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Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva


Suzana Portuguez Viñas
Santo Ângelo, RS
2021
Exemplares desta publicação podem ser adquiridos com:

e-mail: Suzana-vinas@yahoo.com.br
robertoaguilarmss@gmail.com

Supervisão editorial: Suzana Portuguez Viñas


Projeto gráfico: Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Editoração: Suzana Portuguez Viñas

Capa:. Roberto Aguilar Machado Santos Silva

1ª edição

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Autores

Roberto Aguilar Machado Santos Silva


Membro da Academia de Ciências de Nova York (EUA), escritor
poeta, historiador
Doutor em Medicina Veterinária
robertoaguilarmss@gmail.com

Suzana Portuguez Viñas


Pedagoga, psicopedagoga, escritora,
editora, agente literária
suzana_vinas@yahoo.com.br

3
Dedicatória
ara todos os que sofrem ou sofreram de dores emocionais.

P Roberto Aguilar Machado Santos Silva


Suzana Portuguez Viñas

4
Amor é fogo que arde sem se
ver,
é ferida que dói, e não se sente;
é um contentamento
descontente,
é dor que desatina sem doer.

Luíz Vaz de Camões (Lisboa 1524 - Lisboa, 10 de junho de


1579 ou 1580) foi um poeta nacional de Portugal, considerado
uma das maiores figuras da literatura lusófona e um dos
grandes poetas da tradição ocidental.

5
Apresentação

M
uitas pessoas relatam dor na ausência de dano ao
tecido ou qualquer causa fisiopatológica provável;
geralmente isso acontece por razões psicológicas.
Ainda é controverso, entretanto, que a dor crônica pode surgir
puramente de causas emocionais.
As crianças apresentam muitas relações entre os processos
psíquicos e somáticos. O aspecto clínico mais importante é a dor
que não pode ser atribuída a nenhuma condição médica e ocorre
em pelo menos um órgão
Dada a alta prevalência de dor persistente no envelhecimento, em
muitos casos, isso significará fornecer intervenções com suporte
empírico para a dor e a interferência que ela cria. O objetivo desta
revisão é fornecer uma ampla visão geral do escopo e impacto da
dor persistente em pessoas mais velhas e para discutir os
mecanismos pelos quais a dor geriátrica persistente pode levar ao
sofrimento e incapacidade.
Roberto Aguilar Machado Santos Silva
Suzana Portuguez Viñas

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Sumário

Introdução.....................................................................................8
Capítulo 1 - Dor.............................................................................9
Capítulo 2 - Dor psicogênica ou somatoforme........................22
Capítulo 3 - Dor crônica e cognição.........................................24
Capítulo 4 – Transtorno da dor psicogênica em crianças......32
Capítulo 5 – Dor persistente em idosos: depressão e
humor............................................................................34
Capítulo 6 - Envelhecimento e polifarmácia............................47
Epílogo.........................................................................................52
Bibliografia consultada..............................................................53

7
Introdução

D
or psicogênica não é um termo diagnóstico oficial, mas é
usado para descrever a dor que pode ser atribuída a
fatores psicológicos. Esses fatores podem incluir certas
crenças, medos, memórias ou emoções que levam ao início ou
agravamento da dor.
No passado, o termo era frequentemente usado para descrever a
dor sem um diagnóstico ou causa clara. É em parte por esse
motivo que o termo é menos comumente usado na linguagem
médica atual.
Pacientes com dor psicogênica geralmente têm uma história de
problemas psicológicos não resolvidos, que ressurgem
inconscientemente, resultando em sintomas de dor. Como a dor
geralmente é percebida como física, a emoção e os aspectos
psicológicos da condição podem ser facilmente esquecidos,
quando deveriam estar no centro do plano geral de tratamento.
A dor psicológica causa dor física real, embora a causa esteja
mais intimamente ligada a fatores psicológicos, ao invés de
alterações nociceptivas ou neuropáticas. Em muitos casos, a dor
experimentada no passado retorna por meio da memória da dor e
causa episódios repetidos de dor significativa.

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Capítulo 1
Dor

D
e acordo com o Medical Dictionary (2021), os conceitos
relacionados à dor são:

Dor
Uma sensação de angústia, sofrimento ou agonia, causada pela
estimulação de terminações nervosas especializadas. Seu
propósito é principalmente protetor; atua como um aviso de que
os tecidos estão sendo danificados e induz o sofredor a remover
ou retirar-se da fonte. A North American Nursing Diagnosis
Association aceitou a dor como um diagnóstico de enfermagem,
definindo-a como um estado em que um indivíduo vivencia e
relata um forte desconforto ou sensação de desconforto; o relato
da dor pode ser por comunicação verbal direta ou por descritores
codificados.

Receptores e estímulos da dor. Todos os receptores para


estímulos de dor são terminações nervosas livres de grupos de
fibras neurais mielinizadas ou não mielinizadas abundantemente
distribuídas nas camadas superficiais da pele e em certos tecidos
mais profundos, como o periósteo, superfícies das articulações,

9
paredes arteriais e a foice e tentório de a cavidade craniana. A
distribuição dos receptores de dor na mucosa gastrointestinal é
aparentemente semelhante à da pele; assim, a mucosa é
bastante sensível à irritação e outros estímulos dolorosos.
Embora o parênquima do fígado e os alvéolos dos pulmões sejam
quase totalmente insensíveis à dor, o fígado e os ductos biliares
são extremamente sensíveis, assim como os brônquios e a pleura
parietal.
Alguns receptores de dor são seletivos em sua resposta a
estímulos, mas a maioria é sensível a mais de um dos seguintes
tipos de excitação: (1) estresse mecânico de trauma; (2) extremos
de calor e frio; e (3) substâncias químicas, como histamina, íons
potássio, ácidos, prostaglandinas, bradicinina e acetilcolina. Os
receptores de dor, ao contrário de outros receptores sensoriais no
corpo, não se adaptam ou se tornam menos sensíveis à
estimulação repetida. Sob certas condições, os receptores
tornam-se mais sensíveis com o tempo. Isso explica o fato de
que, enquanto um estímulo traumático persistir, a pessoa
continuará a estar ciente de que está ocorrendo dano aos tecidos.
O corpo é capaz de reconhecer os danos aos tecidos porque,
quando as células são destruídas, elas liberam as substâncias
químicas mencionadas anteriormente. Essas substâncias podem
estimular os receptores da dor ou causar danos diretos às
próprias terminações nervosas. A falta de suprimento de oxigênio
para os tecidos também pode produzir dor, causando a liberação
de substâncias químicas do tecido isquêmico. O espasmo
muscular é outra causa de dor, provavelmente porque tem o efeito

10
indireto de causar isquemia e estimulação de receptores
quimiossensíveis à dor.
Transmissão e reconhecimento da dor. Quando os receptores
superficiais da dor são excitados, os impulsos são transmitidos
desses receptores superficiais para as sinapses na substância
cinzenta (substância gelatinosa) dos chifres dorsais da medula
espinhal. Em seguida, eles viajam para cima ao longo das vias
sensoriais até o tálamo, que é a principal estação de
retransmissão sensorial do cérebro. O núcleo dorsomedial do
tálamo se projeta para o córtex pré-frontal do cérebro. A
percepção consciente da dor provavelmente ocorre no tálamo e
nos centros inferiores; interpretação da qualidade da dor é
provavelmente o papel do córtex cerebral.
A percepção da dor por um indivíduo é altamente complexa e
individualizada, e está sujeita a uma variedade de influências
externas e internas. O córtex cerebral está preocupado com a
avaliação da dor e sua qualidade, localização, tipo e intensidade;
assim, um córtex sensorial intacto é essencial para a percepção
da dor. Além das influências neurais que transmitem e modulam a
entrada sensorial, a percepção da dor é afetada por respostas
psicológicas e culturais aos estímulos relacionados à dor. Uma
pessoa pode não perceber a dor no momento de uma lesão
aguda ou outra situação muito estressante, quando está em um
estado de depressão ou quando passa por uma crise emocional.
As influências culturais também condicionam a percepção e a
resposta aos estímulos dolorosos. A reação a circunstâncias

