Você está na página 1de 4

GOVERNO DE SERGIPE

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE


Diretoria de vigilância Sanitária

IDENTIFIÇÃO DA EMPRESA
RAZÃO SOCIAL :

NOME FANTASIA : CNPJ :

AFE : DATA REFERÊNCIA :

LICENÇA SANITÁRIA : VALIDADE :

ENDEREÇO :

BAIRRO : MUNICÍPIO : UF :

CEP : FONE : FAX :

E-MAIL :

RESPONSÁVEL LEGAL :

RG : EMISSÃO : CPF :

RESPONSÁVEL TÉCNICO :

RG : EMISSÃO : CPF :

CRF :

C 1 – ADMINISTRAÇÃO E INFORMAÇÃO GERAL SIM NÃO N.A.


O ESTABELECIMENTO POSSUI AUTORIZAÇÃO DE
N 1.1
FUNCIONAMENTO JUNTO À ANVISA - AFE ?
A LICENÇA SANITÁRIA ESTADUAL ESTÁ
N 1.2
ATUALIZADA ?
POSSUI RESPONSÁVEL TÉCNICO E/OU
I 1.3
SUBSTITUTO ?
A ASSISTÊNCIA É DURANTE TODO O PERÍODO DE
N 1.3.1
FUNCIONAMENTO ?
A LICENÇA SANITÁRIA, O CERTIFICADO DE
N 1.4 REGULARIDADE TÉCNICA ENCONTRA-SE EM
LOCAL VISÍVEL AO PÚBLICO ?
POSSUI AMBIENTES DISTINTOS PARA ATIVIDADES
ADMINISTRATIVAS, RECEBIMENTO,
R 1.5
ARMAZENAMENTO E DISPENSAÇÃO DE
MEDICAMENTOS AO PÚBLICO ?
AS ÁREAS INTERNAS E EXTERNAS ESTÃO EM
N 1.6
BOAS CONDIÇÕES FÍSICAS E ESTRUTURAIS ?
O ACESSO ÀS INSTALAÇÕES DAS DROGARIAS É
I 1.7
INDEPENDENTE ?
POSSUI EQUIPAMENTOS DE CONTROLE DE
I 1.8 TEMPERATURA E UMIDADE, DEVIDAMENTE
CALIBRADOS E SEUS RESPECTIVOS REGISTROS
POSSUI PROGRAMA DE SANITIZAÇÃO, INCLUINDO
N 1.9 DESRATIZAÇÃO E DESINSETIZAÇÃO, EXECUTADO
POR EMPRESA LICENCIADA ?
POSSUI BANHEIRO ? ESTÁ EM BOAS CONDIÇÕES
R 1.10
DE LIMPEZA ?
OS MATERIAIS DE LIMPEZA E GERMICIDAS SÃO
N 1.10.1 ARMAZENADOS EM ÁREA OU LOCAL ESPECÍFICO
E IDENTIFICADO ?
I 1.10.2.1 ESTÃO REGULARIZADOS JUNTO À ANVISA ?
EXISTE PROGRAMA DE CAPACITAÇÃO PARA OS
N 1.11
FUNCIONÁRIOS ?
N 1.11.1 EXISTE REGISTRO DESSA CAPACITAÇÃO ?
POSSUI EQUIPAMENTOS DE COMBATE A
INF 1.12 INCÊNDIO DE ACORDO COM A ORIENTAÇÃO DO
CORPO DE BOMBEIROS?
C 2 - AQUISIÇÃO E RECEBIMENTO SIM NÃO N.A.
A AQUISIÇÃO DE PRODUTOS INDUSTRIALIZADOS É
I 2.1 FEITA POR MEIO DE DISTRIBUIDORES
LEGALMENTE AUTORIZADOS E LICENCIADOS ?
SOMENTE SÃO ADQUIRIDOS PRODUTOS QUE
POSSUAM REGISTRO, NOTIFICAÇÃO, CADASTRO
I 2.1.1
OU QUE SEJAM LEGALMENTE DISPENSADOS DE
TAIS REQUISITOS JUNTO À ANVISA ?
OS PRODUTOS ADQUIRIDOS APRESENTAM
I 2.1.2 NÚMERO DE LOTE, DATA DE FABRICAÇÃO E
VALIDADE ?
CASO SEJAM IDENTIFICADOS MEDICAMENTOS
FALSIFICADOS, ADULTERADOS OU COM SUSPEITA
I 2.1.3
DE FALSIFICAÇÃO, ESTES SÃO IMEDIATAMENTE
SEPARADOS DOS DEMAIS ?

