foi feita para você brilhar na prova
prática!
Visão geral:
• Tema: Acidente por animal peçonhento
• Ator/examinador
• Cenário: Unidade de emergência
• Materiais disponíveis: Garrote; Seringa; Adrenalina; Morfina;
Hidrocortisona; Fenergan; Bolsa quente; Bolsa fria; Álcool 70%;
Algodão; Paracetamol gotas; Anestésico local; Band-aid; Descarpack
Caso Clínico:
Criança de 4 anos é trazida pelo diretor da escola com queixa de ferimento
em mão direita decorrente de uma picada de um animal. Paciente
apresentava muita dor, taquicardia, sudorese leve, 2 episódios de vômitos.
Pressão arterial adequada para idade.
47
Tarefa 01:
De acordo com os materiais disponíveis na cena, separe os materiais
necessários para a realização da conduta imediata. (Realize o cuidado local
com a ferida).
Tarefa 02:
O paciente apresentava um novo quadro clínico: Persistência da dor, melhora
parcial da taquicardia, novos episódios de vômitos e dor abdominal.
Q1: A partir deste momento você poderia dar alta ao paciente? Justifique.
Q2: O caso deve ser notificado?
Q3: Em caso afirmativo à pergunta Q2, assinale com X o quadro que

identifica a conduta adequada referente à notificação do acidente
Periodicidade da notificação
Doença ou agravo Imediata < 24h para: Semanal para:
MS SES SMS MS SES SMS
Acidente por animal

peçonhento
48
Tarefa 04:
O diretor faz as seguintes perguntas:
• O número de casos em São Paulo tem aumentado ?

• O número de casos no Brasil tem aumentado?
• A criança pode morrer?
• A gravidade do acidente se relaciona com o local da picada?
• A gravidade da doença se relaciona com a idade?
• Na prevenção de acidentes deste tipo, além da limpeza do ambiente, o
uso do inseticida é indicado?
Checklist
Tarefa 01
Seleciona água
Seleciona sabão
Seleciona lidocaína
Seleciona compressa quente
Seleciona paracetamol
Não seleciona morfina
Não seleciona torniquete
Não seleciona bisturi
49
Não seleciona adrenalina
Tarefa 02
Não autoriza alta do paciente
Justifica com manifestações sistêmicas OU acidente
moderado / grave OU necessidade de soro antiescorpiônico
Notifica o caso
Tarefa 03
Indica notificação imediata (desconsiderar se marcar
ambas)
Indica notificação municipal (desconsiderar se marcar
mais de 3 itens)
Tarefa 04
Assinala aumento dos casos em SP
Assinala aumento dos casos no Brasil
Assinala que a criança pode morrer
Assinala que não se relaciona com o local da picada
Assinala que se relaciona com a idade
Assinala que não deve ser aplicado inseticida
Debriefing
Ufa! Questão bem extensa, mas com organização do seu raciocínio e atenção
aos detalhes, é possível garantir muitos pontos nessa estação!
50
Acidentes com animais peçonhentos é um tema que pode aparecer tanto em
estações de clínica médica, quanto em pediatria ou preventiva. O número
de casos de acidentes com escorpiões vem aumentando significativamente
nos últimos anos, principalmente nos estados de São Paulo e Minas Gerais,
logo, este pode ser um tema cobrado por outras instituições este ano!
Vamos fazer uma breve revisão teórica do assunto antes de comentar as

tarefas da prova:
• A espécie de maior importância clínica é o Tityus serrulatus (escorpião
amarelo). São insetos que vivem em áreas urbanas, podendo sobreviver
meses sem água ou alimento, o que torna o combate difícil.
• A inoculação do veneno ocasiona dor local e efeitos complexos nos
canais de sódio, produzindo despolarização das terminações nervosas
pós-ganglionares, com liberação de catecolaminas e acetilcolina.
• Acidentes escorpiônicos podem ser classificados como:
a) Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, às vezes, parestesias.

b) Moderados: dor intensa no local da picada e manifestações sistêmicas
como sudorese discreta, náuseas, vômitos ocasionais, taquicardia,
taquipnéia e hipertensão leve.
c) Graves: além dos sinais e sintomas já mencionados, podem apresentar:
sudorese profusa, vômitos incoercíveis, salivação excessiva, alternância
de agitação com prostração, bradicardia, insuficiência cardíaca, edema
pulmonar, choque, convulsões e coma.
• Tratamento dos casos leves: sintomático! Alívio da dor por infiltração

de lidocaína a 2% sem vasoconstritor no local da picada e analgésicos.
• Casos moderados e graves: soro antiescorpiônico, o mais precocemente

possível, por via intravenosa e em dose adequada, de acordo com a
gravidade estimada do acidente (quadro V). A administração do soro
antiescorpiônico é segura, sendo pequena a freqüência e a gravidade das
reações de hipersensibilidade precoce. A liberação de adrenalina pelo
veneno escorpiônico parece proteger os pacientes com manifestações
51
adrenérgicas contra o aparecimento destas reações! Na falta do soro
específico, é possível usar o soro antiaracnídico.
Quadro V
Acidentes escorpiônicos
Classificação dos acidentes quanto à gravidade,
manifestações clínicas e tratamento específico
Soroterapia
Classificação Manifestações Clínicas (nº de ampolas)
SAEEs ou SAAr**
Leve Dor e parestesia locais -
Dor local intensa associada a uma ou mais manifestações,

Moderado como náuseas, vômitos, sudorese, sialarréia discretos, 2 a 3 IV
agitação, taquipnéia e taquicardia.
Além das citadas na forma moderada, presença de uma
ou mais das seguintes manifestações: vômitos profusos
Grave e incoercíveis, sudorese profusa, sialarréia intensa, 4 a 6 IV***
prostração, convulsão, coma, bradicardia, insuficiência
cardiaca, edema pulmonar agudo e choque.
* Tempo de observação das crianças picadas: 6 a 12 horas.

** SAEEs = Soro antiescorpiônico/SAAr = Soro antiaracnídico
*** Na maioria dos casos graves quatro ampolas são suficientes para o tratamento, visto que neutralizam
o veneno circulante e mantêm concentrações elevadas de antiveneno circulante por pelo menos 24
horas após a administração da soroterapia.
Dito isso, vamos à estação!

A primeira coisa a se fazer, ao entrar em uma estação de prova, é observar
o ambiente: se há materiais na cena, eles serão explorados de alguma forma.
A tarefa 1, bem simples, consistia em separar os materiais necessários para

o cuidado imediato do local picado pelo escorpião. Era necessário separar
água e sabão para realizar a higiene e lidocaína 2% sem vasoconstrictor
para fazer um bloqueio anestésico local e aliviar a dor do paciente, além do
paracetamol e compressa quente.
A banca colocava vários objetos para confundir o candidato: torniquete,

bisturi, adrenalina… Nesses casos, menos é mais: separe somente aquilo que
52
você tem certeza que pode ser usado, para não perder ponto com bobeira!
Já na tarefa 2, a banca entregava uma folha com duas perguntas: A

primeira pergunta é se o paciente pode ter alta apresentando vômitos e
dor abdominal. A resposta correta é NÃO. Trata-se de acidente moderado
e é preciso realizar o tratamento específico com o soro antiescorpiônico.
Além disso, nosso paciente tem menos de 14 anos, o que por si só já torna
o acidente potencialmente mais grave. Logo, quem respondesse que não
daria alta no momento e citou os motivos acima, acertou!
Tarefa 3, um clássico nas questões de preventiva: notificação compulsória

de doenças ou agravos! Pessoal, não dá para ir para uma prova de preventiva
sem saber esse assunto, é questão certa para aparecer! Com algumas dicas,
podemos tornar aquela enorme lista de doenças ‘’para decorar” em algo
mais simples de ser compreendido.
O candidato que respondesse que desejava notificar recebia uma

terceira pergunta, na qual deveria dizer se notificaria imediatamente ou
semanalmente, e para quais órgãos reportaria o agravo: Ministério da Saúde,
Secretaria Estadual de Saúde ou Secretaria Municipal de Saúde.
Mas como saber se é preciso notificar?? Não lembro da regra mnemônica

da lista de doenças de notificação compulsória!!! Quais órgãos eu notifico?
Fui mal na estação inteira por causa disso?
A resposta é, obviamente, NÃO! Galera, a notificação é apenas 1 item em

toda a sua prova. Claro que temos que entrar na estação com o objetivo de
“gabaritar”, mas não podemos travar em algo que não lembramos e colocar
todo o resto da questão a perder por não conseguir administrar o tempo.
Sobre a lista de doenças: decorar tudo sem um raciocínio lógico é uma

estratégia fadada ao fracasso. Tente compreender o porquê de acidentes com
animais peçonhentos serem notificação compulsória: são doenças tropicais
negligenciadas que acometem, na maioria dos casos, populações pobres
53
que vivem em áreas rurais. A partir das análises dos dados do SINAN, a
distribuição de soros é realizada de acordo com o número de acidentes que
ocorre em cada município.
Compreendendo isso, você já é capaz de responder às próximas perguntas

da tarefa 3: a notificação deve ser imediata, pois se trata de evento grave
agudo e Secretaria Municipal de Saúde deve ser notificada.
Na tarefa 4, algumas perguntas eram feitas ao candidato, que tinha que

responder objetivamente “sim’’ ou “não” às afirmações do examinador:
• O número de casos em São Paulo tem aumentado ?

• O número de casos no Brasil tem aumentado?
Segundo último boletim epidemiológico de 2017, aumentaram os casos

notificados em todo os estados do país, logo, as duas afirmações são
verdadeiras!
• A criança pode morrer?
Sim! Vimos anteriormente que acidentes moderados e graves podem cursar

com complicações sistêmicas graves que, se não reconhecidas e tratadas
prontamente, podem evoluir para um desfecho fatal.
• A gravidade do acidente se relaciona com o local da picada?
Pergunta feita para te confundir. O local da picada não tem relação com a
gravidade da doença. A doença que guarda essa relação é a RAIVA!
• A gravidade da doença se relaciona com a idade?
Sim! Como visto anteriormente, menores de 14 anos de idade estão sob um

risco maior de evoluirem para quadros moderados e graves.
54
• Na prevenção de acidentes deste tipo, além da limpeza do ambiente, o
uso do inseticida é indicado?
Não é recomendado nenhum tipo de controle químico destes animais, uma

vez que a sua proliferação está atrelada ao desequilíbrio ecológico e uso
indiscriminado de agrotóxicos. As recomendações são basicamente medidas
comportamentais: limpeza da região peridomiciliar, evitando acúmulo de
entulho que favorece a proliferação de escorpiões; uso de equipamentos de
segurança (botas e luvas) .
Estudem os outros acidentes com animais peçonhentos, pois as chances de

serem cobrados por outras instituições nesse mesmo formato é grande! A
USP SP sempre é uma prova que “dita tendências” .
Abraços,
Raphaela
REFERÊNCIAS:
• Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e
eventos de saúde pública
• Boletim epidemiológico - Acidentes de trabalho por animais peçonhentos
entre trabalhadores do campo, floresta e águas, Brasil 2007 a 2017
• Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais
Peçonhentos, FUNASA 2001
55
UNICAMP
2020
56
Clínica Médica
Mais uma estação de 2020 saindo do forno quentinha para vocês!

Concentração total agora e sintam o frio na barriga ao mentalizar o som
da buzina... Vamos nessa!!!
• Você terá 2 minutos para leitura do caso clínico antes do início da
estação
Cenário:
• Examinador
• Ator
Caso Clínico:
Paciente de 50 anos apresenta há uma semana dificuldade de dormir,
portador de cirrose hepática.
Tarefa 01:
Realize o atendimento.
Ao ser questionado, o ator respondia:

• Negava a presença de hematêmese e melena no momento da consulta.
Entretanto, ao ser perguntado sobre o hábito intestinal, referia número
de evacuações inferior ao habitual mesmo sem mudança na dieta;
57
• Relatava que estava trocando o dia pela noite e que tinha dificuldades
para se concentrar;
• Era etilista de grande monta, mas que já tinha cessado há pouco tempo;
• Teve internação no início do ano devido hemorragia digestiva alta
quando fez o diagnóstico de cirrose hepática;
• Já tinha história de ascite prévia;
• Quando perguntado se havia ido em algum serviço médico, dizia que
tinha passado em outro serviço (UBS). Neste momento o ator entregava
uma receita e nela havia a prescrição de diazepam, sem melhora do
quadro;
• Negava medicações de uso contínuo;
• Edema abdominal há uma semana sem dor ou febre;
• Tabagista de 20 maços/ano;
• Ao ser perguntado se o paciente tinha histórico de hepatite, o mesmo
negava.
Quando solicitado o exame físico:

Geral: Paciente em regular estado geral, confuso, acianótico, afebril,
anictérico.
Cardio: FC 82 BPM, PA: 100x60 mmHg. BCNF, RR 2T, sem sopros.
Respiratório: Sao2: 98%, FR: 19 IRPM. MV+ bilateralmente, sem ruídos
adventícios.
Abdome: globoso, RHA +, ausência de dor a palpação superficial e profunda,
ausência de massas e visceromegalias a palpação abdominal. Manobra de
Piparote e Semicírculos de Skoda positivos.
Extremidades: ausência de edemas, EC < 2,5 s, ausência de empastamento
de panturrilhas.
Neurológico: Glasgow 14, pupilas isocóricas e fotorreagentes, reflexos
aquileu, patelar presentes.
Tarefa 02:
Realize APENAS UM sinal clínico que auxiliará no diagnóstico.
58
Tarefa 03:
Forneça 4 condutas para o caso.
Checklist
Tarefa 01
1) Apresentou-se (nome e função)?
2) Questionou dados de identificação (procedência, religião,
estado civil, profissão)?
3) Questionou hematêmese e melena?
4) Questionou sobre mudança no padrão do sono?

5) Questionou dificuldade de concentração e confusão
mental?
6) Questionou sobre hábito intestinal?
7) Questionou aumento do volume abdominal?
8) Questionou etilismo?
9) Questionou tabagismo?
10) Questionou história prévia de sangramento digestivo?
11) Questionou medicações em uso?
12) Solicitou exame físico?
59
Tarefa 02
13) Indicou realização de flapping como principal sinal
clínico a ser pesquisado?
14) Pesquisou flapping espontâneo e após estímulo com
dorsiflexão forçada de mãos?
Tarefa 03
14) Suspendeu Diazepam?
15) Prescreveu lactulose?
16) Prescreveu propranolol?
17) Solicitou paracentese?
18) Questionou sobre possíveis dúvidas?
Debriefing
E aí? Mandaram bem na estação ou tiveram dificuldades? Vem comigo para
a gente passar a régua neste tema...
Encefalopatia hepática (EH) é um tema bastante relevante na prática clínica

diária o que justifica o motivo da UNICAMP ter cobrado esse assunto
em 2020. Para terem noção da importância, estudos estimam que 30-40%
dos cirróticos apresentarão algum episódio de encefalopatia ao longo da
evolução da doença com mortalidade aproximada de 40% em um ano.
A EH é uma síndrome multifatorial cujo mecanismo fisiopatológico não

está bem esclarecido. Sabe-se que com a disfunção hepática ocorre uma
diminuição na capacidade do fígado em eliminar substâncias tóxicas ao
60
organismo, em especial a amônia que é apontada como uma das principais
toxinas que causam efeitos deletérios ao sistema nervoso central.
Geralmente a EH está associada com algum fator predisponente no

paciente cirrótico (prestem atenção nesse conceito pois ele é fundamental
para entenderem o assunto e também é a chave para guiar o raciocínio
nesta estação da UNICAMP). Simplificando, pensar em EH = pesquisar
fator predisponente. Sendo assim, o candidato deveria questionar ao ator
possíveis condições que poderiam ter levado ao desenvolvimento de EH.
Buscar ativamente esses fatores faz parte da conduta diante de um paciente
com este diagnóstico. São várias as condições que podem desencadear essa
síndrome, mas para ajudar vocês a lembrarem das principais na hora da
prova, segue o mnemônico abaixo:
"CHILD"
C = Constipação intestinal
H = Hemorragia (lembrar do sangramento de varizes esofágicas) e Hipocalemia
I = Infecção (sempre lembrar da PBE)
L = ALcaLose Metabólica
D = Drogas (principalmente benzodiazepínicos, narcóticos, diuréticos...)
É importante ressaltar (iremos bater nessa tecla várias vezes ao longo do ano...)
a necessidade de se ter um atendimento sistematizado, especialmente na
prova da UNICAMP, que é predominantemente ambulatorial. Então, além
de questionar esses fatores predisponentes, o candidato devia perguntar a
respeito dos próprios sintomas da EH, os quais são bastante heterogêneos e
inespecíficos, variando de leves (às vezes praticamente imperceptíveis) até
muito graves. Assim, diante de uma prova, temos sempre que pensar em EH
no paciente que apresentar: MUDANÇA NO PADRÃO DE SONO e/ou
FLAPPING. Não podemos esquecer que o flapping não é patognomônico de
61
EH, podendo ocorrer em outras condições, tal como na síndrome urêmica,
mas é um achado tipicamente relacionado à EH, sendo este o motivo pelo
qual era necessário pesquisar o sinal na Tarefa 02. Vejam na tabela 1 abaixo
a classificação de West-Haven que classifica a EH em relação a gravidade de
suas variadas manifestações clínicas:
Tabela 1 - Classificação de encefalopatia hepática (critérios de West-Haven)
Estágios Níveis de Consciência Conteúdo de Consciência Exames Neurológico
Exame Normal / testes psicomotores

0 Normal Normal
prejudicados.
Redução na atenção; adição e subtração pre-
I Leve perda da atenção Tremor ou Flapping discreto
judicadas
II Letárgico Desorientado; comportamento inadequado Flapping evidente; disartria.
Desorientação completa; comportamento

III Sonolento, porém responsivo Rigidez muscular, clônus, hiperreflexia.
bizarro
IV Coma Coma Descerebração.
Após identificar a EH (lembrando que o diagnóstico é CLÍNICO),

consequentemente o candidato deveria tratar essa condição. Um dos
principais pontos ao manejar esta entidade é tratar o(s) fatore(s)
predisponente(s). Pode ser necessária a realização de exames para identificar
tal fator e essa avaliação complementar será realizada de forma direcionada,
conforme dados obtidos na anamnese e exame físico. Portanto, deveriam
ser solicitados exames laboratoriais gerais, incluindo gasometria arterial e
eletrólitos para descartar distúrbios ácido-básicos e eletrolíticos, tal como
alcalose metabólica e hipercalemia.
Caso haja história de sangramento atual (paciente apresentando melena,

hematêmese, hematoquezia, queda de hemoglobina etc), deveria ser solicitada
uma endoscopia digestiva alta e realizado o toque retal, lembrando sempre
da possibilidade de sangramento de varizes de esôfago. Profilaxia secundária
deve ser implementada com ligadura elástica e betabloqueador não seletivo
(geralmente utilizado propranolol) após o episódio de sangramento. Vocês
podem notar que o paciente da estação já tinha história de hemorragia
digestiva prévia, entretanto não fazia uso de betabloqueador, devendo este
ser indicado na conduta da Tarefa 03.
62
Ainda, se o quadro é acompanhado de ascite volumosa ou que vem em
piora associada ou não a febre e dor abdominal, devemos obrigatoriamente
realizar uma paracentese no indivíduo. Infecção é um dos principais
fatores que levam à EH, e quando se está diante de um cirrótico com ascite,
sempre se deve ter em mente a peritonite bacteriana espontânea (PBE).
Não raramente, o quadro de PBE pode ser oligossintomático, parecido
com o quadro clínico descrito na estação da UNICAMP, e isso obriga a
pesquisar tal condição através de uma paracentese com análise do líquido
ascítico (motivo pelo qual o procedimento provavelmente se encontrava no
checklist da tarefa 03).
Suspender drogas que predispõem ao quadro de EH também faz parte

da conduta desses indivíduos e, conforme podem observar na estação,
o paciente estava utilizando diazepam, o qual deveria ser prontamente
suspenso.
Além das medidas citadas acima, lactulose deve ser iniciada no paciente
com EH, pois esta apresenta efeito laxativo e diminui a produção de
amônia (através da acidificação do pH intestinal). Após introdução da
lactulose, deve-se ter como objetivo 2 – 4 evacuações pastosas ao dia. Se
não ocorrer melhora do quadro após 48 horas da introdução de lactulose,
podem ser associados antibióticos ao esquema medicamentoso. Dentre os
antibióticos, a rifamixina é a droga de escolha, entretanto não se encontra
disponível no Brasil. Como alternativas, temos como opções a neomicina e
o metronidazol.
Por fim, é importante frisar que não se recomenda mais o uso de restrições
proteicas importantes, devido ao risco de desnutrição desses indivíduos,
o que pode piorar ainda mais o quadro clínico. Associada a essa medida,
também é necessário ofertar uma ingesta calórica adequada na dieta desses
pacientes.
Pessoal, esses são os principais conceitos que vocês não podem esquecer
diante de uma estação que cobre EH. Prestem bastante atenção pois este é
63
um tema que pode voltar a cair este ano! Bons estudos e qualquer dúvida
estou à disposição.
Um grande abraço e até a próxima!

Equipe Medway
REFERÊNCIAS:
• VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio;
SOUZA, Heraldo Possolo de; et al. Medicina de emergência: abordagem
prática. [S.l: s.n.], 2019.
• Ferenci MD. Hepatic encephalopathy in adults: Treatment. Post TW,
ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com
(Acessado em 24/04/2020).
• Damiani, Daniel; Laudanna, Natalia; Barril, Caio; Sanches, Rafael;
Borelli, Natalie Schnaider; Damiani, Durval. Encefalopatias: etiologia,
fisiopatologia e manuseio clínico de algumas das principais formas de
apresentação da doença. Rev. Soc. Bras. Clín. Méd;11(1), jan.-mar. 2013.
64
Cirurgia Geral
Estação de procedimento na Unicamp: tema cada vez menos frequente nas

provas práticas, mas sempre uma boa pedida! Vamos relembrar o passo a
passo?
• Você terá 2 minutos para leitura do caso clínico antes do início da estação
Cenário:
• Examinador
• Ator sentado na maca e 2 exames complementares ao seu lado (ECG e
Rx de tórax)
Caso Clínico:
Você está no PS e prestará atendimento a um paciente jovem, do sexo
masculino, com desconforto respiratório, e importante dor em tórax à
esquerda que irradia para membro superior esquerdo. Ao adentrar a sala,
você terá dois exames complementares disponíveis ao lado do paciente.
Tarefa 01:
Realize o atendimento e dê a hipótese diagnóstica.
Ao ser questionado:
1. Paciente 33 anos, solteiro;
65
2. Falta de ar começou subitamente durante o trabalho (trabalhava em um
escritório);
3. Tabagista pesado (30 maços/ano);
4. Negava doença pulmonar, tosse, febre, história de trauma ou episódios
prévios com as mesmas sintomatologias;
5. Negava etilismo, comorbidades, uso de medicações contínuas, alergias,
negava história familiar de doenças cardiovasculares.
Ao solicitar o exame físico, o candidato recebia as seguintes informações:
Geral: Regular estado geral, consciente, hidratado, afebril.

Respiratório: Timpanismo à percussão de hemitórax esquerdo. murmúrio
vesicular em hemitórax direito e ausente em hemitórax esquerdo, ausência
de ruídos adventícios.
FR: 25 irpm, taquipneico, SatO2: 82% em ar ambiente
Cardiovascular: Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopros. Ausência de turgência jugular à inspeção.
FC: 125 bpm, PA: 130x90 mmHg
(Os exames abaixo já estavam disponíveis na cena, não sendo necessário

solicitá-los)
66
Tarefa 02:
Qual a sua conduta para o caso?
• A tarefa 03 só era entregue caso o aluno indicasse o procedimento correto.
Tarefa 03:
Descreva o procedimento.
• Não havia nenhum material ou manequim disponível na cena.
Checklist
Tarefa 01
67
3) Questionou características da dor? (pelo menos 3:
localização, irradiação, intensidade, característica, duração,
associação com inspiração profunda)
4) Questionou tempo de início e duração da dispneia?
5) Questionou presença de sintomas associados (tosse e
febre)?
6) Questionou tabagismo?
7) Quantificou carga tabágica?
8) Questionou etilismo?
9) Questionou antecedentes pessoais?
10) Questionou antecedentes familiares?
11) Solicitou exame físico?
12) Identificou taquicardia sinusal no ECG?
13) Identificou presença de pneumotórax à esquerda?

14) Fez o diagnóstico correto de pneumotórax espontâneo
primário à esquerda?
Tarefa 02
15) Indicou drenagem torácica em selo d’água?
Tarefa 03
16) Explicou o procedimento para o paciente e solicitou
consentimento?
17) Paramentou-se (luvas, máscara, gorro, óculos e avental
impermeável)?
68
18) Assepsia e antissepsia?
19) Colocação de campos?

20) Descreveu a localização anatômica - 5º EIC, na linha
axilar média?
21) Anestesia local?
22) Incisão e dissecção?

23) Informou incisão correta na borda superior da costela
inferior?
24) Introdução do dedo no espaço pleural?
25) Introdução do dreno no sentido posterior e cranial?
26) Fixação do dreno?
27) Preenchimento do reservatório com água?
28) Conexão ao selo d’água?

29) Informou a necessidade de manter o selo d’água abaixo
do nível da maca?
30) Solicitou radiografia de tórax?
Debriefing
Excelente estação cobrada pela Unicamp! Fugindo um pouco do padrão
da instituição e das demais provas, optaram por mesclar uma prova de
atendimento ambulatorial com uma prova de procedimento.
Atualmente, os concursos vêm focando cada vez mais no cenário

ambulatorial, deixando os procedimentos um pouco de lado e, quando
69
estes são cobrados, o que vemos é “apenas” o pedido de descrição verbal do
procedimento em questão. Isso por diversos motivos: manequins são caros
e, para que a dinâmica da prova prática ocorresse, seriam necessários vários
deles em diferentes salas, aumentando bastante o custo. Outro ponto:
imaginem só quantos candidatos iriam fazer uso desses manequins, ao
final do concurso, o destino deles seriam um só: lixo! E, por fim, em alguns
casos, o uso deles poderiam ferir o conceito de isonomia da prova - pensem
comigo, uma estação de acesso venoso em que você teria que realizar uma
punção, o primeiro candidato teria que realmente alinhar a teoria com a
anatomia do boneco para puncionar um acesso corretamente; já o último,
não, ele precisaria apenas acertar o furo mais destacado, bem provável o
caminho certo ser aquele.
E aí, te convenci de que o uso de manequins está em desuso? Então daqui

para frente, leve isso para a prova: a descrição é mais importante do que a
realização em si!
Dito isso, vamos ao que interessa: discutir a estação em jogo! Assim como
rolou na prova, vamos dividir o nosso debriefing em 2 momentos: 1. revisar
a teoria do pneumotórax espontâneo primário; 2. descrever o passo a passo
da drenagem torácica. Quem vem comigo?
PNEUMOTÓRAX ESPONT NEO PRIMÁRIO: antes de mais nada,

precisamos recordar o conceito de pneumotórax: nada mais é do que
a presença de ar livre na cavidade pleural. Ele pode ser classificado em
adquirido ou espontâneo; Aqui falaremos apenas do espontâneo, que ainda
pode ser dividido em 2: primário e secundário. O primário ocorre em
pacientes sem doença pulmonar estrutural, já o secundário ocorre como
complicação de doença pulmonar conhecida: enfisema bolhoso, asma,
DPOC, fibrose cística.
Perceba, então, que o diagnóstico do nosso paciente consiste em um

pneumotórax espontâneo primário à esquerda e não apenas um pneumotórax.
Entendeu? Use SEMPRE nome e sobrenome!
70
Outro exemplo ilustrativo: caso queira pedir uma TC de abdome em
alguma estação, daqui para frente, use a seguinte linguagem: tomografia
computadorizada de abdome superior/inferior/total com/sem contraste.
Habitue-se, peque pelo excesso e não deixe margem para que o examinador
não te dê a pontuação integral do item avaliado, combinado?
Feito esse compromisso comigo, seguimos em frente, agora com a

fisiopatologia do nosso pneumotórax espontâneo primário. O que acontece
aqui é a rotura de bolhas subpleurais encontrada nos ápices dos pulmões
desses pacientes. Há uma tendência familiar genética por transmissão
autossômica dominante e o tabagismo aumenta muito o risco, sendo o
seu consumo proporcional ao aparecimento dessa condição. Acredita-se
que essas bolhas sejam formadas devido à degradação das fibras elásticas
do pulmão, através do influxo de neutrófilos e macrófagos, decorrente do
tabagismo.
O diagnóstico é clínico e radiológico.

A dor torácica é o principal sintoma,
seguido da dispneia. Ao exame físico,
geralmente se observa redução do MV
e do frêmito toracovocal, diminuição
da expansibilidade e timpanismo à
percussão do hemitórax envolvido. A
radiografia de tórax geralmente confirma
o diagnóstico através da presença de uma
linha pleural, paralela à parede torácica,
representando acúmulo de ar no espaço
pleural (separação da pleura visceral e
parietal), como na imagem ao lado.
Em relação ao tratamento, quando vamos indicar a drenagem? A depender

da sintomatologia do nosso paciente e do tamanho do nosso pneumotórax
– aqui cabe um número mágico: 3 cm.
Essa distância deve ser medida do ápice pulmonar até a extremidade apical
71
da cavidade pleural. Sendo assim, naqueles de pequena magnitude (menores
que 3 cm) e assintomáticos, a conduta é conservadora. Já nos de grande
magnitude (maiores que 3 cm) ou sintomáticos, o desfecho é a drenagem.
Na prova, o nosso paciente estava bastante sintomático e possuía um

pneumotórax de grande magnitude, portanto, a drenagem estava mais que
indicada! Qualquer outra conduta que fosse manifestada pelo candidato
seria completamente ignorada e o mesmo não avançaria para a tarefa 3 -
tarefa esta que continha METADE dos itens do checklist. Será que uma
teoria bem sedimentada é importante na prova prática?
Vamos agora à segunda parte do nosso debriefing: o passo a passo da

drenagem torácica. Se você estiver cansado, sugiro que volte aqui mais tarde.
Levanta, pega um copo d’água, tome um café e venha com tudo. Estação de
procedimento, no momento do passo a passo, não exige raciocínio. É para
tirar o manual da gaveta, mandar ver e comemorar depois!
Sempre que pensarmos em um procedimento, temos que ter em mente

início, meio e fim. O início deve ser representado pela preparação - aqui
deve-se comunicar o procedimento ao paciente: a sua necessidade, como
ele será feito e os riscos inerentes, buscando a autorização do mesmo;
devemos, ainda, separar o nosso material necessário e especificar a
paramentação. O meio consiste no procedimento em si, o passo a passo
desde o posicionamento do paciente. No fim, temos o pós-procedimento:
confirmar o posicionamento do dispositivo, se assim for o caso, e pedir
exames complementares, se necessários.
Especificando e descomplicando a drenagem torácica:

Garantida nossa autorização, vamos separar o material: clorexidina
degermante e alcoólica, lidocaína 1-2% sem vasoconstritor, seringa de
10mL e agulhas para aspiração (40 x 1,2) e injeção (30 x 0,7) do anestésico,
bisturi, pinça hemostática curva e reta, dreno de tórax 28 Fr, fio nylon 2-0
ou prolene 0, coletor para selo d’água e 300 - 500 mL de soro fisiológico ou
água destilada para preenchimento do coletor, gazes estéreis e micropore
72
para curativo; paramentação com touca, óculos, máscara, avental estéril,
luva estéril. Partimos então para o passo a passo:
1. Posicionar o nosso paciente em decúbito dorsal com o membro superior

ipsilateral em abdução e com a mão apoiada sobre a cabeça;
2. Localizar o 4-5º EIC entre a linha axilar média e anterior;
3. Antissepsia da região com clorexidina degermante e alcoólica;
4. Colocação dos campos estéreis;
5. Anestesia local com lidocaína 1-2% por planos;
6. Incisão de 2-3 cm paralelo ao arco costal, na borda superior da costela
inferior;
7. Dissecção por planos (subcutâneo e da musculatura acima do arco costal)
com uma pinça hemostática curva até a abertura da pleura visceral;
8. Exploração digital da cavidade pleural;
9. Medir o dreno a ser inserido - do ponto médio da clavícula ao local de
inserção - e marcar com uma pinça reta;
10. Introduzir o dreno no sentido posterior e cranial até a marcação;
11. Conectar o dreno ao selo d’água, posicionado abaixo do nível da maca do
paciente, e testar (se borbulhar, significa que está funcionando! Lembrar de
retirar a pinça após a conexão);
12. Fixar o dreno com ponto em “U” e em seguida dar um nó em bailarina
em torno do dreno;
13. Realizar o curativo.
O pós-procedimento consiste na solicitação de uma radiografia de tórax

para confirmar o posicionamento adequado do nosso dreno.
Viu como é simples? Quero deixar aqui algumas observações finais:

1. Ao separar os materiais, tente listá-los na ordem em que aparecem para
não esquecer nenhum, lembre sempre do passo a passo e use-o como guia;
2. O início, meio e fim do procedimento é de extrema importância para
a organização do seu raciocínio e o acompanhamento do examinador,
procure respeitar essa linha do tempo;
73
3. Pulou algum passo e se lembrou mais para frente? Tente introduzir essa
etapa no meio do seu discurso. Por exemplo: você está inserindo o seu dreno
e esqueceu de posicionar o paciente; use termos como: “considerando que
o paciente está posicionado em decúbito dorsal, com o membro superior
ipsilateral em abdução e a mão apoiada sobre a cabeça...”. Vai dar certo?
Pode ser que sim e isso já vale a tentativa! Malícia de prova: o “não” você já
tem;
4. Fale SEMPRE em voz alta cada etapa do procedimento, não dê margem
para o examinador deixar algo “passar batido” e você perder item de
checklist;
5. Revise, revise e revise quantas vezes forem necessárias esse passo a passo,
até que ele saia automaticamente, sem precisar de sinapse!
Foi, galera? Um abraço e até a próxima!

Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica
• HUGGINS, J. T. Large volume thoracentesis. UpToDate, 2019.
• Lyra RM. A etiologia do pneumotórax espontâneo primário. J. Bras.
Pneumol. 2016 Mai- Jun; 42(3): 222-6.
• Andrade Filho LO, Campos JR, Haddad R. Pneumotórax. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. 2006 Aug; 32: S 212-216.
74
Ginecologia
e Obstetrícia
Considerada por muitos como a estação mais difícil da prova prática da
UNICAMP 2020. Bora dominá-la?
• Você terá 2 minutos para leitura do caso clínico antes do início da
estação
Cenário:
• Examinador
• Atriz
Caso Clínico:
Paciente de 26 anos, gestante, veio para atendimento de rotina.
Tarefa 01:
Quando questionada, a atriz informava:

• Que era sua primeira consulta de pré-natal;
• Gestação não planejada mas desejada;
• Era sua primeira gestação;
• Ao questionar a DUM, o examinador entregava uma caneta com um
75
papel em branco para o candidato calcular a idade gestacional a qual era
de 13 semanas;
• Não usava ACO ou preservativo;
• Fazia uso de maconha (conforme relato de alguns candidatos, quem não
perguntou ativamente sobre o uso de drogas não recebia a informação da
atriz). Quando questionada sobre fumar ela respondia que não fumava
cigarro;
• Negava comorbidades;
• Nega uso de medicações e alergias;
• Nega cirurgias prévias;
• Negava sangramento vaginal, dor;
• Relatava corrimento vaginal com odor forte, sem prurido; sem úlcera;
(aqui novamente quem não perguntou sobre corrimento, não recebeu a
informação);
• Ao ser solicitado sobre a carteirinha da gestante, a mesma entregava
um cartão com alguns exames já realizados sem resultados. Ainda não
possuía carteirinha.
Após realização da anamnese o candidato deveria solicitar o exame físico,

entretanto, nesta estação, diferente das outras, a examinadora só entregava
a parte do exame físico que era solicitado, ou seja, o candidato tinha que
pedir: exame físico geral, exame físico ginecológico e exame físico obstétrico
(caso não solicitasse o exame em específico, o candidato não o recebia).
Geral:
BEG, LOTE, normocorada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril ao
toque.
Respiratório: Sao2: 98%, FR: 21 IRPM, Ausculta: MV+ bilateralmente, sem
ruídos adventícios.
Cardiovascular: FC: 88 BPM, PA: 110x60 mmHg, Ausculta: BCNF, RR2T,
sem sopros.
Abdome: levemente globoso, RHA+, ausência de dor à palpação superficial
e profunda, ausência de visceromegalias e tumorações palpáveis.
76
Ginecológico:
À inspeção estática nota-se ausência de úlceras e vesículas na região
vulvovaginal.
Ao toque vaginal: colo uterino indolor à mobilização, ausência de nodulações

em fundo de saco e regiões anexiais.
Ao exame especular: presença de conteúdo branco-amarelado em paredes
vaginais.
pH vaginal: 6,0
Obstétrico:
Altura uterina 13 cm
BCF: 145 BPM
Tarefa 02:
Cite dois diagnósticos possíveis e classifique a gestante quanto ao risco.
Tarefa 03:
Solicite 7 exames além dos solicitados (já haviam sido solicitados pela
enfermagem: VDRL, hepatite B, glicemia).
Tarefa 04:
Indique a conduta para o caso.
77
Checklist
Tarefa 01
3) Questionou DUM?
4) Calculou corretamente a idade gestacional? (13 semanas)
5) Calculou DPP?
6) Questionou sobre gestações, paridade e abortos prévios?
7) Questionou presença de dor ou sangramento vaginal?
8) Questionou presença de corrimento vaginal?

9) Questionou as características do corrimento vaginal?
(pelo menos 2: odor, coloração, se piora após relações sexuais,
presença de prurido associado).
10) Questionou presença de úlceras, manchas pelo corpo
e dispareunia?
11) Solicitou carteira da gestante?
12) Questionou sobre comorbidades prévias?
13) Questionou tabagismo e alcoolismo?
14) Questionou uso de drogas?
78
16) Questionou sobre alergias?
17) Questionou uso de preservativo?
18) Solicitou exame físico geral?
19) Solicitou exame físico ginecológico?
20) Solicitou exame físico obstétrico?
Tarefa 02
21) Citou como diagnósticos vaginose bacteriana e
dependência química?
22) Citou que a gestação é de alto risco?
Tarefa 03
23) Solicitou tipagem sanguínea e fator Rh?
24) Solicitou hemograma?
25) Solicitou hemograma?
26) Solicitou sorologia para HIV?
27) Solicitou urocultura?
28) Solicitou urina 1?
29) Solicitou USG obstétrica de 1º trimestre?
Tarefa 04
30) Encaminhou paciente ao pré-natal de alto risco?
31) Tratou o corrimento vaginal com metronidazol ou
clindamicina?
79
32) Orientou interromper o uso da maconha?
33) Prescreveu ácido fólico?
34) Marcou retorno?
Debriefing
Turma, questão típica de pré-natal na prova prática de da UNICAMP 2020.
Nessa estação, temos alguns pontos cruciais em que se o aluno se esquecesse,
ele perderia alguns pontos no checklist: perguntar especificamente sobre
o uso de maconha e sobre corrimento; e pedir o exame ginecológico/
obstétrico completo. Mas veja que a anamnese novamente teve grande peso
na composição da nota final da estação, e isso é um clássico da UNICAMP.
Vá preparado para realizar uma boa/ótima/excelente anamnese! Assim
você vai conseguir pontos preciosos.
Agora vamos conversar um pouquinho sobre a assistência ao pré-natal?
O pré-natal deve ser iniciado o mais rápido possível, preferencialmente

no primeiro trimestre da gestação, no intuito de identificar e tratar
doenças maternas, minimizando, assim, os riscos de complicações durante
a gestação. Segundo o Ministério da Saúde (MS), toda gestante deve ter
no mínimo seis consultas de pré-natal: uma consulta no 1º trimestre; duas
consultas no 2º trimestre; e três consultas no 3º trimestre. Contudo, esse
mesmo manual recomenda que, sempre que possível, as consultas sejam
realizadas da seguinte maneira:
• Até 28ª semana: mensalmente;
• Da 28ª semana a 26ª semana: quinzenalmente;
• Da 26ª semana a 41ª semana: semanalmente.
80
CLASSIFICAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL
Outro ponto importante durante a primeira consulta, e revista nas demais
consultas, é classificar o risco gestacional da paciente. O pré-natal de alto
risco abrange cerca de 10% das gestações que cursam com critérios de risco,
o que aumenta significativamente a probabilidade de intercorrências e
óbito materno e/ou fetal.
Quando encaminhar ao pré-natal de alto risco? Esse é um ponto bastante

controverso na literatura, mas segundo o MS uma atenção especial deverá
ser deverá ser dispensada às seguintes grávidas:
Alto Risco Exemplos

Idade maior que 35 anos ou menos
que 15 anos; altura menor que
1,45m; anormalidades estruturais
Características individuais e condições
nos órgãos reprodutivos; conflitos
sociodemográficas desfavoráveis
familiares; dependência de drogas
lícitas ou ilícitas; exposição a riscos
ocupacionais.
Abortamento habitual; morte
perinatal explicada ou inexplicada;
história de recém-nascido com
História reprodutiva anterior crescimento restrito ou malformado;
esterilidade/infertilidade; síndrome
hemorrágica ou hipertensiva; diabetes
gestacional; cirurgia uterina anterior.
Hipertensão arterial; cardiopatias;
pneumopatias; nefropatias;
endocrinopatias (principalmente
diabetes e tireoidopatias); hemopatias;
Condições clínicas preexistentes
epilepsia; doenças infecciosas
(considerar a situação epidemiológica
local); doenças autoimunes;
ginecopatias; neoplasias.
81
Desvio quanto ao crescimento
uterino, número de fetos e volume de
líquido amniótico; trabalho de parto
prematuro e gravidez prolongada;
Doença obstétrica na gravidez atual ganho ponderal inadequado; pré-
eclâmpsia e eclâmpsia; diabetes
gestacional; amniorrexe prematura;
insuficiência istmo-cervical;
aloimunização; óbito fetal.
Doenças infectocontagiosas
adquiridas durante a presente gestação
(ITU, doenças do trato respiratório,
Intercorrências clínicas rubéola, toxoplasmose etc.); doenças
clínicas diagnosticadas pela primeira
vez nessa gestação (cardiopatias,
endocrinopatias).
ROTINA LABORATORIAL E DE EXAMES

Sabemos que a rotina laboratorial durante o pré-natal varia muito
de serviço para serviço e, em caso de risco mais elevado, outros exames
complementares podem ser adotados. Assim sendo, o temos que ir para a
prova de residência sabendo os exames recomendados pelo Ministério da
Saúde. Vamos a ele:
1. Tipagem sanguínea e do fator Rh (1ª consulta);

2. Teste de Coombs indireto (1ª consulta e repetir se paciente Rh negativo
com 28, 32, 36 e 40 semanas);
3. Hemograma (1ª consulta e 3º trimestre);
4. Glicemia de jejum (1ª consulta);
5. Sorologia para toxoplasmose (1ª consulta e mensalmente se paciente
susceptível);
6. Sorologia para hepatite B/ HbsAg (1ª consulta e 3º trimestre);
7. Teste rápido para HIV ou anti-HIV (1ª consulta) e anti-HIV (3º trimestre);
8. Teste rápido para sífilis e/ou VDRL (1ª consulta) e VDRL (3º trimestre);
82
9. Urina tipo 1 e urocultura (1ª consulta e 3º trimestre);
10. Teste de tolerância oral a glicose com 75g (entre 24 e 28 semanas se
glicemia de jejum de 1º trimestre < 92 mg/dL);
11. Swab vaginal e retal para pesquisa de Streptococcus do grupo B (entre 35
e 37 semanas se mãe sem indicação prévia de profilaxia).
E a ultrassonografia?
O ultrassom obstétrico não é um exame obrigatório de rotina no pré-natal,
pois não há comprovação científica que a sua realização tenha efeito na
morbimortalidade perinatal ou materna. Quando disponível ela deve ser
realizada da seguinte forma:
• Entre 5 a 9 semanas: medida do comprimento cabeça-nádega (CCN)
para confirmar a idade gestacional;
• Entre 11 e 14 semanas: morfológico de 1º trimestre (realização da
translucência nucal, ducto venoso e visualização do osso nasal);
• Entre 20 e 24 semanas: morfológico de 2º trimestre;
• 3º trimestre (opcional ou em casos de gestação de alto/risco/alteração
em exame prévio): avaliação dopplervelocimétrica ou do bem-estar fetal.
SUPLEMENTAÇÃO
1. Ácido fólico: deve ser ofertado na dose de 5mg/dia a partir de 90 dias
pré-concepção até no mínimo 14 semanas de gestação no intuito de evitar
defeitos do tubo neural. Contudo, muitos autores recomendam seu uso até
o fim da gestação para evitar anemia megaloblástica;
2. Sulfato ferroso: a suplementação deve ser realizada com 40-60 mg/dia
de ferro elementar ou 200-300 mg de sulfato ferroso antes das refeições, a
partir da 20ª semana.
VACINAÇÃO
Aqui não tem erro: vacinas de vírus vivo atenuado não devem ser
administradas! Já as vacinas compostas por partículas virais podem ser
dadas com segurança.
83
Toda gestante deve receber a vacina para influenza conforme a campanha
nacional, além do esquema para hepatite B caso não seja imunizada. Já
a vacina dTpa (tríplice bacteriana acelular do adulto) foi incluída como
vacina obrigatória no Programa Nacional de Vacinação da gestante para
diminuir a incidência e mortalidade por coqueluche nos recém-nascidos.
Ela deve ser administrada a partir da 20ª semana e recomendada o mais
precocemente possível no puerpério caso a paciente não tenha sido vacinada
durante a gestação.
Estado Vacinal
Esquema
para Tétano
Esquema vacinal de dT completo,
Aplicar uma dose de dTpa a partir
independente da necessidade de
da 20ª semana de gestação.
reforço de dT
Aplicar as 2 primeiras doses de dT
Gestante não vacinada para dT ou com intervalo de 60 dias e a última
não sabe esquema vacinal prévio dose de dTpa, a partir da 20ª semana
de gestação..
Aplicar 1 dose de dT e 1 dose de dTpa
Gestantes vacinadas com uma dose (a partir da 20ª semana de gestação)
de dT com intervalo de 60 dias entre as
doses (mínimo 60 dias).
Completar esquema vacinal com 1
Gestantes vacinadas com duas doses
dose de dTpa, a partir da 20ª semana
de dTl
de gestação.
SÍNDROME DO CORRIMENTO VAGINAL

Eu sei que o corrimento vaginal não tem muito a ver com revisão de pré-
natal, mas perceba que a paciente da estação de GO da UNICAMP estava
grávida e tinha um corrimento que tínhamos que tratar (aliás, toda vaginose
deve ser tratada na gestação). Então, vamos aproveitar para revisar os
principais pontos das vulvovaginites.
84
1. Vaginose Bacteriana
• Agente: o principal é a Gardnerella vaginalis.
• Quadro clínico: corrimento branco-acinzentado, fino, homogêneo, com
odor fétido que piora com menstruação e relação sexual.
• Diagnóstico: 3 dos 4 critérios de Amsel (1. Corrimento branco-
acinzentado, fino, homogêneo / 2. pH vaginal > 4,5 / 3. Teste das aminas
(Whiff/Snif) positivo / 4. Presença de Clue Cells (célula alvo) na
microscopia).
• Tratamento: metronidazol 500mg VO 12/12h por 7 dias ou clindamicina
VO (1ª linha em grávida no 1º trimestre segundo o MS).
2. Candidíase
• Agente: Candida albicans é a mais comum.
• Quadro clínico e diagnóstico: corrimento branco aderido, em nata de
leite, com muito prurido, pH < 4,5 e presença de pseudo-hifas (esporos)
na microscopia.
• Tratamento: miconazol creme 7 noites ou nistatina creme 14 noites ou
fluconazol 150mg VO dose única (segunda linha).
3. Tricomoníase
• Agente: Trichomonas vaginalis
• Quadro clínico e diagnóstico: corrimento amarelo-esverdeado bolhoso,
abundante, pH > 5 (> 5-6), presença de colo em framboesa no exame
especular, no teste de Schiller o colo fica com aspecto tigroide, e presença
de protozoário móvel no exame a fresco.
• Tratamento: metronidazol 500mg VO de 12/12h por 7 dias ou 2g dose
única.
E aí, galera? Espero que essa pequena e rápida revisão sobre pré-natal e
síndrome do corrimento vaginal tenha clareado um pouco a mente para a
realização de estações práticas e também da prova teórica.
A UNICAMP ama anamnese, portanto tem que ir para a prova prática com
o passo a passo de uma história clínica bem feita! Tenho certeza que você
85
irá arrebentar no final do ano! E se ficou alguma dúvida, estou à disposição.
Bora pra cima, moçada! Um abraço!

Equipe Medway
REFERÊNCIAS:
• Gestação de Alto Risco – Manual Técnico, Ministério da Saúde, 2010.
• Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco – Cadernos de atenção básica,
Ministério da Saúde, 2012.
86
Pediatria
Fala, galera! Prontos para mais uma estação de Pediatria? Afinal, hoje é
quinta-feira! Vamos nessa?
• Você terá 2 minutos para leitura do caso clínico antes do início da estação
• Tempo para realização da estação: 10 minuto
Cenário:
• Examinador
• Atriz
Caso Clínico:
Criança de 8 anos vem à UBS trazido pela mãe com queixa de crises de falta
de ar e “chiado no peito” nos últimos meses. Veio para realizar uma consulta
de rotina.
Tarefa 01:
Quando questionada, a atriz informava sobre a criança:
• Apresentava crises desde mais nova, com piora evolutiva;
• Sem critérios de exacerbação aguda no momento;
• Apresentava sintomas noturnos pelo menos 1x/semana e sintomas com
exercícios físicos (não informava sobre os outros critérios do ABCD);
• Controle do ambiente inadequado;
87
• Negava tabagismo passivo;
• Quando questionada de antecedentes familiares, informava que o pai da
criança possuía bronquite na infância;
• Última internação há 1 mês pelo mesmo quadro, sem necessidade de
CTI / intubação, com uso das seguintes medicações desde a alta:
• Montelucaste sódico 5 mg 1cp/dia à noite
• Beclometasona 100 mg/puff 2 jatos de 12/12h com
espaçador
Quando solicitado o exame físico, era entregue uma placa com as seguintes
informações:
Geral: Bom estado geral, acianótico, anictérico, afebril, normocorado,

hidratado, sem edemas, Altura: 1,27 m (p50) e peso: 25,5 kg (p50)
Cardiovascular: FC: 85 BPM, PA: 80x65 mmHg. BCNF, RR 2 tempos, sem
sopros.
Respiratório: Sao2: 99% em ar ambiente, FR: 18 IRPM. MV+ bilateralmente,
sem ruídos adventícios.
Abdome: plano, RHA+, indolor a palpação profunda e superficial, ausência
de tumorações e visceromegalias palpáveis.
Extremidades: ausência de edemas, panturrilhas livres, enchimento capilar
< 2s
Tarefa 02:
Solicite 02 (dois) exames complementares:
Após solicitar os 2 exames, o candidato não recebia do examinador o

resultado dos mesmos e devia prosseguir na estação.
Tarefa 03:
Indique a conduta para o caso.
88
Checklist
2) Questionou dados de identificação (nome da mãe,
procedência, religião, profissão)?
3) Questionou período de início da dispneia?
4) Questionou limitação de atividades físicas?
5) Questionou uso de broncodilatadores de curta duração?
6) Questionou presença de despertares noturnos?
7) Questionou a presença de sintomas diurnos?
8) Questionou internações prévias?
9) Questionou uso de medicações?
10) Questionou alergias?
11) Questionou história familiar de atopia?
12) Questionou sobre controle ambiental do quadro?
13) Solicitou caderneta da criança e checou cartão vacinal?

14) Pediu autorização e realizou exame físico após lavagem
adequada das mãos?
15) Solicitou 2 dos seguintes exames: Espirometria com
prova broncodilatadora, peak flow, radiografia de tórax,
testes alérgicos.
16) Classificou a asma corretamente em mal controlada?
89
17) Orientou a mãe sobre medidas de controle ambiental?
18) Prescreveu broncodilatador de curta duração?
19) Ensinou a técnica correta de uso da bombinha?
20) Marcou retorno para acompanhamento do quadro?
Debriefing
Galera, ASMA é um tema quente em qualquer prova que vocês forem fazer,
às vezes na pediatria, às vezes na clínica médica. Quando a gente se depara
com uma questão de asma, nossa primeira tarefa é identificar se aquela é
uma questão de asma no AMBULATÓRIO (como essa) ou CRISE AGUDA
DE ASMA.
Vamos falar um pouco sobre o primeiro caso. Na avaliação ambulatorial da

asma, o GINA (principal referência quando o assunto é ASMA) traz para
a gente um fluxograma do que precisa constar em todas as consultas do
paciente asmático. Vamos revisar os principais pontos desse fluxograma,
que foram cobrados no checklist da UNICAMP, aqui com vocês.
Fluxograma da Consulta Ambulatorial na Asma

1º Passo: Acessar
• Confirmação diagnóstica, se necessário
• Controle de sintomas e modificadores de risco
• Comorbidades
• Técnica de uso de medicamentos e adesão ao tratamento
90
2º Passo: Ajustar
• Tratamento de fatores de riscos modificáveis e comorbidades
• Estratégias não-farmacológicas
• Treinamento de técnica e adesão terapêutica
• Medidas farmacológicas
3º Passo: Rever Resposta

• Impacto nos sintomas
• Exacerbações
• Efeitos colaterais
• Função pulmonar
• Satisfação do paciente e família
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA
Pensando em diagnóstico de asma, devemos ter em mente que ele
é essencialmente clínico, mas, se existe um exame complementar
que definitivamente pode nos ajudar, é a espirometria com prova
broncodilatadora. Na Pediatria, esse é um exame que só consegue ser
realizado em crianças maiores de 5 anos e os achados típicos para essa
faixa etária demonstram obstrução ao fluxo aéreo, caracterizado por uma
relação VEF1/CVF <0,9, associado a uma resposta à prova broncodilatadora:
aumento maior ou igual a 12% do VEF1. Lembrando que esses critérios são
diferentes para crianças (6-11 anos) e adultos - veja mais no apêndice. Uma
outra observação importante (e que sempre cai nas provas): a espirometria
pode vir normal entre as crises, e isso não afasta o diagnóstico de asma.
Outros exames que podem ser pedidos na asma, especialmente em quadros

com menor controle, incluem os testes cutâneos de hipersensibilidade
imediata e dosagem de IgE total e específica.
91
CONTROLE DOS SINTOMAS
Nas Últimas 4 Semanas, o Paciente Teve: Sim Não

Sintomas diurnos mais do que 2x por semana?
Despertar noturno devido a sintomas da asma?
Usado medicação de resgate mais que 2x por semana?
Qualquer limitação pela asma?
BEM CONTROLADA: Nenhum “sim”.
PARCIALMENTE CONTROLADA: até 2 “sim”.

SEM CONTROLE: 3 ou 4 “sim” OU qualquer crise aguda de asma
(exacerbação) no período.
TÉCNICA DE USO DOS MEDICAMENTOS

Na hora de ensinar a utilização do beta-2-agonista (e de checar se ele estava
usando o corticoide inalatório da forma correta), temos que seguir as
seguintes orientações:
Técnica de Como Usar Corretamente

um Medicamento Inalatório
1) Remova a tampa do dispositivo.
2) Agite o medicamento fortemente por 5 segundos.

3) Segure a ponta do dispositivo com seu indicador e a base dele com seu
polegar.
4) Expire normalmente.
92
5) Coloque o medicamento em torno de 4 cm (ou 2 dedos) de distância da
sua boca.
6) Abra a boca e coloque a língua para fora.
7) Aperte, com seu indicador, o botão do dispositivo - você sentirá a
medicação ser expelida.
8) Inspire profundamente e segure a respiração por 5 a 10 segundos, para
depois expirar.
9) Caso necessite de outro jato, aguarde entre 15 e 30 segundos.
10) Caso seu medicamento inalatório tenha corticoide, reforçar com o
responsável a necessidade enxaguar / lavar a boca após. Caso a criança
tenha capacidade, informar que não é para deglutir a medicação.
CONTROLE AMBIENTAL E FATORES DE RISCO PARA EXACER-

BAÇÕES
Quando falamos de manejo clínico da asma, não podemos esquecer de
sempre questionar e orientar medidas ambientais e controle de fatores de
risco para exacerbações futuras. Se enquadram neste quesito:
• Comorbidades: obesidade, rinossinusite crônica, alergia alimentar,
DRGE;
• Exposições: tabaco (principal delas!), alérgenos em indivíduos alérgicos,
poluição atmosférica;
• Contexto: problemas socioeconômicos ou psicológicos;
• Hábitos: usar capa impermeável para colchão e travesseiro, não varrer a
casa, lavar roupa de cama com água morna.
MANEJO FARMACOLÓGICO
Para o manejo farmacológico adequado da asma, é fundamental entender
em qual step do tratamento o paciente se encontra. A imagem abaixo
veio do GINA 2020 para crianças entre 6 e 11 anos, onde podemos
entender que o nosso paciente se encontrava no step 4 do tratamento
(corticóide inalatório em dose moderada/alta + antagonista do receptor de
leucotrieno). No entanto, sem a prescrição do ß2-agonista de curta duração
93
(salbutamol, fenoterol) de resgate quando necessário e antes dos exercícios
físicos (conduta a ser tomada na tarefa). Ademais, a próxima etapa seria
encaminhá-lo para um serviço de referência para imunoterapia específica
(“vacina para alergia”).
Por fim, se a asma é classificada como parcialmente ou não controlada,

temos que subir um step do tratamento; por outro lado, devemos diminuir
um step caso a asma esteja bem controlada por um período de 3 meses,
uma vez que nosso objetivo é sempre deixar o paciente com a menor dose
tolerável do medicamento para evitar efeitos adversos.
Mas o que são doses baixas/moderadas/altas de corticóide? Não é habitual

cobrarem doses nas provas de residência, mas essa estação especificamente
exigia que você tivesse uma mínima ideia. Como o mais utilizado na prática
e disponível no SUS é o dipropionato de beclometasona HFA (Clenil
HFA®), você tem que lembrar das seguintes doses (em um intervalo de
24h, em menores de 12 anos):
• Dose baixa: 100 mcg/dia
• Dose moderada: 200 mcg/dia
• Dose alta: 400 mcg/dia
94
Para concluir: quando usar espaçador em crianças?
• Crianças com ≤ 4 anos: espaçador com máscara facial
• Crianças com > 4 anos: peça bucal
E não pode esquecer de orientar a vacinação dessas crianças, especialmente

a influenza anualmente.
Deu pra captar o que a estação queria de vocês? O básico da asma está
todo aí e pode ter certeza que você vai se deparar com alguma questão de
asma nas suas provas práticas! Estou à disposição caso tenha ficado alguma
dúvida.
Forte abraço,
Equipe Medway
Apêndice
Então, pessoal, esse apêndice é uma pequena parte complementar para vocês
terem acesso fácil aos critérios espirométricos utilizados pelo GINA 2020
para diagnóstico de asma de acordo com a faixa etária. Como nossa estação
foi de Pediatria, abordamos ao longo do debriefing apenas os critérios
pediátricos mas, lembrando que, tanto para prova prática como para a
prova teórica, é importante que vocês dominem os critérios, classificações
e tratamentos para cada faixa etária (< 5 anos; 6-11 anos e ≥12 anos).
ESPIROMETRIA:
• Redução da relação VEF1/CVF:

• <0,75 a 0,8 para adultos (≥12 anos)
• <0,9 para crianças (6-11 anos).
• Reversibilidade com broncodilatador:
95
• Aumento do VEF1 em 12% e 200mL para adultos (≥12 anos);
• Aumento do VEF1 em 12% para crianças (6-11 anos).
*Não pode ter recebido ß2 de curta nas últimas 4 horas ou ß2 de longa nas
últimas 15 horas.
Recomendações de quando realizar a espirometria (GINA 2020):

• Antes de iniciar o tratamento -> confirmação diagnóstica
• 3 a 6 meses após o início do tratamento -> conhecer a função pulmonar
ideal do paciente
• Periodicamente (a cada 1-2 anos) -> acompanhar progressão da doença
E para pacientes com 5 anos de idade ou menos?
O diagnóstico deve ser feito por teste terapêutico (grau de evidência D):
• Introduzir corticoide inalatório em baixa dose e ß2 agonista de curta
ação, se necessário, por 2 a 3 meses.
• A melhora dos sintomas durante o tratamento e o retorno dos sintomas
após a interrupção do tratamento reforçam o diagnóstico de asma.
• Devido ao curso variável da doença, o teste pode ser repetido em outras
ocasiões.
Índice Preditivo de Asma – Critérios de Castro-Rodriguez
Critérios Maiores Critérios Menores

Pai ou mãe com asma Sibilância sem infecção viral
Criança com diagnóstico Criança com diagnóstico
de dermatite atópica de rinite alérgica
Eosinofilia > 4%
96
Considerado positivo em crianças com 4 ou mais episódios de sibilância
em 1 ano se tiverem 1 critério maior ou 2 menores.
• Se índice positivo: 4 a 10 vezes mais chance de confirmar asma entre 6 a

13 anos
• Se índice negativo: 95% de chance de não desenvolver asma.
REFERÊNCIAS
• Kliegman, R. Nelson Textbook of Pediatrics. Edition 21. Philadelphia,
PA: Elsevier, 2020.
• Global Initiative for Asthma (GINA) 2020 disponível em: <https://
ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/04/GINA-2020-full-report_-
final-_wms.pdf>
• Recomendações para o Manejo da Asma da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia 2020.
97
Preventiva
Pessoal, essa é uma estação “simples”, porém muitos candidatos se sentiram
um pouco perdidos... Vamos tentar destrinchar aqui o que era preciso
fazer!
Orientações ao aluno
• Estação composta de 2 tarefas
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos disponíveis na cena: 3 fotos, que mostravam a propria paciente,
a casa onde vivia e a rua em frente essa casa
Caso Clínico:
Você é médico de uma equipe de saúde da família. A sua assistente social
identificou um problema e pediu para encaixar uma paciente de 63 anos
e solicita uma visita domiciliar. Complete a anamnese com a paciente e
então, responda às tarefas (o candidato podia ler as tarefas antes)
Tarefa 01:
Identifique 3 situações de risco conforme o projeto terapêutico singular.
Ao ser questionada, a atriz trazia as seguintes informações:
98
• Paciente dizia que tinha sofrido amputação em MMII devido
complicações do diabetes, negava outras comorbidades.
• Quando questionada sobre uso de medicamentos , relatava uso irregular
de metformina.
• Queixava de dificuldades para ir à unidade de saúde, pois a rua de sua
casa era esburacada e sua cadeira de rodas estava quebrada.
• Morava com um sobrinho que trabalha fora o dia inteiro;
• Paciente relatava renda familiar baixa; relação de proximidade com a
vizinha; ganhava cesta básica da igreja;
• Quando questionada sobre a alimentação, tinha um padrão de dieta
inadequado pois tinha dificuldades para cozinhar. Relatava que tinha se
queimado ao tentar fazer comida no fogão;
• Relata que onde morava não havia saneamento básico.
Tarefa 02:
Determine 7 ações para serem realizadas de acordo com o caso.
Foto 01
Foto 02
99
Foto 03
Checklist
2) Pediu com cordialidade permissão para adentrar na casa
da paciente?
4) Questionou com quem a paciente morava?
5) Questionou se a paciente possuía comorbidades?

6) Questionou se a paciente usava adequadamente as
medicações para o diabetes?
7) Questionou se conseguia ter acesso às medicações
fornecidas na UBS?
8) Questionou relacionamento com o sobrinho (ajuda nas
atividades diárias, identificou situações de violência)?
100
9) Questionou sobre renda familiar?
10) Questionou sobre rede de apoio? (vizinhos, outros
familiares, igreja etc...)
11) Questionou sobre a alimentação da paciente?
12) Questionou sobre condições de saneamento da moradia
da paciente?
13) Identificou como condição de risco diabetes não
controlado?
14) Identificou como condição de risco alimentação
comprometida devido condições da paciente e insuficiência
de suporte familiar?
15) Identificou como condição de risco dificuldade de
mobilidade devido condição física e social da própria
paciente e ausência de infraestrutura no bairro onde mora?
16) Propôs solicitar apoio matricial do NASF?
17) Propôs que o ACS poderia levar as medicações da
paciente em sua casa?
18) Propôs manter uma regularidade de visitas domiciliares
para a paciente devido dificuldades de acesso à UBS?
19) Propôs articular com profissional do serviço social
do NASF para intermediar com órgãos competentes
possibilidade de conserto ou troca de cadeiras de rodas da
paciente?
20) Propôs articular com profissional do serviço social
do NASF para intermediar acionamento de entidades
responsáveis pela infraestrutura do bairro?
21) Propôs realização de ecomapa para avaliar apoio e
suporte à paciente (Igreja / vizinhos)
22) Propôs inscrição da paciente no programa Bolsa Família?
101
23) Propôs marcar nova visita domiciliar na qual o sobrinho
esteja presente para discutir possibilidades de apoio e
suporte a tia?
Debriefing
Você, ao ler o enunciado da questão, deve ter se perguntado: “E agora, como
eu conduzo essa estação?”. Pior ainda deve ter sido para os candidatos que
prestaram esse concurso e foram conversar com os colegas ao final da prova
: cada um conduziu de um jeito e a questão permitia uma ampla gama de
respostas!
Estações muito abertas, especialmente naquelas em que o candidato precisa

interagir com um ator, exigem que você tente estabelecer um roteiro do
que é importante perguntar naquele contexto. Caso contrário, você ficará
“travado” em um ponto e seu tempo vale ouro nesse momento!
Primeiramente, tenha em mente qual era o ambiente que a estação tentava

simular. A questão nos colocava como médico da atenção básica, realizando
uma visita domiciliar à paciente, logo, apresentar-se com nome e função,
pedir consentimento para entrar na casa da paciente e perguntas sobre a
identificação (nome, idade, ocupação…) é o ponto de largada, sem grandes
dificuldades.
É preciso ter a percepção de qual era o enfoque desta questão: a banca

colocou fotos do ambiente precário em que a paciente vive e deu dados
sobre seu contexto social e familiar. A banca queria explorar do candidato a
habilidade de aplicar o método clínico centrado na pessoa! Vamos lembrar
quais são os 6 elementos desse método?
• Explorando a doença e a experiência da doença;

• Entendendo a pessoa como um todo;
102
• Elaborando um plano conjunto dos manejos dos problemas;
• Incorporando prevenção e promoção de saúde;
• Intensificando o relacionamento entre pessoa e médico;
• Sendo realista.
A partir disso, quais perguntas eram relevantes para a paciente dessa estação?
O problema principal que nos foi apresentado é o diabetes. Logo, era

necessário indagar a paciente sobre hábitos alimentares, adesão ao
tratamento farmacológico, acesso aos medicamentos e aos serviços de
saúde, se faz controle glicêmico diário e se possui complicações da doença.
Diante dessas respostas, o candidato precisava perguntar mais sobre

o contexto social da paciente para “entender a pessoa como um todo” :
perguntar sobre a relação com o sobrinho, tentar identificar outras redes
de apoio, tentar identificar possíveis cenários de violência e perguntar
sobre renda familiar.
Com essas informações, o candidato já era capaz de responder à tarefa 1,

que pedia a identificação de 3 situações de risco da paciente, conforme o
projeto terapêutico singular. Além disso, a tarefa trazia para nós mais um
conceito em atenção básica: projeto terapêutico singular. Vamos para uma
rápida definição: “É um conjunto de condutas, ações e medidas, de caráter
clínico ou não, propostas para dialogar com as necessidades de saúde de um
sujeito individual ou coletivo, geralmente em situações mais complexas,
construídas a partir da discussão de uma equipe multidisciplinar.”
No checklist padrão-Medway que elaboramos a partir dos relatos dos

candidatos, enumeramos: diabetes não controlado, alimentação, dificuldade
de mobilidade da paciente e acessibilidade precária do bairro.
Já a tarefa 2 solicitava que o candidato enumerasse 7 ações, no âmbito da

atenção básica, para propormos à paciente. Aqui, de forma ainda mais
ampla, muitas respostas poderiam estar corretas! Talvez o maior desafio do
103
candidato fosse o tempo para enumerá-las. Vamos destrinchar uma a uma
das ações que nós da Medway propusemos como respostas:
• Propôs solicitar apoio matricial do NASF?
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família são equipes multiprofissionais

que atuam junto com as equipes de Saúde da Família, onde discutem casos
clínicos; realizam atendimento compartilhado entre profissionais, tanto na
Unidade de Saúde como nas visitas domiciliares e possibilitam a construção
conjunta de projetos terapêuticos. Além disso, podem atuar capacitando
melhor as equipes de saúde para lidarem com os casos, com a educação
continuada.
• Propôs que o assistente comunitário de saúde poderia levar as medicações
da paciente em sua casa?
• Soluções bem simples para a dificuldade de acesso da paciente aos
medicamentos:
• Propôs manter uma regularidade de visitas domiciliares para a paciente
devido dificuldades de acesso à UBS?
• Propôs articular com profissional do serviço social do NASF para
intermediar com órgãos competentes possibilidade de conserto ou troca
de cadeiras de rodas da paciente?
• Propôs articular com profissional do serviço social do NASF para
intermediar acionamento de entidades responsáveis pela infraestrutura
do bairro?
Outras soluções para a dificuldade de acessibilidade da paciente, tanto no

nível individual quanto coletivo:
• Propôs realização de ecomapa para avaliar apoio e suporte à paciente
(Igreja / vizinhos)?
O ecomapa identifica as relações e ligações da família com o meio em

que vive, logo é uma boa ferramenta para enumerar as vulnerabilidades e
potenciais redes de apoio da paciente.
• Propôs inscrição da paciente no programa Bolsa Família?
104
A paciente não possuía fonte de renda e praticamente não saía de casa,
logo, um dos poucos contatos com serviços públicos era com você, médico.
Cabia então o esclarecimento sobre este benefício a que ela tem direito.
• Propôs marcar nova visita domiciliar na qual o sobrinho esteja presente
para discutir possibilidades de apoio e suporte a tia?
Proposta de intervenção muito importante para entender melhor sobre as

relações familiares da paciente, identificar possíveis cenários de violência
doméstica e orientar sobre a necessidade de supervisão da administração
de medicamentos, melhorando assim a adesão ao tratamento.
Pessoal, para ir bem nessa questão, o ponto principal era aplicar o método
clínico centrado na pessoa e identificar problemas e soluções para além
da diabetes, levando em consideração o contexto social de fragilidade da
paciente.
Espero ter ajudado a clarear um pouco sobre o que fazer nessa estação! Um
grande abraço e muito sucesso nos estudos!
Equipe Medway
REFERÊNCIAS:
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento
de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar / Ministério da Saúde,
Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. –
Brasília : Ministério da Saúde, 2013.
• Medicina Centrada na Pessoa: Transformando o Método Clínico
Por Moira Stewart, Judith Belle Brown, W. Wayne Weston, Ian R.
McWhinney, Carol L McWilliam, Thomas R.Freeman, 2017.
105
SCMSP
2020
106
Clínica Médica
Prontos para mais uma estação de Clínica Médica? Concentração total e

vamos nessa!
Cenário:
• Examinador
• Manequim
• Objetos disponíveis na cena: esfigmomanômetro ao lado do manequim
Caso Clínico:
Você é o médico do PS que vai atender o caso de um homem de 54 anos com
história de câncer de pulmão em tratamento há 8 meses. Foi trazido ao PS
por conta de um quadro agudo de náuseas, dor abdominal, vômitos e que
evoluiu com rebaixamento do nível de consciência.
Ao exame:
GERAL: Mau estado geral, sonolento, desidratado (+/4), descorado (+/4),
acianótico, anictérico, afebril, hiperpigmentação cutânea em região de
pregas e mucosa oral;
ACV: RCR 2T BNF sem sopros. PA = 80 x 50mmHg; FC = 120bpm
107
AR: MV+ com roncos esparsos em bases bilateralmente. FR = 22; SatO2 =
89%
AGI: Levemente distendido, descompressão brusca negativa, RHA+
Membros: Sem edemas, panturrilhas livres
Tarefa 01:
Cite o diagnóstico etiológico; indique a terapêutica medicamentosa para
o paciente dentro do ambiente de emergência.
Tarefa 02:
Solicite os exames pertinentes para o caso (Ver quadro 1).
Tarefa 03:
Descreva a técnica de pesquisa de hipotensão postural e indique os
parâmetros de PA sistólica e diastólica que corroboram alteração (Ver
quadro 2).
Quadro 1
HB 10 HT 38% VCM 82 CHCM 29 Leucócitos totais 13000 Neutrófilos 38%
Linfócitos 50% Eosinófilos 9% Monócitos 1% Basófilos 1%
Sódio 114 Potássio 6,5 Cálcio 11,5 Dextro 43
Outros exames laboratoriais se solicitados: não disponíveis.
Exames de imagem: não disponíveis.
Quadro 2
PA em decúbito: 80 x 60 mmHg
PA em posição ortostática: 72 x 48 mmHg
108
Checklist
Tarefa 01
1. Escreveu como diagnóstico insuficiência adrenal primária
OU Doença de Addison?
2. Indicou hidrocortisona EV?
3. Indicou reposição de fluidos?
4. Indicou oxigenoterapia?
Tarefa 02
5. Solicitou função renal (ureia, creatinina)?
6. Solicitou hemograma?
7. Solicitou sódio?
8. Solicitou potássio?
8. Solicitou cálcio?
9. Solicitou dextro?
Tarefa 03
10. Descreveu de maneira adequada a pesquisa de hipotensão
postural (aferição da PA em decúbito/sentado e posterior
aferição em ortostase após 3-5 minutos)?
11. Deu o diagnóstico de hipotensão postural?
12. Justificou o diagnóstico de maneira adequada (queda
da PA diastólica maior que 10 mmHg)?
109
Debriefing
Curtiram mais essa estação de Clínica Médica, galera? Acham que acertariam
o diagnóstico no “calor” da prova prática? Essa estação cobrou um tema
que não é frequente de aparecer em provas práticas, mas a Clínica Médica
pode ser uma caixinha de surpresa e temas diversos podem aparecer. Vamos
passar a limpo esse assunto pois, caso ele volte a aparecer, você irá gabaritar
a estação!
Imagine você nessa estação da SCMSP recebendo o caso clínico: homem,

com rebaixamento do nível de consciência, náuseas, vômitos, dor abdominal
e que vinha tratando um câncer de pulmão há 8 meses. No exame físico,
eram observados vários sinais clínicos que falavam a favor de choque. No
meio dessa “salada” de sinais e sintomas, além de reconhecer prontamente
a gravidade do caso, você deveria buscar algum sinal e/ou sintoma que
poderia direcionar para etiologia do quadro clínico. Era essa a habilidade
que a estação cobrava na tarefa 01. E um dado do caso que deveria saltar
aos olhos era o relato de hiperpigmentação cutânea em região de pregas
e mucosa oral que deixava bem provável o diagnóstico de insuficiência
adrenal primária, também chamada de Doença de Addison, no paciente
em questão. Vamos entender o porquê dessa hipótese:
A insuficiência adrenal é um distúrbio caracterizado por uma disfunção das

glândulas adrenais na qual ocorre deficiência de glicocorticoides, podendo
estar associada também à diminuição da produção de mineralocorticoides
e androgênios. Em até 50% dos casos, a apresentação inicial dessa condição
pode ser de forma grave semelhante à observada na estação.
O adequado funcionamento da glândula adrenal ocorre pela integridade do

eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, caracterizado de maneira simplificada
pela produção de CRH no hipotálamo que estimula a produção de ACTH na
hipófise e este atua na adrenal estimulando a produção de glicocorticoides.
Dependendo do local do eixo que se encontra comprometido, é possível
classificar a insuficiência adrenal em três grupos: primária (adrenal
110
comprometida), secundária (hipófise comprometida) e terciária (hipotálamo
comprometido).
Diversas causas podem levar à insuficiência adrenal e essas etiologias

variam conforme o local do eixo é afetado (ver tabela abaixo). A causa
mais comum de insuficiência adrenal primária é a adrenalite autoimune,
mas reparem bem que o paciente da estação possuía história de câncer de
pulmão em tratamento e este provavelmente havia metastatizado para as
adrenais, desencadeando o quadro.
Insuficiência adrenal primária (doença de Addison)

Auto-imune
Infecções (tuberculose, infecções fungicas, CMV, HIV, sífilis)
Metástases tumorais (pulmão, mama, linfoma, cólon, gástrico)
Doenças infiltrativas (amiloidose, hemocromatose)
Hemorragia adrenal (meningococcemia, anticoagulantes, SAAF CIVD)
Medicamentos (metirapona, rifampicina, fenitoína, barbitúricos, cetoconazaol, aminoglutetimida,
etomidato)
Síndromes poliglandulares auto-imunes
Insuficiência adrenal secundária e terciária
Uso exógeno de glicocorticóides
Hipófise: tumores, cirurgia, apoplexia, trauma, tumores, Sd Sheehan, doenças granulomatoas
(tuberculose, sarcoidose, histiocitose)
Doenças do hipotálamo e síndrome da sela vazia
No que tange ao quadro clínico, este geralmente é inespecífico, podendo ser

encontrados: fraqueza, anorexia, letargia, náuseas, vômitos, desidratação,
dor abdominal, confusão mental, choque, etc. Um sinal específico presente
na insuficiência adrenal primária, que permite a diferenciação com a forma
secundária/terciária da doença, é hiperpigmentação de pele e mucosas.
Este sinal ocorre pelo excesso de produção de ACTH originado a partir da
clivagem de um pró-peptídeo produzido na hipófise. A clivagem deste pró-
peptídeo leva à liberação, não somente de ACTH, mas também de outros
peptídeos, incluindo o MSH (hormônio estimulador de melanócitos) que é
o responsável pela hiperpigmentação dos pacientes portadores da doença.
Assim, ao observar este achado no caso clínico da estação, o candidato
111
poderia responder com segurança que se tratava de um possível quadro
de insuficiência adrenal primária (lembrem que a insuficiência adrenal
primária é caracterizada por elevação de ACTH, diferente das formas
secundária/terciária nas quais este pode estar normal ou diminuído)
Aproveitando o gancho da sintomatologia, esses pacientes podem apresentar

caracteristicamente hipotensão postural e isto foi especificamente cobrado
na tarefa 03. A técnica de investigação de hipotensão postural é feita através
da medida da pressão arterial do paciente, inicialmente em decúbito e,
após 3-5 min nessa posição, solicita-se que o indivíduo fique na posição
ortostática e, novamente, a pressão arterial é aferida. Hipotensão postural
é definida na presença de um dos seguintes critérios: queda ≥ 20 mmHg
na pressão arterial sistólica e/ou queda ≥ 10 mmHg na pressão arterial
diastólica. Conforme podem observar na estação, o paciente preenchia o
diagnóstico devido à queda ≥ 10 mmHg na pressão diastólica.
Ao suspeitar de insuficiência adrenal, especificamente de um quadro de

crise adrenal como do caso em questão, temos que estabelecer tratamento
imediato pois se trata de uma emergência médica. Observem que o paciente
apresenta hipoxemia, portanto era mandatório iniciar oxigenoterapia.
Nos indivíduos que se apresentam hipotensos, ressuscitação volêmica
com cristaloide deve ser realizada de forma agressiva. Além disso, é
fundamental a prescrição de hidrocortisona por via endovenosa tendo em
vista a grave deficiência de glicocorticoides presente nesses casos. Vejam
que essas condutas não podiam faltar para completar a tarefa 01. Além
disso, frequentemente o quadro é acompanhado de hipoglicemia, sendo
necessária a administração de glicose.
Após a estabilização inicial, deveríamos partir para a solicitação de

exames, e era o que pedia a tarefa 02. Neste momento, o candidato deveria
solicitar exames laboratoriais gerais incluindo hemograma, eletrólitos,
glicemia, ureia, creatinina, etc. Entretanto, a banca não disponibilizava
todos os exames solicitados, mas revelava alguns com alterações clássicas
da insuficiência adrenal: anemia, linfocitose, eosinofilia, hiponatremia,
hipercalemia e hipoglicemia. Além disso, caso o candidato solicitasse a
112
dosagem do cortisol sérico basal ou o teste da cortrosina, bem como exames
de imagem, o examinador informava que não estavam disponíveis.
A título de bagagem teórica, para confirmação do diagnóstico de

insuficiência adrenal, devemos solicitar a dosagem do cortisol plasmático
basal entre 8 e 9 horas da manhã. Se o cortisol basal for ≤ 5 mg/dl confirma
o diagnóstico e se ≥ 19 mg/dl afasta a hipótese. Valores intermediários de
cortisol basal gera a necessidade de realizar o teste da cortrosina. Nesse teste,
administra-se ACTH semissintético (cortrosina) e o cortisol é medido no
tempo zero e nos minutos 30 e 60 após a administração. Um cortisol <20
mg/dl confirma a hipótese de insuficiência adrenal. Para diferenciar a causa
da insuficiência adrenal entre primária e secundária/terciária é necessário
dosar o ACTH que geralmente é ≥100 pg/ml na forma primária e normal,
ou baixo na forma secundária/terciária.
Ufa! Estação difícil, né? No ano da prova não foram poucos os candidatos
que não conseguiram ir bem na estação. Mas, a partir de agora, se voltar a
cair vocês vão gabaritar!
Bons estudos e até a próxima!

Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• 1. VELASCO, Irineu Tadeu; BRANDÃO NETO, Rodrigo Antonio;
• 2. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 20th ed.
New York: McGraw-Hill, 2018.
• 3. MARTINS, Milton de Arruda. Manual do Residente de Clínica
Médica. 2° ed. São Paulo: Manole, 2017
113
Cirurgia Geral
Vamos para mais uma estação de trauma? Desta vez com enfoque especial
em um aspecto específico. Animados?
Cenário:
• Examinador
• Manequim
• Objetos disponíveis na cena: colar cervical, estetoscópio, máscara de
O2, material para intubação, abocath, soro fisiológico
Caso Clínico:
Você é o médico de um PS de um hospital terciário e tem à sua disposição
todos os equipamentos necessários e conta com todas as especialidades de
sobreaviso. Você vai atender um homem de 20 anos que foi atingido por
um taco de beisebol na cabeça e foi trazido pelos amigos com um galo na
cabeça.
Exame físico:
A: Vias aéreas pérvias (vocaliza ao chamado);
B: Sem alterações à inspeção, percussão, palpação e ausculta. FR = 17 irpm.
SatO2 = 97% em ar ambiente;
114
C: PA = 120 x 78 mmHg; FC = 94 bpm; Pulsos centrais e periféricos amplos
e palpáveis; Abdome flácido, indolor, DB-, RHA+. Pelve estável;
D: Pupilas isofotorreagentes e anisocoria à direita, abertura ocular ao
chamado, retirada do MSD com flexão normal, hemiplegia à esquerda,
resposta verbal com palavras desconexas;
E: Edema subgaleal em região occipital. Sem outras alterações.
Tarefa 01:
Realize o atendimento primário.
• Essas informações do exame físico já constavam no caso clínico, portanto,
na tarefa 01, basicamente você precisava repetir as etapas adicionando
aquilo que estivesse faltando.
• Detalhe: embora rica em objetos, bastava verbalizar suas ações. Você
descobria isso logo no A ao passar o colar cervical no manequim: o
examinador te interrompia falando que não era necessário demonstrar.
Tarefa 02:
Calcule e descreva a pontuação de cada item da Escala de Coma de Glasgow.
• Neste momento, o examinador te entregava uma folha e nela você tinha
que escrever a pontuação específica de cada item da escala (abertura
ocular, resposta verbal e melhor resposta motora) e a pontuação final;
• Você poderia voltar para esta tarefa a qualquer momento, caso estivesse
inseguro com a conta. Matemática mandou lembranças!
Tarefa 03:
Indique o exame que você solicitaria neste
momento.
• Voltava a interação candidato - examinador
• Ao solicitar o exame, independentemente
se estava correto ou não, o examinador te
mostrava a imagem ao lado: uma tomografia
computadorizada de crânio sem contraste,
essencial para a formulação da hipótese
diagnóstica solicitada na próxima tarefa.
115
Tarefa 04:
Qual a sua hipótese diagnóstica?
• Neste momento, o candidato voltava para a folha e escrevia sua hipótese.
Checklist
Tarefa 01
1. Paramentou-se? (especificar: touca, óculos, máscara, luva)
(Considerar apenas se paramentação antes do início do
exame físico)
2. Apresentou-se e se definiu como médico?
3. Realizou estabilização cervical com passagem de colar (A)?
4. Avaliou permeabilidade da via aérea (A)?
5. Ofertou oxigênio sob máscara em alto fluxo?

6. Realizou exame físico do aparelho respiratório e instalou
oxímetro de pulso (B)?
7. Realizou exame físico do aparelho cardiovascular e
instalou 2 acessos venosos periféricos e infusão de cristaloide
aquecido (C)?
8. Solicitou Hb/Ht e tipagem sanguínea?
9. Mencionou cálculo da escala de coma de Glasgow (D)?
10. Mencionou exame de pupilas (D)?
116
11. Expôs completamente o paciente à procura de lesões e
citou preocupação com hipotermia (E)?
Tarefa 02
12. Citou nota 3 para abertura ocular?
13. Citou nota 3 para resposta verbal?
14. Citou nota 4 para melhor resposta motora?
15. Chegou no valor final Glasgow = 10?
Tarefa 03
16. Indicou tomografia de crânio sem contraste?
Tarefa 04
17. Citou como diagnóstico: hematoma extradural OU
epidural secundário a um traumatismo cranioencefálico
OU craniano?
Debriefing
Que o tema trauma cai ano sim e ano também você já sabe; que o nosso
mantra dessas estações é o ABCDE também não é nenhum segredo. Por
que, então, gastar seu precioso tempo lendo este documento? Simples,
lembra também que, a cada estação de trauma, um enfoque diferente? Nesta
estação da Santa Casa a bola da vez foi traumatismo cranioencefálico, tema
QUENTE de prova teórica, agora explorado de uma maneira inovadora
nesta grande instituição! Vamos nessa?
Antes de aprofundar no TCE em si, vamos relembrar rapidinho o nosso

mantra e o que faltava aqui?
117
A = Airway - via aérea: é por onde o nosso atendimento se inicia! Aqui
vos alerto: qualquer outro procedimento para estabilizar o paciente que
seja realizado antes da verificação da perviedade das vias aéreas será
completamente em vão! Como avaliamos então? Através da fonação! E
aqui o paciente vocalizava, alguma dúvida que essa via aérea estava pérvia?
Nenhuma, espero! Vamos para o B? NÃO! Qual o irmão inseparável da
via aérea? A estabilização da coluna cervical! Perceba, o nosso paciente
estava sem colar cervical, então você era obrigado a reconhecer e indicar
a passagem! Por mais que o colar estivesse presente ali na cena, bastava
verbalizar.
Neste momento, quero chamar atenção para um detalhe: o cenário de uma

estação pode ser seu melhor amigo ou seu pior inimigo - tenha sempre um
pé atrás! O cenário em questão era bem rico, possuía milhares de materiais
e objetos. Isso pode ser bom e ruim ao mesmo tempo.
Sempre que adentrar uma estação de prova prática, repare no cenário, mas
o observe com um olhar crítico. Muitas vezes ele pode te ajudar a lembrar
alguma etapa importante da condução do seu atendimento, outras vezes
ele pode te atrapalhar, colocando um material ali sem o menor sentido,
apenas para que você se enrole, tentando encaixar aquilo em alguma
etapa. Exemplo prático que ocorreu nesta estação: tínhamos a presença
de colar cervical, máscara de oxigênio, abocath - materiais importantes
para a condução deste caso, porém, ao mesmo tempo, tinha material para
intubação e vamos ver logo mais que não havia indicação de intubar este
paciente.
Por isso, repito: avalie o seu cenário SEMPRE com um olhar crítico!
Outro ponto: diante de um objeto (nesse caso, o colar), como saber se

verbalizo ou demonstro? Por vezes, o examinador vai te dizer. Se isso
não ocorrer, demonstre! Você não perderá nem tempo, nem item de
checklist. Pelo contrário, algumas estações só te concedem a pontuação se
você demonstrar. Nesta estação, ao pegar o colar e simular a passagem, o
118
examinador te falava em alto e bom tom que não era necessário, bastava a
simples descrição. Vida que segue!
B = Breathing - respiração e ventilação. O exame físico do tórax com

suas 4 etapas já estavam descritas no caso clínico, porém, mesmo assim,
era de bom tom que o candidato repetisse as etapas do exame: inspeção,
palpação, percussão e ausculta, sempre em ápices e bases e de maneira
comparativa. O exame era normal, então não precisava se preocupar com
aquelas “armadilhas” da fase B, vamos relembrar? Pneumotórax aberto,
pneumotórax hipertensivo e hemotórax maciço. Antes de avançarmos para
o C, não se esqueça aqui de fornecer oxigênio para o paciente em alto fluxo
(10-12 L/min) e realizar a monitorização eletrocardiográfica contínua e
oximetria de pulso - detalhes importantes, não descritos no caso!
C = Circulation - circulação e controle da hemorragia. Compressão de

feridas sangrantes; 2 acessos venosos periféricos calibrosos para infusão de 1
L de solução cristaloide aquecida, de preferência Ringer Lactato a 37-40ºC;
sondagem vesical de demora para avaliar resposta à reposição volêmica;
estimar perda volêmica e avaliar transfusão de hemocomponentes. Algo
a mais: aproveite a punção para coletar Hb/Ht e tipagem sanguínea. Não
esqueça de examinar abdome e pelve à procura de sinais que possam indicar
o sítio de sangramento.
Agora surge a dúvida: “neste caso, foi uma pancada na cabeça, entretanto,
ainda assim, o exame é essencial?” - Respondo: SIM, muito essencial! o
choque hipovolêmico nos pacientes com TCE não é decorrente do
sangramento intracraniano, esta perda sanguínea não é tão volumosa,
portanto o choque, quando presente, é ocasionado por uma hemorragia em
outro compartimento corporal! Tomou nota?
D = Disability - disfunção neurológica. Glasgow + avaliação pupilar +

movimentos ativos de extremidades. Às vezes tão negligenciado, dessa vez
é a estrela do caso, uma tarefa só para ele - cálculo do Glasgow! Neste
momento, bastava apenas a menção da avaliação da escala e das pupilas,
119
a conta seria abordada na tarefa 02. Portanto acalme os ânimos, logo mais
voltaremos com o nosso astro.
E = Exposure - exposição e controle do ambiente. Devemos despir o paciente

e examiná-lo da cabeça aos pés, sem esquecer das medidas de prevenção de
hipotermia, finalizando nosso atendimento primário.
Finalizada então a nossa tarefa 01, vamos para a 02 - cálculo e descrição da

escala de coma de Glasgow. Já está craque no assunto? Vamos revisar:
O Glasgow é utilizado para avaliar a gravidade do TCE e classificá-lo em

leve (13-15 pontos), moderado (9-12 pontos) ou grave (3-8 pontos).
Atenção: recentemente houve uma atualização da escala, quero aproveitar

este espaço para trazer as novidades enquanto destrincho item por item!
São três os parâmetros avaliados: abertura ocular, resposta verbal e melhor

resposta motora.
Abertura ocular (1-4 pontos) - avaliamos em: espontânea (4); a sons (3);
à pressão (2) e ausente (1). Notem que o estímulo doloroso deu espaço ao
estímulo à pressão, apertando a ponta dos dedos do paciente.
Resposta verbal (1-5 pontos) - orientado (5); confuso (4); palavras (3); sons
(2); ausente (1).
Melhor resposta motora (1-6 pontos) - obedece a comandos (6); localiza o

estímulo (5) - novamente o estímulo doloroso dando espaço à pressão, desta
vez realizada através do pinçamento da borda do trapézio, portanto aqui
significa que o paciente eleva o seu membro acima do nível da clavícula;
Flexão normal (4) - esse foi o item que mudou! Antigamente se usava
“retira o membro à dor”, aqui o paciente faz um movimento harmônico de
flexão, porém o membro não chega ao nível da pressão - ele quer retirar o
estímulo, mas não consegue atingir a clavícula! Na flexão anormal (3), ocorre
120
uma flexão espasmódica, processo denominado decorticação; extensão (2)
também denominado descerebração; por fim, resposta ausente (1).
Por que “melhor” resposta motora? Sempre devemos avaliar os dois membros
comparativamente e a nota dada é, pasmem, a melhor! Isso confunde
MUITA gente, foi explorado nesta estação e adivinhe? Muitos caíram na
pegadinha!
O nosso paciente em questão apresentava abertura ocular ao chamado (3),

resposta verbal com palavras desconexas (3) e respostas motoras diferentes:
uma hemiplegia à esquerda (1) e flexão normal à direita (4). Portanto,
somando os parâmetros 3 + 3 + 4: escala de coma de Glasgow = 10 - permitindo
classificar o TCE como moderado!
Aproveitando que o paciente possuía anisocoria, vamos dar uma rápida

revisada sobre avaliação da função pupilar!
Aqui, basicamente dois parâmetros: simetria (qualquer assimetria maior

que 1 mm é considerada indicativa de acometimento cerebral) e reflexo
fotomotor (reação pupilar ao estímulo luminoso).
Atenção: conhece a escala de coma de Glasgow-P? É a associação entre

Glasgow e avaliação pupilar. Alguns estudos afirmam que essa escala é
mais sensível e específica para a avaliação da gravidade do TCE. Se as duas
pupilas estiverem reagentes ao estímulo luminoso = 0 pontos; 1 pupila = 1
ponto; nenhuma pupila = 2 pontos. Esses pontos são subtraídos da escala
de coma de Glasgow. Nesta estação, caso solicitada, não alteraria nosso
resultado final, pois ambas as pupilas eram reagentes.
Muita informação de uma só vez? Revise o que foi visto até aqui no quadro
abaixo:
121
Escala de Coma de Glasgow
Parâmetro Resposta obtida Pontuação
Abertura ocular Espontânea 4
Ao estímulo sonoro 3
Ao estímulo de pressão 2
Nenhuma 1
Resposta verbal Orientada 5
Confusa 4
Verbaliza palavras soltas 3
Verbaliza sons 2
Nenhuma 1
Resposta motora Obedece comandos 6
localiza estímulo 5
Flexão normal 4
Flexão anormal 3
Extensão anormal 2
Nenhuma 1
Trauma leve Trauma moderado Trauma grave
13-15 9-12 3-8
Reatividade pupilar
Inexistente Unilateral Bilateral
-2 -1 0
Tarefas 03 e 04: qual exame solicitar e qual a hipótese diagnóstica? Chegou

o momento de mergulharmos no mundo do TCE! Responsável por até
90% dos óbitos no pré-hospitalar e pelo menos 50% dos casos de morte em
geral, o TCE é o principal determinante de mortalidade quando o assunto
é trauma. 75% dos casos são leves, 15% moderados e 10% graves - classificação
realizada através do Glasgow, como já visto. Dentre as principais lesões
encontradas, temos: fraturas de crânio (incluindo a base); lesões cerebrais
difusas - originam perda súbita da consciência, dividindo-se em concussão
(perda < 6 horas) e lesão axonal difusa (perda > 6 horas); e lesões cerebrais
focais, os famosos hematomas, divididos em extradural e subdural.
Repare que o paciente em questão não apresenta fratura ao exame físico,

tampouco relato de perda súbita de consciência, mas sim um “galo”, um
edema, um hematoma em região occipital.
122
Precisamos, agora, definir se este hematoma é subdural ou extradural.
Vamos às diferenças?
HEMATOMA SUBDURAL: é o mais comum, podendo estar presente

em até 30% dos traumas graves. Tem como fatores de risco a atrofia
cortical (principal), presente em pacientes idosos e alcoólatras, e o
uso de anticoagulantes. Forma-se através de um trauma na região
frontotemporoparietal que leva à ruptura das veias ponte no espaço subdural
(entre a dura-máter e a aracnoide). A clínica depende do volume e da
velocidade de instalação do hematoma, sendo encontrada em combinações
variadas: presença de alteração do nível de consciência, anisocoria, postura
patológica, déficit motor e, em casos mais graves, provocando efeito de
massa, levando à hipertensão intracraniana que se manifesta através da
tríade de Cushing - hipertensão arterial, bradicardia e arritmia respiratória.
HEMATOMA EXTRADURAL: lesão bem menos comum, presente em

apenas 0,5% das vítimas de TCE que não se encontram em coma. Surge a
partir de um trauma intenso em osso temporal, gerando rompimento dos
ramos da artéria meníngea média, situados no espaço extradural (entre a face
interna da abóbada craniana e a dura-máter). Por ter uma origem arterial,
possui instalação imediata e rápida evolução, apresentando uma evolução
clínica característica, motivo pelo qual é tão abordado em provas! Aqui,
temos o fenômeno do intervalo lúcido, ou seja, no momento do trauma
o paciente sofre uma concussão, perdendo subitamente a consciência,
recupera-se - fica lúcido, e aí, com o progredir do hematoma, ele evolui
com aumento da pressão intracraniana e nova perda de consciência.
Em ambas condições, o método diagnóstico de escolha é a tomografia

computadorizada de crânio sem contraste: eis a resposta da tarefa 03!
Sempre nome e sobrenome, certo?
No hematoma subdural, espera-se uma imagem hiperdensa (sangue)

em crescente, que acompanhe a convexidade cerebral. Já no hematoma
extradural, uma imagem biconvexa.
123
Hematoma subdural Hematoma extradural
Para finalizar, olhe bem as imagens e responda: qual a nossa hipótese

diagnóstica?
• Hematoma extradural. Ou melhor: hematoma extradural secundário a
um traumatismo cranioencefálico.
Tarefa 04 respondida e mais uma estação gabaritada! E aí, gostaram?
Forte abraço,
Equipe Medway
REFERÊNCIAS:
• 1. AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON
• 2. SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica
• 3. SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEUROCIRURGIA. Diretrizes do
Atendimento ao Paciente com Traumatismo Cranioencefálico.. Arq
Bras Neurocir 18(3) Edição Especial: 131-176
124
Ginecologia
e Obstetrícia
Está preparado para mais uma estação de GO? Vamos ver o que a Santa
Casa de São Paulo preparou para a gente no ano de 2020. Já adianto que
isso aqui não é brincadeira, não! Bora nessa, moçada!
• A estação é composta por uma tarefa única
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos disponíveis na cena: uma folha frente e verso com o plano de
parto de uma gestante com algumas dúvidas em relação a ele
Caso Clínico:
Você vai atender uma paciente com 33 semanas de idade gestacional que
vem à consulta com algumas dúvidas em relação ao seu plano de parto.
O cartão de pré-natal não está disponível, porém a paciente está fazendo
seguimento adequado.
Tarefa Única:
Leia juntamente com a paciente o plano de parto dela e esclareça as dúvidas
125
Nesse momento a atriz começava a ler o plano de parto com você e o
candidato deveria responder aos questionamentos:
• Doutor, gostaria muito de ter meu parto em minha casa, junto ao meu
marido e minha família. Tenho autorização para realizar o parto em
casa?
• Durante todo meu trabalho de parto gostaria de ser acompanhada por
meu marido e minha doula. Isso é possível?
• Durante meu trabalho de parto tenho muito medo de ficar em jejum
e no final estar sem forças para ajudar meu filho a nascer. Por isso,
gostaria que me fosse oferecida o seguinte tipo de comida: banana,
maçã, gelatina, sopa, isotônico, açaí com granola. O senhor libera esses
alimentos durante meu trabalho de parto?
• Meu outro grande medo é sentir dor na hora do parto. Sempre esperei
por este momento e não quero que a dor o estrague. Gostaria de saber se
tenho direito à analgesia quando eu a solicitar? Como ela é feita?
• Estava pesquisando na internet e vi que a ruptura da bolsa pelo médico
e a episiotomia são de rotina para parto normal. Isso é verdade?
• Além disso, me falaram que o toque vaginal é realizado de hora em hora.
Isso é realmente necessário?
• Outro ponto que tenho muita dúvida é em relação a melhor posição
para o parto. Acho aquela posição ginecológica muito desconfortável.
Qual a orientação do senhor em relação a melhor posição para o parto,
doutor?
• Também descobri na internet que o clampeamento tardio do cordão
umbilical é muito bom para o recém-nascido. O senhor poderia me
esclarecer quais as vantagens do clampeamento tardio e com quanto
tempo ele é feito? (nesse momento a avaliadora entregava ao candidato
uma folha com a pergunta: Qual o tempo considerado para clampeamento
tardio do cordão umbilical?)
• Após o nascimento do meu filho, gostaria que ele fosse direto para o
meu colo. Isso também é possível?
• Também gostaria de amamentar na primeira hora de vida. O senhor
poderia me explicar quais as vantagens da amamentação para mim e
para o meu filho?
126
Checklist
2) Chamou a paciente pelo nome, usou linguagem acessível?

3) Respondeu que é direito da gestante ter o parto em
domicílio?
4) Recomendou que o parto fosse realizado no hospital por
ser a alternativa mais segura?
5) Respondeu que seria possível ser acompanhada pelo
marido e pela doula durante o trabalho de parto?
6) Respondeu que está liberada dieta leve e ingestão de
líquidos (sopas, chás, isotônicos, água)?
7) Respondeu que a analgesia poderia ser feita a qualquer
momento que a gestante desejasse?
8) Explicou as diferentes modalidades de analgesia
(comportamental, medicamentosa, peridural)?
9) Respondeu que a amniotomia precoce não é rotina?
10) Respondeu que a episiotomia não é rotina?

11) Respondeu que não é necessário realizar o exame vaginal
de horário?
12) Respondeu que a posição do parto poderia ser a de sua
escolha?
13) Respondeu que, a depender das condições do RN, ele
poderia ir direto pro colo materno (a termo, chorando/
respirando e com bom tônus)?
127
14) Citou as vantagens do clampeamento tardio do cordão
(menor risco de anemia, redução do risco de hemorragia
intraventricular, menor risco de enterocolite necrosante)?
15) Escreveu corretamente quanto tempo se considera como
clampeamento tardio (1-3 minutos)?
16) Citou as vantagens do contato pele a pele imediato
(pelo menos 2: aumento do vínculo mãe-filho, aumento da
produção de leite e de ocitocina, incentivo ao aleitamento
materno precoce, diminuição do risco de sangramento e
de infecção neonatal)?
17) Citou as vantagens do aleitamento materno para o RN
(pelo menos 2: diminuição da mortalidade, menor risco de
infecção respiratória e gastrointestinal, diminui risco de
alergias, hipertensão, dislipidemia e diabetes, reduz risco de
obesidade, melhora nutrição, desenvolvimento neurológico
e da cavidade bucal)?
18) Citou as vantagens do aleitamento materno para a mãe
(pelo menos 2: proteção contra o câncer de mama e ovário,
menor custo financeiro, evita nova gestação, promoção do
vínculo mãe-filho)?
19) Respondeu às perguntas de maneira clara e objetiva?
20) Certificou-se da compreensão e de que todas as dúvidas
da paciente foram sanadas?
Debriefing
Moçada, dessa vez a Santa Casa de Misericórdia de São Paulo quis diferenciar
um pouco e colocou o candidato de frente com uma atriz (gestante) que
trouxe um plano de parto e tinha algumas dúvidas. A estação foi basicamente
estruturada em cima das “Diretrizes Nacionais de Assistência ao Trabalho
de Parto Normal” publicada em 2016 pelo Ministério da Saúde (MS) e que
traz o seguinte trecho: “Se a mulher tem um plano de parto escrito, ler
128
e discutir com ela, levando-se em consideração as condições para a sua
implementação, tais como a organização do local de assistência, limitações
(físicas, recursos) relativas à unidade e à disponibilidade de certos métodos
e técnicas.”
Vamos, então, conversar um pouco sobre este documento e sobre a

assistência ao trabalho de parto!
Local de assistência ao parto e apoio físico/emocional

E aqui começa nossa primeira polêmica! O documento do MS traz a
seguinte recomendação: “As mulheres nulíparas ou multíparas que optarem
pelo planejamento do parto em Centro de Parto Normal (extra, peri ou
intra-hospitalar), se disponível na sua área de abrangência ou próximos
desta, e cientes dos riscos e benefícios desses locais, devem ser apoiadas em
sua decisão.” Contudo, o mesmo documento, diz que é dever do médico
informar a todas as gestantes que a assistência ao parto em domicílio não
faz parte das políticas atuais de saúde no país; e às nulíparas de baixo
risco de complicações que o planejamento do parto em domicílio não é
recomendado tendo em vista o maior risco de complicações para a criança.
Além disso, a diretriz também enfatiza que essas evidências são oriundas
de outros países e não necessariamente aplicáveis ao Brasil.
Resumindo, o parto domiciliar para nulíparas e multíparas de baixo risco

de complicações, tendo em vista o contexto brasileiro, não está disponível
no sistema de saúde, por isso não deve ser recomendado. No entanto, não
se deve desencorajar o planejamento do parto em domicílio, caso a gestante
tenha acesso, em tempo hábil e oportuno, a uma maternidade, se houver
necessidade de transferência.
Em relação ao apoio físico/emocional dispensado às parturientes, a diretriz

afirma que todas as gestantes devem ter apoio contínuo e individualizado
durante o trabalho de parto e parto, de preferência por pessoa que não
seja membro da equipe hospitalar, e elas devem ter acompanhantes de sua
escolha, não invalidando o apoio dado por pessoal de fora da rede social da
mulher (ex. doula).
129
Dieta durante o trabalho de parto
As mulheres em trabalho de parto podem ingerir líquidos, de preferência
soluções isotônicas ao invés de somente água, e as gestantes que não estiverem
sob efeito de opioides ou não apresentarem fatores de risco iminente para
anestesia geral podem ingerir uma dieta leve. Além disso, antagonistas H2
ou antiácidos não devem ser usados de rotina, sendo reservados para as
mulheres que receberem opioides ou apresentarem fatores de risco que
aumentem a chance de uma anestesia geral.
Manejo da dor no trabalho de parto

Estratégias e métodos não farmacológicos de alívio da dor possuem
comprovação científica e, sempre que possível, devem ser oferecidos
às parturientes antes dos métodos farmacológicos. Dentre os métodos,
destacamos a imersão em água, técnicas de massagem e de relaxamento,
acupuntura e hipnose, se houver profissionais habilitados para tal.
Cuidados no primeiro estágio do trabalho de parto

O trabalho de parto se estabelece quando há contrações uterinas regulares
e dilatação cervical progressiva acima de 4cm. Nesse momento, inicia-se a
fase ativa do trabalho de parto e deve seguir as seguintes práticas:
Recomendadas Não Recomendadas

Realizar pelvimetria clínica ou
Controle intermitente do BCF a cada
cardiotocografia de rotina na admissão
15 a 30 minutos.
e/ou contínua.
Toque vaginal a cada 2 ou 4 horas Tricotomia e enamas.
São opções para alívio da dor: medidas
não farmacológicas (técnicas de Manejo ativo para prevenir um
relaxamento, massagens e compressas), trabalho de parto prolongado
analgesia epidurais ou opioides (amniotomia e/ou ocitocina)
parenterais.
130
Permitir a ingestão de líquidos e Antiespasmódicos e/ou fluidos
alimentos, pelas gestantes com baixo endovenosospara evitar atrasos no
risco de necessitar de anestesia geral. trabalho de parto
Encorajar a movimentação e posição
Ocitocina de rotina quando analgesia.
vertical.
Cuidados no segundo estágio do trabalho de parto

O segundo estágio do trabalho de parto, ou período expulsivo, inicía-se com
a dilatação total do colo (10cm) e sua duração é variável. A distribuição dos
limites de tempo encontrados nos estudos para a duração normal da fase
ativa do segundo período do trabalho de parto é:
• Primíparas: cerca de 0,5–2,5 horas sem peridural e 1–3 horas com
peridural.
• Multíparas: até 1 hora sem peridural e 2 horas com peridural.
As práticas recomendadas e não recomendadas são as seguintes:

Controle intermitente do BCF a cada
Uso rotineiro ou liberal de episiotomia
5 min.
A posição do parto, mesmo com
analgesia, pode ser de escolha da Pressão manual do fundo uterino.
paciente em situações normais.
Recomendam-se técnicas para reduzir
o trauma perineal, como massagem
perineal, compressas quentes e
proteção perineal com as mãos.
A paciente deve ser orientada a
realizar puxo apenas no momento
de contração uterina.
131
Cuidados no terceiro estágio do trabalho de parto
O terceiro período do parto é o momento desde o nascimento do recém-
nascido até a expulsão da placenta e membranas. Devemos reconhecer que o
período imediatamente após o nascimento é um período bastante sensível,
quando a mulher e seus acompanhantes vão finalmente conhecer a criança,
e assegurar que a assistência e qualquer intervenção que for realizada leve
em consideração esse momento, no sentido de minimizar a separação entre
mãe e filho. Sendo assim, são recomendadas e contra-indicadas as seguintes
práticas:

Administração em todas as pacientes
de ocitocina (10UI IM ou EV). Caso
não disponível, recomenda-se o uso
de outro uterotônico (ergometrina
ou misoprostol). Massagem uterina contínua em
paciente que recebeu ocitocina.
Tração controlada do cordão.
Retardar o clampeamento do cordão,
se não houver contraindicação (por
pelo menos 1 minuto).
E aí, galera? Perceba que algumas perguntas realizadas pela gestante não
foram fáceis. Algumas, inclusive, foram polêmicas. Mas toda a prova prática
foi elaborada em cima de uma diretriz do Ministério da Saúde e que deve
ser de conhecimento médico.
Em nosso Debriefing tentamos resumir as principais condutas da assistência

ao trabalho de parto normal. Com ele, essa estação se torna baba!

Equipe Medway
132
REFERÊNCIAS
• WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth
experience. Geneva: World Health Organization; 2018.
• Diretriz Nacional de Assistência ao Parto Normal: relatório. Brasília.
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, CONITEC;
2016.
133
Pediatria
Pediatria! Dessa vez, uma questão em um cenário de Pronto Socorro!

Vamos nessa?
Cenário:
• Pronto Socorro
• Examinador
• Atriz
• Boneco
Caso Clínico:
Você vai atender um lactente de 2 meses no PS, trazido pela mãe, com
queixa de vômitos.
Tarefa 01:
Quando questionada, a atriz relatava:

• Queixa principal: vômitos pós-alimentares precoces e recorrentes, de
aspecto de leite coalhado, com piora progressiva e perda de peso desde
os 20-40 dias de vida.
134
• Nega febre, diarreia, dor ou irritabilidade durante a alimentação; refere
boa aceitação alimentar com avidez na sucção.
• A mãe refere não estar amamentando porque, no início do quadro, ela
procurou diversos serviços que disseram que a criança tinha alergia à
proteína do leite de vaca mas, mesmo após suspender a ingestão de leite
e iniciar fórmula a base de soja, o quadro persiste.
• Nega comorbidades, alergias ou alterações no teste do pezinho.
• História Pré-Natal: RN pré-termo de 36 semanas (trabalho de parto
espontâneo), sem intercorrências no pré-natal ou logo após o nascimento.
Exame físico:
• Geral (vide foto ao lado): REG, descorado
(+/4+), desidratado, emagrecido, anictérico,
acianótico, afebril;
• N e u r o l ó g i c o : S o n o l e n t o , p u p i l a s
isofotorreagentes, ECG = 15;
• Aparelho Cardiovascular: Bulhas rítmicas,
normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros;
PA = 72 x 53 mmHg; FC = 170 bpm;
• Aparelho Respiratório: Murmúrio vesicular
bem distribuído, sem ruídos adventícios, FR
= 34 ipm; SpO2 = 97% em ar ambiente;
• Abdome: Escavado, RHA+, timpânico, indolor, sem massas ou
visceromegalias, descompressão brusca negativa;
• Extremidades: bem perfundidas, pulsos periféricos cheios e simétricos,
sem edemas, TEC <2s.
Tarefa 02:
Solicite os exames complementares pertinentes ao caso e verbalize as
alterações identificadas.
Quando solicitado cada exame abaixo, era entregue uma placa com as
informações:
135
• Gasometria arterial: pH = 7,68; HcO3 = 48
• Eletrólitos: K = 2,3; Na = 137; Cl: 95
• Glicemia: 70
• Hemograma: sem alterações
• Função renal: Ur = 40; Cr = 0,5
• USG de abdome: Descrição - Espessamento da região pilórica e vesícula
biliar não
• visualizada. Sem outras alterações descritas.
• Outros exames: não disponíveis
Tarefa 03:
Escreva as hipóteses diagnósticas para o caso.
Após o fim da terceira tarefa, a mãe perguntava se o quadro poderia ser
causado por doença do refluxo.
Checklist
Tarefa 01
1. Apresentou-se (nome e função)?
2. Chamou a paciente pelo nome, usou linguagem acessível?

3. Questionou sobre vômitos (início, aspecto, frequência,
progressão, relação com alimentação – pelo menos 2)?
4. Questionou sobre sintomas associados (irritabilidade,
perda de peso, redução de diurese, sonolência - pelo menos
2)?
5. Questionou sobre amamentação?
136
6. Questionou sobre comorbidades e alergias?
7. Questionou sobre antecedentes obstétricos/gestacionais?
8. Solicitou a caderneta de saúde da criança?
9. Questionou sobre teste do pezinho?
10. Solicitou o exame físico?
Tarefa 02
11. Solicitou gasometria arterial?
12. Solicitou sódio?
13. Solicitou potássio?
14. Solicitou cloreto?
15. Solicitou hemograma?
16. Solicitou glicemia?
17. Solicitou função renal (ureia e creatinina)?
18. Solicitou USG de abdome?
19. Citou espessamento da região pilórica?
20. Citou demais exames normais?
Tarefa 03
21. Citou estenose hipertrófica do piloro como diagnóstico?
22. Citou desnutrição grave OU marasmo como diagnóstico?
137
23. Citou alcalose metabólica hipoclorêmica hipocalêmica?
24. Colocou-se à disposição para eventuais dúvidas?
25. Explicou à mãe que o quadro não se trata de DRGE?
Debriefing
Vamos começar a destrinchar um tema muito comum nas nossas provas
de residência em Pediatria, por ser a causa mais frequente de obstrução
gastrointestinal em recém nascidos e lactentes menores de 3 meses: Estenose
Hipertrófica de Piloro (EHP)!
O caso nos trazia um lactente de 2 meses, com história de vômitos, e

precisávamosinvestigar as características desse sintoma para chegarmos ao
diagnóstico correto: aspecto, frequência, relação com alimentação, aceitação
alimentar, diarreia/constipação e ganho ponderal. Após fazermos essas
perguntas, nos deparamos com a descrição do quadro clínico clássico da
EHP: vômitos alimentares, não biliosos, em jato, que ocorrem normalmente
30 a 60 minutos após a alimentação, a partir da 2a a 6a semanas de vida.
Por causa dos vômitos, ocorre fome insaciável com boa sucção, perda de
peso, desidratação e constipação. Nos casos mais graves (como o do nosso
paciente), em que os vômitos são mais frequentes e o diagnóstico é tardio,
ocorre alcalose metabólica hipocalêmica e hipoclorêmica, pela perda de
ácido clorídrico nos vômitos, aumento da concentração plasmática de
bicarbonato e perda de potássio na urina.
O diagnóstico pode ser clínico, baseado na história e evolução dos

sintomas, associado ao achado específico e patognomônico do exame, a
palpação da oliva pilórica: palpação de tumoração móvel de forma ovoide,
medindo 1 a 2 cm de diâmetro, na região epigástrica ou próxima ao umbigo.
No entanto, esse achado nem sempre está presente ou é percebido pelo
examinador. Nestes casos, o exame de imagem de escolha para investigação
138
complementar é a Ultrassonografia (US) de abdome superior cujas alterações
estão demonstradas abaixo em imagens retiradas do Tratado da Sociedade
Brasileira de Pediatria (4a edição):
A US é altamente sensível e, por permitir a visualização direta da musculatura

pilórica, é recomendada como método de escolha para diagnóstico e/ou
exclusão. Os aspectos ecográficos mais importantes para o diagnóstico da
EHP demonstrados nas imagens anteriores são:
• FIGURA 1 Sinal do alvo - corresponde ao anel hipoecoico do músculo
pilórico hipertrofiado em torno da mucosa ecogênica centralmente
localizada. A oliva é visualizada medialmente à vesícula biliar e anterior
ao rim direito;
• FIGURA 2 Sinal do duplo trilho e sinal do cordão - obtidos quando
pequenas quantidades de líquido podem ser vistas aprisionadas entre
dobras de mucosa ecogênica redundante.
Fica claro, então, quais exames não poderíamos ter esquecido de pedir para
o nosso examinador. Lembrando que uma característica importante dessa
prova da Santa Casa era você verbalizar as alterações identificadas! Não
bastava apenas reconhecer e ficar calado.
O tratamento da EHP, apesar de não questionado na prova, é sempre

cirúrgico (pilorotomia - imagem abaixo) mas, via de regra, não é considerada
uma emergência cirúrgica. Então, precisaríamos indicar internação
hospitalar, fazer as correções dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-
básicos, além de ofertar nutrição parenteral total para ganho calórico,
139
correção de distúrbios proteicos e déficit de líquidos, até o nosso paciente
apresentar-se em condições ideias para abordagem cirúrgica.
Fonte: Tratado da Sociedade Brasileira de Pediatria, 4a edição
E os diagnósticos diferenciais? Por que não poderia ser alergia à proteína

do leite de vaca (APLV) ou doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)?
Bom, como já falamos acima, além do quadro clínico clássico tínhamos

também o achado típico da US, logo não poderíamos vacilar e dar outro
diagnóstico. Mas, a título de aprendizado, vamos falar um pouco sobre os
diagnósticos diferenciais a seguir.
Alergia à Proteína do Leite de Vaca

As manifestações clínicas da APLV são diversas e dependem dos mecanismos
envolvidos (IgE e não IgE mediados) e do órgão acometido (figura abaixo).
Fonte: Tratado da Sociedade Brasileira de Pediatria, 4a edição
140
Aqui, vamos abordar apenas as manifestações relacionadas com o trato
gastrointestinal: síndrome da enterocolite induzida por proteína alimentar,
proctocolite e enteropatia induzida por proteínas alimentares.
A Síndrome da Encterocolite Induzida por Proteína Alimentar caracteriza-

se pela presença de náuseas, vômitos intratáveis, hipotonia, palidez, apatia e
diarreia com muco e sangue. Em geral, os sintomas se iniciam 1 a 3 horas após
a ingestão da proteína, podendo haver desidratação, acidose metabólica e
choque hipovolêmico.
Os pacientes portadores de proctite ou proctocolite alérgicas apresentam,

em geral, enterorragia, mantendo bons o estado geral e o ganho de peso. O
sangramento, na maioria das vezes, é pequeno, ocorrendo apenas a presença
de rajas de sangue nas fezes ou diarreia com muco e sangue. O lactente
pode apresentar cólica, irritabilidade e choro excessivo.
Já a enteropatia induzida por proteínas alimentares é um quadro de má

absorção que pode se apresentar com diarreia crônica, eritema perianal,
distensão abdominal, vômitos, anemia, perda de peso e insuficiência do
crescimento.
O “pulo do gato” para percebermos que o nosso caso não se tratava de APLV
estava no fato do antígeno já ter sido eliminado da dieta e o paciente não
ter apresentado alívio dos sintomas. Nesse caso, devemos sempre suspeitar
de outros diagnósticos.
Refluxo Gastroesofágico
É uma condição comum em lactentes, sendo fisiológico na maioria
das vezes. Sua evolução é benigna e autolimitada, dispensando o uso de
medicamentos ou exames diagnósticos. No entanto, uma pequena parcela
dos lactentes pode apresentar um quadro mais grave com recusa alimentar,
vômitos, regurgitações, perda ponderal, hematêmese, saciedade precoce,
sibilância e estridor, pneumonia de repetição, disfagia, esofagite, estenose
de esôfago e esôfago de Barrett.
141
Importante perceber que, nos casos graves e avançados de DRGE (que seria o
que poderíamos pensar como diagnóstico diferencial para o nosso paciente),
não se espera fome insaciável com boa sucção. Muito pelo contrário!
Esperaríamos um estágio de esofagite avançada, com dor retroesternal ao
deglutir, manifestando-se com recusa alimentar e saciedade precoce, além
dos outros sintomas citados acima.
Então, fica claro que a banca desenhou um caso bem típico de EHP, onde a
gente não tinha muito como se enrolar e isso é algo que tende a acontecer
sempre em provas práticas! A banca, via de regra, vai colocar casos clínicos
clássicos, bem descritos e “de livro” para a gente raciocinar em cima deles,
sem muita dúvida de diagnósticos diferenciais.
Esperamos que tenham curtido e aprendido um pouco mais sobre as malícias

da prova prática com a gente!
Grande abraço,
Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• 1. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria, 4a edição,
2017, editora Manole;
• 2. Nelson Texbook of Pediatrics, Robert Kliegman MD and Joseph St.
Geme MD, 21 edition, 2019, Elsevier.
142
Preventiva
Pessoal, prontos para essa estação de preventiva da Santa Casa de São

Paulo? Então se concentra aí e vamos pra cima!
• Tema: Exposição sexual de risco
Cenário:
• UBS
• Ator/examinador: 1 Examinador + 1 atriz
Caso Clínico:
Você é o médico de família e irá atender uma adolescente de 15 anos que
terminou o namoro de 4 anos de duração há 1 dia e fez abuso de ingestão
etílica em uma festa junto com algumas amigas. Após a festa, a paciente
teve relação sexual desprotegida com desconhecido e procurou a UBS para
acolhimento.
Exame físico:
GERAL: BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, afebril
Neuro: Vigil e orientada, PIFR, ECG = 15, sem sinais focais
ACV: RCR 2T BNF sem sopros; PA = 146 x 86 mmHg; FC = 78 bpm;
AR: MV+ SRA. FR = 17;
143
Abdome: Flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias, descompressão
brusca
negativa, RHA+
Membros: Sem edemas
Tarefa 01:
Conduza o atendimento.
Quando questionada:
• Reforçava a história clínica (a paciente era da área do posto de saúde
mas não frequentava)
• A atriz estava com medo de engravidar;
• DUM há 30 dias;
• Negava abuso de outras drogas;
• A relação foi consentida;
• Negava uso de qualquer método contraceptivo;
• Quanto solicitados mais itens do exame físico, a examinadora dizia que
não era relevante;
• No cartão de vacina, não constava imunização para hepatite B;
• Quando questionada se havia alguma dúvida, a paciente perguntava
sobre a PA (146 x 86 mmHg);
• A paciente também não queria que os pais soubessem tanto do abuso de
álcool quanto da relação sexual (a atriz referiu boa relação com os pais e
negava abuso de outros tipos de drogas);
• A paciente queria colocar um DIU, mas perguntava se poderia fazer isso
sem o consentimento dos pais.
Tarefa 02:
Qual questionário você utilizaria para avaliar abuso de álcool e drogas na
adolescência?
144
Checklist
Tarefa 01
1. Apresentou-se (nome e função)?
2. Chamou a paciente pelo nome, usou linguagem acessível?
3. Questionou sobre a presença de sintomas?
4. Questionou sobre hábito etílico (quantidade, frequência)?
5. Questionou sobre uso de tabaco e outras drogas?

6. Questionou sobre antecedentes patológicos e medicações
de uso contínuo?
7. Questionou sobre doenças sexualmente transmissíveis
prévias?
8. Questionou sobre uso de anticoncepção?
9. Questionou sobre práticas sexuais (sexualmente ativa,
número de parceiros, uso de preservativo)?
10. Questionou sobre DUM?
11. Questionou sobre consentimento da relação?
12. Solicitou cartão vacinal?
13. Solicitou exame físico?
14. Solicitou beta-hCG?

15. Solicitou testes rápidos e sorologias para ISTs (VDRL,
HIV, HbsAg, HCV)?
145
16. Indicou contracepção de emergência (levonorgestrel 1,5
mg VO dose única)?
17. Indicou necessidade de quimioprofilaxia para o HIV?
18. Prescreveu penicilina benzatina 1,2 mi UI IM em cada
nádega?
19. Prescreveu ceftriaxona 500 mg IM dose única?
20. Prescreveu azitromicina 1g VO dose única?
21. Indicou vacinação para hepatite B?
22. Ofereceu encaminhamento para apoio psicossocial?

23. Reforçou necessidade de uso de preservativo e ofereceu
os disponíveis na UBS?
24. Desfez dúvidas?
25. Comentou e tranquilizou a paciente quanto ao sigilo
médico?
26. Relatou que seria necessário o consentimento dos pais
para colocação de DIU?
27. Orientou investigação de HAS em próxima consulta?
28. Marcou retorno?
Tarefa 02
29. Escreveu CRAFFT como questionário utilizado?
Debriefing
Pessoal, essa foi uma estação que abordava o atendimento após exposição
sexual de risco de uma adolescente, no ambiente da Unidade Básica de Saúde.
146
Nessa estação (e também na vida real), apenas abordar a contracepção de
emergência e profilaxias pós-exposição sexual é insuficiente para o caso.
Observe algumas informações que passam despercebidas no caso clínico:
a garota era moradora do território de abrangência da UBS, mas não
frequentava a unidade. Essa era uma oportunidade de criar um vínculo com
a paciente!
Antes de iniciar o atendimento da adolescente, precisamos lembrar que é

direito de qualquer adolescente privacidade no momento do atendimento,
confidencialidade e sigilo, além de atendimento desacompanhado dos pais.
É preciso questionar, diante do relato de ingestão de álcool, sobre o uso

de outras drogas, lícitas ou ilícitas, a fim de identificar o uso abusivo das
substâncias, prestar esclarecimentos e realizar aconselhamento.
Um ponto-chave da anamnese desse caso é identificar se essa relação

sexual era consentida, para afastar a hipótese de violência sexual, que
necessitaria de notificação compulsória e outras ações. Não era o caso da
nossa adolescente, felizmente.
Era necessário perguntar sobre data da última menstruação e indicar o

exame de beta HCG para investigar uma possível gravidez já em curso, o
que contraindicaria a contracepção de emergência. O candidato deveria
prescrever levonorgestrel 1,5 mg VO dose única
Outro ponto de checklist fácil de ganhar, mas que muita gente esquece:
cartão de vacina! Quando solicitado, a atriz entregava o cartão ao
candidato que identificaria que faltava vacinação para hepatite B. Logo,
indicar a atualização vacinal era mais um ponto certeiro! Você pode estar
se questionando: mas e a vacina para HPV? Não está indicada também? De
acordo com o calendário vacinal proposto pela SBIM (Sociedade Brasileira
de imunização), é uma vacina indicada, mas temos que lembrar que em
questões de prova, devemos seguir o calendário do Ministério da Saúde.
Infelizmente, para pacientes com mais de 14 anos, esta não é uma vacina
147
indicada no Calendário Nacional de Vacinação de 2020. Dica de ouro:
sempre estude e domine o Calendário de Vacinação ! Todo ano ocorrem
atualizações e é um tema muito abordado nas estações de todas as áreas.
De modo geral, no ambiente das UBSs, existem testes rápidos para HIV,
sífilis e hepatites B e C. Por serem baratos e mostrarem o resultado na hora,
são uma boa indicação. O candidato também poderia solicitar sorologias
para checar numa próxima consulta, mas lembre-se que é necessário
descartar a infecção prévia por HIV para iniciar a PEP, pois se a paciente
já foi infectada por HIV, você deveria indicar a terapia antirretroviral. Na
impossibilidade de fazer o teste rápido, inicie a PEP, não espere pelo exame
pois, após 72 horas, não há mais efeito preventivo.
É necessário fazer quatro perguntas importantes para decisão da indicação

ou não da PEP:
1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV? (

Sangue, sêmen, fluidos vaginais, líquidos de serosas, líquido amniótico,
líquor, líquido articular, leite materno)
2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV? (Percutânea,
membranas mucosas, cutâneas em pele não íntegra, mordedura com
presença de sangue)
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento é menor que
72 horas?
4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento do
atendimento?
Quando possível, deve ser testada a pessoa-fonte. Neste caso clínico, era
desconhecida, logo, a PEP com Tenofovir + Lamivudina + Dolutegravir
(TDF+3TC+DTG) por 28 dias, está indicada. Fique tranquilo, não era
necessário citar o nome das medicações!
Um detalhe a mais para ajudar você em uma eventual estação: se a pessoa-

fonte testar negativo para HIV, a PEP não está indicada. Contudo, a PEP
148
poderá ser indicada quando a pessoa-fonte tiver história de exposição
de risco nos últimos 30 dias, devido à possibilidade de resultados falso-
negativos de testes imunológicos de diagnóstico (rápidos ou laboratoriais)
durante o período de janela imunológica.
Sobre as hepatites virais: já discutimos sobre a vacinação para hepatite B,

e, infelizmente, não há nenhuma profilaxia para hepatite C. A boa notícia
é que já existe cura para ela, caso a paciente se infecte!
Sobre as IST bacterianas: era necessário cobrir sífilis, gonorreia e clamídia.

As profilaxias para doenças bacterianas são as seguintes:
• Penicilina benzatina 1,2 mi UI IM em cada nádega - profilaxia para sífilis
• Ceftriaxona 500 mg IM dose única - profilaxia para gonorreia
• Azitromicina 1g VO dose única - profilaxia para clamídia.
Ao abordar os antecedentes sexuais prévios, lá no início da estação, o

candidato obtém informações sobre indicar métodos contraceptivos
adequados para a paciente, além de aconselhar sobre o uso correto de
preservativos para prevenção de IST. O melhor método de prevenção é
aquele que o indivíduo escolhe e que atende as suas necessidades sexuais
e de proteção. A nossa paciente demonstrou interesse pelo DIU. Era
preciso o consentimento dos pais da paciente para indicar esse método,
porque envolve um procedimento invasivo, mas outros métodos como o
contraceptivo oral, anel vaginal ou adesivo, poderiam ser utilizados sem que
os pais fossem consultados. Nesse momento, o candidato poderia reforçar
sobre o sigilo médico.
Se o candidato perguntasse à atriz se ela tinha alguma dúvida, ela ajudava,

lembrando sobre a pressão arterial alterada! Pessoal, alguns atores ajudam
o candidato e isso é bem comum em provas práticas, então não deixem de
perguntar!
Conduta importante nesse caso, geralmente esquecida durante a prova:

agendar retorno! Não percam ponto por bobeira, essa paciente não pode
149
perder o seguimento na UBS, pois precisa buscar resultados dos exames
para IST, investigar um possível quadro hipertensivo, além de discutir
sobre o melhor método contraceptivo. Também era necessário oferecer
encaminhamento para apoio psicossocial.
A Tarefa 2 pedia qual questionário você utilizaria para avaliar abuso de

álcool e drogas na adolescência. Não se desesperem por não saber isso, foi
um pergunta bem específica e poucos candidatos acertaram. Claro que você
tem que se esforçar para gabaritar as estações, mas note que era apenas um
item do checklist!
O instrumento CRAFFT (acrônimo de Car; Relax; Alone; Forget; Family/

Friends; Trouble) tem sido internacionalmente recomendado para
rastreamento de uso de substâncias psicoativas em adolescentes.
150
Galera, depois de toda essa discussão, temos certeza que vocês estão mais
do que preparados para gabaritar qualquer estação de exposição sexual de
risco!
Um forte abraço!
Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• 1. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para Profilaxia Pós-Exposição
(PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais. MINISTÉRIO
DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saude Departamento de Vigilância,
Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/
Aids e das Hepatites Virais. 2018
• 2. PEREIRA, Bruna Antunes de Aguiar Ximenes; SCHRAM, Patricia
Franco Cintra and AZEVEDO, Renata Cruz Soares de. Avaliação da
versão brasileira da escala CRAFFT/CESARE para uso de drogas por
adolescentes. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2016, vol.21, n.1 [cited 2020-05-
04], pp.91-99. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S1413-81232016000100091&l ng=en&nrm=iso>. ISSN 1413-8123.
https://doi.org/10.1590/1413-81232015211.05192015.
151
UFPR
2020
152
Clínica Médica
Vamos para mais uma estação de Clínica Médica do ano de 2020.

Foco total e arrasem!
• Tempo para realização da estação: 6 minutos (sendo 1 minuto para
leitura de caso
• clínico inicial antes de entrar na sala e 5 minutos para realização das
tarefas)
Cenário:
• Examinador: 2 examinadores
• Objetos disponíveis na cena: um envelope sobre a mesa
Caso Clínico:
Paciente, sexo masculino, 72 anos, ex-tabagista 40 maços-ano, chega
acompanhado de sua filha ao pronto atendimento em que você é o chefe
plantonista. Ela relata que há 2 dias seu pai está mais cansado que o habitual,
com falta de ar até para tomar banho. Além disso, começou a apresentar
também tosse produtiva com escarro amarelado. Relata não se recordar do
nome da doença de seu pai, mas que ele faz uso diário de formoterol. Nega
alergias medicamentosas.
153
Tarefa 01:
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Após responder a tarefa 1, o examinador solicita que você abra o envelope.

Ao abrir o envelope, você encontra as seguintes informações:
Paciente evoluiu para uma piora do estado geral, apresenta-se sonolento e

com o seguinte exame físico:
Geral: Paciente em regular estado geral, desorientado, acianótico, anictérico,
febril ao toque.
Cardio: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC 110 bpm, PA: 110x60 mmHg.
Respiratório: MV+ bilateralmente, presença de crepitações em bases
bilateralmente. SaO2:
88% em a.a., FR: 30 irpm com uso de musculatura acessória.
Abdome: globoso, flácido, RHA + e normoativo, indolor à palpação,
ausência de massas e visceromegalias à palpação abdominal.
Extremidades: ausência de edemas, tempo de enchimento capilar de 3,0
segundos, ausência de empastamento de panturrilhas.
Após o exame físico, você realiza imediatamente uma gasometria arterial

com o seguinte resultado:
• Gasometria arterial: pH 7,3/ pCO2 50 mmHg / pO2 59 mmHg / HCO3
25 / SpO2 87%.
Tarefa 02:
Qual o distúrbio primário encontrado no exame?
Tarefa 03:
Qual o tipo/classificação de insuficiência respiratória deste caso?
Tarefa 04:
Qual o diagnóstico adicional neste momento?
154
Tarefa 05:
Qual é o dispositivo de via aérea não avançada indicado para este caso?
Verbalize a letra conforme dispositivo na imagem.
A) B)
C) D)
Tarefa 06:
Realize a prescrição no receituário, sem rasura, da ANTIBIOTICOTERAPIA
apenas. Utilize o nome genérico na prescrição medicamentosa. NÃO é
necessário prescrever outros medicamentos.
155
Checklist
Tarefa 01
1) Fez a hipótese diagnóstica de exacerbação do DPOC
(doença pulmonar obstrutiva crônica), ou DPOC exacerbado
(+/- de foco/sítio pulmonar).
Tarefa 02
2) Classificou corretamente o distúrbio primário (acidose
respiratória)?
Tarefa 03
3) Classificou corretamente a insuficiência respiratória
como tipo II ou hipercápnica?
Tarefa 04
4) Fez o diagnóstico correto de sepse (+/- foco/sítio pulmonar)?
Se fez diagnóstico de carbonarcose - pontuação parcial.
Tarefa 05
5) Escolheu adequadamente o dispositivo da alternativa
D (VNI)?
Tarefa 06
6) Prescreveu o antibiótico adequado?
Levofloxacino ou moxifloxacino ou ceftriaxona + azitromicina
ou cefotaxima ou Cefepime ou ceftazidima ou piperacilina-
tazobactam ou meropenem.
156
7) Prescreveu a dosagem adequada para o antibiótico de
escolha?
Levofloxacino 500/750mg ou moxifloxacino 400mg ou
ceftriaxona 1/2g + azitromicina 250/500mg ou cefotaxima
1/2g ou Cefepime 2g ou ceftazidima 2g ou piperacilina-
tazobactam 4,5g ou meropenem 1/2g.
8) Prescreveu a via de administração correta?
Levofloxacino VO/EV ou moxifloxacino VO/EV ou
ceftriaxona EV + azitromicina VO/EV ou cefotaxima EV ou
Cefepime EV ou ceftazidima EV ou piperacilina-tazobactam
EV ou meropenem EV.
9) Prescreveu a posologia correta?
Levofloxacino 1x/dia ou moxifloxacino 1x/dia ou ceftriaxona
1-2x/dia + azitromicina 1x/dia ou cefotaxima 8/8h ou Cefepime
8/8h ou ceftazidima 8/8h ou piperacilina-tazobactam 6/6h
ou meropenem 8/8h.
10) Prescreveu corretamente a duração do tratamento?
Levofloxacino 3 a 7 dias ou moxifloxacino 5 a 7 dias ou
ceftriaxona 5 a 7 dias + azitromicina 3 a 5 dias ou cefotaxima
5 a 7 dias ou Cefepime 5 a 7 dias ou ceftazidima 5 a 7 dias
ou piperacilina-tazobactam 5 a 7 dias ou meropenem 5 a
7 dias.
Debriefing
Estação clássica de atendimento de paciente com DPOC no contexto de
Pronto Atendimento que já caiu em outras instituições em anos anteriores:
caiu em 2020 na UFPR e pode voltar a cair novamente no próximo ano na
sua prova, pois é tema forte em prova prática! Concentração total neste
bate-papo que iniciaremos agora.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma entidade caracterizada

por uma obstrução fixa da via aérea, geralmente progressiva, causada pela
157
exposição a gases e/ou partículas nocivas associada a uma predisposição
individual para o desenvolvimento da doença. Classicamente, é associada
com história de tabagismo, estando esta presente em mais de 80% dos casos
de DPOC.
O diagnóstico de DPOC geralmente é dado pela presença de sintomas

sugestivos + exposição a fatores de risco (geralmente tabagismo) +
espirometria pós-broncodilatador com relação VEF1/CVF < 0,7 (mostrando
persistência da obstrução). Assim, ao encontrar na estação um idoso com
história de tabagismo importante, cerca de 40 maços-ano, apresentando
sintomas respiratórios em vigência do uso de formoterol (beta 2 agonista de
longa duração), a hipótese de DPOC deve ser sempre aventada! Esta estação
abordou uma situação que frequentemente ocorre no dia-a-dia, que é o
paciente não saber o nome da doença que possui, entretanto, pelo contexto
clínico-epidemiológico, o candidato deveria considerar a possibilidade de
DPOC no indivíduo.
Não raramente, os pacientes portadores de DPOC apresentam exacerbações

agudas da doença, a qual é definida pela GOLD (Global Initiative of
Obstructive Lung Disease) como um evento agudo caracterizado por
agravamento dos sintomas respiratórios além da variação diária habitual.
Esse evento agudo é representado pela presença de 1 ou mais sintomas
cardinais:
• Aumento da dispneia
• Aumento do volume da expectoração
• Mudança nas características do escarro
Observe, a partir desse conceito, que o paciente da estação, de acordo

com os dados mostrados, apresentava 2 sintomas cardinais: aumento da
dispneia e mudança na característica do escarro. Sendo assim, o candidato
deveria anotar na tarefa 01 que a principal hipótese para o caso era de uma
exacerbação de DPOC.
Feita a suspeita de exacerbação de DPOC, após a realização de uma

anamnese e exame físico adequados, é recomendada a realização de exames
158
complementares que podem nos ajudar na avaliação da gravidade e a buscar
etiologias para a descompensação do quadro clínico. Dentre os exames que
podem ser solicitados, podemos citar hemograma, eletrólitos, função renal,
radiografia de tórax e gasometria arterial.
Em relação à gasometria arterial, esta deve ser solicitada em todos os

pacientes com indicação de internação hospitalar, bem como naqueles que
apresentam suspeita de acidose respiratória aguda ou crônica agudizada,
ou caso seja necessário o uso de suporte ventilatório. Na estação da UFPR,
a gasometria arterial já havia sido realizada e era utilizada como subsídio
para responder as tarefas 02 e 03. Ao analisar a gasometria, observa-se um
pH diminuído (pH: 7,25 VR: 7,35-7,45) às custas de pCO2 elevada (pCO2: 50
mmHg VR: 35-45) caracterizando, portanto, uma acidose respiratória como
distúrbio primário que era a resposta da tarefa 02. Além disso, a presença
de desconforto respiratório associado aos valores da gasometria permitia o
candidato responder na tarefa 03 com segurança que o indivíduo apresentava
uma insuficiência respiratória hipercápnica. Lembre que existem dois tipos
de insuficiência respiratória aguda: a hipoxêmica (também chamada de
tipo 1), caracterizada por hipoxemia representada por pO2 na gasometria
< 60 mmHg com pCO2 normal ou diminuída, e a hipercápnica (também
chamada de tipo II), representada por hipercapnia, como o próprio nome
sugere, associado à hipoxemia representada na gasometria por uma pCO2
> 50 mmHg e pO2 < 60 mmHg.
Voltando ao caso da estação, nota-se que o paciente estava febril ao toque e

apresentava crepitações em ambas bases pulmonares. Diante desses dados,
surge como provável causa de exacerbação uma infecção de foco pulmonar,
provavelmente uma pneumonia. É importante ressaltar que as infecções
são responsáveis por cerca de 70% das exacerbações geralmente causadas
por bactérias e vírus, sendo controverso na literatura qual predomina
entre estes. Reparem que o indivíduo além de apresentar sinais e sintomas
de uma provável pneumonia, também apresentava disfunções orgânicas.
Nesse contexto, paciente com suspeita de infecção + disfunção orgânica =
pensar em SEPSE! Na estação, o paciente preenchia dois critérios do quick
SOFA, um instrumento que pode ser utilizado para rastreio de sepse na
159
emergência (veja figura 1): taquipneia e alteração do estado mental. Assim,
na tarefa 04, o candidato deveria citar como diagnóstico adicional uma
provável sepse de foco pulmonar.
PAS ≤ 100 Glasgow FR ≥ 22

mmHg <15 IRPM
Após a realização dos diagnósticos do paciente, devemos tratar esse

indivíduo. Eram essas as habilidades cobradas nas tarefas 05 e 06. Ao receber
um paciente como o descrito no caso, devemos levá-lo imediatamente para
a sala de emergência. Chegando lá, devemos realizar monitorização, ofertar
oxigênio e obter acessos venosos periféricos (o famoso MOV da sala de
emergência). Nesse momento, eis que surge a seguinte dúvida: como vou
suplementar oxigênio no paciente com exacerbação aguda de DPOC? Era
essa a resposta que você deveria dar na tarefa 05. Para escolher a forma
de suplementar oxigênio, deve-se levar em conta a condição clínica do
indivíduo. Segundo recomendações da GOLD 2019, pacientes com acidose
respiratória ou dispneia importante (sinais sugestivos de fadiga, uso de
musculatura respiratória acessória, etc) ou manutenção de hipoxemia após
suplementação de oxigênio devem ser submetidos à ventilação mecânica
não invasiva (VNI). Aqueles indivíduos que apresentam quadros mais
leves, que não preenchem os critérios acima, podem receber suplementação
de oxigênio através de dispositivos tais como cateter nasal, máscara de
Venturi, etc.
Voltando ao caso da estação, nosso paciente se encontrava com acidose

respiratória e uso de musculatura acessória, sendo portando candidato ao
uso da VNI, presente no item D da tarefa 05.
160
Feita a estabilização inicial do paciente, partimos para condutas que não
podem faltar em um paciente com exacerbação de DPOC associado a um
quadro de sepse de provável foco pulmonar. Assim, idealmente, deveríamos
iniciar ressuscitação volêmica e antibioticoterapia (idealmente na primeira
hora) associado a broncodilatadores e corticoide.
Entretanto, na tarefa 06, a banca queria saber SOMENTE como deveria

ser realizada a antibioticoterapia do caso. Além de apresentar suspeita
de sepse, o paciente apresenta pelo menos dois sintomas cardinais de
exacerbação, sendo estes mais uma indicação de antibioticoterapia empírica.
Especificamente nesta tarefa, foi cobrada do candidato a posologia ao
prescrever o antibiótico. Felizmente, a maioria das estações não cobram dose,
devendo o candidato citar o nome genérico da medicação. Os antibióticos
que poderiam ser usados com suas respectivas doses se encontram na tarefa
06 do check list disponibilizado neste material.
Curtiram mais esta estação? Observem que foi praticamente uma prova de
clínica médica oral/discursiva e esta é uma tendência que vem se repetindo
nos concursos pelo país. Aproveitem este material para treinar esse modelo
de estação!

Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global
Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic
Obstructive Pulmonary Disease: 2019 Report. www.goldcopd.org.
• 4. MARTINS, Milton de Arruda. Manual do Residente de Clínica Médica.
2° ed. São Paulo: Manole, 2017
161
Cirurgia Geral
Estação de abdome agudo perfurativo, papo reto, direto ao ponto, do jeito

“delicado” que cirurgião gosta! Se liga:
• Tempo para realização da estação: 5 minutos + 1 minuto para leitura do
caso na porta
Cenário:
• Examinador
• Sem ator ou manequim
Caso Clínico:
Paciente, 40 anos, sexo masculino, deu entrada na emergência do Hospital
das Clínicas com quadro de dor abdominal há cerca de 6 horas. Relata dor
localizada em região epigástrica e hipocôndrio direito, de início súbito,
do tipo pontada, sem irradiação e de forte intensidade (graduada em 9 na
escala de 0-10). Há aproximadamente uma hora, houve piora da dor, agora
latejante e em todo o abdome, dorso e ombro direito. Relata piora da dor ao
caminhar durante a vinda ao hospital, com melhora em posição antálgica.
Refere ainda náuseas e 3 episódios de vômitos com restos alimentares. Nega
outras queixas.
Na história patológica pregressa, paciente teve fratura de tornozelo direito

há 1 mês, corrigida cirurgicamente e, desde então, está em uso contínuo
162
de ibuprofeno 600 mg de 8/8h. Nega outras comorbidades, nega alergia
medicamentosa.
Exame físico:
Geral: paciente em regular estado geral, lúcido, orientado em tempo e
espaço, acianótico, anictérico, afebril ao toque. Fácies de dor e imóvel ao
leito em posição antálgica.
Cardiológico: Ritmo cardíaco regular em dois tempos, bulhas
normofonéticas, sem sopros.
FC: 110 bpm PA: 130 x 90 mmHg
Respiratório: Murmúrio vesicular presente bilateralmente, sem ruídos
adventícios.
FR: 22 irpm SatO2: 96% em ar ambiente
Abdome: plano, tenso, RHA+ e hipoativo, timpanismo à percussão com
hipertimpanismo presente em loja hepática. Presença de hipersensibilidade
intensa à percussão, doloroso à palpação superficial difusa, ausência de
massas e visceromegalias. Descompressão brusca negativa.
Extremidades: ausência de edemas, tempo de enchimento capilar de 2
Tarefa 01:
Solicite UM exame
• Independentemente do exame solicitado, o candidato recebia uma
radiografia de abdome.
163
Tarefa 02:
Qual achado no exame?
Tarefa 03:
Qual o diagnóstico? Justifique com base na história clínica.
Tarefa 04:
Qual a melhor conduta?
Checklist
Tarefa 01
1) Solicitou somente radiografia de abdome / radiografia
de abdome agudo? 6 pontos.
2) Solicitou radiografia de abdome e outro método? 1 ponto.
Tarefa 02
3) Citou o achado de pneumoperitônio? 5 pontos.
Tarefa 03
4) Fez o diagnóstico de perfuração de víscera oca ou
perfuração de úlcera péptica / duodenal / gástrica? 5 pontos.
Tarefa 04
5)Indicou cirurgia de urgência (laparotomia/ laparoscopia)?
4 pontos.
164
Debriefing
Viram só? As definições de estação “direta” foram atualizadas com sucesso!
Sem mimimi, sem chance para o erro, ou sabe ou não sabe! E aqui, quem
dominasse o tema úlcera perfurada gabaritava a estação, sem segredos!
Preocupou? Depois de ler esse debriefing, volte na estação e veja o quanto
ela se torna simples!
Não tem jeito, tem que ir para a prova prática com uma teoria bem
consolidada, aqui não tinha ponto de apresentação pessoal ou higienização
das mãos. Neste tipo de estação, não saber do que se trata pode te derrubar!
Então, sem mais delongas, vamos fazer uma revisão sobre úlcera péptica
perfurada, dos fatores de risco ao tratamento, assunto muito frequente nas
provas e na vida. Tem que estar dominado!
Mas, antes, vamos dar 1 passo para trás e falar um pouco sobre ABDOME
AGUDO. O que é? Consiste em um quadro abdominal doloroso, súbito,
intenso, de etiologia não traumática. Existem diversas classificações, porém,
para a prova e para a vida, a que mais utilizamos é em relação à natureza
do processo determinante, assim, dividimos as causas em 5: inflamatório,
obstrutivo, perfurativo, isquêmico (vascular), e hemorrágico.
• Apendicite Aguda
• Pancreatite Aguda
Inflamatório / Infeccioso • Colecistite Aguda
• Diverticulite de Sigmóide
• DIP: Doença Inflamatória Pélvica
• Bridas e Aderências
• Hérnia de Parede Abdominal / Hérnia Interna
Obstrutivo
• Tumor
• Fecaloma
• Úlcera Perfurada e Trauma
Perfurativo • Doença Inflamatória Instestinal e Corpo
Estranho
• Infarto Intestinal
Vascular
• Aneurisma de Aorta Abdominal
• Gravidez Tubária Rota e Cisto de Ovário
Hemorrágico
Hemorrágico
• Rotura Espontânea do Baço, Rotura de Tumor
Hepático
165
Dentre estes, o perfurativo é o terceiro mais frequente, perdendo apenas para
o inflamatório e o obstrutivo. Tem etiologia variada, pode ser decorrente
de processos inflamatórios (úlcera péptica, Crohn), infecciosos (salmonella,
citomegalovírus, tuberculose intestinal), neoplásicos, ingestão de corpo
estranho e iatrogênicos (procedimentos diagnósticos e terapêuticos).
A perfuração de úlcera péptica - principal etiologia do abdome agudo

perfurativo - é a segunda complicação mais comum da doença ulcerosa
péptica (DUP), perdendo apenas para o sangramento que, por sua vez, é
a principal etiologia da hemorragia digestiva alta. Responsável por 5-10%
das cirurgias abdominais de urgência, caracteriza-se pela ruptura da úlcera
com extravasamento do conteúdo digestivo para a cavidade abdominal.
Aqui temos que relembrar os principais fatores envolvidos na ulcerogênese,

afinal, se tem úlcera, tem chance de perfurar! O que ocorre é um desequilíbrio
dos fatores: 1) aumento do ácido clorídrico: infecção pelo Helicobacter
pylori, jejum prolongado, estresse, gastrinoma; 2) lesão da barreira de
mucosa: isquemia, utilização de drogas como AINEs, AAS e corticoides,
além do etanol e do tabaco. Não há menção sobre os hábitos do nosso
paciente no caso clínico, porém ele estava em uso contínuo de AINE há um
mês, tempo suficiente para 10% dos indivíduos desenvolverem algum grau
de defeito na mucosa - esse é um link mental importante a se fazer durante
a leitura!
Apenas 1/3 dos pacientes com diagnóstico de úlcera péptica perfurada tem
conhecimento de DUP atual ou prévia e em 30% dos casos a perfuração é
a primeira manifestação da doença, semelhante ao que ocorre no caso em
questão.
Detalhe importante: quando o AINE leva à DUP, frequentemente o curso é

assintomático, sem história de dispepsia prévia, manifesta-se diretamente
com uma complicação (hemorragia, perfuração) em até 80% dos casos.
A queixa principal da perfuração é a dor abdominal, inicialmente

epigástrica, intensa, de início súbito ou de longa data com piora recente,
166
agravada pelo movimento (o que leva o paciente a permanecer imóvel e em
posição antálgica), acompanhada por náuseas e vômitos, que pode evoluir
para generalizada e, em alguns casos, associa-se a sinais de choque e sepse
como hipotensão, síncope, febre, sudorese, taquicardia e taquipneia. Esses
são decorrentes da evolução da peritonite, inicialmente química (decorrente
da exposição da cavidade abdominal ao ácido clorídrico) e com posterior
proliferação bacteriana, originando o processo infeccioso.
Ao exame físico, temos a

descrição clássica de um abdome
em tábua. Imagina uma tábua.
Dura, não é? Agora imagina
o abdome do paciente sendo
exposto a ácido clorídrico, um
ácido forte, irritando o peritônio
e causando muita dor. A única
resposta possível do abdome é
se contrair inteiro, ficar rígido feito tábua e fazer com que o paciente se
defenda quando você colocar a mão para examinar: - Já está doendo demais,
Dr(a)!
Além do abdome em tábua, temos a presença de timpanismo à percussão

de hipocôndrio direito no lugar da macicez hepática casual - famoso sinal
de Jobert, clássico das perfurações de víscera oca, de uma forma geral. A
perfuração gera ar, este se aloja entre o fígado e o diafragma, dentro da
cavidade abdominal, ou melhor, dentro do peritônio, sendo denominado
então de pneumoperitônio. Curiosidade: esse ar no diafragma é o principal
responsável pela dor referida no ombro do paciente!
Achados inespecíficos como diminuição ou ausência dos ruídos hidroaéreos

e distensão abdominal também podem ser encontrados.
O diagnóstico é realizado através da rotina de abdome agudo que consiste

em radiografias em 3 incidências: tórax em PA, abdome em decúbito dorsal
e ortostase, nos quais devemos visualizar o pneumoperitônio (seta preta).
167
Detalhe: a rotina de abdome
agudo será SEMPRE o 1º
exame a ser solicitado, porém
sua sensibilidade gira em
torno de 75%. Portanto, um
exame negativo não exclui
o diagnóstico. Nesses casos,
lançamos mão da tomografia
computadorizada, exame de
maior acurácia.
O tratamento que vai salvar a

vida desse doente é o cirúrgico,
e essa era a resposta esperada
aqui! Mas suponha que você esteja em uma estação mais subjetiva, que
tenha uma interação maior com o examinador, lembre-se que você precisa
preparar esse doente para o procedimento cirúrgico!
Estabilizá-lo antes é fundamental para o melhor desfecho do quadro.

Neste caso, o ideal seria realizar medidas clínicas, tais como: fluidoterapia,
antibioticoterapia de largo espectro, inibidor de bomba de prótons em
dose plena e colocação de sonda nasogástrica para aspiração de conteúdo
gástrico (minimizando o esvaziamento para o peritônio).
Agora sim, em relação ao tratamento cirúrgico da perfuração, pode ser feito

de forma aberta (laparotomia) ou por vídeo (laparoscopia). A úlcera deve ser
suturada e protegida com parte do omento num estilo tampão. Lembre-se
que a perfuração, juntamente com outras complicações como hemorragia e
obstrução, é indicação de tratamento definitivo da DUP e deve ser realizada
no mesmo ato operatório em pacientes estáveis hemodinamicamente e com
perfuração < 24 horas, respeitando o tipo de úlcera, duodenal (principal
- responsável por 90% dos casos de perfuração) ou gástrica, esta última
devendo ser sempre ressecada para excluir o diagnóstico diferencial de
malignidade.
168
Foi? Agora vai lá e releia a prova, veja o quão fácil ela se torna e perceba a
magia acontecendo!
Essa foi mais uma estação!
Forte abraço,
Equipe Medway!
REFERÊNCIAS:
• 1. SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica
• 2. Consenso do XXXI Congresso Brasileiro de Cirurgia. Aspectos
terapêuticos de suas principais etiologias. Suplemento esp; 2015.
• 3. Meneghelli UG. Elementos para o diagnóstico do abdomen agudo.
Medicina (Ribeirão Preto) 2003; 36:283-93.
169
Ginecologia
e Obstetrícia
GO é ou não é a melhor especialidade? Desta vez a UFPR trouxe uma
estação bem prática do dia a dia do obstetra. Prepare a emoção e o apito e
bora nessa, moçada!
• A estação é composta por 04 tarefas sequenciais
Cenário:
• Examinador
• Objetos disponíveis na cena: em cima da mesa/maca havia itens para
analgesia, episiotomia e um manequim de simulação de parto normal
Caso Clínico:
Paciente M.N.G., 25 anos, casada, contadora, G1P0A0, com idade gestacional
de 38 semanas e 6 dias, comparece ao pronto socorro obstétrico do Hospital
das Clínicas da Universidade do Paraná com queixa de dor em abdome
inferior e perda de líquido claro em grande quantidade há aproximadamente
uma hora. Nega sangramentos no período, relata boa movimentação fetal,
nega outros sintomas. Durante o pré-natal foi diagnosticada com diabetes
gestacional por meio de uma medida alterada no teste de tolerância oral à
glicose com 27 semanas de idade gestacional, sem a necessidade de uso de
insulina, mas relata que não fazia as medições em casa como a sua médica
170
havia pedido. Nega outras comorbidades, nega alergia medicamentosa,
refere uso de sulfato ferroso diariamente e nega uso de outras medicações.
Nega outras intercorrências durante a gestação. Pesquisa de estreptococo
beta-hemolítico do grupo B com 35 semanas, negativo.
Exame físico:
Geral: Paciente em bom estado geral, LOTE, acianótica, anictérica, afebril
ao toque.
Cardio: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC 76 bpm, PA: 114x66 mmHg. FC:
82 bpm.
Respiratório: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios. SaO2: 96% em
a.a., FR: 22 irpm.
Extremidades: ausência de edemas, tempo de enchimento capilar de 2,0
Movimentação fetal presente. Batimentos cardiofetais (BCF): 140 bpm.
AFU: 35 cm
Manobras de Leopold: feto em posição longitudinal, dorso à esquerda,
cefálico.
Dinâmica uterina: duas contrações com duração de 40 segundos em 10
minutos.
Ao toque vaginal: colo uterino medializado, pérvio em 5 cm, amolecido e
70% apagado.
Evolução clínica:
A paciente foi prontamente admitida e internada no Centro Obstétrico do
Hospital das Clínicas da Universidade do Paraná. Realizada cardiotocografia
categoria 1, sendo conduzido parto por via vaginal. Após 6 horas da
admissão, paciente evoluiu para período expulsivo com desprendimento
do polo cefálico, sem progressão do parto após este momento.
Tarefa 01:
Qual o diagnóstico?
171
Tarefa 02:
Qual a primeira conduta?
• A pegadinha nesta estação era que a primeira conduta, diante da distócia
de ombros, sempre é chamar por ajuda, seguida de realização de hiperflexão
das pernas sobre o abdome. Quem não chamou por ajuda perdeu ponto
nesta tarefa.
Tarefa 03:
Realize a manobra de Rubin I.
• O candidato deveria verbalizar e executar o passo a passo da manobra
no manequim em sala. Quem utilizou qualquer material na mesa antes,
durante ou depois de realizar a manobra, mesmo que corretamente, teve
a tarefa zerada.
Tarefa 04:
Cite 4 possíveis complicações.
Checklist
Tarefa 01
1) Realizou corretamente o diagnóstico de distócia de
ombro ou distócia do biacromial ou distócia de espáduas?
Se responder qualquer coisa como cabeça derradeira,
distócia de rotação ou de progressão, ou somente distócia:
não pontua.
172
Tarefa 02
2) Solicitou/chamou ajuda ou pediu auxílio?
3) Verbalizou como primeira conduta, após solicitar
ajuda, a hiperflexão das coxas sobre o abdome materno ou
hiperflexão e abdução das coxas sobre o abdome materno?
Tarefa 03
4) Informou a gestante sobre a necessidade de manobras
para a retirada do bebê?
5) Executou e verbalizou a manobra corretamente?
• Somente verbalizou ou somente executou: parcialmente
correto.
Tarefa 04
6) Citou corretamente 4 das seguintes complicações? (2
ou 3 = parcialmente correto).
• Paralisia do Plexo Braquial;
• Fratura de Clavícula;
• Fratura de Úmero;
• Hipóxia fetal sem dano cerebral permanente;
• Hipóxia fetal com dano cerebral permanente;
• Morte fetal;
• Hemorragia pós-parto;
• Rotura uterina;
• Fístula reto-vaginal;
• Diástase da sínfise púbica;
• Separação da sínfise púbica (com ou sem) neuropatia
femoral transitória.
173
Debriefing
Moçada, estação prática muito bacana sobre distócia de ombros! A banca
colocava um caso clínico grande com toda a evolução da parturiente e, no
final, dizia que houve desprendimento do polo cefálico, sem progressão
do parto após este momento, ficando claro se tratar de uma distócia de
ombros, principalmente pelo fato da mãe ter sido diagnosticada com
diabetes gestacional e não ter seguido corretamente o tratamento.
Nossa missão agora é entender um pouco mais sobre essa emergência

obstétrica tão temida na prática clínica. E, principalmente, focar na
conduta diante de uma distócia de ombros.
Distócia de Ombros
A distócia de ombros, ou distócia de espádua, ocorre quando há impactação
do ombro anterior por trás da sínfise púbica, necessitando de manobras
para sua liberação. Também pode ser definida quando ocorre uma demora
superior a 60 segundos entre o desprendimento da cabeça fetal e dos ombros
na ausência de qualquer manobra.
Apesar de imprevisível, e de acontecer em torno de 50% das vezes em

bebês com peso adequado para a idade gestacional, são fatores de risco
para sua ocorrência: a macrossomia fetal, diabetes gestacional materno
descontrolado, primeiro e/ou segundo períodos do trabalho de parto
prolongados, gestação prolongada, multiparidade, parto instrumentalizado,
trabalho de parto precipitado, induzido ou prolongado, distócia de ombro
em parto anterior. Contudo, em 70-90% dos casos, não há fator de risco
identificável.
As complicações de uma distócia de ombro podem ser maternas (hemorragia,

lesão de reto, laceração de vagina e colo, atonia uterina, rotura uterina,
disjunção púbica e neuropatia femoral) e/ou fetais (escoriações, lesão plexo
braquial, fratura do úmero e clavícula, paralisia facial e do diafragma,
174
sofrimento fetal, encefalopatia hipóxico-isquêmica e óbito). Há evidências
de que além de 7-8 minutos para extração fetal, há maior probabilidade
de danos neurológicos permanentes para o feto, além do risco de óbito
neonatal.
O diagnóstico pode ser dado por intermédio de um sinal obstétrico clássico:

Sinal da Tartaruga ou cabeça encravada. Quando ocorre a saída do pólo
cefálico, este se retrai contra o períneo e não consegue se desprender as
espáduas, pelas manobras habituais, após um tempo igual ou maior do que
60 segundos.
Conduta
Diversas manobras podem ser utilizadas visando a liberação dos ombros
impactados. Contudo, nenhuma delas é isenta de risco de traumatismo fetal
e materno. A literatura é muito controversa quanto à melhor sequência de
realização das manobras.
Diante dessa situação, deve-se sempre manter a calma! Em trabalho de

parto normal, temos 7 minutos antes que o pH do cordão umbilical atinja
níveis preocupantes, tempo suficiente para realizarmos as manobras.
Voltando ao foco da prova prática: em uma distócia de espáduas devemos

seguir a sequência mnemônica ALERTA:
1. Pedir ajuda: avisar paciente, chamar ajuda, anestesista, pediatra,

enfermagem.
2. Levantar as pernas (Manobra de McRoberts): consiste na flexão das

coxas maternas sobre o abdome, aumentando o diâmetro ântero-posterior
da pelve (eficácia de 40% quando usada isoladamente e de 50% quando
associada à pressão supra-púbica).
3. Pressão supra-púbica externa (Manobra de Rubin I): realiza-se pressão

supra-púbica sob as costas do feto, com o objetivo de abduzir o ombro e
175
fazê-lo passar sob a sínfise (não fazer simples compressão vertical do ombro
contra a sínfise, impactando-o contra esta. Isto apenas acarretará trauma
materno-fetal).
4. Avaliar episiotomia: realizá-la apenas quando houver necessidade de

outras manobras, com o intuito de facilitar a introdução dos dedos ou mão.
Lembrar que a distócia de ombro é uma impactação óssea e a realização da
episiotomia não fará com que o ombro seja liberado.
5. Manobras rotacionais:
• Manobra de Woods (saca-rolha): realizar pressão bidigital (com os dois
dedos) na face anterior (na clavícula) do ombro posterior fetal na tentativa
de rodá-lo 180º;
• Manobra de Rubin II: (introduzem-se dois dedos na vagina e realiza-se
compressão posterior no ombro anterior do feto empurrando-o em direção
ao feto. Assim a manobra de Woods provoca a abdução do ombro fetal
e a de Rubin II provoca a adução.
• Manobra de Woods reversa: usando as duas mãos, faz-se pressão bidigital
na face anterior do ombro anterior e, ao mesmo tempo, na face posterior
do ombro posterior, objetivando rodar o feto no sentido anti-horário,
desfazendo-se a impactação.
6. Tração do braço posterior (Manobra de Jacquemier): consiste em introduzir

a mão profundamente no canal de parto e retirar o braço fetal posterior,
diminuindo, assim, o diâmetro impactado.
7. Alterar a posição (Manobra de GASKIN): posicionar a paciente sobre os

quatro membros, apoiada sobre as mãos e joelhos. Liberar o ombro posterior,
que agora está posicionado anteriormente, com uma suave tração, e, a seguir,
liberar o ombro anterior. Neste momento, as manobras rotacionais também
podem ser executadas.
Segundo a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO),

a Manobra de Gaskin pode ser realizada antes das manobras de rotação, mas
176
acredito que esse detalhe não caia nem na prova teórica, quanto menos na
prova prática para acesso direto.
Essas condutas diante da distócia de ombros são difíceis até para o obstetra. O
que todo médico deve saber com precisão é realizar a manobra de McRoberts
junto com a pressão supra-púbica (manobra de Rubin I), que foi justamente
o que a UFPR cobrou no ano de 2020 em sua prova prática.
Abaixo temos 3 imagens do protocolo da FEBRASGO sobre distócia de

espádua que exemplificam algumas manobras:
Fonte: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/259-distocia-de-ombro
E aí, galera? Distócia de ombro não é para amador, e, para a nossa sorte,
também não é muito frequente. É uma complicação obstétrica temida e que
pode deixar sequelas irreversíveis. Mas sempre se lembre: temos que manter
a calma e chamar por ajuda.
Ah! Não se esqueça do mnemônico ALERTA, ele pode te salvar no momento

da prova.
177
Equipe Medway
REFERÊNCIAS
1. ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole, 2016 e
alterações
2. REZENDE,J. Obstetrícia. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
3. https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/259-distocia-de-ombro
178
Pediatria
Dessa vez a prova prática de Pediatria da UFPR foi de atendimento: hora

de tranquilizar sem perder o foco! Vamos lá?
• Tempo para realização da estação: 6 minutos (sendo 1 minuto para
leitura de caso clínico inicial antes de entrar na sala e 5 minutos para
realização das tarefas)
• Prova de atendimento
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos disponíveis na cena: boneco de lactente; folha com tarefas,
evolução de atendimento e imagem de pega
Caso Clínico:
Você é médico de uma Unidade Básica de Saúde e irá atender um lactente
de 30 dias de vida junto de sua mãe, em consulta de demanda espontânea.
A mãe da criança relata que seu filho está mamando demais e que está com
medo dele estar passando fome.
Tarefa 01:
Faça a anamnese para a queixa atual.
179
Ao questionário direcionado:
• Tempo de mamada: mãe relata que as mamadas duram em torno de 40
minutos a 1 hora e que após 1 hora a criança já quer mamar de novo;
• Alternância das mamadas: mãe relata que espera uma mama esvaziar
para depois oferecer a outra mama, e que na mamada seguinte inicia
pela mama que terminou a última mamada;
• Pega: quando questionada ativamente, a atriz respondia que durante a
mamada a boca da criança ficava bem aberta, o lábio inferior ficava
evertido, o queixo da criança toca a mama e a aréola é mais visível acima
da boca;
• Sono: o lactente dorme bem à noite, acordando cerca de 3 vezes para
mamar;
• Urina e fezes: sem alterações. Urina clara sem odor;
• Outros sintomas: nega outros sintomas como febre, vômitos, regurgitação,
dor abdominal ou irritabilidade.
• Ao perguntar sobre a caderneta da criança, mãe informava que não
estava no script.
• Durante a anamnese, a mãe se mostrava muito preocupada com a criança,
pois acha que ele está passando fome. Em certo momento comenta que
a filha da vizinha de mesma idade está tomando NAN e que gostaria de
iniciar a suplementação para o seu bebê.
• Se o candidato perguntasse qualquer outra coisa, a atriz respondia que
não estava no script.
Tarefa 02:
Como você pode confirmar sua hipótese para a queixa atual?
• Quando solicitado exame físico o examinador apresentava o seguintes
achados e dados antropométricos:
Exame físico:
PC: 37 cm (p50) / Peso: 4,400kg (entre p3 e p50) - ganhou aproximadamente
25g/dia desde o nascimento / Altura: 54cm (entre p3 e p50)
180
BEG, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril ao toque,
eupneico, fácies atípica. Sem linfonodomegalias.
ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. FC: 136 bpm.
AR: MVF + e simétrico, sem ruídos adventícios. Sem sinais de esforço
respiratório. FR: 40 irpm
Abdome: normotenso, distendido, RHA presentes e normoativos,
timpânico, indolor à palpação, sem visceromegalias, sem massas palpáveis.
Extremidades: aquecidas, bem perfundidas, sem edema, pulsos palpáveis e
simétricos.
Genitália: típica masculina, testículos tópicos, presença de fimose fisiológica.
nus pérvio.
Oroscopia: mucosa normocorada, sem hiperemia ou placas exsudativas.
Neurológico: ativa e reativa, tônus preservado, postura adequada, reflexos
primitivos presentes e simétricos.
• Além disso, o candidato deveria solicitar para ver a pega da amamentação.

Quando solicitado, era entregue a seguinte foto:
Tarefa 03:
Informe a mãe sobre o seu diagnóstico e a oriente sobre as condutas
necessárias.
• O candidato deveria tranquilizá-la quanto a normalidade do quadro,

que a criança estava ganhando peso adequadamente e que não havia
necessidade de suplementação com fórmula láctea.
181
Checklist
Tarefa 01
2) Perguntou o tempo de cada mamada?
3) Perguntou sobre a alternância das mamadas?
4) Perguntou detalhes da pega?
5) Perguntou sobre o sono da criança?
6) Perguntou sobre urina e fezes?
7) Perguntou sobre queixas gerais (febre, vômitos)?
Tarefa 02
8) Solicitou examinar a criança?
9) Solicitou verificar o peso?
10) Solicitou ver a pega ao seio?
11) Solicitou exames laboratoriais?
Tarefa 03
12) Realizou o diagnóstico de NORMALIDADE?
182
13) Indicou o complemento com fórmula láctea?
14) Informou a mãe sobre a normalidade de mamar a cada
hora e que o ganho de peso está adequado?
15) Falou sobre os benefícios do leite materno?
16) Usou linguagem acessível e questionou no final da
consulta se a paciente tinha alguma dúvida?
Debriefing
Estamos diante de uma estação de atendimento na Pediatria com queixa
direcionada. Vejam que a questão não menciona objetivos da consulta de
puericultura. Em uma prova como a da UFPR, na qual existe o tempo para
leitura do caso, é de extrema importância aproveitar esse momento para se
preparar para o cenário que vai encontrar dentro da sala. Lembre-se: além
de ser uma prova de atendimento, ela possui um formato de prova curta!
São 5 minutos para você garantir a sua vaga!
Dessa forma, a banca cobrou uma anamnese direcionada à queixa atual da

mãe de preocupação com o aleitamento do filho. Essa, sem dúvida, é uma
das queixas mais frequentes nas primeiras consultas de vida e cabe a você
detectar as principais alterações através de anamnese e exame físico do
lactente.
Não se esqueça que prova de atendimento está sempre associada à sua

cordialidade na apresentação e postura empática com a queixa do paciente.
Apresente-se e comece com perguntas amplas para garantir esse ponto!
Nesse caso, o mais importante na anamnese é detectar possíveis pontos de
problema na amamentação. E quais são eles?
• Fisiologia da lactação
• Técnica de amamentação
• Traumas e infecções mamilares
183
A própria subjetividade materna quanto à saciedade do lactente pode
interferir na produção do leite. Lembre-se que o grande regulador da
produção e secreção do leite materno depende da prolactina e a ejeção, através
da ativação de células mioepiteliais, é dependente da ocitocina. Relembrar
da fisiologia da lactação nos ajuda a entender o contexto materno e a
importância da postura do pediatra no aconselhamento e fortalecimento de
vínculo mãe-bebê. Entretanto, a avaliação do suprimento lácteo adequado
é feita através de parâmetros objetivos como peso e diurese, além de checar
a técnica correta de amamentação e prováveis traumas mamilares que
dificultam o processo de aleitamento. Esses pontos-chave não podem faltar
na sua anamnese e exame físico.
Habitualmente, o recém-nascido mama com frequência, sem regularidade

quanto a horários. É comum um bebê em aleitamento materno exclusivo
sob livre demanda mamar de 8 a 12 vezes ao dia. Muitas mães, em
especial as inseguras e com baixa autoestima, costumam interpretar esse
comportamento como sinal de fome do bebê, leite fraco ou insuficiente,
culminando, quando não assistidas adequadamente, com a introdução de
suplementos.
O tamanho das mamas da mãe pode exercer alguma influência na frequência

das mamadas. As mulheres com mamas maiores têm maior capacidade
de armazenamento de leite e, por isso, podem ter mais flexibilidade com
relação ao padrão de amamentação. Já as mulheres com mamas pequenas
podem necessitar amamentar com mais frequência, em virtude da sua
pequena capacidade de armazenamento de leite. No entanto, o tamanho
da mama não tem relação com a produção do leite.
O tempo de permanência na mama em cada mamada não deve ser

preestabelecido, pois o tempo necessário para esvaziar uma mama varia
entre os bebês e, em uma mesma criança, pode variar dependendo da
fome, do intervalo transcorrido desde a última mamada e do volume de
leite armazenado, entre outros fatores. Independentemente do tempo
necessário, é importante que a criança esvazie a mama, pois o leite do final
da mamada – leite posterior – contém mais calorias e sacia a criança.
184
A técnica de amamentação, em especial o posicionamento da dupla mãe-
bebê e a pega/sucção deste, são importantes para a retirada efetiva do leite
pela criança e proteção dos mamilos. Toda dupla mãe/bebê em aleitamento
materno deve ser avaliada por meio de observação completa de uma mamada.
A OMS destaca quatro pontos-chave para posicionamento e quatro para
pega que caracterizam uma boa técnica. Os pontos-chave para boa técnica
de amamentação que devem ser observados por você para gabaritar a sua
prova são os seguintes:
• Posicionamento:
• Rosto do bebê de frente, com nariz em oposição ao mamilo (Altura)
• Corpo do bebê próximo ao da mãe (Aproxima)
• Bebê com cabeça e tronco alinhados, pescoço não torcido (Alinha)
• Bebê bem apoiado (Apoia)
• Pega:
• Aréola um pouco mais visível acima da boca do bebê (Aréola acima)
• Boca bem aberta (Abre a boca)
• Lábio inferior virado para fora (Abaixa o lábio)
• Queixo tocando a mama (Aproxima queixo)
Depois da avaliação da técnica, é importante conhecer a rotina do bebê

para detectar prováveis alterações de parâmetros objetivos. É necessário
questionar sobre sono, diurese e evacuações, além de sintomas gerais que
podem estar associados à queixa materna, e então partir para o exame físico
a fim de constatar a presença das alterações ou a normalidade da situação.
Nesse momento a banca entrega a segunda tarefa para o candidato com

um exame físico sem alterações. O que deve chamar sua atenção agora
é principalmente como está o ganho de peso da criança e a observação
prática da técnica de amamentação com os detalhes já destrinchados
anteriormente. Nesse contexto, apesar de não pontuar nessa estação, não
se esqueça de solicitar a caderneta da criança para confirmar a evolução do
desenvolvimento. Geralmente é uma pontuação exigida e não vale correr o
risco de perder na sua prova!
185
Considera-se uma perda de peso normal para o recém nascido uma queda
de até 10% do seu peso de nascimento nos primeiros dias de vida. Nenhuma
outra perda é considerada habitual na avaliação do lactente e esse é um
sinal de alerta para o pediatra. No primeiro trimestre de vida, espera-se que
a criança ganhe em torno de 700 gramas a cada mês (cerca de 23g/dia) e de
600 gramas no segundo trimestre. Para simplificar, isso significa que por
volta de 5 meses espera-se que o lactente pelo menos duplique seu peso
de nascimento. Conforme a idade do lactente aumenta, menor se torna
o ganho de peso bruto, sendo desejado no terceiro trimestre de vida do
bebê um ganho de peso de 500 gramas por mês e, no quarto trimestre, um
ganho de peso de 400 gramas por mês. Ao final do primeiro ano de vida,
é esperado que, no mínimo, a criança triplique seu peso de nascimento.
Avaliando através dos gráficos que compara dados do paciente com curvas de
percentil e escore-z de peso x idade, considera-se alterado como Baixo Peso
crianças abaixo de p3 e EZ -2. Na presente estação, os parâmetros objetivos
de ganho de peso da criança encontravam-se dentro da normalidade, sendo
dispensável a realização de qualquer exame laboratorial complementar.
Lembre-se que você está em treinamento de prova prática e o que não fazer
também merece sua atenção e menção para o examinador.
Após essa breve revisão e os dados da anamnese e exame físico, fica fácil
cumprir a tarefa 3 solicitada pela banca. É a hora de finalizar a prova com
tranquilidade e segurança no diagnóstico de normalidade, orientar sobre
benefícios da amamentação, reduzir riscos de dúvidas que podem evoluir
com suplementação na nutrição do lactente e fazer o reforço positivo
para a mãe diante de todos os bons cuidados familiares. Não se esqueça
de perguntar ativamente se existem mais dúvidas. Aqui estão as principais
recomendações da SBP no diálogo sobre amamentação:
• Prática de comunicação não verbal, mostrando-se interessado (balançar
a cabeça afirmativamente, sorrir), prestando atenção, dedicando tempo
para ouvir;
• Evitar palavras que soam como julgamentos;
• Reconhecer e elogiar o que a mãe e o bebê estão fazendo de maneira
adequada. Isso aumenta a confiança da mãe, encoraja a manter práticas
saudáveis e facilita que ela aceite sugestões;
186
• Usar linguagem simples, acessível à mãe;
• Fazer sugestões em vez de dar ordens.
EXTRAPOLANDO O TEMA:
Quais as principais contraindicações do aleitamento materno?
• Doenças maternas:
• Absolutas: infecção materna por HIV e HTLV 1 e 2.
• Ocasionais: Infecção materna herpética em mama (contraindicado
apenas aleitamento na mama afetada); infecção materna por CMV
agudo com lactente prematuro menor que 30-32 semanas; infecção
materna por Hanseníase contraindica amamentação até início de
primeira dose do tratamento da mãe com rifampicina; infecção
materna por Varicela se início dos sintomas 5 dias antes ou 2 dias
depois do nascimento; infecção materna por Chagas na fase aguda,
principalmente se presença de fissura mamilar com sangue; Psicose
puerperal grave somente sob supervisão;
• Pegadinha: Tuberculose pulmonar não contraindica aleitamento
materno! Aconselha-se uso de máscara durante amamentação. Não
se esqueça que, nesse caso do RN, não recebe vacina de BCG e inicia
Isoniazida como profilaxia. Outra pegadinha importante é a infecção
materna crônica por Hepatite B. Deve-se manter o aleitamento materno
associado com vacinação do lactente contra hepatite B e aplicação de
imunoglobulina IGHAHB ainda nas primeiras 12 horas de vida.
• Doenças do lactente:
• Absolutas: Galactosemia (erro inato do metabolismo dos
carboidratos). Indica-se uso de fórmula infantil sem lactose.
• Cuidado: Fenilcetonúria (erro inato do metabolismo dos aminoácidos)
indica complementação do aleitamento com uso de fórmula láctea
sem fenilalanina e pouca quantidade de leite humano conforme
níveis séricos de fenilalanina do lactente.
• Uso de medicações maternas que contraindicam AM:
• Linezolida;
• Imunossupressores/citotóxicos;
187
• Ganciclovir;
• Amiodarona (risco de hipotireoidismo no RN);
• Radioativos.
E aí, curtiu revisar mais esse tema com a gente? Ao longo do ano, vamos rever
mais vezes os temas de puericultura que estão cada vez mais recorrentes
nas grandes bancas. Fica a dica para vocês aproveitarem essa estação e
revisarem também icterícia neonatal associada ao aleitamento materno!
Vamos adiante e juntos!
À disposição,
Equipe Medway.
REFERÊNCIAS
• 1. Atenção à saúde do recém-nascido : guia para os profissionais de saúde.
2a edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
• 2. Brasil. Ministério da Saúde. Iniciativa Hospital Amigo Da Criança.
2008, 2009, 2010, 2011. Área Técnica de Saúde da Criança e Aleitamento
Materno. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Secretaria
de Atenção à Saúde. Módulos 1 a 5. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/iniciativa_hospital _amigo_crianca.pdf>;
• 3. Kliegman, R. Nelson Textbook of Pediatrics. Edition 21. Philadelphia,
PA: Elsevier, 2020.
• 4. Burns, D. [et al]. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria.
188
Preventiva
Prontos para brilhar nessa estação? Então se concentre ao máximo e partiu
pra cima!
• Tempo para realização da estação: 6 minutos, 1 minuto para leitura
do caso na porta e 5 minutos para realizar a estação (30 segundos para
trocar de estação)
• A estação é composta de 1 tarefa
Cenário:
• Examinador
• Ator
Caso Clínico:
Paciente, sexo masculino, 53 anos, residente em Curitiba - PR, trabalhador
há 20 anos em uma marmoraria. Queixa-se há 3 meses de dispneia aos
moderados esforços que vem piorando ao longo do tempo. Ao exame físico
encontra-se em bom estado geral, acianótico, anictérico, afebril, eupneico
em repouso e com leve palidez cutâneo-mucosa.
Tarefa Única:
Faça a anamnese ocupacional do paciente.
189
Ao ser questionado:
• O paciente conta que trabalha há 20 anos em uma marmoraria da
cidade, cortando pedra de mármore, quartzo e granito para construção
de assoalhos e pias.
• Ao ser questionado sobre o risco ocupacional, o trabalhador relatava
que sempre “engolia” um pouco de poeira que saía das pedras enquanto
estava cortando.
• Sobre o uso de EPI, o trabalhador relatava que, há aproximadamente 3
anos, a empresa comprou algumas máscaras para os trabalhadores, mas
às vezes esquecia de usar. Na verdade, ninguém explicou a ele a finalidade
das máscaras.
• Nega saber de outros funcionários com os mesmos sintomas ou alterações
de saúde semelhantes.
• O paciente nega ter realizado quaisquer exames de admissão e periódico.
• Nega consulta anterior com um médico do trabalho.
• Nega contato anterior e atual com poeira em outros locais. Diz que só
trabalha na marmoraria há 20 anos e que na sua casa não há fontes de
poeira.
• Relata que, quando fica muito tempo em local fechado ou quando
“engole” muita poeira no trabalho, os sintomas pioram.
Checklist
1) Apresentou atitude respeitosa, cumprimentou e se
apresentou ao trabalhador?
2) Perguntou como o paciente fazia seu trabalho na
marmoraria?
3) Perguntou ao paciente qual era o produto do seu trabalho?
190
4) Perguntou como era o local de trabalho na empresa?
5) Perguntou sobre os Riscos Ocupacionais presentes no
local de trabalho (poeira, sílica)?
6) Perguntou se outros colegas de trabalho apresentam ou
apresentaram alterações de saúde semelhantes?
7) Perguntou sobre medidas de proteção coletiva e individual,
EPC e/ou EPI?
8) Perguntou ao trabalhador se ele tinha contato anterior
ou atual com poeira em outros locais, diferente da empresa
atual (domicílio, outro trabalho, etc)?
9) Perguntou sobre o que melhora ou piora os sintomas,
focando nas relações com o trabalho?
Debriefing
Galera, estações de 6 minutos de duração tem que ser jogo rápido! Tem que
ser objetivo e garantir o máximo de pontos no checklist! Perceba bem o
comando da sua tarefa: realize a anamnese. O candidato não precisava dar o
diagnóstico do paciente, apenas completar a anamnese, mesmo que muitos
candidatos tenham citado o diagnóstico de pneumoconiose. E ainda tem
aquele ponto do checklist que você, aluno da Medway, não perde mais por
bobeira logo no início da estação: apresentar-se adequadamente!
Mas o que deve constar em uma anamnese ocupacional?
Primeiramente, você deve fazer perguntas direcionadas a entender melhor

como esse paciente trabalha, qual exatamente é a função que desempenha
na empresa e quais os potenciais riscos aos quais está exposto. Dessa forma,
você consegue correlacionar o caso clínico à uma doença ocupacional.
O ator era instruído a responder que trabalhava há 20 anos no corte de

pedras, sem uso de equipamentos de proteção individual (EPI) e que essa
191
atividade gerava muita poeira. Falar de segurança do trabalho é também
falar sobre as NRs. Famosas, as Normas Regulamentadoras estabelecem
os requisitos mínimos para promover a saúde e segurança do trabalho. A
NR que regulamenta o uso de EPIs é a NR6. Nela ficam claros os deveres e
responsabilidades dos empregadores e dos trabalhadores. Leia esse pequeno
trecho da norma:
“6.6 Responsabilidades do empregador.

6.6.1 Cabe ao empregador quanto ao EPI:
a) adquirir o adequado ao risco de cada atividade;
b) exigir seu uso;
c) fornecer ao trabalhador somente o aprovado pelo órgão nacional
competente em matéria de segurança e saúde no trabalho;
d) orientar e treinar o trabalhador sobre o uso adequado, guarda e
conservação; e) substituir imediatamente, quando danificado ou extraviado;
f) responsabilizar-se pela higienização e manutenção periódica; e, g)
comunicar ao MTE qualquer irregularidade observada.
h) registrar o seu fornecimento ao trabalhador, podendo ser adotados livros,
fichas ou sistema eletrônico.
6.7 Responsabilidades do trabalhador.
6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI:
a) usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina;
b) responsabilizar-se pela guarda e conservação; “
Podemos perceber que o empregador falhou aqui: mesmo que tenha

disponibilizado os EPIs, não orientou corretamente sobre a importância do
uso, nem fiscalizou! Além dos EPIs, a empresa é responsável por fornecer
equipamentos de proteção coletiva (EPCs), que tornam o ambiente de
trabalho mais seguro. Você deveria questionar o ator sobre eles.
Era tarefa do candidato descartar outras exposições à poeira fora do

ambiente de trabalho ou em empregos anteriores. Muitas vezes essas
pessoas trabalham em outros empregos informais nos quais não utilizam os
equipamentos corretos.
192
Outra informação importante: saber se outros trabalhadores, que se expõem
à poeira da mesma empresa, apresentam sintomas semelhantes, pois isso
reforçaria sua hipótese de doença ocupacional. O candidato também
deveria tentar correlacionar a piora dos sintomas com a exposição à poeira.
Como já dito, foi uma estação muito breve e essas eram as informações
necessárias para conduzi-la, mas, como às vezes os temas se repetem
nas provas práticas, fica aqui um breve comentário teórico sobre
pneumoconioses:
Pneumoconioses são patologias resultantes da deposição de partículas

sólidas no parênquima pulmonar, levando a um quadro de fibrose, ou seja,
ao endurecimento intersticial do tecido pulmonar. As pneumoconioses mais
importantes são aquelas causadas pela poeira de sílica, a Silicose, e aquelas
causadas pelo asbesto, a Asbestose. A silicose é a principal pneumoconiose
no Brasil, causada pela inalação de poeira de sílica livre cristalina (quartzo).
Caracteriza-se por um processo de fibrose, com formação de nódulos isolados

nos estágios iniciais, e nódulos conglomerados e disfunção respiratória nos
estágios avançados.
Atinge trabalhadores inseridos em diversos ramos produtivos: na indústria

extrativa (mineração subterrânea e de superfície); no beneficiamento de
minerais (corte de pedras, britagem, moagem, lapidação); em fundições;
em cerâmicas e olarias; no jateamento de areia; cavadores de poços;
polimentos e limpezas de pedras, etc.
Os sintomas normalmente aparecem após períodos longos de exposição,

cerca de 10 a 20 anos. É uma doença irreversível, de evolução lenta e
progressiva. Sua sintomatologia inicial é discreta - tosse e escarros. Nesta
fase não se observa alteração radiográfica. Com o agravamento do quadro,
surgem sintomas como a dispneia de esforço e astenia. Em fases mais
avançadas, pode surgir insuficiência respiratória, com dispneia ao realizar
mínimos esforços e até em repouso. O quadro pode evoluir para o cor
pulmonale crônico. As provas de função pulmonar não têm aplicação no
193
diagnóstico da silicose, sendo úteis na avaliação da capacidade funcional
pulmonar.
Figura 1 - Silicose crônica em lobo superior direito
Galera, estações de prova sucintas como essa existem! Nem todas as estações
de uma prova serão super elaboradas, com várias tarefas e procedimentos.
É isso, pessoal!
Um forte abraço,
Equipe Medway.
REFERÊNCIAS:
• 1. 1 NR 6 - EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI
Publicação DOU Portaria MTb n.º 3.214, de 08 de junho de 1978 06/07/78
• 2. MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Ações Programáticas Estratégicas Série A. Normas e
Manuais Técnicos Brasília – DF 2006 Saúde do Trabalhador Protocolos
de Complexidade Diferenciada 6 Pneumoconioses.
194
UNESP
2020
195
Clínica Médica
Excelente estação de Clínica Médica da UNESP 2020 para vocês treinarem.

Foco total!
• A estação é composta por tarefa única
Cenário:
• Examinador
• Ator
Caso Clínico:
Paciente de 40 anos vem ao PS devido quadro de dor no pé que surgiu
horas após jogar partida de futebol no final de semana. É hipertenso em uso
de hidroclorotiazida e captopril, PA no momento 155x90 mmHg, etilismo
social.
Tarefa 01:
Faça o atendimento e esclareça sobre o quadro e condutas.
O ator ao ser questionado respondia:

• Negava traumas ou ferimentos durante a partida de futebol;
• Negava febre e lesões de pele;
196
• Negava sintomas de uretrite;
• Negava episódios prévios;
• Negava outras comorbidades;
• Negava alergias.
Ao solicitar o exame físico, era mostrada ao candidato a seguinte imagem:
Checklist
2)Questionou sobre a ocorrência de trauma ou ferimentos
durante a partida de futebol?
3) Questionou sobre febre?
4) Questionou sobre saída de secreção pela uretra e/ou
outros sintomas de uretrite?
5) Questionou sobre o surgimento de lesões na pele?
197
6) Questionou sobre relações sexuais sem uso de preservativo?
7) Questionou o paciente sobre outras comorbidades prévias?
8) Questionou sobre alergias?

9) Pediu autorização e realizou exame físico após lavagem
adequada das mãos? (Mostrar imagem 1)
10) Indicou punção articular?
11) Citou a possibilidade de visualização de cristais com
birrefringência negativa?
12) Explicou ao paciente o provável diagnóstico de artrite
gotosa?
13) Explicou que os sintomas da gota podem apresentar
recidivas?
14) Prescreveu AINE para o tratamento agudo dos sintomas?
15) Explicou ao paciente a necessidade posterior do tratamento
crônico da hiperuricemia (por exemplo: alopurinol)?
16) Orientou sobre a necessidade de substituição
da hidroclorotiazida por outro anti-hipertensivo
posteriormente?
17) Orientou medidas comportamentais ao paciente?
(orientação dietética, práticas de exercícios, suspensão do
etilismo)
18) Orientou o paciente sobre a gravidade da doença e
encaminhou paciente para UBS?
198
Debriefing
Estação clássica de atendimento ambulatorial cobrada pela UNESP em 2020,
abordando um tema relevante na reumatologia: gota. Caso tenha surgido
alguma dúvida durante a estação sobre como conduzir uma consulta de um
paciente com gota, nosso debriefing que se inicia agora é justamente para
isso. Vamos pra cima!
A gota é uma artropatia inflamatória que costuma se manifestar em

pacientes com perfil semelhante ao da nossa estação: homem de meia-
idade. Caracteriza-se pela deposição de cristais de monourato de sódio nas
articulações, tecidos periarticulares e também em outros locais, tais como
tecido subcutâneo e rins. Há dois grandes grupos de causas relacionados
com o surgimento da doença: a produção excessiva e a excreção diminuída.
Cerca de 90% dos casos decorrem pela excreção diminuída e temos como
exemplos de fatores que levam à diminuição da excreção: o uso do álcool,
diuréticos, obesidade. Conhecer esses fatores relacionados ao surgimento
da doença é importante pois irá nos guiar na hora de implementar medidas
terapêuticas.
Ao se deparar com uma estação de tarefa única, aberta, na qual você deve
realizar o atendimento de um paciente, mais importante ainda do que
saber o diagnóstico é ter um ATENDIMENTO PADRONIZADO. Em
outras palavras, em estações desse modelo não podem faltar: anamnese,
exame físico, solicitação de exames complementares, hipótese diagnóstica
e condutas.
Assim, inicialmente é importante caracterizar adequadamente os sintomas

do paciente. Na gota, o quadro clínico geralmente se inicia como uma
monoartrite, na primeira metatarsofalangeana (podagra), extremamente
dolorosa, mais intensa nas primeiras 12 horas. Essa monoartrite é
frequentemente acompanhada de calor, edema e eritema na articulação.
Após caracterização dos sintomas relatados pelo paciente, é necessário
questionar outros sintomas a fim de realizar diagnósticos diferenciais.
199
No contexto de uma monoartrite aguda, questionar a presença de febre e
sintomas de toxemia, padrão de acometimento articular (joelho? Poliartrite
migratória?), presença de lesões cutâneas, pode ajudar a diferenciar uma
artrite gotosa de uma artrite séptica. Lembre-se que a artrite séptica pode
ser classificada em gonocócica e não gonocócica (geralmente causada pelo S.
aureus), assim em um adulto de meia-idade é fundamental questionar sobre
história sexual, uso de preservativos e a presença de sintomas de uretrite. A
artrite não gonocócica frequentemente se apresenta como uma monoartrite
aguda, comumente de joelho acompanhada de importantes sinais de
toxemia. Já a artrite gonocócica pode se apresentar como uma monoartrite
ou poliartrite migratória, acompanhado de sintomas sistêmicos, tais como
febre e calafrios, além de lesões cutâneas disseminadas, eritematosas e
petequiais.
Ainda na anamnese, é importante questionar o uso de medicações e

hábitos de vida (tabagismo, etilismo, etc), pois, conforme já comentado
acima, podem ser fatores desencadeantes do surgimento da doença. O
álcool é responsável por aumentar a produção e diminuir a secreção de
urato, e algumas medicações, tais como diuréticos tiazídicos, também são
responsáveis por diminuir a excreção renal de urato. Portanto, mesmo que
essas informações já tenham sido dadas no caso clínico, em uma consulta
de um paciente com gota esses itens não podem ser esquecidos.
Feita a anamnese, não podemos esquecer de solicitar o exame físico do

paciente. Nesta estação o examinador já mostrava a foto de uma podagra,
não sendo necessário realizar o exame físico propriamente dito. Mesmo
assim, antes de solicitar o exame físico, lembre-se sempre de higienizar as
mãos e pedir consentimento para o paciente, pois pode constar no checklist.
Após identificação de uma monoartrite aguda e suspeitando de gota, é

fundamental a realização de uma punção articular com análise do líquido
sinovial. Apesar do resultado do exame não ter sido disponibilizado
na estação. Após a punção devem ser analisados no líquido sinovial:
aspecto, bacterioscopia, culturas, celularidade e pesquisa de cristais. A
gota geralmente é caracterizada por celularidade com predomínio de
200
polimorfonucleares, culturas e bacterioscopia negativas e presença de
cristais com birrefringência negativa. Ainda, não se deve esquecer que
a dosagem do ácido úrico sérico pode ser de pouca utilidade no quadro
agudo, pois hiperuricemia pode estar ausente em até 25% dos casos.
Realizada a hipótese de gota, devemos tratar essa condição e fornecer

orientações adequadas ao paciente. Em relação ao tratamento não
farmacológico, deve-se orientar mudanças no estilo de vida, tais como
práticas de atividades físicas, dieta pobre em purinas, interrupção do
etilismo, perda de peso. Mudanças no estilo de vida constituem um dos
pilares na terapêutica da gota.
Em relação ao tratamento farmacológico, este pode variar conforme o

período da doença que o indivíduo se encontra. Na crise aguda, o tratamento
de escolha é com agentes anti-inflamatórios não hormonais (AINH) por
5-7 dias. Corticoides podem ser usados em indivíduos com função renal
diminuída. A colchicina já foi bastante utilizada no passado, mas devido
aos seus efeitos colaterais, principalmente gastrointestinais, tem sido cada
vez mais abandonada. Portanto, era necessário na estação a prescrição de
AINH para tratamento do quadro agudo.
Após cerca de 2 a 4 semanas da crise aguda de gota, devemos tratar a

hiperuricemia do indivíduo. Para pacientes hipoexcretores pode-se utilizar
um uricosúrico como a benzbromarona, já naqueles hiperprodutores pode
ser utilizado o alopurinol, um inibidor da xantina-oxidase. Para definir se
o paciente é hiperexcretor ou hiperprodutor, são necessárias duas dosagens
de ácido úrico sérico e em urina de 24 horas. Além disso, no paciente
da estação deveria ser realizada a troca do diurético tiazídico por algum
outro agente anti-hipertensivo, tal como anlodipino, devido aos tiazídicos
diminuírem a excreção de urato pelo rim, conforme já citado.
Por fim, é importante esclarecer o paciente sobre como é a evolução natural

da gota: geralmente a doença se manifesta com crises agudas seguidas
de períodos assintomáticos (período intercrítico). Caso não tratada
adequadamente a hiperuricemia, a doença pode evoluir para gota tofácea
201
crônica caracterizada pela presença de tofos (depósitos de cristais de urato
monossódico) principalmente em articulações, cartilagens, tendões e
partes moles. Assim, o candidato deveria fornecer essas informações com
linguagem clara e acessível ao paciente e ainda encaminhá-lo à UBS para
acompanhamento do quadro, tendo em vista o caráter crônico da doença.
Aproveitem essa estação da UNESP 2020 para treinar. Caso caia gota
novamente em alguma estação este ano, vocês estarão aptos para gabaritar!
Qualquer dúvida estamos à disposição!
Um grande abraço e bons estudos!

Equipe Medway.
REFERÊNCIAS
202
Cirurgia Geral
Estação interessante que mesclou a teoria do derrame pleural com a

prática da descrição da toracocentese e seus desdobramentos. Vamos dar
uma olhada?
Cenário:
• Examinador
• Ator que não interagia
Caso Clínico:
Paciente idoso, 75 anos, tabagista, vem apresentando, há alguns meses,
emagrecimento e febre vespertina de forma esporádica, com antecedentes
de tabagismo, carga tabágica 40 maços/ano, evoluiu com quadro de dispneia
importante sendo internado na UTI e intubado devido piora da função
respiratória.
Exame Físico:
Geral: ruim estado geral, hipocorado ++/4, hidratado, emagrecido
Cardiovascular: Ausência de turgência jugular, refluxo hepatojugular
ausente, FC: 88 bpm,
203
PA: 123 x 82 mmHg, Ausculta: bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo
regular em 2 tempos, sem sopros.
Respiratório: Paciente em ventilação mecânica, Fio2: 100%, ventilando em
PCV, FR: 28 irpm, Sato2: 87%. Presença de macicez a percussão em todo
hemitórax direito. Ausculta com murmúrio presente em todo hemitórax
esquerdo sem ruídos adventícios.
No hemitórax direito, nota-se murmúrio ausente em toda extensão
associado à egofonia em terço superior do hemitórax.
Abdome: escavado, com RHA+, indolor à palpação profunda e superficial
em toda a sua extensão, bem como ausentes massas ou visceromegalias
palpáveis.
Extremidades: ausência de edemas bilateralmente, ausência de empastamento
em ambas panturrilhas, tempo de enchimento capilar < 2 s.
Neurológico: paciente sedado, pupilas isocóricas e fotorreagentes.
Tarefa 01:
Dê o diagnóstico sindrômico.
• O ator não interagia. O exame físico e a radiografia de tórax já estavam

presentes no caso clínico.
Tarefa 02:
Descreva o procedimento indicado neste momento.
204
Após solicitada a análise do líquido pleural, o candidato recebia os seguintes
exames:
Líquido pleural:
Proteínas totais 4,9, LDH 1900, ADA 105, celularidade com predomínio de
linfomononucleares, glicose 62
Sangue:
Proteínas totais 6,1, LDH 1500, glicose 85
HB 10,2 HT 33% VCM 85 HCM 28 Leucocitos totais 8000 Plaquetas
350000
Ureia 25 Creatinina 0,7 TGO 25 TGP 31 Albumina 2,5
Tarefa 03:
Analise os exames e dê o diagnóstico etiológico.
Tarefa 04:
Cite o procedimento indicado neste momento.
Checklist
1) Citou como diagnóstico sindrômico o derrame pleural?
2) Indicou a necessidade de realização de toracocentese?
205
3) Separou os materiais: touca, óculos, máscara, avental, luvas
estéreis, clorexidine degermante e alcoólico, gazes estéreis,
pinça, campos estéreis, seringas, agulhas para aspiração e
infiltração do anestésico, lidocaína 2%, jelco 14 ou 16, tubos
para armazenamento de material, esparadrapo?
4) Posicionou o paciente em decúbito lateral direito?
5) Indicou localização correta do procedimento (espaço
intercostal e hemitórax corretos)?
6) Higienizou as mãos e paramentou-se?
7) Organizou materiais com técnica asséptica?
8) Realizou antissepsia?
9) Colocou campo estéril?
10) Aplicou anestesia local?

11) Puncionou o espaço pleural e confirmou saída de líquido
pleural?
12) Coletou amostras e armazenou nos tubos?
13) Removeu o dispositivo de punção e realizou curativo?
14) Identificou as amostras corretamente?
15) Solicitou citologia do líquido pleural?
16) Solicitou LDH e proteínas totais do líquido pleural?
17) Solicitou glicose do líquido pleural?
18) Solicitou ADA do líquido pleural?
19) Solicitou LDH e proteínas totais séricas?
206
20) Citou tuberculose pleural como diagnóstico etiológico?
21) Citou biópsia pleural como procedimento a ser realizado?
Debriefing
Pessoal, o que é, o que é: hemitórax com murmúrio vesicular abolido,
macicez à percussão e egofonia em terço superior + radiografia de tórax
com velamento de seio costofrênico? R: Derrame pleural. Não tem nem o
que discutir!
O derrame nada mais é do que o acúmulo de líquido na cavidade pleural.

Não esperamos líquido neste espaço, além daqueles 5 - 10 mL que lubrificam
e favorecem o deslizamento da pleura parietal na visceral, auxiliando os
movimentos respiratórios, lembram dessa história? Mas de onde surge esse
líquido? Ele é o líquido intersticial da microcirculação pleural, renovado
constantemente por um balanço de forças entre as pressões hidrostática e
osmótica da microcirculação e a pressão do espaço pleural.
Dito isso, concluímos que, para que esse líquido se acumule, está entrando
líquido a mais ou saindo menos, certo? Para entrar mais, 4 das seguintes
situações podem estar em curso: 1) pressão hidrostática aumentada; 2) pressão
oncótica diminuída; 3) aumento da permeabilidade capilar; 4) diminuição
da pressão no espaço pleural. Para que saia menos, a drenagem linfática
tem que estar prejudicada, afinal, como mencionado anteriormente, ele é
um líquido intersticial.
A etiologia do derrame está diretamente relacionada ao seu mecanismo de

formação. Sabemos que ele pode ser dividido em transudato e exsudato. Se
houver aumento da pressão hidrostática, como na insuficiência cardíaca,
ou diminuição da pressão oncótica decorrente da hipoalbuminemia, como
na síndrome nefrótica, por exemplo, teremos um acúmulo de líquido com
207
baixo teor de proteína = transudato. Já mudanças na permeabilidade capilar,
provocadas por infecções bacterianas e tuberculose, podem gerar coleções
com alto teor de proteínas = exsudato.
A tríade do derrame pleural consiste em dor torácica, tosse seca e dispneia,

porém o nosso paciente estava intubado, então vamos confirmar a nossa
suspeita através do exame físico já descrito no 1º parágrafo do nosso
debriefing e confirmar a partir de uma radiografia de tórax. Só para
resgatar um pouco da memória, egofonia é aquele som anasalado que a
gente ausculta no terço superior do derrame, um som tipo “balido de cabra”
sendo fortemente sugestivo.
Na radiografia, olhos voltados para o seio costofrênico. O derrame promove

um velamento homogêneo, obliterando-o. Mas, atenção, na incidência PA
só visualizamos derrames de pelo menos 200 mL. No perfil a sensibilidade
aumenta, conseguimos visualizar a partir de 50 mL, porém não conseguimos
obter essa incidência aqui.
Nestes casos, podemos lançar mão da incidência de Laurell - decúbito

lateral com raios horizontais, a mais sensível de todas, capaz de visualizar
qualquer líquido superior ao fisiológico, ou seja, maior que 10 mL.
O exame do caso estava longe da qualidade ideal - infelizmente na prova

tem dessas, tanto na teórica, quanto na prática. Abaixo deste parágrafo,
trouxe uma imagem melhor, reparem na obliteração do seio costofrênico
à esquerda (seta amarela) desenhando uma parábola de convexidade para
baixo, denominada curva de Damoiseau ou sinal do menisco (seta vermelha)
208
Diagnóstico sindrômico feito, tarefa 01 concluída, vamos agora ao
procedimento indicado: toracocentese. Pergunto: todo paciente com derrame
pleural deve ser puncionado? Respondo: NÃO! Quais as indicações, então?
Apenas 2: procedimento diagnóstico para esclarecer a etiologia do derrame
ou terapêutico para o alívio de grandes derrames. Exemplificando: se um
paciente interna com IC descompensada, apresentando pequeno derrame
pleural à direita, sem indícios de que exista outra causa que justifique o
derrame, não devemos realizar a toracocentese. Foi?.
No caso, temos um derrame sem etiologia definida. Toracocentese nele!

Vamos ao passo a passo?
1) Separação do material;
2) Posicionamento do paciente;
3) Paramentação;
4) Degermação;
5) Colocação do campo;
6) Anestesia local;
7) Introdução do jelco;
8) Coleta de material;
9) Curativo.
Inicialmente, separamos o nosso material: solução degermante (clorexidina

degermante e alcoólica), gaze estéril, pinça para realizar a antissepsia,
campos estéreis, agulhas para aspiração e injeção do anestésico, seringa de
10 mL e de 50 mL, anestésico local (lidocaína 2%), jelco 14 ou 16, tubos para
coleta de material e esparadrapo para curativo.
Próximo passo: posicionamento do paciente. Idealmente, o paciente deve

estar sentado, com os braços apoiados em uma mesa, sustentando a cabeça
ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral,
buscando o 6º espaço intercostal na linha axilar posterior. Entretanto, o
paciente em questão está intubado, assim, devemos realizar o procedimento
com ele em decúbito dorsal, buscando o 5º ou o 6º espaço intercostal, entre
209
a linha axilar média e anterior, semelhante ao que ocorre na drenagem
torácica..
Preparado o paciente, vamos nos paramentar com touca, óculos, máscara,

avental estéril e luvas estéreis. Procedemos à degermação do local com
pinça, gaze e a solução degermante. Aplicamos o campo. Realizamos a
anestesia local por planos, sempre aspirando antes de infundir, até atingir
a borda superior da costela inferior. Conectamos a seringa de 50 mL ao
nosso jelco e introduzimos, aspirando lentamente até observar retorno
de líquido pleural. Neste momento devemos correr o cateter para dentro
do espaço pleural e remover a seringa com a agulha, depois reconectar a
seringa ao cateter, aspirando a quantidade de material necessária para a
análise laboratorial. Terminada a coleta, retiramos o cateter e fechamos o
local com um curativo oclusivo.
Procedimento descrito, material coletado. E agora, o que devemos solicitar?
Basicamente, buscamos analisar 5 parâmetros: 1º: aspecto do líquido pleural

- visualizado durante a nossa punção, a cor habitual é amarelo-citrino, mas
pode vir turvo (derrames inflamatórios), purulento (empiema), leitoso
(quilotórax), hemorrágico (neoplasia, acidente de punção); 2º: quanto à sua
origem: exsudato x transudato - faremos essa distinção através dos critérios
de Light, lembram quais são? Basta um critério presente para classificar o
derrame em exsudato.
I. Proteína pleural / proteína sérica > 0,5;

II. LDH pleural / LDH sérica > 0,6;
III. LDH pleural > 2/3 do limite superior de normalidade sérica.
O 3º parâmetro é referente à análise bioquímica do líquido. Diversos podem

ser os exames solicitados a depender da indicação e da hipótese diagnóstica,
alguns exemplos: pH, hemácias, glicose, amilase, triglicerídeos, adenosina
deaminase (ADA), complemento, fator reumatoide, FAN, células LE…
210
O 4º é referente à avaliação citológica do líquido. Importante solicitarmos
a citometria total e diferencial - a depender da etiologia, pode haver
predomínio de polimorfonucleares (pneumonia bacteriana) ou
mononucleares (tuberculose pleural, neoplasias) e a pesquisa de células
neoplásicas.
O 5º é referente à avaliação infecciosa. Na suspeita, solicitamos pesquisa

direta e cultura para bactérias / fungos / micobactérias.
O que deveríamos solicitar, então? Vou trazer o início do caso para cá:
“Paciente idoso, 75 anos, tabagista, vem apresentando há alguns meses
emagrecimento e febre vespertina de forma esporádica, com antecedentes
de tabagismo, carga tabágica 40 maços/ano”. Quais as nossas hipóteses
diagnósticas? Tuberculose, neoplasia… Vamos forçar e colocar uma
pneumonia também? Tinha uma condição de base e aí piorou, ok, vai.
Que tal: proteínas totais e LDH séricos e do líquido pleural, citometria
total e diferencial, pesquisa de células neoplásicas, exame bacteriológico e
micobacteriológico, pH, glicose e ADA? Eis os exames que a estação nos
forneceu:
“Exames do líquido: proteínas totais 4,9, LDH 1900, ADA 105, celularidade
com predomínio de linfomononucleares, glicose 62; Séricos: Proteínas
totais 6,1, LDH 1500.”
Aqui deixaram de nos entregar alguns exames importantes: pH - encontra-

se diminuído no empiema e em casos de neoplasia; pesquisa de células
neoplásicas (o nome do exame já diz tudo); e o exame bacteriológico. Porém,
ainda assim, conseguimos chegar no nosso diagnóstico. Vejam só:
Observem que o nosso paciente possuía uma relação proteína pleural/

proteína sérica = 0,8 e LDH pleural/LDH sérico = 1,26. Não restando dúvidas,
tratava-se de um exsudato. No grupo dos exsudatos, temos, principalmente,
as causas neoplásicas e infecciosas, o que já nos ajuda bastante. Portanto,
211
sempre peçam proteínas totais e LDH tanto do líquido pleural quanto
séricos (este último frequentemente esquecido).
A celularidade predominante de linfomononucleares e a glicose normal (>

60) fala contra uma infecção bacteriana. Assim, ficamos entre a tuberculose
e a neoplasia, não nos deram a pesquisa de células neoplásicas, às vezes na
tentativa de dificultar um pouco a estação, mas você é aluno MEDWAY e
não se abalará por isso, porque temos o valor do ADA!
ADA é uma enzima proveniente do catabolismo das purinas que catalisa a

conversão da adenosina em inosina e da desoxiadenosina em desoxiinosina,
e é importante para a diferenciação de linfócitos, principalmente da
população T. Esta enzima tem sua atividade aumentada em líquidos pleurais
de pacientes com tuberculose. A ADA tem uma sensibilidade de 90% - 100%
e especificidade de 89% - 100%, quando o valor é maior que 40. Segundo
a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), exsudato com
mais de 75% de linfócitos, ADA > 40 e ausência de células neoplásicas já
autoriza o tratamento de tuberculose pleural. Pegaram a sua importância?
Tarefa 03 gabaritada.
Para finalizar, a tarefa 04 pede a nossa conduta, ou seja, como vamos confirmar
a nossa hipótese de tuberculose pleural. Tome nota: o histopatológico da
pleura está indicado em todos os casos de derrame pleural exsudativo com
etiologia desconhecida. O diagnóstico é alcançado em 80% dos casos na
primeira biópsia, quando é encontrado o granuloma caseoso. Quando esta
é associada à cultura, o diagnóstico ocorre em até 90%. Essa foi mais uma
estação, prova finalizada!
Forte abraço,
Equipe Medway
212
REFERÊNCIAS:
• 2. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
• 3. Seiscento M, Conde MB, Dalcolmo MM. Tuberculose pleural. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. 2006 Aug;32:S174-81.
• 4. Silva GA. Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnóstico. Medicina
(Ribeirão Preto. Online). Jun 30;31(2):208-15.
213
Ginecologia
e Obstetrícia
Fala, moçada! Tema muito batido em provas práticas por ter condutas
diretas e práticas. Queremos ver quem acerta esse diagnóstico!
• Tempo para realização da estação: 5 minutos + 1 minuto para troca de
estação (o caso clínico apenas dentro da estação)
Cenário:
• Examinador
• Atriz
Caso Clínico:
Gestante de 40 semanas, primigesta, vem ao PS com queixa de pressão
arterial elevada, cerca de 180x120 mmHg. Antecedentes pessoais não
revelavam comorbidades.
Tarefa 01:
Faça o atendimento inicial da paciente.
A atriz, ao ser questionada diretamente, respondia:
214
• Que estava com cefaleia, dor epigástrica e escotomas;
• Negava outros sintomas e queixas;
• Paciente negava convulsões;
• Negava alergias medicamentosas;
• A paciente não tinha exames anteriores mostrando proteinúria e não
tinha história de alteração laboratorial em exames prévios.
O candidato deveria solicitar o exame físico (direcionado) e a examinadora

falava (não dava escrito) o que o candidato pedia:
EXAME FÍSICO:
Sinais vitais: FC: 105, FR: 18, T: 37,5 °C, Sao2 em ar ambiente 98%, PA: 180
x 120 mmHg.
Exame obstétrico: AU: 39 cm, feto em situação longitudinal, apresentação
cefálica, BCF:143 BPM, movimentação fetal presente, colo dilatado em 3 cm.
Ao solicitar a cardiotocografia, a examinadora respondia que era categoria

1 e que outros exames, tal como PBF (perfil biofísico fetal), não eram
necessários naquele momento.
Ao solicitar laboratório, recebia como resposta que não estava disponível.
Tarefa 02:
Qual o diagnóstico?
215
Tarefa 03:
Qual a conduta?
Checklist
Tarefa 01
2) Questionou a presença de cefaleia?
3) Questionou a presença de distúrbios visuais?
4) Questionou náuseas e/ou vômitos?
5) Questionou dor em hipocôndrio direito e/ou epigástrio?
6) Questionou sobre a ocorrência de convulsões?
7) Questionou alergias medicamentosas?

8) Solicitou sinais vitais após pedir autorização da paciente
e higienizar adequadamente as mãos?
9) Solicitou exame físico obstétrico?
10) Solicitou cardiotocografia?

11) Solicitou exames laboratoriais? (hemograma, DHL,
bilirrubinas, AST, proteinúria isolada ou relação proteinúria/
creatinúria, creatinina, ácido úrico)
216
Tarefa 02
12) Citou como diagnóstico pré-eclâmpsia grave com
iminência de eclâmpsia?
Tarefa 03
13) Indicou internação hospitalar?
14) Prescreveu sulfato de magnésio?
15) Prescreveu anti-hipertensivo ?

16) Demonstrou preocupação com sinais e sintomas de
intoxicação por sulfato de magnésio?
17) Explicou para a paciente a necessidade de interrupção
da gestação por cesariana após estabilização do quadro
clínico bem como os riscos para ela e o feto?
Debriefing
Moçada, no ano de 2020 a UNESP repetiu na estação de GO um tema que
já havia sido cobrado outros anos por outras instituições, como na USP em
2016, UnB em 2019, entre outras. Os distúrbios hipertensivos na gestação é
um tema difícil e complexo dentro da clínica obstétrica, e a pré-eclâmpsia/
eclâmpsia são temas em que as condutas devem ser tomadas rapidamente
para evitar um mal prognóstico do binômio materno-fetal, e por isso devem
ser de conhecimento de todo médico generalista, daí sua importância nas
provas teóricas e práticas.
Se temos uma certeza nessa vida é que no final do ano você irá se deparar
com questões sobre pressão alta na gestação e que o rei Roberto Carlos
vai fazer seu show (ou live - vai que, né). E nossa missão é desvendarmos
juntos, com enfoque nas provas práticas, o mundo da Doença Hipertensiva
Específica da Gestação.
217
Doença Hipertensiva Específica da Gestação
A Doença Hipertensiva na Gestação é a maior causa de morbidade materna
grave e morte materna no Brasil. Dentre as complicações maternas que
pode causar, podemos apontar: Descolamento Prematuro da Placenta
(DPP), Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD), edema pulmonar,
convulsões, coma e morte materna. Sobre as complicações neonatais,
podemos associar: prematuridade, Restrição de Crescimento Intrauterino,
lesão neurológica e morte fetal.
A Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) é um termo

genérico usado para se referir à hipertensão que se desenvolve após a 20ª
semana de gestação, uma invasão trofoblástica inadequada, mediada por
fatores imunogenéticos.
Para entendermos melhor a DHEG, temos que ter em mente algumas

definições das patologias associadas à doença hipertensiva:
• Hipertensão: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg em duas aferições;
• Hipertensão gestacional: é a hipertensão que se desenvolve após a 20ª
semana de gestação, em geral leve e sem a presença de proteinúria ou
outros sinais de pré-eclâmpsia e que, necessariamente, retorna aos níveis
normais nas primeiras 12 semanas de puerpério;
• Pré-eclâmpsia: é a hipertensão + proteinúria (presença de 300mg ou mais
na urina de 24h ou proteína ≥ 1+ em teste de fita ou relação proteinúria/
creatinúria > 0,3) que surge após a 20ª semana de gestação;
• Eclâmpsia: é quando ocorrem crises convulsivas tônico-clônicas
generalizadas em uma paciente com pré-eclâmpsia, podendo acontecer
antes, durante ou após o parto;
• Pré-eclâmpsia sobreposta: é a hipertensão essencial crônica (portanto
diagnosticada antes da 20ª semana de gestação) + proteinúria.
Pré-eclâmpsia
O primeiro passo ao diagnosticar uma paciente com DHEG é saber se ela
apresenta proteinúria e, portanto, pré-eclâmpsia. Mas o ponto fundamental
é saber reconhecer os sinais de gravidade da pré-eclâmpsia para podermos
218
intervir no momento correto. E quais os sinais de gravidade?
• PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg;
• Proteinúria ≥ 5g/24h ou 2+ na fita (alguns autores desconsideram a
proteinúria como sinal de gravidade);
• Oligúria (diurese < 25 ml/h ou 400 ml/24h);
• Creatinina elevada ≥ 1,3 mg/dL;
• Edema agudo de pulmão;
• Síndrome HELLP: hemólise (LDH ≥ 600 / esquizócitos / bilirrubina
total ≥ 1,2) + elevação enzimas hepáticas (TGO ≥70) + plaquetopenia (<
100 mil);
• Iminência de eclâmpsia: cefaleia, distúrbios visuais (escotomas, turvação
visual), epigastralgia e hiperreflexia.
Está aí a importância de uma anamnese bem feita quando temos um quadro

de elevação da pressão arterial na gestação. Por isso o checklist da UNESP
contemplava o interrogatório de cefaleia, escotomas e epigastralgia.
Esses critérios de gravidade também direcionam os exames laboratoriais

necessários na avaliação de uma gestante com pico hipertensivo. Dá uma
olhada no bizu: hemograma (plaquetas), DHL, bilirrubina total e frações,
TGO e TGP, proteinúria isolada ou de fita, creatinina, e ácido úrico (não
para diagnóstico, mas para prognóstico).
Conduta
Aqui a regra é a seguinte: casos leves não devem ser tratados com medicação
anti-hipertensiva, pois pode levar à uma diminuição acentuada da perfusão
placentária, já os quadros graves devem ser controlados com o objetivo de
manter os níveis pressóricos sistólico entre 140-155 e diastólico entre 90-
100 mmHg.
Mas qual medicação escolher para controle da crise hipertensiva? Na literatura

esse assunto é um pouco discordante, mas a hidralazina é a medicação mais
aceita. Labetalol (betabloqueador) e a nifedipina (bloqueador do canal de
cálcio) são outras opções.
219
• Hidralazina: 5mg IV de 15/15 minutos até controle da PA, com dose
máxima de 20mg.
Já a prevenção de eclâmpsia com sulfato de magnésio deve ser realizada em

toda paciente com quadro de pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia
ou eclâmpsia propriamente dita. Contudo, cuidado! Algumas referências,
como o livro Zugaib da USP, só indicam a sulfatação em pacientes com
eclâmpsia ou sinais de iminência de eclâmpsia. Os esquemas não são
comumente cobrados na prova prática, apenas a indicação do mesmo,
mas vai que alguma prova cobre, não é mesmo. Vamos então aos principais
esquemas:
Pritchard Zuspan Sibai

Dose de ataque 4g IV + 10g IM 4g IV 6g IV
Dose de 1-2g/h IV em 2-3g/h IV em
5g IM de 4/4h
manutenção BIC BIC
Para finalizar, é muito comum perguntarem ou quererem na conduta

os cuidados que devem ser tomados frente a uma paciente que utilize
sulfato de magnésio, devido ao risco de intoxicação pelo magnésio (parada
cardiorrespiratória). Assim, devemos sempre avaliar os seguintes parâmetros
antes de realizar a próxima dose do sulfato:
• Respiração: a frequência respiratória deve ser acima de 12 irpm (segundo
o Ministério da saúde a FR deve ser maior ou igual a 16);
• Reflexos tendinosos profundos (principalmente o patelar): seu
desaparecimento indica intoxicação;
• Diurese: uma diurese abaixo de 25ml/h indica a necessidade de ajuste
na dose do sulfato de magnésio no intuito de evitar a intoxicação. Se
a creatinina inicial da paciente for maior que 1,2 mg/dL, a dose de
manutenção, apenas, deve ser reduzida pela metade.
Além disso, sempre devemos deixar prescrito o gluconato de cálcio caso

haja sinais de intoxicação (reflexos ausentes ou FR < 12/16 irpm).
220
E o parto?
Esta é uma decisão difícil e que depende muito das condições maternas e
fetais, além da idade gestacional. Em casos leves, a conduta é expectante até
o termo (37 a 40 semanas), desde que as condições maternas e a vitalidade
fetal permitam. Já nos quadros graves, a interrupção da gestação é o melhor
tratamento devido ao risco materno alto. Contudo, em gestantes com idade
gestacional menor que 34 semanas, podemos tentar estabilizar a paciente
e avaliar o bem-estar fetal para determinarmos se há a possibilidade de
aguardar a realização de corticoide para a maturação pulmonar fetal.
Em relação à melhor via de parto, depende das condições maternas (como

gravidade, cesariana anterior, colo favorável ou desfavorável - escala de
BISHOP) e fetais (sofrimento fetal). Se as condições forem favoráveis para
um parto via vaginal, o mesmo deve ser realizado preferencialmente. Caso
contrário, parto cesáreo deve ser realizado após estabilização materna.
E aí, galera? Distúrbios hipertensivos na gestação não é fácil, mas pode ter
certeza que você irá se deparar com quadros semelhantes a este na sua prova
teórica e/ou prática. Esperamos ter ajudado um pouco a esclarecer algumas
dúvidas teóricas para que você possa arrebentar na sua prova prática.

Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• 1. ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole,
2016 e alterações
• 2. REZENDE,J. Obstetrícia. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2008.
• 3. Série, Orientações, e Recomendações FEBRASCO - Pré-eclâmpsia,
FEBRASCO, 2017.
221
Pediatria
Pronto para garantir a nota de pediatria na prova da UNESP 2020? Mais

uma vez a banca aborda prova de atendimento no tema puericultura.
Vamos lá?
• A estação é composta por tarefa única
• Nenhuma interação com examinador foi permitida
Cenário:
• Examinador
• Atriz com boneco no colo
Caso Clínico:
Um paciente de 9 meses vem à consulta de rotina acompanhado de sua mãe.
Tarefa 01 (única):
Faça o atendimento e esclareça as dúvidas da mãe.
• Quando questionadas queixas, a mãe negava.
• Ao pedir o cartão de vacina e caderneta da criança, a mãe dizia que havia
esquecido e questionava o motivo pelo qual devia trazer esses itens na
consulta. Além disso, relatava que a vacinação da criança estava em dia.
222
• Atriz queixava-se de que a cabeça da criança era grande e quando o
candidato solicitava o PC, a criança apresentava um valor plausível para
a sua idade.
• O candidato deveria solicitar o exame físico (cada item separadamente)
que se encontrava conforme o seguinte:
Exame físico:
Geral: BEG, ativo e reativo, normocorado, afebril ao toque, hidratado, sem
edemas, ausência de linfonodomegalias palpáveis.
Comprimento: 70 cm, peso: 8.5 kg, PC: 45 cm
Respiratório: SatO2: 99% em ar ambiente, FR 35 irpm, ausculta com
murmúrio presente difusamente sem ruídos adventícios.
Cardiovascular: pulsos presentes com boa amplitude, FC: 95 bpm, ausculta:
bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo regular em 2 tempos, sem
sopros.
Abdome: levemente globoso, RHA+, ausência de visceromegalias e
tumorações palpáveis.
Extremidades: sem edemas, EC <2s.
• Atriz questionava de quanto em quanto tempo deveriam ocorrer as

consultas.
• O paciente estava em amamentação não exclusiva e a mãe falava que
achava seu leite fraco e o candidato deveria explicar.
• Era solicitada orientação sobre a alimentação, o tipo de alimentação e o
candidato deveria questionar sobre como dorme no berço e prevenção
de acidentes.
223
Checklist
2) Perguntou sobre alguma queixa da mãe referente ao
paciente?
3) Solicitou carteira de vacinação e caderneta da criança?
4) Questionou a presença de comorbidades?
6) Questionou alergia a medicamentos?
7) Questionou sobre hábitos alimentares da criança?

8) Pediu autorização para realização do exame físico após
lavagem adequada das mãos?
9)Solicitou exame físico geral incluindo dados
antropométricos? (PC, peso, comprimento)
10) Solicitou exame físico do aparelho cardiovascular?
11) Solicitou exame físico do aparelho respiratório?
12) Solicitou exame físico do abdome?

13) Explicou para a mãe da criança o intervalo correto entre
as consultas (semestral entre 18 e 24 meses)?
14) Forneceu orientações alimentares (alimentos de todos
os grupos, amassados, alimentação da família após um ano
de idade)?
15) Proibiu leite de vaca?
224
16) Explicou os benefícios do aleitamento materno,
orientando manter até pelo menos 2 anos de idade?
17) Explicou para a mãe que a criança apresenta
desenvolvimento adequado?
18) Orientou sobre prevenção de acidentes?
Debriefing
Acabamos de ver uma clássica prova prática de atendimento de pediatria
com tema em puericultura, cada vez mais frequente nas bancas de residência
médica. Essa abordagem foi feita também pela UFPR em 2015, USP-RP e
UNICAMP em 2017, além da própria banca da UNESP e EMESCAM em
2018. Lembre-se que, apesar de estarmos numa estação de atendimento, a
prova da UNESP é de curta duração. Nesse sentido, precisamos treinar os
pontos-chave para não perder tempo e garantir todos os itens do checklist!
Na estação de pediatria desse ano, a UNESP fugiu do padrão de solicitar

tarefas específicas para o candidato e a prova prosseguia conforme a
interação com o ator. A ideia que você deve ter em mente é que diante de
uma prova com tarefa única, outros assuntos deverão ser desenvolvidos
através da interação com ator/atriz. Essa análise de qual prova você está é
essencial para seu bom desempenho e não perder tempo tentando chegar
onde você quer e não onde seu examinador deseja. Na prova da UNESP,
sendo uma estação de curta duração, de atendimento, com tarefa única e
na temática puericultura, você precisa estar atento aos pontos-chave para
garantir um bom desempenho. Vamos lembrar quais são eles?
• Queixas e dúvidas
• Amamentação e alimentação
• Crescimento e desenvolvimento
• Calendário vacinal
• Prevenção de acidentes
• Programação de puericultura
225
O ponto-chave da consulta de puericultura é o desenvolvimento e
crescimento do lactente, sendo o estado nutricional um dos fatores
objetivos do exame com maior fator preditivo de boa evolução. Dessa forma,
durante uma prova de atendimento, é totalmente necessária a abordagem
da amamentação da criança. A OMS, o Ministério da Saúde e a Sociedade
Brasileira de Pediatria recomendam aleitamento materno por 2 anos ou
mais, sendo exclusivo nos primeiros 6 meses.
Apesar dos indiscutíveis benefícios da amamentação para a mãe e a

criança e das recomendações extensamente divulgadas, a duração média
do aleitamento materno total na população brasileira é de 10 meses e do
aleitamento exclusivo, de 23 dias. Está aí um dos grandes motivos desse
tema ser tão recorrente nas provas de residência e você precisa dominar
esse assunto!
É muito importante conhecer e utilizar as definições de aleitamento materno

adotadas pela OMS. Assim, o aleitamento materno pode ser classificado em:
• Aleitamento materno exclusivo: quando a criança recebe somente leite
materno, direto da mama ou ordenhado, sem outros líquidos ou sólidos.
• Aleitamento materno predominante: quando a criança recebe, além do
leite materno, água ou bebidas à base de água (água adocicada, chás,
infusões) ou sucos de frutas.
• Aleitamento materno complementado: quando a criança recebe,
além do leite materno, qualquer alimento sólido ou semissólido com a
finalidade de complementá-lo, não de substituí-lo.
• Aleitamento materno misto ou parcial: quando a criança recebe leite
materno e outros tipos de leite.
Na estação, o lactente apresenta 9 meses de idade, sendo indicado o

aleitamento materno complementado. A partir de 6 meses, recomenda-se
a introdução de alimentos complementares. Na idade de 6 a 12 meses, o
leite materno ainda contribui com aproximadamente metade da energia
requerida nessa faixa etária e 1/3 da energia necessária no período de 12 a 24
meses, sendo, por isso, contraindicada a substituição do leite materno por
226
leite de vaca, mesmo após a complementação alimentar. A papa principal
(mistura múltipla) deve ser oferecida após a criança completar 6 meses de
vida nos horários correspondentes ao almoço ou jantar. Essa refeição deve
conter alimentos de todos os grupos: cereais ou tubérculos, leguminosas,
carnes e hortaliças (verduras e legumes). Carnes (bovina, suína, frango ou
peixe) e ovos cozidos devem fazer parte das refeições a partir do sexto mês
de vida sem restrições. No início, os alimentos devem ser amassados com o
garfo (consistência de purê), nunca liquidificados ou peneirados.
É comum a criança rejeitar alimentos que não são familiares e esse tipo de
comportamento manifesta-se precocemente. No entanto, com exposições
frequentes, os alimentos novos passam a ser aceitos. Em média são necessárias
de oito a dez exposições para uma plena aceitação. Esse conhecimento se
faz importante para o profissional de saúde tranquilizar os pais.
Sobreviveu até aqui? Não desanime, nós nos comprometemos que, com seu
bom desempenho, vai valer a pena! Pra facilitar, segue o esquema para a
introdução de alimentos em crianças em aleitamento materno:
Faixa etária Tipo de alimento

Até o 6º mês Leite materno exclusivo
Do 6º ao 24º mês Leite materno complementado

Frutas (amassadas ou raspadas)
No 6º mês
Papa principal (mistura múltipla)
Do 7º ao 8º mês Papa principal
Gradativamente, passar para
Do 9º ao 11º mês refeição da família com ajuste da
consistência
Alimentação da família
No 12º mês
(observar adequação)
227
Depois da anamnese inicial, a mãe questionava sobre o crescimento do
perímetro cefálico (PC) da criança, com dúvida sobre seu desenvolvimento.
Este é outro ponto-chave da consulta de puericultura. Você consegue se
lembrar do que é esperado nesse momento do crescimento e desenvolvimento
infantil? Lembre-se que o esperado ao nascimento para um recém-nascido
a termo é de um PC de aproximadamente 35 cm, sendo como alvo um
crescimento de 2 cm por mês durante o 1º trimestre, de 1 cm por mês no
2o trimestre e de 0,5 cm por mês ao longo do 2º semestre de vida. Ou seja,
espera-se um crescimento de aproximadamente 12 cm no primeiro ano de
vida do lactente. Na dúvida, podemos calcular o PC esperado através do
cálculo com a estatura da criança:
PC = E/2 +10
Outro ponto-chave para consulta de puericultura é a prevenção de

acidentes, tema muitas vezes esquecido durante o atendimento do lactente.
No caso em questão, a criança apresenta 9 meses e, consequentemente,
deve apresentar importantes marcadores de desenvolvimento como: sentar
sozinho e sem apoio, engatinhar, pinçar polegar-dedo, estranhamento
social, acenar e emitir sílabas. Entretanto, a criança ainda não possui a
capacidade cognitiva de perigo. Dessa forma, faz parte da consulta pediátrica
a orientação e prevenção de acidentes. Entre elas, podemos falar sobre a
prevenção da morte súbita do lactente, fato comumente associado ao local e
posicionamento do bebê durante o sono. A SBP recomenda principalmente
as seguintes medidas de prevenção de morte súbita no lactente:
• Dormir em berço próprio, sem dividir cama com os pais.

• O colchão deve ser firme e ter o tamanho exato do berço.
• Dormir de barriga para cima (nunca de lado).
• Preferir dormir sem coberta, com pijamas de corpo inteiro.
• Cabeça descoberta.
• Berço longe da janela.
• Sem objetos soltos no berço.
Fica ligado nesse tema, pois existem outras medidas de prevenção de
228
acidentes para queimaduras, quedas, afogamentos, sufocamentos,
intoxicações, choque elétrico e acidentes de trânsito.
Para finalizar, que tal termos em mente a programação de consultas de

puericultura recomendadas pelo Ministério da Saúde? Vamos entender e
não decorar!
• São 7 consultas programadas no 1o ano de vida:

• 7 dias (acolhimento mãe-bebê): objetivo principal de aconselhamento
sobre amamentação.
• 1º / 2º / 4º meses: seguimento de vacinação, crescimento e
desenvolvimento.
• 6º / 9º / 12º meses: seguimento de vacinação, crescimento,
desenvolvimento e introdução alimentar progressiva.
• No 2o ano de vida:
• 18 e 24 meses: importantes marcos do desenvolvimento motor e
cognitivo.
• Após 2o ano de vida: anual.
Pessoal, puericultura pode ser o tema que você tem menos domínio teórico,
porém teremos diversas formas de colocar esse conteúdo em prática e
torná-lo mais medular. Estaremos sempre buscando facilitar o aprendizado
de vocês!
À disposição,
Equipe Medway.
229
REFERÊNCIAS
• 1. Ministério da Saúde do Brasil, Caderneta da Criança. Biblioteca
Virtual em Saúde do Ministério da Saúde, 2005. Disponível em: http://
www.saude.gov.br/bvs
PA: Elsevier, 2020.
• 4. AAP TASK FORCE ON SUDDEN INFANT DEATH SYNDROME.
SIDS and Other Sleep-Related Infant Deaths: Updated 2016
Recommendations for a Safe Infant Sleeping Environment. Pediatrics.
2016.
230
Preventiva
Pessoal, essa questão da UNESP seguiu uma tendência cada vez mais
comum nas provas práticas, vamos conferir?
• A estação é composta de tarefa única
Cenário:
• Examinador
• Atriz
Caso Clínico:
Você é o médico de uma ESF e seu bairro está sofrendo por um surto
de sífilis e a população local está preocupada com tal fato. Uma agente
comunitária de saúde (ACS) da sua unidade resolve conversar com você
para tirar dúvidas para poder esclarecer a equipe e a população.
Tarefa 01:
Converse e tire as dúvidas da ACS.
A atriz perguntava, em sequência:

• Como que pega sífilis?
• Tem tratamento?
231
• O que pode ser feito para prevenir?
• Ao fazer uma visita domiciliar, eu preciso me proteger de alguma forma
para não contrair a doença?
• O que causa a sífilis?
• Devo ter algum cuidado a mais com a gestante?
• Como se faz o diagnóstico?
• Pode haver transmissão para o feto?
• Quando ocorre a transmissão para o feto?
• Quais são os sinais e sintomas de um bebê que adquire sífilis congênita?
Checklist
1) Apresentou-se de maneira cordial (nome e função)?
2) Utilizou linguagem adequada para conversar com a ACS?

3) Orientou sobre as formas de transmissão da sífilis? (via
sexual, transplacentária, transfusões, etc)
4) Explicou que o agente causador da sífilis é uma bactéria?
(T. pallidum)
5)Explicou adequadamente como é realizado o diagnóstico?
6) Explicou como é realizado o tratamento?
7) Orientou sobre medidas de prevenção adequadas?

8) Explicou que ela não necessita de equipamentos de
proteção individual durante as visitas?
9) Explicou que gestantes com a doença podem transmitir
ao feto?
232
10) Explicou como a doença é transmitida ao feto?
11) Citou sinais e sintomas presentes em RN com sífilis
congênita?
Debriefing
Galera, questão puramente teórica sobre sífilis! Esse tipo de estação está
sendo cada vez mais comum em provas práticas, pois é de fácil execução e
não demanda investimento em equipamentos ou materiais caros.
Basicamente, o candidato deveria explicar de forma compreensível à agente

comunitária de saúde os pontos mais importantes sobre sífilis, guiados pelas
perguntas que a atriz fazia. Uma estratégia para esse tipo de questão é: não
fique preso em uma pergunta que você não sabe responder! Não lembra?
Pule! Peça à atriz a próxima pergunta e seja objetivo em suas respostas.
Numa estação de prova, não temos tempo a perder. É muito comum não
conseguir terminar uma estação. Por outro lado, não saia atropelando as
perguntas no intuito de acabar rápido. Sobrar muito tempo às vezes é sinal
de que você está deixando pontos para trás.
Para iniciar, sempre se apresente com nome e função. Entenda que a prova
prática é uma espécie de teatro, no qual você precisa “entrar no personagem”
da estação. Logo, procure adotar uma linguagem fácil e acessível para
conversar com a atriz.
A primeira pergunta que a atriz fazia ao candidato era “Como que pega
sífilis?”, você deveria esclarecê-la de que a principal via de transmissão
é a sexual, mas também é possível que haja transmissão vertical para
o feto durante a gestação de uma mulher com sífilis não tratada ou
inadequadamente tratada.
233
Em seguida, a atriz perguntava “Tem tratamento?”, a resposta mais completa
à essa pergunta é: sim, é feito com penicilina G benzatina ou penicilina
cristalina, a depender do estágio clínico da doença.
A penicilina benzatina é o medicamento de escolha para o tratamento

de sífilis, sendo a única droga com eficácia documentada durante a
gestação. Não há evidências de resistência de T. pallidum à penicilina
no Brasil, nem no mundo. Outras opções para não gestantes, como a
doxiciclina e a ceftriaxona, devem ser usadas somente em conjunto com
um acompanhamento clínico e laboratorial rigoroso, para garantir resposta
clínica e cura sorológica. Para terem uma ideia de como apenas a penicilina
é garantia de tratamento adequado para as gestantes: pacientes alérgicas
à penicilina devem ser submetidas à protocolo de dessensibilização, em
ambiente hospitalar!
“O que pode ser feito para prevenir?” - a estratégia de prevenção consiste

em uso adequado de preservativos e rotina de testagens para essa e para
outras IST’s.
“Ao fazer uma visita domiciliar, eu preciso me proteger de alguma forma

para não contrair a doença?” - Pessoal, diante dessa pergunta, precisamos
relembrar um pequeno detalhe: na sífilis secundária, podem haver lesões
muco-cutâneas ricas em treponemas! Logo, era preciso orientar a ACS a
não tocar em lesões de pele suspeitas dos pacientes a quem ela irá prestar
assistência, mas não era necessário o uso de EPI’s em suas visitas domiciliares.
Foto 1 - manifestação cutânea da sífilis secundária.
234
“O que causa a sífilis?” - Essa é bem tranquila né? Você deveria responder
à atriz que a doença é causada por uma bactéria, e citar o nome da mesma,
o Treponema pallidum.
Um pouco de história para você: muito antes dos seres humanos saberem
da existência das bactérias, a sífilis já era uma doença conhecida por vários
povos ao redor do mundo e Hipócrates descreveu uma síndrome semelhante
à doença que conhecemos hoje em 600 a.C, na Grécia Antiga!
“Devo ter algum cuidado a mais com a gestante?” Pessoal, sua orientação
à ACS deveria ser a seguinte: como há o risco de transmissão vertical da
doença ao feto, o trabalho dela era de suma importância! Ela deveria para
garantir que essa gestante compareça adequadamente às consultas de pré
natal para realizar o tratamento adequado da doença, além de convocar os
parceiros sexuais para tratamento também, evitando assim a reinfecção da
gestante e o ciclo de disseminação da doença na comunidade.
Em seguida, a atriz perguntava : “Como se faz o diagnóstico?” Os testes

utilizados para o diagnóstico de sífilis são divididos em duas categorias:
exames diretos e testes imunológicos. Os testes diretos utilizam material
biológico obtido das lesões cutâneas com o intuito de encontrar o T. pallidum.
Para isso, estão disponíveis a pesquisa direta com material corado e o exame
em campo escuro. Os testes imunológicos, mais amplamente utilizados,
se subdividem em treponêmicos e não treponêmicos. São utilizados para
rastrear os pacientes que possuem a infecção, mas são oligossintomáticos.
235
Quadro 13 - Métodos diagnósticos de sífilis: testes imunológicos
Quantificáveis (ex.: 1:2,

VDRL 1:4, 1:8).
RPR
Não treponêmicos Importantes para
TRUST
o diagnóstico e
USR monitoramento da
resposta ao tratamento.
São os primeiros a se
tornarem reagentes.
TESTES
IMUNOLÓGICOS
Na maioria das vezes,
FTA-Abs permanecem reagentes
ELISA/EQL/CMIA por toda a vida, mesmo
Treponêmicos após o tratamento.
TPHA/TPPA/MHA-TP
Teste Rápido (TR)
São importantes para
o diagnóstico, mas não
estão indicados para
monitoramento da
resposta ao tratamento.
Fonte: PCDT - Atenção integral às pessoas com infecções sexualmente transmissíveis (IST)
Para firmar o diagnóstico de sífilis, recomenda-se a realização sequencial

de dois testes imunológicos: um treponêmico e outro não treponêmico.
A combinação de testes sequenciais tem por objetivo aumentar o valor
preditivo positivo (VPP).
Figura 4 - Testes imunológicos para diagnósticos de sífilis
Teste treponêmico
Teste não
REAGENTE:
+ treponêmico Diagnóstico
- Teste rápido
-FTA-Abs
REAGENTE: = de sífilis
- VDRL confirmado*
-TPHA
-RPR
- EQL
Fonte: DCCI/SVS/MS
*O diagnóstico de sífilis não estará confirmado quando houver presença de cicatriz sorológica,
ou seja, tratamento anterior para sífilis com documentação da queda da titulação em pelo menos
duas diluições (ex.: uma titulação de 1:16 antes do tratamento que se torna menor ou igual a 1:4
após o tratamento
236
Começamos a investigação pelo teste treponêmico, pois ele é o primeiro
teste a ficar reagente.
Já para a gestante, isso tudo muda! Basta um exame positivo para dar início
ao tratamento.
As próximas perguntas da ACS eram “Pode haver transmissão para o feto?”
e “Quando ocorre a transmissão para o feto?”, e já discutimos anteriormente
que a transmissão vertical é uma das formas de contágio da doença. Pode
ocorrer transmissão da bactéria da corrente sanguínea da gestante infectada
para o concepto por via transplacentária ou, ocasionalmente, por contato
direto com a lesão no momento do parto. A maioria dos casos acontece
porque a mãe não foi testada para sífilis durante o pré-natal ou porque
recebeu tratamento não adequado para sífilis. A transmissão vertical pode
ocorrer em qualquer fase gestacional ou estágio da doença materna.
A última pergunta que a atriz fazia ao candidato era: “Quais são os sinais e
sintomas de um bebê que adquire sífilis congênita?”.
Nas crianças com sífilis congênita, aproximadamente 60% a 90% são

assintomáticos ao nascimento, apenas os casos mais graves nascem
com sinais/sintomas. Os mais frequentes são: hepatomegalia, icterícia,
corrimento nasal (rinite sifilítica), rash cutâneo, linfadenopatia generalizada,
anormalidades esqueléticas. Deixamos no anexo um quadro extraído do
PCDT do Ministério da Saúde com as manifestações clínicas da sífilis
congênita para você saber um pouco mais do tema.
Ufa, chegamos ao fim! Era preciso muita objetividade para responder

corretamente à todas as perguntas, afinal, eram só cinco minutos de estação.
Você que chegou até aqui com a gente está pronto para dominar qualquer
questão que aborda sífilis (e elas são bem comuns)!
Desejamos excelentes estudos e bora pra cima!

Equipe Medway.
237
Anexos
Conforme prometido, trouxemos para vocês o que o PCDT de infecções
sexualmente transmissíveis de 2020 aborda sobre manifestações da sífilis
congênita precoce. Aproveitem!
Quadro 23 - Manifestações clinicas de sífilis congênita precoce
Pode ocorrer em qualquer momento da gestação.
Natimorto/aborto espontâneo Desfecho em aproximadamente 40% dos casos de sífilis

adquirida durante gestação, com maior risco no primeiro
trimestre de gestação.
Prematuridade -
Baixo peso ao nascer (2.500g) -
Hidropsia fetal não imune -
Placenta desproporcionalmente grande, grossa, pálida; vilite

proliferativa focal ; arterite endo e perivascular, imaturidade
Placenta difusa ou focal das vilosidades placentares.
Encaminhar para análise anatomopatológica.

Funisite necrotizante é rara, mas patognomônica quando
presente. É caracterizada pelo cordão umbilical edemaciado
e inflamado, que pode apresentar listras vermelhas e azuladas
em alternância com áreas esbranquiçadas. Pontos de abscesso
Cordão umbilical na substância de Wharton, centradas ao redor dos vasos
umbilicais.
Encaminhar para análise anatomopatológica.

238
SISTÊMICAS
Pode ser mais significativa em crianças nascidas de mães

Febre
infectadas tardiamente na gestação.
Ocorre em praticamente todos os casos de crianças com sífilis
congênita (LAGO et al., 2013; KOLLMANN; DOBSON, 2010).
O achado ultrassonográfico de hepatomegalia pode indicar

falha do tratamento materno para prevenir a trasmissão
vertical (HOLLIER et al., 2001).
Hepatomegalia Está associada a ictericia e colestase. Achados laboratoriais

podem incluir aumento de AST/ALT,FA, bilirrubina direta,
alargamento do tempo de protrombina e espiroquetas visíveis
em biópsia hepática (quando realizada).
As alterações de provas hepáticas podem ser exacerbadas

com a administração da penicilina, antes da melhora (SHAH;
BARTON, 1989). A melhrao geralmente é lenta, mesmo com
terapêutica adequada.
Ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes com
Esplenomegalia
hepatomegalia (não acontece isoladamente).
O linfonodo pode ser de até 1cm, geralmente não flutuante
Linfadenomegalia generalizada
e firme.
Atraso no desenvolvimento
-
neuropsicomotor
Causado por anemia/hidropsia fetal, sindrome nefrótica,
Edema
desnutrição.
239
MUCOCUTÂNEAS
Pode ser um sinal precoce, surgindo após a primeira semana

de vida. Ocorre em aproximadamente 40% dos casos.
Rinite sifilitica ou corrimento nasal
A secreção contém espiroquetas e é infectante. Usar precaução
de contato.
Geralmente aparece 1 a 2 semanas após a rinite.
Apresenta-se como lesões ovais, inicialmente vermelhas ou

rosadas, evoluindo para coloração marrom acobreada; podem
estar assossiadas à descamação superficial, característicamente
Rosh maculopapular
nas regiões palmar e plantar. São mais comuns na região glútea,
nas costas, parte posterior das coxas e plantas.
As lesões contém espiroquetas e são infectantes. Usar precaução

de contato.
Pode estar presente ao nascimento, desenvolvendo-se mais
frequentemente nas primeiras quatro semanas de vida; é
amplamente disseminado.
Rosh vesicular (pênfigo sifilitico)
O fluido vesicular contém espiroquetas e é infectante. Usar
precaução de contato.
Único ou múltiplo. Lesões planas, verrucosas, úmidas ao
redor da boca, narinas e ânus e outras áreas da pele em que
há umidade ou fricção.
Condiloma lata Frequentemente presente sem qualquer outro sintoma

associado.
As lesões contêm espiroquetas e são infectantes. Usar precaução

de contato.
Hiperbilirrubinemia secundária à hepatite sifilitica e/ou
Icterícia
hemólise.
240
HEMATOLÓGICAS
Período neonatal: hemolitica (teste de Coombs [teste

antiglobulina direto] não reagente).
Anemia
Pode persistir após tratamento efetivo.
Após 1 mês de idade: pode ser crônica e não hemolitica.

Algumas vezes associada a sangramento ou petéquias.
Trombocitopenia
Pode ser a única manifestação da infecção congênita.
Leucopenia -
Leucocitose -
MUSCULOESQUELÉTICAS
Ausência de movimentação de um membro causada por dor

associada à lesão óssea. Afeta com mais frequência membros
superiores que inferiores; geralmente unilateral; raramente
Pseudoparalisia de Parrot presente ao nascimento.
Baixa correlação com anormalidades radiográficas.

Anormalidade mais comum na sífilis congênita precoce
não tratada, surgindo em 70% a 100% dos casos; tipicamente
múltipla e simétrica, acometendo principalmente ossos longos
(rádio, ulna, úmero, tíbia, fêmur e fíbula)
Anormalidades radiográficas
Pode ocorrer dor a movimentação ativa ou passiva dos membros
e, por causa da dor, a criança pode apresentar-se irritada e
tendente à imobilidade.
Espessamento periosteal irregular, especialmente na diáfise;
Periostite
geralmente extensa, bilateral e simétrica.
Osteocondrite metafisária, visível nas extremidades
principalmente do fêmur e do úmero. Há uma sombra de
Sinal de Wegner
maior densidade, que é a matriz calcificada, com formação
"em taça" da epifise.
Desmineralização e destruição óssea da parte superior medial
Sinal de Wimberger
tibial.
241
REFERÊNCIAS:
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções
Sexualmente Transmissíveis. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente
Transmissíveis (IST)/Ministério da Saúde; Secretaria de Vigilância em
Saúde, Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções
Sexualmente Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2020
242
USP-RP
2020
243
Clínica Médica
Concentração total na estação de clínica médica da USP-RP 2020!
Vamos nessa!!
Cenário:
• Examinador
• Ator
• Objetos disponíveis na cena
Caso clínico:
João, 90 anos, chega ao pronto-socorro com febre iniciada há menos de uma
semana, tosse com expectoração purulenta e piora do padrão respiratório.
Paciente é portador de sequela de acidente vascular cerebral isquêmico
ocorrido há 5 anos, acamado, totalmente dependente para as atividades
básicas e instrumentais da vida diária.
Exame físico:
• Geral: mau estado geral, descorado (+/4), desidratado (++/4), anictérico,
acianótico, afebril.
• Neurológico: Desorientado, ECG = 12, pupilas isocóricas e fotorreagentes,
sem sinais focais.
244
• Cardiovascular: RCR 2T BNF sem sopros, TEC = 5s, PA = 80 x 50 mmHg,
FC: 105 bpm.
• Respiratório: MV+ com estertores crepitantes em base direita,
FR = 30 irpm, SatO2 = 82% em ar ambiente.
• Abdome: Flácido, peristáltico, indolor, descompressão brusca negativa.
• Extremidades: Sem edemas, panturrilhas livres.
O paciente já recebeu o atendimento inicial com hidratação, antibióticos

e solicitação de exames laboratoriais.
Tarefa única:
Converse com o filho do paciente sobre o caso.
Ao se dirigir ao ator:
• Estava em pé no início do atendimento;
• Perguntava como estava o estado do pai e interagia bastante;
• Deixava claramente a(s) decisão(ões) nas mãos do candidato.
Checklist
Tarefa 01
Foi cordial e ofereceu cadeira para o paciente se sentar?
Perguntou se a conversa seria com o filho ou com mais

alguém ?
Explicou que era uma nova pneumonia (Parcial = falou
que era apenas uma infecção)?
245
Extra: Explorou o entendimento do filho sobre o quadro
geral do pai (dependência nas atividades, debilidade,
qualidade de vida, fragilidade)?
Informou sobre risco de vida (parcial = fala que é grave,
mas não informa sobre possibilidade de óbito)?
Explicou o quadro respiratório - falou da possibilidade
de IOT (aceita o termo ventilação mecânica, respirador,
máquina para respirar)?
Posicionou-se, como médico, de que IOT não traria
benefícios?
Falou que paciente não vai sofrer (aceitar: controle
dos sintomas / irá fazer morfina / realizará sedação)?
Extra: Explicou que não irá adiantar a morte, apenas não
irá prolongar o sofrimento às custas de qualidade de vida
(aceitar: diferenciou eutanásia de ortotanásia, explicou
sobre distanásia)?
Perguntou se o filho concordava com as condutas?
Perguntou se o filho entendeu a conversa/ explicação
(caso aluno solicite para o filho repetir o que entendeu,
considerar certo) ?
Perguntou se tinha mais algo a dizer ou perguntar?
Usou linguagem simples e acessível?
Debriefing
Gostaram da estação? Mandariam bem caso encontrassem novamente esse
tema? Essa estação de clínica médica que caiu na USP-RP 2020 cobrou um
assunto bastante pertinente e que muitas vezes é pouco abordado na nossa
formação. Se você já está habituado com o tema, ótimo! Mas se não está,
fique tranquilo que esse debriefing irá te ajudar.
246
Estação de Clínica Médica e, ao ler o caso, você se depara com um idoso
no departamento de emergência apresentando desorientação, hipotensão e
sinais de desconforto respiratório. Pois bem, até esse momento você poderia
estar pensando: “Já vou me preparar para falar todas as condutas na sepse
e garantir os itens do checklist!”. Mas, após ler a tarefa, vem a surpresa:
a estação só queria que você falasse com o filho do paciente sobre o caso.
Afinal, sobre o que deveríamos falar e COMO se comunicar com o filho
do nosso paciente? É isso que vamos discutir nos próximos parágrafos.
Mentalize: você deveria atender um indivíduo de 90 anos de idade, com

história de AVEi há 5 anos, acamado, totalmente dependente para atividades
instrumentais da vida diária (exemplos: fazer compras no supermercado,
preparar refeições, etc) e básicas de vida diária (exemplos: tomar banho,
vestir-se, etc). O que o candidato (e qualquer médico) deve se perguntar
diante de um caso desses é quais medidas adotadas na emergência iriam
beneficiar seu paciente, em termos de qualidade de vida.
Nesse contexto, a OMS, em 2002, definiu o cuidado paliativo como uma

abordagem visando a promoção da qualidade de vida de pacientes (e seus
familiares) que enfrentam doenças ameaçadoras à continuidade da vida,
através da prevenção e alívio do sofrimento. Pode-se acrescentar ainda que
o cuidado paliativo não considera somente o aspecto físico, mas também
o psicológico e espiritual, e ainda enxerga o paciente e sua família como
unidade de cuidado.
É importante ressaltar que as doenças possuem uma história natural de

evolução, e, tentar situar em que ponto dessa história o paciente se encontra,
pode nos ajudar na escolha do tipo de terapêutica mais adequada. Em outras
palavras, dependendo do prognóstico do paciente, podemos optar entre
cuidados curativos ou cuidados paliativos de controle de sintomas.
Existem escalas que podem ajudar na avaliação prognóstica desses pacientes

através da capacidade funcional, dentre elas podemos citar o Eastern
Cooperative Oncology Group (ECOG), que é uma escala simples e que
inclusive já apareceu em algumas provas (veja tabela abaixo). Pacientes com
247
ECOG ≥ 3 possuem sobrevida estimada em torno de 3 meses. Reparem que
nosso paciente da estação apresentava um ECOG = 4, o que reforça a ideia
de que ele se encontrava em estado terminal.
Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)
0 Assintomático, realiza as atividades normalmente
1 Sintomático, mas com atividades normais
2 Fora do leito por > 50% do tempo
3 No leito > 50% do tempo, mas não completamente acamado
4 Acamado
5 Morte
Após avaliar o prognóstico do paciente, sendo esta uma das habilidades

avaliadas na estação, uma outra habilidade cobrada e fundamental em
termos de cuidados paliativos é a adequada comunicação com familiares
e paciente. Algumas estratégias são fundamentais nesse contexto:
comunicação empática (capacidade de compreender a perspectiva e dor
do outro), identificação das necessidades específicas de informações e de
envolvimento em tomadas de decisão de pacientes e familiares e, por fim,
condução estruturada de uma conferência sobre cuidados finais de vida.
Aplicando esses conceitos na estação da USP-RP, para realizar de forma

acertada uma conferência, o candidato deveria:
• Preparar um local adequado e pedir para que o filho do paciente
se sentasse;
• Questionar se alguém mais da família iria participar;
• Esclarecer de forma clara e sem termos técnicos o quadro clínico do pai;
248
• E entender o grau de envolvimento que o filho queria ter nas tomadas
de decisões.
Aqui temos um ponto importante: algumas pessoas preferem ser parte ativa
do processo, outras preferem que a equipe tome as decisões de acordo com
os melhores julgamentos profissionais e, na estação, o filho do paciente
demonstrou não querer tomar nenhuma decisão em relação à intubação
orotraqueal do pai, deixando esta nas mãos do candidato.
Em situações como essa, tanto na prova prática como na vida real, o médico
deve se posicionar ativamente. Ao deixar decisões como essa nas mãos de
pessoas emocionalmente incapazes, pode aumentar risco de desfechos
negativos, tais como depressão, ansiedade e luto complicado, nessas
pessoas. Portanto, era cobrado na estação que o candidato se posicionasse
como médico de que a intubação orotraqueal não traria benefícios
para o paciente.
É importante salientar que, ao estabelecer cuidados paliativos a um paciente,

isso não é sinônimo de desassistência ou abandono. O que ocorre, na verdade,
é uma mudança nos objetivos do cuidado que passam a priorizar o conforto
ao paciente e aliviar sintomas, ao invés de medidas invasivas com proposta
curativa. Ao permitir que o indivíduo tenha uma morte sem prolongamento
do sofrimento (ortotanásia), o médico está agindo corretamente de forma
ética e legal e evita-se o que se chama de distanásia, que é o prolongamento
do “morrer”, o que só aumenta o sofrimento do paciente e familiares.
Além disso, o alívio dos sintomas não deve acelerar o processo de morte,
o que é chamado de eutanásia, e não faz parte dos cuidados paliativos,
sendo proibida legal e eticamente. Portanto, o candidato deveria falar que
iria implementar medidas que visassem o alívio dos sintomas e conforto
do paciente. Prestem bastante atenção nesses conceitos de ortotanásia,
distanásia e eutanásia pois, vez ou outra, aparecem nas provas!
Perceba que a estação da USP-RP cobrou basicamente três habilidades

principais: reconhecer o prognóstico, uso adequado de habilidades de
comunicação e necessidade de controle de sintomas. Essas três habilidades
249
constituem o tripé que alicerça e sustenta os cuidados paliativos e foram
cobradas de forma pertinente pela instituição.
Fiquem atentos pois esse tema pode voltar a cair no ano de 2020! Estações
que cobram habilidades comunicacionais e atitudinais vêm sendo uma
tendência em provas práticas nos últimos anos. Para qualquer dúvida que
surgir, estamos à disposição!

Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• MORITZ, Rachel Duarte; KRETZER, Lara Patrícia; BERBIGER,
Eduardo Gergim; Cuidados Paliativos no final de vida.
Conselho Regional de Medicina de Santa Catarina, 2016.
• MARTINS, Milton de Arruda. Manual do Residente de Clínica Médica.
2° ed. São Paulo: Manole, 2017
250
Cirurgia Geral
Qual o tema preferido das estações de cirurgia? Exato, lá vamos nós, mais
uma vez, desbravar uma prova de trauma, porém, como toda estação, tem
a sua peculiaridade. Com a USP-RP não seria diferente! Aqui, foco total no
procedimento indicado. Espiem só:
Cenário:
• Examinador
• Enfermeira que não interagia
• Ator com curativo compressivo em perna direita
• Objetos disponíveis na cena: braço de manequim, luvas de procedimento,
garrote, jelco 16 e 18G, equipo de soro, micropore
Caso clínico:
Caso clínico: Arthur, 27 anos, previamente hígido, chega ao pronto-socorro,
trazido pelo SAMU, após sofrer lesão por arma branca em membro inferior
direito, com importante hemorragia no local. Recebeu 1 litro de Ringer
Lactato no atendimento pré-hospitalar e foi realizado curativo compressivo
no local. No momento, encontra-se com sangramento em jato em MID e
PA = 90 x 50 mmHg. Durante o transporte, o paciente perdeu o acesso
venoso periférico.
251
Tarefa 01:
• Você tinha que indicar a realização do ABCDE como em toda estação

• Ao iniciar, o examinador te informava que já havia sido realizado
adequadamente o A e o B.
• Ele te direcionava para o C, no qual você deveria especificar a realização
do acesso venoso periférico (estrela do caso).
Tarefa 02:
Indique as condutas subsequentes.
• O candidato precisava relacionar o procedimento com a sua finalidade

e o tratamento definitivo da lesão.
Checklist
Tarefa 01
Iniciou o atendimento pelo ABCDE (informar que
já foram realizados adequadamente os itens A e B)?
Calçou luvas de procedimento?
Escolheu o cateter venoso periférico de maior calibre
(número 16)?
Fez antissepsia do local da punção (gaze e álcool)?
olocou o garrote adequadamente?
Escolheu veia periférica calibrosa?
252
Realizou punção venosa com técnica adequada (tangencial
à pele com introdução do cateter simultaneamente com
a retirada da agulha)?
Realizou a fixação do acesso venoso com micropore?
Conectou o cateter ao soro fisiológico?

Avaliou presença de fluxo adequado na infusão
da medicação?
Indicou necessidade de segundo acesso venoso periférico
calibroso?
Orientou o paciente sobre necessidade de transfusão
sanguínea?
Orientou o paciente sobre necessidade de controle
cirúrgico do sangramento?
Debriefing
A essa altura do campeonato, espero do fundo do coração que tenha
dado para perceber que o trauma e os seus desdobramentos não podem
ser deixados para 2º plano durante a sua preparação para a prova prática.
Não precisa ser vidente para saber que esse ano vai cair em pelo menos
3 instituições. Fugindo bastante do habitual, esta estação não pedia a
realização do ABCDE, mas, em virtude da sua importância e por estar
presente em 99% das demais estações de trauma, farei um breve resumo
abaixo dos principais itens. De novo? Sim, de novo, novamente, mais uma
vez, até que este assunto crie raiz na sua mente ou até eu cansar. Vamos lá:
• A = Airway - via aérea + estabilização da coluna cervical, é por onde

TODO atendimento deve se iniciar; qualquer outro procedimento
para estabilizar o paciente que seja realizado antes da verificação
da perviedade das vias aéreas será completamente em vão!
Avaliamos através da fonação - perguntando o nome do paciente.
Se ele responder, é improvável que haja obstrução significativa que exija
253
intervenção. Não se esqueça, o irmão inseparável da via aérea é o colar
cervical, devemos sempre estabilizar a coluna cervical com a colocação
do colar e prancha rígida.
• B = Breathing - respiração e ventilação. Resolvido o A, seguimos para

o B. Aqui devemos nos atentar para 3 pontos importantes: 1) Fornecer
oxigênio suplementar em alto fluxo (10 - 12 L/min); 2) Monitorizar o
nosso paciente com oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua;
3) Examinar o tórax, respeitando a semiologia básica: inspeção, palpação,
percussão e ausculta em ápices e bases, sempre comparativo, atentando-
se às armadilhas da fase B que exijam pronto reconhecimento e conduta
imediata: pneumotórax (hipertensivo e aberto) e o hemotórax maciço.
Só então passamos para a fase seguinte.
• C = Circulation - circulação e controle da hemorragia. O astro da

nossa estação! Lembrem sempre da máxima: paciente chocado, vítima
de trauma, até que se prove o contrário, é considerado portador de
choque hipovolêmico hemorrágico. A estação explorava bem isso
de vocês. Vamos ao nosso passo a passo do C: compressão de feridas
sangrantes; 2 acessos venosos periféricos calibrosos para infusão de 1 L de
solução cristaloide aquecida, de preferência Ringer Lactato a 37-40ºC;
sondagem vesical de demora para avaliar resposta à reposição volêmica;
estimar perda volêmica e avaliar transfusão de hemocomponentes.
Coleta de Hb/Ht e tipagem sanguínea. Exame abdominal e pélvico à
procura de sinais de instabilidade.
Pausa na nossa revisão para aprofundarmos no caso. Afinal, só podemos

avançar após resolver os problemas da etapa atual. No pré-hospitalar, já
foi realizado a compressão da ferida, infundido 1 L de Ringer Lactato e
o paciente continua a sangrar. Devemos agora estimar o grau de perda
volêmica do paciente através de um conjunto de dados obtidos pelo exame
físico, sintetizados na tabela abaixo, assim, podemos classificar a perda em
4 estágios (muito cobrado em provas!):
254
Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda (ml) Até 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000
Perda (%) Até 15 15-30 30-40 >40
FC < 100 > 100 > 120 > 140
PA Normal Normal Diminuída Diminuída

Normal ou
Pr, Pulso Diminuída Diminuída Diminuída
aumentada
FR 14-20 20-30 30-40 >35
Diurese
>30 20-30 5-15 Desprezível
(ml/h)
Levemente Moderadamente Ansioso, Confuso,
SNC
ansioso ansioso confuso letárgico
Muita informação? Vamos facilitar. De todos esses parâmetros,

bastam 2 para que você acerte a grande maioria das questões de prova:
pressão arterial e frequência cardíaca. Primeiro olhamos a PA, paciente
normotenso está na 1ª metade (classe I ou II), hipotenso na 2ª (classe III ou
IV). Agora entra a frequência cardíaca para especificar cada classe, sempre
subindo de 20 em 20, veja: classe I - abaixo de 100, II - maior ou igual a 100,
III - 120, classe IV - 140.
Certo, mas o que isso implica? Na necessidade ou não de transfusão de

hemoderivados. Pacientes hipotensos (classe III ou IV) vão necessitar e esse
é o grande “X” da questão. Repare que o paciente, apesar das medidas, está
hipotenso (PA = 90 x 50 mmHg), não temos a frequência cardíaca, mas ele
é, no mínimo, classe III e merece ser transfundido.
Agora poderia surgir a seguinte dúvida: o intravascular está sendo perdido

com a hemorragia e, como consequência, a perfusão dos órgãos e a oxigenação
255
tecidual estão caindo, precisamos repor esse intravascular, então quanto
mais volume, melhor? NÃO! O raciocínio faz sentido, porém veja o que
acontece: se a gente fornece muito volume para o paciente antes de resolver
a causa da hemorragia, a pressão arterial aumenta e consequentemente o
sangramento se intensifica, ou seja, o excesso é prejudicial.
O que fazer então? Tome nota: o que se busca atualmente é a hipotensão

permissiva - alcançar a perfusão e oxigenação com níveis pressóricos abaixos
do normal. Esse é um conceito novo e já foi cobrado em algumas provas
de 2020. É recomendada apenas a reposição de 1 L de solução.
Se o paciente for refratário, a transfusão deve ser considerada.
Sendo assim, podemos eventualmente indicar a transfusão em indivíduos
classe II.
Chegamos à conclusão de que a transfusão é necessária. Entretanto, durante

o transporte, o paciente perdeu o acesso venoso periférico. Aqui se habitava
70% da sua estação: o passo a passo de um novo acesso.
Vamos na ordem: inicialmente, explicamos a necessidade do acesso para o

paciente, expusemos os riscos e solicitamos a autorização do procedimento.
Agora separamos o material necessário - luvas de procedimento, material
para antissepsia (álcool 70% e gaze), garrote, jelco 14 ou 16 (lembre-se que no
trauma necessitamos de 2 acessos venosos periféricos calibrosos), equipo e
material para fixação (esparadrapo). Vamos identificar e palpar a provável
veia a ser puncionada - antebraço ou dorso da mão.
Ao procedimento:
• Higienizamos nossas mãos;

• Calçamos as luvas;
• Colocamos o garrote proximal ao provável sítio de punção e solicitamos
que o paciente abra e feche a mão para evidenciar a veia a ser puncionada.
Realizamos a antissepsia do local no sentido do retorno venoso;
• Com a mão não dominante fixamos a pele distalmente ao sítio da punção;
256
• Inserimos o jelco com o bisel para cima na menor angulação possível;
• Quando o sangue preencher o jelco, paramos de inserir a agulha
e progredimos apenas o cateter no interior da veia;
• Soltamos o garrote;
• Comprimimos a pele sobre a extremidade do cateter antes de retirar
a agulha para evitar sangramento excessivo;
• Retiramos a agulha;
• Conectamos o equipo de soro ao cateter e observamos o fluxo,
• Se tudo estiver nos conformes, fixamos o cateter com esparadrapo.
Aqui, seguindo a tendência das provas, embora disponível o manequim

e os materiais, era necessária apenas a descrição do procedimento.
Não podia esquecer de indicar o 2º acesso venoso, caso você não tivesse
indicado logo no começo, aqui muita gente perdeu checklist de bobeira!
Repito: 2 acessos venosos periféricos calibrosos.
Para finalizar, embora indicada corretamente a transfusão sanguínea, não

é isso que vai salvar a vida do paciente. Devemos realizar o tratamento
definitivo da lesão, e adivinhem só qual seria o tratamento em uma estação
de CIRURGIA? Muito bem, tratamento cirúrgico e fim da estação!
Quero deixar algumas observações finais:

1) Não foi cobrada, mas poderia, a solicitação de exames (Hb/Ht)
e tipagem sanguínea, afinal, precisamos realizar uma transfusão, além
da sondagem vesical. Lembra da hipotensão permissiva? Logo, a PA não
é um bom parâmetro para controle da resposta à reposição volêmica,
mas sim o débito urinário, buscando um alvo de 0,5 mL/kg/h no adulto.
Portanto, todo paciente vítima de trauma, salvo contraindicações, deve
ser sondado!
2) Veja só, após ter indicado a cirurgia no C, você não só pode, como
deve seguir o seu atendimento com as demais etapas enquanto preparam
o centro cirúrgico. Fique atento, pois isso pode ser cobrado em alguma
estação. Indique a medida salvadora, dê ênfase e finalize o seu exame.
257
Sendo assim, vamos retomar a revisão do nosso atendimento primário com
as etapas faltantes:
• D = Disability - disfunção neurológica. Realizamos nesta fase um rápido
exame neurológico que inclui o cálculo da escala de coma de Glasgow +
avaliação das pupilas + movimentos ativos das extremidades.
• E = Exposure - exposição e controle do ambiente. Para finalizar, devemos

despir o paciente e examiná-lo da cabeça aos pés, sem esquecer das
medidas de prevenção de hipotermia: desligar o ar da sala ao iniciar o
atendimento, infusão da solução aquecida e cobrir o paciente após o
exame.
• Outro exemplo: suponha que o paciente chegue do pré-hospitalar

rebaixado, com Glasgow = 7, logo no “A” você vai se deparar com a
necessidade de intubar este paciente e o curso da sua estação pode seguir
um rumo totalmente diferente, ainda assim, finalizada a intubação,
você, como aluno MEDWAY que é, vai falar para o examinador que quer
finalizar o seu atendimento primário com as etapas faltantes e seguir o
show.
3) ALGO A MAIS: transfusão maciça e ácido tranexâmico (transamin).

Temas muito badalados para as provas teóricas, vou tomar a liberdade de
arriscar algo parecido em alguma prova prática deste ano.
• Transfusão maciça: consiste na transfusão de mais de 10 UI de

concentrado de hemácias em 24 horas ou mais de 4 UI em 1 hora. Fazemos
transfusão maciça diante do paciente classe IV e a consideramos no
classe III refratário à reposição (isso mesmo, poderia ser considerado no
paciente da estação). Este protocolo vem sendo cada vez mais utilizado,
pois demonstrou redução considerável nas taxas de mortalidade.
A reposição deve ser feita na proporção de 1:1:1, ou seja 1 concentrado de
hemácias para 1 concentrado de plasma para 1 concentrado de plaquetas.
258
• Ácido tranexâmico: é uma droga antifibrinolítica, ou seja, atua retardando
a fibrinólise, preservando o coágulo e diminuindo o sangramento.
Deve ser empregada naqueles pacientes candidatos à transfusão maciça,
auxiliando na redução da mortalidade. A dose inicial de 1 g deve ser
administrada o mais rápido possível, até as primeiras 3 horas do evento
traumático, não havendo benefício se empregado após este intervalo.
A segunda dose, também de 1 g, deve ser infundida por 8 horas, em
ambiente hospitalar.
Essa foi mais uma estação,
Forte abraço!
Equipe Medway
REFERÊNCIAS:
• AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS COMMITTEE ON
259
Ginecologia
e Obstetrícia
Mais uma estação de GO, moçada! Desta vez a USP-RP nos trouxe
uma estação muito prática, do dia a dia do obstetra e também do
ginecologista. Prepare o relógio e sua atuação e bora para mais uma estação!
• Tempo para realização da estação: 5 minutos e 40 segundos para
troca entre as estações
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos disponíveis na cena: em cima da mesa/maca tinha um manequim
pélvico, pacote de luva ao lado e gel
Caso clínico:
Paula, 26 anos, primigesta, com 39 semanas de idade gestacional, chega
à maternidade com queixa de dor abdominal, nega febre ou perda
de líquido, refere boa movimentação fetal e Nega sangramentos.
EXAME FÍSICO:
• Ectoscopia: Bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica.
• ACV: RCR 2T BNF sem sopros; FC = 72 bpm; PA = 125 x 75 mmhg
260
• AR: MVUA sem RA. FR = 22 irpm
• Abdome: altura de fundo uterino: 35 cm, BCF = 140, 1 contração
de 20 segundos a cada 30 minutos.
• Membros: Edema discreto bilateral (+/4), sem empastamento
de panturrilhas.
Tarefa 01:
Realize o toque vaginal
Ao realizar o toque no manequim, você recebia a descrição do exame:

• Colo grosso, impérvio, centralizado, amolecido
Tarefa 02:
Dê a conduta adequado para o caso.
Checklist
Tarefa 01
Cumprimentou e se apresentou à paciente?
Informou sobre o procedimento que irá realizar
(toque vaginal) com clareza?
Solicitou ajuda, chamou ajuda ou pediu auxílio?
Higienizou as mãos e solicitou presença de auxiliar
na sala?
Calçou e descartou as luvas corretamente?
261
Realizou o toque vaginal com a técnica correta na seguinte
ordem após calçar a luva: aplicou lubrificante, afastou
os pequenos lábios, introduziu os dois dedos? (considerar
completo se 3 itens / parcial se 1 ou 2 itens)
Descreveu o exame de toque corretamente para a paciente
(“colo fechado”/“sem dilatação”)?
Elaborou a hipótese diagnóstica (ausência de trabalho
de parto / período de pré-parto ou prodrômico)?
Tarefa 02
Orientou alta para casa?
Orientou retorno quando/se: aumentarem as
contrações (3/10 minutos por 1-2 horas), perder água
ou sangue, perceber redução de movimentação fetal?
(completo se 3 itens / parcial se 1 ou 2 orientações)
Sugeriu condutas sem justificativa ou erradas
(gera checklist negativo) - solicitou US, orientou repouso
em casa?
Utilizou linguagem adequada, sem jargões?
Debriefing
Moçada, normalmente as estações da USP-RP são bem diretas, afinal são
só 5 minutos por estação. Neste ano, a estação de GO cobrou uma etapa do
exame físico fundamental para o obstetra e ginecologista: o toque vaginal.
Além disso, tínhamos que avaliar se a paciente estava ou não em trabalho de
parto, conceito fundamental na formação de qualquer médico generalista.
Nossa missão agora é entender a teoria por trás da prática nessa estação.
Bora juntos!
262
O trabalho de parto consiste em uma série de contrações rítmicas
e progressivas que levam à modificação do colo uterino com o objetivo de,
gradualmente, mover o feto através da parte inferior do útero e do canal
vaginal para o mundo exterior. Clinicamente dividimos o trabalho de parto
ativo em 4 períodos:
• Primeiro período (dilatação): aqui começa o trabalho de parto
propriamente dito, quando são atingidas contrações uterinas regulares
e intensas capazes de produzir o apagamento e a dilatação do colo do
útero, e se estende até o colo estar totalmente dilatado, isto é, 10 cm de
dilatação.
• Segundo período (expulsivo): o segundo estágio do trabalho de parto
se inicia com a dilatação total do colo até a saída do feto.
• Terceiro período (secundamento ou dequitação/dequitadura): o terceiro
estágio começa com o desprendimento do feto e termina com a saída
da placenta e suas membranas.
• Quarto período (período de Greenberg): Alguns autores denominam
a primeira hora do puerpério como o quarto estágio, com o objetivo
de destacar a necessidade de maior vigilância, pois é nessa fase
que ocorrem as principais complicações hemorrágicas do pós-parto.
Vejamos que nossa paciente não se enquadra em nenhum desses períodos,

pois as suas contrações, irregulares, não foram capazes de modificar
o colo uterino. Então, como classificar os sintomas que a paciente vem
apresentando?
Estamos diante do período prodrômico, ou período pré-parto, que se inicia

entre 30 e 36 semanas de gravidez e se estende até o desencadeamento
do trabalho de parto. À medida que o momento do parto se aproxima,
ocorre a descida do fundo uterino com a acomodação da apresentação ao
canal do parto, o que é percebido pela gestante como cólicas. Além disso,
ocorrem contrações uterinas irregulares e incoordenadas, que, muitas vezes,
são percebidas como contrações reais de trabalho de parto, o que levam as
pacientes a procurarem o pronto-socorro obstétrico (o que ocorreu com a
paciente em questão).
263
Com o avanço dos dias, as contrações uterinas tornam-se, progressivamente,
mais intensas, porém sem ainda haver dilatação progressiva e rápida do colo.
Nesse momento, também há aumento das secreções cervicais e, por vezes,
rajas de sangue, com eliminação do organismo desse muco, denominado
saída do tampão mucoso endocervical ou, popularmente denominado,
“sinal do parto”. Mas, lembre-se, a saída do tampão mucoso pode preceder o
parto em horas ou dias, não sendo uma marca para o diagnóstico do início
do trabalho de parto.
Por fim, segundo o Ministério da Saúde, a fase ativa do trabalho de parto

é definida e inicia-se quando há presença de contrações uterinas regulares,
pelo menos 2 em 10 minutos, e dilatação cervical com, pelo menos, 4 cm.
O toque vaginal
Como vimos, saber as características do colo uterino durante a evolução
do trabalho de parto é de extrema importância para um adequado manejo
da paciente, e, para isso, todo médico deve saber realizar, durante o exame
físico, o toque vaginal. E essa habilidade foi outro ponto cobrado na estação
de GO da USP-RP de 2020.

As finalidades do toque vaginal na obstetrícia são, basicamente:
• Identificar a apresentação fetal e variedade de posição, grau de descida
da apresentação, a presença ou não de membrana, a tensão da bolsa
amniótica, volume cefálico, o grau de flexão e assinclitismo.
• Avaliar a anatomia interna, os diâmetros ântero-posteriores, saliência
das espinhas ciáticas, retropulsão do cóccix, e determinar a forma
e o grau de concavidade sacra.
Contudo, o toque vaginal faz parte do exame físico tanto obstétrico quanto
ginecológico. A técnica é praticamente a mesma, a única diferença é que,
no exame ginecológico, fazemos o toque vaginal bimanual, colocando
a segunda mão sobre o baixo ventre no intuito de avaliar também
útero e anexos.
264
COMO REALIZAR O TOQUE VAGINAL
Orientar a paciente quanto ao procedimento e pedir
permissão para realizar o exame;
Preparar o material necessário (luva de procedimento
e vaselina);
Verificar se a paciente está com a bexiga vazia
(principalmente no TV ambulatorial);
Lavar as mãos;
Posicionar a paciente na maca ginecológica ou orientar
para flexionar as pernas e afastar os joelhos;
Calçar a luva e lubrificá-la com vaselina;
Entreabrir a vulva delicadamente, afastando os seus
pequenos lábios com os dedos polegar e anular. Introduzir
o dedo indicador e mediano no canal vaginal;
Realizar a avaliação obstétrica e/ou ginecológica;
Retirar a luva e lavar as mãos;
Desprezar o material utilizado no local adequado.
E aí, galera? A estação de GO da USP-RP 2020 cobrou uma parte do

exame físico essencial para qualquer médico, juntamente com um
conceito fundamental na avaliação obstétrica: conseguir diferenciar
fase ativa de trabalho de parto com pródromos do trabalho de parto.
Veja que a parte teórica da estação não é muito complicada.
Bora pra cima, moçada! Bons estudos e um abraço!

Equipe Medway
265
REFERÊNCIAS
• ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole,
2016 e alterações
• REZENDE,J. Obstetrícia. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2008.
• CARRARA, H.; PHILBERT, P. Exame Físico Ginecológico. Disponível
em <https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4543092/mod_page/
intro/EXAME%20GINECOLOGICO.pdf> Acesso em 20/05/2020.
266
Pediatria
Pronto para encarar uma prova de acidente com animais peçonhentos?
Historicamente, a USP-RP expõe o cenário de prova antes do candidato
entrar na sala e, nesse ano, não foi diferente. A grande questão é que a
banca forneceu o cenário da prova de 2019 e, no fim, a estação foi anulada!
De qualquer forma, adequando o cenário, vamos encarar a estação
de pediatria da USP-RP 2020?
• A estação é composta de tarefa única.
• Leitura de caso clínico antes de entrar no cenário de prova
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Tema: Acidente por escorpião
Caso clínico:
Lactente de 8 meses chega no colo da mãe no pronto-socorro,
após ser encontrado no berço sem reação há 30 minutos.
Exame físico:
• Ectoscopia: mau estado geral, sonolento, hipotônico, sudoreico, cianose
de extremidades.
267
• Neurológico: Pupilas midriáticas, fotorreagentes.
• ACV: RCR 2T BNF sem sopros; presença de TJP; FC = 170 bpm;
PA = 110 x 84 mmHg; TEC = 4s.
• AR: MV+ com estertores crepitantes bilateralmente; SatO2 = 98%;
FR: 52 irpm.
• Abdome: Flácido, peristáltico, sem massas ou visceromegalias.
• Membros: Sem edemas, panturrilhas livres.
Exames laboratoriais disponíveis:

• HGT = 358
• Leucograma = 20.100 sem desvio à esquerda
• Potássio = 2,3
• Gasometria e outros exames indisponíveis
Tarefa única:
Converse com a mãe sobre a gravidade do caso e os passos subsequentes.
• Ao ser questionada sobre lesões de pele ou possibilidade de ingestão

de alguma medicação, a atriz dizia “não” para ambos.
• Genitália e teste do pezinho eram normais.
• A atriz era orientada a responder somente à perguntas específicas.
Quem perguntou se a mãe viu algum bicho na casa recebeu uma negativa,
quem perguntou se a mãe viu um escorpião recebeu um “SIM”.
268
Checklist
Tarefa 01
Questionou sobre ingestão acidental e/ou proposital
de medicamentos?
Questionou sobre comorbidades?
Questionou sobre vômitos/engasgos?
Questionou especificamente sobre escorpião?
Questionou e/ou buscou lesões na pele?
Foi cordial e ofereceu medidas de conforto para a mãe?
Informou sobre gravidade do caso, mencionando

possibilidade de óbito?
Indicou acidente escorpiônico como principal hipótese
diagnóstica?
Classificou acidente como grave?
Indicou internação?
Prescreveu soro antiescorpiônico ou antiaracnídico?
Prescreveu analgesia?
269
Debriefing
Considerada a estação mais difícil do ano, a prova de pediatria
da USP-RP 2020 ficou devendo associações epidemiológicas no caso clínico
para facilitar o diagnóstico de acidente por animal peçonhento, mas
isso não vai ser mais problema pro aluno Medway depois dessa revisão!
Vamos lá?
O caso clínico inicial apresenta um lactente encontrado sem reação

pela mãe há 30 minutos, com exame físico com sinais de sonolência,
insuficiência cardíaca com repercussão congestiva e tempo de
enchimento capilar lentificado, caracterizando um choque cardiogênico.
Por outro lado, a criança apresentava sudorese profusa, pupilas midriáticas,
pressão arterial elevada, além de hiperglicemia e hipopotassemia associados.
Pensando nas grandes causas de choque no lactente, fica difícil associar
tais manifestações tanto do sistema simpático quanto parassimpático.
Diante de um quadro assim, devemos sempre pensar nas hipóteses
diagnósticas de intoxicações exógenas e acidentes por animais peçonhentos.
De qualquer forma, estando numa prova de atendimento, é preciso

questionar a presença de comorbidades, outros sinais e sintomas associados,
além de excluir riscos de acidente na infância, para chegar ao diagnóstico
final. Entre os grandes acidentes no lactente, podemos citar a síndrome
do bebê sacudido, o sufocamento, o engasgo, a intoxicação exógena e
acidente por animais peçonhentos. O aluno poderia pensar também em
diagnósticos diferenciais como cetoacidose diabética, porém a banca
impedia outros exames complementares para prosseguir o diagnóstico.
Diante de situações como essa, evite desempenhar um comportamento
combativo com o examinador e volte ao fluxo que sua prova impõe, seja ele
prova de atendimento ou de fluxograma, como PALS.
Entre os acidentes por animais peçonhentos, podemos caracterizar

o escorpionismo como o mais comum em áreas com expansão urbana
(estima-se em 3 casos/100.000 habitantes, com cerca de 8.000 acidentes/
270
ano). Cerca de 50% dos casos ocorrem em São Paulo e em Minas Gerais.
E, por isso, o tema é recorrente em provas práticas e teóricas de
grandes bancas do interior de São Paulo, como USP-RP, UNICAMP,
UNESP e FAMERP.
Os acidentes por aranha e escorpião possuem apresentações clínicas

semelhantes, devido ao mesmo mecanismo de ação celular com ativação
de canais de sódio, produzindo despolarização das terminações nervosas
pós-ganglionares com liberação de catecolaminas e acetilcolina. Estes
mediadores determinam o aparecimento de manifestações orgânicas
decorrentes dos efeitos simpáticos ou parassimpáticos. Já o acidente
ofídico (cobras) diferencia-se por ter apresentação em áreas rurais, com
predominância de sinais parassimpáticos, nefrotoxicidade, neurotoxicidade
e, eventualmente, distúrbios de coagulação.
O desbalanço entre os sistemas nervosos simpático e parassimpático

é o responsável pelas formas graves do escorpionismo que se manifestam,
inicialmente, com sudorese profusa, agitação psicomotora, hipertensão
e taquicardia. Podem se seguir alternadamente com manifestações
de excitação vagal ou colinérgica, nos quais sonolência, náuseas e vômitos
constituem sinais premonitórios de evolução para gravidade e conseqüente
indicação de soroterapia. Em caso de crianças, principalmente se a
picada for por Tityus serrulatus, a presença de náuseas e vômitos requer
o encaminhamento imediato a um serviço de saúde, para que a soroterapia
seja instituída o mais rapidamente possível, dada a rápida progressão do
envenenamento.
As principais manifestações sistêmicas nos acidentes moderados e graves,

observados principalmente em crianças, após intervalo de minutos
até poucas horas (2-3 horas), são:
• Gerais: hipo ou hipertermia e sudorese profusa.
• Digestivas: náuseas, vômitos, sialorreia e, mais raramente, dor abdominal
e diarreia.
• Cardiovasculares: arritmias cardíacas, hipertensão ou hipotensão
arterial, insuficiência cardíaca congestiva e choque.
271
• Respiratórias: taquipneia, dispneia e edema pulmonar agudo.
• Neurológicas: agitação, sonolência, confusão mental, hipertonia
e tremores.
O encontro de sinais e sintomas mencionados impõe a suspeita diagnóstica

de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada e independente
do encontro do escorpião.
Já a gravidade, depende de fatores como a espécie e tamanho do escorpião,

a quantidade de veneno inoculado, a massa corporal do acidentado
e a sensibilidade do paciente ao veneno. Influem na evolução o diagnóstico
precoce, o tempo decorrido entre a picada e a administração do soro
e a manutenção das funções vitais.
Com base nas manifestações clínicas, os acidentes podem ser inicialmente

classificados como:
• Leves: apresentam apenas dor no local da picada e, por vezes, parestesias.
• Moderados: caracterizam-se por dor intensa no local da picada
e manifestações sistêmicas do tipo sudorese discreta, náuseas, vômitos
ocasionais, taquicardia, taquipneia e hipertensão leve.
• Graves: além dos sinais e sintomas já mencionados, apresentam uma
ou mais manifestações como sudorese profusa, vômitos incoercíveis,
salivação excessiva, alternância de agitação com prostração, bradicardia,
insuficiência cardíaca, edema pulmonar, choque, convulsões e coma.
Os óbitos estão relacionados à complicações como edema pulmonar
agudo e choque.
Essa classificação orientará o tratamento. Os casos classificados como

leves podem receber analgésicos e, eventualmente, bloqueios anestésicos
locais. Estes consistem no alívio da dor por infiltração de lidocaína a 2%
sem vasoconstritor (1 ml a 2 ml para crianças; 3 ml a 4 ml para adultos) no
local da picada ou uso de dipirona na dose de 10 mg/kg de peso a cada seis
horas. Os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básicos devem ser tratados
de acordo com as medidas apropriadas a cada caso.
272
Nos casos moderados e graves, a soroterapia está indicada. Sendo utilizado
tanto soro antiescorpiônico quanto soro antiaracnídico devido ao
semelhante mecanismo de ação. Na maioria dos casos graves, 4 ampolas são
suficientes para o tratamento, visto que neutralizam o veneno circulante e
mantêm concentrações elevadas de antiveneno circulante por pelo menos
24 horas após a administração da soroterapia.
A administração de soro antiescorpiônico (SAEEs) ou antiaracnídico

(SAAr), quando indicada, deve ser realizada o mais precocemente possível
por via intravenosa e em dose adequada, de acordo com a gravidade
estimada do acidente. O objetivo da soroterapia específica é neutralizar o
veneno circulante. A dor local e os vômitos melhoram rapidamente após a
administração da soroterapia específica.
Já a sintomatologia cardiovascular não regride prontamente após

a administração do antiveneno específico, entretanto, teoricamente,
a administração do antiveneno específico pode impedir o agravamento
das manifestações clínicas pela presença de títulos elevados de anticorpos
circulantes capazes de neutralizar a toxina que está sendo absorvida a partir
do local da picada.
A administração do SAEEs é segura, sendo pequena a frequência e a gravidade

das reações de hipersensibilidade precoce. A liberação de adrenalina pelo
veneno escorpiônico parece proteger os pacientes com manifestações
adrenérgicas contra o aparecimento dessas reações.
Os pacientes com manifestações sistêmicas, especialmente crianças

(casos moderados e graves), devem ser mantidos em regime de observação
continuada das funções vitais de, pelo menos, 6 a 12 horas, objetivando
o diagnóstico e tratamento precoces das complicações.
273
Classificação Manifestações clínicas Soroterapia
Leve Dor e parestesias locais Não indicada
Dor local intensa associada a uma ou

mais manifestações, como náuseas,
Moderado 2 a 3 EV
vômitos, sudorese e sialorreia discretos,
agitação, taquipneia e taquicardia
Além das citadas na forma moderada,

presença de uma ou mais das seguintes
manifestações: vômitos profusos
Grave e incoercíveis, sudorese profusa, 4 a 6 EV
sialorreia intensa, prostração, convulsão,
coma, bradicardia, insuficiência cardíaca,
edema pulmonar agudo e choque
Além de saber sobre como proceder em caso de acidente é preciso também

saber o que não fazer. Aí estão algumas orientações no Ministério da Saúde
para acidentes com animais peçonhentos:
O que fazer?
• Limpar o local com água e sabão;
• Procurar orientação médica imediata e mais próxima do local
da ocorrência do acidente (UBS, posto de saúde, hospital de referência);
• Se for possível, capturar o animal e levá-lo ao serviço de saúde,
pois a identificação do escorpião causador do acidente pode
auxiliar o diagnóstico.
O que não fazer?

• Não amarrar ou fazer torniquete;
• Não aplicar nenhum tipo de substâncias sobre o local da picada (fezes,
álcool, querosene, fumo, ervas, urina) nem fazer curativos que fechem o
local, pois podem favorecer a ocorrência de infecções;
274
• Não cortar, perfurar ou queimar o local da picada;
• Não dar bebidas alcoólicas ao acidentado ou outros líquidos como
álcool, gasolina, querosene, pois não têm efeito contra o veneno e podem
agravar o quadro.
E aí, agora dá pra encarar uma surpresa como essa na sua prova?
Continue acompanhando nossos documentos, temos muitas novidades
vindo por aí!
À disposição,
Equipe Medway.
REFERÊNCIAS
• Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Manual de
Diagnóstico e Trata- mento de Acidentes por Animais Peçonhentos.
Brasília, 1998. p. 131.
• CARDOSO, I. L. C. et al. Animais Peçonhentos no Brasil: Biologia,
Clínica e Terapêutica dos Acidentes. São Paulo: Sarvier: Fapesp, 2003.
p. 468.
• SãO PAULO (Estado). Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.
Manual de Diretrizes para Atividades de Controle de Escorpiões.
São Paulo, 1994. p. 48.
275
Preventiva
A postos para essa estação da USP-RP? Então muita concentração nesse

momento e vamos pra cima!
• A estação é composta de uma única tarefa
• O caso clínico estava disponível na porta e dentro da estação,
você poderia ler novamente se julgasse necessário
Cenário:
• Examinador
• Ator
• Objetos disponíveis na cena: algodão, clips, caneta dentro de uma
bandeja, álcool gel
Caso clínico:
Mario, 45 anos, procura atendimento na UBS, com queixa de mancha em
mão direita há mais de um mês.
Tarefa única:
276
Ao ser questionado pelo candidato, o ator trazia as seguintes informações:
• A lesão apareceu há alguns meses;
• Já tentou tratar com várias pomadas, algumas que comprou por conta
própria e outras que alguns médicos o receitaram, mas não notou
nenhuma melhora;
• Não notou lesões semelhantes em outra região do corpo;
• Sente um formigamento na mão direita, com anestesia na região
da lesão;
• Não notou perda de força na mão direita;
• Não se machucou por conta da diminuição de sensibilidade;
• Mora numa casa com mais 8 pessoas;
• Seu irmão tratou hanseníase há 8 meses.
Quanto ao exame físico, ao testar a sensibilidade dolorosa com o clipe

de papel e tátil com o algodão em ambas as mãos, o ator dizia que sentia
diferença entre os dois membros, com menor sensibilidade na mão direita.
O nervo ulnar não era palpável.
277
Checklist
Tarefa 01
Apresentou-se corretamente com nome e função?
Perguntou se o paciente sente formigamento, agulhada
ou queimação na mão ou no braço?
Perguntou se o paciente sente dor nos nervos
ou, especificamente, no nervo ulnar?
Perguntou se o paciente já se queimou ou se machucou
sem perceber?
Perguntou se o paciente percebeu diminuição ou perda
de força nas mãos?
Perguntou se há mais alguém da família com
manchas semelhantes ou que já foram diagnosticadas
com hanseníase?
Higieniza as mãos com o álcool em gel disponível na cena
antes de realizar o exame físico?
Pesquisou sensibilidade tátil com algodão em ambas
as mãos?
Pesquisou sensibilidade dolorosa com clipe de papel
em ambas as mãos?
Examinou o nervo ulnar?
Deu o diagnóstico de hanseníase ao paciente?