11
semelhantes pode variar de estoicismo completo a
comportamento histriônico.
Controle da dor. Existem várias teorias relacionadas ao controle
fisiológico da dor, mas nenhuma foi completamente verificada.
Uma das mais conhecidas é a de Mellzak e Wall, a teoria do
controle do portão, que propunha que os impulsos de dor eram
mediados na substância gelatinosa da medula espinhal com os
chifres dorsais atuando como "portões" que controlavam a
entrada de sinais de dor na região central vias da dor. Além disso,
os sinais de dor competiriam com os sinais táteis com os dois
constantemente equilibrados um contra o outro.
Desde que essa teoria foi proposta pela primeira vez, os
pesquisadores mostraram que o circuito neuronal que ela
hipotetiza não é precisamente correto. No entanto, existem
sistemas internos que agora são conhecidos por ocorrerem
naturalmente no corpo para controlar e mediar a dor. Um desses
sistemas, o sistema opióide, envolve a produção de substâncias
semelhantes a morfinas chamadas encefalinas e endorfinas.
Ambos são analgésicos de ocorrência natural, encontrados em
várias partes do cérebro e da medula espinhal, relacionados à
percepção da dor e à transmissão dos sinais de dor. Os sinais
que surgem da estimulação dos neurônios na substância cinzenta
do tronco encefálico viajam para baixo até os chifres dorsais da
medula espinhal, onde os impulsos de dor vindos da periferia
terminam. Os sinais descendentes bloqueiam ou reduzem
significativamente a transmissão dos sinais de dor para cima ao

12
longo da medula espinhal até o cérebro, onde a dor é percebida
pela liberação dessas substâncias.
Além do sistema opióide do cérebro para controlar a transmissão
dos impulsos da dor ao longo da medula espinhal, existe outro
mecanismo para o controle da dor. A estimulação de grandes
fibras sensoriais que se estendem dos receptores táteis na pele
pode suprimir a transmissão dos sinais de dor das fibras nervosas
mais finas. É como se as vias nervosas para o cérebro pudessem
acomodar apenas um tipo de sinal por vez, e quando dois tipos de
impulsos chegam simultaneamente aos chifres dorsais, a
sensação tátil tem precedência sobre a sensação de dor.
A descoberta das endorfinas e a inibição da transmissão da dor
por sinais táteis forneceram uma explicação científica para a
eficácia de técnicas como relaxamento, massagem, aplicação de
linimentos e acupuntura no controle da dor e desconforto.
Avaliação da dor. A dor é um fenômeno subjetivo que está
presente quando a pessoa que a está experimentando diz que
sim. A pessoa que relata desconforto ou dor pessoal é a fonte
mais confiável de informações sobre sua localização, qualidade,
intensidade, início, fatores precipitantes ou agravantes e medidas
que trazem alívio.
Sinais objetivos de dor podem ajudar a verificar o que o paciente
diz sobre a dor, mas esses dados não são usados para provar ou
refutar se ela está presente. Os sinais fisiológicos de dor
moderada e superficial são respostas do sistema nervoso
simpático. Eles incluem movimentos respiratórios rápidos,
superficiais ou cautelosos, palidez, diaforese, aumento da

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frequência cardíaca, pressão arterial elevada, pupilas dilatadas e
tensão dos músculos esqueléticos. A dor intensa ou localizada no
fundo das cavidades corporais atua como um estimulante para os
neurônios parassimpáticos e é evidenciada por uma queda na
pressão arterial, desaceleração do pulso, palidez, náuseas e
vômitos, fraqueza e, às vezes, perda de consciência.
Os sinais comportamentais de dor incluem chorar, gemer, sacudir-
se na cama, andar de um lado para o outro, deitar-se
calmamente, mas tenso em uma posição, puxar os joelhos para
cima em direção ao abdômen, esfregar a parte dolorida e uma
expressão facial comprimida ou careta. A pessoa com dor
também pode ter dificuldade de concentração e memória e pode
ser totalmente autocentrada e preocupada com a dor.
Os aspectos psicossociais da tolerância à dor e as reações a
ela são menos facilmente identificáveis e mais complexos do que
as respostas fisiológicas. A reação de um indivíduo à dor está
sujeita a uma variedade de influências psicológicas e culturais.
Isso inclui experiência anterior com dor, treinamento sobre como
responder à dor e desconforto, estado de saúde e presença de
fadiga ou fraqueza física. O grau de atenção e distração de um
estímulo doloroso também pode afetar a percepção da
intensidade da dor. Uma avaliação completa da dor leva em
consideração todos esses fatores psicossociais.
Tratamento da dor. Dentre as medidas empregadas para
proporcionar alívio da dor, a administração de analgésicos é
provavelmente a mais mal interpretada e abusada. Quando um
analgésico é solicitado “conforme necessário”, o paciente deve

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saber que o medicamento está realmente disponível quando
necessário e que será administrado prontamente quando
solicitado. Se o paciente for forçado a esperar até que outra
pessoa decida quando um analgésico é necessário, o paciente
pode ficar zangado, ressentido e tenso, diminuindo ou negando
completamente o efeito desejado do medicamento. Estudos têm
mostrado que, quando os analgésicos são deixados ao lado do
leito de pacientes com câncer em estado terminal para serem
tomados a seu critério, são tomadas menos doses do que quando
eles precisam contar com outra pessoa para disponibilizar o
medicamento. A habituação e o vício em analgésicos
provavelmente resultam tanto do não uso de outras medidas junto
com analgésicos para o controle da dor quanto da administração
de analgésicos prescritos quando solicitados. A analgesia
controlada pelo paciente tem sido usada com segurança e
eficácia.
Quando os analgésicos não são apropriados ou suficientes ou
quando existe um perigo real de dependência, existem técnicas
não invasivas que podem ser usadas como alternativas ou
adjuvantes à terapia analgésica. A seleção de uma determinada
técnica para o tratamento da dor depende da causa da dor, sua
intensidade e duração, se é aguda ou crônica, e se o paciente
percebe a técnica como eficaz.
As técnicas de distração fornecem uma espécie de proteção
sensorial para tornar a pessoa menos consciente do desconforto.
A distração pode ser eficaz no alívio de breves períodos de dor
aguda, como aquela associada a pequenos procedimentos

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cirúrgicos sob anestesia local, desbridamento da ferida e punção
venosa.
A massagem e a pressão suave ativam os impulsos das fibras
grossas e produzem uma preponderância de sinais táteis para
competir com os sinais de dor. É interessante que a estimulação
das grandes fibras sensoriais provenientes de receptores
sensoriais superficiais na pele pode aliviar a dor em um local
distante da área que está sendo esfregada ou estimulada de outra
forma. Como a isquemia e o espasmo muscular podem produzir
desconforto, a massagem para melhorar a circulação e o
reposicionamento frequente do corpo e dos membros para evitar
a estase circulatória e promover o relaxamento muscular pode ser
eficaz na prevenção e no controle da dor. As unidades de
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS, do inglês
Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) aumentam a
produção de endorfinas e encefalinas e também podem aliviar a
dor.
Técnicas específicas de relaxamento podem ajudar a aliviar a
tensão física e mental, o estresse e reduzir a dor. Eles têm sido
especialmente eficazes na redução do desconforto durante o
trabalho de parto e o parto, mas podem ser usados em uma
variedade de situações. Aprender técnicas de relaxamento
adequadas não é fácil para algumas pessoas, mas uma vez que
essas técnicas tenham sido dominadas, elas podem ser de
grande benefício no tratamento da dor crônica contínua. A
intensidade da dor também pode ser reduzida estimulando a pele
por meio de aplicações de calor ou frio, unguentos de mentol e