CASO HAJA TAIS MEDICAMENTOS, A AUTORIDADE


N 2.1.3.1
SANITÁRIA É NOTIFICADA IMEDIATAMENTE ?

COMERCIALIZA MEDICAMENTOS SUJEITO A


INF 2.2
CONTROLE ESPECIAL ?

C 3 - ARMAZENAMENTO SIM NÃO N.A.


OS MEDICAMENTOS SÃO MANTIDOS À
I 3.1 TEMPERATURA DE 15º - 30º C ? EXISTEM
REGISTROS ?
OS PRODUTOS ESTÃO ARMAZENADOS EM
N 3.2 PRATELEIRAS E AFASTADOS DO PISO E DA
PAREDE ?
ESTÃO PROTEGIDOS DA AÇÃO DA LUZ DIRETA
N 3.3
SOLAR, DA UMIDADE E CALOR ?
CASO HAJA ARMAZENAMENTO QUE NECESSITE
I 3.4 DE CONDIÇÕES ESPECIAIS DE TEMPERATURA,
EXISTEM REGISTROS E CONTROLES ?
OS PRODUTOS VIOLADOS, VENCIDOS OU
QUALQUER OUTRA CONDIÇÃO QUE IMPEÇA SUA
UTILIZAÇÃO SÃO SEGREGADOS EM AMBIENTE
I 3.5
DIVERSO DA ÁREA DE DISPENSAÇÃO E
IDENTIFICADOS QUANTO A SUA CONDIÇÃO E
DESTINO ?
EXISTE SISTEMA SEGREGADO COM CHAVE PARA
OS MEDICAMENTOS SUJEITO A CONTROLE
I 3.6
ESPECIAL OU OUTRO DISPOSITIVO QUE OFEREÇA
SEGURANÇA ?
EXISTE UM SISTEMA INFORMATIZADO APTO A
EFETUAR A ESCRITURAÇÃO E A TRANSMISSÃO
I 3.7
ELETRÔNICA DA MOVIMENTAÇÃO DOS PRODUTOS
SUJEITOS A CONTROLE ESPECIAL?
AS TRANSMISSÕES ELETRÔNICAS AO BANCO DE
I 3.7.1
DADOS SNGPC ESTÃO REGULARES?
C 4 - EXPOSIÇÃO DOS MEDICAMENTOS SIM NÃO N.A.
ESTÃO EM LOCAL COM ACESSO RESTRITOS AOS
I 4.1
FUNCIONÁRIOS ?
POSSUI MEDICAMENTOS EXPOSTOS AO PÚBLICO
INF 4.2
EM SISTEMA DE AUTO-SERVIÇO ?
EM CASO POSITIVO, SÃO OS PERMITIDOS PELA IN
09 E 10/2009 :
a) DROGAS VEGETAIS; CHÁS; COSMÉTICOS;
PERFUMES; PRODUTOS DE HIGIENE PESSOAL;
PRODUTOS MÉDICOS E PARA DIAGNÓSTICO IN
VITRO (PARA AUTOTESTE), COM REGISTRO
JUNTO À ANVISA
b) MAMADEIRAS, CHUPETAS, BICOS E
PROTETORES DE MAMILO, DE ACORDO COM
NBCAL ( L. nº 11.265/2006)
I 4.2.1
c) LIXAS, PALITOS E CORTADORES DE UNHA,
ALICATES, AFASTADORES DE CUTÍCULA, PENTES,
ESCOVAS, TOUCAS PARA BANHO, LÂMINAS PARA
BARBEAR E BARBEADORES
d) BRINCOS ESTÉREIS, DESDE QUE PRESTE O
SERVIÇO DE PERFURAÇÃO DE LÓBULO
AURICULAR
e) MEL, PRÓPOLIS E GELÉIA REAL, COM
REGISTRO NO MINISTÉRIO DA AGRICULTURA,
PECUÁRIA E ABASTECIMENTO
OBS. OS ALIMENTOS PARA FINS ESPECIAIS
DEVERÃO SER ANOTADOS E CONSULTADOS NA
LEGISLAÇÃO
C 5 - DISPENSAÇÃO DE MEDICAMENTOS SIM NÃO N.A.
O FARMACÊUTICO INFORMA E ORIENTA O
N 5.1
USUÁRIO QUANTO AO USO CORRETO ?
É RESPEITADA A VEDAÇÃO DE RECEBIMENTO DE
I 5.2 RECEITAS CONTENDO PRESCRIÇÕES
DESTINADAS À MANIPULAÇÃO ?
FRACIONA MEDICAMENTOS? ESTÁ DE ACORDO
I 5.3
COM RDC 80/06 ?
OS MEDICAMENTOS SUJEITOS À PRESCRIÇÃO
I 5.4 ESTÃO DISPOSTOS EM LOCAL DE ACESSO
RESTRITO?
OS MEDICAMENTOS EXPOSTOS EM SISTEMA DE
I 5.5 AUTO-SERVIÇO SÃO OS PERMITIDOS PELA IN 09 E
10/2009?
C 6 - SERVIÇOS FARMACÊUTICOS SIM NÃO N.A.
O ESTABELECIMENTO PRESTA ALGUM DOS
6.1
SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ABAIXO:
INF 6.1.1 A) APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS
INF 6.1.2 B) PERFURAÇÃO DE LÓBULO AURICULAR
INF 6.1.3 C) AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL
INF 6.1.4 D) MEDIÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR
INF 6.1.5 E) MEDIÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL
INF 6.1.6 F) ATENÇÃO FARMACÊUTICA DOMICILIAR
INF 6.1.7 G) NEBULIZAÇÃO