Explicou ao paciente sobre a doença, utilizando
vocabulário acessível?
278
Debriefing
Galera, questão batida nas provas práticas de preventiva! Hanseníase, essa
doença tão antiga quanto a própria humanidade que, apesar do tratamento
amplamente disponível, ainda é um grande problema de saúde pública!
Vez ou outra aparece em estações das grandes instituições do país e, nesse
ano, a USP-RP cobrou o tema de uma forma bem simples. Talvez a maior
dificuldade do candidato fosse ver a imagem da lesão e associar à hanseníase,
mas, ao conversar com o ator, ele mencionava o sintoma de diminuição de
sensibilidade, então não tinha erro! A maioria dos candidatos conseguiu
pensar facilmente em hanseníase.
Um grande perigo em estações “fáceis” é achar que, por saber de cara o

diagnóstico do caso clínico, deve-se pular as etapas do atendimento para
citar logo sua hipótese ao examinador. Galera, o examinador não está lá
para avaliar quem tem o raciocínio clínico mais rápido e sim para dar
a pontuação com base em critérios objetivos, nossos famosos itens de
checklists. Então segura aí a ansiedade, sistematize seu atendimento e
treine muitas vezes os checklists para ter melhor domínio do tempo.
Sobrar muito tempo ao final de uma estação pode ser sinal de que você está
esquecendo algo. Não perca preciosos pontos por esquecer coisas simples!
Quer ver um exemplo? Higienizar as mãos com álcool em gel antes do
exame físico tem o MESMO VALOR que dar o diagnóstico de hanseníase!
Dito isso, vamos nos aprofundar no tema dessa questão.
A hanseníase é uma doença crônica, infectocontagiosa, causada pelo

Mycobacterium leprae, um bacilo álcool-ácido resistente que infecta os
nervos periféricos. Acomete principalmente os nervos superficiais da pele
e troncos nervosos periféricos (localizados na face, pescoço, terço médio do
braço e abaixo do cotovelo e dos joelhos), mas também pode afetar os olhos
e órgãos internos (mucosas, testículos, ossos, baço, fígado, etc).
279
A transmissão se dá por meio de contato íntimo e prolongado de uma
pessoa suscetível (com maior probabilidade de adoecer) com um doente
que não está sendo tratado. Normalmente, a fonte da doença é um
parente próximo. Observem que é exatamente o caso do nosso paciente!
Ele vive numa casa com muitas pessoas e, como a bactéria é transmitida
pelas vias respiratórias, viver em ambientes com aglomeração de pessoas
é um fator de risco. É sabido que a susceptibilidade ao M. leprae possui
influência genética. Assim, familiares de pessoas com hanseníase possuem
maior chance de adoecer. Estima-se que a maioria da população que entrar
em contato com o bacilo não adoecerá.
Os principais sinais e sintomas da hanseníase são:

• Áreas da pele ou manchas esbranquiçadas (hipocrômicas), acastanhadas
ou avermelhadas, com alterações de sensibilidade ao calor e/ou dolorosa,
e/ou ao tato;
• Formigamentos, choques e câimbras nos braços e pernas, que evoluem
para dormência – a pessoa se queima ou se machuca sem perceber;
• Pápulas, tubérculos e nódulos (caroços), normalmente sem sintomas;
• Diminuição ou queda de pelos, localizada ou difusa, especialmente nas
sobrancelhas (madarose);
• Pele infiltrada (avermelhada), com diminuição ou ausência de suor no
local.
O envolvimento nervoso ocorre muito cedo na hanseníase, causando

diminuição ou ausência de sensibilidade já nas primeiras lesões de pele.
Evitar lesões nos nervos periféricos é um dos principais objetivos do
tratamento. Em alguns casos, os pacientes podem apresentar neuropatia
dolorosa em estágios mais avançados da doença.
No nosso caso clínico, perguntávamos sobre a diminuição de sensibilidade e

o ator nos respondia que notou esse sinal clínico. Porém nem todo paciente
tem uma boa autopercepção sobre isso, então uma forma indireta de saber
que o paciente está com a sensibilidade diminuída é perguntar se ocorreram
acidentes como cortes ou queimaduras sem a percepção da dor.
280
Para testar a sensibilidade, vamos recordar um pouco da semiologia
neurológica: por que deveríamos fazer um estímulo tátil e um estímulo
doloroso?
A primeira sensibilidade perdida na hanseníase é a das fibras mais finas,

fibras amielínicas do tipo c, responsáveis por levar ao córtex sensitivo a
sensação de calor e dor.
Já a sensibilidade tátil é, frequentemente, a última a ser perdida,

conduzida pelas fibras mielinizadas A-beta. Mesmo assim, deve-se buscar
as diferenças de sensibilidade sobre a área a ser examinada e a pele normal
adjacente, utilizando-se algodão, ou o monofilamento verde (0.05g) do kit
estesiométrico (você já deve ter visto um kit desses na UBS e não sabia para
que servia).
Figura 1 - Kit estesiométrico
É preciso também, nesse caso clínico, realizar o exame do nervo ulnar

em ambos os braços, pois a lesão de pele encontra-se no dermátomo
correspondente a esse nervo. Coloque o braço do paciente em flexão,
palpe a goteira epitroclear, seguindo trajeto do nervo pelo braço até 6 cm.
Observe se eles estão visíveis, assimétricos, endurecidos, dolorosos ou com
sensação de choque.
281
Figura 2 - demonstração do exame físico do nervo ulnar
Para relembrar: qual a função do nervo ulnar mesmo? É ele o responsável

pela parte autonômica (suor e produção de óleo), sensibilidade em toda
face medial do antebraço, 5º e metade medial do 4º dedos; adução e abdução
dos dedos, adução do polegar. Seu acometimento pode causar hipoestesia/
anestesia no território que ele inerva, amiotrofia, garra ulnar, diminuição
de força do movimento de pinça e atrofia hipotenar.
Figura 3 - trajeto do nervo ulnar e dermátomo inervado
282
Por fim, você deveria explicar ao ator sobre o diagnóstico de hanseníase,
focando em pontos importantes como:
• Enfatizar que a doença tem cura, que o tratamento é gratuito pelo SUS,
alertando sobre a importância da adesão ao tratamento para evitar
a resistência e a falência.
• A duração do tratamento é longa, podendo se estender por 6 meses
ou mais.
• Ao iniciar o tratamento, o paciente deixa de transmitir a doença
em poucas semanas.
• Os familiares devem ser rastreados para a doença.
Pessoal, essa foi uma estação simples sobre hanseníase que cobrou a
doença bem objetivamente, focando apenas no reconhecimento da lesão
de pele, exame físico e diagnóstico. Fiquem atentos para o assunto, pois
é muito comum algumas instituições repetirem questões semelhantes,
principalmente quando se trata de uma instituição de peso como a USP
Ribeirão. Alguns pontos que podem ser explorados por outras bancas são:
• Classificação da OMS: Multibacilar x Paucibacilar;
• Tratamento: saber indicar a poliquimioterapia adequada de acordo
com a forma clínica que o paciente apresenta;
• Métodos diagnósticos e suas interpretações.
Ficou a mensagem?
Um forte abraço,
Equipe Medway!
283
REFERÊNCIAS:
• MINISTÉRIO DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância e Doenças Transmissíveis, GUIA PRÁTICO
SOBRE A HANSENÍASE, Brasília– DF 2017.
• Leprosy: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and
diagnosis, UPTODATE, Literature review current through: Apr 2020. |
This topic last updated: Jun 04, 2019.
• Lehman, Linda Faye et alli Avaliação Neurológica Simplificada/ Linda
Faye Lehman, Maria Beatriz Penna Orsini, Priscila Leiko Fuzikawa,
Ronise Costa Lima, Soraya Diniz Gonçalves. Belo Horizonte: ALM
International, 1997.
284
HIAE
2020
285
Clínica Médica
Galera, hoje vamos discutir um tema muito, mas muito frequente em

estações de clínica médica! Aposto que, ao final deste debriefing, você vai
torcer para cair uma questão parecida na sua prova prática!
Cenário:
• Examinador
• Ator
Caso clínico:
José, 40 anos, comparece à consulta na unidade básica de saúde com
queixa de dor suprapúbica.
Tarefa única:
Quando questionado, o ator:

• 1. Negava febre ou dor lombar
• 2. Confirmava a queixa sobre corrimento uretral quando perguntado
especificamente
286
• 3. Negava dor escrotal ou dor articular
• 4. Era casado
• 5. Quando questionado sobre hábitos sexuais, relatava uma relação
extraconjugal única e demonstrava culpa por isso
Quando solicitado o exame físico, o candidato receberia a seguinte foto:
Quando solicitados exames complementares, o candidato receberia:

• 1. Anti-HIV: negativo
• 2. VDRL: negativo
• 3. Análise do corrimento: não disponível.
Ao final, o ator questionava: “Doutor, como que eu peguei isso?’’
287
Checklist
Tarefa 01
Apresentou-se?
Definiu-se como médico?

Questionou início do corrimento, sintomas associados,
comorbidades e alergias?
Questionou sobre relações sexuais desprotegidas?
Questionou sobre outros sintomas associados (úlceras,
vesículas, linfonodomegalias)?
Higienizou mãos e calçou luvas?
Solicitou o exame físico da genitália?

Definiu a suspeita diagnóstica de síndrome do corrimento
uretral e principal hipótese diagnóstica de gonorreia?
Esclareceu ao paciente que a contaminação ocorreu
por relação sexual desprotegida?
Prescreveu ceftriaxona 500mg, intramuscular +
azitromicina 1g, oral?
Questionou sobre cartão de vacina?
Ofereceu a solicitação de anti-HIV, sorologias para
hepatites B e C, VDRL?
Orientou a importância de comunicar às parceiras para
que busquem atendimento?
288
Orientou sempre usar preservativo e ofereceu os
disponíveis na UBS?
Notificou (neste caso, para unidade sentinela)?
Debriefing
Pessoal, estamos diante de uma estação que, a depender da forma que
é conduzida a anamnese no começo, pode fazer o candidato “dar uma
travada”. Observe que, de início, a queixa do paciente não corresponde tão
bem ao principal sintoma que ele apresenta. Isso é bem comum, já que
a prova prática quer testar não só o conhecimento teórico do candidato,
mas também a habilidade em contornar situações comuns
na relação médico-paciente.
É frequente, na nossa prática clínica, nos depararmos com pacientes que

não se sentem confortáveis em conversar abertamente sobre queixas que
envolvem a saúde reprodutiva e sexual. Cabe a nós conduzir essas situações
utilizando do profissionalismo e sigilo médico, além de empregar linguagem
clara e sanar as dúvidas de nossos pacientes, sem fazer juízos de valor,
conquistando, assim, a sua confiança.
Nessa estação, era preciso ter um certo “feeling” para conduzir a anamnese
e fazer as perguntas certas que te levariam ao diagnóstico de síndrome do
corrimento uretral. Você deveria tentar destrinchar essa queixa de dor
suprapúbica, questionando ativamente outros sinais e sintomas. O ator era
instruído a não entregar de graça a queixa de corrimento uretral, pois esse
é o sintoma-chave para a condução do caso, a partir do qual você tomaria
as condutas pertinentes.
Alguns candidatos pensaram inicialmente em cálculo renal, mas a hipótese

é facilmente descartada, já que o ator negava dor lombar e febre.
289
Uma vez tendo conseguido tirar do ator a queixa do corrimento uretral,
era necessário questionar sobre os antecedentes sexuais do paciente, como
relações sexuais desprotegidas e aparecimento de úlceras ou vesículas
dolorosas na região genital, sintomas associados (linfadenomegalias são
comuns em IST’s!), além do básico de qualquer anamnese: comorbidades,
alergias e medicamentos de uso contínuo.
Ok, já sei que é síndrome do corrimento uretral. Ceftriaxone + azitromicina

e casa, né?
Quem não é aluno da Medway faz uma bobeira dessas e sai da prova
feliz da vida, achando que mandou muito bem. Aí chega o resultado,
toma um susto com a nota e fala que vai entrar com recurso!
Mas, você que acompanha a gente, já sabe: não adianta nada dar o diagnóstico
e receitar um remédio, a conduta deve ser a mais completa possível. Tão
importante quanto tratar uma IST é prevenir outras.
Abordando a doença apresentada
Tratemos, primeiramente, do diagnóstico: o nosso paciente possuía a

síndrome do corrimento uretral. As uretrites são caracterizadas por
inflamação e corrimento uretral. Alguns sintomas associados são a dor
uretral constante, disúria, estrangúria (micção lenta e dolorosa), prurido
e eritema de meato uretral. Os agentes etiológicos mais frequentes são a
Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis.
Detalhando um pouco mais sobre a uretrite gonocócica: em 90% das

vezes, o homem infectado apresenta sintomas, sendo o principal o
corrimento uretral purulento espesso e amarelado. Além disso, o período
de incubação costuma ser de dois a cinco dias após a exposição sexual.
O risco de transmissão de um parceiro infectado a outro é, em média, 50%.
O gonococo pode causar também faringite, conjuntivite e artrite.
290
Já sobre a infecção por clamídia: no homem, é responsável por,
aproximadamente, 50% dos casos de uretrite não gonocócica. A transmissão
ocorre pelo contato sexual (risco de 20% por ato), sendo o período de
incubação de 14 a 21 dias. Caracteriza-se pela presença de corrimentos
mucoides, discretos, com disúria leve.
Mas apenas essas diferenças clínicas não são confiáveis para que você decida
por tratar apenas um dos dois agentes. O diagnóstico de certeza envolve
exames complementares, de acordo com o fluxograma estabelecido pelo
Ministério da Saúde. Nessa estação, o candidato que solicitasse análise
do corrimento, não o receberia. O que isso significa? Você deveria seguir
o fluxograma do ministério na opção sem acesso à exames complementares
e tratar empiricamente clamídia e gonorreia.
O tratamento que você deveria indicar era o seguinte:

• Ceftriaxone 500 mg IM, dose única (cobre N, gonorrhoeae);
• Azitromicina 500 mg 2 comprimidos, VO, dose única (cobre Chlamydia
trachomatis);
291
292
Prevenindo outras IST’s
Galera, agora que entram em cena vários detalhes que te fazem perder
pontos por bobeira, simplesmente por não lembrar deles na hora da prova.
Vamos destrinchar cada um deles?
• Vacinação: você deveria solicitar o cartão de vacinas do paciente para
checar se há as 3 doses recomendadas contra a hepatite B, uma doença
sexualmente transmissível e, felizmente, imunoprevenível;
• Testagem para IST’s: nas UBS de todo o território nacional,
estão disponíveis testes rápidos para HIV, Hepatites B e C e sífilis.
São uma excelente ferramenta para utilizar em consultas médicas para
fins de rastreio, mesmo quando a queixa principal do paciente não
envolve questões de exposição sexual desprotegida;
• Orientou uso de preservativo e ofereceu os disponíveis na UBS: é função
do médico orientar o paciente sobre práticas sexuais seguras e oferecer
os métodos disponíveis gratuitamente no SUS.
• Orientou a importância de comunicar às parceiras para que busquem
atendimento. Sim, pessoal, nosso paciente era casado e teve uma
relação extraconjugal na qual, provavelmente, contaminou-se.
O ator era instruído para se mostrar resistente à essa recomendação,
mas você deveria insistir, ressaltando a importância do tratamento dos
contatos sexuais para, além de evitar a reinfecção, evitar que outras
pessoas adquiram a doença por meio de portadores assintomáticos
da bactéria. As mulheres são, via de regra, oligossintomáticas.
Notificação compulsória
Aposto que dessa você já estava esquecendo, não é mesmo? De fato, esse
item do checklist pouquíssimos candidatos acertaram. Mas, também
pudera, item maldoso e bem questionável! Vamos lá: a síndrome do
corrimento uretral não consta na Lista de Notificação Compulsória atual,
nem constava na lista vigente à época da prova. Contudo, existe uma segunda
lista (calma! Já explico!) de doenças e agravos que devem ser notificados
apenas por unidades-sentinela. A Portaria 205, de 17 de fevereiro de 2016,
“Define a lista nacional de doenças e agravos, na forma do anexo, a serem
monitorados por meio da estratégia de vigilância em unidades sentinelas
e suas diretrizes.”
293
Quadro 1 - Lista Nacional de Doenças e Agravos a serem monitorados pela Estratégia de Vigilância Sentinela. Disponível
em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0205_17_02_2016.html
294
O questionamento que cabia à banca era o seguinte: não ficou claro para
os candidatos que a UBS do caso clínico era uma dessas unidades sentinela,
já que é facultativa a participação dos estabelecimentos de saúde na rede
sentinela, como o seguinte artigo desta portaria pontua:
“Art. 2o Para efeito desta Portaria considera-se vigilância sentinela o modelo

de vigilância realizada a partir de estabelecimento de saúde estratégico para
a vigilância de morbidade, mortalidade ou agentes etiológicos de interesse
para a saúde pública, com participação facultativa, segundo norma técnica
específica estabelecida pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS/MS)."
Pessoal, com exceção desse detalhe sobre notificação compulsória, vimos que
não há nenhuma grande dificuldade na condução deste caso! Esperamos que
essa breve revisão do assunto te ajude a conduzir uma estação semelhante
no final do ano!
Bora pra cima! Equipe Medway
REFERÊNCIAS:
• 1. Lista nacional de notificação compulsória por meio da estratégia de
vigilância sentinela no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS): https://
bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2016/prt0205_17_02_2016.html
• 2. Lista nacional de notificação compulsória: https://bvsms.saude.gov.
br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0004_03_10_2017.html
• 3. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para atenção integral às
pessoas com infecções sexualmente transmissíveis: http://www.aids.gov.
br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-p ara-
atencao-integral-pessoas-com-infeccoes
295
Círurgia Geral
Mais uma estação de procedimento, porém com a cara do Einsten, avaliando
seu jogo de cintura. Quem vem?
• A estação é composta de 1 tarefa
Cenário:
• Examinador
• Ator
Caso clínico:
Paciente dá entrada no pronto atendimento com tosse crônica, febre,
inapetência, perda ponderal e sudorese noturna.
Tarefa única:
• Quando solicitado o exame físico, o examinador entregava uma placa

com os dados: MV diminuído, expansibilidade reduzida, percussão
maciça;
• Quando solicitada a radiografia de tórax, aparecia a seguinte imagem:
296
• Após dar o diagnóstico e a conduta inicial, o examinador, então, pedia
para citar o que era necessário solicitar na pesquisa laboratorial;
• Embora tenha causado um pouco de estranheza nos candidatos, a banca
não entregava os resultados dos exames (não precisava, apenas aparecia
num papel “exames solicitados”), a interpretação dos exames não
era o foco da questão;
• O candidato deveria indicar o procedimento necessário, explicando
ao paciente os motivos de sua realização, bem como excluindo possíveis
contraindicações;
• Neste momento, o paciente falava que tinha medo de agulha,
não desejando realizar o procedimento. O ápice da questão, digamos
assim, era contornar essa situação, dentro dos preceitos éticos
da autonomia e integridade.
• O paciente era, então, convencido e a estação seguia, agora, com o passo
a passo do procedimento.
297
Checklist
Tarefa Única
Apresentou-se e definiu-se como médico?
Conduziu uma anamnese direcionada, solicitando

exame físico e radiografia de tórax?
Identificou na radiografia derrame pleural e indicou
toracocentese diagnóstica?
Justificou a toracocentese, solicitando pesquisa
laboratorial no derrame incluindo ADA, LDH,
Baciloscopia, Cultura, pH, proteínas totais, glicose e
citologia (células neoplásicas, mesoteliais). Além disso,
solicitou exames séricos, como LDH, proteínas totais
e glicose, visando comparação e aplicação dos critérios
de Light?
Explicou o procedimento ao paciente, verificando
a ausência de contraindicações?
Demonstrou postura atenciosa e acolhedora quando
o paciente relatou o medo de agulha, explorando melhor o
sentimento (experiências negativas prévias, por exemplo)?
Não impôs, de forma alguma, a realização do procedimento
ou subestimou as angústias relatadas (checklist negativo)?
Forneceu argumentos em prol da realização do
procedimento, citando sua importância no raciocínio
clínico e a realização de analgesia como forma de minimizar
o desconforto da punção?
Citou possíveis complicações da toracocentese, garantindo
que o paciente está bem informado, dando todos os
subsídios para decisão conjunta?
298
Respeitou, sobretudo, a autonomia do paciente na decisão
pela realização da toracocentese, conduzindo o caso
dentro dos princípios éticos da medicina?
Prosseguiu após obtenção do consentimento espontâneo
e bem informado do paciente?
Separou os materiais: avental, máscara, touca, óculos,
seringas, agulhas, jelco, luva estéril, pinça ou Cheron,
gaze, clorexidina, tubos para armazenamento de material,
esparadrapo e lidocaína?
Posicionou o paciente (sentado) e solicitou ajuda
para sustentação do paciente (risco de queda durante
o procedimento)?
Organizou materiais com técnica asséptica?
Lavou as mãos e paramentou-se?

Realizou antissepsia do local de punção (espaço intercostal
e hemitórax corretos)?
Aplicou anestesia local e preocupou-se com o desconforto
do paciente durante a punção?
Puncionou o espaço pleural após expiração do paciente
e confirmou saída de líquido pleural?
Coletou amostras e enviou ao laboratório tubos
devidamente identificados?
Removeu o dispositivo de punção e realizou curativo?
Informou ao paciente os cuidados após punção, devendo
aguardar o resultado dos exames solicitados para prosseguir
investigação?
Questionou se o paciente apresentava dúvidas?
299
Debriefing
Galerinha, estação de procedimento com o jeitinho Einstein de ser.
Para quem não sabe, é uma prova na qual os aspectos não técnicos são
fundamentais e correspondem a 70% das estações: postura profissional,
ética, educação e vínculo com o paciente.
Aqui, os dados da história clínica, exame físico com síndrome de consolidação

e radiografia de tórax demonstrando seio costofrênico esquerdo obliterado
com velamento homogêneo, não deixavam dúvidas: estávamos diante de um
derrame pleural. Inclusive a anamnese nos direcionava para o diagnóstico
etiológico da questão - tosse crônica, perda de peso, febre e sudorese
noturna? Reflitam.
Contudo, o cobrado do candidato não era a definição etiológica, mas sim

a condução do procedimento em si. Antes, vamos fazer uma rápida revisão
sobre o derrame pleural.
O derrame nada mais é do que o acúmulo de líquido na cavidade pleural.

Não esperamos líquido neste espaço, além daqueles 5 - 10 mL que
lubrificam e favorecem o deslizamento da pleura parietal sobre a visceral,
auxiliando os movimentos respiratórios. Ele é o líquido intersticial da
microcirculação pleural, renovado constantemente por um balanço de forças
entre as pressões hidrostática e osmótica da microcirculação e a pressão
do espaço pleural.
Para que esse líquido se acumule, está entrando líquido a mais ou saindo
menos, certo? Para entrar mais, 4 das seguintes situações podem estar em
curso: 1) pressão hidrostática aumentada; 2) pressão oncótica diminuída;
3) aumento da permeabilidade capilar; 4) diminuição da pressão no espaço
pleural. Para que saia menos, a drenagem linfática tem que estar prejudicada,
afinal, como mencionado anteriormente, ele é um líquido intersticial.
300
A etiologia do derrame está diretamente relacionada ao seu mecanismo
de formação. Sabemos que ele pode ser dividido em transudato e exsudato.
Se houver aumento da pressão hidrostática, como na insuficiência cardíaca,
ou diminuição da pressão oncótica decorrente da hipoalbuminemia, como
na síndrome nefrótica, por exemplo, teremos um acúmulo de líquido com
baixo teor de proteína = transudato. Já mudanças na permeabilidade capilar,
provocadas por infecções bacterianas e tuberculose, podem gerar coleções
com alto teor de proteínas = exsudato.
A tríade do derrame pleural consiste em dor torácica, tosse seca e dispneia.

O exame físico é compatível com uma síndrome de consolidação: hemitórax
com murmúrio vesicular diminuído ou abolido, expansibilidade diminuída,
frêmito toracovocal aumentado e percussão maciça.
Na radiografia, olhos voltados para o seio costofrênico. O derrame promove

um velamento homogêneo, obliterando-o. Na incidência PA, visualizamos
derrames a partir de 200 mL, no perfil a sensibilidade aumenta, conseguimos
visualizar a partir de 50 mL. Podemos, ainda, lançar mão da incidência
de Laurell - decúbito lateral com raios horizontais, a mais sensível de
todas, capaz de visualizar qualquer líquido superior ao fisiológico, ou seja,
maior que 10 mL.
Reparem na obliteração do seio costofrênico à esquerda (seta amarela)

desenhando uma parábola de convexidade para baixo, denominada curva
de Damoiseau ou sinal do menisco (seta vermelha):
301
Realizado o diagnóstico sindrômico de derrame pleural, vamos indicar a
nossa conduta. Todo paciente com derrame pleural deve ser puncionado?
NÃO! As indicações são apenas 2: procedimento diagnóstico para
esclarecer a etiologia do derrame ou terapêutico para o alívio de grandes
derrames. Exemplificando: se um paciente interna com IC descompensada,
apresentando pequeno derrame pleural à direita, sem indícios de que exista
outra causa que justifique o derrame, não devemos realizar a toracocentese
No caso, temos um derrame com etiologia suspeita, mas não definida.

Toracocentese nele! Vamos relembrar o passo a passo em 10 etapas?
• 1) Buscar autorização;
• 2) Separação do material;
• 3) Posicionamento do paciente;
• 4) Paramentação;
• 5) Degermação;
• 6) Colocação do campo;
• 7) Anestesia local;
• 8) Punção;
• 9) Coleta de material;
• 10) Curativo.
Inicialmente, buscando a autorização do paciente, devemos explicar: a

necessidade do procedimento, como ele será realizado, explorar possíveis
contraindicações - neste caso distúrbios de coagulação e infecções cutâneas
(piodermite, herpes-zóster, celulite) e expor os riscos - sangramento,
infecções, lesões de estruturas adjacentes (neurovascular, parênquima
pulmonar, diafragma, fígado ou baço a depender do hemitórax puncionado).
Durante a explicação, o ator se mostrava apreensivo e resistente ao

procedimento por ter medo de agulha. Atenção aqui! Não só no
Einstein, mas em diversas outras provas, vão testar o seu jogo de cintura!
Você vai indicar um procedimento, exame ou terapêutica e o ator vai resistir.
Neste momento, não se desespere, convença o ator (e o examinador) de que
tal indicação é necessária. Acolha o seu paciente, não imponha sua decisão
302
e nem desista dela (afinal, vocês são alunos MEDWAY e estão no caminho
certo).
Reparem que 30% do checklist girava em torno “apenas” da abordagem do

medo do paciente. Não dá para bobear! Lembrem-se que a prova prática
é um teatro e tem tempo para acabar, se você desse 1 ou 2 argumentos
plausíveis a estação ia seguir o curso programado. Não tem que ficar
de galinhagem! Viu que a prova não está se desenvolvendo, para e pensa que
o caminho pode não ser esse! Beleza?
Dito isso, vamos separar o material: solução degermante (clorexidina

degermante e alcoólica), gaze estéril, pinça para realizar a antissepsia,
campos estéreis, agulhas para aspiração e injeção do anestésico, seringa de
10 mL e de 50 mL, anestésico local (lidocaína 2%), jelco 14 ou 16, tubos para
coleta de material e esparadrapo para curativo.
Próximo passo: posicionamento do paciente - ele deve estar sentado,

com os braços apoiados em uma mesa, sustentando a cabeça ou com a
mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral, de forma
que a escápula seja projetada para frente.
Com o dorso exposto, deve-se marcar o sítio de punção. Ele deve estar
entre 5 e 10cm de distância da coluna vertebral (no lado acometido, de
preferência, fazendo o favor!) e 1 ou 2 espaços intercostais abaixo do
limite superior do derrame que deve ser limitado através do exame físico.
Atenção: assim como na drenagem pleural, o sítio de punção deve sempre
ser localizado na margem superior da costela, evitando, assim, a lesão do
feixe vasculonervoso que passa na margem inferior; não devemos puncionar
abaixo da 9ª costela sob risco de punção abdominal acidental.
Agora sim, preparado o paciente, vamos nos paramentar com touca,

óculos, máscara, avental estéril e luvas estéreis. Procedemos à degermação
do local com pinça, gaze e a solução degermante. Colocamos o campo.
Realizamos a anestesia local por planos, sempre aspirando antes de infundir,
303
até atingir a borda superior da costela inferior. Conectamos a seringa de
50 mL ao nosso jelco e introduzimos, aspirando lentamente até observar
retorno de líquido pleural.
Neste momento, devemos correr o cateter para dentro do espaço pleural e

remover a agulha, lembrando de ocluir o orifício até reconectar a seringa
ao cateter, aspirando a quantidade de material necessária para a análise
laboratorial. Terminada a coleta, retiramos o cateter e fechamos o local
com um curativo oclusivo. Lembrem de identificar os tubos com os dados
do paciente e de mandar o material para análise.
Basicamente, buscamos analisar 5 parâmetros:
1º: aspecto do líquido pleural - visualizado durante a nossa punção, a cor

habitual é amarelo-citrino, mas pode vir turvo (derrames inflamatórios),
purulento (empiema), leitoso (quilotórax), hemorrágico (neoplasia,
acidente de punção);
2º: quanto à sua origem: exsudato x transudato - faremos essa distinção

através dos critérios de Light. Basta um critério presente para classificar
o derrame em exsudato:
I. Proteína pleural / proteína sérica > 0,5;

II. LDH pleural / LDH sérica > 0,6;
III. LDH pleural > 2/3 do limite superior de normalidade sérica.
O 3º parâmetro é referente à análise bioquímica do líquido. Diversos podem

ser os exames solicitados a depender da indicação e da hipótese diagnóstica,
alguns exemplos: pH, hemácias, glicose, amilase, triglicerídeos, adenosina
deaminase (ADA), complemento, fator reumatoide, FAN, células LE.
304
4º: avaliação citológica do líquido. Importante solicitarmos a citometria
total e diferencial - a depender da etiologia, pode haver predomínio de
polimorfonucleares (pneumonia bacteriana) ou mononucleares (tuberculose
pleural, neoplasias) e a pesquisa de células neoplásicas.
5º: avaliação infecciosa. Na suspeita, solicitamos pesquisa direta e cultura

para bactérias/ fungos /micobactérias.
Trata-se de um paciente com suspeita de tuberculose que pode ter

como diagnósticos diferenciais a neoplasia e a pneumonia bacteriana,
principalmente. Prudente solicitarmos proteínas totais e LDH séricos
e do líquido pleural, citometria total e diferencial, pesquisa de células
neoplásicas, exame bacteriológico e micobacteriológico,
pH, glicose e ADA. Concordam?
O examinador não nos entregava exame algum, porém vamos recordar aqui
o que esperar de cada um de acordo com a nossa principal suspeita:
Primeiramente, deve-se tratar de um exsudato. Neste grupo temos,

principalmente, as causas neoplásicas e infecciosas. Para chegar à
essa conclusão, precisamos calcular a relação do LDH pleural/LDH
sérico e a relação proteínas totais pleural/proteínas totais séricas.
Portanto, sempre peçam exames tanto do líquido pleural quanto séricos
(este último frequentemente esquecido).
A celularidade predominante de linfomononucleares e a glicose normal

(> 60) fala contra uma infecção bacteriana, e ausência de células neoplásicas
fala contra uma neoplasia.
Por fim, ADA aumentada (> 40) nos fala bastante a favor de tuberculose.
Para lembrar: ADA é uma enzima que tem sua atividade aumentada em
líquidos pleurais de pacientes com tuberculose. Possui uma sensibilidade
de 90% - 100% e especificidade de 89% - 100%.
305
Só para terem uma ideia, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
(SBPT), autoriza o tratamento da tuberculose pleural diante do achado
de exsudato com mais de 75% de linfócitos, ADA > 40 e ausência de células
neoplásicas.
Como a estação não cobrava essa interpretação de vocês, bastava finalizar

a descrição da toracocentese, indicar os cuidados pós-procedimento,
como retirada do curativo em 48-72h, retornar com resultado dos exames
e desfazer eventuais dúvidas que o paciente tivesse.
Essa foi mais uma estaçãozinha de cirurgia pra você chegar voando lá no
fim do ano!
Forte abraço,
Equipe Medway
REFERÊNCIAS:
• 2. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders, 2016.
• 3. Seiscento M, Conde MB, Dalcolmo MM. Tuberculose pleural. Jornal
Brasileiro de Pneumologia. 2006 Aug;32:S174-81.
• 4. Silva GA. Derrames pleurais: fisiopatologia e diagnóstico. Medicina
(Ribeirão Preto. Online). Jun 30;31(2):208-15.
306
Ginecologia
e Obstetrícia
Vamos mudar um pouco o foco da obstetrícia nas provas práticas de
2020 e vamos para uma estação super bem elaborada de ginecologia.
Joga a preguiça pro lado e bora nessa!
• Tempo para realização da estação: 10 minutos com caso clínico na porta
para leitura do candidato antes de iniciar a estação
• A estação é composta por 01 tarefa única
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos disponíveis na cena: manequim de modelo de mama
Caso clínico:
Você irá atender uma paciente de 30 anos de idade. Ela relata que, durante
a realização do autoexame, percebeu um nódulo em mama esquerda.
Ela refere ainda que irá se casar em breve e está muito receosa com
a possibilidade de estar com câncer de mama.
Tarefa Única:
Realize o atendimento desta paciente.
307
No início desta estação o candidato deve realizar uma anamnese direcionada
para a queixa da paciente.
Caso questionada, a atriz informava:

• Aparecimento de nódulo em mama esquerda percebido durante
o autoexame há 5 dias;
• Nega descarga papilar. Nega dor local;
• Nega traumas no local ;
• Nega outros nódulos e alteração da pele;
• Menarca aos 12 anos;
• Ciclos regulares de 28 dias com fluxo moderado de 5 dias;
• Sexarca aos 16 anos, parceiro único;
• Nuligesta;
• DUM: há 10 dias;
• Nega patologias prévias;
• Nega antecedente familiar de câncer de mama e de ovário;
• Nega alergias;
• Nega tabagismo. Refere etilismo social esporádico;
• Refere alimentação balanceada.
No manequim, era possível identificar à palpação:

• Nódulo em QSL esquerdo, móvel, fibroelástico, de aproximadamente
2cm. Ausência de descarga papilar à expressão.
No momento em que o candidato solicitasse uma mamografia, a atriz

entregava o seguinte laudo:
• Mamografia evidencia mamas densas bilateralmente. BIRADS 0.
Caso solicitada uma ultrassonografia, o candidato recebia o impresso:

• USG mamária: BIRADS 4.
308
Caso solicitada uma core-biopsy de mama, o candidato recebia o impresso:
• Anatomopatológico: Fibroadenoma.
Ao final, a atriz mostrava-se bastante ansiosa porque iria se casar nos

próximos meses, preocupada com o seguimento e em relação à necessidade
ou não de realização de cirurgia.
Checklist
Tarefa Única
Apresentou-se adequadamente?
Fez história clínica direcionada para o nódulo mamário?

Perguntou sobre outros nódulos, trauma local, alterações
da pele e descarga papilar?
Perguntou sobre antecedentes familiares de câncer
de mama e ovário?
Perguntou sobre antecedentes menstruais?
Perguntou sobre antecedentes obstétricos?

Perguntou sobre hábitos de vida (tabagismo, etilismo,
alimentação)?
Pediu permissão para a realização do exame mamário?
Mencionou lavar as mãos antes do exame?
Posicionou a paciente sentada?

Realizou exame físico mamário (inspeção estática
e dinâmica, avaliação de linfonodos axilares, infra
e supraclaviculares e fluxo papilar)?
309
Realizou exame de palpação de mama com características
a serem observadas no nódulo?
Solicitou mamografia?
Solicitou ultrassonografia de mama?
Solicitou core-biopsy?
Tranquilizou a paciente sobre a possibilidade de câncer?
Orientou a paciente sobre resultado de biópsia (benigno)?

Orientou sobre necessidade de acompanhamento clínico
do fibroadenoma?
Debriefing
Moçada, no ano de 2020, a prova prática do Hospital Israelita Albert
Einstein cobrou a investigação do nódulo mamário em uma paciente jovem,
queixa mais comum no consultório do ginecologista. Além disso, como
toda estação do Einstein, a relação médico-paciente e os aspectos éticos
tiveram que ser trabalhados durante a consulta, explorando as queixas
e os sentimentos da paciente frente à situação.
Nossa missão agora é sistematizar uma anamnese direcionada para a queixa

de nódulo mamário, juntamente com o exame f ísico das mamas e os exames
complementares oportunos para o caso.
Nódulo mamário
Para início de conversa, um nódulo de mama é toda tumoração presente
na glândula mamária, podendo apresentar conteúdo cístico ou sólido.
Em geral, o seu achado é assimétrico quando comparado à outra mama.
As principais causas de nódulos são (conhecer os tipos de lesões é importante
para nossos diagnósticos diferenciais):
310
• Fibroadenoma: são as lesões benignas mais frequentes. São tumores firmes,
elásticos, apresentando bordas regulares e lisas. Possuem crescimento
lento e atingem, em média, 2 a 3 cm. Não apresentam alteração cutânea
e linfadenomegalia reacional. Podem alterar o tamanho conforme a fase
do ciclo menstrual, geralmente aumentam na gestação e amamentação,
e involuem na menopausa. Pico de incidência: mulheres jovens
até 35 anos.
• Tumor phyllodes: possuem as características clínicas do fibroadenoma,

porém as dimensões são superiores e apresentam crescimento rápido.
Pico de incidência: mulheres entre 30 e 50 anos.
• Esteatonecrose: consiste na saponificação asséptica da gordura

e do tecido mamário após um trauma local. Normalmente encontramos
um nódulo doloroso, mal definido e fixo. Pico de incidência: pacientes
jovens e pós-menopausa.
• Cistos: apresentam-se como nódulos amolecidos, de bordas lisas e bem

definidas. Podem ser divididos em cistos simples (apenas conteúdo
líquido) ou complexos (presença de componente sólido no interior).
Provocam dor quando crescem repentinamente. Pico de incidência:
25 aos 45 anos.
• Neoplasias malignas: são bastante raras em mulheres abaixo dos 30 anos

e a incidência aumenta proporcionalmente à idade. No exame físico,
encontra-se nódulo endurecido, com limites indefinidos e aderido à
estruturas adjacentes. Pode-se encontrar fatores associados: alteração
cutânea, fluxo papilar suspeito, linfadenomegalia axilar e supraclavicular.
Pico de incidência: acima dos 50 anos.
Anamnese e fatores de risco para o CA de mama

Como em toda queixa clínica, a anamnese no nódulo mamário é de suma
importância para estabelecermos a hipótese diagnóstica mais provável e os
diagnósticos diferenciais. Devemos sempre questionar a paciente sobre:
311
• Há quanto tempo ela sente o nódulo e sua localização?
• Se a lesão aumentou de tamanho ou não
• Presença de dor local? Se sim, está associada ao ciclo menstrual?
• Presença de alterações na pele?
• Presença de descarga papilar? Se sim, quais as características?
• Antecedentes ginecológicos, obstétricos e hábitos de vida
• Antecedentes familiares
• Idade da paciente (fator muito relevante, pois essa pequena informação
permite a correlação da faixa etária com as principais lesões nodulares)
Além disso, quando pensamos nos principais fatores de risco para o

câncer de mama fica mais fácil fazermos uma história clínica direcionada
e bem feita.
Fatores de risco: idade acima de 40 anos; antecedente pessoal ou

familiar de 1o grau de CA de mama ou ovário; mutação genética
(principalmente do gene BRCA); nuliparidade; menarca precoce e/
ou menopausa tardia; dieta rica em gordura; lesões histológicas prévias
(CA in situ, hiperplasias atípicas).
Exame Físico
Outro ponto fundamental na avaliação de um nódulo mamário é a realização
do exame físico minucioso das mamas. A seguir, temos o passo a passo
para você não errar na hora do prova prática e na vida.
Alguns características fundamentais na avaliação do nódulo

para suspeitarmos ou afastarmos a possibilidade câncer de amam, são:
• Nódulo móvel x aderido;
• Regular x irregular;
• Fibroelástico x pétreo;
• Presença ou não de derrame papilar espontâneo, unilateral e uniductal,
“água de rocha” ou sanguinolento.
312
COMO REALIZAR O EXAME FÍSICO DAS MAMAS
Explicar e pedir autorização para a paciente para realizar o exame físico;
Lavar as mãos antes do exame;
Posicionar a paciente sentada;

Expor ambas as mamas e realizar a inspeção estática (tamanho, forma,
textura, simetria, mamilos, abaulamentos, retrações, lesões e discromia);
Realizar a inspeção dinâmica (1o mãos na cintura, 2o braços a 90o,
3o braços a 180o)
Palpar linfonodos (supraclaviculares, infraclaviculares e axilares);
Deitar a paciente e posicionar as mãos dela atrás da cabeça
(examinar uma mama de cada vez, e sempre deixar a mama que não
está sendo examinada coberta);
Realizar a palpação de cada uma das mamas (indicar característica
do nódulo: localização, tamanho, consistência, bordas, mobilidade);
Investigar presença de descarga papilar;
Solicitar que a paciente vista suas roupas novamente.
Exames Complementares
A mamografia, normalmente, é o exame inicial de escolha nos casos
de nodularidades, adensamentos, calcificações e cistos, pois ela possibilita
a observação das características radiológicas da lesão (sinais de benignidade
ou de suspeita de malignidade). Contudo, em mamas densas (paciente
jovens como no caso da paciente da prova do Einstein), a definição
radiológica pode ficar comprometida, dificultando a nossa avaliação.
Nesses casos está indicado a realização da ultrassonografia como
complemento ao exame mamográfico.
Os dois exames classificam os achados conforme a classificação BIRADS
313
que correlaciona os achados mamográficos ou ultrassonográficos com
a conduta a ser tomada, conforme a tabela a seguir:
BIRADS CONDUTA
Complementação com outro
BIRADS 0: inconclusivo
método
BIRADS 1: sem achados Seguimento conforme faixa etária
BIRADS 2: achados benignos Seguimento conforme faixa etária

BIRADS 3: achados
Repetir exame em 6 meses
provavelmente benignos
BIRADS 4: achados suspeitos Avaliação histopatológica
BIRADS 5: achados altamente
Avaliação histopatológica
sugestivos de malignidade
BIRADS 6: malignidade
Tratamento específico
confirmada
Avaliação histopatológica
A escolha do método de biópsia depende de vários fatores como:
tipo e localização da lesão, tamanho, classificação radiológica, composição
e tamanho da mama da paciente, do material e recurso humano disponível
no serviço. Dentre as opções, temos:
• Core-biopsy: procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local,
indicado para nódulos sólidos maiores de 5mm e/ou microcalcificações
agrupadas;
• Mamotomia (biópsia percutânea a vácuo): indicada para esclarecimento
de lesões não palpáveis;
• Biópsia cirúrgica: método mais tradicional e mais disponível. Dividido
em 2 modalidades:
• a. Incisional: indicada para tumores de grandes dimensões;
• b. Excisional (retira toda a lesão): indicada nos casos de lesões menores.
314
No caso da nossa paciente, temos uma jovem sem fatores de risco para
CA de mama, com uma mama densa e BIRADS 4 na ultrassonografia, sendo
indicado biópsia. E qual escolher? Com certeza a core-biopsy seria a mais
indicada caso disponível por ser um método ambulatorial, simples, rápido
e eficaz, com menos trauma para a paciente (e lembre-se que na prova
prática tudo está disponível a não ser que a questão te fale o contrário).
E aí, galera? A estação de GO do Hospital Israelita Albert Einstein 2020

cobrou um tema comum nas provas práticas: avaliação de nódulo mamário.
Tal tema já caiu em grandes provas nos últimos anos, como na Unicamp em
2026, USP em 2017, UFPR em 2018 e Unifesp em 2019. O essencial, nesse
tipo de estação, é fazer uma anamnese direcionada tentando identificar
fatores de risco para o CA de mama, e seguir o passo a passo do exame
físico minucioso das mamas, além de saber o básico da investigação com
exames complementares de um nódulo mamário. Com isso em mente,
é 10 sem dúvidas!
Ah! Não se esqueça que, em toda estação do Einstein, é fundamental guiar

a consulta com base em aspectos éticos e da relação médico-paciente.
A atriz se mostrava muito angustiada e com medo durante a consulta.
É dever do médico acalmá-la e sanar todas as suas dúvidas.
Bora pra cima, moçada! Foca nos estudos que a quarentena está acabando
e a residência, chegando. Um abraço!
Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• 1. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto
Alegre. Artmed. 2014.
• 2. NAZARIO, Afonso Celso Pinto et al. Matologia: Condutas Atuais.
1 ed. Manole. 2015.
• 3. Frasson A, Novita G, Millen E, Zerwes F et al.Doenças da Mama -
Guia de Bolso
• Baseado em Evidências - 2a. Edição. Editora Atheneu.
315
Pediatria
Pronto para encarar a estação de pediatria da USP-SP 2020?
Pegue seu cronômetro, tire as distrações e parte pra cima!
Cenário:
• Examinador
• Atriz com papel de enfermeira
• Objetos disponíveis na cena: manequim e materiais de RCP
• Tema: condução de insuficiência respiratória aguda / PCR
Caso clínico:
Criança de 11 meses internada na enfermaria por conta de uma bronquiolite.
No exame físico, apresenta ECG = 3, FR = 4, pulso presente, PA = 62 x 43
(hipotenso para a idade); SatO2 = 80%; MV+ com sibilos.
Tarefa única:
Realize o atendimento do lactente.
• Na avaliação inicial: paciente com pulso, bradipneico, FC < 60 bpm.

• Na sala, havia uma atriz fazendo papel da enfermeira de plantão.
316
No entanto, essa profissional tinha acabado de entrar no hospital,
sendo inexperiente, o que limitava o acesso a alguns materiais durante a
condução da estação (por exemplo, se o candidato pedisse um tubo pra
enfermeira e o tubo nunca chegava porque esta não achava os materiais,
tinha dificuldade de se localizar).
Durante a estação, independente do que o candidato realizasse, o paciente

evoluía com ausência de pulsos. Ritmo no monitor conforme a imagem:
Fonte: AHA / PALS Study Guide, disponível em <https://www.nationalcprassociation.com/pals-study-guide/>
A enfermeira questionava ao candidato:

• Qual a frequência de administração da adrenalina? E a dose?
Checklist
Tarefa única
Apresentou-se e definiu-se como médico?
Paramentou-se, realizou impressão inicial e checou

responsividade da forma adequada?
Checou pulso braquial por até 10 segundos e respiração
simultaneamente?
Identificou insuficiência respiratória aguda OU
parada respiratória?
317
Chamou ajuda com carrinho de parada, solicitou
monitorização e acesso venoso?
Escolheu o dispositivo Bolsa-Válvula-Máscara (BVM)
adequado (bolsa de lactente, máscara que cobre nariz
e boca, sem cobrir os olhos do paciente) e solicitou
materiais adequados para IOT/suporte ventilatório?
Aplicou corretamente as ventilações (12 a 20 por minuto),
utilizando técnica C-E e com oxigênio em alto fluxo
conectado à BVM?
Checou pulso após 2 minutos e diagnosticou parada
cardiorrespiratória?
Iniciou e orientou a enfermeira para RCP em 2 socorristas,
15:2, trocando a cada 5 ciclos ou 2 minutos?
Identificou o ritmo de AESP?
Citou os 5Hs e 5Ts?
Indicou o uso de adrenalina a cada 3-5 minutos, com dose

de 0,01 mg/kg?
Identificou o retorno da circulação espontânea e indicou
cuidados pós-parada?
Apresentou postura acolhedora em relação à inexperiência
da enfermeira, mantendo relação profissional construtiva?
Instruiu adequadamente quando a enfermeira trouxe
dúvidas ou dificuldade em algum procedimento/conduta?
Tentou acalmá-la, ao perceber ansiedade da profissional,
durante a condução da estação?
Assumiu a posição de líder na condução da PCR,
demonstrando relação respeitosa e ética com a equipe?
318
Verbalizou e direcionou claramente os comandos, checando
entendimento/compreensão pela equipe (contato visual)?
Demonstrou segurança na condução da estação, apesar
das informações escassas sobre o caso e da inexperiência
da equipe?
Debriefing
Pronto para revisar uma prova de fluxograma na pediatria? A estação do
HIAE 2020 não fugiu de um dos temas mais cobrados em prova prática dessa
especialidade: PALS. Entretanto, a banca ousou em abordar importantes
atritos de comunicação durante uma RCP para avaliar a conduta ética do
candidato. Aproveite essa revisão para não deixar escapar sua nota em um
tema comum como esse!
Antes de qualquer conduta na estação, precisamos entender em qual

cenário a prova se encontra. No caso, a banca situava um contexto de
enfermaria e de insuficiência respiratória com a patologia de base sendo
a bronquiolite. Dessa forma, precisamos relembrar qual seria a abordagem
inicial nessa situação. Na pediatria, de acordo com o Suporte Avançado
de vida em Pediatria (PALS), primeiramente é feita uma impressão inicial
sobre a aparência, respiração e cor da criança. Ela é obtida nos primeiros
segundos após o encontro com o paciente, formando, assim, o Triângulo da
Avaliação Pediátrica. Essa abordagem auxilia a identificar riscos potenciais
de vida e o tipo de urgência (respiratória, circulatória ou neurológica).
Aparência Esforço Respiratório
Circulação
319
Em relação à aparência, temos, como pontos de observação, o grau de
interatividade, o tônus muscular e a resposta verbal ou choro. No que tange
o estado circulatório da criança, é preciso avaliar a cor geral, se pálida,
moteada ou cianótica. Por fim, na respiração, avaliamos a posição do
paciente (posição tripé ou posição olfativa), esforço respiratório (retrações)
e sons respiratórios inesperados (estridor, respiração com sons).
No caso dessa estação, a criança se encontrava em estado de insuficiência

respiratória com FR=4 e saturação de oxigênio de 80%, além de importante
comprometimento neurológico e da circulação. Deve-se considerar que
a maior causa de parada cardiorrespiratória na pediatria é o estado de
hipoxemia, sendo este o principal ponto de intervenção no atendimento
inicial da criança. Para isso, é importante relembrarmos os sinais clínicos
para diferenciar um desconforto respiratório leve dos sinais de iminência
de insuficiência respiratória aguda para ter a conduta correta na sua prova.
Você lembra quais são?
Desconforto
Insuficiência Respiratória
respiratório leve
Taquipneia leve Taquipneia e apneia acentuadas
Leve aumento do esforço Esforço respiratório significativo

respiratório (batimento de ou inadequado (hipoventilação ou
asa de nariz, retrações) bradipneia)
Moteamento da pele Sons anormais de via aérea
Baixa saturação de oxigênio (hipoxemia)

apesar do alto fluxo de oxigênio
suplementar
Pele pálida e fria, cianose
Quada do nível de consciência
320
A criança observada na estação apresentava critérios clínicos suficientes
para diagnosticar insuficiência respiratória aguda com comprometimento
neurológico, com pulso presente, sendo necessário iniciar as manobras
de resgate ventilatório. Nesse caso, ainda havia indicação precisa para
intubação orotraqueal, porém tal ação era postergada ao longo da estação
pela dificuldade de interação com a equipe de suporte. De qualquer forma,
estamos numa prova de fluxograma de insuficiência respiratória com
bradicardia sintomática, sendo indicada a ventilação com bolsa-válvula-
máscara com suporte de oxigênio. Ainda assim, a criança permanecia com
quadro e com FC<60 bpm. Nesse sentido, é necessário iniciar manobras de
ressuscitação cardiopulmonar conforme fluxograma do Suporte Avançado
de Vida na Pediatria.
321
322
Após a identificação e abordagem da insuficiência respiratória com pulso
sem sucesso, o PALS indicia o reconhecimento de parada cardiorrespiratória
e início imediato das medidas de reanimação cardiopulmonar.
Nesse caso, era preciso iniciar massagem cardíaca para RCP de qualidade.
Na pediatria, não podemos esquecer das diferenças com a reanimação
do adulto: a primeira delas é a checagem de pulso, sendo, nos menores
de 1 ano, o pulso braquial e, maiores de 1 ano, o pulso femoral ou
carotídeo. A palpação deve ser feita sempre por pelo menos 10 segundos.
Além disso, não devemos esquecer da diferença da relação de compressão
ventilação na presença de mais de um socorrista. Sendo com 1 socorrista
semelhante à reanimação cardiopulmonar dos adultos, com relação
de 30 compressões para 2 ventilações e com dois socorristas a relação
15 compressões para 2 ventilações.
Por fim, devemos lembrar que sendo a hipóxia a principal causa de PCR em
crianças, o ritmo de parada para seguimento dos cuidados de reanimação
será a Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Nesse sentido, é preciso reverter
o quadro com a resolução da hipóxia com via aérea avançada definitiva
(IOT) e de outras possíveis causas enquanto realiza todo o ciclo de RCP e
aplicação de adrenalina na dose 0,01mg/kg (0,1ml/kg na concentração de
1:10.000), podendo ser repetida a cada 3-5 minutos. Entre as outras possíveis
causas, devemos sempre considerar os 6Hs e 5Ts:
6 H’s 5 T’s
Hipovolemia Tensão (Pneumotórax hipertensivo)
Hipóxia Tamponamento cardíaco
Hidrogênio (acidose) Toxinas (intoxicação)
Hipoglicemia Trombose pulmonar (TEP)
Hipo/hipercalemia Trombose de coronária (IAM)
Hipotermia
323
Além disso, não podemos deixar de reforçar toda boa relação entre
equipe de reanimação, adequando uma postura de liderança sem abuso ou
intolerância com limitações de parceiros de equipe, priorizando sempre
o bem-estar da assistência ao paciente. Lembre-se sempre de usar uma
comunicação de circuito fechado, com comandos feitos e respostas para
cada comando, reforçando cada etapa e reduzindo erros de tarefas ou
reconhecendo precocemente a limitação do parceiro de equipe para a
tarefa solicitada. Em uma estação como essa, em que as tarefas solicitadas
não são realizadas, atente-se sempre para as possibilidades de abordagem
que a prova deve estar sugerindo a você. Recorde-se sempre de que quando
a prova começa a girar em círculos, muitas vezes pode ser sua postura que
não está adequada com o que o examinador deseja. Volte, repense e analise
o que seria mais próximo da sua experiência de provas aqui com a Medway.
Estamos preparando você para todos os tipos de situação. Boa sorte!
À disposição, Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• 1. AHA. Pediatric Advanced Life Suport Provider Manual, 2017.
PA: Elsevier, 2020.
324
UNIFESP
2020
325
Clínica Médica
Vamos com tudo nessa estação de Clínica Médica da UNIFESP!
Concentração e foco a partir de agora.
Cenário:
• Examinador
• Ator
• Objetos disponíveis na cena: martelo de Babinski por cima da maca
Caso clínico:
Você atende um homem de 34 anos de idade, operador de telemarketing, com
dor lombar há 7 dias. Na anamnese, ele refere piora da dor à movimentação
e melhora em repouso. Nega alterações urinárias ou sistêmicas.
Nega episódios semelhantes anteriores.
Tarefa 01:
Faça e descreva o exame físico direcionado.
Ao realizar o exame físico:

• O paciente apresentava dor à digitopressão óssea;
• Não apresentava alterações neurológicas;
• Não apresentava outras alterações ao exame físico;
326
Tarefa 02:
Qual é o diagnóstico sindrômico?
Tarefa 03:
Você pediria algum exame complementar nesse momento? Se sim, qual?
Checklist
Tarefa 01
Solicitou exame físico no paciente sem a camiseta?
Realizou inspeção para procura de deformidades evidentes

e curvaturas anormais?
Realizou palpação da coluna procurando identificar
o local da dor ou solicitando que o paciente localizasse
a dor?
Avaliou mobilidade da coluna lombar (flexão, extensão,
lateralização)?
Avaliou comprometimento radicular (Lasègue bilateral)?
Avaliou reflexo patelar bilateral?
Avaliou reflexo aquileu bilateral?
Avaliou força muscular proximal dos MMII

(contra resistência, bilateral)?
Avaliou articulação de quadril (manobra de Faber
ou Patrick)?
327
Tarefa 02
Diagnóstico: dor lombar/lombalgia mecânica OU dor
lombar/lombalgia mecânica aguda OU dor lombar/
lombalgia inespecífica aguda OU dor musculoesquelética
aguda inespecífica?
Tarefa 03
Não solicitou exame complementar?
Debriefing
Estação interessante e direta cobrada pela UNIFESP em 2020.
Lombalgia é um dos principais motivos de procura ao departamento de
emergência e a estação cobrou do candidato basicamente a realização do
exame físico de um paciente com queixa de dor lombar, conforme vocês
podem observar nos itens do checklist.
No caso clínico da estação, temos um homem jovem, operador de

telemarketing com queixa de lombalgia de início recente que piora à
movimentação. Conceitualmente, a lombalgia é definida como dor,
sensação de tensão muscular ou rigidez que ocorre na região entre abaixo da
margem costal e acima da região glútea. Frequentemente não é encontrada
uma causa específica para a lombalgia e acredita-se que os músculos
paravertebrais responsáveis pela manutenção da posição ereta da coluna
sejam os principais responsáveis pela lombalgia aguda.
As lombalgias podem ser classificadas em causas mecânicas e não

mecânicas (que podem ser causadas por artrites, neoplasias, infecções, etc).
De forma característica, a do tipo mecânica pode piorar durante a realização
do movimento, enquanto a do tipo não mecânica piora no repouso.
Além da classificação citada acima, as lombalgias podem ser classificadas
328
ainda conforme o tempo de evolução: aguda (menos que 3 meses) e crônica
(maior que 3 meses). Apenas com esses dados já poderíamos pensar que o
paciente da estação aparentemente apresentava uma lombalgia de origem
mecânica aguda, mas vamos prosseguir com nosso raciocínio.
Mesmo tendo a hipótese diagnóstica em mente pela história do caso clínico,

na tarefa 01 a instituição queria apenas que o candidato realizasse o exame
físico direcionado para a queixa do paciente. Antes de partir para o exame
físico propriamente dito, não podemos esquecer de alguns pontos básicos
que devem estar medular na nossa cabeça: explicar como vai ser a realização
do exame físico ao paciente, pedir o consentimento, higienizar as mãos
antes de realizar o exame e solicitar para o paciente retirar a vestimenta
caso a área a ser examinada esteja coberta. Após a realização desses pontos
básicos, o candidato deveria partir para o exame físico, que na lombalgia
é composto principalmente por avaliações dos sistemas musculoesquelético
e neurológico.
No roteiro abaixo, encontra-se um passo a passo que pode auxiliar caso

o tema seja abordado novamente:
Roteiro básico de exame físico na lombalgia:
Explicar o procedimento ao paciente
Pedir o consentimento para a realização do exame
Higienização adequada das mãos
Solicitar gentilmente que o paciente retire a vestimenta, caso esteja

cobrindo a área de realização do exame
Avaliação da marcha
Inspeção da coluna e postura: avaliar simetria, trofismo da musculatura,

lesões tais como hematomas, tumorações etc, presença de hiperlordose,
cifose, escoliose etc
329
Palpação da coluna e musculatura: palpação de todos processos
espinhosos, buscando pontos dolorosos, desvios na coluna, etc
e da musculatura paravertebral em busca de pontos que podem desencadear
dor.
Avaliação da amplitude do movimento da coluna lombar: flexão
(pode ser realizado teste de Schober), extensão e lateralização
Avaliação de comprometimento radicular (pode ser realizada a manobra
de Lasègue bilateralmente)
Avaliação de reflexos: testar reflexos aquileu e patelar bilateralmente com
as pernas pendentes
Avaliação da força muscular: avaliar MMII e MMSS inclusive contra
resistência (podemos graduar a força muscular de 0 a 5 da seguinte
forma: 5 força muscular normal, 4 vence parcialmente a resistência,
3 vence a gravidade, 2 não vence a gravidade, 1 tem apenas tônus
e 0 não apresenta tônus)
Avaliação do quadril: pode-se realizar a manobra de Patrick, também
chamada de FABERE (Flexão, ABdução e Rotação Externa)
É importante ressaltar que este roteiro é direcionado para a realização

de uma estação de 5 minutos, como foi cobrada na UNIFESP.
Portanto, esses pontos são essenciais e não podem ser esquecidos.
Eventualmente, outros itens podem ser avaliados no exame da coluna
lombar, mas não foi especificamente cobrado nessa estação da UNIFESP.
Ao avaliar um paciente com lombalgia aguda, devemos buscar, através

da história e exame físico, sinais de alarme (veja tabela abaixo) que
nos façam pensar em outras condições potencialmente mais graves.
Vejam que na história clínica não eram observados outros achados além
da dor e, no exame físico, notava-se apenas dor à digitopressão óssea.
Portanto, a ausência de sinais de alarme reforça a nossa hipótese de
lombalgia do tipo mecânica aguda, sendo este o diagnóstico sindrômico
que deveríamos citar na tarefa 02. Além disso, aventada esta hipótese,
geralmente NÃO é necessária a solicitação de exames laboratoriais e/
330
ou de imagem, pois o diagnóstico é clínico. Este conceito foi justamente
abordado na tarefa 03.
Sinais de alarme na lombalgia:
Idade < 20 anos e > 50 anos
Perda de peso
Febre
História de neoplasia
Alteração gastrointestinal e geniturinária
Imunodepressão e uso de drogas injetáveis
História de trauma recente
Déficit neurológico motor
História de aneurisma de aorta
Dor com característica inflamatória
Apesar de não ter sido cobrado nesta estação, o tratamento inicial

diante desses casos é realizado com anti-inflamatórios não hormonais
e analgésicos comuns. Opioides podem ser considerados agentes
de segunda linha, podendo ser usados em dores muito severas ou refratárias.
Além disso, há evidência na literatura de que deve ser evitado o repouso
absoluto, devendo o paciente manter-se ativo.
Vejam que, nesta estação da UNIFESP, mais importante do que saber

o diagnóstico, era realizar um bom exame físico. Fiquem atentos pois
a instituição já cobrou em provas anteriores a realização de exame físico.
331
Treinem bastante e continuem dando aquele gás!

Equipe Medway
REFERÊNCIAS
332
Cirurgia Geral
Estaçãozinha de procedimento com um tema muito importante para a

vida em geral, mas principalmente para a do cirurgião, fazemos muito na
prática, mas costumamos deixar a teoria de lado. Do que estamos falando?
Espiem só:
• A estação é composta por 1 tarefa
Cenário:
• 2 examinadores
• Ator
• Cenário: modelo para sutura + materiais (2 seringas - 10 mL e 3 mL, gaze,
lidocaína, agulha rosa e preta, nylon 2.0 e 4.0, vicryl, porta-agulhas, pinça
dente-de-rato, pinça anatômica, tesoura de Mayo e Metzenbaum, pinças
hemostáticas - Kelly, Crile retas e curvas, não havia solução degermante
ou soro fisiológico)
Caso clínico:
Rosana Santos, 43 anos de idade, doméstica, sem comorbidades,
apresenta corte no antebraço provocado por objeto de vidro há 30 minutos.
Exame Físico: bom estado geral, PA = 130 x 80 mmHg, FC = 82 bpm, lesão

incisa superficial que envolve pele e tecido celular subcutâneo no membro
333
superior direito com sangramento de pequena monta, sem exposição
de estruturas nobres e sem contaminação grosseira.
Todos os pulsos estão presentes, cheios e simétricos.
Tarefa única:
Realize a sutura da pele, prescrição e orientações relacionadas
ao procedimento.
• Ao solicitar exploração da ferida, o examinador dizia que era para

considerar o ferimento superficial.
• Quando solicitado limpeza da ferida e anestesia local, o examinador
dizia que era para considerar feito.
Checklist
Tarefa única
Apresentou-se e identificou a paciente?
Orientou sobre o procedimento e solicitou consentimento
verbal da paciente?
Fez menção à antissepsia e EPI?
Escolheu o fio monofilamentar de nylon 4-0?

Escolheu material cirúrgico correto (porta-agulhas, pinça
dente-de-rato e tesoura reta)?
Realizou anestesia local com lidocaína 2%, seringa
de 3 mL, agulha marrom?
334
Fez menção à limpeza da ferida com soro fisiológico 0,9%?
Realizou sutura de pele no simulador de antebraço
(ponto simples, separados)?
Realizou curativo com gaze estéril e micropore?
Não prescreveu antibiótico?
Orientou cuidados locais?
Orientou retorno em 7 dias?
Extra: questionou / orientou vacinação para tétano?
Debriefing
Galerinha, a bola da vez é a discussão sobre suturas! Muito do que
aprendemos vem de “orelhadas” na técnica operatória ou no próprio PS.
Francamente, quem aqui já parou para ler sobre a teoria da sutura?
Garanto que quase ninguém. O problema disso é que, muitas vezes,
cometemos erros absurdos por causa da falta de bagagem teórica
sobre o assunto. Vamos aprofundar um pouco na matéria de maneira
rápida e objetiva para que vocês ganhem um bom embasamento teórico.
Aplicando e alinhando esse conhecimento à prática, não vai ter para
ninguém!
Sempre que iniciamos o estudo de um procedimento, temos que saber o

porquê de indicá-lo em primeiro lugar. No caso da sutura, suas indicações
são tanto quanto óbvias: fechar e fixar. Fechar incisões, feridas e fixar drenos
e acessos.
Um procedimento tão simples como uma sutura, será que tem alguma
contraindicação? Claro e você sabe qual é: a possibilidade de infecção.
335
Para que a gente faça essa suspeição, alguns dados devem estar presentes
na nossa anamnese, tais como: tempo entre a lesão e a avaliação da ferida,
a localização e o mecanismo pelo qual se originou a ferida. Exemplificando:
lesões em extremidades, intervalo de tempo maior que 6 horas,
feridas por mordedura - todas essas são condições que devem ser avaliadas
individualmente e podem contraindicar uma sutura.
Percebam, então, que a nossa paciente estava apta para a realização

do procedimento!
Sendo assim, vamos iniciar falando sobre os materiais necessários,

começando pelo principal: o fio! As quatro principais características
de um fio são: absorção (absorvível ou não), origem (sintético ou orgânico),
estrutura (mono ou multifilamentar) e calibre.
Fio absorvível é degradado nos tecidos por digestão enzimática e hidrólise,

perdendo gradualmente sua resistência à tração, além de provocar reação
inflamatória local, gerando piores resultados estéticos. Portanto, não é a
melhor opção para a pele. Fio inabsorvível não perde a tensão com o passar
do tempo.
A origem orgânica do fio (seda, algodão, linho, categute) implica menor

força tênsil e maior reação inflamatória. No geral, fios orgânicos vêm caindo
em desuso, com exceção ao fio de algodão que é largamente utilizado para
amarraduras vasculares.
A estrutura do fio está diretamente relacionada às suas características

físicas. Fios multifilamentares, como o nome já diz, são formados
por vários filamentos, apresentam mais maleabilidade, permitem a
realização do nó com mais facilidade e possuem maior força tênsil.
Entretanto, suas fibras entrelaçadas estão associadas à maior
trauma tecidual e permitem a migração e proliferação bacteriana,
portanto são mais propensos a gerar infecção.
336
O calibre dos fios é dado pelo número de “zeros”. Quanto mais zeros,
menor será. Lugares mais delicados como pálpebras, exigem fios mais
delicados, ao contrário de lugares de pele mais espessa, como planta do
pé, que necessitam de um fio mais grosso - por possuir maior tensão.
De maneira prática: temos fios de maior diâmetro (1, 2, 3, 4, 5, 6, este último
o maior) e de menor diâmetro (1-0, 2-0, 3-0, 4-0 ... 12-0, este último o menor).
Vejam a figura abaixo:
Diante do exposto, necessitamos de um fio que seja sintético, inabsorvível

e monofilamentar, concordam? Voltem na figura e procurem quais fios se
encaixam nessa descrição.
São três: náilon, aço e polipropileno (prolene). O fio de aço é o mais resistente
de todos, muito utilizado na cirurgia cardíaca, torácica e ortopédica.
O prolene é bastante utilizado para estruturas delicadas como anastomoses
em geral. O náilon ou nylon, também denominado poliamida - é o fio mais
famoso que temos, conhecido como o fio da pele, por ser praticamente
inerte - possui mínima reação tecidual.
Em relação ao diâmetro, guarde o seguinte: para sutura de pele vamos usar

nylon 3-0, 4-0 ou 5-0, a depender da espessura tecidual. Já para fixação
de drenos necessitamos de um fio mais grosso, utilizamos o 2-0 ou 0.
337
Na prova, ele nos deu 3 possibilidades de fio: nylon 2-0, 4-0 e vicryl.
O que melhor se encaixa para o procedimento proposto é, sem dúvidas,
o nylon 4-0. Beleza?
Só para ilustrar, o vicryl é um fio muito utilizado no mundo cirúrgico.

É absorvível, sintético e multifilamentar, ideal para síntese de subcutâneo
e suturas de vias urinárias.
Pronto, feita essa breve revisão de qual fio escolher, vamos agora destrinchar
o procedimento em questão.
Como qualquer outro, precisamos explicá-lo e pedir autorização para o

paciente. Depois, separar o material: antisséptico (clorexidina degermante),
anestésico (lidocaína), seringa e agulhas para aspiração e injeção, soro
fisiológico para a limpeza da ferida, campo cirúrgico, além do fio de nylon
4-0, necessitamos de porta-agulhas, pinça dente-de-rato, tesoura reta
(de Mayo), gaze e micropore para curativo. Posicionar o paciente
(neste caso não era necessário, pois você tinha à disposição um material
para demonstrar a sutura) e paramentar com touca, óculos, máscara e luvas.
Inicialmente, realizamos a antissepsia dos bordos da lesão com uma

pinça, luva de procedimentos e gaze. Aplicamos a solução degermante
de clorexidina ao redor da ferida, jamais dentro, pois causa intensa irritação
dos tecidos. Agora pulamos para a infusão do anestésico em suas bordas,
sempre aspirando antes de infundir. Percebam que anestesiamos antes
de colocar o campo, por quê? Pois devemos sempre lavar e explorar a nossa
ferida antes da sutura e imaginem a dor que isso deve causar em uma lesão
não anestesiada!
A laceração deve ser lavada com água corrente ou soro fisiológico

até que se apresente limpa - não importa a quantidade utilizada.
Agora sim, com o corte limpo, trocamos a nossa luva de procedimento por
uma estéril, aplicamos o campo cirúrgico e vamos explorar a nossa ferida
em busca de corpos estranhos e avaliar a necessidade de desbridamento,
338
ou seja, retirada de tecido necrótico eventualmente presente.
Feito isso, finalmente chegamos ao momento da sutura! Já de posse

do nosso material, precisamos definir qual o tipo ideal de sutura.
Pessoal, a prova prática tem que ser algo adaptado à sua realidade,
dificilmente vão pedir um fechamento de aponeurose com Chuleio, por
exemplo. Afinal, quantos aqui já fecharam aponeurose durante o internato?
Raros os casos! A estação cobra o que todo médico deve saber fazer:
ponto simples - o ponto mais utilizado em cirurgia! De fato, é o ponto
de escolha! As suturas podem ser divididas em interrompidas e contínuas:
as interrompidas são menos isquemiantes e com resultado estético melhor,
ideal para pele!
Vamos aos detalhes do ponto simples:

• A agulha, ao penetrar a pele, deve fazer um ângulo de 90o;
• A distância de entrada deve ser a mesma da saída (denominamos
de largura);
• A profundidade do ponto deve ser ligeiramente maior do que a largura,
permitindo leve eversão dos bordos, dando melhores resultados estéticos;
• Após a passagem da agulha pelos lados simétricos, deve ser dado um
nó duplo seguido por nós simples de fixação, geralmente 2;
• A tensão no fio deve ser suficiente para aproximar os bordos da ferida
sem isquemiá-los;
• Os pontos, em geral, devem distar 1 cm.
Procedimento finalizado, hora do pós! Devemos realizar o curativo

com gaze e micropore e orientar limpeza diária com soro fisiológico.
Além disso, questionar sobre vacinação para tétano e indicar se necessário
ou em caso de desconhecimento. Por fim, marcar retorno para retirada dos
pontos, aqui cabe uma regra mágica: 7-10 dias!
A estação não cobrou, mas é justo com a paciente que a gente prescreva
analgésicos, se necessário, para casa.
339
Um último detalhe: quando indicamos o uso de antibiótico?
Anotem aí: na presença de infecção óbvia, nos casos de mordedura, extremos
de idade, imunodeprimidos, diabéticos, presença de contaminação grosseira,
acometimento de estruturas profundas, tempo > 6 horas.
Por isso, sempre que possível, inclua no seu atendimento perguntas que
te falem a favor ou contra o uso de atb - idade, comorbidades, mecanismo
e intervalo de tempo entre a lesão e avaliação - e solicite dados do
exame físico, explore a ferida buscando avaliar a profundidade, presença
de contaminação e sinais de infecção.
Nesta estação o foco estava no procedimento, mas no caso já tínhamos

diversas informações relevantes, tais como: 43 anos, sem comorbidades,
corte no antebraço por objeto de vidro, intervalo de tempo da lesão
de 30 minutos, ao exame físico: lesão incisa superficial, sem exposição
de estruturas nobres e sem contaminação grosseira. Sendo assim, não havia
necessidade de antibioticoterapia, certo?
Essa foi mais uma estação! Forte abraço,

Equipe Medway
REFERÊNCIAS:
• 2. Medeiros, Aldo Cunha, Irami Araújo-Filho, and Marília Daniela
Ferreira de Carvalho. "Fios de sutura." Journal of Surgical and Clinical
Research 7.2 (2016): 74-86.
• 3. Barros, Mónica, et al. "Princípios básicos em cirurgia: fios de sutura."
Acta Med Port 24.S4 (2011): 1051-1056
340
Ginecologia
e Obstetrícia
Estação de GO da UNIFESP, bastante prática que misturou habilidades
do exame físico com conhecimento teórico e um pouco de perspicácia
do candidato. Preparado para mais essa?
• O caso clínico e as tarefas estavam dispostas em cards plastificados
em cima da mesa
Cenário:
• Examinador
• Objetos disponíveis na cena: Um manequim de toque vaginal + caixa
de luvas de procedimento + gel + soro fisiológico na bandeja
Caso clínico:
Você irá atender uma puérpera pós-parto vaginal há 45 dias, que refere
secreção vaginal amarronzada com odor fétido há 15 dias. Encontra-se em
bom estado geral, corada, hidratada, afebril. Mamas puerperais com saída
de leite. Abdome flácido, indolor, sem outras alterações.
341
Tarefa 01:
Faça o toque vaginal descrevendo as etapas e os achados do exame.
Durante o toque vaginal o candidato percebia algo estranho dentro do canal

vaginal e, ao retirar o objeto, percebia se tratar de um chumaço de gaze.
Tarefa 02:
Realize a conduta necessária.
Tarefa 03:
Dê as orientações em relação ao diagnóstico.
(Tarefas 02 e 03 eram entregues juntas)
Checklist
Tarefa Única
Apresentou-se para a paciente?
Calçou as luvas?
Colocou gel na luva?
Afastou os lábios vulvares para realizar o toque?

Introduziu na vagina o 2o e o 3o dedo?
Detectou o tampão vaginal dentro da vagina?
Retirou o tampão vaginal?
Avisou à paciente que retirou um tampão vaginal?
342
Fez o toque bimanual para palpar o útero?
Demonstrou que está palpando os ovários?