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linimentos. A estimulação contralateral envolve estimular a pele
em uma área do lado oposto a uma região dolorida. A estimulação
pode ser feita esfregando, massageando ou aplicando calor ou
frio.
Como a dor é um sintoma e, portanto, de valor no diagnóstico, é
importante manter registros precisos das observações do paciente
com dor. Essas observações devem incluir o seguinte: a natureza
da dor, ou seja, se é descrita pelo paciente como sendo aguda,
opaca, ardente, dolorida, etc .; a localização da dor, se o paciente
puder determinar; o tempo de início e a duração, e se certas
medidas de enfermagem e medicamentos são bem-sucedidos na
obtenção de alívio; e a relação com outras circunstâncias, como a
posição do paciente, ocorrência antes ou depois de comer e
estímulos do ambiente como calor ou frio que podem
desencadear o aparecimento de dores.
Categorias de dor estabelecidas pela Associação Internacional
para o Estudo da Dor, denotando dor causada por ocorrências
como lesão traumática, procedimentos cirúrgicos ou distúrbios
médicos; os sintomas clínicos geralmente incluem aumento da
frequência cardíaca, pressão arterial e frequência respiratória,
respiração superficial, agitação ou inquietação, caretas faciais ou
imobilização.
Um diagnóstico de enfermagem aceito pela North American
Nursing Diagnosis Association, definido como uma experiência
sensorial e emocional desagradável decorrente de dano real ou
potencial do tecido ou descrito em termos de tal dano, com início
súbito ou lento de qualquer intensidade de leve a grave com um

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antecipado ou final previsível e uma duração de menos de 6
meses.
Dor de rolamento que acompanha as contrações uterinas
durante o segundo estágio do trabalho de parto.
dor oncológica uma das três categorias de dor estabelecidas pela
Associação Internacional para o Estudo da Dor, denotando dor
associada a doenças malignas e percebida pelo paciente
individual; existem várias escalas classificando-o de 0 a 10 de
acordo com o nível de gravidade.

Dor crônica
1. uma das três categorias de dor estabelecidas pela Associação
Internacional para o Estudo da Dor, denotando dor que é
persistente, muitas vezes durando mais de seis meses; os
sintomas clínicos podem ser iguais aos da dor aguda ou pode não
haver sintomas evidentes. A North American Nursing Diagnosis
Association aceitou a dor crônica como um diagnóstico de
enfermagem.
2. um diagnóstico de enfermagem aceito pela North American
Nursing Diagnosis Association, definido como uma experiência
sensorial e emocional desagradável decorrente de dano tecidual
real ou potencial ou descrito em termos de tal dano, com início
súbito ou lento de qualquer intensidade de leve a grave, sem fim
previsto ou previsível e com duração superior a 6 meses.

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Distúrbio de dor um distúrbio somatoforme caracterizado por
uma queixa principal de dor crônica severa que causa sofrimento
substancial ou prejuízo no funcionamento; a dor não é fingida nem
produzida intencionalmente, e os fatores psicológicos parecem
desempenhar um papel importante em seu início, gravidade,
exacerbação ou manutenção. A dor está relacionada a conflitos
psicológicos e é agravada pelo estresse ambiental; permite ao
paciente evitar uma atividade desagradável ou obter apoio e
simpatia. Os pacientes podem visitar muitos profissionais de
saúde em busca de alívio e podem consumir quantidades
excessivas de analgésicos sem qualquer efeito. Eles são difíceis
de tratar porque resistem fortemente à ideia de que seus sintomas
têm uma origem psicológica.
Dores ineficazes do falso parto durante a gravidez que se
assemelham a dores de parto, não acompanhadas de dilatação
cervical; veja também contrações de Braxton-Hicks. Chamado
também falso trabalho de parto.

Contrações de Braxton Hicks: contrações leves, geralmente


indolores e irregulares do útero durante a gravidez,
aumentando gradualmente em intensidade e frequência e
tornando-se mais rítmicas durante o terceiro trimestre; muitas
vezes são confundidos com trabalho verdadeiro e às vezes
chamados de "trabalho falso". Eles podem ser estimulados pela
descida da cabeça do feto até a entrada pélvica. As contrações
de Braxton Hicks não são tão regulares e rítmicas como as
verdadeiras contrações do parto

Dores de gás dores causadas pela distensão do estômago ou


intestinos pelo acúmulo de ar ou outros gases. A presença de gás
é indicada por distensão do abdômen, arrotos ou descarga de gás
pelo reto. Alimentos formadores de gás incluem vegetais
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altamente aromatizados, como cebola, repolho e nabo; membros
da família do feijão; e frutas como melão e maçã crua. Alguns
temperos e outros irritantes químicos também produzem gases.
gás lacrimogêneo qualquer um dos vários vapores irritantes
dispensados por aerossol e causando dor e lacrimejamento
severo em humanos; alguns também causam irritação das
membranas mucosas expostas, bem como vômitos. Os mais
comuns incluem cloroacetofenona (CN), o-
clorobenzilidenomalononitrila e dibenz (b, f) -1,4-oxazepina.
Dor do crescimento é qualquer um dos vários tipos de dores
recorrentes nos membros semelhantes às das doenças
reumatóides, vistas no início da juventude e anteriormente
consideradas como causadas pelo processo de crescimento.
fome dor dor surgindo na hora de sentir fome de uma refeição; um
sintoma de distúrbio gástrico.
Dor intermenstrual dor que acompanha a ovulação, ocorrendo
durante o período entre as menstruações, geralmente no meio do
caminho.
Trabalho de parto é as dores rítmicas de gravidade e frequência
crescentes devido à contração do útero durante o parto.
Dor fantasma Dor sentida como se surgisse em um membro ou
órgão ausente ou amputado; veja também amputação.
sintomas de dor psicogênica de dor física de origem psicológica;
veja distúrbio de dor.
dor referida dor em uma parte diferente daquela em que se situa a
causa que a produziu. A dor referida geralmente se origina em um
dos órgãos viscerais, mas é sentida na pele ou às vezes em outra

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área profunda do corpo. A dor referida provavelmente ocorre
porque os sinais de dor das vísceras viajam ao longo das mesmas
vias neurais usadas pelos sinais de dor da pele. A pessoa
percebe a dor, mas a interpreta como tendo origem na pele, e não
em um órgão visceral profundamente arraigado.
Dor em repouso uma dor contínua e implacável devido à
isquemia da perna, começando ou sendo agravada pela elevação
e sendo aliviada ao sentar-se com as pernas em uma posição
dependente ou ficando em pé.
Dor na raiz dor causada por doença das raízes dos nervos
sensoriais e ocorrendo nas áreas cutâneas fornecidas pelas
raízes afetadas
Dor somatoforme; dor que está associada ou correlacionada a
um estímulo psicológico, emocional ou comportamental.

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Capítulo 2
Dor psicogênica ou
somatoforme

A
dor psicogênica é a dor física causada, aumentada ou
prolongada por fatores mentais, emocionais ou
comportamentais.
Dor de cabeça, dor nas costas ou dor de estômago são alguns
dos tipos mais comuns de dor psicogênica. Pode ocorrer,
raramente, em pessoas com transtorno mental, mas mais
comumente acompanha ou é induzida por rejeição social, coração
partido, tristeza, saudade ou outros eventos emocionais
semelhantes.
Os sofredores são frequentemente estigmatizados, porque tanto
os profissionais médicos quanto o público em geral tendem a
pensar que a dor de origem psicológica não é "real".
A Associação Internacional para o Estudo da Dor define a dor
como "uma experiência sensorial e emocional desagradável
associada a dano real ou potencial ao tecido, ou descrita em
termos de tal dano" (ênfase adicionada). Na nota que acompanha
essa definição, o seguinte pode ser encontrado sobre a dor que
ocorre por razões psicológicas:
Muitas pessoas relatam dor na ausência de dano ao tecido ou
qualquer causa fisiopatológica provável; geralmente isso acontece
por razões psicológicas. Geralmente, não há como distinguir sua

22
experiência daquela devido ao dano ao tecido, se tomarmos o
relato subjetivo. Se eles considerarem sua experiência como dor e
se a relatarem da mesma forma que a dor causada por dano
tecidual, ela deve ser aceita como dor.
A medicina também se refere à dor psicogênica ou psicanálise
como uma forma de dor crônica sob o nome de transtorno de dor
somatoforme persistente ou síndrome da dor funcional. As causas
podem estar ligadas ao estresse, conflitos emocionais não
expressos, problemas psicossociais ou vários transtornos
mentais. Alguns especialistas acreditam que a dor crônica
psicogênica existe como uma distração protetora para manter
inconscientes emoções reprimidas perigosas, como raiva ou fúria.
Ainda é controverso, entretanto, que a dor crônica pode surgir
puramente de causas emocionais.