O ESPAÇO DESTINADO AOS SERVIÇOS


I 6.2
FARMACÊUTICOS É ESPECÍFICO PARA ESSE FIM?

POSSUI PIA COM ÁGUA CORRENTE, TOALHA


N 6.2.1 DESCARTÁVEL, GEL BACTERICIDA, DESCARPAK,
LIXEIRA COM PEDAL?
OS SERVIÇOS PRESTADOS ESTÃO INDICADOS NA
I 6.3
LICENÇA SANITÁRIA?
OS MEDICAMENTOS, MATERIAIS, APARELHOS E
ACESSÓRIOS POSSUEM REGISTRO, NOTIFICAÇÃO
I 6.4 OU CADASTRO QUE SEJAM LEGALMENTE
DISPENSADOS DE TAIS REQUISITOS JUNTO À
ANVISA?
EXISTE POP REFERENTE AO SERVIÇO
N 6.5
PRESTADO?
EXISTE DADOS E INFORMAÇÕES ACERCA DOS
N 6.6
SERVIÇOS PRESTADOS?
7 - CONCLUSÃO

8 - RESPONSÁVEL PELA INSPEÇÃO

_______________________________ ___________________________________
NOME E ASSINATURA DO FISCAL RESPONSÁVEL PELO ESTABELECIMENTO

NOME E ASSINATURA DO FISCAL LOCAL E DATA

Você também pode gostar