Fez a orientação para tranquilizar a paciente
(evento possível/ procedimento resolvido/sem sequelas)?
Realizou exame de palpação de mama com características
a serem observadas no nódulo?
Não prescreveu antibióticos tópicos ou sistêmicos?
Debriefing
Moçada, a prova da UNIFESP é outra prova composta por estações bem
diretas e práticas, afinal são só 5 minutos por estação e ainda temos uma
prova multimídia para fazer. No ano de 2020, a estação de GO cobrou uma
etapa do exame físico fundamental para o obstetra e ginecologista, e que
já foi tema de discussão aqui no nosso Debriefing, na prova da USP-RP:
o toque vaginal.
Durante o toque, o candidato percebia que tinha alguma coisa diferente

lá dentro do canal vaginal. Nesse momento, ele tinha que ser perspicaz
e correlacionar seu achado no exame com a histórica clínica da paciente,
mulher no puerpério tardio com queixa de corrimento amarronzado
e fétido. Muito provavelmente, aquilo que o candidato estava tocando
era algo esquecido intravaginal pós-parto. E, quando ele tirava o objeto,
percebia que era um chumaço de gaze.
Frente a esse diagnóstico de erro médico, temos que explicar para a paciente
o ocorrido, que situações como essa podem acontecer, mas que não houve
nenhuma repercussão sistêmica, como infecção, e que não há, portanto,
a necessidade de uso de nenhuma medicação, muito menos antibioticoterapia
ou profilaxia.
343
Na prova da UNIFESP, a estação de GO só tinha um avaliador dentro
de sala, mas, mesmo assim, uma das tarefas era dar as condutas frente ao
diagnóstico. Nunca se esqueça de falar tudo, mesmo que não tenha nenhum
atriz na cena.
Dois pontos teóricos que temos que abordar nessa estação são: relembrar
o passo a passo da realização do toque vaginal e os diagnósticos diferenciais
de secreção fétida no pós-parto.
Relembrando o toque vaginal

Como vimos na prova da USP-RP, também de 2020, o toque vaginal
faz parte do exame físico tanto obstétrico quanto ginecológico.
A técnica é praticamente a mesma, a única diferença é que no exame
ginecológico fazemos o toque vaginal bimanual, colocando a segunda
mão sobre o baixo ventre, no intuito de avaliar também útero e anexos, e,
no exame físico obstétrico, devido ao aumento do útero, a palpação dos
anexos fica prejudicada, mas caso a paciente tenha queixa de dor em fossa
ilíaca, a palpação dos anexos também é preconizada.
COMO REALIZAR O TOQUE VAGINAL

Orientar a paciente quanto ao procedimento e pedir permissão
para realizar o exame;
Preparar o material necessário (luva de procedimento e vaselina);
Verificar se a paciente está com a bexiga vazia (principalmente
no TV ambulatorial);
Lavar as mãos;
Posicionar a paciente na maca ginecológica ou orientar para flexionar
as pernas e afastar os joelhos;
Calçar a luva e lubrificá-la com vaselina ou gel;
344
Entreabrir a vulva delicadamente, afastando os seus pequenos lábios
com os dedos polegar e anular. Introduzir o dedo indicador e mediano
no canal vaginal;
Realizar a avaliação obstétrica e/ou ginecológica (lembrar do toque
bimanual - palpar útero e anexos);
Retirar a luva e lavar as mãos;
Desprezar o material utilizado no local adequado.
Diagnósticos diferenciais
Na estação da UNIFESP 2020, temos uma paciente no puerpério tardio/
remoto com queixa de corrimento amarronzado e fétido há 15 dias.
Diante desse quadro clínico o diagnóstico de infecção puerperal tem que
acender em nossa cabeça, mas veja que ela não possui nenhum outro sintoma
associado como febre, dor abdominal, disúria, polaciúria, entre outros.
Como vimos, ela não possui nenhum desses outros sintomas pois
o diagnóstico é de corpo estranho esquecido dentro do canal de parto
e que repercutiu apenas com a saída de secreção fétida.
Obs: Classificação do puerpério:

• Puerpério imediato: 1 ao 10o dia pós-parto
• Puerpério tardio 11o ao 42o/45o dia pós-parto
• Puerpério remoto: além do 42o45o dia pós-parto
No puerpério o grande diagnóstico diferencial dentre as causa

de corrimento fétido é a endometrite e suas complicações (endomiometrite,
parametrite, salpingite, peritonite, absceso pélvico e tromboflebite pélvica
séptica)). O diagnóstico de infecção puerperal é definido como um quadro
de temperatura superior a 38oC com duração superior a 48h, dentre
os primeiros 10 dias de puerpério, excluindo-se as primeiras 24h.
345
A cesariana é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento
de infecção puerperal, aumentando o riso em 5-30 vezes.
Outros fatores incluem: ruptura prematura de membranas ovulares
(RPMO), trabalho de parto prolongado, anemia, DM, bacteriúria
na gestação, episiorrafia. Os microorganismos causadores dessas
infecções são na sua maioria da microbiota do trato genital inferior
(Streptococcus beta-hemolítico, Staphylococcus aureus, E. coli, Klebsiella,
Proteus, Enterobacter, enterococos).
Os sintomas da endometrite compõem a tríade de de Bumm (útero

amolecido, doloroso e subinvoluído) associado a lóquios piossanguinolentos
e fétidos. O diagnóstico é clínico e a antibioticoterapia deve ser iniciada
logo após o diagnóstico e deve ser mantida até 48 ou 72 horas (a depender da
literatura) da paciente afebril e assintomática. O esquema de antibióticos
recomendado é: clindamicina 900mg IV de 8/8 horas + gentamicina 240mg
IV 1x/dia.
No puerpério tardio, infecção puerperal é muito mais rara, e as causas

de corrimento fétido são parecidas com as causas em uma mulher não
puérpera como cervicites e doenças sexualmente transmissíveis, juntamente
com causas puerperais como a presença de corpo estranho esquecido dentro
do canal de parto.
E aí, galera? A estação de GO da UNIFESP 2020 foi bastante prática

e cobrou a realização do toque vaginal no puerpério em uma mulher com
queixa de corrimento fétido. O diagnóstico de corpo estranho esquecido
dentro do canal de parto não é o mais comum, mas ele precisa estar na
nossa mente. Essa estação colabora para a importância da revisão do canal
de parto após a extração da placenta, no 4o período pós-parto normal.
Foco nos estudos e bora nessa!

Grande abraço,
Equipe Medway
346
REFERÊNCIAS
• 1. ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3a ed. Barueri, São Paulo: Manole,
2016 e alterações
• 2. REZENDE,J. Obstetrícia. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2008.
• 3. HOFFMAN, Barbara L. et al. Ginecologia de WILLIAMS. 2 ed. Porto
Alegre. Artmed. 2014.
• 4. https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/4543092/mod_page/intro/
EXAME%20GINECOLOGICO.pdf
347
Pediatria
Vamos conferir como foi a estação de pediatria na UNIFESP 2020?
Concentre-se porque o tema é quente!
• Caso clínico e tarefas em cards dentro da sala
• O aluno tinha autonomia para antecipar tarefas
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos disponíveis na cena: manequim coberto com lençol
• Tema: Maus tratos na infância
Caso clínico:
Menina, 4 anos de idade, vem trazida ao pronto atendimento por sua tia,
com queixa de dor e inchaço na coxa direita há 1 dia. A mãe da menina
disse à tia que a criança brigou com o irmão de 3 anos e foi atingida por
um cabo de vassoura. A tia não presenciou o ocorrido, mas, como a menina
está chorosa e não quer sair da cama, decidiu trazê-la para ser examinada.
Tarefa 01:
Faça o exame físico direcionado à queixa e descreva os seus achados.
348
• Caso o candidato, ao exame, realizasse a exposição completa do paciente,
eram observadas no manequim diversas lesões contusas em variados
estágios de evolução. A principal estava na coxa, porém também havia
lesões no tórax e dorso.
• Durante a anamnese, a tia se omitia em todos os questionamentos
com "não sei" ou “não estava presente”
Tarefa 02:
Elabore a hipótese diagnóstica e justifique.
Tarefa 03:
Solicite exames para investigação diagnóstica e interprete os resultados.
Caso o candidato solicitasse exames para investigação, era entregue uma

radiografia da coxa com fratura em espiral do fêmur associada a calo ósseo.
Demais exames solicitados não eram entregues.
Tarefa 04:
Cite as condutas indicadas para essa paciente e informe a acompanhante.
349
Checklist
Tarefa 01
Tirou as roupas da paciente?
Examinou o dorso da paciente?

Descreveu hematomas/equimoses em vários estágios
de evolução?
Descreveu hematomas/equimoses em locais atípicos?
Tarefa 02
Fez diagnóstico de abuso físico/violência física/maus
tratos?
Justificou a hipótese pela história?
Justificou a hipótese pelas características das lesões?
Tarefa 03
Solicitou radiografia?
Solicitou hemograma?
Solicitou coagulograma?
Interpretou corretamente a radiografia?
Tarefa 04
350
Informou à tia sobre a necessidade da internação?
Justificou para a tia o motivo da internação?

Informou à tia que o caso será notificado ao Conselho
Tutelar / Vara da infância?
Mencionou a necessidade de notificar o caso à Vigilância
Epidemiológica?
Debriefing
Pessoal, o tema abordado pela banca da UNIFESP 2020 é tema quente!
Cada vez mais abordado nas provas práticas, devido à possibilidade de
entremear assuntos de conduta ética profissional e fluxos de acionamento
social, como a vara da infância e o conselho tutelar. Lembre-se que as bancas
têm aumentado cada vez mais a pontuação de condutas que envolvem ética
médica e relação médico-paciente, as provas de pediatria e de preventiva
são campos cheios para isso! Não vamos dar esse mole e deixar esses pontos
de lado, combinado? Vamos lá!
Para começar, estamos diante de um breve caso clínico descrito como uma
lesão na coxa direita de uma criança. Podemos conduzir como um acidente
simples, descrevendo condutas de ATLS, porém não podemos deixar de
considerar a hipótese de maus-tratos. Você chegou a pensar nessa hipótese
logo quando leu o caso clínico? Vamos ajustar esse conceito para que na
próxima você esteja mais preparado para questionar se está numa estação
de maus-tratos!
De acordo com a Academia Americana de Pediatria (AAP), a identificação

da violência f ísica pode ser dificultada pelos seguintes fatores: é incomum
haver testemunhas, os perpetradores dificilmente admitem suas ações,
as vítimas frequentemente são pré-verbais ou estão muito machucadas
ou assustadas para revelar o abuso e as lesões podem ser inespecíficas.
Por isso, é importante obter na anamnese informações sobre
351
o ambiente em que a criança vive e estar atento ao histórico discrepante,
como a incompatibilidade de informações relatadas e achados no exame
físico. Alguns indicadores de violência na criança podem ser encontrados
abaixo:
• Introspecção, timidez e passividade exageradas;
• Incompatibilidade entre dados do histórico e achados clínicos;
• Omissão total ou parcial do histórico de trauma;
• Informantes que mudam o histórico a cada vez que fornecem dados;
• Demora inexplicável na procura de recursos médicos na presença
de trauma evidente;
• Crianças maiores que não querem relatar o que aconteceu, com medo
de represálias;
• Histórico de outras violências na família.
Para isso, a banca solicitou como primeira tarefa o exame físico.

Optando pelo fluxograma do ATLS ou de maus-tratos, ambos exigem
uma exposição total do paciente para avaliação e esse era o passo mais
importante dessa tarefa. Depois de já ter a revisão sobre quando pensar
em maus-tratos, associado ao fato de que a atriz apenas oferecia respostas
vagas, a história nos leva a crer que estamos diante de uma estação
de maus-tratos! Para confirmar precisamos direcionar nosso exame clínico.
O que podemos encontrar no exame físico para reforçar nossa hipótese?
• Aspecto geral: ao ser abordada, a criança vítima de violência pode

apresentar-se temerosa, arredia, agressiva e, com frequência, adotar
posições de defesa, isto é, encolher-se e proteger o rosto, já que essa
é a região na qual frequentemente é agredida. Algumas vezes pode
mostrar-se apática, sonolenta e triste, já não esboçando muita defesa.
• Cabeça e pescoço: o exame da cabeça, dos olhos, dos ouvidos, do nariz e

da orofaringe deve ser minucioso. Na região ocular, além dos hematomas
e edemas, pode haver comprometimento de cristalino ou mesmo
da retina, podendo levar à amaurose. O aparecimento da conhecida
“orelha de lata” (orelha deformada por puxões) pode ser motivado por
352
trauma repetitivo na região. Na cavidade oral, são frequentes as lesões
de mucosas, além de alterações dos dentes (amolecimento,
escurecimento, etc).
• Pele: costuma ser a região acometida com maior frequência, podendo

aparecer hematomas, escoriações e queimaduras. Deve-se prestar atenção
especial quando houver hematomas no dorso, nas nádegas, na região
genital e no dorso das mãos, já que esses são locais menos frequentes
de lesões acidentais. Também se deve observar quando estão em fases
distintas de evolução, sugerindo traumas repetitivos. Lesões equimóticas
com formato definido podem sugerir o tipo de objeto utilizado na
agressão, como cintos, fivelas, dedos, colheres, pás, mordidas, etc.
As queimaduras estão presentes em até 10% das crianças vítimas de abuso
físico. É importante reparar quando são de extremidades e simétricas e,
principalmente, se há predominância em regiões de extensão, sugerindo
algum esboço de defesa pelo agredido. As lesões agudas ou cicatriciais de
forma numular em mãos ou pés podem sugerir queimaduras por cigarro.
Evolução de hematomas
Aspecto da lesão Tempo de evolução
Roxa Menor que 3 dias
Pardo-esverdeada Entre 3 e 7 dias
Amarela e amarelo-amarronzada Entre 8 e 30 dias
evolução esperada das lesões equimóticas com o tempo
353
• Tórax e abdome: traumatismos nestas regiões podem ser causa de
morte. O mecanismo é agressão direta, geralmente pelo punho do
adulto ou por brusca desaceleração após a criança ser empurrada.
No tórax, pode haver hemo ou pneumotórax secundários às
fraturas de costelas (bastante raras em traumas acidentais).
Os traumas fechados (socos ou pontapés no abdome podem provocar
perfurações de vísceras ocas e rupturas de fígado ou baço, podendo levar
a um quadro característico de abdome agudo.
• Ossos: as fraturas podem aparecer em até 30% das crianças vítimas

de abuso físico. Quando a força do trauma é aplicada nas zonas
de inserção ligamentar, há arrancamento de fragmentos ósseos e fratura
transmetafisiária. Esses tipos de fratura sugerem trauma intencional.
São também altamente sugestivas de violência as fraturas espiraladas,
especialmente de membros superiores ou membros inferiores em crianças
que ainda não andam, e as fraturas múltiplas bilaterais em diferentes
estágios de consolidação. As fraturas de crânio que sugerem abuso
têm como características serem múltiplas, complexas e principalmente
de região occipital ou parietal posterior.
A partir desses conhecimentos, ficou fácil partir para a tarefa dois

e responder como principal hipótese diagnóstica, o abuso físico.
Nesse caso, era preciso ser claro com a banca quais os fatores que levaram
você a esse diagnóstico. Lembre-se que, na prova prática, você nunca terá
certeza absoluta do que estará sendo pontuado. Por isso, é preciso falar
e expor todo seu raciocínio clínico ao longo da prova, independentemente
do tema ou da grande área abordada.
A tarefa três foi instituída para finalizarmos o diagnóstico final através

de exames complementares. Quais são os principais exames para nos ajudar
a elucidar um caso de maus-tratos?
• Exames hematológicos: hemograma com plaquetas e coagulograma para
avaliar distúrbios hemorrágicos e possíveis complicações;
• Exames bioquímicos: CPK (eleva-se nos casos de trauma), amilase,
transaminases e gama-GT na suspeita de trauma abdominal;
354
• Exame toxicológico: na suspeita de intoxicação exógena;
• Exames de imagem: radiografia de crânio, coluna cervical, membros
superiores e inferiores, coluna lombar e pelve.
Lembre-se que todos os exames devem ser direcionados com a suspeita

e podem ser ampliados conforme o caso, como a suspeita de traumas
cranianos no qual deve-se solicitar tomografia computadorizada de crânio
e fundo de olho para avaliação de hemorragias.
Especificamente, a avaliação radiológica deverá sempre ser realizada

em crianças com idade inferior a 2 anos e naquelas que não se comunicam,
mesmo não havendo evidências de trauma ósseo ao exame físico.
Os principais achados em imagem são:
E, além de maus-tratos, quais poderiam ser nossas outras hipóteses

diagnósticas? Para aprofundarmos nossa discussão, lembre-se que diante
de hematomas devemos considerar traumas acidentais, distúrbios de
coagulação, meningites e erros inatos de metabolismo. O histórico clínico
cuidadoso e o exame físico apurado são essenciais para avaliar a etiologia
das hemorragias. Além disso, devemos sempre nos atentar para o fato
de que, por mais que as alterações radiológicas possam ser altamente
sugestivas para o diagnóstico de abuso, deve-se sempre considerar outras
afecções como traumatismos de parto, osteomielite, intoxicação por
vitamina A, osteogênese imperfeita, sífilis congênita, hiperostose cortical
infantil (doença de Caffey) e escorbuto.
355
Já a tarefa quatro solicita a conduta diante do caso. A primeira questão
a ser abordada é qual fator indicaria internação hospitalar da criança.
Primeiramente, devemos considerar motivos clínicos para internação do
paciente mediante gravidade das lesões, mas também devemos analisar o
contexto social e risco ao qual o paciente é exposto. Lembre-se que estamos
diante de um paciente vulnerável.
Quando as lesões são leves e, na avaliação da equipe multiprofissional, o risco

de lesões graves ou mesmo morte for pequeno com o retorno para casa, basta
notificar o Conselho Tutelar da região de moradia do paciente mediante
relatório médico, social e/ou psicológico encaminhado no primeiro dia útil
após o ocorrido. O conselho tutelar é composto por membros eleitos pela
comunidade, sendo um órgão municipal responsável por zelar pelo direitos
da criança e do adolescente, sem poder judicial.
Por outro lado, se as lesões forem graves e na violência sexual sem definição
do agressor, o paciente deve ser internado, pois assim ele ficará sob a proteção
da instituição hospitalar, e notificar a Vara da Infância e da Juventude.
Neste caso, a alta do paciente ficará condicionada à decisão judicial.
Deve-se considerar risco de morte quando o agressor ou as circunstâncias não
forem controláveis, a família ou os cuidadores do paciente não parecerem
competentes e capazes de proteger a vítima, com risco de revitimização.
Toda essa avaliação é multiprofissional, porém a equipe médica possui
papel essencial no diagnóstico e acionamento de instâncias sociais para
segurança da criança e do adolescente.
Por fim, para abordar um pouco sobre preventiva, tema que não teve
estação em 2020, a UNIFESP cobrou sobre a notificação desse caso. E aí,
notifica ou não notifica? Sim! E a notificação deve ser realizada dentro de
uma semana. Uma outra notificação associada a traumas infantis é a que
ocorre em vítimas de acidente de trabalho, sendo essa notificação imediata
(em até 24 horas). Só a título de curiosidade, você lembra as outras
indicações de notificação imediata em acidente de trabalho?
Pra guardar: as que envolvem mutilação de órgão ou morte associadas.
356
Para finalizar, não se esqueça que existem outras formas de violência
à criança e ao adolescente além do abuso físico, como violência sexual
e negligência. Fique atento! Ficou mais fácil lidar com esse tema?
Estamos juntos nessa!
À disposição,
Equipe Medway.
REFERÊNCIAS
• 1. KLIEGMAN, R. Nelson Textbook of Pediatrics. Edition 21.
Philadelphia, PA: Elsevier, 2020.
• 2. BURNS, D. [et al]. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira
de Pediatria. 4a edição. Barueri, SP: Manole, 2017.
• 3. Cindy W. Christian, MD, FAAP, COMMITTEE ON CHILD ABUSE
AND NEGLECT. The Evaluation of Suspected Child Physical Abuse.
American Academy of Pediatrics. Volume 135, number 5, May 2015.
• 4. SCHVARTSMAN, C. Reis, A. Farhat S. Pronto-socorro Pediatria
Instituto da Criança Hospital das Clínicas da USP. 3a edição.
Manole, 2018
357
UFG
2020
358
Clínica Médica
Animados para mais uma estação de Clínica Médica? Foco total e vamos
nessa!
Cenário:
• Examinador
• Atriz (enfermeira)
• Manequim
• Objetos disponíveis na cena: prontuário, pasta de documentos
do paciente, ECG
Caso clínico:
Você acabou de chegar no seu plantão e o médico plantonista anterior
constatou que um paciente foi a óbito ao final do seu turno e não deu
tempo de preencher o atestado de óbito. Era o paciente José Fernando, sexo
masculino, 74 anos, diabético, dislipidêmico, hipertenso, com história de
angina estável e angioplastia prévia. Foi internado no Hospital das Clínicas
com precordialgia que irradiava para MSE e, durante a internação, teve
um infarto agudo do miocárdio, evoluindo com choque cardiogênico,
rebaixamento do nível de consciência, parada cardiorrespiratória, sendo
feitas medidas de reanimação, porém sem sucesso.
359
Tarefa 01:
Confirme o óbito do doente.
Tarefa 02:
Preencha a declaração de óbito.
360
Checklist
Itens avaliados Sim Parcial Não
Tarefa 01
Avaliou estímulos? (1 item = parcial, 2 itens
= total)
• Checou responsividade com estímulo
doloroso central;
• Palpou pulso carotídeo;
• Palpou pulso femoral.
Realizoua valiação
cardiorrespiratória? (1 item = parcial,
2 ou mais itens = total)
• Ausculta cardíaca;
• Ausculta respiratória;
• Avaliou movimentos respiratórios por mais
de 2 minutos;
• Comprovou apneia.
Avaliou pupilas? (1 item = total)
• Tamanho (dilatada, médio fixa);
• Fotorreação - arreativa.
Registrou o óbito no prontuário?
361
Fez a identificação do paciente
na declaração de óbito?
(1 item = parcial, 2 itens = total)
• Nome completo;
• Filiação;
• Data;
• Horário da morte.
Preencheu corretamente a PARTE I - alínea
a?
• Choque cardiogênico
Preencheu corretamente a PARTE I -alínea
b?
• Infarto agudo do miocárdio
c?
• Doença isquêmica do coração OU Doença
cardiovascular aterosclerótica OU em
branco
d?
• Em branco.
Preencheu corretamente a PARTE II?
( 1 item = parcial; 2 ou mais itens = total)
• Diabetes;
• Dislipidemia;
• Doença cardiovascular aterosclerótica;
• Doença isquêmica crônica do coração.
362
Debriefing
A estação de Clínica Médica da UFG cobrou um tema bastante badalado
em provas de residência: preenchimento da declaração de óbito (DO).
Entretanto, antes de preencher a DO, na tarefa 01, a banca solicitava que
o candidato confirmasse o óbito do paciente, habilidade que o médico
deve ter, pois realizará tal ato no dia a dia do exercício da medicina.
Porém, tratando-se de uma prova prática, poderia gerar dúvidas sobre como
realizar tal tarefa e garantir os pontos do checklist. Então, fiquem ligados
que essa discussão pode ajudar vocês caso o tema caia novamente neste ano.
Determinar a morte de um paciente é uma atividade médica, um

diagnóstico, que, como tal, pode gerar resultados falso-positivos
e falso-negativos, daí a importância de se realizar essa avaliação de forma
adequada. Ao constatar um óbito, o médico deve avaliar a cessação das
atividades de 3 sistemas corporais principais: cardiovascular, respiratório
e neurológico. É importante ressaltar que esta avaliação é diferente
daquela realizada em pacientes com suspeita de morte encefálica,
sendo que esta possui protocolo próprio e não é o foco da nossa discussão.
Antes de iniciar a avaliação de um óbito, mesmo que não cobrado no

checklist da banca, o candidato deveria expressar que estava paramentado
e se apresentar à enfermeira. Após esse momento, começaria a constatação
do óbito propriamente dita. Primeiramente, o candidato deveria expor
o tórax do indivíduo para permitir a realizaçã adequada do exame e, daí
em diante, avaliar os sistemas cardiovascular, respiratório e neurológico.
No sistema cardiovascular, deve-se palpar pulsos centrais, tal como

carotídeo e femoral, e determinar a sua ausência. Além disso, a ausculta
cardíaca também deve ser realizada com intuito de confirmar a ausência
|de bulhas cardíacas.
No sistema respiratório, deve ser observada a ausência de movimentos

respiratórios por mais de 2 minutos, daí um dos motivos da importância
363
de expor o paciente. Além disso, à ausculta respiratória não deve haver
presença de murmúrio vesicular, bem como outros sons pulmonares,
comprovando assim um estado de apneia no indivíduo.
Em relação ao sistema neurológico, deve-se avaliar a responsividade do

indivíduo, inclusive com a aplicação de um estímulo doloroso central. Outro
componente do sistema neurológico que não pode deixar de ser avaliado
são as pupilas, nas quais deve-se observar seu tamanho e fotorreatividade.
Agora que já realizei a constatação do óbito e confirmei a presença do

mesmo, já posso preencher a DO? Cuidado aqui: antes de preencher a
DO, não podemos esquecer de verificar a hora do óbito e de registrar
no prontuário o óbito do paciente. Na estação, a banca disponibilizava
no cenário o prontuário do paciente e essa era a dica de que este item
estava sendo cobrado no checklist, fazendo parte, portanto, da tarefa 01.
Na tarefa 02, era solicitado que candidato preenchesse a DO do paciente.

Antes de preencher a DO, o candidato deveria avaliar se ele realmente
poderia preencher esse documento. Avaliando o caso da estação,
tratava-se de um paciente que foi a óbito por uma morte de causa natural
(doença isquêmica do coração) e que vinha recebendo assistência médica,
permitindo, portanto, o preenchimento da DO. Mesmo que na estação
o candidato aparentemente não fosse o médico assistente do paciente,
ele poderia preencher na qualidade de médico substituto.
Ao preencher a DO, alguns detalhes, mesmo que pareçam óbvios, não

devem ser esquecidos: registrar os dados SEMPRE com letra legível, sem
abreviações e sem rasuras. A DO é composta por blocos de informações
para preenchimento (observem o modelo disponibilizado durante a realização
da estação). Vamos destrinchar nos próximos parágrafos quais os blocos
o candidato deveria preencher na estação (apesar de que alguns blocos não
foram cobrados no checklist).
364
No bloco I é realizada a identificação do indivíduo, esse campo devendo,
então, ser preenchido pelo candidato. Aqui deveria constar nome completo
do paciente, data, filiação e horário da morte. Para preencher este bloco,
é necessário estar de posse dos documentos pessoais do paciente que
foi a óbito (por esse motivo, havia uma pasta de documentos do paciente
no cenário da estação).
Os blocos II e o III também devem ser preenchidos (apesar de que seu

preenchimento não foi cobrado nesta estação), sendo o primeiro referente
ao endereço do indivíduo, e o segundo contém informações acerca do
local do óbito. Já o bloco IV não deveria ser preenchido nesta estação,
pois é reservado para casos de óbitos fetais ou em menores de um ano.
No bloco V está incluído o aspecto médico da DO no qual é anotada

a causa e circunstâncias do óbito. É geralmente um dos campos que mais
podem gerar dúvidas na hora do preenchimento, não à toa é um dos
mais cobrados nas provas de residência, e nesta estação não foi diferente,
pois vários itens do checklist eram do preenchimento deste bloco.
É composto de duas partes, sendo que na parte 1 tem a presença de quatro
linhas: a, b, c e d. Na parte 2, devemos anotar as causas que contribuíram
para o óbito, mas que não estavam diretamente relacionadas.
O preenchimento das linhas da parte 1 deve ser realizado de baixo para

cima, iniciando-se na causa básica (geralmente linha d), indo até a causa
imediata do óbito (linha a). Caso as condições do óbito do paciente não
tenham causas intermediárias suficientes para preencher as quatros linhas,
pode-se deixar linhas em branco. Podemos usar como exemplo a nossa
estação da UFG: a causa de base do paciente era uma doença isquêmica do
coração que gerou um infarto agudo do miocárdio e este gerou um choque
cardiogênico, causando o óbito do indivíduo. Assim, a doença isquêmica
do coração deveria entrar na linha c, o infarto agudo do miocárdio na linha
b, e o choque cardiogênico na linha a. Observem então que a linha d ficava
em branco, pois não havia causas intermediárias para preencher todas as
linhas. Além disso, também não estaria errado e a banca também considerou
como correto deixar as linhas c e d em branco, colocar infarto do miocárdio
365
na linha b e choque cardiogênico na linha a. Portanto, percebam que não
existe uma “receita de bolo” e que o preenchimento correto deve obedecer,
na verdade, a uma sequência lógica do que levou o indivíduo ao óbito.
Na parte 2 do bloco V, deveriam entrar, como já citado anteriormente,

as causas que contribuíram para o óbito do indivíduo, mas que não foram
responsáveis diretamente pelo óbito. O candidato poderia anotar, neste
campo, as outras doenças que o paciente possuía, tais como diabetes,
dislipidemia, doença cardiovascular aterosclerótica, etc.
O bloco VI também deveria ser preenchido e nele deve constar

as informações do médico emitente da DO. Já o bloco VII não precisava
ser preenchido na estação, pois geralmente não se aplica aos casos
de mortes naturais, sendo geralmente preenchida pelo médico do
IML. Além disso, os blocos VIII e IX também não necessitavam ser
preenchidos, pois o primeiro é de preenchimento do cartório, e o segundo
é utilizado em condições de localidades nas quais não existam médicos.
Curtiram a estação? Foi uma estação bem completa que cobrou detalhes
além do preenchimento propriamente dito da DO, mas que são importantes
no dia a dia do médico.
Quaisquer dúvidas que surgirem, estamos à disposição!

Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• 1. NEW ZEALAND: Ministry of Health. Guidelines for Verifying Death.
Wellington, 2015.
• 2. OSELKA, Gabriel. Atestado Médico Prática e Ética. São Paulo:
Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2013.
• 3. BRASIL, Ministério da Saúde. Declaração de óbito: documento
necessário e importante. Brasília-DF, 2007.
366
Cirurgia Geral
Provinha batida de colecistite aguda litiásica, sem grandes desafios,

mas que necessitava de uma teoria sólida a respeito para conseguir gabaritar.
Vamos dar uma olhada?
• A estação é composta por 5 tarefas
Cenário:
• 1 examinador
• Ator
Caso clínico:
Paciente 40 anos, sem comorbidades, comparece ao Hospital das Clínicas
da UFG com queixa de dor abdominal em andar superior há 8 horas
associada a náuseas e vômitos.
Tarefa 01:
• Quando questionado sobre o tipo da dor: tipo cólica;

• Quando questionado sobre a localização: predominantemente
em hipocôndrio direito;
• Quando questionado sobre intensidade: 9/10;
367
• Quando questionado sobre irradiação: epigástrio e ombro direito.
• Quando questionado sobre fator de alívio: não tinha;
• Quando questionado sobre fator desencadeante: alimentação,
comida gordurosa;
• Quando questionado sobre febre: baixa, não aferida.
• Negava alteração de hábito intestinal ou disúria.
• Qualquer outro questionamento o ator negava ou ficava em silêncio.
• O candidato finalizava a anamnese e precisava manifestar interesse em
realizar o exame físico. O candidato deveria interagir com o examinador
solicitando dados da frequência cardíaca e pressão arterial: 110 bpm e
110 x 80 mmHg, respectivamente;
• O candidato deveria realizar a palpação abdominal e demonstrar
o Sinal de Murphy.
• Ao realizá-lo corretamente, o ator manifestava dor.
Tarefa 02:
Solicite os exames laboratoriais pertinentes ao caso.
• Só eram entregues os exames solicitados;

• Hemograma evidenciando leucocitose com desvio à esquerda,
PCR e amilase elevados, lipase normal, urina I sem alterações.
Tarefa 03:
Solicite o(s) exame(s) de imagem pertinente(s) ao caso.
• Examinador entregava uma ultrassonografia de abdome superior, apenas

para quem solicitasse, evidenciando uma vesícula de paredes espessadas
com imagens hiperecogênicas em seu interior, fazendo sombra acústica.
368
Tarefa 04:
Qual a hipótese diagnóstica?
• Para ganhar pontuação total, você deveria relatar ao examinador

que tratava-se de uma colelitíase aguda litiásica, apenas colelitíase
era considerado parcial.
Tarefa 05:
Qual a conduta indicada neste momento?
• Tinha que expressar que a cirurgia seria precoce, se usasse apenas

“colecistectomia” a pontuação atribuída seria parcial.
369
Checklist
Tarefa 01
Caracterizou a dor? (2 itens = parcial; 3 ou mais
itens = total)
• Tipo;
• Intensidade;
• Localização;
• Irradiação;
• Fator de alívio / Fator desencadeante.
Questionou sobre febre e perda de peso?
(1 item = parcial; 2 itens = total)
Questionou sobre hábito intestinal e disúria?
(1 item = parcial; 2 itens = total)
Realizou exame físico
cardiovascular? (1 item = parcial;
2 itens = total)
• Frequência cardíaca;
• Pressão arterial.
Realizou exame físico
abdominal? (1 item = parcial;
2 itens = total)
• Palpação abdominal;
• Sinal de Murphy.
370
Solicitou exames laboratoriais?
(3 itens = parcial; 4 ou mais itens = total)
• Hemograma;
• PCR;
• Urina I;
• Amilase;
• Lipase.
Solicitou exames de imagem?
(tomografia computadorizada de abdome =
parcial; ultrassonografia de abdome = total)
Interpretou corretamente o
exame de imagem? (1 item
= parcial; 2 itens = total)
• Vesícula biliar com paredes espessadas;
• Imagem hiperecogênica em seu interior
com sombra acústica.
Fez a correta hipótese diagnóstica? (colelitíase
= parcial; colecistite aguda litiásica = total)
Indicou cirurgia?
(colecistectomia = parcial; cirurgia precoce =
total)
Debriefing
Turma, estação batida, porém com alguns detalhes que te separavam da nota
10. Colecistite é um tema muito importante: na prova teórica, prática e,
principalmente, na vida. Todo e qualquer médico tem que saber reconhecer
e conduzir.
Consiste em uma causa clássica de abdome agudo. Lembram o que é?

Aquele quadro abdominal doloroso, súbito, intenso, de etiologia não
traumática, que pode ser classificado a depender da sua etiologia, dividida nas
371
seguintes: inflamatório, obstrutivo, perfurativo, isquêmico e hemorrágico.
Adivinhem só em qual se encaixa a colecistite? Exato, no inflamatório,
pois nada mais é do que a inflamação aguda da vesícula biliar.
A sua origem pode ser decorrente de um cálculo (litiásica - 90%

dos casos) ou de uma lesão isquêmica (alitiásica - 10% dos casos).
Daremos ênfase à primeira, não só por ser o tema da prova, mas porque
é com ela que você irá lidar nos PS da vida!
Discorrendo um pouco sobre a fisiopatologia do processo, o evento

inicial e obrigatório é a obstrução completa e persistente do ducto
cístico pelo cálculo. Este provoca um efeito irritativo, fazendo com que
a vesícula libere fosfolipase A que, por sua vez, converte lecitina em
lisolecitina - desencadeando uma reação inflamatória química intensa
na parede. Precisa guardar esses nomes? Não! Apenas grave o seguinte:
a colecistite aguda litiásica não pode ser considerada uma doença infecciosa,
pois se desenvolve na ausência de proliferação bacteriana.
Mas, vem cá, então as bactérias não têm papel na colecistite?

Claro que têm, só não são necessárias para sua ocorrência.
Elas estão presentes em cerca de 50% dos casos, contribuindo para
o agravamento da inflamação como um mecanismo tardio e, eventualmente,
gerando complicações como empiema e perfuração. Isso faz da
antibioticoterapia um item indispensável do tratamento!
Outra dúvida comum: a oclusão do ducto cístico sempre vai levar à

colecistite? Não! Por vezes, o cálculo não provoca irritação da parede,
consequentemente não há liberação de fosfolipase A e seus desdobramentos.
Na verdade, a grande maioria dos pacientes com colelitíase, ou seja, apenas
a presença de cálculos na vesícula, são assintomáticos, somente 20-30%
desenvolvem sintomas e, desses, apenas 3% desenvolvem complicações
como a colecistite!
Pegaram a ideia? A colecistite nada mais é do que uma complicação
372
da colelitíase! E “rara”, diga-se de passagem.
Certo, mas como diferenciamos uma entidade da outra? Agora sim, através
das manifestações clínicas, ou melhor, sendo mais específico, através do
tempo decorrido da dor! Vem comigo:
Temos um cálculo presente na vesícula, este migra e oclui a via de saída

da bile. Neste momento, a musculatura lisa da vesícula tenta expulsá-lo,
provocando dor, a famosa “cólica biliar”. Na maioria das vezes, o cálculo
acaba saindo em algumas horas, migrando para o interior da vesícula ou
para o colédoco. Contudo, em uma pequena parcela, ele permanece por mais
de 6 horas. Guardem este número mágico, pois ele é quem vai diferenciar
os casos de dor biliar, se é complicada (colecistite) ou não (colelitíase)!
A dor biliar consiste em uma dor em quadrante superior direito que

por vezes irradia para escápula ou ombro direito, devido à irritação
diafragmática - esta última denominada de sinal de Kehr, apresentada
pelo paciente do caso. A colecistite é a “apendicite do QSD”.
O que mais podemos esperar? É uma inflamação, então frequentemente
teremos febre baixa a moderada e sinais inespecíficos como anorexia,
náuseas e vômitos, presentes em qualquer uma das causas de abdome agudo.
Uma dúvida: devemos esperar a presença de icterícia? Resposta: não!

O problema está no ducto cístico, ou seja, o fluxo biliar em nenhum
momento é obstruído. Lembre-se que quem produz a bile é o fígado e esta
continua sendo escoada, a vesícula serve “apenas” para armazenar uma
pequena quantidade de bile.
Ao exame físico, temos o clássico sinal de Murphy! Cobrado de vocês
nesta prova a descrição e realização da manobra, vamos revisar: pede-se ao
paciente que inspire fundo e realize a palpação profunda do ponto cístico
(região subcostal direita). O sinal é considerado positivo quando o paciente
interrompe a inspiração subitamente devido à dor - muito bem encenada
pelo ator. Este sinal indica irritação peritoneal localizada na vesícula biliar.
373
Os exames laboratoriais revelam uma leucocitose neutrofílica com
discreto desvio à esquerda, PCR aumentado e um leve aumento das
seguintes enzimas: fosfatase alcalina, aminotransferases e amilase.
É importante a abordagem de diagnósticos diferenciais como
apendicite e pancreatite, por isso, a estação cobrou de você a solicitação
de urina 1 e lipase.
O exame para confirmação diagnóstica é a ultrassonografia abdominal,

com sensibilidade e especificidade de 85% e 95%, respectivamente.
Além de estabelecer a presença de cálculos - imagens arredondadas
hiperecogênicas com sombra acústica. Revela, também, sinais de inflamação
aguda da vesícula: espessamento da parede (> 4 mm), coleção pericolecística
e distensão da vesícula. Na prova, quem solicitou TC ganhou apenas parcial,
e com razão, visto que a acurácia da USG é superior.
Detalhe: não bastava somente solicitar a USG, precisava interpretar, então,

de posse da revisão dos achados, volte no exame do caso e tente correlacionar!
Por fim, quanto ao tratamento, a banca foi direta ao ponto: cirurgia

precoce. Mas e se fosse uma estação um pouco mais detalhista?
Lembre-se que o paciente não chega e vai direto para o centro
cirúrgico. Precisamos interná-lo, realizar analgesia, hidratação
venosa, antibioticoterapia e deixá-lo em jejum. Feito isso, indicamos a
colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h). A prova não cobrava
de você a especificação da cirurgia por vídeo, entretanto, fazia questão
que o candidato enfatizasse a necessidade da realização precoce desta.
Na dúvida entre o que estará no seu checklist ou não,

sempre nome e sobrenome, certo pessoal?
Essa foi mais uma estação! Forte abraço,

Equipe Medway
374
REFERÊNCIAS:
• 2. Maya, Maria Cristina, et al. "Colecistite aguda: diagnóstico
e tratamento." Revista Hospital Universitário Pedro Ernesto 8.1 (2009).
• 3. Santos, José Sebastião, et al. "Colecistectomia: aspectos técnicos
e indicações para o tratamento da litíase biliar e das neoplasias."
Medicina (Ribeirão Preto) 41.4 (2008): 449-464.
375
Ginecologia
e Obstetrícia
Alô, Goiás! Mais uma estação de GO saindo do forno, desta vez da UFG
2020 que cobrou um tema que estamos carecas de saber! Vamos a ele
• Tempo para realização da estação: 7 minutos (os fiscais apitam faltando
1 minuto para o término de cada estação)
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos disponíveis na cena: apenas um partograma pela metade
para analisar
Caso clínico:
Gestante, 26 anos, idade gestacional de 39 semanas e 6 dias, G2Pn1A0,
feito acompanhamento pré-natal no Hospital das Clínicas, sem
intercorrências durante a gestação, sem comorbidades ou vícios, vacinações
em dia. Comparece ao PS obstétrico com queixa de dor em baixo ventre
do tipo cólica há 3 horas, nega perda de líquido ou sangramentos.
376
Ao exame obstétrico:
• Dinâmica uterina: 3 contrações de 40’’ em 10’ e dilatação de 4 cm;
• Pelvimetria: promontório não atingível, conjugada diagonal = 12,5 cm;
estreito médio = 11 cm; ângulo subpúbico de 105o.
• Realizada internação da paciente e abertura do partograma
para condução do trabalho de parto.
Tarefa 01:
Complete o atendimento.
Nesta estação da UFG a atriz era muito pouco colaborativa, provavelmente

estava fazendo o papel dela, e não respondia a praticamente nenhuma
pergunta do candidato. Só respondeu o seu nome: Bruna.
O candidato deveria seguir a estação realizando o exame físico obstétrico

com as manobras de Leopold, aferição da altura do fundo uterino e BCF.
• Examinador expressava os dados solicitados: AFU = 34 cm,

BCF = 130 bpm, feto em situação longitudinal, apresentação cefálica.
Após o exame, a atriz questionava se o filho estava com um tamanho normal

e batimentos cardíacos adequados.
Tarefa 02:
Dê o diagnóstico de acordo com o partograma apresentado.
377
Tarefa 03:
Qual a conduta para o caso?
378
Checklist
Tarefa 01
Cumprimentou e se apresentou adequadamente
à paciente?
Perguntou o nome da paciente e a tratou pelo nome
ao longo da consulta?
Identificou a situação e a apresentação fetal?
• Situação longitudinal;
• Apresentação cefálica.
Considerou o tamanho do feto normal de acordo com
a altura do fundo uterino?
Considerou a frequência cardíaca adequada?
Avaliou corretamente as condições da pelve?
• Ângulo subpúbico normal;
• Espinhas isquiáticas com distância adequada uma
da outra;
• Promontório não atingível / Conjugada diagonal
normal.
Tarefa 02
Indicou corretamente o diagnóstico de acordo com
o partograma?
• Distócia funcional;
• Poucas contrações uterinas;
• Contrações uterinas desorganizadas;
• Contrações uterinas fracas;
• Contrações uterinas ineficazes;
• Ausência de contrações;
• Fase ativa prolongada.
379
Avaliava os parâmetros para a conclusão do diagnóstico
corretamente?
• Linha de alerta foi ultrapassada; E
• Dilatação < 1 cm a cada hora.
Tarefa 03
Fez correta conduta para o momento (ocitocina
ou promover melhora das contrações)?
Recomendou via de parto vaginal OU normal?
Debriefing
Moçada, questão da UFG trouxe para nós mais um tema de trabalho
de parto e análise do partograma. Contudo, a prova de 2020 trouxe um
partograma pela metade e 2 itens da tarefa 02 do checklist tiveram que
ser anulados (mas fique tranquilo que trouxemos para você o partograma
na íntegra para que ninguém seja prejudicado).
Além disso, a estação de GO tinha uma peculiaridade: o caso clínico

era escasso e a atriz pouco colaborativa (muito provavelmente porque
a banca pediu isso). Ela não respondia as perguntas feitas da anamnese,
e a estação também não exigia nenhuma outra informação.
O segredo era não perder tempo e ir prontamente para o exame físico
(alguns candidatos se delongaram na anamnese e não conseguiram finalizar
a estação).
Nossa estação realmente começa a partir do exame físico da gestante e,

para isso, precisamos revisar um pouco sobre a estática fetal.
Estática Fetal:
A estática fetal define as relações do feto com o útero e com a bacia
materna. O seu conhecimento é fundamental para instituir o diagnóstico,
380
prognóstico e tratamento do parto distócico ou, até mesmo, sem alterações.
Vamos a alguns conceitos fundamentais:
• Atitude fetal: é a relação das diversas partes fetais entre si.

A atitude fetal mais comum é a chamada ovoide fetal que ocorre quando
o concepto apresenta-se em flexão generalizada.
• Situação fetal: é determinada pela relação entre o maior eixo fetal
e o maior eixo uterino.
• a. Longitudinal: é a principal situação na gestação termo
(mais de 99% dos casos). Ocorre quando o maior eixo fetal corresponde
ao maior eixo uterino;
• b. Transversa: ocorre quando o maior eixo fetal está perpendicular
ao maior eixo materno. Sua incidência é de 0,5 a 1% e alguns
fatores predisponentes são: multiparidade, placenta prévia
e anomalias uterinas;
• c. Oblíqua: é conhecida como a situação de transição, e em algum
momento torna-se longitudinal ou transversal.
• Posição fetal: é a relação do dorso fetal com os pontos de referência do

abdome materno. Normalmente, encontramos dois tipos de posição fetal:
esquerda (quando o dorso do feto está à esquerda do abdome materno)
ou direita (quando o dorso fetal está a direita do abdome materno),
mas também podemos ter a posição posterior e anterior.
• Apresentação fetal: é determinada pela relação entre o polo fetal com

o estreito superior da pelve materna.
• a. Na situação longitudinal podemos encontrar duas apresentações:
• i. Cefálica: comum em 95-97% dos casos;
• ii. Pélvica: responsável por 3% das apresentação.
• b. Na situação transversa a apresentação é obrigatoriamente córmica
(responsável por 0,5% das apresentações).
• Altura da apresentação: a classificação pelos Planos de DeLee é a mais

empregada no acompanhamento do trabalho de parto. Sua determinação
381
só pode ser feita por meio do toque vaginal.
• c. Temos como plano de referência 0 as espinhas isquiáticas;
• d. A partir desse plano, a apresentação é estimada em centímetros
da seguinte maneira:
• i. Positivo: caso tenha ultrapassado as espinhas;
• ii. Negativo: caso a apresentação não tenha alcançado as espinhas
isquiáticas.
Por fim, para diagnóstico da situação, da posição e da apresentação fetal,

utilizamos uma forma de sistematização da palpação abdominal na gestante
conhecida como Manobra de Leopold.
• 1º Tempo: delimitação do fundo do útero usando ambas as mãos.
Possibilita identificar o polo que ocupa o fundo uterino e determinar
a situação fetal.
• 2º Tempo: ao deslizar as mãos do fundo uterino para o polo inferior,
tenta-se palpar o dorso fetal e os membros, de um ou outro lado
do útero. Procura-se sentir o dorso fetal e determinar a sua posição.
• 3º Tempo: tenta-se apreender esse polo fetal entre o polegar e o indicador
da mão direita, imprimindo movimentos laterais para procurar
identificar a apresentação fetal.
• 4º Tempo: o examinador fica de frente para os membros inferiores
da gestante e, com as extremidades dos dedos, palpa a pelve
para tentar sentir o grau de penetração da apresentação na pelve.
Palvimetria
Outro ponto de fundamental importância no exame físico obstétrico
no momento do trabalho de parto é avaliar a pelvimetria materna, pois
o estudo da capacidade e forma da pelve é imprescindível para avaliação
do prognóstico do parto. Devemos observar os seguintes parâmetros:
• Estreito superior: o principal parâmetro aqui é a conjugata obstétrica
que corresponde à distância entre a borda interna da sínfise púbica até
o promontório. Conduto só conseguimos medi-la radiologicamente,
mas conseguimos estimá-la por meio da conjugata diagonalis.
No toque vaginal, devemos determinar a distância entre o promontório
382
e a borda inferior da sínfise púbica, obtendo, desta forma, a conjugata
diagonalis. A conjugata obstétrica corresponde aproximadamente a
1,5 cm a menos que a diagonalis. Assim, um estreito superior dito bom
é aquele que tem um promontório inatingível ou a conjugata diagonalis
maior que 11,5 cm (conjugata obstétrica maior que 10 cm);
• Estreito médio: é determinado pela distância bi-isquiática que deve
ser maior que 8 cm, possivelmente maior que 10 cm.
• Ângulo subpúbico: outro parâmetro importante é o ângulo subpúbico
que nas bacias ginecoides é maior que 90o.
Assim, no nosso caso clínico, percebemos que temos uma bacia que
permite um parto normal. E isso também foi ponto no checklist da UFG
(avaliar a pelvimetria fornecida no enunciado do caso).
Partograma
Para finalizarmos, o último ponto abordado pela estação foi a avaliação
do partograma. A tabela abaixo resume as alterações que podem ocorrer
no parto.
Tipos de Distócia Definição

Dilatação cervical menor que 1 cm/hora,
Fase ativa prolongada portanto ultrapassa a linha de alerta,
decorrente de distócia uterina.
Dilatação cervical mantida por 2 toques
consecutivos no intervalo de 2 horas
Parada secundária (também passa a linha de alerta). As causas
da dilatação são desproporção céfalo-pélvica (DCP)
ou apresentação fetal anômala (deflexão,
variedade transversa ou posterior).
Descida progressiva mas muito lenta da
apresentação durante o período expulsivo.
Período pélvico
Causas: DCP ou apresentação fetal anômala
prolongado
(deflexão, variedade transversa
ou posterior).
383
Dilatação completa + ausência de descida
por 2 toques consecutivos com intervalo de
Parada secundária
pelo menos 1 hora entre eles. Causas: DCP
da descida
ou apresentação fetal anômala (deflexão,
variedade transversa ou posterior)
E qual a conduta frente a esses diagnósticos?
Ai é bem mais fácil, depende da causa:

• DCP = cesárea ;
• Distócia funcional (falta motor) = estimular contração (ocitocina,
analgesia, amniotomia);
• Distócia de rotação = fórcipe de rotação.
E aí, galera? Gostaram da estação da UFG? Foi uma estação cheio de detalhes
teóricos, principalmente de estudo da estática fetal e da bacia. Infelizmente
as bancas também erram, e a parte mais fácil da estação acabou sendo
anulada por falta de dados. E você deve estar preparado para isso durante
sua prova prática.
Bora pra cima, moçada! Equipe Medway
REFERÊNCIAS
2016 e alterações
• 2. REZENDE,J. Obstetrícia. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2008.
• 3. CUNNINGHAM, F. Gary; LEVENO, Kenneth J. Williams. Obstetrics
23rd edition – McGraw Hill ́s, 2010 e alterações.
• 4. FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia. Revinter, 2000.
384
Pediatria
Chegou a hora de fazer a prova da UFG 2020! Hora de treinar para a prova
prática de atendimento e rever tema bastante comum nas provas teóricas:
doenças exantemáticas! Vamos lá?
• Tempo da estação: 7 minutos. Era avisado faltando 1 minuto
para fim da prova
• Caso clínico dentro da sala de aula
Cenário:
• Examinador
• Atriz com boneco simulando filho
• Tema: Varicela
Caso clínico:
Mãe comparece ao Hospital das Clínicas com filho de 2 anos apresentando
rash vesicular pruriginoso de distribuição centrípeta, com lesões
em diferentes fases de evolução associadas à febre baixa não aferida, iniciada
há 3 dias. Iniciou por conta própria AAS e prednisolona após ler na internet
que seriam eficazes para reduzir a febre.
Tarefa 01:
385
Tarefa 02:
Responda às dúvidas da mãe.
• Nenhuma informação adicional era oferecida. Todo conteúdo necessário

estava no caso clínico.
• Caso o candidato solicitasse o exame físico, o examinador falava que não
era necessário.
• Caso solicitasse exame complementar, o examinador ficava calado.
• Durante a prova, a atriz questionava se a doença era contagiosa
e quais precauções seriam necessárias.
• Caso o candidato orientasse afastamento da escola, a mãe questionava
quando ele poderia retornar.
• A atriz questionava quanto à vacinação para o irmão de 4 anos
e a irmã caçula de 6 meses.
Checklist
Tarefa 01
Confirmou o diagnóstico de varicela OU catapora?
Suspendeu o uso de AAS?
Suspendeu o uso de prednisolona?
Confirmou que se tratava de uma doença contagiosa?
386
Tarefa 02
Orientou precauções de contato? (1 item = parcial;
2 itens = total)
• Afastamento da escola;
• Contactantes familiares.
Orientou retorno para a escola quando as lesões estiverem
secas/crostosas?
Recomendou vacinação contra a varicela para o irmão
até o 5º dia do contato?
Não recomendou vacinação contra a varicela para
a irmã caçula (6 meses)?
Orientou sobre a importância da vacinação de forma geral
contra qualquer doença?
Postura adequada com a mãe da criança? (1 item = parcial;
2 itens = total)
• Linguagem adequada;
• Comunicação empatica.
Debriefing
Fala pessoal, conseguiram relembrar os diagnósticos diferenciais
das doenças exantemáticas? Esse conteúdo cai na sua prova ano sim
e ano também. Não dá pra gente deixar de lado essa revisão!
As doenças exantemáticas possuem pródromos bastante semelhantes,
mas toda questão vai sempre colocar o ponto chave que as diferenciam.
No caso do tema da prova da UFG, a grande sacada está nas lesões em
diferentes estágios evolutivos! Vamos relembrar mais detalhes sobre
varicela?
Antes de mais nada, para deixar o conteúdo fixado e o aluno Medway

preparado para qualquer prova, vamos estruturar o estudo das doenças
387
exantemáticas. De forma grosseira, podemos dividi-las em quatro grandes
grupos:
• As que apresentam rash concomitante com febre: sarampo e rubéola;
• As que apresentam exantema após cessação de febre ou no período
de defervescência: eritema infeccioso e exantema súbito;
• As vesiculares: varicela e mão-pé-boca;
• As que apresentam como característica alteração de cavidade oral:
escarlatina e mononucleose.
Além dessa estrutura para facilitar o diagnóstico, podemos deixar em mente

pelo menos quatro características de cada doença exantemática:
• Agente etiológico;
• Pródromos;
• Característica do exantema;
• Detalhe adicional.
No caso em questão, a banca da UFG trouxe um caso clássico de doença

exantemática com rash de característica vesicular e com lesões em diferentes
estágios de evolução. Esse é o ponto-chave para pensarmos em varicela,
a famigerada catapora!
A família Herpesviridae é composta por vírus como Herpes simplex

(VHS) tipos 1 e 2 e o vírus Varicella zoster (VVZ) - este também sendo
conhecido como herpes vírus humano tipo 3. Possuem como característica
serem citolíticos e neurotrópicos, de crescimento rápido e que tendem
a permanecer em latência nos gânglios sensitivos durante toda a vida.
A varicela é a infecção primária do VVZ, enquanto o herpes zóster é a
reativação do vírus que havia permanecido latente em um gânglio sensorial.
A varicela ou catapora é uma doença altamente contagiosa, geralmente

benigna, que se caracteriza por um exantema papulovesicular
de distribuição centrípeta (cabeça e tronco) e com polimorfismo
das lesões (mácula, pápula, vesícula e crosta). Em recém-nascidos e crianças
com comprometimento imunológico, o quadro pode ser mais grave
388
e potencialmente fatal, em virtude do comprometimento visceral da doença.
Já em adolescentes e adultos, assim como nos imunodeprimidos, a varicela
pode evoluir com complicações, principalmente respiratórias.
Na imagem observamos que o exantema é caracteristicamente centrípeto,

com menor acometimento das extremidades. As lesões iniciais são máculas
eritematosas que evoluem em 8 a 48 horas, progredindo para vesículas
e crostas. Esse aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução
conferem o pleomorfismo regional característico da doença, isto é,
a presença de lesões em todos os estágios.
A febre é proporcional à intensidade do exantema e está presente enquanto

surgem novas lesões. O prurido é um sintoma característico e pode ser
intenso e desconfortável, impedindo o repouso do paciente.
Diante dessas características do exantema, não poderíamos pensar em

outra hipótese diagnóstica para responder a tarefa 01 que a banca abordou.
Agora, se você ainda ficou na dúvida, poderia seguir o fluxo de uma
prova de atendimento, explorando a anamnese, solicitando o exame físico
ou acionando exames complementares, porém o examinador permanecia
sem interação e a prova não prosseguia. Quando estiver em uma situação
389
como essa, em que a prova não progride ou em que suas solicitações não são
atendidas, repense os pontos-chave fornecidos pela banca para não perder
tempo com o que não é necessário.
Observe que a estação forneceu na história o uso de duas medicações: o ácido

acetilsalicílico e a prednisolona. A banca ainda sugeriu o uso através de
indicação pela internet. Está mais do que claro que o uso dessas medicações
estão contraindicadas no caso, sendo necessário que você verbalize tal
recomendação. Além disso, é preciso lembrar dos riscos de complicações
que essas medicações predispõem diante de um quadro de varicela. Você se
lembra o porquê destas contraindicações?
A varicela possui evolução clínica de menor gravidade em crianças

saudáveis, possuindo um alto índice de complicações em grupos de risco,
como neoplasias, imunocomprometidos, gestantes e recém-nascidos.
Primeiramente, podemos destacar que o uso de corticoide pode levar a uma
redução na resposta imunológica, predispondo a pior curso na evolução da
varicela em pacientes em uso deste medicamento. Sabe-se que, em pacientes
imunodeprimidos, observam-se lesões viscerais frequentes, associadas a uma
progressão mais grave da doença. Além disso, o uso de ácido acetilsalicílico
em quadros de varicela predispõe ao risco de desenvolver síndrome de Reye.
A síndrome de Reye é uma encefalopatia aguda não inflamatória associada

à degeneração gordurosa hepática que ocorre quase exclusivamente em
crianças. A etiologia da síndrome é desconhecida. Sugere-se etiologia
pós-infecciosa, geralmente pelo vírus da gripe ou da varicela.
Os sintomas da síndrome de Reye iniciam-se nos últimos dias do exantema
da varicela e incluem vômitos seguidos de letargia, confusão, irritabilidade,
agressividade e convulsões. Acompanham os sinais e sintomas neurológicos:
hepatomegalia, aumento das aminotransferases séricas e níveis elevados de
amônia. Em geral, não ocorre febre ou icterícia, e o exame liquórico é normal.
O uso de salicilatos durante a doença aumenta o risco de desenvolvimento
da síndrome, e seu uso deve ser contraindicado e suspenso.
390
Embora as complicações viscerais e associadas ao uso de ácido acetilsalicílico
e a pacientes imunocomprometidos sejam de importante gravidade,
a complicação mais frequente da varicela é a infecção bacteriana
secundária das lesões cutâneas. Os agentes etiológicos prevalentes são:
Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes, que penetram através
das lesões e produzem, na pele, infecções tipo impetigo, celulite, erisipela
e abscesso. Suspeita-se da infecção secundária quando a febre persiste por
mais de 3 dias ou ressurge após um período afebril, ou há sinais de dor
e de processo inflamatório localizado em alguma região da pele.
Nas crianças imunossuprimidas ou com doença cutânea prévia (eczemas,
queimaduras), as lesões podem ser mais graves.
As complicações envolvendo o SNC são a segunda mais frequente da varicela

e incluem meningite asséptica, encefalite, mielite transversa, síndrome de
Guillain-Barré, síndrome de Reye e neuropatia periférica. O VVZ pode
invadir o SNC em três períodos: no momento da viremia primária (cerca de
10 dias antes do exantema), na viremia secundária (no início do exantema)
e no período final da doença cutânea, por depósito de imunocomplexos
principalmente em região cerebelar. Dessa forma, os sinais e sintomas do
comprometimento neurológico podem aparecer precocemente, no período
de incubação até 10 a 12 dias após o início do exantema.
A pneumonia como complicação da varicela pode ser viral ou bacteriana,

sendo a primeira mais comum no adulto e a última, na criança. A pneumonia
bacteriana é a segunda causa de internação das crianças com varicela no
Brasil. Os sintomas caracterizam-se por febre persistente após os 3 dias
iniciais do exantema, tosse e dispneia. Embora a maioria dos casos tenha
evolução benigna, é a principal causa de óbito em crianças, por conta de
sua frequência.
No decorrer da prova, sendo esta de atendimento, a tarefa 02 solicitava

que o candidato tirasse as dúvidas da mãe. A atriz apresentava muitas
queixas relacionadas ao contágio e às recomendações de vacinação.
Para isso, é preciso conhecer as características relacionadas ao período de
incubação e transmissibilidade do vírus.
391
A transmissão pessoa a pessoa ocorre por via aérea e a partir de contato
direto com pacientes com lesões vesiculares contendo o VVZ;
A viremia pode ser detectada 5 dias antes do rash e até 4 dias após;
O período de incubação da varicela varia de 10 a 21 dias, mas, na maioria
dos casos, esse intervalo fica entre 14 e 16 dias. Em pacientes que fizeram
uso de imunização passiva (imunoglobulina), o período pode prolongar-se
até 28 dias;
A transmissão ocorre enquanto houver lesões vesiculares.
No caso em questão, a criança apresentava 3 dias de sintomas e ainda possuía

leões em estágio vesicular, sendo, então, recomendado o afastamento
da escola e de contactantes domiciliares, sendo o isolamento de contato
e respiratório (em caso de internação o isolamento deve ser por
transmissão por aerossol). A recomendação para interrupção do isolamento
é o fim da presença de lesões vesiculares!
A vacina contra varicela é recomendada para toda pessoa suscetível com

mais de 12 meses de idade e que não apresente contraindicações para seu
uso. Pode ser administrada em pessoas imunocompetentes suscetíveis
em até 5 dias (preferencialmente 3 dias) após contato com um caso
de varicela ou outro tipo de exposição ao VVZ, com grande probabilidade
de prevenção ou diminuição da gravidade da doença. São consideradas
suscetíveis as pessoas sem referência de ter tido a doença (diagnóstico
clínico ou informação verbal) ou que não foram vacinadas.
Se uma situação epidemiológica (surto, epidemia, exposição intradomiciliar

ou em creche) justificar a utilização em crianças com menos de 12 meses,
a primeira dose da vacina pode ser administrada a partir de 9 meses
de idade, mas essa dose não é considerada imunogênica, pela possibilidade
de interferência de anticorpos maternos. Uma segunda dose da vacina deve
ser administrada 3 meses após a primeira dose. Esse intervalo não deve ser
inferior a 4 semanas em nenhuma circunstância. A vacina está disponível
no Brasil na formulação isolada e também na formulação combinada com
sarampo, caxumba e rubéola (tetra viral).
392
Sendo assim, nesse caso, era preciso indicar a vacinação do irmão de 4 anos,
respeitando a exposição há menos de 5 dias e contraindicando a vacinação
do irmão de 6 meses devido a risco de evolução de gravidade de doença
e de baixa imunogenicidade da vacina para essa idade. Por fim, era preciso
reforçar a importância da vacinação durante a consulta e elucidar qualquer
dúvida quanto aos riscos para a mãe.
Extrapolando o Tema
A vacina contra varicela tem algumas restrições e está contraindicada

nas seguintes situações:
• Durante a gestação;
• Em imunodeprimidos, incluindo pacientes com imunodeficiências
primárias ou secundárias, exceto os casos previstos nas indicações
do CRIE;
• Anafilaxia à dose anterior da vacina ou alergia sistêmica a qualquer um
dos seus componentes;
• A vacina tetra viral é contraindicada para os pacientes que já apresentaram
reações de hipersensibilidade após a administração de vacinas contra
sarampo, caxumba, rubéola e/ou varicela;
• Assim como em outras profilaxias, a administração de qualquer
vacina contra varicela deve ser adiada em pacientes com doença febril
aguda grave.
Há ainda a indicação de realização de imunização passiva através

da aplicação de gamaglobulina hiperimune antivaricela zóster (VZIG)
após a exposição ao VVZ. Os seguintes grupos são respaldados ao uso:
• Crianças imunossuprimidas suscetíveis;
• Gestantes suscetíveis;
• Recém-nascido cuja mãe apresentou varicela 5 dias ou menos antes
do parto, ou até 48 h depois do parto;
• Prematuros ≥ 28 semanas de gestação, hospitalizados, cuja mãe não tenha
história de varicela ou é soronegativa;
• Prematuros < 28 semanas de gestação ou peso ao nascimento ≤ 1.000 g,
393
independentemente do estado imunitário materno.
Em relação ao tratamento específico, tanto a varicela quanto o herpes

zóster são doenças autolimitadas, e são necessários apenas cuidados
gerais destinados a evitar infecção bacteriana secundária e obter
alívio dos sintomas, como higiene local e agentes antipruriginosos.
Na criança, é importante aparar as unhas, visando reduzir as lesões por
escarificações. Para o alívio da febre e dos sintomas gerais, pode-se usar
dipirona, sendo o ácido acetilsalicílico contraindicado pelo risco aumentado
de síndrome de Reye. O paracetamol pode ser usado, porém com cautela,
pois 25% dos pacientes com varicela têm algum grau de lesão hepática.
A terapia com aciclovir oral não é recomendada rotineiramente para crianças

sadias com pequeno risco de complicações. O aciclovir deve ser considerado
para pessoas sadias com moderado risco para doença grave, como as crianças
com mais de 12 anos de idade, aquelas com doenças cutâneas ou pulmonares
crônicas, as que recebem a terapia com salicilato de longo prazo ou ainda
aquelas que recebam terapia contínua ou intermitente de corticosteroides.
Alguns especialistas também recomendam o uso de aciclovir oral para
casos intradomiciliares secundários em que a doença geralmente é mais
grave do que no caso primário. Nos pacientes imunocomprometidos,
o uso do aciclovir endovenoso é indicado rotineiramente e deve ser iniciado
nas primeiras 24 horas após o aparecimento do exantema.
E aí, pessoal, como foi conduzir a estação da UFG 2020? Aprofundamos

bastante o tema, já que é recorrente nas bancas, tanto em provas práticas
quanto teóricas. Fiquem atentos também ao tema de imunizações!
Em breve vamos revisá-lo com mais detalhes!
À disposição, Equipe Medway.
394
REFERÊNCIAS
PA: Elsevier, 2020.
395
Preventiva
Galera, eis aqui um ótimo exemplo do porquê de estudar as provas de outras
instituições: se você acompanhou no Instagram as estações de preventiva
da USP-RP e da UNESP, vai ter até um déjà vu!
• O candidato poderia pausar, avançar e repetir os vídeos quantas
vezes desejasse
Cenário:
• Examinador
• Ator
Caso clínico:
Paciente jovem, sexo masculino, com diagnóstico de hanseníase multibacilar,
em tratamento há 5 meses, veio ao Hospital das Clínicas apresentando
nódulos eritematosos dolorosos de tamanhos variados, associado à febre,
astenia e mialgia há 2 dias.
Tarefa 01:
396
Tarefa 02:
Responda às dúvidas do paciente:
• A doença reativou?
• Porque estou tendo isso? O que causou?
• É grave, doutor?
• Isso é contagioso?
• Que sequelas eu posso ter? (cite ao menos 3)
• Preciso interromper o uso das medicações?
• Qual o tratamento que preciso fazer?
• Pode ser outra doença? (cite ao menos 2 diagnósticos diferenciais)
• Quais medicamentos eu preciso tomar ?
Checklist
Tarefa 01
Apresentou-se e cumprimentou adequadamente
o paciente? (1 item = parcial; 2 itens = total)
• Cumprimentou;
• Se apresentou.
Fez a hipótese diagnóstica de reação hansênica tipo
2 e eritema nodoso?
• Reação tipo 2 OU Eritema nodoso OU Reação
hansênica.
397
Atribuiu as lesões à própria hanseníase? (1 item = parcial;
2 ou mais itens = total)
• Própria hanseníase;
• Tratamento da hanseníase;
• Interrupção do uso do corticoide.
Orientou sobre o prognóstico do caso?
Orientou sobre a não possibilidade de contágio?

Citou 3 possíveis complicações da doença? (1 ou 2 itens =
parcial, 3 ou mais itens = total)
• Mal perfurante plantar; Neuropatia hansênica;
Ginecomastia; Reabsorção das pontas dos dedos; Mão
em garra; Pé caído; Desabamento nasal; Problemas
oftalmológicos (lagoftalmia / triquíase); Mão
caída; Esterilidade; Úlceras nasais; Mão simiesca;
Úlcera nas mãos.
Não interrompeu o uso dos medicamentos para hanseníase?
Indicou a talidomida e corticoide para tratamento
da reação hansênica? (2 itens exceto talidomida = parcial;
talidomida = total)
• Talidomida;
• Clofazimina;
• Corticoide;
• Anti-inflamatórios;
• Pentoxifilina;
• Analgésicos.
Citou 2 diagnósticos diferenciais para eritema nodoso?
(1 item = parcial; 2 ou mais itens = total)
• Sarcoidose; Lúpus; Alergias; Neoplasias; Tuberculose;
Sífilis; Infecção por Streptococcus; Doenças reumáticas;
Uso de medicações; Doença inflamatória intestinal.
398
Indicou dapsona, clofazimina e rifampicina
para tratamento da hanseníase multibacilar? (1 ou 2 itens
= parcial; 3 itens = total)
• Dapsona;
• Clofazimina;
• Rifampicina.
Debriefing
Algumas semanas atrás, comentamos com vocês sobre a prova da UNESP
de 2020 e dissemos que seguiram um modelo de questão que é tendência
em preventiva. Pois bem, essa prova da UFG está aqui para mostrar
isso! Mais uma vez uma banca decidiu fazer perguntas teóricas sobre
assuntos importantes em medicina preventiva. Além disso, assim como
na USP-RP, hanseníase foi o tema da vez. Compreendem agora a importância
de estudarem as provas anteriores, inclusive de outras instituições?
No mundo das provas práticas, nada se cria, nada se perde, tudo se copia.

De cara, nossa primeira tarefa era citar a principal hipótese diagnóstica.
Num paciente em tratamento para hanseníase (seja ela multi ou
paucibacilar), apresentando sinais e sintomas sistêmicos como febre,
astenia e mialgia, nossa primeira suspeita deve ser a reação hansênica
tipo 2, também conhecida como eritema nodoso hansênico.
Para ajudar a compreensão, suspeitar de reação hansênica tipo 2

(eritema nodoso hansênico) se houver:
• Manchas ou “caroços” na pele, quentes, dolorosos e avermelhados,
às vezes ulcerados;
• Febre, “dor nas juntas”, mal-estar;
• Dor nos nervos periféricos (mãos e pés);
• Comprometimento dos olhos;
399
• Comprometimento sistêmico (anemia severa aguda, leucocitose com
desvio à esquerda, comprometimento do f ígado, baço, linfonodos, rins,
testículos, suprarrenais).
Respondendo as perguntas
A segunda tarefa consistia em responder as perguntas feitas pelo paciente.

O importante aqui era esclarecer, com linguagem acessível, cada uma
das perguntas e com objetividade. Não é incomum candidatos se queixarem
de não conseguirem terminar esse tipo de estação.
A doença reativou?
Porque estou tendo isso? O que causou?
Veja bem, as reações hansênicas são fenômenos de aumento da atividade
da doença, com piora clínica que podem ocorrer de forma aguda
antes, durante ou após o final do tratamento com a poliquimioterapia.
Essas reações resultam da inflamação aguda causada pela atuação do
sistema imunológico do hospedeiro que ataca o bacilo. Não significa que
a poliquimioterapia não está sendo eficaz contra a micobactéria.
É grave, doutor?
Sim, pessoal! A inflamação em uma lesão de pele pode ser incômoda,
mas raramente é grave; por outro lado, a inflamação em um nervo
pode causar danos graves, como a perda da função originada do edema
e da pressão no nervo. Se não tratado corretamente a tempo, o dano aos
nervos acometidos pode ser irreversível.
Isso é contagioso?
Sabe-se que a reação hansênica do tipo 2 não é causada por uma
proliferação das micobactérias, mas sim por um distúrbio do complexo
imune. Observam-se níveis elevados de fator de necrose tumoral e outras
citocinas pró-inflamatórias, mas o mecanismo exato da doença ainda é
desconhecido. Sendo assim, o paciente deveria ser orientado sobre as lesões
não serem contagiosas, mas sim uma reação do seu sistema imune à doença
400
(lembrem da linguagem acessível galera!).
Que sequelas eu posso ter?

Na chave de correção disponibilizada pela UFG, havia as seguintes respostas
consideradas corretas pelo examinador:
• Mal perfurante plantar;
• Neuropatia hansênica;
• Ginecomastia;
• Reabsorção das pontas dos dedos;
• Mão em garra;
• Pé caído;
• Desabamento nasal;
• Mão caída;
• Esterilidade;
• Úlceras nasais;
• Mão simiesca;
• Problemas oftalmológicos.
O examinador pedia ao candidato que citasse ao menos 3 complicações.
Preciso interromper o uso das medicações?

De maneira alguma! Para o tratamento adequado da hanseníase, a adesão
é fundamental. Como é um tratamento longo, muitos pacientes estão
sujeitos ao abandono medicamentoso quando notam melhora clínica.
É responsabilidade do médico orientar os pacientes sobre a necessidade de
completar todas as doses no tempo correto.
Qual o tratamento que preciso fazer?

Além de manter o tratamento anterior para hanseníase multibacilar, era
preciso iniciar talidomida associada à prednisona 1 mg/kg/dia via oral.
Quando houver associação de talidomida e corticoide, deve-se prescrever
ácido acetilsalicílico 100 mg/dia como profilaxia de tromboembolismo,
mas não era um item desse checklist, bastava citar talidomida e prednisona.
401
Pode ser outra doença?
Sim! Existe uma série de diagnósticos diferenciais que devem passar pela
nossa cabeça diante de um paciente com esses sintomas e você deveria citar
ao menos 2. Dentre as respostas aceitas pela banca, estavam:
• Sarcoidose;
• Tuberculose;
• Infecção estreptocócica;
• Lúpus;
• Neoplasias;
• Doenças reumáticas;
• Alergias;
• Sífilis secundária;
• Uso de medicações;
• Doença inflamatória intestinal.
Quais medicamentos eu preciso tomar ?