23
Capítulo 3
Dor crônica e cognição

D
e acordo com Robert P. Hart, Michael F. Martelli, e
Nathan D. Zasler (2000), do 1Medical College da
Virginia da Virginia Commonwealth University (EUA,
Hart), Concussion Care Center of Virginia, Ltd. (EUA , Martelli),
Pinnacle Rehabilitation, Tree of Life, LLC, Richmond, Virginia
(EUA, Hart, Zasler), no capítulo atual, os autores revisam estudos
que examinam o funcionamento cognitivo em pacientes com dor
crônica.

Dor crônica
A dor crônica afeta 20% das pessoas em todo o mundo. Angústia,
desmoralização e deficiência funcional geralmente acompanham
a dor crônica, tornando-a uma importante fonte de sofrimento e
carga econômica. No entanto, na versão atual da Classificação
Internacional de Doenças (CID-10), os diagnósticos de dor crônica
não são representados sistematicamente.
Em maio de 2019, isso mudará drasticamente, quando a
Organização Mundial da Saúde adotar a nova edição, CID-11.
CID-11 será a primeira versão a incluir dor crônica. A classificação
da dor crônica foi desenvolvida por uma Força-Tarefa da
Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) e é
24
baseada nas evidências científicas atuais e no modelo
biopsicossocial. A dor crônica é definida como a dor que dura ou
recorre por mais de três meses.
Uma série de 10 artigos publicados na edição de janeiro de 2019
da PAIN fornece uma visão geral da classificação e explica a
distinção fundamental entre dor primária crônica e dor secundária
crônica. A dor primária crônica representa a dor crônica como
uma doença em si. A dor secundária crônica é a dor crônica em
que a dor é um sintoma de uma condição subjacente.
A dor primária crônica é caracterizada por deficiência ou
sofrimento emocional e não é melhor explicada por outro
diagnóstico de dor crônica. Aqui, você encontrará dor crônica
generalizada, dor musculoesquelética crônica anteriormente
denominada “inespecífica”, bem como dores de cabeça e
condições primárias, como dor pélvica crônica e síndrome do
intestino irritável. Eles são reconhecidos como um grupo de
síndromes de dor crônica pela primeira vez na CID-11.
A dor secundária crônica é organizada nas seguintes seis
categorias:
1. A dor crônica relacionada ao câncer é a dor crônica decorrente
do câncer ou de seu tratamento, como a quimioterapia. Ele será
representado no CID pela primeira vez.
2. Dor crônica pós-cirúrgica ou pós-traumática é a dor crônica que
se desenvolve ou aumenta de intensidade após um trauma de
tecido (cirúrgico ou acidental) e persiste por mais de três meses.
Também faz parte do CID pela primeira vez.

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3. A dor neuropática crônica é a dor crônica causada por uma
lesão ou doença do sistema nervoso somatossensorial. Dor
neuropática periférica e central são classificadas aqui. Esses
diagnósticos também estão novamente representados na CID.
4. Cefaléia secundária crônica ou dor orofacial contém as formas
crônicas de cefaleias sintomáticas (aquelas chamadas cefaleias
primárias na CID-3 são parte da dor primária crônica) e seguem
de perto a classificação CDI-3. A dor orofacial secundária crônica,
como a dor dentária crônica, complementa esta seção.
5. A dor visceral secundária crônica é a dor crônica secundária a
uma condição subjacente originada de órgãos internos da cabeça
ou pescoço ou das regiões torácica, abdominal ou pélvica. Pode
ser causada por inflamação persistente, mecanismos vasculares
ou fatores mecânicos.
6. A dor musculoesquelética secundária crônica é uma dor crônica
nos ossos, articulações e tendões decorrente de uma doença
subjacente classificada em outro lugar. Pode ser decorrente de
inflamação persistente, associada a alterações estruturais ou
causada por função biomecânica alterada devido a doenças do
sistema nervoso.
Dor, conforme definido pela Associação Internacional para o
Estudo da Dor (IASP, do inglês International Association for the
Study of Pain), é “uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a dano real ou potencial ao tecido, ou
descrita em termos de tal dano”. A dor é geralmente considerada
uma experiência subjetiva multidimensional mediada por
emoções, atitudes e outras influências perceptivas. A variabilidade

26
nas respostas à dor é comum e parece refletir complexas
interações biopsicossociais entre fatores genéticos, de
desenvolvimento, culturais, ambientais e psicológicos.
A dor aguda, ou dor que ocorre logo após a lesão, é tipicamente
caracterizada por (a) vias neuroanatômicas relativamente
discretas que medeiam os efeitos da lesão somática; (b)
transmissão de informação com valor de sobrevivência que inicia
mecanismos fisiológicos de proteção (contra extensão da lesão) e
sinaliza a necessidade de ação corretiva para promover a cura;
(c) um curso de tempo limitado durante o qual o tratamento visa
corrigir o processo patológico; e (d) a relativa ausência de
mudanças psicossociais marcadas ou mudanças
comportamentais desproporcionais à intensidade da dor. Em
contraste, a dor crônica persiste por muito tempo após a lesão
(isto é, tipicamente 6 meses) e é mais provável de ser
caracterizada por (a) vias neuroanatômicas relativamente
ambíguas mediando efeitos somáticos; (b) transmissão de
informações que podem perpetuar respostas protetoras de valor
adaptativo limitado, especialmente na medida em que há uma
falta de dano ao tecido subjacente e / ou diminuição ou evitação
da atividade, inibindo a reabilitação; (c) um curso prolongado de
uso de medicamentos e serviços médicos minimamente eficazes;
e (d) mudanças comportamentais e emocionais marcantes,
incluindo restrições nas atividades diárias.
É importante ressaltar que o comportamento evitativo e o nível de
atividade reduzido frequentemente associados à dor crônica
tratada de forma ineficaz provavelmente resultam em um padrão

27
de aumento da deficiência cíclica de atividade diminuída adicional
e evitação que impede a restauração normal da função e perpetua
a experiência dolorosa.
Quanto mais a dor persiste, mais recalcitrante ela geralmente se
torna e mais os objetivos do tratamento se concentram em lidar
com a dor e seus concomitantes (Kulich e Baker, 1999; Martelli et
al., 1999).
Nesta revisão, a atenção primária é dada aos estudos que
incluem grupos de pacientes sem história de lesão cerebral
traumática (TBI, do inglês traumatic brain injury) ou distúrbio
neurológico, a fim de examinar a contribuição potencial da dor
persistente e dos sintomas associados para o desempenho
prejudicado em testes neuropsicológicos. A compreensão dos
efeitos da dor no funcionamento cognitivo tem implicações
importantes para avaliar a gama de problemas relatados por
pacientes com síndromes dolorosas, para diagnóstico diferencial
e para avaliação em casos de apresentação atípica por pacientes
com deficiência cerebral. Compreender a gama de problemas
associados à dor crônica parece imperativo quando sua
prevalência na população em geral é considerada.
As estimativas conservadoras de frequência de algum tipo de dor
crônica na população dos EUA variam de 35 a 75 milhões (Walsh
et al., 1988). Com relação ao diagnóstico diferencial e
apresentações clínicas atípicas, um exemplo particularmente
importante é o de queixas persistentes após traumatismo crâniano
leve presumido. Nesse caso, o diagnóstico é normalmente
baseado em achados de testes neuropsicológicos como o sinal

28
mais sensível de lesão cerebral. Os julgamentos feitos têm
implicações de longo alcance em termos de questões financeiras,
vocacionais, de tratamento e de deficiência. Lesões traumáticas
freqüentemente afetam várias partes do corpo, embora a cefaleia
seja o sintoma mais frequente após lesão na cabeça e / ou
pescoço, com uma taxa de incidência estimada em 90% e
persistência em 6 meses de até 44% (Martelli et al. , 1999).
A validade e a utilidade das inferências de base neuropsicológica
no caso de traumatismo crâniano leve dependem
necessariamente de garantias de que os efeitos da dor são
considerados na interpretação dos resultados.
Do ponto de vista do clínico que encaminhou um paciente para
avaliação, as possibilidades a serem consideradas incluem
déficits de exacerbação da dor de um distúrbio conhecido do SNC
ou dor que causa déficits que, por sua vez, aumentam a
preocupação sobre um distúrbio do SNC não identificado. Por
exemplo, Vernon-Wilkinson e Tuokko (1993) estudaram 122
encaminhamentos consecutivos de traumatismo crâniano para
avaliação. Eles compararam o desempenho daqueles pacientes
com traumatismo crâniano que se queixaram de dor como um
problema importante ou que exibiram comportamentos de dor, e
aqueles que não o fizeram. Apesar de o grupo com dor ter sofrido
lesões menos graves avaliadas pela Escala de Coma de
Glasgow, duração da amnésia pós-traumática e aumento
ventricular no scanner do traumatismo crâniano, esses pacientes
exibiram maior comprometimento cognitivo.

29
A Escala de Coma de Glasgow fornece um método prático
para avaliação do comprometimento do nível de consciência
em resposta a estímulos definidos. A escala de coma de
Glasgow é parte integrante da prática clínica e da pesquisa em
todo o mundo. A experiência adquirida desde que foi descrita
pela primeira vez em 1974 tem avançado a avaliação da
Escala por meio do desenvolvimento de uma abordagem
estruturada moderna com maior precisão, confiabilidade e
comunicação em seu uso.

Pacientes com sintomas de dor tiveram desempenho pior em


testes de inteligência, raciocínio e memória (WAIS-R Performance
I.Q .; Matrizes Progressivas de Ravens; Teste de Categoria; e
Teste de Retenção Visual de Benton). Os pacientes com sintomas
de dor também relataram níveis mais elevados de sofrimento
psíquico nos inventários de sintomas, embora os autores não
tenham examinado se o sofrimento psíquico era uma variável
mediadora importante.
Como um exemplo de deficiências relacionadas à dor na ausência
de outras causas identificáveis, Jarvis e Kooken (1998)
descrevem um paciente com diagnóstico de fibromialgia que não
tinha histórico de traumatismo craniano, distúrbio neurológico,
abuso de substâncias ou distúrbio psiquiátrico. O paciente estava
tomando uma dose baixa de Elavil para alívio da insônia e no
meio da sessão de teste relatou aumento da dor e parecia
cansado. O desempenho do paciente foi notável para problemas
em testes que requerem atenção (por exemplo, Trail-Making Part
B; WAIS-R Digit Symbol; Dígito Span; Seashore Rhythm Test;
Speech Sounds Perception Test).
Uma compreensão dos efeitos da dor crônica no funcionamento
cognitivo é necessária para avaliar a gama de problemas
associados a uma síndrome clínica comum e para considerar o
30
papel potencial da dor e dos sintomas associados na
apresentação de pacientes com lesão cerebral documentada ou
presumida. Numerosos estudos revisados aqui demonstraram
comprometimento neuropsicológico em pacientes com dor
crônica, particularmente em medidas que avaliam a capacidade
de atenção, velocidade de processamento e velocidade
psicomotora. Em alguns estudos, o comprometimento foi
relacionado a uma maior intensidade de dor e ao envolvimento de
áreas de cabeça e pescoço ou a uma maior incidência de
sintomas atribuíveis a uma "síndrome cervicoencefálica". Também
há suporte para uma associação entre deficiência e outros
sintomas frequentemente associados à dor, como mudança de
humor, aumento da consciência somática, distúrbios do sono e
fadiga.

31
Capítulo 4
Transtorno da dor
psicogênica em crianças

S
egundo A. L. Pillay e M. Lalloo (), do Departamento de
Psiquiatria da Universidade de Natal, Pietermaritzburg
(África do Sul), o conceito de dor psicogênica em
crianças não é novo; ele foi pesquisado por pelo menos 3
décadas. Há um reconhecimento crescente da relação entre
fatores emocionais e queixas de dor na ausência de doença
orgânica. Por sua própria natureza, essas condições justificam
uma abordagem, incorporando perspectivas médicas e
psicológicas ao tratamento. Foi realizado um estudo que se
concentrou na identificação da incidência e características
relacionadas desse problema em um hospital geral. Durante um
período de 2 anos, 46 crianças apresentaram transtorno de dor
psicogênica de acordo com os critérios do Manual Diagnóstico e
Estatístico de Transtornos Mentais. Os exames físicos e as
investigações básicas não revelaram doenças orgânicas. A
maioria das crianças (34, 73,9%) queixava-se de dores
abdominais, embora também ocorressem dores nos membros e
no peito. Problemas conjugais entre os pais constituíram o
estressor mais comum, afetando 31 dos filhos (67,4%). O manejo
psicoterapêutico foi iniciado com todas as crianças e seus
familiares. Trinta e cinco (76,1%) tiveram remissão dos sintomas
após psicoterapia.
32
Segundo Russu e Russu (2008), as crianças apresentam muitas
relações entre os processos psíquicos e somáticos. O aspecto
clínico mais importante é a dor que não pode ser atribuída a
nenhuma condição médica e ocorre em pelo menos um órgão. A
dor psicogênica é frequente na população pediátrica e sua
incidência está aumentando. Os autores apresentam algumas das
teorias mais debatidas sobre os mecanismos da dor
psicossomática e alguns tipos de dor, destacando a importância
de investigações completas. A dor é diagnosticada como
psicogênica após a exclusão de uma doença potencialmente letal.

Dor abdominal recorrente na


criança
De acordo com A. W.Middleton, A. Banning (1984), a dor
abdominal recorrente na criança é um problema comum e difícil
para os médicos. Resolver se sua origem é orgânica ou
psicogênica leva tempo e paciência. A investigação é dificultada
pelo fato de que pais e médicos ficam mais felizes se a dor tiver
uma base orgânica; na grande maioria das crianças é causada
pelo estresse.

33
Capítulo 5
Dor persistente em idosos:
depressão e humor

O
envelhecimento é um processo inevitável e representa
o acúmulo de alterações corporais ao longo do tempo.
Essas mudanças incluem maturidade somática e
emocional; entretanto, muitos processos patológicos também
ocorrem como parte do processo de envelhecimento, a ponto de
este último estar entre os maiores fatores de risco para a maioria
das doenças.
A carga emocional das experiências negativas acumuladas pode
levar ao humor deprimido, que embora possa ser apenas uma
reação normal a eventos como luto, também pode ser uma
característica da depressão.
De acordo com Ivan R. Molton e Alexandra L. Terrill (2014), da
University of Washington Medical Center (EUA), um desses
desafios é a dor persistente. Estima-se que 60% -75% das
pessoas com mais de 65 anos relatam pelo menos alguma dor
persistente, e essa taxa é consideravelmente mais alta para
pessoas que estão em instalações de vida assistida ou lares de
idosos. Consistente com uma maior taxa de prevalência de
comorbidades médicas crônicas na vida adulta tardia, as queixas
de dor mais frequentes entre os idosos são dores nas costas
osteoartríticas, especialmente na região lombar ou no pescoço
(cerca de 65%), dores musculoesqueléticas (cerca de 40%),
34
neuropática periférica dor (normalmente devido a diabetes ou
neuralgia pós-herpética, 35%) e dor articular crônica (15% a
25%). Pesquisas epidemiológicas sugerem que a prevalência de
dor aumenta com a idade, e as mulheres geralmente são mais
propensas a relatar dor persistente do que os homens. Pesquisas
de outras grandes amostras indicam que, embora a prevalência
de dor aumente com a idade, a intensidade da dor pode ser mais
alta durante a meia-idade (por exemplo, 45-65 anos), quando a
incidência de dor intensa atinge o pico. Entre os idosos que
relatam dor, a maioria (60%) a descreve como “moderada” e
cerca de 25% a descreve como “intensa”.