Além das medicações para tratar especificamente a reação hansênica do
tipo 2, você deveria manter o tratamento para a hanseníase multibacilar.
Logo, o paciente deveria continuar o uso de dapsona, clofazimina,
e rifampicina. Não era necessário especificar as doses ao examinador.
Bem pessoal, essas eram as informações essenciais para conseguir conduzir

essa estação. Vamos deixar aqui para vocês, em anexo, um pequeno resumo
sobre tratamento da hanseníase e das reações hansênicas, além de algumas
imagens para te deixar de “olho vivo” para reconhecer as lesões de pele mais
comuns! Lembrem-se que este é um tema quente em preventiva, todo ano
cai em alguma grande instituição, então é preciso dominar bem o assunto!
Abraços, Equipe Medway
402
Hanseníase
Tratamento e Complicações
O tratamento da hanseníase é realizado através da associação
de medicamentos (poliquimioterapia – PQT).
Paciente paucibacilar (menos de 5 lesões): dose mensal supervisionada

de 600 mg de Rifampicina, dose diária de 100 mg de Dapsona.
O tempo de tratamento é de 6 meses (6 cartelas). Caso a Dapsona precise
ser suspensa, deverá ser substituída pela Clofazimina 50 mg por dia, e o
paciente a tomará também 300 mg uma vez por mês na dose supervisionada.
Paciente multibacilar (5 ou mais lesões): dose mensal supervisionada

de 600 mg de Rifampicina, 100 mg de Dapsona e de 300 mg de
Clofazimina. Dose diária de 100 mg de Dapsona e 50 mg de Clofazimina.
O tempo de tratamento é de 12 meses (12 cartelas). Caso a Dapsona
precise ser suspensa, deverá ser substituída pela Ofloxacina 400 mg
(na dose supervisionada e diariamente) ou pela Minociclina 100 mg
(na dose supervisionada e diariamente).
Foto 1 - cartelas de poliquimioterapia mensal
403
Reação hansênica tipo 1 - é uma reação na qual ocorre piora clínica das
lesões pré-existentes, sem sintomas sistêmicos. Você deve suspeitar dessa
complicação se ocorrerem os seguintes sinais e sintomas:
• As lesões de pele da hanseníase se tornarem mais avermelhadas
e inchadas;
• Os nervos periféricos ficarem mais dolorosos;
• Houver piora dos sinais neurológicos de perda de sensibilidade
ou perda de função muscular;
• As mãos e pés ficarem inchados;
• Houver surgimento abrupto de novas lesões de pele até 5 anos
após a alta medicamentosa.
Reação hansênica tipo 2 (eritema nodoso sistêmico) -

Clinicamente é caracterizada por erupção súbita de numerosos
nódulos dolorosos, que podem ser superficiais ou profundos na derme,
podem formar pústulas e ulcerar. As lesões são comumente encontradas
nas superf ícies extensoras dos membros e na face.
As manifestações sistêmicas incluem febre alta, dor de cabeça, dor
generalizada, linfadenopatia dolorosa, orquite, sensibilidade muscular
e articulações doloridas e/ou inchadas. Você deve suspeitar de eritema
nodoso hansênico se houver:
• Manchas ou “caroços” na pele, quentes, dolorosos e avermelhados,
às vezes ulcerados; e/ou • febre, “dor nas juntas”, mal-estar;
• Dor nos nervos periféricos (mãos e pés);
• Comprometimento dos olhos;
• Outros sinais de comprometimento sistêmico (anemia severa aguda,
leucocitose com desvio à esquerda, comprometimento do f ígado, baço,
linfonodos, rins, testículos, suprarrenais).
404
Foto 2 - Reação hansênica tipo 1, note a piora clínica das lesões preexistentes.
Foto 3 - Reação hansênica tipo 1
405
Foto 4 - Reação hansênica tipo 2
Foto 5 - Reação hansênica tipo 2. Note a presença de nódulos

(eritema nodoso)
406
REFERÊNCIAS:
• Guia prático sobre a hanseníase, Brasília – DF 2017 MINISTÉRIO DA
SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância
e Doenças Transmissíveis. Disponível em: https://www.saude.gov.br/
images/pdf/2017/novembro/22/Guia-Pratico-de-Hanseniase-WEB.pdf
• Leprosy: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and

diagnosis. Literature review current through: Apr 2020. | This topic
last updated: Jun 04, 2019. UPTODATE. Disponível em: https://
www.uptodate.com/contents/leprosy-epidemiology-microbiology-
clinical-manifestations-and-diagnosis?search=leprosy&source=search_
result&selectedTitle=1~92&usage_type=default&display_rank=1
• Dermatologia David Rubem Azulay, Luna Azulay-abulafia, Editora

GUANABARA, 2017 ISBN 8527732386, 9788527732383
407
HSL
2020
408
Clínica Médica
Pronto para enfrentar a estação de Clínica Médica do HSL?
Concentração agora e vamos nessa!
• A estação é composta por uma tarefa
Cenário:
• Examinador
• Objetos disponíveis na cena: manequim sobre a maca, dispositivo
• bolsa-válvula-máscara, cânula de Guedel, cânula nasofaríngea,
seringas, escada abaixo da maca
Caso clínico:
Você atenderá um paciente de 60 anos que está em seu leito na enfermaria.
Tarefa única:
• Caso o candidato questionasse o que aconteceu com o paciente,

o examinador dizia que não tinha aquelas informações.
• Ao avaliar a responsividade do paciente, este último não apresentava;
• Ao checar o pulso, o candidato percebia que o paciente estava sem pulso;
409
• Após iniciar as manobras de ressuscitação, o candidato era avisado
que uma enfermeira chegou com o desfibrilador.
• Ao checar o ritmo era visualizado o seguinte traçado no monitor:
• Ao checar o ritmo novamente, após dois minutos, era visualizado

o seguinte ritmo no monitor
• Ao checar novamente o pulso do paciente, o mesmo permanecia

sem pulso;
• Ao questionar o examinador sobre a qualidade das ventilações, ele dizia
que o paciente estava ventilando bem no ambu;
• Ao verbalizar os 5 Hs e 5 Ts o examinador relatava que o paciente
foi internado para realizar diálise mas ainda não tinha realizado
• Ao solicitar o potássio do paciente era mostrado o seguinte valor:
Potássio 7,5;
• Após o candidato indicar bicarbonato, o examinador questionava qual
a dose. Se o candidato perguntasse o peso do paciente, o examinador
dizia que era 80 kg;
• O examinador dizia que haviam se passado 2 minutos e, ao checar
o ritmo no monitor, o candidato via o seguinte traçado:
410
• Ao checar novamente o pulso do paciente, o examinador relatava
que ele agora tinha pulso;
• Após indicar os cuidados pós-parada, o examinador dizia que não
era necessário detalhar;
Checklist
Tarefa 01
Apresentou-se (nome e função)?
Paramentou-se?
Checou responsividade?
Chamou por ajuda e solicitou carrinho de parada?
Checou respiração e pulso por 5-10 segundos?
Iniciou RCP em ciclos de 30:2?
411
Indicou técnica correta de RCP (subiu no degrau
da escada; descobriu o tórax; posicionou as mãos colocando
a face hipotenar de uma das mãos sobre o tórax, entre os
mamilos, colocando a outra sobre esta e entrelaçando os
dedos; aplicou movimentos de compressão num ângulo
de 90o, formado entre o tórax do paciente e os braços;
comprimiu forte e rápido, a uma frequência de 100
a 120/min; deprimiu o tórax com profundidade de 5-6
cm, permitindo o retorno do tórax a cada compressão -
pelo menos 3)?
Solicitou sistema de bolsa-válvula-máscara ou ambu?
Assumiu postura de líder e delegou funções?
Solicitou verificação do ritmo cardíaco após chegada

do desfibrilador?
Identificou o ritmo: fibrilação ventricular?
Orientou para a equipe se afastar e aplicou choque

para desfibrilação em 200J bifásico?
Orientou retorno imediato das compressões torácicas?
Solicitou obtenção de acesso venoso?
Checou ritmo após 2 minutos?
Identificou o ritmo: AESP?
Manteve RCP?
Indicou adrenalina (1mg EV em bolus com flush

e elevação do membro)?
Considerou intubação?
412
Verbalizou causas reversíveis (5H/5T)?
Solicitou potássio sérico?
Indicou gluconato de cálcio?
Indicou glicoinsulinoterapia?
Indicou bicarbonato na dose de 1 mL/kg?
Reconheceu ritmo organizado e presença de pulso?
Reconheceu retorno da circulação espontânea?
Indicou cuidados pós-parada?
Debriefing
ACLS é tema quente nas estações de Clínica Médica do HSL!
Basta observar que o tema caiu de forma consecutiva em 2018, 2019 e em 2020.
E tratando de estação de ACLS não há mistérios, basta seguir o protocolo
que consequentemente você consegue gabaritar os itens do checklist.
Então fique ligado nesse debriefing para não se complicar caso se depare
com uma estação semelhante a esta!
A estação de Clínica Médica do HSL abordou o cenário de uma PCR

intra-hospitalar. Ao ser chamado para atender um paciente no ambiente
hospitalar, primeiramente o candidato deve mencionar e/ou realizar
(caso orientado pelo examinador) a paramentação adequada e
higienização das mãos antes de atender o paciente. Em contraste com
a PCR extra-hospitalar, na qual é importante avaliar a segurança da
cena, na PCR intra-hospitalar geralmente já temos um ambiente seguro.
413
Realizados esses pontos, devemos nos direcionar ao paciente e checar a
sua responsividade, chamando-o em voz alta e tocando-o nos ombros.
Caso o paciente não apresente responsividade, devemos solicitar ajuda
à equipe e pedir o carrinho de parada.
Após solicitar ajuda e o carrinho, deve-se verificar a respiração do paciente

observando se ele apresenta movimentos respiratórios e, ao mesmo
tempo, palpar o pulso carotídeo e avaliar a sua presença, tudo isso em um
período de 5-10 segundos. Se detectado que estamos diante de uma PCR,
devemos iniciar as compressões em ciclos de 30 compressões intercaladas
com 2 ventilações.
Um ponto que merece destaque nesse momento do atendimento,

e que é muito cobrado em prova de residência, é a realização de RCP
de alta qualidade, composta por cinco componentes:
• Frequência de compressões de 100-120 por minuto;

• Comprimir o tórax entre 5-6 cm;
• Permitir o retorno do tórax a sua posição habitual após cada compressão;
• Minimizar interrupções nas compressões;
• Ventilar adequadamente (2 ventilações após cada ciclo de 30 compressões).
Também é importante ficar atento a alguns detalhes que podem estar no

checklist, tais como utilizar a escada que estava disponibilizada no cenário
para poder realizar de forma adequada as compressões, descobrir o tórax
do paciente, caso ele esteja coberto, e comprimir o tórax na altura da linha
intermamilar. Além disso, os braços devem estar estendidos, formando
um ângulo de 90° com o tórax do paciente e ele deve ser ventilado com
o dispositivo bolsa-válvula-máscara acoplado ao oxigênio.
Dando continuidade a nossa estação, o candidato devia então iniciar a RCP

de alta qualidade enquanto aguardava a chegada de ajuda e do carrinho
com o desfibrilador. Após a chegada da equipe, o candidato deveria
assumir postura de líder, delegando funções, e solicitar que o paciente fosse
414
monitorado para que o ritmo cardíaco fosse analisado. No caso de ritmos
passíveis de choque, tal como fibrilação ventricular, que foi o primeiro ritmo
observado na estação, deve-se proceder imediatamente à desfibrilação com
uma carga de 360 J se desfibrilador monofásico e 120-200 J se desfibrilador
bifásico. Após aplicada a desfibrilação, deve ser retomada a RCP e deve ser
solicitada a obtenção de um acesso venoso.
Após 2 minutos de compressões torácicas, o candidato novamente

deveria checar o ritmo do paciente. Ao realizar tal ato, era mostrado
que o paciente apresentava uma AESP (atividade elétrica sem pulso).
Após verificação desse ritmo, o candidato deveria retornar imediatamente
às compressões torácicas por mais 2 minutos. Além disso, nesse momento
era necessário administrar adrenalina 1 mg EV em bolus seguida de flush
com elevação do membro. Um outro ponto importante nesse momento era
considerar a possibilidade de via aérea avançada, entretanto o examinador
dizia que o paciente ventilava adequadamente não sendo, portanto,
obrigatório intubar o paciente naquele instante, mas numa prova prática
sempre lembre de mencionar a possibilidade de obter via aérea avançada.
Ainda, diante de um ritmo não passível de choque (AESP ou assistolia),
deve-se buscar e tratar causas reversíveis para este cenário: os famosos
5 Hs e 5Ts. Vejam na tabela abaixo essas causas e memorizem.
Causas reversíveis de PCR

Hs Ts
Hipovolemia Tamponamento cardíaco
Hipóxia Tromboembolismo pulmonar
Hipotermia Trombose de coronária

Tensão (pneumotórax
H+ (acidose)
hipertensivo)
Hipos e Hipers: hipocalemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia, Tóxicos
hipercalemia
415
Após mencionar os 5Hs e 5Ts e o examinador relatar que o paciente
havia sido internado para realizar diálise mas que não havia ainda
realizado, duas causas reversíveis deveriam ser lembradas imediatamente
pelo candidato: acidose metabólica e hipercalemia. Um paciente com
doença renal crônica avançada f requentemente apresenta quadros graves
de acidose metabólica e hipercalemia caso não tratados adequadamente.
Ao solicitar exames do paciente, era mostrada uma hipercalemia importante
(7,5). Portanto, deveria ser indicado para o paciente gluconato de cálcio
a 10% 10-20 ml EV em bolus seguido de solução de glicoinsulinoterapia
EV em bolus. Também poderia ser utilizado o bicarbonato de cálcio,
pois este também é a base terapêutica da acidose metabólica grave e, portanto,
iria ajudar no tratamento dos dois distúrbios. A dose do bicarbonato
de sódio 8,4% é de 1 mEq/kg (lembrando que 1 mEq = 1ml da solução),
já que era informado que o paciente possuía 80 kg, ele deveria receber
80 ml de bicarbonato de sódio.
Realizadas as medidas acima diante de uma AESP e passados 2 minutos

de RCP, o ritmo deveria novamente ser analisado. Após análise do ritmo,
que mostrava atividade elétrica organizada e a confirmação de retorno
da circulação espontânea (RCE), devem ser instituídos imediatamente
os cuidados pós-parada. Na estação, não foi cobrado do candidato para que
detalhasse esses cuidados, mas basicamente deve-se assegurar para o paciente
oxigenação e suporte ventilatório, além de estabilidade hemodinâmica.
Aproveite essa estação para treinar! Aqui o segredo para mandar bem
é treino e mais treino. Qualquer dúvida que aparecer, estamos à disposição!
Bons estudos e até a próxima, Equipe Medway.
REFERÊNCIAS
• Bernoche C, Timerman S, Polastri TF, Giannetti NS, Siqueira AWS,
Piscopo A et al. Atualização da Diretriz de Ressuscitação Cardiopulmonar
e Cuidados de Emergência da Sociedade Brasileira de Cardiologia –
2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 113(3):449-663.
416
• AMERICAN HEART ASSOCIATION. 2015 American Heart
Association Guidelines Update for CPR and ECC. Circulation, Dallas,
v. 132, n 18, sup. 2, Nov 2015.
417
Cirurgia Geral
Ótima estação do Sírio, com um tema nada usual e enfoque mais

do que especial na relação médico-paciente. Se liga:
• A estação é composta por 1 tarefa
Cenário:
• Examinador
• Ator
Caso clínico:
Paciente de 50 anos foi internado para realização de uma herniorrafia
inguinal direita e está aguardando há mais de 8 horas de jejum para
a realização da mesma. O cirurgião do paciente informou que a cirurgia
ainda vai demorar cerca de 5 horas. O paciente mostra-se contrariado com
o tempo de espera.
Tarefa 01:
Converse com o paciente.
• Ao iniciar a conversa, o paciente mostrava chateação pela demora

na realização do procedimento e que estava com fome;
418
• Se o candidato pedisse desculpas, o paciente se acalmava;
• Caso o candidato não se desculpasse, o paciente se manteria chateado
durante todo o atendimento;
• Ele havia solicitado que a acompanhante buscasse um leite e perguntava
ao candidato se ele poderia tomar;
• Durante a conversa, em um determinado momento, o paciente tirava
uma água de coco debaixo da maca e perguntava ao candidato se poderia
ingerir.
Checklist
Tarefa 01
Ouviu o paciente com empatia e respeito?
Expôs de forma clara a situação?
Desculpou-se em nome da equipe pelo atraso?
Permitiu a ingesta de água de coco?
Contraindicou a ingesta de leite?

Utilizou a situação para criar maior vínculo com
o paciente?
419
Debriefing
Galerinha, estação de perioperatório que surpreendeu muita gente!
Não pela dificuldade da estação, a maioria a considerou fácil, mas sim em
relação ao tema, um tanto quanto inusitado, digamos. Aqui, a parte teórica
girou em torno do jejum pré-operatório. O que temos de mais novo sobre
o assunto? Acompanhem só:
Um assunto que vem ganhando cada vez mais importância é o projeto

ACERTO, um acrônimo que significa: ACEleração da Recuperação TOtal
pós-operatória. O nome já diz tudo, é um programa que visa acelerar a
recuperação dos pacientes, através da redução do trauma cirúrgico
e do estresse pós-operatório, com condutas recomendadas que vão
desde o pré, passando pelo intra e se estendendo para o pós-operatório
e que dependem da participação integrada dos pacientes, cirurgiões,
anestesiologistas, enfermeiros, fisioterapeutas e tantos outros envolvidos
na arte cirúrgica. Ele é basicamente uma versão nacional do projeto
europeu ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), desenvolvido pelo
departamento de cirurgia da Universidade Federal do Mato Grosso,
alô MT! Por isso, frequentemente vocês verão essas duas siglas juntas -
projeto ERAS/ACERTO.
As condutas entre os programas são, em sua maioria, semelhantes.

Dentre elas, temos:
• Informação pré-operatória ao paciente;
• Avaliação de nutrição perioperatória;
• Abreviação do jejum perioperatório;
• Redução de fluidos perioperatórios;
• Abolição dos preparos colônicos de rotina;
• Uso racional de antimicrobianos;
• Analgesia pós-operatória eficaz;
• Mobilização ultraprecoce;
• Realimentação precoce;
420
• Uso restrito de drenos e sondas;
• Profilaxia de náuseas e vômitos.
O tempo de jejum, em consonância com os principais guidelines

das sociedades de anestesia, deve ser abreviado. Eis o recomendado:
• Líquidos claros = 2 horas;

• Leite materno e fórmula infantil = 4 horas;
• Leite não materno = 6 horas;
• Alimentos sólidos = 6-8 horas.
Além disso, é recomendado que o paciente realize a ingesta de 200 mL de

líquido enriquecido com carboidrato de 2 a 6 horas antes do procedimento
cirúrgico, garantindo redução da fome, sede, ansiedade, vômitos e resistência
insulínica no pós-operatório.
Parte teórica sem grandes segredos, não é? A cirurgia é daqui 5 horas e o

paciente questiona se pode tomar leite (não materno, espero) e água de
coco (um líquido claro). O leite não pode, pois precisa de 6 horas de jejum,
mas a água de coco ainda está no prazo!
Qual o segredo por trás da estação, então? Relação médico-paciente! Aqui

residia mais de 70% do seu checklist. O paciente estava irritado e com razão.
Para e pense um pouco na situação dele, esperando um procedimento há
mais de 8 horas, em jejum, ansioso e o médico (no caso, você) vai lá para
avisar que a cirurgia ainda vai demorar 5 horas. Não dá para ficar feliz com
a situação. A sua função aqui é, no mínimo, dar uma justificativa e um
posicionamento para o paciente.
Não somos obrigados a acertar sempre (embora exijamos a perfeição de

nós mesmos), erramos, pois somos seres humanos. Estamos sujeitos ao erro
o tempo inteiro, seja por um descuido, às vezes pelo cansaço em virtude das
longas horas trabalhadas, noites mal dormidas, seja por situações que fogem
do nosso alcance. Depois do erro, não dá para voltar no tempo, mas dá para
421
aceitar, humildemente, reconhecendo-o, solidarizando-se com o paciente
e pedindo desculpas, ou seja, sendo aquilo que às vezes esquecemos de ser:
humanos e não máquinas!
O Hospital Sírio Libanês quis ver exatamente esse lado humano do

candidato. Aquele que ouvisse o paciente e se desculpasse pelo erro, seguiria
uma estação completamente diferente, presenciaria a transformação de um
paciente irritado, impaciente e hostil, para um mais calmo, compreensível
e grato pela atenção e transparência. O diálogo é a base fundamental da
relação médico-paciente, ele consegue otimizar vínculos mesmo diante das
situações mais adversas. Qual a lição aqui? Seja humilde, reconheça o erro,
ele não vai te fazer menos médico, pelo contrário! Já dizia Carl Jung: "(...)
ao tocar uma alma humana, seja apenas outra alma humana".
Estação simples, mas era basicamente isso que era cobrado do candidato.
Vejo vocês na próxima!
Forte abraço,
Equipe
REFERÊNCIAS:
• 2. Melnyk M, Casey RG, Black P, Koupparis AJ. Enhanced recovery after
surgery (ERAS) protocols: Time to change practice?. Can Urol Assoc J.
2011;5(5):342-348. doi:10.5489/cuaj.11002.
• 3. Pędziwiatr M, Mavrikis J, Witowski J, et al. Current status of enhanced
recovery after surgery (ERAS) protocol in gastrointestinal surgery.
Med Oncol. 2018;35(6):95. Published 2018 May 9. doi:10.1007/s12032-018-
1153-0
• 4. de-Aguilar-Nascimento, José Eduardo, et al. "Diretriz ACERTO de
intervenções nutricionais no perioperatório em cirurgia geral eletiva."
Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões 44.6 (2017): 633-648.
422
Ginecologia
e Obstetrícia
Prova do Hospital Sírio-Libanês sempre é muito bem elaborada!
Prepare-se para mais uma estação de GO de Pronto Atendimento com
imagens e tudo o que uma prova prática tem direito
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Cenário: PS (consultório)
Caso clínico:
Você é o médico do PS e vai atender uma paciente com 9 semanas de IG
com queixa de dor em baixo ventre e sangramento vaginal.
Tarefa 01:
Ao ser questionada a atriz respondia:

• Refere dor em abdome inferior tipo cólica e sangramento transvaginal
em pequena quantidade há 1 dia.
423
• Nega febre, alterações urinárias, corrimento e quaisquer outras alterações
questionadas.
• Idade gestacional de 9 semanas pelo primeiro USG. Não recorda DUM.
• Caderneta da gestante sem alterações.
Ao solicitar o exame físico:
Geral:
• BEG, LOTE, hipocorada (1+/4+), hidratada, acianótica, anictérica, afebril
ao toque.
• Abdome: levemente globoso, RHA+, presença de dor à palpação profunda
de hipogástrio, ausência de visceromegalias e tumorações palpáveis.
Ginecológico e obstétrico:
• Exame especular: colo uterino fechado, com sangue em fundo de saco.
Paredes vaginais íntegras, sem laceração.
• Toque vaginal: Útero anteversofletido, intrapélvico, colo uterino
impérvio, anexos não palpáveis.
• Ao solicitar uma USG o candidato recebia a seguinte imagem:
424
A seguir, era entregue um segundo cartão com a próxima tarefa.
Após algumas semanas, a paciente retorna ao PS com novo quadro de dor

inf raumbilical e sangramento vaginal importante. No atendimento inicial,
foram verificados os sinais vitais: FC = 120 bpm, PA = 80 x 60 mmHg,
FR = 18, afebril.
Tarefa 02:
Indique o diagnóstico inicial para o caso e dê as condutas pertinentes.
Ao solicitar o exame físico:
• Exame especular: colo uterino pérvio com presença de sangue em fundo

de saco em grande quantidade. Paredes vaginais íntegras, sem laceração.
• Toque vaginal: colo pérvio 1cm, grosso, posterior, de consistência firme
e doloroso à palpação. Não palpados anexos.
Após suas condutas, o candidato recebia uma folha que dizia que
a paciente foi estabilizada e perguntava o diagnóstico clínico e as condutas
subsequentes.
Ao questionar TS da paciente, ela informava que era O negativo e não

sabia o tipo sanguíneo do marido.
425
Checklist
Tarefa 01
Chamou a paciente pelo nome, usou linguagem acessível?
Questionou sobre a quantidade de sangramento?
Questionou sobre características da dor?

Questionou sobre corrimento?
Questionou sobre febre?
Questionou sobre alterações de hábito urinário?
Solicitou o cartão de pré-natal?
Solicitou o exame físico geral e obstétrico?
Solicitou toque vaginal?
Solicitou exame especular?
Solicitou USG transvaginal?
Explicou a hipótese diagnóstica (ameaça de aborto)?

Acalmou a gestante e orientou alta + retorno se qualquer
sinal de alarme (febre, perda de líquido, aumento
do sangramento, piora da dor abdominal - informar
pelo menos 2)?
Tarefa 02
Citou choque hipovolêmico hemorrágico?
426
Solicitou monitorização, oxigênio e veia (MOV)?
Indicou expansão volêmica com solução cristaloide?
Solicitou exame físico?
Citou diagnóstico de abortamento inevitável?
Solicitou internação?
Indicou esvaziamento uterino?
Indicou imunoglobulina anti-D?
Desfez eventuais dúvidas?
Debriefing
Moçada, a prova do Hospital Sírio-Libanês 2020 trouxe um tema que
frequentemente cai nas estações de GO: sangramento na primeira metade
da gestação. E no caso, o que mais cai desse tema é justamente o tópico
de abortamento, que já havia sido cobrado no ano anterior na prova
do Einstein.
Muitos candidatos, no momento da prova, acharam pouco tempo para

uma estação longa. Perceba que, novamente, o lance aqui era não perder
muito tempo com a anamnese e perguntar somente o essencial para fazer
o diagnóstico diferencial dentro do tema aborto.
Nossa missão agora é relembrar as características fundamentais

dos diferentes tipos de aborto.
427
Abortamento
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), abortamento é definido
como a interrupção da gravidez antes de 22 semanas, ou com um feto
até 500g, ou menor de 25 cm, quer dizer, antes de atingida a viabilidade.
O quadro clínico clássico de qualquer abortamento é a queixa

de sangramento transvaginal associado ou não à dor abdominal em baixo
ventre. Mas o ponto fundamental na abordagem de qualquer síndrome
hemorrágica na primeira metade da gestação é a realização do exame físico,
mais precisamente do toque vaginal para dividirmos os tipos de aborto
em 2 categorias (colo uterino fechado x colo uterino aberto).
Para cada categoria temos 3 possíveis diagnósticos diferenciais:
• Colo fechado: ameaça de abortamento, abortamento completo,

abortamento retido.
• Colo aberto: abortamento inevitável ou em curso, abortamento
incompleto, abortamento infectado.
Alguns questionamentos durante a anamnese também são fundamentais

para caracterizar cada tipo de aborto. Precisamos sempre perguntar sobre
a quantidade de sangramento, a presença ou não de dor associada e suas
características, presença de febre ou sintomas infecciosos que podem
indicar um aborto infectado ou a causa do aborto.
A seguir fizemos duas tabelas as principais características clínicas
e condutas para os 6 tipos possíveis de aborto.
428
Colo fechado
Ameaça
Aborto completo Aborto retido
de aborto
Ausente
Sangramento Discreto Ausente
ou discreto
Ausente ou
Dor Ausente Ausente
discreta
Febre Ausente Ausente Ausente
Menor do que
Compatível Menor do que o
Útero o esperado
com IG esperado para a IG
para a IG
Útero vazio
Embrião presente
USG Embrião + BCF (endométrio
sem BCF
< 15mm)
Repouso
Acompanhamento
relativo + Esvaziamento
Conduta da queda de Beta-
antiespasmótico uterino
HCG + orientações
+ orientações
Colo Aberto
Aborto Aborto Aborto
inevitável incompleto infectado
Ausente Variável + odor
Sangramento Intenso
ou discreto fétido
Dor Presente Cólica variável À palpação uterina
Febre Ausente Ausente Presente
Menor do que o
Compatível Amolecido e
Útero esperado para a
com IG doloroso
IG
429
Descolamento
Restos ovulares
ovular (expulsão Apresentação
USG (endométrio
do saco variáve
<>15mm)
gestacional)
Antibioticoterapia
Esvaziamento Esvaziamento
Conduta + esvaziamento
uterinoes uterino
uterino
A pergunta que não quer calar agora é: como realizar o esvaziamento

uterino?
A resposta a essa pergunta depende basicamente de 2 fatores: idade

gestacional e presença de feto intrauterino. Sabemos que, após 12 semanas,
já temos espículas ósseas na formação fetal e isso exige que utilizemos
métodos farmacológicos para expulsão dos restos fetais para depois realizar
método cirúrgico para retirada dos restos oculares.
Dentre os métodos farmacológicos que utilizamos após 12 semanas,

o principal é o misoprostol via vaginal, que favorece a expulsão fetal.
Existem vários protocolos que utilizam doses de 200mcg de 4/4 horas
ou 400mcg de 12/12 horas ou até mesmo 800mcg a cada 24 horas (felizmente
as provas de residência, tanto teórica quanto prática não exigem que
o candidato saiba tais protocolos).
Em relação aos métodos cirúrgicos, eles devem ser utilizados em todos

esvaziamentos uterinos, mas a depender da idade gestacional vamos preferir
um ao outro:
• AMIU (aspiração manual intrauterina): é o procedimento de eleição

nas gestações com menos de 12 semanas, pois pode ser realizado
ambulatorialmente, com menor trauma e risco de perfuração uterina;
• Curetagem uterina: indicada quando há impossibilidade de realização
430
de AMIU ou na presença de grande quantidade de material.
Após 12 semanas de idade gestacional, é obrigatória a expulsão fetal
prévia, para posterior realização da curetagem.
Resumindo:
• Até 12 semanas de IG: AMIU (pode ser realizada a curetagem);
• Após 12 semanas de IG: misoprostol (expulsão fetal) seguida de curetagem.
Voltando ao caso clínico da prova do Sírio, nossa paciente tinha um

diagnóstico prévio de ameaça de aborto que, após algumas semanas,
evoluiu com sangramento em grande quantidade com dor forte associada.
Estamos diante, portanto, de um abortamento inevitável/em curso.
Quando analisamos os sinais vitais da paciente percebemos que ela está
taquicárdica e hipotensa, hemodinamicamente instável. O que fazer agora?
Moçada, antes de qualquer conduta ginecológica, você tem que estabilizar
essa paciente! (não se esqueça do MOV + solução cristaloide para choque
hemorrágico).
Ah! Não podemos esquecer de uma conduta fundamental em gestantes

com sangramento: avaliar o risco de aloimunização Rh. Todas as gestantes
Rh negativas com Coombs Indireto negativo devem receber imunoglobulina
anti-D até 72 horas após o sangramento (incluindo ameaça de abortamento).
E aí, moçada? A prova prática do Sírio normalmente é muito bem elaborada.

No ano de 2020, eles colocaram uma estação um pouco grande para 7 minutos,
mas com um tema tranquilo. Sangramento na primeira metade da gestação
também é f requentemente cobrado nas estação práticas, principalmente
abortamento e seus diferentes tipos. O mais cobrado nessas estações é uma
anamnese completa, exame físico direcionado para a queixa, necessidade
ou não de exames complementares, tratamento (incluindo indicação de
imunoglobulina anti-D) e orientações gerais para a paciente (não se esqueça
de analisar todos os exames fornecidos).
431
Bora pra cima, moçada! Tamo junto!
Equipe Medway
REFERÊNCIAS
2016 e alterações
• 2. REZENDE, J. Obstetrícia. 11a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2008.
• 3. CUNNINGHAM, F. Gary; LEVENO, Kenneth J. Williams. Obstetrics
23rd edition – McGraw Hill ́s, 2010 e alterações.
• 4. FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia. Revinter, 2000.
432
Pediatria
Pronto para encarar a estação de pediatria do HSL 2020? Bora pra cima!
• Caso clínico dentro da sala
• Havia álcool em gel em todas as salas
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Cenário: atendimento em Unidade Básica de Saúde
Caso clínico:
Criança de 5 meses veio à consulta de puericultura na UBS para checar
a vacinação.
Tarefa única:
Responda às dúvidas da mãe.
• Durante a consulta, caso o candidato solicitasse o cartão vacinal,

encontraria apenas a realização das vacinas da maternidade
(BCG e hepB);
• A atriz questionava qual das vacinas indicadas poderia dar mais eventos
adversos;
433
• A atriz solicitava para o candidato citar 3 dos possíveis efeitos adversos;
• A atriz questionava, ainda, se a vacina poderia causar autismo;
• Caso o candidato solicitasse realizar exame físico, o examinador
considerava como realizado e sem alterações.
Checklist
Tarefa 01
Higienizou as mãos?
Questionou queixas?
Solicitou carteira de vacinação?

Notou vacinação incompleta (só havia as vacinas
da maternidade)?
Indicou as vacinas pertinentes (VIP, Pentavalente,
Pneumo-10 e Meningo-C)?
Contraindicou a vacina de Rotavírus (idade maior que
3 meses e 15 dias)?
Respondeu qual vacina pode dar mais efeitos adversos
(pentavalente)?
Citou 3 efeitos adversos da vacina pentavalente (reações
locais - dor, vermelhidão, edema; febre, sonolência,
vômitos, irritabilidade, choro persistente, episódio
hipotônico-hiporresponsivo, convulsão, encefalopatia,
anafilaxia)?
434
Esclareceu dúvidas da mãe sobre autismo?
Agendou retorno em 1 mês?
Debriefing
Depois dessa estação, sua vontade de revisar vacinação aumentou?
Bora revisar esse tema juntos, pois é de altíssima relevância nos momentos
atuais. Podemos ter certeza que, em alguma prova que você irá realizar,
esse tema estará inserido na consulta de puericultura ou até mesmo
na sua prova teórica. Na prova do HSL, temos um padrão histórico
de prova de atendimento, com importante interação com atores.
Por isso, se essa banca está entre os seus objetivos, não deixe de revisar temas
importantes da consulta de puericultura para brilhar no atendimento!
Vamos lá?
Para a gente já deixar nossa consulta de puericultura estruturada, lembre-se

dos pontos-chave que precisamos abordar na consulta pediátrica de rotina:
• Queixas e dúvidas;
• Amamentação e alimentação;
• Crescimento e desenvolvimento;
• Calendário vacinal;
• Prevenção de acidentes;
• Programação de puericultura.
Com esse conceito em mente, conseguimos estruturar a estação de acordo

com a abordagem e enfoque que a banca deseja. Em uma prova de curta
duração, por exemplo, conseguimos direcionar as queixas e demandas da
atriz, questionando rapidamente outros pontos da consulta de puericultura.
Na estação em questão, o HSL direcionou o atendimento logo no caso
clínico: "Criança de 5 meses veio à consulta de puericultura na UBS para
checar a vacinação". Sendo assim, é importante que sua conduta também
435
seja direcionada para conseguir alcançar todos os pontos que a banca deseja
abordar em relação ao tema. Se por acaso o tema se esgotar, vale a pena
mencionar os outros pontos da consulta de puericultura para não perder
nenhum ponto.
Em relação ao caso clínico mencionado, uma criança de 5 meses em consulta

para avaliação da vacinação, espera-se que o calendário vacinal completo
esteja contendo as seguintes vacinações:
• Hepatite B e BCG ao nascimento;
• Pentavalente (DTP + Haemophilus influenzae tipo b Hib + Hepatite B),
• Pneumocócica-10, Poliomielite (VIP) e Rotavírus aos 2 meses;
• Meningocócica-C aos 3 meses;
• Aos 4 meses, as mesmas vacinações dos 2 meses de idade;
• Aos 5 meses, a mesma vacinação dos 3 meses de idade
Entretanto solicitar a carteira vacinal, não foi esse o resultado encontrado

pelo candidato. A criança encontrava-se em atraso vacinal há vários
meses, tendo realizado apenas as vacinações ao nascimento (Hepatite B e
BCG). Nesse momento, é possível perceber qual caminho sua prova terá.
Quando encontramos, em nossa prática médica, uma situação de atraso
vacinal, faz parte da conduta orientar as vacinas necessárias para completar
o calendário vacinal e orientar a importância de tal prática de intervenção
epidemiológica. Sendo assim, esses pontos não poderiam deixar de
ser abordados por você! Vamos revisar o calendário vacinal da criança
e do adolescente?
Idade Vacinas
Ao nascimento BCG e Hepatite B.
Pentavalente (DTP + HiB + Hepatite B),
2 meses
Pneumocócica-10, Poliomielite (VIP) e Rotavírus.
3 meses Meningocócica-C.
436
Igual aos dois meses.
• Segunda dose de Rotavírus: recomendada
4 meses
apenas até os 7 meses e 29 dias e se a primeira
dose foi realizada até os 3 meses e 15 dias de vida.
5 meses 2a dose de Meningocócica-C.
Pentavalente (DTP + HiB + Hepatite B) e

6 meses
Poliomielite (VIP).
Tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba),
12 meses
Meningocócica-C, Pneumocócica-10.
Hepatite A, DTP, Poliomielite (VOP), Tetraviral
15 meses
(SCR + Varicela).
4 anos DTP, Poliomielite (VOP) e Varicela
HPV (meninas entre 9 e 14 anos e meninos entre

Adolescente
11 e 14 anos) e Meningocócica-C.
No presente caso clínico, com atraso vacinal aos 5 meses, era preciso
recomendar a vacinação de todas as doses perdidas pela criança até então,
com exceção das doses de Rotavírus. Essa vacina não deve, de forma alguma,
ser aplicada fora dos seguintes prazos estabelecidos: primeira dose até os
3 meses e 15 dias e a segunda dose somente se a primeira dose foi
realizada e com limite máximo aos 7 meses e 29 dias. Nos estudos
realizados com as novas vacinas contra rotavírus, considera-se o risco
aumentado de invaginação intestinal em relação à idade de aplicação.
Como precaução, não foram aplicadas em situações fora das faixas etárias
estabelecidas. Para extrapolar o tema, vamos relembrar que o rotavírus é
um vírus da família Reoviridae que causa diarreia grave, frequentemente
acompanhada de febre e vômitos. É, hoje, considerado um dos mais importantes
agentes causadores de gastroenterites e óbitos em crianças menores
de 5 anos em todo o mundo, por isso a importância de reforçar a vacinação.
A maioria das crianças se infecta nos primeiros anos de vida, porém os
casos mais graves ocorrem principalmente em crianças até 2 anos de idade.
437
Além disso, a estação aborda a imunogenicidade das vacinas, com relação aos
seus efeitos adversos. Perceba que estamos diante de uma consulta com uma
mãe repleta de dúvidas vacinais e que, provavelmente por essa insegurança,
adiou os momentos de vacinação de seu filho. Por isso, abordar o tema com
cordialidade, empatia e segurança dos benefícios da imunização se torna
ponto-chave nessa estação.
A vacina pentavalente é a combinação de cinco vacinas individuais em

uma, sendo a maior preditora de efeitos adversos. Sua reatogenicidade está
associada principalmente à composição por toxoides diftérico e tetânico,
além da toxina pertussis do tipo DTP.
Lembre-se que existem diferentes tipos de composição de toxinas associadas

às vacinas contra tétano, coqueluche e difteria. A vacina do tipo infantil
contém uma quantidade de toxoide diftérico cerca de 10 vezes maior do
que as do tipo adulto e igual quantidade do toxoide tetânico, por isso são
representadas pela letra “d” e “t” maiúsculas (DT), enquanto as do tipo adulto
são representadas por “d” minúsculo e “t” maiúsculo (dT). O componente
pertussis está disponível em dois diferentes grupos de composição, um com
a bactéria Bordetella pertussis inteira em suspensão celular inativada, por
isso denominada de pertussis de células inteiras, e outro constituído por
componentes antigênicos da bactéria, designada de pertussis acelular. Este
último grupo é disponível no tipo infantil, representado pelas letras “p”
maiúscula e “a” de acelular (Pa) e adulto pelas letras “p” minúscula e “a”
de acelular (pa).
As vacinas do tipo adulto contêm menos quantidade de toxoide diftérico

e cerca de 1/3 da quantidade de antígenos da B. pertussis das do tipo
infantil, com o objetivo de minimizar os riscos de eventos adversos.
Dispõe-se das seguintes combinações de vacinas de difteria, tétano e
pertussis: DTP, DTPa, dTpa, DT e dT. Na composição pentavalente pelo
Ministério da Saúde, encontra-se a combinação DTP. A SBP recomenda,
quando possível, utilizar-se a DTPa em suas diferentes combinações, pela
menor reatogenicidade.
438
Os eventos adversos após a aplicação da vacina pentavalente brasileira
foram avaliados em um ensaio clínico randomizado realizado no Brasil,
sendo encontrada reatogenicidade semelhante a da vacina tetravalente
brasileira (DTP-Hib), utilizada no País de 2002 a 2012. Sendo, por isso,
ainda indicada no calendário vacinal pelo maior custo-benefício vacinal de
5 imunizações com mesma proporção de efeitos adversos que a tetravalente.
O objetivo da formulação pentavalente é proteger a população contra

múltiplas doenças ao mesmo tempo. Desde 2012, o Programa Nacional de
Imunizações (PNI), do Ministério da Saúde, oferta a vacina pentavalente
na rotina do Calendário Nacional de Vacinação. Como observamos no
calendário vacinal exposto, as crianças devem tomar três doses da vacina:
aos 2, aos 4 e aos 6 meses de vida.
A vacina pentavalente (DTP, Hepatite B e HiB) pode provocar reações

adversas, geralmente entre as primeiras 48 a 72 horas após a aplicação.
Na maioria das vezes são reações leves, que passam rápido e não deixam
sequelas.
As principais reações são febre, irritabilidade e dores locais, como edema

temporário, aumento da sensibilidade e eritema (vermelhidão) no local
da injeção em conjunto com febre. Ocasionalmente, as reações sistêmicas
de febre alta, irritabilidade e choro persistente podem aparecer dentro
de 24 horas da administração da vacina. O episódio hipotônico-
hiporresponsivo (EHH) e convulsões febris têm sido relatados a uma taxa
de 1 por 12.500 doses administradas.
As situações de eventos adversos graves (EAG) devem ser notificadas

e a criança deve continuar seu esquema de vacinação com a vacina DTPa
(acelular). Nos casos de encefalopatia, está contraindicada qualquer dose
subsequente, seja com a vacina tríplice bacteriana de células inteiras ou
acelular. Nessas situações, completa-se o esquema vacinal com a vacina
dupla infantil (DT)
439
Para resumir, as contraindicações do uso da formulação pentavalente (DTP,
HiB e Hepatite B):
• Crianças com 7 anos ou mais de idade;

• Após eventos adversos em dose anterior, como episódio hipotônico-
hiporresponsivo nas primeiras 48 horas, convulsões nas primeiras 72
horas, reação anafilática nas primeiras duas horas e encefalopatia aguda
nos primeiros sete dias após a vacinação.
Em relação ao autismo, não há nenhuma relação estabelecida entre

a vacinação e maior prevalência do espectro, sendo, portanto, importante
reforçar os benefícios da imunização e os riscos ao quais a população
se expõe ao optar pelo comportamento antivacinal.
EXTRAPOLANDO A ESTAÇÃO
As vacinas de vírus vivos atenuados ou de bactérias vivas atenuadas
(BCG, Rotavírus, Febre Amarela, Tetraviral, Tríplice viral, Varicela
e Poliomielite - VOP) não devem ser administradas nas condições
relacionadas a seguir, salvo sob orientação médica documentada:
• Imunodeficiências congênitas ou adquiridas;

• Neoplasias malignas;
• Gestantes (exceto em situação de alto risco para algumas doenças, como
febre amarela, poliomielite, sarampo);
• Uso de corticosteroides em altas doses (equivalente a 2 mg/kg/dia ou
≥20mg/dia de prednisona em crianças), por período superior a 15 dias;
• Terapia imunossupressora (radioterapia, quimioterapia, uso
de imunossupressores).
A vacinação deve ser adiada temporariamente nas seguintes situações:

• Episódios agudos de doenças com febre (principalmente para evitar
confusão entre os eventos adversos de algumas vacinas e a evolução
clínica da doença);
440
• Até 30 dias após o término de corticoterapia em dose imunossupressora;
• Até 90 dias após o uso de outros medicamentos ou tratamentos que
provoquem imunossupressão;
• Até no mínimo 3 meses (variação de acordo com a vacina de 3 a 12 meses)
após transplante de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea)
para vacinas com microrganismos não vivos e 2 anos para vacinas com
microrganismos vivos;
• De 3 a 11 meses após transfusão de plasma fresco ou imunoglobulinas,
para vacinas com vírus vivos, em razão da possibilidade de neutralização
do antígeno vacinal por anticorpos presentes nesses produtos.
Pessoal, a estação de pediatria do HSL 2020 teve enfoque direcionado a

dois grandes temas da imunização: indicações de vacinação contra rotavírus
e efeitos adversos da vacina pentavalente. O tema de imunizações é bastante
extenso e recorrentemente abordado pelas bancas. Ainda vamos discutir
muitos outros pontos-chave dessa temática. Fiquem ligados!
À disposição, Equipe Medway.
REFERÊNCIAS
PA: Elsevier, 2020.
• 3. Ministério da Saúde, Brasil. Manual de Vigilância Epidemiológica de
Eventos Adversos Pós-vacinal, 2014. Disponível em: http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/manual_vigilancia_epidemiologica_even tos_
adversos_pos_vacinacao.pdf
• 4. Ministério da Saúde, Brasil. Calendário Vacinal da Criança 2020.
Disponível em:https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/04/
Calendario-Vacinao-2020-Cri an--a.pdf
441
Preventiva
Galera, vamos destrinchar essa estação do Hospital Sírio-Libanês que
abordou um tema mega importante na prática clínica de quem trabalha na
emergência e relembrar alguns conceitos importantes? Bora pra cima!
Cenário:
• Examinador
• Caso clínico impresso disponível na estação
Caso clínico:
F.D.T, 69 anos, branco, casado, aposentado, natural e procedente de
São Paulo, acompanhado da filha, deu entrada no serviço de emergência
do Hospital Sírio Libanês com queixa de febre e tosse.
A filha informa que o paciente iniciou quadro de tosse produtiva e

febre há cinco dias, tendo procurado outro serviço de saúde no segundo
dia da doença e foi liberado para casa com medicações sintomáticas.
Desde então, evoluiu com piora da tosse, dispneia, confusão mental, insônia
durante a noite e “dormia o dia todo” (sic). Hoje a filha o trouxe para
o serviço de emergência pois notou que o pai respirava com dificuldade
e apresentou extremidades frias e lábios arroxeados.
442
Ao exame físico:
• Geral: Paciente em mal estado geral, hipocorado, desidratado (++/4+),
cianótico, anictérico.
• Respiratório: Murmúrio vesicular abolido em bases pulmonares e
diminuído em todo hemitórax esquerdo. FR: 30 irpm, SpO2: 88% em ar
ambiente.
• Cardiovascular: bulhas normofonéticas em 2T, sem sopros, FC: 115 bpm,
PA: 88 x 56 mmHg, pulsos periféricos filiformes.
Na admissão, realizado q-SOFA com score = 2
Tarefa única:
Responda às perguntas do examinador:
• O q-SOFA é um bom exame diagnóstico para sepse?

• Qual alternativa abaixo representa as características de um bom teste
diagnóstico?
A. Alta especificidade e baixa sensibilidade

B. Baixa especificidade e baixa sensibilidade
C. Alta especificidade e alta sensibilidade
D. Baixa especificidade e alta sensibilidade
• Cite quais vacinas virais você deve realizar em pacientes acima

de 65 anos.
443
Checklist
Tarefa 01
Respondeu que o q-SOFA não é um bom exame
diagnóstico?
Justificou a resposta, explicando que o q-SOFA
é apenass um score que prediz maior risco de mortalidade
do paciente fora da UTI?
Respondeu que um bom teste tem alta especificidade
e alta sensibilidade?
Indicou vacina para Influenza?
Indicou vacina para Febre Amarela?
Indicou vacina para Hepatite B?
Indicou vacina para Herpes-Zóster?
Debriefing
Galera, está aí um tema que qualquer médico precisa dominar!
Sepse é definida como uma disfunção orgânica com risco de vida causado
por uma resposta desregulada à infecção. O rápido reconhecimento da sepse
muda drasticamente os desfechos de morbimortalidade dessa síndrome,
mas, no Brasil, as taxas de atraso nesse reconhecimento ainda são maiores
do que a média global. Um estudo brasileiro multicêntrico já provou
que muitos médicos brasileiros, diante de um caso clínico de sepse,
não foram capazes de identificá-la.
444
Para complicar um pouco mais esse cenário, houve uma grande revisão
de conceitos em 2016. O Surviving Sepsis Campaign elaborou os
novos conceitos de sepse e choque séptico, extinguindo a sepse grave.
O objetivo deste novo consenso é evitar que qualquer infecção que
preenchesse 2 ou mais critérios para SIRS se tornasse uma sepse.
Quer ver um exemplo? Um paciente com amigdalite, que estivesse
com febre e taquicardia, por definição, fechava critérios para sepse!
Um pouco absurdo, não?
Vamos à nossa questão. O longo caso clínico estava ali apenas para
contextualizar a sepse na questão e distrair o candidato, já que as tarefas
eram perguntas teóricas que não dependiam das informações do caso.
O examinador perguntava ao candidato se o quick SOFA era um bom
exame diagnóstico para sepse. Para responder a essa pergunta, vamos
primeiramente entender o que é o q-SOFA: no SEPSIS-3, este novo escore
foi apresentado sob a premissa de ser uma ferramenta útil para predizer
maior risco de mortalidade, a beira leito, em pacientes sob suspeita
de infecção, fora de unidades de terapia intensiva.
A grande vantagem do q-SOFA em relação a outros escores relacionados

à disfunção de órgãos é a praticidade, são apenas 3 variáveis que utilizam
informações do exame físico do paciente. Diferente dos outros escores,
o quick SOFA não necessita de nenhum exame complementar para ser
calculado. Cada variável conta um ponto no escore, portanto ele vai de 0 a
3. Uma pontuação igual ou maior a 2 indica maior risco de mortalidade ou
permanência prolongada na UTI.
• PA sistólica menor que 100 mmHg;

• Frequência respiratória maior que 22/min;
• Alteração do estado mental (GCS < 15).
445
Imagem 1 - Quick SOFA.
Disponível em: https://sites.jamanetwork.com/sepsis/
Isso torna o quick-SOFA um bom teste diagnóstico para sepse?

A resposta é NÃO! Ele é um score que busca identificar pacientes com
suspeita de infecção que estão sob maior risco de desfechos negativos fora
da unidade de terapia intensiva. É um bom critério clínico de triagem para
se pensar em sepse, tanto que o algoritmo de diagnóstico do SEPSIS-3
sugere o uso do quick-SOFA diante da suspeita de sepse, mas é necessário
confirmar a suspeita com o SOFA, um escore mais completo que demanda
exames laboratoriais.
O critério diagnóstico atual para sepse é: suspeita/documentação

de infecção + aumento de 2 ou mais pontos no SOFA.
Notem no algoritmo diagnóstico: o paciente sob suspeita de sepse é avaliado

pelo quick-SOFA. Caso pontue 2 ou 3, é indicada a realização do SOFA.
Se este for positivo (2 ou mais critérios), o paciente é diagnosticado
com sepse.
446
Imagem 2 - algoritmo de diagnóstico da sepse e choque séptico.
Disponível em:http://angomed.com/sepse-novo-consenso-conceito/
Na segunda pergunta, uma questão teórica, a banca queria saber qual eram
as características ideais de um teste diagnóstico. Esse geralmente é um tema
de dúvidas.
Sensibilidade e especificidade são os componentes da acurácia, que é a

capacidade de um teste acertar o diagnóstico. Sensibilidade é a capacidade
do método em reconhecer os doentes, enquanto especificidade é a
capacidade do método em reconhecer os saudáveis. É fácil simular a invenção
de um método 100% sensível: é só dizer que toda a população é doente.
Porém nesse caso teremos 0% de especificidade, ou seja, nenhum
saudável será reconhecido como tal. Esse método não serve para nada.
Não discrimina nada. Daí surge a importância de pensar sempre nos
dois parâmetros conjuntamente. Para isso, utilizamos as curvas ROC e
mensuramos a acurácia de um teste por meio do cálculo da área sob a curva.
447
Quanto maior essa área, melhor o teste. Um “macete” para interpretar essas
curvas é o seguinte: quanto mais próximo do canto superior esquerdo do
gráfico, mais acurado é o teste.
Observe essa imagem acima. Notem que o teste hipotético “A” possui uma
área sob a curva maior do que o teste “B”. Ou você pode interpretar assim:
a curva do teste “A” é mais próxima da curva ideal do que o teste “B”.
Depois dessa explicação, vamos voltar à pergunta: quais as características

de um bom teste? Em outras palavras: quais as características de um teste
que tem alta capacidade em acertar o diagnóstico? Vimos aqui que quanto
maior a sensibilidade e a especificidade, maior será a área sob a curva , logo,
maior a acurácia! Então, acertou quem marcou a alternativa “C”.
Por fim, a última pergunta questionava o candidato sobre quais vacinas virais
ele indicaria ao paciente. Galera, em geral, os editais de residência médica
seguem o calendário vacinal proposto pelo Ministério da Saúde, porém
não foi o caso do Sírio! Pelas respostas que a banca considerou corretas,
parecem ter seguido o calendário da Sociedade Brasileira de Imunizações
(SBIM). Este calendário é um pouco mais completo que o do MS, incluindo
algumas vacinas que só estão disponíveis em clínicas privadas.
448
Você deveria indicar as seguintes vacinas:
• Influenza - dose única anual;
• Herpes Zóster - dose única;
• Hepatite B - se não tiver o esquema completo com três doses;
• Febre amarela - se não for previamente vacinado com uma dose.
Um forte abraço a todos,

Equipe Medway!
REFERÊNCIAS:
• 1. John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. Mandell, Douglas, And
Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia,
PA :Elsevier/Saunders, 2019.
• 2. Jacob JA. New Sepsis Diagnostic Guidelines Shift Focus to Organ
Dysfunction. JAMA. 2016;315(8):739–740. doi:10.1001/jama.2016.0736.
• 3. Abraham E. New Definitions for Sepsis and Septic Shock: Continuing
Evolution but With Much Still to Be Done. JAMA. 2016;315(8):757-759.
doi:10.1001/jama.2016.0290.
• 4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA.
2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
• 5. CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO SBIm IDOSO Recomendações
da Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) – 2020/2021
449
HUB/UNB
2020
450
Clínica Médica
Foco total nessa interessante estação de Clínica Médica do HUB 2020!

Concentre-se e vamos nessa!
Cenário:
• Examinador
• Atriz
Caso Clínico:
Você está em uma sala de consulta ambulatorial do HUB e irá atender uma
paciente.
Tarefa 01:
Ao ser questionada, a atriz respondia:
• Identificação: Maria Cristina, 47 anos, babá;

• Queixa principal: “dor no estômago há 5 dias”;
• Características da dor (paciente respondia apenas se perguntada
diretamente):
451
1) Localização: no estômago;
2) Intensidade: forte;
3) Tipo: parece uma queimação o tempo todo;
4) Irradiação: a dor se inicia no estômago e vai para as costas;
5) Fator de melhora: após uso de diclofenaco;
6) Fator de piora: após a alimentação e uso de bicarbonato de sódio;
7) Nunca sentiu essa dor antes.
• Negava alterações de hábito intestinal;
• Antecedentes patológicos:
1) Nega comorbidades prévias;
2) Nega uso regular de medicações (uso de diclofenaco só para dor
constantemente);
3) Nega alergias medicamentosas;
4) Nunca bebeu ou fumou;
5) História familiar de dispepsia: negava;
6) Tratamento prévio para H. pylori: negava.
Após realizar a anamnese e solicitar o exame físico, era entregue uma folha
ao candidato com a descrição de todo o exame:
Exame físico:
Geral: Paciente em bom estado geral, lúcida e orientada, acianótica, afebril,
anictérica.
Cardio: RCR em 2T, BNF, sem sopros. FC 80 bpm, PA: 120x80 mmHg.
Respiratório: MVF+ bilateralmente, sem ruídos adventícios. SaO2: 98% em
a.a., FR: 14 irpm.
Abdome: globoso, flácido, RHA + e normoativo, doloroso a palpação
superficial de epigástrico, ausência de massas e visceromegalias a palpação
abdominal. Descompressão brusca negativa
Extremidades: ausência de edemas, TEC < 2,0s, ausência de empastamento
de panturrilhas.
452
Tarefa 02:
Dê a hipótese diagnóstica para o caso.
Tarefa 03:
Solicite os exames complementares necessários.
Caso o candidato solicitasse uma endoscopia digestiva alta era

disponibilizado o seguinte resultado:
“Presença de lesão ulcerada de 1 cm de diâmetro em incisura angular com
fundo coberto por fibrina e bordos edemaciados sem sinais de sangramento
recente (Forrest III). Biópsia: gastrite moderada com presença de H. pylori.”
Tarefa 04:
Dê as condutas para a sua hipótese diagnóstica.
Após o candidato falar à paciente as medicações que ela deveria usar, ela
questionava se omeprazol causava demência pois já havia lido uma notícia
sobre isso na internet.
Checklist
1) Identifica-se, cumprimenta e acolhe a
paciente de maneira adequada e com gentileza.
Inadequado: não cumpre nenhum passo.
Adequado: cumpre todos os passos.
453
2) Investiga dados pessoais e epidemiológicos da
paciente (pelo menos nome, idade, profissão).
Inadequado: pergunta até 1 dado.
Parcialmente adequado: pergunta até 2 dados.
Adequado: pergunta 3 dados.
3)Questiona e caracteriza a queixa principal de
dor epigástrica em pelo menos 5 características:
local da dor, intensidade, tipo, irradiação, fator
de melhora, fator de piora.
Inadequado: até 2 características.
Parcialmente adequado: de 2 a 4 características.
Adequado: 5 características.
4) Pergunta antecedentes pessoais de fumo,
álcool, doença dispéptica prévia ou familiar,
e sobre endoscopia prévia, uso de anti-
inflamatórios frequente e tratamento prévio
para H. pylori.
Inadequado: até 2 dados.
Parcialmente adequado: de 3 a 4 dados.
Adequado: 5 ou mais dados.
5) Realiza a hipótese diagnóstica correta ou
diagnósticos diferenciais: úlcera péptica,
gastrite aguda.
Inadequado: não realiza.
Adequado: realiza.
454
6) Propõe tratamento da úlcera gástrica e
erradicação do H. pylori com posologia e
tempo de tratamento adequados.
Inadequado: não propõe.
Parcialmente adequado: não acerta o nome de
um dos antibióticos do kit para tratamento
do H. pylori, ou erra o tempo de tratamento
(7 dias em vez de 14 dias), ou não indica a
posologia.
Adequado: propõe omeprazol 4 semanas e
claritromicina 500 mg + amoxicilina 1 g +
omeprazol de 12/12h por 14 dias.
7) Orienta que omeprazol não leva à demência
se usado por tempo limitado e com níveis
séricos de B12 adequados.
Inadequado: não orienta.
Adequado: orienta corretamente.
8) Solicita nova endoscopia em 8 a 12 semanas
para controle da cicatrização da úlcera gástrica
e erradicação do H. pylori.
Inadequado: não solicita.
Adequado: solicita corretamente.
9) Orienta a respeito das formas de contágio
do H. pylori e dos cuidados preventivos para
evitá-lo: beber apenas água tratada, higienizar
bem frutas, verduras e alimentos crus antes
do consumo.
Inadequado: não orienta.
Adequado: orienta corretamente.
455
10) Pergunta à paciente se ela entendeu a
situação e se gostaria de fazer mais alguma
pergunta, pois não deve sair da consulta com
dúvidas.
Inadequado: não pergunta e apenas dispensa
a paciente.
Parcialmente adequado: pergunta apenas se
a paciente entendeu a situação ou se ela tem
mais alguma dúvida.
Adequado: executa a tarefa completamente.
Debriefing
E aí gostaram da estação? Muitas instituições cobram estações de
atendimento ambulatorial, então aproveite esse debriefing para fixar alguns
conceitos e arrasar na prova caso encontre uma estação semelhante a essa.
Começando pelo tema da estação, o HUB em 2020 cobrou o tema síndrome

dispéptica. Afinal, qual a definição de síndrome dispéptica? Essa síndrome,
também chamada de dispepsia, é definida pelos Critérios de Roma IV pela
presença de ≥ 1 de 4 dos seguintes sintomas cardinais nos últimos 3 meses
com início dos sintomas nos últimos 6 meses:
• Empachamento pós-prandial;
• Saciedade precoce;
• Dor epigástrica;
• Queimação epigástrica.
Definido o tema da nossa estação, vamos destrinchar como deveria ser

o atendimento da paciente na tarefa 01. Em estações de atendimento
ambulatorial, especialmente se possuir duração de 10 minutos, é primordial
que seja realizada uma anamnese completa, pois dados importantes para a
456
realização da estação serão obtidos pelo próprio candidato e, na ausência
desses dados, a continuidade das tarefas pode ficar comprometida.
Antes de perguntar ativamente qual era a queixa da paciente, devem ser

questionados dados sobre a identificação, tais como nome, idade, sexo,
profissão, procedência, etc. Estes dados podem fornecer informações
relevantes que podem auxiliar no diagnóstico e na condução do caso.
Tratando-se de uma síndrome dispéptica, a idade por si só auxilia na
abordagem diagnóstica, conforme veremos adiante.
Realizada a identificação da paciente, devemos questionar a queixa

principal e, em seguida, realizar a história da doença atual. Ao se deparar
com um paciente com dor em uma prova de residência, e aqui na estação
do HUB não foi diferente, frequentemente é cobrado do candidato que ele
pergunte as características da dor ao paciente. Portanto, deve-se perguntar
sobre: localização, irradiação, intensidade, tipo da dor, fatores de melhora,
fatores de piora e se já sentiu a mesma dor em outras ocasiões.
Ainda na história da doença atual, diante de uma síndrome dispéptica,

deve ser questionada a presença de sintomas de alarme tais como: perda de
peso não intencional, vômitos persistentes, odinofagia, disfagia progressiva,
hematêmese. Apesar de não ter sido pontuado diretamente no checklist,
esses dados são essenciais para conduzir esta estação, pois impactam na
investigação através de exames complementares da síndrome.
Outros componentes essenciais da anamnese são os antecedentes pessoais

e familiares. Aqui, questionar história de cirurgias prévias (determinadas
cirurgias podem aumentar o risco de neoplasias do trato gastrointestinal),
história de realização de endoscopia digestiva alta prévia e tratamento
prévio para dispepsia podem fornecer pistas importantes. Na presença
destes dois últimos itens, o raciocínio clínico pode mudar, influenciando
na escolha de exames complementares e no tratamento. Ainda, um item
que não pode ser esquecido é questionar a utilização de medicamentos,
especialmente anti-inflamatórios que são classicamente associados à
síndrome dispéptica. Vejam que a paciente informa um dado relevante ao
457
afirmar que usa diclofenaco para a dor o que pode precipitar um quadro
de doença ulcerosa péptica. Além disso, antecedentes familiares positivos
para câncer do trato gastrointestinal podem aumentar a suspeita para uma
síndrome dispéptica secundária a câncer e, consequentemente, tornam-se
um indicativo para que seja solicitada endoscopia digestiva alta.
Percebam até aqui que a anamnese de um paciente com dispepsia deve, além
de caracterizar adequadamente a queixa do paciente, buscar ativamente a
presença de sinais e sintomas de alarme. Por conseguinte, no exame físico
o raciocínio não é diferente e a busca por sinais de alarme continua. Vejam
que o exame físico da paciente é “inocente”, mas caso fossem notados, por
exemplo, massa palpável em abdome, linfadenopatias, etc, a probabilidade
de estarmos diante de uma neoplasia seria maior.
Realizado o atendimento da paciente, com os dados fornecidos poderíamos

realizar a suspeita diagnóstica de um quadro de doença ulcerosa péptica e
outros diferenciais, tais como gastrite aguda, etc, sendo estas as respostas
aceitas pela banca na tarefa 02.
Na tarefa 03 era questionado quais exames complementares deveriam

ser solicitados. A dúvida que sempre surge neste momento é se devemos
ou não solicitar endoscopia digestiva alta. Observem que nossa paciente
não possuía sintomas de alarme e achados no exame físico, entretanto
possuía idade > 40 anos, o que indica a solicitação do exame, conforme
orientação do IV Consenso Brasileiro sobre a infecção por Helicobacter
pylori. Fiquem atentos pois a idade na qual deve-se solicitar endoscopia
pode variar conforme a referência estudada!
Ao solicitar, portanto, a endoscopia digestiva era fornecido ao candidato

um laudo demonstrando a presença de uma úlcera gástrica e uma biópsia
que evidenciava infecção por H. pylori. Consequentemente, deveríamos
tratar essa condição e isso foi cobrado na tarefa 04. A erradicação da
infecção por H. pylori associado à doença ulcerosa péptica possui indicação
clara na literatura atual. O tratamento dessa infecção mais frequentemente
utilizado no Brasil é associação de omeprazol 20 mg de 12/12h + amoxicilina
458
1g 12/12h + claritromicina 500 mg 12/12h, sendo todas essas drogas por via
oral. Além disso, reparem que a banca cobrou a posologia e, nesse momento,
o aluno deveria estar bastante atento pois uma das atualizações presentes
no IV Consenso Brasileiro sobre a infecção por Helicobacter pylori foi o
aumento do tempo de tratamento de 7 para 14 dias! Portanto, o candidato
deveria prescrever essa combinação das 3 drogas com a posologia correta
por 14 dias para acertar completamente o item do checklist.
Ainda na tarefa 04, o candidato deveria orientar a paciente sobre as

formas de contágio do H. pylori e as medidas preventivas que deveriam ser
implementadas. Sabe-se que a transmissão ocorre de pessoa a pessoa pela
via oral-oral e fecal-oral, portanto medidas de higiene devem ser realizadas,
tais como utilizar água tratada, lavar os alimentos antes de ingerir, etc.
Outra conduta que deveria ser orientada na tarefa 04 é a realização de nova
endoscopia 8 – 12 semanas após a primeira para confirmar a erradicação
do H. pylori e realizar controle de cura da úlcera péptica devido ao risco
desta ser na realidade um câncer gástrico.
Por fim, a paciente questionava sobre o risco de demência ao utilizar

omeprazol. Alguns estudos demonstraram a associação de demência e
inibidores da bomba de prótons, e uma das hipóteses foi a deficiência de
vitamina B12 induzida por esta classe de medicamentos. Entretanto, no
geral, os pacientes estudados utilizaram inibidores da bomba de prótons
por um longo período de tempo, diferente do que seria recomendado para
nossa paciente (14 dias!). Portanto, o candidato deveria explicar à paciente
que, utilizando a medicação por um curto período de tempo, além de estar
com níveis de B12 adequados, o omeprazol não levaria à demência.
Curtiram essa interessante estação de atendimento ambulatorial do HUB-

2020? Treinem, pois muitas instituições adotam esse estilo de prova prática!
Quaisquer dúvidas que surgirem, estamos à disposição!

Equipe Medway
459
REFERÊNCIAS
• 3. COELHO, Luiz Gonzaga Vaz et al. IVTH BRAZILIAN CONSENSUS
CONFERENCE ON HELICOBACTER PYLORI INFECTION. Arq.
Gastroenterol. [online]. 2018, vol.55, n.2 [cited 2020-06-27], pp.97-
121. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0004-28032018000200097&lng=en&nrm=iso>
460
Cirurgia Geral
Mais uma estação de abdome agudo - dessa vez, obstrutivo! Sabe conduzir
bem? Olha só:
• A estação é composta por 5 tarefas
Cenário:
• Examinador
• Atriz
Caso Clínico:
Você está em uma UPA e prestará atendimento a uma paciente do sexo
feminino com fortes dores na barriga há 24 horas.
Tarefa 01:
A atriz, ao ser questionada, responderia:

• Identificação: Régia, 62 anos, do lar, está há 24 horas com dor na barriga
que vem aumentando progressivamente, associada a muitos vômitos.
• Em relação à dor:
• local: difusa;
461
• intensidade: muito forte;
• tipo: não sabe explicar direito, mas semelhante a um aperto;
• irradiação: nega;
• Fator de melhora: nega;
• Fator de piora: nega;
• Sintomas associados: presença de vômitos com restos alimentares
no início e agora amarelado/esverdeado; percebeu a barriga mais
inchada.
Ao ser questionada quanto ao hábito urinário:

• Urina um pouco mais escura que o normal.
Ao ser questionada quanto ao hábito intestinal:

• Não está eliminando gases e fezes há 48 horas, sempre foi mais constipada.
Ao ser questionada quanto aos antecedentes patológicos pregressos:

• Cirurgias prévias: apendicectomia há 40 anos, 2 cesárias (filho mais
jovem tem 28 anos) e histerectomia há 10 anos.
Ao ser questionada quanto aos antecedentes familiares:

• História familiar de HAS/DM2/Dislipidemia.
Tarefa 02:
Solicite o exame físico direcionado para a queixa.
Ao solicitar o exame físico, o examinador perguntava qual parte do exame

você gostaria, se respondido corretamente, receberia os seguintes dados:
Ectoscopia: Paciente em regular estado geral, lúcida e orientada, acianótica,
afebril, anictérica. Fáceis dolorosas.
PA: 140 x 95 mmHg, FC: 102 bpm, FR: 20 irpm, SatO2: 96% em ar ambiente,
Tax: 37,0ºC.
Abdome: globoso, tenso, RHA + e hipoativo, doloroso a palpação
462
superficial difusa do abdome, timpânico à percussão, ausência de massas
e visceromegalias à palpação abdominal. Descompressão brusca negativa.
Ausência de outros sinais de irritação peritoneal.
Tarefa 03:
Solicite os exames complementares pertinentes para o caso.
Se solicitados corretamente, o candidato receberia os seguintes exames:

• Hemograma: Hb 12,0 / leuco 13500 / plaquetas 244.000;
• Sódio 133 Potássio 2,6 Glicemia 102;
• Amilase um pouco elevada, lipase normal, enzimas hepáticas normais,
PCR normal.
Além dos seguintes exames de imagem:
Tarefa 04:
Dê a sua principal hipótese diagnóstica.
Tarefa 05:
Informe as condutas necessárias para a paciente.
463
Checklist
1) Identifica-se, faz a identificação adequada
da paciente e se comunica com linguagem
acessível?
Inadequado: se não realiza nenhum item.

Parcialmente adequado: se realiza apenas 1 ou 2
itens.
Adequado: se realiza todos os 3 itens.
2) Mantém postura receptiva, isto é, olha para
a paciente, escuta seus questionamentos com
atenção e responde com delicadeza?
Inadequado: se não realiza nenhum item.

Parcialmente adequado: se realiza apenas 1 ou
2 itens.
Adequado: se realiza todos os 3 itens.
3) Pergunta sobre a dor abdominal e os
sintomas associados (dor abdominal anterior,
intensidade, febre, urina, náuseas, vômitos,
funcionamento intestinal, gases, distensão
abdominal)?
Inadequado: se pergunta até 3 itens, apenas.

Parcialmente adequado: se pergunta de 4 a 7
itens, apenas.
Adequado: se pergunta de 8 a 10 itens.
464
4) Pergunta sobre cirurgias prévias e
antecedentes familiares?
Inadequado: se não pergunta nenhum item.