Impacto da dor persistente:


sono, atividade e humor
Em um estado de dor persistente, os idosos podem limitar o que
fazem, seja porque a atividade exacerba a dor ou porque têm
medo de sofrer novas lesões ou cair. Limitar a atividade física por
causa da dor é uma estratégia natural para certas condições de
dor aguda em que a dor resulta de uma lesão que requer repouso
para ser curada. No entanto, no caso de dor persistente, a
atividade limitada pode levar a um ciclo de restrição, diminuição
da participação e maior incapacidade. Além de uma redução no
envolvimento social e atividades significativas, um declínio na
atividade física por causa da dor também está associado ao
ganho de peso e à obesidade em adultos, o que pode contribuir

35
para uma dor ainda maior, especialmente nos joelhos, quadris e
parte inferior das costas.
A dor persistente também pode levar a problemas crônicos no
início e manutenção do sono. Os idosos com dor intensa e
persistente têm duas vezes mais chances de relatar dificuldades
em iniciar o sono, em permanecer dormindo e em dormir mais do
que o normal. Esse é especialmente o caso de indivíduos que
sentem dor em vários locais (como os idosos costumam fazer) e é
verdadeiro mesmo após o controle de condições de saúde
comórbidas e ansiedade. Consequentemente, até 42% dos
adultos de meia-idade e idosos com dor persistente experimentam
privação crônica de sono. A relação entre a privação de sono
relacionada à dor e a inatividade física também pode ser cíclica,
uma vez que sono insatisfatório leva à fadiga persistente em
idosos, e a fadiga leva à diminuição da atividade física e a maior
incapacidade.
Problemas de humor, incluindo risco de depressão clinicamente
significativa, também são consequências importantes da dor
persistente em pessoas idosas. No entanto, a literatura sobre dor
e depressão em pessoas idosas é complexa e matizada. As taxas
de depressão maior são estimadas em 19% –28% em amostras
de idosos com dor persistente, em comparação com 2% –4% na
população idosa em geral. A dor persistente é um forte preditor da
gravidade da depressão, comparável a outros fatores de risco
significativos, como o isolamento social. Vários estudos recentes
também demonstraram que a dor persistente está associada à
presença de ideação suicida em pessoas idosas. A relação entre

36
dor e depressão também pode ser cíclica, com o aumento da dor
predizendo aumentos na depressão e vice-versa. Para
compreender os preditores de depressão, estudos que examinam
as diferenças entre idosos com dor que estão deprimidos e idosos
com dor que não estão relatando que idosos deprimidos
experimentam maiores taxas de isolamento social (marcado por
poucos amigos próximos ou contatos), menores renda combinada
com múltiplas comorbidades médicas, histórico anterior de
depressão, abuso de substâncias atual ou passado (por exemplo,
consumo excessivo de álcool), níveis mais elevados de
intensidade da dor e interações cronicamente negativas com
membros da família. Infelizmente, o acesso a cuidados de saúde
mental de qualidade é um problema muito sério para adultos mais
velhos em geral, e quase metade das pessoas com humor
deprimido e dor persistente receberão cuidados de saúde mental
inadequados ou nenhum.
No entanto, ao discutir a relação entre dor e depressão nos
últimos anos de vida, também é importante reconhecer a notável
resiliência da população idosa. Embora a maioria dos adultos
mais velhos com depressão grave também relate dor persistente,
o inverso não é verdadeiro - a maioria dos adultos mais velhos
com dor persistente não relata depressão significativa. Corran et
al., (1997) relataram que 75% dos idosos atendidos em um centro
multidisciplinar de dor demonstraram "bom controle da dor"
(marcado por baixos níveis de depressão e comprometimento
funcional) ou "adaptação positiva" à dor (marcado por alto níveis
de dor, mas também baixos níveis de depressão e baixo impacto

37
funcional). Em um estudo de acompanhamento, mais da metade
dos pacientes idosos avaliados em uma clínica ambulatorial de
dor relataram baixos níveis de dor, depressão e prejuízo
funcional. Essas observações também são apoiadas por dados de
prevalência retirados de amostras da comunidade em grande
escala, que sugerem que mais de 70% dos adultos mais velhos
com dor persistente não experimentam níveis clinicamente
significativos de depressão. Embora não abordando
especificamente a depressão, trabalhos recentes também
sugerem que um subconjunto pequeno, mas significativo de
indivíduos mais velhos relatam dor sem qualquer interferência
relacionada à dor (38%; Jordan et al., 2012).
As afirmações acima não pretendem negar o fato de que existe
um grupo significativo de indivíduos mais velhos que lutam contra
o mau humor no contexto de dor persistente. Para resumir as
evidências, parece que aproximadamente um em cada quatro
adultos mais velhos com dor persistente está em risco de
depressão e, para esses indivíduos, as consequências do baixo
humor incluem resultados muito graves, como pior função física,
deficiência, isolamento social e ideação suicida . Também é
verdade que para os idosos com dor, os sintomas somáticos e os
sintomas depressivos se sobrepõem consideravelmente, o que
complica o diagnóstico por medidas tradicionais de autorrelato.
Isso ressalta a necessidade de uma entrevista de admissão
completa, incluindo um relatório familiar, uma entrevista clínica
completa e medidas de avaliação validadas em populações mais
velhas.

38
Diferenças de idade na experiência
de dor
Nas últimas décadas, houve um aumento de seis vezes no
número de publicações na área de dor e envelhecimento
(Gagliese, 2009). Grande parte desse esforço buscou estabelecer
e avaliar as diferenças na experiência da dor entre adultos mais
jovens e mais velhos. Embora uma revisão completa das
diferenças do envelhecimento na dor esteja além do escopo deste
artigo, abordamos amplamente quatro áreas principais nas quais
as diferenças entre adultos mais jovens e mais velhos com dor
foram descritas: percepção da dor, crenças e atitudes sobre a dor,
enfrentamento relacionado à dor, e suporte social.

Diferenças na percepção da dor


O envelhecimento está associado a mudanças significativas na
estrutura, função e química das regiões do sistema nervoso, e
acredita-se que essas mudanças afetam a percepção da dor. No
sistema nervoso periférico, a densidade das fibras amielínicas
pode diminuir consideravelmente com a idade, o que está
associado a uma desaceleração da condução nervosa. Também
há evidências de modelos animais de que o envelhecimento está
associado a uma redução acentuada na integridade funcional dos
neurônios sensoriais. Mudanças em partes do cérebro que são
essenciais para a percepção da dor também ocorrem com o
39
envelhecimento normal, mais notavelmente, com perda de volume
cerebral no córtex pré-frontal e no hipocampo (Farrell, 2012).
Essas mudanças relacionadas ao envelhecimento provavelmente
interagem com as alterações cerebrais que parecem ser
causadas por dor persistente, como uma redução no volume do
tálamo associada à duração da dor. Felizmente, essas alterações
podem ser reversíveis com o tratamento bem-sucedido da
condição dolorosa. As diferenças relacionadas à idade na
percepção da dor também podem ser devidas ao funcionamento
reduzido dos mecanismos moduladores da dor endógena,
particularmente com neurônios dopaminérgicos nos gânglios da
base. Como as sensações de dor são processadas por vários
componentes do sistema nervoso que não envelhecem
uniformemente, as implicações clínicas do envelhecimento do
sistema nervoso não são totalmente claras. No passado, estudos
destacaram um aumento no limiar de dor para adultos mais
velhos na maioria dos estímulos experimentais, levando à
conclusão de que os idosos são “menos sensíveis” à dor.
No entanto, também há boas evidências de que as pessoas mais
velhas podem ser menos tolerantes à dor uma vez que ela
começa e que sentem dor por longos períodos de tempo após a
lesão do tecido (Farrell, 2012). Além disso, a sensibilidade à dor
pode depender do estímulo experimental - embora os adultos
mais velhos possam ser menos sensíveis aos estímulos de calor
dolorosos, eles parecem ter uma maior sensibilidade à pressão
mecânica dolorosa (Cole et al., 2010). Essas descobertas mistas
destacam o fato de que a experiência da dor em pessoas mais

40
velhas não pode ser resumida simplesmente como um “aumento”
ou “diminuição” da sensibilidade à dor. A percepção da dor em
idosos depende do tipo de estímulo, de sua duração e de uma
gama de características individuais heterogêneas. Em conjunto, a
literatura sobre nocicepção e envelhecimento sugere que, embora
existam mudanças claras relacionadas à idade nas estruturas que
processam a dor, não há boas evidências de que os idosos
tenham uma resposta embotada aos tipos de estímulos dolorosos
presentes em condições dolorosas crônicas.

Diferenças nas percepções e atitudes


em relação à dor
As diferenças relacionadas à idade no enfrentamento têm
chamado muita atenção nos últimos 50 anos, e uma discussão
completa dessa área complexa e controversa (por exemplo,
McCrae, 1989) está além do escopo desta revisão. De modo
geral, a pesquisa sugeriu um aumento no uso de estratégias de
enfrentamento “adaptativas” em todos os domínios na vida adulta.
Mais precisamente, os estudos mostraram que os adultos mais
velhos recorrem a um número menor de estratégias de
enfrentamento, mas as usam tão ou mais efetivamente do que os
adultos mais jovens. Os adultos mais velhos também tendem a
usar as mesmas estratégias para controlar os estressores em
diferentes domínios da vida; ou seja, eles “descobrem o que
funciona” e o empregam em vários ambientes. Especificamente
para a dor, vários estudos documentaram diferenças no
41
enfrentamento ao longo da vida, como um maior uso de
estratégias de enfrentamento focadas na emoção em idosos com
dor persistente (Watkins et al., 1999).
Um estudo (Sorkin et al., 1990) descobriu que pessoas mais
jovens usaram duas vezes mais estratégias "cognitivas" (por
exemplo, imagens) para controlar a dor do que os adultos mais
velhos. Mas as descobertas são ambíguas - em uma amostra da
comunidade de 280 pacientes com dor persistente, a idade foi
negativamente correlacionada com uma variedade de estratégias
focadas na emoção e no problema, sugerindo o uso menos
frequente de estratégias de enfrentamento em todos os níveis em
pessoas mais velhas. Nenhuma relação significativa foi
encontrada entre a idade e o uso de estratégias de enfrentamento
da dor em um grupo de pacientes encaminhados a um programa
multidisciplinar de controle da dor (Keefe e Williams, 1990). Com
base nas evidências disponíveis, parece que quando os idosos
estão com dor, eles (a) usam uma gama mais restrita de
estratégias de enfrentamento relacionadas à dor do que os mais
jovens (ou, dito de outra forma, eles "sabem o que funciona" para
eles) e (b) usar essas estratégias de forma mais consistente e
com maior efeito do que os jovens (Meeks et al., 1989; Moos et
al., 2006). Há algumas evidências preliminares de que os adultos
mais velhos usam certas estratégias de enfrentamento da dor
(como descansar e se controlar) de forma consistente, dia após
dia, independentemente de surtos temporários de dor, enquanto
os adultos mais jovens podem aumentar a frequência de seus
esforços de enfrentamento como dor piora (Molton et al., 2008).

42
Diferenças no suporte social e contexto
de vida
Talvez em nenhum outro lugar o contexto social seja mais
importante do que entre os idosos, especialmente para aqueles
que vivem com dor e deficiência. Mudanças no tamanho e na
organização da rede de apoio social estão entre os efeitos mais
bem documentados na literatura sobre envelhecimento, e há boas
evidências de que os adultos mais velhos relatam menos amigos
e apoios sociais do que os mais jovens. No entanto, os dados
também sugerem que, em adultos mais velhos, o bem-estar
emocional está mais ligado a ter alguns amigos próximos ou
familiares do que a ter uma ampla rede de apoio (por exemplo,
Fiori et al. 2008; Huxhold et al., 2013) . As menores redes de
apoio social observadas em pessoas mais velhas podem ser o
resultado de “downsizing” intencional de sua parte, na qual
reduzem a energia gasta na manutenção de contato com
parceiros sociais periféricos (por exemplo, Carstensen et al.,
1999; Lang, 2000). Socialmente, os idosos parecem se tornar
bastante seletivos e preferem estar com pessoas que são como
eles, das quais se sentem próximos e que fornecem informações
consistentes com suas crenças (Brown et al, 2005).
Por meio desse processo, os idosos tendem a manter o mesmo
número de amigos próximos (Heylen, 2010). Este processo de
"redução" é mais pronunciado do início à meia idade adulta
(Carstensen et al., 1999) e pode ser especialmente verdadeiro
43
para adultos mais velhos com capacidades físicas decrescentes,
uma vez que podem faltar energia ou recursos para manter um
grande grupo de amigos . É importante notar que a perspectiva de
que os idosos intencionalmente reduzem suas redes (ao invés de
tê-las reduzidas para eles por perdas e luto) não deixa de ser
controversa. Mas quase certamente, os idosos atribuem menos
importância ao número absoluto de relações sociais em suas
redes, e a ênfase na qualidade em vez da quantidade parece
aumentar linearmente com a idade (Heylen, 2010). Infelizmente,
essas redes menores são naturalmente mais sensíveis a perdas e
esforços. No caso de dor persistente, redes sociais menores
podem ser menos capazes de fornecer o suporte tangível
necessário. Os idosos com condições de dor persistente contam
com suporte social como um mecanismo de enfrentamento
(Martin et al., 2012) e têm melhores resultados no contexto de
redes sociais maiores e mais satisfatórias. Os adultos mais velhos
também podem ter mais dificuldade em substituir relacionamentos
perdidos por novos. Também é verdade que muitos adultos mais
velhos dependem de seus cônjuges e amigos da mesma idade
para obter ajuda nas atividades da vida diária. Isso se torna
problemático quando esses indivíduos também envelhecem
devido a problemas de saúde ou deficiência. Um participante de
um estudo de grupo focal sobre a dor associada à deficiência na
velhice resumiu bem esse fenômeno: “Todos os amigos que tenho
mora no andar de cima e eles o puxam escada acima. Eles estão
envelhecendo e têm suas dores e dores e dizem: ‘Minhas costas
estão para fora, não posso ajudar’ ”(Yorkston et al., 2010).

44
Dor e Demência
A demência em si não é dolorosa; no entanto, a demência
avançada está associada a um risco aumentado de várias
condições médicas que causam dor, como infecções do trato
urinário, úlceras de pressão e fraturas induzidas por quedas.
Parece que 30% -50% das pessoas com demência experimentam
dor persistente (Corbett et al., 2012; McAuliffe, Brown e
Fetherstonhaugh, 2012). A dor na demência pode contribuir para
problemas como agressão, agitação, abstinência e confusão;
pode exacerbar ainda mais o comprometimento cognitivo; e pode
levar à privação de sono e dificuldade de locomoção (Corbett et
al., 2012; McAuliffe et al., 2012).
A crença comumente aceita (mas incorreta) de que pessoas com
deficiência cognitiva sentem e experimentam menos dor contribui
para um risco significativamente maior de subavaliação e
subtratamento da dor em pessoas com demência (McAuliffe et al.,
2009). A pesquisa sugere que, embora os indivíduos com
demência possam sentir dor de maneira um pouco diferente do
que pessoas sem comprometimento cognitivo (Benedetti et al.,
2004; Scherder et al., 2005; Scherder et al., 2003), a percepção
da intensidade da dor não muda significativamente em a maioria
das condições demenciais. Declínios na cognição e falta de
habilidade de comunicação verbal também foram identificados
como principais fatores contribuintes na avaliação e tratamento
inadequados da dor em idosos com demência (Scherder et al.,
45
2009). Como os métodos de avaliação da dor de autorrelato
dependem de capacidades cognitivas superiores, como memória
e linguagem, eles são inadequados para uso em indivíduos com
estágios avançados de demência. Uma opção alternativa para
avaliar a dor é usar escalas de avaliação indireta ou de
indicadores comportamentais não-verbais de avaliação da dor
(Herr et al., 2006), que dependem de cuidadores ou profissionais
de saúde para observar mudanças fisiológicas e comportamentais
que sinalizam a presença de, a gravidade de, ou uma mudança
na dor. Avaliar o estado cognitivo de uma pessoa é fundamental
para determinar qual ferramenta de avaliação é apropriada, e o
uso de mais de um instrumento para identificação de dor é
recomendado para garantir a precisão (Corbett et al., 2012).