Parcialmente adequado: se pergunta apenas 1
item.
Adequado: se pergunta os 2 itens.
5) Solicita ectoscopia e exame físico abdominal
antes de solicitar exames complementares?
Inadequado: se não solicita nem ectoscopia e

nem exame físico abdominal ou solicita exames
complementares antes da ectoscopia e exame
físico abdominal.
Parcialmente adequado: se solicita apenas 1
dos exames na ordem correta.
Adequado: se solicita os 2 exames na ordem
correta.
6) Solicita exames laboratoriais adequados
(hemograma, PCR, sódio, potássio, glicemia,
amilase, lipase, enzimas hepáticas)?
Inadequado: se não solicita os exames

laboratoriais.
Adequado: se solicita os exames laboratoriais.
465
7) Solicita rotina radiológica de abdome agudo
e tomografia de abdome?
Inadequado: se não solicita nenhum item ou

solicita outro exame de imagem que não seja a
radiografia ou tomografia.
Parcialmente adequado: se solicita apenas 1
item.
Adequado: se solicita os 2 itens.
8) Faz a hipótese diagnóstica de obstrução
intestinal?
Inadequado: se não apresenta nenhuma

hipótese diagnóstica ou apresenta hipótese
diagnóstica incorreta (gastroenterite).
Parcialmente adequado: se apresenta a
hipótese diagnóstica de obstrução intestinal,
sem etiologia.
Adequado: se apresenta a hipótese diagnóstica
de obstrução intestinal por brida.
9) Indica a internação, prescreve dieta
zero, analgesia, hidratação venosa e sonda
nasogástrica?
Inadequado: se não indica internação nem faz

as prescrições devidas.
Parcialmente adequado: se indica internação, e
apresenta até 3 prescrições apenas.
Adequado: se indica internação e apresenta de
4 a 5 prescrições.
466
10) Explica que a paciente poderá precisar ser
submetida a uma operação?
Inadequado: se não fornece as devidas

explicações.
Parcialmente adequado: se informa que a
paciente precisa operar, mas não indica o
momento adequado (tentativa de tratamento
clínico antes).
Debriefing
Galerinha, estação bem completa de abdome agudo obstrutivo do HUB,
indo desde a anamnese até a condução final do caso, tudo em 10 minutos!
Para gabaritar, era necessário ter uma teoria e uma sistematização de
atendimento bem consolidada, sem perder muito tempo.
Iniciamos o atendimento sempre pela nossa apresentação - olho no olho,

fala seu nome, pergunta o do paciente, questione a sua idade, pega na mão
(antes da COVID-19) e diz a que veio. Sua postura vai ser avaliada durante
as estações, atente-se. Treine com familiares, colegas, procure ser empático,
receptivo e atencioso. Encene o atendimento - encare aquilo como a vida
real, o médico que você é ou quer ser, não fique travado por ser uma prova
prática, busque a naturalidade.
Aborde o início da sua anamnese com uma pergunta ampla, como: "no
que posso ajudar?" ou "o que trouxe a senhora hoje?". Neste momento o
ator ou atriz vai te dar a palavra-chave, em outras palavras, a queixa
principal para que você desenvolva a sua consulta. Aqui foi "dor". Pronto, o
momento agora é de dissecar essa queixa, a famosa história da doença atual
(HDA) ou história pregressa da moléstia atual (HPMA), sem perder muito
tempo vamos explorar aquelas 10 características da dor. Lembra quais
467
são? - localização, tipo, intensidade, duração, irradiação, evolução, como
começou, fator de melhora ou piora, sintomas associados. No checklist da
prova, ganhava pontuação integral aquele que explorasse pelo menos 8.
Viu como foi importante aquela aula de semiologia tão negligenciada anos
atrás?
Finalizado nossa HDA, um breve interrogatório sintomatológico, não é

aquele do seu 3º período que questiona sobre todos os sistemas e sintomas
de maneira independente. Vamos fazer questionamentos gerais (que cabem
em qualquer situação) como: presença de febre, hábito intestinal, hábito
urinário - e direcionados ao caso, se necessário. Exemplificando: aqui, na
HDA o paciente descrevia uma dor típica de abdome agudo obstrutivo
- difusa, em aperto, muito intensa - e ao questionar sintomas associados,
ele te falava sobre vômitos e distensão abdominal. Cuidado! Nem sempre
a banca vai ser tranquila assim, a única pergunta ampla que você pode
fazer é aquela do começo do atendimento, depois disso, seja sempre o mais
específico possível. Não pergunte "tem algum outro sintoma associado?". O
paciente não tem que associar dor abdominal com vômitos ou distensão,
essa obrigação é sua! Pergunte diretamente para não dar margem: "teve
vômitos?", "a barriga distendeu/cresceu?" - essa última para lembrar que a
sua linguagem deve ser acessível!
Avante: história pregressa - comorbidades, medicações em uso, cirurgias

prévias, alergias e antecedentes familiares. Por vezes, as provas cobram um
item ou outro de você, imprevisível dizer qual. Na dúvida, não dê mole,
questione rapidamente sobre cada um, não vai te tomar 10 segundos (pode
cronometrar, funciona).
Encerramos com os hábitos de vida. Tabagismo, etilismo e uso de outras

drogas ilícitas. Sempre uma boa pedida.
Finalizada a anamnese, você solicita seu exame físico. Aqui, mais uma
vez, a palavra que reina é direcionar! Paciente com dor abdominal, não dá
para ficar testando reflexos em uma prova de 10 minutos. Neste momento,
pode-se desenrolar 3 situações: 1) o examinador te entrega uma placa com
468
os dados; 2) o examinador pergunta quais dados você quer; 3) o examinador
solicita que você realize o exame. Independente de como for na hora,
especialmente nas situações 2 e 3, solicite ou realize a ectoscopia ou exame
físico geral, a aferição dos sinais vitais e o exame direcionado que, neste
caso, era do abdome com um adendo importante: toque retal!
Pronto, temos uma consulta! Olhando friamente o checklist, vale 50% da

prova, mas afirmo tranquilamente que vale mais, uns 90%. O candidato que
tem uma anamnese bem estruturada e sistematizada, como acabamos de
revisar, consegue organizar melhor o raciocínio clínico. Ao longo do bate-
papo com o ator ele já vai montando a hipótese diagnóstica na cabeça e isso
é essencial na hora de solicitar os exames, que é o próximo passo.
Durante a anamnese você descobria que a história era da paciente Rose

de 62 anos que chegava ao PS com dor abdominal há 24 horas, difusa, em
aperto, progressiva, associada à vômitos e distensão abdominal, negando
eliminação de flatos ou fezes há 48 horas e que tinha como antecedentes 2
cirurgias abdominais prévias.
Ao exame físico apresentava um regular estado geral e fácies dolorosas;

sinais vitais estáveis, levemente taquicárdica; um abdome globoso, tenso,
RHA + e hipoativo, doloroso à palpação superficial difusa do abdome,
timpânico à percussão, sem sinais de irritação peritoneal. Perceberam a
divisão (geral, sinais vitais e direcionado)?
A estação não cobrou a menção do toque retal, mas isso foi um erro absurdo!
Em TODO paciente com suspeita de obstrução intestinal, deve-se realizar
o toque. É um exame simples que pode te ajudar na busca por uma etiologia.
Avaliamos a presença de três variantes na ampola retal: fezes, sangue e
massas. Veja como funciona: tocou e sentiu uma massa, pensamos em um
quadro de tumor ou fecaloma. Sentiu fezes, provavelmente estamos diante
de uma obstrução funcional. Agora, se tocar e não sentir nada, devemos
automaticamente pensar em uma obstrução mecânica. Foi?
469
Lendo tudo isso mastigado, resta alguma dúvida que essa paciente
apresenta um quadro abdominal de obstrução? Ou melhor, um abdome
agudo obstrutivo? Espero que não! Contudo, não se emocione, ninguém
te pediu o diagnóstico, não pule etapas. Sistematize, sempre! Fato é que
nós precisamos pedir exames, tanto laboratoriais quanto de imagem, para
avaliar a gravidade do quadro e localizar o ponto de obstrução.
Quando falamos em avaliar a gravidade do quadro, devemos pesquisar o

grau de desidratação (hemoconcentração, elevação de escórias nitrogenadas,
distúrbios ácido-básico - alcalose metabólica - e eletrolíticos - hipocloremia
e hipocalemia) e sinais de sofrimento de alça (aumento de lactato, LDH,
leucocitose com desvio à esquerda e acidose metabólica).
Em relação à imagem, é ela quem confirma o seu diagnóstico - localizando

o sítio de obstrução e diferenciando o quadro em alto ou baixo. O primeiro
exame é sempre a rotina de abdome agudo, guarde este nome! São
radiografias em 3 incidências diferentes: tórax, abdome em decúbito dorsal
e abdome em ortostase. E a tomografia computadorizada? Essa deve ser
realizada apenas quando a radiografia não for elucidativa, ou seja, casos
duvidosos.
A radiografia, a depender do padrão visualizado, vai nos falar mais a favor

de uma etiologia ou outra, isto é, alta (delgado) ou baixa (cólon). De maneira
geral, vamos identificar a presença de alças distendidas, níveis hidroaéreos
e ausência de gases e fezes na ampola retal. Repare as imagens a seguir:
470
Especificamente, na obstrução de delgado (à esquerda) teremos: alças
organizadas no centro do abdome com padrões de "empilhamento de
moedas" e níveis hidroaéreos "em degraus". Já no cólon, teremos alças com
haustrações típicas distribuídas de maneira periférica. Volte na imagem do
caso. Consegue identificar qual o sítio de obstrução? Não pode ter dúvidas!
Essa diferenciação é fundamental para definir a etiologia e ditar a nossa
conduta.
Após identificar se alta ou baixa, devemos ter em mente as principais causas

de cada uma. Falou em alta, falou em brida (até 75% das causas) - as famosas
aderências intestinais, bastante relacionadas com cirurgias prévias. Outras
menos comuns são: neoplasias (não as primárias de delgado, mas sim a
carcinomatose peritoneal) e as hérnias. Quanto às baixas, abrimos o leque,
sendo a neoplasia colorretal a mais comum, o volvo ocupando o 2º lugar
e os divertículos em 3º - as três juntas somam mais de 90% das obstruções
baixas.
Agora vem o vínculo mental, apareceu na prova teórica ou prática: clínica

de obstrução intestinal + cirurgia abdominal prévia, pode marcar brida
sem medo de ser feliz!
Vamos retomar o que fizemos até aqui: realizamos a anamnese, exame

físico, pedimos os exames, fizemos o diagnóstico, agora vamos dar a nossa
conduta. O tratamento é cirúrgico, mas não é só cirúrgico. Entendeu? Lê de
novo. Você chegou até aqui, fez uma sistematização impecável da consulta,
para simplesmente falar "a senhora vai operar" e um abraço? Não. Você não
joga o paciente para o mundo assim! Ele sai do consultório e simplesmente
vai para o centro cirúrgico? Essa é a grande questão da prova prática, o
nervosismo toma conta e você esquece do básico que é internar o paciente,
corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos (pode ter passado batido por
alguns, mas o potássio da paciente era de 2,6 - gravíssimo, a reposição EV
era mandatória!) e ácido-básicos, deixá-lo em jejum, prescrever antibiótico,
passar uma sonda nasogástrica a fim de descomprimir o estômago e diminuir
a sintomatologia do doente, para sóóóó agora indicar a cirurgia! Viu só?
471
Mais um detalhe: em geral, a conduta padrão é cirúrgica, porém há algumas
exceções e, dentre estas, uma bem importante - as bridas. Neste caso, se
as condições do paciente permitirem, optamos pelo tratamento clínico
inicialmente. Após 24-48h, se não houver melhora, indicamos a cirurgia
para lise de bridas.
Essa foi mais uma estação!
Forte abraço,
Equipe Medway.
REFERÊNCIAS:
472
Ginecologia
e Obstetrícia
Fala, moçada! Olha aí a Universidade de Brasília sendo uma mãe! A estação

de GO do HUB foi para gabaritar, hein! Tema muito batido em provas
práticas por ter condutas diretas e práticas. Já sabe sobre o que estamos
falando?
Cenário:
• Examinador
• Atriz
Caso Clínico:
Você está no atendimento de um Pronto-socorro de uma unidade hospitalar
e irá atender uma gestante. Ela não tem antecedentes patológicos pessoais,
nem obstétricos. Ela não trouxe consigo a Caderneta da Gestante, mas
trouxe resultado da sua primeira ecografia.
Tarefa 01:
Realize o atendimento direcionado questionando apenas os dados
473
necessários para completar o atendimento. Calcule a idade gestacional no
dia da consulta e informe a paciente.
Nessa parte inicial, o candidato deveria cumprimentar e acolher a gestante

de maneira adequada, convidando-a a se sentar (quando você chegava na
sala de atendimento a paciente estava de pé), sorrindo de maneira afetuosa
e dando boa tarde (com isso você já garantia um ponto). Após isso, devia se
apresentar e perguntar o nome da paciente (que era Paula) - mais um ponto
ganho.
A atriz, ao ser questionada diretamente, respondia:

• Deixou caderneta da gestante em casa;
• Paridade: G1P0A0;
• Ao questionar a idade gestacional, a atriz refere que “não consta no
script”. O candidato deveria então questionar a DUM, que a paciente
também não se recordava;
• Ao questionar sobre o primeiro USG, a paciente entrega o USG,
e o candidato deveria calcular a idade gestacional com base na
ultrassonografia (um papel branco e caneta estavam sobre a mesa). A
IG era de 36 semanas;
• Ao fazer qualquer outro tipo de pergunta, como outros sintomas
associados à dor de cabeça a paciente refere que não há resposta no
script ou afirmava que só estava com dor de cabeça;
• Ao questionar diretamente sobre alteração visual, paciente referia que
estava vendo uns pontos pretos na visão;
• Caso o candidato perguntasse se ela havia aferido a pressão, a resposta
era que há 2 semanas a PA estava normal.
Tarefa 02:
Realize o exame físico.
Ao dizer que você gostaria de realizar o exame físico, o examinador te

entregava os seguintes dados:
474
EXAME FÍSICO GERAL:
Geral: Paciente em bom estado geral, lúcida e orientada, hidratada,
normocorada acianótica, afebril, anictérica.
Respiratório: MVF+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.
Cardiovascular: RCR em 2T, bulhas normofonéticas, sem sopros.
Extremidades: bem perfundidas, edema 1+/4+ bilateralmente. Sem sinais de
TVP.
OBSTÉTRICO:
Abdome gravídico, feto longitudinal, dorso à esquerda, cefálico, altura
uterina 33 cm.
BCF: 140 bpm, rítmico.
DU: ausente.
EE e TV: não realizados.
O candidato deveria, nesse momento, perceber que o exame não apresentava

um dado crucial na sequência diagnóstico, a pressão da paciente. Ao solicitar
a PA, o examinador entregava um novo cartão com o seguinte resultado:
PA 160x110 mmHg.
Tarefa 03:
Informe o diagnóstico para a paciente e dê as orientações necessárias.
475
Checklist
Tarefa 01
1) Identifica-se e pergunta o nome da paciente?
Inadequado: se não realizar nenhum item.
Parcialmente adequado: se realizar apenas 1
item.
Adequado: se realizar os 2 itens.
2) Cumprimenta e acolhe a gestante de maneira
adequada (por exemplo: convidando-a a se
sentar, sorrindo de maneira afetuosa, dando
boa tarde, perguntando como poderia ajudar,
etc.).
Parcialmente adequado: se realizar apenas 1
item.
Adequado: se realizar pelo menos 2 itens.
3) Pergunta a idade, a paridade e a data da
última menstruação da paciente.
Parcialmente adequado: se realizar 1 ou 2 itens.
4) Determinou a idade gestacional de 36
semanas e comunicou esse dado à paciente.
Inadequado: se não cumprir a tarefa.
Adequado: se cumprir a tarefa.
476
Tarefa 02
TAREFA 02
5) Realiza o exame físico e comunica o resultado
à paciente.
Inadequado: se não cumprir nenhum item.
Parcialmente adequado: se cumprir 1 item.
Adequado: se cumprir os 2 itens.
6) Afere a pressão da paciente, formula o
diagnóstico correto de "pré-eclâmpsia" ou
"pré-eclâmpsia com sinais de gravidade" e o
comunica à paciente.
Inadequado: se não cumprir nenhum item ou
cumprir apenas 1 item.
Parcialmente adequado: se cumprir 2 itens.
Adequado: se cumprir os 3 itens.
Tarefa 03
7) Identifica a necessidade de internação da
paciente e a comunica.
Inadequado: se não realizar.
Adequado: se realizar.
8) Orienta a paciente sobre a necessidade de
realizar exames laboratoriais.
Inadequado: se não verbalizar a conduta
necessária.
Adequado: se verbalizar a conduta necessária.
9) Orienta a paciente sobre o tratamento
medicamentoso da crise hipertensiva com
nifedipina ou hidralazina.
Inadequado: se não realizar a orientação.
Adequado: se realizar a orientação.
477
10) Identifica a necessidade de prevenção da
eclâmpsia (convulsão) com sulfato de magnésio
e a comunica à paciente.
Inadequado: se não realizar.
Adequado: se realizar.
Debriefing
Moçada, tema que já havia caído em 2020 na prova da UNESP e se repetiu
na prova do Hospital Universitário de Brasília (fique atento porque esse
é um tema que todo ano é cobrado em alguma instituição). Os distúrbios
hipertensivos na gestação é um tema difícil e complexo dentro da clínica
obstétrica, e a pré-eclâmpsia/eclâmpsia são temas em que as condutas devem
ser tomadas rapidamente para evitar um mal prognóstico do binômio
materno-fetal.
Veja que 2 pontos do checklist eram apenas competências atitudinais de

cumprimentar a paciente, dar bom dia/boa tarde, chamá-la pelo nome,
pedir para se sentar. Fique atento, pois várias instituições gostam de cobrar
essas competências na prova prática.
Nossa missão agora é relembrar alguns pontos já discutidos no Debriefing

da UNESP 2020 com alguns plus.
Doença Hipertensiva Específica da Gestação

A Doença Hipertensiva Específica da Gravidez (DHEG) é um termo
genérico usado para se referir à hipertensão que se desenvolve após a 20ª
semana de gestação, causada por uma invasão trofoblástica inadequada,
mediada por fatores imunogenéticos, e é a maior causa de morte materna
no Brasil.
478
Para entendermos melhor a DHEG, temos que ter em mente algumas
definições das patologias associadas à doença hipertensiva:
• Hipertensão: PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 mmHg em duas aferições;
• Hipertensão gestacional: é a hipertensão que se desenvolve após a 20ª
semana de gestação, em geral leve e sem a presença de proteinúria ou
outros sinais de pré-eclâmpsia e que, necessariamente, retorna aos níveis
normais nas primeiras 12 semanas de puerpério;
• Pré-eclâmpsia: é a hipertensão + proteinúria (presença de 300mg ou mais
na urina de 24h ou proteína ≥ 1+ em teste de fita ou relação proteinúria/
creatinúria > 0,3) que surge após a 20ª semana de gestação;
• Eclâmpsia: é quando ocorrem crises convulsivas tônico-clônicas
generalizadas em uma paciente com pré-eclâmpsia, podendo acontecer
antes, durante ou após o parto;
• Pré-eclâmpsia sobreposta: é a hipertensão essencial crônica (portanto
diagnosticada antes da 20ª semana de gestação) + proteinúria.
Pré-eclâmpsia
O primeiro passo ao diagnosticar uma paciente com DHEG é saber se ela
apresenta proteinúria e, portanto, pré-eclâmpsia. Mas o ponto fundamental
é saber reconhecer os sinais de gravidade da pré-eclâmpsia para podermos
intervir no momento correto.
E quais os sinais de gravidade?

• PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg;
• Proteinúria ≥ 5g/24h ou 2+ na fita (alguns autores desconsideram a
proteinúria como sinal de gravidade);
• Oligúria (diurese < 25 ml/h ou 400 ml/24h);
• Creatinina elevada ≥ 1,3 mg/dL;
• Edema agudo de pulmão;
• Síndrome HELLP: hemólise (DHL ≥ 600 / esquizócitos / bilirrubina
total ≥ 1,2) + elevação enzimas hepáticas (TGO ≥70) + plaquetopenia (<
100 mil);
479
• Iminência de eclâmpsia: cefaleia, distúrbios visuais (escotomas, turvação
visual), epigastralgia e hiperreflexia.
Esses critérios de gravidade também direcionam os exames laboratoriais

necessários na avaliação de uma gestante com pico hipertensivo. Dá uma
olhada no bizu:
Quais exames laboratoriais de gravidade pedir?

Hemograma Creatinina DHL Ácido úrico
Proteinúria e/ou Bilirrubina total TGO TGO
urina tipo 1 e frações
OBS: lembre que ácido úrico é fator de prognóstico e não de gravidade.
Conduta
Aqui a regra é a seguinte: casos leves não devem ser tratados com medicação
anti-hipertensiva, pois podem levar à uma diminuição acentuada da
perfusão placentária, já os quadros graves devem ser controlados com o
objetivo de manter os níveis pressóricos sistólico entre 140-155 e diastólico
entre 90-100 mmHg. A paciente do caso apresentava um quadro de pré-
eclâmpsia grave pelo valor da PA e sintomatologia, portanto deveria ser
medicada.
Mas qual medicação escolher para controle da crise hipertensiva? Na

literatura, esse assunto é um pouco discordante, mas a hidralazina é
a medicação mais aceita. Labetolol (betabloqueador) e a nifedipina
(bloqueador do canal de cálcio) são outras opções.
• Hidralazina: 5mg IV de 15/15 minutos até controle da PA, com dose
máxima de 20mg.
E não se esqueça: NÃO USAR IECA! Essa classe medicamentosa tem

comprovado efeito nocivo ao feto, como oligoâmnio, anomalias renais,
hipoplasia pulmonar e até mesmo morte fetal. Além disso, os diuréticos
480
devem ser evitados ao máximo, deixando-os reservados para emergências
hipervolêmicas, e o propranolol/atenolol também não devem ser utilizados
na gestação devido ao risco de CIUR.
Já a prevenção de eclâmpsia com sulfato de magnésio deve ser realizada em

toda paciente com quadro de pré-eclâmpsia grave, iminência de eclâmpsia
ou eclâmpsia propriamente dita. Os esquemas não são comumente cobrados
na prova prática, apenas a indicação do mesmo, mas vai que alguma prova
cobra, não é mesmo. Vamos então aos principais esquemas:
Pritchard Zuspan Sibai

Dose de ataque 4g IV + 10g IM 4g IV 6g IV
Dose de 1-2g/h IV em 2-3g/h IV em
5g IM de 4/4h
manutenção BIC BIC
Moçada, outra dica aqui é nunca se esquecer dos cuidados que devem ser
tomados frente a uma paciente que utilize sulfato de magnésio, devido ao
risco de intoxicação pelo magnésio (parada cardiorrespiratória). Assim,
devemos sempre avaliar os seguintes parâmetros antes de realizar a próxima
dose do sulfato: (e esses parâmetros sempre são cobrados nos checklists):
• Respiração: a frequência respiratória deve ser acima de 12 irpm (segundo

o Ministério da saúde a FR deve ser maior ou igual a 16);
• Reflexos tendinosos profundos (principalmente o patelar): seu
desaparecimento indica intoxicação;
• Diurese: uma diurese abaixo de 25ml/h indica a necessidade de ajuste
na dose do sulfato de magnésio no intuito de evitar a intoxicação. Se
a creatinina inicial da paciente for maior que 1,2 mg/dL, a dose de
manutenção, apenas, deve ser reduzida pela metade.
Além disso, sempre devemos deixar prescrito o gluconato de cálcio caso

haja sinais de intoxicação (reflexos ausentes ou FR < 12/16 irpm).
481
Para finalizar: qual o momento ideal para realizarmos o parto?
Esta é uma decisão difícil e que depende muito das condições maternas e
fetais, além da idade gestacional. Em casos leves, a conduta é expectante até
o termo (37 a 40 semanas), desde que as condições maternas e a vitalidade
fetal permitam. Já nos quadros graves, a interrupção da gestação é o melhor
tratamento devido ao risco materno alto. Contudo, em gestantes com idade
gestacional menor que 34 semanas, podemos tentar estabilizar a paciente
e avaliar o bem-estar fetal para determinarmos se há a possibilidade de
aguardar a realização de corticoide para a maturação pulmonar fetal.
Em relação à melhor via de parto, depende das condições maternas (como

gravidade, cesariana anterior, colo favorável ou desfavorável - escala de
BISHOP) e fetais (sofrimento fetal). Se as condições forem favoráveis
para um parto via vaginal, este deve ser realizado preferencialmente. Caso
contrário, parto cesáreo deve ser realizado após estabilização materna.
E aí, moçada? A estação de GO do HUB 2020 trouxe um tema muito cobrado

nas provas práticas, difícil, mas que não entrou em muito detalhes. Veja que
o checklist contemplava algumas competências atitudinais e isso é clássico
da UnB, além de condutas básicas e diretas na abordagem de uma paciente
com quadro de pré-eclâmpsia com sintomas de iminência de eclâmpsia.
Pode ter certeza que você irá se deparar com quadros semelhantes a este na
sua prova teórica e/ou prática.
Foca nos estudos e um grande abraço!

Equipe Medway
REFERÊNCIAS
• 1. ZUGAIB, Marcelo. Obstetrícia. 3ª ed. Barueri, São Paulo: Manole,
2016 e alterações
• 2. REZENDE, J. Obstetrícia. 11ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2008.
• 3. Série, Orientações, e Recomendações FEBRASCO - Pré-eclâmpsia,
FEBRASCO, 2017.
482
Pediatria
É hora de praticar mais uma vez o atendimento prático de puericultura!
A banca do HUB 2020 não fugiu do tema mais abordado em provas práticas
de pediatria. Pronto para dominar esse treinamento?
Cenário:
• Examinador
• Atriz
• Objetos em cena: mesa de atendimento e boneco compativel
com idade da criança
Caso clínico:
Você é o médico de uma Unidade Básica de Saúde e irá atender pela primeira
vez um lactente de 6 meses de idade trazido em consulta pela sua mãe.
Tarefa 01:
Durante o atendimento inicial:

Caso o candidato solicitasse a identificação da mãe, eram fornecidas
483
as seguintes informações:
• Nome: Thayane
• Idade: 19 anos
• Estado civil: solteira
• Escolaridade: ensino médio completo Profissão: desempregada
• Se o candidato questionasse, era fornecido o seguinte histórico
gestacional: G1P1A0
• Quanto aos dados do pré-natal, se solicitados, a atriz relatava que
realizou adequadamente. Se questionadas intercorrências na gestação,
a atriz negava. Além disso, negava alterações de exames laboratoriais
e sorológicos durante gestação e negava intercorrências no momento do
parto. Todas essas respostas eram fornecidas apenas se questionadas.
• Durante anamnese da criança, quando questionado sobre o histórico
alimentar, a mãe refere que ele está só no peito. Nega dificuldade para
amamentar.
• Caso questionada, a mãe nega que criança está tomando qualquer tipo
de medicação ou suplemento.
• Em relação aos questionamentos sobre os marcos do desenvolvimento
esperados para a idade de 6 meses, a atriz só confirmava os dados se o
candidato perguntasse ativamente (criança sorri, emite sons em resposta
à fala, segura brinquedos e os leva à boca, eleva a cabeça apoiando-se nos
antebraços, rola).
• Ao questionar se a mãe havia trazido a caderneta da criança, a atriz
entrega as curvas de crescimento da OMS e uma folha com o histórico
vacinal, disponíveis nas próximas páginas.
484
485
Considere as marcações como vacinas aplicadas conforme
o Programa Nacional de Imunizações.
Ao solicitar o exame físico, o examinador entregava uma folha com toda

descrição do exame físico conforme abaixo:
• PC: 43cm / Peso: 8,200kg / Altura: 68cm / IMC 17,73 kg/m2
• BEG, normocorado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril ao toque,
eupneico, fácies atípica. Sem linfonodomegalias.
• ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. FC: 136 bpm.
• AR: MV presente e simétrico, sem ruídos adventícios. Sem sinais de
esforço respiratório. FR: 40 irpm
• Abdome: normotenso, distendido, RHA presentes e normoativos,
timpânico, indolor a palpação, sem visceromegalias, sem massas
palpáveis.
• EXT: aquecidas, bem perfundidas, sem edema, pulsos palpáveis e
simétricos. Genitália: típica masculina, testículos tópicos, presença de
fimose fisiológica. Ânus pérvio.
• Oroscopia: mucosa normocorada, sem hiperemia ou placas exsudativas.
486
• Neuro: ativa e reativa, tônus preservado, postura adequada, reflexos
primitivos presentes e simétricos.
Tarefa 02:
Dê os informes e orientações pertinentes ao caso.
Checklist
Tarefa 01
Identifica-se, cumprimenta e acolhe a mãe
de maneira adequada. Mantém postura
receptiva: contato visual com a paciente
simulada; tronco voltado para a mãe, não
cruza os membros superiores. Inadequado:
se não realizar nenhum item. Parcialmente
adequado: se realizar pelo menos 4 itens.
Solicita dados de identificação da mãe: idade,
estado civil, nível educacional e profissão.
Inadequado: se não solicitar nenhum item.
Parcialmente adequado: se solicitar pelo
menos 2 itens.
Adequado: se solicitar os 4 itens.
487
Solicita o histórico gestacional: número
de gestações, partos e abortos.
Inadequado: se não solicitar nenhum item.
Parcialmente adequado: se solicitar 1 item.
Adequado: se solicitar pelo menos 2 itens.
Solicita dados do pré-natal e do parto:
intercorrências no pré-natal, sorologias e(ou)
exames de sangue, tipo de parto, intercorrências
no parto. Inadequado: se não solicitar nenhum
item. Parcialmente adequado: se solicitar
pelo menos 2 itens.
Adequado: se solicitar pelo menos 3 itens.
Solicita a caderneta de saúde
da criança. Inadequado: se não solicitar
a caderneta. Adequado: se solicitar
a caderneta.
Solicita o histórico alimentar
(aleitamento materno exclusivo).
Inadequado: se não solicitar.
Adequado: se solicitar.
Solicita informações acerca dos marcos do
desenvolvimento neuropsicomotor de um
lactente de seis meses (sorri, emite sons
em resposta à fala, segura brinquedos e os
leva à boca, eleva a cabeça apoiando-se nos
antebraços, rola).
Inadequado: se não solicitar nenhuma
informação. Parcialmente adequado: se
solicitar apenas 1 item. Adequado: se solicitar
pelo menos 2 itens.
488
Informa:
1. que o lactente apresenta crescimento f ísico
esperado dentro da curva de normalidade;
2. que o desenvolvimento neuropsicomotor
encontra-se dentro dos marcos
normais para a idade; 3. que não
há necessidade de exames complementares
diagnósticos.
Inadequado: se não informar corretamente os
3 itens. Parcialmente adequado: se informar
pelo menos 2 itens corretamente.
Adequado: se informar os 3 itens corretamente.
Informa:
1. que o esquema vacinal está atrasado;
2. que deverá fazer a segunda dose das vacinas
contra difteria, tétano, coqueluche, hepatite
B e hemófilos influenzae B (ou pentavalente,
ou tetravalente + hepatite B, ou tríplice
+ hepatite B + hemófilos influenzae B),
antipoliomielite inativada(salk), rotavírus e
antipneumocócica 10-valente;
3. que deverá fazer a primeira dose da vacina
antimeningogócica C;
4. que deverá retornar conforme esquema
vacinal. Inadequado: se não informar
corretamente nenhum item.
Parcialmente adequado: se informar
corretamente pelo menos 2 itens.
Adequado: se informar corretamente pelo
menos 3 itens.
489
Informa à mãe que deverá:
1. manter o aleitamento materno;
2. introduzir de forma lenta e gradual, até
3 vezes ao dia nos horários de refeição da
família, alimentos complementares (frutas,
legumes, cereais, tubérculos, carnes e ovos);
3. administrar sulfato ferroso por via oral;
4. retornar para consulta de seguimento aos
nove meses de idade do bebê (ou daqui a três
meses).
Inadequado: se informar até 1 item.
Parcialmente adequado: se informar de 2 a 3
itens. Adequado: se informar os 4 itens.
Debriefing
Prontos para mais uma estação de atendimento de puericultura na pediatria?
A prova da HUB, hospital universitário da UNB, vem para reforçarmos
a importância de revermos os conceitos da consulta pediátrica de rotina.
Se você ainda não percebeu que esse tema despenca na prova prática, é hora
de se concentrar. Vamos lá?
A estação da UNB utilizou-se de recursos simples como a presença de

atriz e examinador, associados a impressos para conduzir o checklist.
Nenhum super boneco ou uma super habilidade de procedimento foi exigida
do candidato. A banca prezou pelo básico e pela já esperada avaliação de
postura do futuro residente do hospital durante um atendimento médico
simples, com temas do cotidiano da pediatria. Era exigida, logo no início,
uma boa interação com a atriz, com identificação do candidato como médico
ao realizar o atendimento, postura acolhedora, cumprimento ao paciente,
além de não manter os braços cruzados.. Nós da Medway reconhecemos o
nível dos nossos alunos e, por isso, reforçamos esses pontos para não deixar
nada para trás no checklist!
490
A banca ainda cobrou outros pontos da anamnese da consulta de puericultura
que devem ser lembrados pelo candidato, como identificação, anamnese
gestacional e anamnese do pré-natal e parto. O ponto aqui, pessoal, é manter
em mente que estamos diante de uma prova de atendimento de longa
duração, em que é preciso ter um atendimento de puericultura completo,
reforçando principalmente os pontos da anamnese. Vamos juntos relembrar
os pontos-chave do atendimento de puericultura?
• Identificação;
• Anamnese gestacional;
• Anamnese pré-natal e parto;
• Anamnese da criança:
• Queixas e dúvidas;
• Amamentação e alimentação;
• Crescimento e desenvolvimento;
• Calendário vacinal;
• Prevenção de acidentes;
• Programação de puericultura.
Em relação à anamnese do pré-natal e parto, para fecharmos esse assunto

da forma mais completa, podemos definir como pontos importantes a
serem abordados: a presença de intercorrências - como diagnóstico de
diabetes gestacional, doença hipertensiva específica da gestação, doenças
exantemáticas e infecções -, doenças maternas prévias, sorologias da
gestação, número de consultas de pré-natal, além de questionar se o parto
foi vaginal ou cesáreo, se tiveram intercorrências, o peso de nascimento e se
o recém-nascido necessitou de internação por maior tempo que o previsto
por alguma patologia. Um exemplo sobre a importância desses dados pode
ser observado através do relato da criança ter nascido pré-termo, sendo
necessária a correção da idade da criança. Ou, ainda, caso tenha relato do
recém-nascido ter sido pequeno para a idade gestacional, acrescentando
alguns fatores de risco aos quais o bebê está submetido, como, por exemplo,
um risco aumentado de hipoglicemia. De fato, não foram tantos dados
assim abordados pela banca que se atentou por perguntas mais amplas da
491
anamnese gestacional. Mas a partir de agora fica o conceito e a importância
de questionar tais pontos quando o tempo de prova permitir, certo?
Para seguir o atendimento de puericultura, estamos diante agora

da anamnese da criança, a qual possui necessidade de abordar temas mais
específicos da consulta de rotina e seguimento da criança: a presença
de caderneta de saúde, queixas e dúvidas, calendário vacinal, história
alimentar, crescimento e desenvolvimento, prevenção de acidentes
e programação das próximas consultas (geralmente cobrados pelas
grandes bancas nessa ordem). São esses os pontos mais importantes a
serem abordados caso você esteja diante de uma prova de atendimento,
porém de curta duração, e precisar escolher o que abordar.
São prioridade no seu atendimento de puericultura!
No atendimento em questão, a prova seguia conforme a interação com a

atriz, a qual apresentava dados de um lactente sem comorbidades e sem
importantes fatores de risco, apresentando boa aderência ao aleitamento
materno exclusivo. Ao questionar sobre o crescimento e desenvolvimento,
é preciso lembrar da avaliação pondero-estatural e do desenvolvimento
neuropsicomotor da criança. Esse binômio "crescimento e desenvolvimento"
comporta-se tanto como um alvo e objetivo do pediatra e da família,
como um sinal de alerta para possíveis comprometimentos ao lactente,
sendo necessária sua avaliação minuciosa através de gráficos e marcadores
precisos de normalidade.
O Ministério da Saúde do Brasil adotou as curvas da OMS como

padronização dos parâmetros de crescimento e são elas que fazem parte da
caderneta de saúde de cada criança. São apresentadas curvas do nascimento
até 2 anos, dos 3 aos 5 e dos 5 aos 20, para comprimento/altura, índice de
massa corporal (IMC) e para o peso até os 10 anos, para os sexos masculino
e feminino.
Ao se avaliar se uma criança está tendo um crescimento adequado,

é mais importante considerar a velocidade de crescimento e ganho
de peso analisados no doslocamento das aferições da criança em comparação
492
com sua curva padronizada habitual. Como as curvas são construídas
e delimitadas com percentis 3 e 97 ou +/- dois desvios padrão (z-score),
existe um percentual de crianças normais que terão valores abaixo de 3% no
caso dos percentis, ou 2,5% no caso do desvio padrão. Dessa forma, é muito
mais importante avaliar se a criança sempre esteve naquele percetil/z-score
ou se ocorreu alguma mudança em seu padrão. Por exemplo, o gráfico
abaixo mostra um caso de uma criança que saiu do seu padrão de ganho
de peso, apesar de ainda ser considerada com peso adequado para a idade.
Esse desvio de padrão pode ser um sinal de alerta para o pediatra e indicar
medidas adicionais para a avaliação da criança.
493
Ficou mais clara a interpretação dos gráficos padronizados para avaliação
do crescimento da criança? Em relação a altura, ainda existem fases
de avaliação do crescimento, em que esses estirões de estatura são
tolerados. O crescimento pós-natal pode ser dividido em três fases: uma
fase de crescimento rápido, mas também de desaceleração rápida que vai
dos 2,5 anos até os 3 anos; uma fase de crescimento mais estável com uma
desaceleração lenta, que vai até o início da puberdade; e a fase puberal com
o estirão caracterizado por um crescimento rápido até atingir o pico, com
desaceleração posterior até atingir a altura adulta. Em algumas crianças,
é observado um pequeno estirão entre 7 e 8 anos de idade, denominado
estirão do meio da infância. A criança cresce em torno de 25 cm no
primeiro ano, sendo 15 cm no primeiro semestre e 10 cm no segundo.
No segundo ano, cresce de 10 a 12 cm.
Na questão, a banca utiliza o termo crescimento de forma generalizada,

sem especificar peso ou estatura e utiliza-se do gráfico de análise
do Índice de Massa Corporal. No caso, o enquadramento do IMC
fornecido ao exame físico nos daria o EZ entre 0 e +1, sendo classificado
como eutrófico, indicando um crescimento adequado para a idade.
Vamos relembrar a classificação nutricional pelo MS?
Z-score/ P/E ou IMC/ (O-5 anos) IMC/(5-19 anos)
EZ> +3 Obesidade Obesidade grave
EZ> +2 Sobrepeso Obesidade
EZ> +1 Risco de sobrepeso Sobrepeso
+1 <EZ< -1 Eutrófico Eutrófico
EZ< -2 Magreza Magreza
EZ< -3 Magreza acentuada Magreza acentuada
494
A banca ainda questiona sobre a avaliação do desenvolvimento da criança.
Esse deve ser um processo contínuo de acompanhamento das atividades
relativas ao potencial de cada criança, com vistas à detecção precoce
de desvios ou atrasos.
Essa verificação pode ser realizada de forma sistematizada por meio

de alguns testes e/ou escalas elaboradas para tal finalidade.
Como exemplos, citam-se o teste de Gesell, o teste de triagem Denver II,
entre vários outros. Vale ressaltar que essas sistematizações apresentam
peculiaridades e limitações relativas ao método utilizado, às faixas
de idade avaliadas e à validação para cada população.
No Brasil, a Caderneta de Saúde da Criança, utilizada para o registro dos

atendimentos nos serviços de saúde, disponibiliza uma sistematização
para a vigilância do desenvolvimento infantil até os 3 anos de idade.
Essa ferramenta permite acompanhar a aquisição dos principais marcos
do desenvolvimento. Além disso, com base na presença ou ausência
de alguns fatores de risco e de alterações fenotípicas, a caderneta
orienta para tomadas de decisão.
Na avaliação do desenvolvimento da criança, devemos sempre

nos atentar para pesquisa de pelo menos um sinal em cada modalidade
de desenvolvimento:
• Motor: capacidade de se locomover (sustentação de tronco, engatinhar,
andar);
• Adaptativo: capacidade de movimentos finos (mãos e habilidades
motoras finas);
• Social: capacidade de interação com o outro e ambiente;
• Linguagem: capacidade de falar e se comunicar.
A regra do desenvolvimento motor é que ocorra no sentido crànio-caudal

e próximo-distal e por meio de aquisições das mais simples para as mais
complexas. Assim, a primeira musculatura a ser controlada é a ocular.
Depois, há o controle progressivo da musculatura para a sustentação
495
da cabeça e depois do tronco. Finalmente, durante o 3o trimestre,
a criança adquire a posição ortostática. O apoio progressivo na musculatura
dos braços permite o apoio nos antebraços e as primeiras tentativas
de engatinhar. No entanto, algumas crianças andam sem ter engatinhado,
sem que isso indique algum tipo de anormalidade.
O desenvolvimento motor fino se dá no sentido próximo-distal.

Ao nascimento, a criança fica com as mãos fechadas na maior parte
do tempo. Por volta do 3o mês, em decorrência da redução do tônus
flexor, as mãos ficam abertas por período maior de tempo e as crianças
conseguem agarrar os objetos, embora ainda sejam incapazes de soltá-los.
Entre o 5o e o 6o mês, conseguem apreender um objeto voluntariamente
e iniciam o movimento de pinça, que será aprimorado progressivamente
até se tornar completo, polpa com polpa.
Quanto à interação social, o olhar e o sorriso, presentes desde o nascimento,

representam formas de comunicação, mas, entre a 4a e a 6a semana de vida,
surge o “sorriso social” desencadeado por estímulo, principalmente pela
face humana. Já no 2o semestre de vida, a criança não responde mais com
um sorriso a qualquer adulto, pois passa a distinguir o familiar do estranho.
Assim, a criança pode manifestar um amplo espectro de comportamentos
que expressam o medo e a recusa de entrar em contato com o estranho.
Relativo à linguagem, durante os primeiros meses de vida, o bebê se

expressa por meio de sua mímica facial e, principalmente, pelo choro.
Entre o 2o e o 3o mês, a criança inicia a emissão de arrulhos e, por volta
do 6o mês, de balbucio ou sons bilabiais, cujas repetições são realizadas
pelo simples prazer de se escutar. Entre 9 e 10 meses, emite balbucios
com padrão de entonação semelhantes à linguagem de seu meio cultural.
No caso de uma criança de 6 meses, ela deve possuir os seguintes marcadores

de desenvolvimento dentro da normalidade:
• Motor: Rola, senta sem apoio, sustenta cabeça com apoio em antebraços;
• Adaptativo: Pega radial presente, solta objeto e troca de mãos
496
ou leva à boca;
• Social: Sorri, reconhece a mãe;
• Linguagem: Emite sons em resposta à fala, polissílabos vogais;
Para fixar e para aumentar sua bagagem teórica a respeito do tema,

seguem para você nas próximas páginas algumas das escalas
de desenvolvimento mais utilizadas pelos pediatras e pelos atendimentos
em Unidade Básica de Saúde.
Escala de desenvolvimento da Caderneta de Saúde da Criança

pelo Ministério da Saúde:
497
498
Além da avaliação do crescimento e desenvolvimento, o que chamava
atenção ao longo da prova era o importante atraso vacinal. Esse, sem dúvida,
seria ponto-chave para orientação à mãe. Vamos relembrar o calendário
vacinal com as atualizações do PNI 2020?
Idade Vacinas
Ao nascimento BCG e Hepatite B.

Pentavalente (DTP + HiB + Hepatite B),
2 meses
Pneumocócica-10, Poliomielite (VIP) e Rotavírus.
3 meses Meningocócica-C.
Igual aos dois meses.
- Segunda dose de Rotavírus: recomendada apenas
4 meses
até os 7 meses e 29 dias e se a primeira dose
foi realizada até os 3 meses e 15 dias de vida.
5 meses 2ª dose de Meningocócica-C.
Pentavalente (DTP + HiB + Hepatite B)
6 meses
e Poliomielite (VIP).
9 meses Febre Amarela
Tríplice viral (Sarampo, Rubéola e Caxumba),
12 meses
Meningocócica-C, Pneumocócica-10.
Hepatite A, DTP, Poliomielite (VOP), Tetraviral
15 meses
(SCR + Varicela).
4 anos DTP, Poliomielite (VOP), Varicela e Febre amarela.
HPV (meninas entre 9 e 14 anos e meninos
Adolescente entre 11 e 14 anos) e Meningocócica-ACWY
(entre 11 e 12 anos).
Nesse caso, com o lactente aos 6 meses e apresentando calendário vacinal
apenas com as doses de BCG e Hepatite B ao nascimento e as vacinas
previstas para os 2 meses da criança (Pentavalente + Pneumocócica-10
499
+ Antipoliomielite VIP + Rotavírus), era preciso mencionar o atraso
vacinal e fazer as considerações corretas. Nesse caso, você recomendaria
quais vacinas para atualizar o calendário da criança?
Bom, primeiramente, vamos identificar as vacinações em atraso:

• 3 meses: Meningocócica-C;
• 4 meses: Pentavalente + Pneumocócica-10 + Antipoliomielite
VIP + Rotavírus;
• 5 meses: Meningocócica-C.
• As vacinas de 6 meses ainda não são consideradas em atraso!
Além disso, precisamos nos atentar para as principais contraindicações

de vacinação para indicar a retomada do calendário vacinal.
A primeira delas seria a contraindicação da vacina de rotavírus.
Essa vacina não deve, de forma alguma, ser aplicada fora dos seguintes
prazos estabelecidos: primeira dose até os 3 meses e 15 dias e a segunda dose
somente se a primeira dose foi realizada e com limite máximo aos 7 meses
e 29 dias. Nesse caso, a criança já havia efetuado a primeira dose aos 2 meses
e ainda possui 6 meses, podendo ser recomendada a segunda dose vacinal
contra o rotavírus.
Podemos, então, indicar que a criança realize as doses vacinais em atraso,

visto que não apresenta outras contraindicações. Para completar o conteúdo
relacionado ao tema, podemos, ainda, especificar que a aplicação da
meningocócica-C primeira e segunda dose precisam de pelo menos 30 dias
entre elas. Já a vacina antipoliomielite VIP, indica-se um intervalo mínimo
entre as doses de 45 dias. Nesse caso, seria preciso ajustar as doses em atraso
com as subsequentes, considerando esses intervalos para indicar a retomada
do calendário vacinal. A banca não cobrou esse conteúdo especificamente,
mas fica a bagagem teórica do conteúdo.
Por fim, era preciso dar as orientações à mãe em relação à complementação
alimentar a ser iniciada aos 6 meses. A partir dessa idade, recomenda-
se a introdução de alimentos complementares. Na idade de 6 a 12 meses,
o leite materno ainda contribui com aproximadamente metade da
500
energia requerida nessa faixa etária, e 1/3 da energia necessária no período
de 12 a 24 meses, sendo, por isso, contraindicada a substituição do leite
materno por leite de vaca, mesmo após a complementação alimentar.
A papa principal (mistura múltipla) deve ser oferecida após a criança
completar 6 meses de vida nos horários correspondentes ao almoço
ou jantar (juntamente com a família). Essa refeição deve conter alimentos
de todos os grupos: cereais ou tubérculos, leguminosas, carnes e hortaliças
(verduras e legumes). Carnes (bovina, suína, frango ou peixe) e ovos cozidos
devem fazer parte das refeições a partir do sexto mês de vida sem restrições.
No início, os alimentos devem ser amassados com o garfo (consistência
de purê), nunca liquidificados ou peneirados.
Era preciso orientar a mãe também em relação à reposição de sulfato ferroso

como profilaxia para anemia ferropriva, indicada pelo Ministério da Saúde
somente após os 6 meses para crianças nascidas de 37 semanas ou mais
e que tenham peso de nascimento maior ou igual a 2.500g.
A profilaxia é indicada até os 2 anos de idade e na dose de 1mg/kg/dia de
ferro elementar. A indicação apenas é revogada se a criança faz uso de mais
de 500ml/dia de fórmula infantil. É importante ressaltar que a Sociedade
Brasileira de Pediatria recomenda o início da profilaxia a partir dos
3 meses! Em relação aos prematuros e recém-nascidos com menos de 2.500g,
a profilaxia é recomendada a partir dos 30 dias de vida, independente
se uso de fórmula infantil com doses proporcionais ao peso de nascimento.
Em resumo:
• RN≥ 37 semanas e peso ≥2.500g:
• MS: a partir dos 6 meses aos 2 anos (dose 1mg/kg/dia Fe)
• SBP: a partir dos 3 meses aos 2 anos (dose 1mg/kg/dia Fe)
• RN Pré-termo ou < 2.500g:
• No primeiro ano de vida:
• <1.000g: 4mg/kg/dia Fe
• No segundo ano de vida: 1mg/kg/dia Fe
501
Apesar de não abordado pela banca, devemos lembrar da profilaxia
com reposição de vitamina D iniciada logo após o nascimento até os 2 anos
de idade, na dose 400U/dia.
Para finalizar, que tal termos em mente a programação de consultas

de puericultura recomendadas pelo Ministério da Saúde?
Vamos entender e não decorar!

• São 7 consultas programadas no 1o ano de vida:
• 7 dias (acolhimento mãe-bebê): objetivo principal de aconselhamento
sobre amamentação;
• 1º / 2º / 4º meses: seguimento de vacinação, crescimento
e desenvolvimento;
• 6º / 9º / 12º meses: seguimento de vacinação, crescimento,
desenvolvimento e introdução alimentar progressiva;
• No 2º ano de vida:
• 18 e 24 meses: importantes marcos do desenvolvimento motor
e cognitivo;
• Após 2o ano de vida: anual.
Pessoal, finalmente chegamos ao fim de mais essa revisão sobre o tema

de puericultura. Esse tema possui diversas possibilidades de abordagem
e é recorrente na sua prova! Aproveitem os gráficos e os exemplos dessa
estação para fixar o conteúdo de uma vez por todas!
À disposição, Equipe Medway
REFERÊNCIAS
PA: Elsevier, 2020.
502
• 3. Ministério da Saúde, Brasil. Calendário Vacinal da Criança 2020.
Disponível em: https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/marco/04/
Calendario-Vacinao-2020-Crian--a.pdf
• 4. Ministério da Saúde, Brasil. Caderneta de Saúde da Criança 2017.
Disponível em:http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderneta_
saude_crianca_menino_11ed.pdf
• 5. Ministério da Saúde, Brasil. Guia alimentar para crianças brasileiras
menores de 2 anos, 2019. Disponível em: http://189.28.128.100/dab/docs/
portaldab/publicacoes/guia_da_crianca_2019.pdf
503
Preventiva
Galera, reparem como os temas das provas de preventiva se repetem!
Se você tem acompanhado as provas das outras instituições, vai ver que a
UNB fez uma estação bem batida e conhecida de vocês, alunos da Medway!
Estações assim são ótimas para treinar com colegas, então que tal ligar para
aquele seu amigo e tentar destrinchar juntos?
• A estação era composta de uma tarefa única
Cenário:
• Examinador
• Ator
Caso clínico:
Você é médico de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) e irá atender
um paciente do sexo masculino, Igor, 18 anos, estudante, em consulta
por demanda espontânea.
Tarefa 1:
Realize o atendimento com base no método clínico centrado na pessoa.
Estruture o raciocínio de forma adequada solicitando o exame físico,
exames complementares que e se achar necessário, indicando possíveis
tratamentos, seguimento e exames necessários.
504
Ao ser questionado:
• Paciente relatava que no dia anterior tinha ido à uma festa e teve relação
sexual desprotegida e estava com medo de ter contraído alguma doença.
• Paciente refere que foi uma relação com uma mulher.
• Quando questionado se tinha alguma parceira fixa, ele respondia
que não, era solteiro.
• Quando questionado se o paciente sabia se a parceira da noite anterior
era portadora de vírus HIV, ele relatava que não constava no script.
• Quando questionado sobre outros sintomas como lesões na genitália,
corrimento uretral ou lesões orais, o paciente nega quaisquer alterações.
• Quando questionado sobre sintomas constitucionais como febre,
linfonodomegalias, perda de peso e hepatoesplenomegalia, o paciente
negava quaisquer alterações.
• Quando questionado sobre o que mais o afligia, o paciente relatava
que estava com medo de estar com HIV, pois um amigo foi descoberto
recentemente.
• Quando questionado sobre cartão de vacinação, paciente refere que
esqueceu o cartão de vacinação e pergunta se ele tem que tomar alguma
vacina.
• No decorrer da consulta, o ator pergunta se, em relação sexual com
homens, o risco de pegar o vírus é maior.
• Após isso, o ator relatava que há 2 meses teve relação com homens
também, sem uso de preservativo.
• O ator refere que não bebe, fuma ou usa outras drogas.
Quando o candidato solicitava o exame físico:

• Geral: Paciente em bom estado geral, lúcido e orientado, acianótico,
afebril, anictérico. Sem linfonodomegalias. Sem lesões em pele.
PA: 116x68 mmHg / FC 80 bpm / FR: 16 irpm / SaO2: 98% em ar ambiente.
• Cardio: RCR em 2T, BNF, sem sopros.
• Respiratório: MVF+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.
• Abdome: plano, flácido, RHA + e normoativo, indolor à palpação
superficial e profunda, ausência de massas e visceromegalias a palpação
abdominal.
505
• Extremidades: ausência de edemas, TEC < 2,0s, ausência de empastamento
de panturrilhas.
• Genital: sem alterações. Ausência de corrimento uretral.
Checklist
(2 itens) (1 item) (0 itens)
Tarefa 01
O(A) candidato(a) chama o(a) paciente
pelo nome? Cumprimenta o(a) paciente? É
cordial?
• O (A) candidato(a) não faz julgamento
de valor e não é preconceituoso?
• O(A) candidato(a) explora na história
clínica outras formas de exposição com risco
de transmissão de HIV ou outras IST?
(Exemplo de material biológico: sangue
ou sêmen/exemplo de tipo de exposição:
percutânea causada por agulhas
ou instrumentos perfurantes).
• O (A) candidato(a) explora outros sintomas
ou sinais para IST? (Sintomas ou sinais
locais: presença de lesão em região genital
e perianal, corrimento uretral, lesões orais/
sintomas ou sinais constitucionais: febre,
linfadenopatias, exantema, perda de peso
e hepatoesplenomegalia.) (Pelo menos
1 sintoma local e 1 sintoma constitucional.)
506
O (A) candidato(a) fornece informações
sobre IST ou HIV/AIDS?
O(A) candidato(a) procura entender como
é o estilo de vida do paciente e como
é a prática sexual?
O(A) candidato(a) informa e oferta métodos
preservativos?
O(A) candidato(a) garante o sigilo da consulta
e dos resultados de exames?
O(A) candidato(a) procura ouvir com atenção
as preocupações do indivíduo e fornece apoio
emocional?
O(A) candidato(a) oferece o teste rápido
de HIV?
O(A) candidato(a) ofereceu os outros testes
rápidos: sífilis, Hepatite B e Hepatite C?
O(A) candidato(a) entrega o resultado
de cada exame de forma correta?
(Disse de forma expressa o resultado
em separado dos exames para o paciente)
O(A) candidato(a) orienta que esse exame não
avalia a última relação sexual que o paciente
teve?
O(A) candidato(a) explica o conceito de janela
imunológica? (Possibilidade de o resultado
ser falso-negativo se houve exposição nos
últimos 30 dias.)
507
O(A) candidato(a) orienta a utilização
de profilaxia pós-exposição sexual para HIV?
O(A) candidato(a) menciona o tratamento
medicamentoso com tenofovir, lamivudina
e dolutegravir e a duração de 28 dias de
tratamento?
O(A) candidato(a) discute sobre
a importância da adesão ao tratamento e ao
acompanhamento?
O(A) candidato(a) orienta a respeito
do acesso à UBS e de retorno em caso de novas
demandas?
O(A) candidato(a) agenda retorno breve
para reavaliação do caso (até 30 dias)?
O(A) candidato(a) orienta a respeito
do cuidado longitudinal feito pela equipe
de saúde da família?
O(A) candidato(a) procura entender
os sentimentos, as ideias, os medos
e as expectativas do paciente?
O(A) candidato(a) procura entender
o paciente como um todo, perguntando
a respeito da história de vida, da família,
do trabalho ou de rede de apoio?
O(A) candidato(a) estabelece um plano
terapêutico em conjunto com o paciente?
O(A) candidato(a) procura intensificar
a relação médico-paciente com confiança?
508
O(A) candidato(a) solicita os exames
no primeiro atendimento para profilaxia
pós exposição sexual (creatinina, ureia,
ALT, AST, amilase)?
O(A) candidato(a) solicita o cartão vacinal
atual do paciente?
O(A) candidato(a) orienta o paciente sobre
a vacinação de Hepatite B, se necessário?
Debriefing
Apesar de ser um tema bem comum, a UNB teve um checklist um pouco
diferente, concordam? Exposição sexual de risco é um assunto que você
precisa dominar para as provas práticas, já que cai ano sim e ano também.
O diferencial explorado pela UNB foram alguns detalhes da abordagem pelo
método clínico centrado na pessoa e o enfoque na profilaxia pós-exposição
do HIV. Só pelo tom do enunciado, a gente já notava que apenas citar
testes rápidos+PEP não seria nem de longe suficiente. A banca esperava do
candidato a visão do paciente como um todo, característica fundamental
do método clínico centrado na pessoa. As habilidades atitudinais eram
pontuadas no checklist, como não fazer julgamento de valor e não ter
preconceitos.
O ator era instruído a não “entregar” de cara a queixa principal que

o motivou a procurar a consulta médica. Como o tempo da estação era
grande (10 minutos) e não era necessário realizar nenhum procedimento
ou exame físico, o candidato precisava caprichar na anamnese, tentando
extrair todas as informações possíveis do ator.
O enunciado solicitava que o candidato realizasse o atendimento utilizando

o método clínico centrado na pessoa. Vamos relembrar o que isso significa?
Ele é composto de 6 elementos básicos:
• Explorando a doença e a experiência da doença;
509
• Entendendo a pessoa como um todo;
• Elaborando um plano conjunto dos manejos dos problemas;
• Incorporando prevenção e promoção de saúde;
• Intensificando o relacionamento entre pessoa e médico;
• Sendo realista.
Vamos destrinchar essa estação seguindo esse roteiro? Veja como é simples:
Explorando a doença e a experiência da doença
Quando questionado sobre o motivo da consulta, o ator se mostrava um

pouco constrangido ao falar e revelava que, na noite anterior, teve uma
exposição sexual sem uso de preservativos. Você deveria explorar melhor
essa história, tentando obter detalhes para saber como foi essa exposição
e perguntar também dos hábitos sexuais.
Dois outros pontos cruciais da anamnese desse paciente são questionar por
sintomas de IST’s (úlceras genitais, linfonodomegalias, corrimento uretral,
febre) e outras formas de exposição com risco de transmissão de HIV
ou outras IST’s (exposição percutânea causada por agulhas ou instrumentos
perfurantes).
Entendendo a pessoa como um todo
Com as informações da anamnese, é possível compreender melhor

o nosso paciente, sanar dúvidas que ele tenha sobre o assunto para
conseguir elaborar um plano terapêutico adequado para a realidade dele.
Galera, entendam o seguinte: não basta atender um paciente com
essa queixa e só indicar o uso do preservativo nas relações sexuais!
Isso é uma abordagem rasa e fadada ao fracasso. Devemos conhecer nosso
paciente para entender quais ferramentas da prevenção combinada serão
úteis para ele.
510
Aqui o candidato precisaria explorar no ator quais eram os sentimentos,
emoções, expectativas e medos em relação ao momento que ele estava
enfrentando, bem como isso afetava suas relações interpessoais, como
família e trabalho. Na prática clínica da vida real, isso nos parece muito
mais natural de se fazer, não é mesmo? Nós perguntamos ao paciente e o
deixamos contar sua história. Já na prova prática, precisamos perguntar
isso de forma clara e objetiva, afinal nosso tempo é limitado. Suas perguntas
precisam ser diretas, porque o ator é instruído a seguir um roteiro. Frases
como “Você está preocupado com essa situação? Isso tem atrapalhado seu
trabalho e a sua relação com os amigos e família?” são sucintas e adequadas
para pontuar os checklists.
Elaborando um plano conjunto dos manejos dos problemas
Finalmente aqui o candidato citaria a série de condutas adequadas

para o caso!
Primeiramente, você deveria indicar os testes rápidos para IST’s

(sífilis, hepatites B e C e HIV). Nessa estação, a banca queria que o candidato
desse os resultados de cada teste em separado para o paciente. Além
disso, era preciso orientar o paciente que o resultado negativo para HIV
poderia ser um falso-negativo, já que a exposição sexual era muito recente
e ele poderia estar no período de “janela imunológica”.
Um ponto interessante é que no checklist só consta a profilaxia para HIV.

As outras IST’s não são mencionadas, mas o candidato não perdia pontos
se as citasse (não era um checklist “negativo”). Em geral, as bancas cobram
a conduta completa, mas não vamos brigar com a questão.
Para indicar a profilaxia pós exposição (PEP), é necessário observar

se o paciente preenche os critérios de indicação. Vamos relembrar quais
são esses critérios?
511
Os quatro passos da avaliação da PEP
1. O tipo de material biológico é de risco para transmissão do HIV?

2. O tipo de exposição é de risco para transmissão do HIV?
3. O tempo transcorrido entre a exposição e o atendimento
é menor que 72 horas?
4. A pessoa exposta é não reagente para o HIV no momento
do atendimento?
Se todas as respostas forem SIM, a PEP para HIV está indicada.

Figura 1 - Os quatro passos da avaliação da PEP. DIsponível em : http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-
clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-pro filaxia-pos-exposicao-pep-de-risco
A profilaxia pós exposição (PEP) estava indicada pois a exposição

de risco ocorreu na noite anterior ao atendimento, nosso paciente é não
reagente para HIV no momento do atendimento e a exposição é de risco
(relação sexual sem uso de preservativo).
Você deveria citar quais medicamentos são usados (tenofovir, lamivudina

e dolutegravir) e a duração do tratamento (28 dias). Além disso, é preciso
solicitar exames laboratoriais no momento do início do tratamento
(creatinina, ureia, ALT, AST, amilase) para monitorar o surgimento
precoce de algum efeito colateral da PEP. O quadro a seguir ilustra melhor
os exames e a frequência de realização.
512
Recomendações de exames laboratoriais para seguimento da PEP
2ª Semana 4ª Semana 12ª Semana

Exames Primeiro
após início após início após início
laboratoriais atendimento (d)
da PEP da PEP da PEP
Creatina(a),
X X
ureia
ALT, AST X X
Amilase X X
Glicemia (b) X X
Hemograma (c) X X
Teste de HIV X X X
Fonte: DIAHV/SVS/MS
(a) Para cálculo do clearance de creatinina
(b) Em caso de pessoa exposta com diabetes Mellitus
(c) Quando em uso de AZT
(d) Na impossibilidade de coleta de exames, fornecer PEP e pedidos de exames para a segunda
semana
Figura 2 - Exames laboratoriais para seguimento da PEP.
Disponível em :http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas-para-pro filaxiapos-
exposicao-pep-de-risco
Incorporando prevenção e promoção de saúde

Aqui o candidato deveria solicitar o cartão de vacina para checar se
o paciente estava protegido contra as IST’s imunopreveníveis.
Além disso, você deveria reforçar com o paciente sobre práticas sexuais
seguras adequadas para a realidade dele.
O ator nos revelava na entrevista que tem relações sexuais com homens
também e ficou preocupado ao saber que um amigo fora recentemente
diagnosticado com HIV. Ele tinha a seguinte dúvida: em relações sexuais
com homens, o risco de pegar HIV é maior? Essa é uma dúvida interessante!
De acordo com dados do Centers for Disease Control and Prevention, as
513
exposições sexuais de maior risco para contrair HIV são respectivamente a
prática do sexo anal receptivo e sexo anal insertivo. Como estas são práticas
comuns entre homens que fazem sexo com homens, podemos dizer que
sim, este risco é maior.
Outro detalhe importantíssimo, e que muita gente esquece na hora da

prova: agendar retorno para o paciente! Temos que garantir o seguimento
dele para testá-lo para HIV novamente.
Probabilidade de contrair HIV estimada por ato, por exposição
Risco por 10.000

Tipo de exposição
exposições
Parentérica (intravenal, intramuscular)
Transfusão de sangue 9.250
Compartilhamento de seringas para uso de drogas 63
Percutâneo (com agulha) 23
Sexual
Sexo anal receptivo 138
Sexo anal insertivo 11
Sexo pênis-vagina receptivo 8
Sexo pênis-vagina insertivo 4
Sexo oral receptivo Baixo
Sexo oral insertivo Baixo

Figura 3 - Probabilidade de contrair HIV estimada por ato, por exposição.
Disponível em: https://unaids.org.br/wp-content/uploads/2017/11/gabarito_desafio_unaids.pdf
514
Intensificando o relacionamento entre pessoa e médico
Ao longo de toda a estação, o ator se mostrava constrangido por ter

que dividir informações sobre sua vida sexual com você, médico.
Ele era instruído a se mostrar relutante à realização dos testes rápidos, por
medo de ter suas informações expostas. Você deveria então garantir o sigilo
e a confidencialidade do paciente, com uma forma de criar uma relação
médico-paciente de confiança mútua.
Figura 4 : Mandala da prevenção combinada.

Disponível em: http://www.aids.gov.br/pt-br/publico-geral/previna-se
515
Ser realista
Esse é um aspecto do método clínico centrado na pessoa que deveria estar

presente ao longo de toda a estação. Você deveria explicar ao paciente
suas hipóteses diagnósticas e o plano terapêutico, bem como sanar
as dúvidas de forma clara e objetiva, sem omitir informações ao paciente.
Além disso, é fundamental empregar uma linguagem acessível.
Galera, essa foi a estação da UNB! Viram como uma estação “simples”
e “batida” pode explorar a fundo alguns conceitos em medicina preventiva?
Esperamos ter ajudado você a pensar nos detalhes que passam despercebidos
pela maioria dos candidatos e que são o diferencial de quem acompanha
a Medway!
Um forte abraço! Equipe Medway.
REFERÊNCIAS:
• Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções
Sexualmente Transmissíveis MINISTÉRIO DA SAÚDE. .http://www.
aids.gov.br/pt-br/publico-geral/previna-se;
• Desafio UNAIDS 2017.https://unaids.org.br/wp-content/
uploads/2017/11/gabarito_desafio_unaids.pdf
• Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Profilaxia Pós-
Exposição (PEP) de Risco à Infecção pelo HIV, IST e Hepatites Virais.
http://www.aids.gov.br/pt-br/pub/2015/protocolo-clinico-e-diretrizes-
terapeuticas-p ara-profilaxia-pos-exposicao-pep-de-risco
• John E. Bennett, Raphael Dolin, Martin J. Blaser. Mandell, Douglas,
And Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Philadelphia,
PA :Elsevier/Saunders, 2019.
516
Nossa Missão
T
odos os nossos esforços na Medway são voltados para uma
única missão: melhorar a assistência em saúde no
Brasil. Através de um ensino sólido em Medicina
de Emergência e uma excelente preparação para as provas de
Residência Médica, acreditamos que tornamos nossos alunos médicos ainda
melhores do que eram antes!
Então, em 2018, criamos o CRMedway, o maior curso online preparatório para as

provas práticas do Brasil. Como o projeto deu muito certo e mais de 500 alunos
ficaram satisfeitos, em 2019 fizemos a primeira edição do CRMedway Presencial.
Foram mais de 2000 alunos conosco enfrentando o duro ano preparatório para
as provas de residência, e os resultados não podiam ser melhores!
517
Porém, nossa missão não pode parar aí. Sabemos que o caminho para uma
aprovação em São Paulo é ainda mais árduo, tanto pela alta concorrência quanto
pelo diferente formato de cobrança (mais imagens e assuntos não abordados
tradicionalmente em Cirurgia, por exemplo). Por isso, em 2020, trabalhamos
incansavelmente para oferecer também um preparo excepcional para as
principais provas teóricas do estado de São Paulo!
Convido você a conhecer um pouco mais sobre o nosso Intensivo São Paulo!
Com o Intensivo São Paulo, você:

• Terá aulas direcionadas para cada assunto mais cobrado dentro de cada grande
área, para cada instituição! Ou seja, são 40 aulas destrinchando o que cada banca
específica gosta de cobrar. Saiba exatamente o que cai (e o que não cai) na prova
que você quer prestar!
• Estudará da melhor maneira para alavancar seu desempenho: através de questões
comentadas pelo nosso time de professores, formados recentemente nas melhores
instituições de São Paulo, e com a visão de dentro da instituição! Vamos te dar uma
ideia do que cada serviço gosta de cobrar e quais os pontos fortes daquela área!
• Participará de “calls” exclusivas com nosso time de professores semanais, além de
realizar simulados específicos para cada instituição, com questões originais no
padrão de cada banca!
• Receberá Guias Estatísticos de cada processo seletivo, para priorizar os assuntos
que mais caíram nos últimos 5 anos e que você não pode deixar de dominar.
• Perderá o medo de qualquer questão com imagem radiológica, depois de assistir
nosso Curso de Imagens, incluído no Intensivo São Paulo.
• Transformará as questões de cirurgia, sabidamente o “calcanhar de Aquiles” da

maioria dos candidatos, no seu maior diferencial na hora da prova, pois montamos
um curso extra da área para você parar de vacilar nessas questões!
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PARA SABER MAIS
518
N
osso curso é focado na prova prática como ela realmente é.
Através de uma revisão cuidadosa de mais de 500 estações dos
últimos anos, desenvolvemos uma metodologia de ensino toda
baseada em checklists, para você conquistar o máximo de pontos na sua
segunda fase no fim do ano. Sem enrolação. Sem “oba oba”. Aqui, trazemos a
essência da prova prática pra você gabaritar qualquer checklist em estações
de habilidades ou imagens e a parte de componente de audiovisual dentro
das provas de multimídia.
E em 2020, nós vamos entregar um curso ainda mais completo e com mais
novidades, tanto para quem se inscrever no CRMedway Online, quanto
para quem vier ao CRMedway Presencial!
Com o CRMedway você estará preparado para os dois componentes

principais de uma prova prática:
1. Prova de Habilidades
• Você aprenderá a organizar e estruturar o raciocínio clínico diante de

qualquer estação prática.
• Dominará, de uma vez por todas, o medo e a ansiedade que aflige todos o
s candidatos.
• Receberá mais de 300 checklists baseados em estações anteriores, para

treinar exaustivamente!
• Terá acesso às estações mais frequentes e de que forma elas são cobradas.
• Assistirá a lives das principais instituições do país com comentários das

estações cobradas nos anos anteriores .
519
2. Prova de MULTIMÍDIA
• Com ele, você terá acesso a um curso de imagens completo, pra te ensinar
não apenas as imagens mais frequentes mas como fazer a descrição de
cada uma delas, dos principais exames diagnósticos: Rx, TC, RNM, USG
e outros exames frequentes!
• Você também vai dominar as imagens não radiológicas de cada uma das 5
grandes áreas (Clínica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, GO e Medicina
Preventiva)!
• Por fim, com + de 100 provas multimídia e diversas delas sendo realizadas
ao vivo, você também terá um treinamento profundo do componente
audiovisual e dos diversos formatos de cobrança possíveis dentro de uma
prova multimídia!
• Tudo isso com nosso com um time de professores aprovados e todas as

instituições que você sempre sonhou!
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PARA SABER MAIS
520
C
urso completo que tem um único objetivo. Alavancar os seus
estudos e a sua performance para que você alcance um desempenho
superior a 80% nas provas ao final do ano, independente do nível
em que você se encontre hoje.
É um curso intensivo, totalmente online, em que apresentamos os principais

conceitos que diferenciam aqueles que são aprovados em todas (ou quase
todas) as instituições que prestam prova daqueles que não são aprovados em
nenhuma. Trabalhamos a fundo conceitos essenciais como Planejamento,
Organização, Motivação, Constância, Priorização, Mindset, dentre muitos
outros! Se quiser conferir de perto todo esse conteúdo, clique no botão:
CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
Se ainda tem dúvidas se essa é a melhor solução pra você, veja o

que alguns dos nossos alunos estão falando:
521
S
ob o lema “A Emergência como ela Realmente é”, agregamos
toda nossa experiência na sala de emergência mais complexa
do Brasil e toda a didática “Medway” para ensinar tudo aquilo
que gostaríamos de ter aprendido antes de enfrentarmos nossos temidos
plantões de PS. Esteja preparado para qualquer “perrengue” que poderá
aparecer na sua emergência, seja ela do melhor hospital da cidade, seja no
postinho!
Baseado no método de simulações realísticas, você verá o atendimento

das principais patologias dentro do departamento de emergência e saberá
exatamente o que fazer quando se deparar com os pacientes graves no seu
plantão!
Além de todo o treinamento de pronto-socorro e emergência, o PSMedway

Avançado engloba também um curso completo de intubação orotraqueal
e outro de eletrocardiograma, para você dominar TODO e QUALQUER
plantão que caia na sua mão! Chega de depender de alguém para laudar o
ECG, ou de ter medo de intubar!
CLIQUE AQUI
PARA SABER MAIS
Se ainda tem dúvidas se essa é a melhor solução pra você, veja o que alguns dos
nossos alunos da primeira turma estão falando:
522
Ficou com Alguma Dúvida?
N
ós respondemos 100% das pessoas que entram em contato com
a gente. Seja pra pedir uma orientação quanto a melhor forma
de se preparar para a residência médica, prova prática ou para o
primeiro plantão no PS, nós estamos com você.
Então não guarde suas dúvidas! Teremos o maior prazer em te responder.
Basta enviar um email para alexandre.remor@medway.com.br que nós

mesmos te responderemos!
Grande abraço e sucesso na sua jornada!
523
524

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Introdução

A tão esperada Bíblia de Checklists!

Quanto aos alunos do CRMedway Presencial, pode gerar aquela dúvida:

Por isso, te convido a participar de um minicurso gratuito que nós da

Durante nossa preparação, fomos obrigados a desembolsar um altíssimo

Inconformados com tal situação, nós decidimos estruturar um curso prático

Através de simulações de estações exatamente da forma como elas são cobradas

Você pode conferir o que falaram do CRMedway 2020 na próxima página:

• Junte um grupo de amigos

• Divida os checklists igualmente entre vocês (de preferência os que

• Quem for o dono do checklist vai aplicar a estação com examinador

• E como falamos… após ter treinado com checklists e estações existentes,

• O candidato devia proceder com a realização do exame físico do paciente.

• Durante a realização do exame físico, a examinadora entregava placas

• Tinha uma evolução do colega anterior com alguns exames já feitos:

• Faltava: Cardíaco, respiratório e renal-urinário (mas estava descrito na

Cardiovascular: Sopro pancardíaco sistólico +++/6+ (já anotado) →

Respiratório: Estertores finos em bases com roncos esparsos; Cuff do tubo

Realizou ausculta cardíaca

Checou insuflação do cuff

Itens descritos na folha de respostas - Sim Não

Avaliação de turgência jugular patológica

Tempo de enchimento capilar

Itens descritos na folha de respostas - Sim Não

Tamanho e altura de inserção do tubo

Valor de volume corrente

Itens descritos na folha de respostas - RENAL Sim Não

Indicou débito urinário nas últimas 24h OU oligúria

Balanço hídrico das últimas 24h

Balanço hídrico acumulado positivo

Indicou aumento das escórias urinárias

O tema “evolução de um paciente na UTI” em Clínica Médica é bem mais

Saber quais informações devem conter em uma evolução de paciente na

28/07/2018 Evolução Diária

Antecedentes: Diabetes mellitus, tabagismo 30 maços-ano

Dispositivos: CVC VJID (24/08) / TOT (24/08) / SVD (24/08)

Cardio: FC 115-138; PAM 62-72 em uso de noradrenalina 0,5 mcg/kg/min

Abdome/nutricional: abdome discretamente globoso, RHA presente, em

Renal/metabólico: BH+1100, débito urinário 400 ml, sob SVD, diurese

Hematológico-infeccioso: febril (37,9-39,2), em uso de Vancomicina D2 e

Profilaxias: heparina não fracionada e omeprazol.

Impressão: Paciente sem melhora nas últimas 24 horas, mantendo disfunções

Orientação familiar: Converso com a esposa Maria Fernandes sobre a

Plano terapêutico: Tratamento da endocardite, controle das disfunções

Conduta do dia: Repetir exames laboratoriais, ajuste de drogas vasoativas

Observem o modelo e vejam que a estação queria basicamente que o

Um grande abraço e até a próxima!

Após ajustar o tubo seletivo, o examinador virava a caixa de papelão e os

Independente da resposta, o candidato seria direcionado à tarefa 3.

• Descrição do vídeo: tomografia computadorizada de tórax e abdome

Reconheceu intubação seletiva

Não indicou drenagem de tórax

Realizou nova ausculta pulmonar após correção da saturação

Realizou exame cardíaco direcionado

Indicou FAST para avaliar o precórdio

Citou o Glasgow e/ou pupilas

Expôs o doente e perguntou sobre visão do corpo todo

Justifica lesão de víscera oca / pneumoperitôneo

A = Airway - mais conhecido como via aérea, é por onde TODO

B = Breathing - respiração e ventilação. Resolvido o A, seguimos para o B.

C = Circulation - circulação e controle da hemorragia. Chegou um paciente

A primeira medida é a compressão de feridas sangrantes. Em seguida, devemos

D = Disability - disfunção neurológica. Realizamos nesta fase um rápido

E = Exposure - exposição e controle do ambiente. Última etapa do nosso