46
Capítulo 6
Envelhecimento e
polifarmácia

A
polifarmácia, ou a ingestão de vários medicamentos, é
extremamente comum na idade adulta. Uma pesquisa de
base populacional demonstrou que a maioria dos idosos
toma entre cinco e oito medicamentos por dia, com 12% –39%
tomando nove ou mais (Cannon et al., 2006; Kaufman et al.,
2002). Esse problema parece estar crescendo - as taxas de
consultas médicas envolvendo polifarmácia em idosos quase
quadruplicaram de 1990 a 2000, mesmo após o controle do
crescimento populacional (Aparasu et al., 2005). Embora aqueles
com mais de 65 anos representem cerca de 12% da população
dos EUA, eles usam 40% de todos os medicamentos de venda
livre, complicando ainda mais a polifarmácia (Maiese, 2002; Rolita
e Freedman, 2008). As consequências infelizes de vários
medicamentos incluem taxas muito altas de interações
medicamentosas adversas e reações em idosos (20%; Routledge
et al., 2004). A polifarmácia é uma questão especialmente difícil
entre os idosos, devido às mudanças significativas no modo como
um corpo que envelhece processa a medicação. Embora uma
descrição completa esteja além do escopo desta revisão (ver
Wooten, 2012), o envelhecimento está associado à redução da
absorção de drogas (devido à redução da motilidade do trato
gastrointestinal e do fluxo sanguíneo), mudanças na distribuição
47
(devido ao declínio na massa muscular e um aumento na
proporção de gordura corporal), metabolismo mais fraco do
fármaco (devido à diminuição do fluxo sanguíneo hepático e da
massa hepática) e redução da excreção (devido ao declínio da
função renal). Existem também mudanças no nível molecular que
alteram a ligação ao receptor e, portanto, podem induzir mais ou
menos sensibilidade a classes de drogas específicas (Miller,
2007).
As implicações dessas mudanças na farmacocinética para
analgésicos persistentes em idosos são consideráveis. Por
exemplo, em adultos mais velhos, o uso a longo prazo de
medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, como o
ibuprofeno, está associado a sangramento gastrointestinal e
disfunção renal (Cooper e Burfield, 2010) e pode exacerbar o
desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva (Page e
Henry, 2000 ) Embora os opiáceos continuem a ser uma
ferramenta eficaz para o controle da dor em pacientes idosos
devidamente monitorados (por exemplo, Papaleontiou et al.,
2010), seu uso em idosos pode estar associado a uma série de
resultados adversos, incluindo constipação crônica (Papaleontiou
et al., 2010) ); deficiência de testosterona em homens (Daniell,
2002); sonolência, desorientação e confusão em casos agudos
(especialmente quando combinados com benzodiazepínicos;
Pisani et al., 2009); e problemas de equilíbrio e tonturas que
contribuem para um maior risco de quedas (French et al., 2006).
É importante lembrar que, apesar das complexidades da
polifarmácia e do alto risco de reações adversas, os

48
medicamentos ainda podem ser seguros e eficazes para a dor
persistente quando seu uso é monitorado cuidadosamente, e o
subtratamento da dor persistente em idosos talvez seja um
problema mais sério (American Geriatrics Society Panel on the
Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons
[Painel da American Geriatrics Society sobre o Manejo
Farmacológico da Dor Persistente em Pessoas Idosas], 2009).
Especialmente em pessoas idosas, é recomendada uma
abordagem de tratamento abrangente que enfatiza intervenções
psicossociais com suporte empírico em conjunto com uma gestão
médica apropriada e cuidadosamente monitorada.

Aspectos psicossociais da
farmacoterapia
De modo geral, os adultos mais velhos aderem mais aos
medicamentos prescritos para uma série de problemas de saúde
do que os mais jovens. No entanto, esse não é o caso quando se
trata de medicamentos prescritos especificamente para a dor. Há
boas evidências de que os adultos mais velhos relutam em tomar
medicamentos analgésicos e que, quando o fazem, geralmente
tomam doses muito mais baixas com menos frequência do que o
prescrito. Também foi demonstrado que os adultos mais velhos
compartilham medicamentos para a dor com amigos e
armazenam analgésicos não utilizados. Em um estudo com
adultos mais velhos com osteoartrite, os participantes relataram
que não mantinham seus medicamentos analgésicos nos
49
organizadores das pílulas e eram mais propensos a tomá-los
apenas "conforme necessário" quando a dor ficava muito forte,
independentemente das instruções de prescrição (Sale et al.,
2006).
Da mesma forma, Pahor e colegas (1999) descobriram que em
uma amostra de mulheres mais velhas, quase metade daquelas
que relataram dor “intensa” não estavam tomando analgésicos ou
uma dose muito pequena (20% do máximo). Esses e outros
dados sugerem que os adultos mais velhos podem estar mais
propensos a desviar-se do regime de medicação prescrito e a
tomar medicamentos analgésicos da maneira que acreditam ser
mais útil, em vez da prescrita pelo médico. Por que esses
comportamentos incomuns quando se trata de medicamentos
para a dor? Em primeiro lugar, os adultos mais velhos podem
estar bastante preocupados com os efeitos colaterais e interações
medicamentosas complicadas. Mudanças como lapsos de
memória e concentração podem ser especialmente
desconfortáveis para adultos mais velhos, devido às
preocupações comuns sobre o potencial de desenvolver
demência (por exemplo, Mol et al., 2006).
Os adultos mais velhos também parecem estar mais preocupados
em se tornar “viciados” em analgésicos do que os mais jovens
(Sale et al., 2006; Weiner e Rudy, 2002). Embora o abuso de
medicamentos prescritos seja um problema significativo nos
Estados Unidos, é importante lembrar que a maioria dos
indivíduos que abusam de medicamentos para a dor não são os
pacientes para os quais os medicamentos foram prescritos, mas

50
sim adultos jovens que (a) recebem os medicamentos de parentes
a quem foram prescritos para a dor (Boyd et al., 2006) e (b) usá-
los recreacionalmente. Na realidade, o verdadeiro vício não é
comum entre pacientes que usam opioides prescritos para
controlar a dor, apesar da tolerância fisiológica, e varia de 3% a
5% (Fishbain et al., 2008; Joranson et al, 2000).
Independentemente disso, parece que os adultos mais velhos
podem não distinguir prontamente entre os diferentes tipos de
"analgésicos" (por exemplo, Sale et al., 2006) e podem não
receber educação adequada sobre a diferença entre o uso de
analgésicos na rua para efeito eufórico e o uso de longo prazo de
medicamentos prescritos para o controle da dor. As preocupações
sobre o vício em medicamentos foram bem documentadas em
pacientes mais velhos com dor, incluindo um indivíduo em um
estudo qualitativo (Sale et al., 2006) que disse do Percocet: “Essa
é uma droga pesada. Eu penso nos drogados na rua. ” A
educação sobre a dor que aborda essas questões pode ser
especialmente importante nas populações mais velhas.

51
Epílogo

E
ste livro fez uma breve revisão dos aspectos psicológicos
da dor, prestando atenção especial à dor crônica. A
revisão considera os efeitos interruptivos e de
interferência da dor e seu impacto na identidade de uma pessoa.
A importância dos processos relacionados à interrupção,
interferência e identidade varia entre as pessoas e a duração da
dor.
Dor crônica persistente ou dor episódica recorrente frequente
podem ter efeitos profundos na vida de uma pessoa.

52
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