Per la legge di Frank-Starling (anche chiamata legge di Starling o meccanismo di Frank-

Starling) il muscolo cardiaco regola la forza della sua contrazione, la sistole, in relazione alla
quantità di sangue presente nel ventricolo alla fine della diastole: più sangue sarà entrato più ne sarà
eiettato, garantendo l'equilibrio tra il ritorno venoso e la gittata cardiaca. Il meccanismo è spiegabile
tramite un approccio quasi meccanico: la contrazione cardiaca (come nel muscolo striato) è causata
dal movimento biochimico di particolari fibre (isoforme di actina e miosina) in grado di scorrere le
une sulle altre riducendo la loro lunghezza complessiva; nel momento in cui esse si trovano più
distese (per una maggiore quantità di sangue che stende le pareti ventricolari) sono in grado di
rispondere con una contrazione più forte, essendo aumentato lo spazio di scorrimento fra di esse. Il
tutto avviene in assenza di ogni modulazione nervosa od ormonale; nel momento in cui però la
distensione del muscolo aumenta oltre un certo limite le fibre si disallineano, perdendo il rapporto
reciproco e non potendo più garantire la contrazione. Pertanto il cuore riesce a espellere la quantità
di sangue ricevuta solo entro certi limiti di volume telediastolico (ossia di volume ematico
ventricolare terminata la diastole).

SIGNIFICATO FUNZIONALE DELLA LEGGE DI STARLING DEL CUORE

Il cuore è fatto da quattro cavità 2 fanno parte del cuore destro e 2 del cuore sinistro.
Il cuore si contrae 60-70 volte al minuto (frequenza cardiaca). Ogni volta che il ventricolo si contrae
(perché deve espellere il sangue che ha dentro per mandarlo in circolo ) butta fuori un certo volume di
sangue.
Il volume di sangue che viene espulso dal ventricolo ad ogni atto sistolico prende il nome diget tata
pulsatoriao gettata sistolica. Questa ammonta in un soggetto normale, a riposo, sedentario, a circa
70ml.
Dato che la gettata pulsatoria è di 70ml e il cuore si contrae circa 70 volte al minuto il volume di sangue
espulso è di circa 5000ml al minuto. Questo valore, essendo un volume diviso un tempo, è un flusso e
prende il nome di gettata cardiaca GC (chiamata anche portata cardiaca).
Il problema è che i ventricoli sono 2 e ognuno butta fuori questo volume di sangue ad ogni
contrazione.
La gettata cardiaca del cuore destro e del cuore sinistro sono uguali?
L’immagine rappresenta il
sistema cardiovascolare.
Non bisogna confondere la gettata cardiaca con il volume di sangue (sangue contenuto nel sistema)
visto che sono entrambi di 5l.
La gettata cardiaca a riposo è di 5l al minuto ma può aumentare fino a 30l al minuto; mentre il volume
di sangue rimane sempre di 5l.
Dei 5l di sangue che ci sono in circolo 3,3l sono contenuti
nel
circolo sistemico mentre 1,7l sono contenuti
nel
circolo
polmonare.
C’è più sangue nel circolo sistemico che in quello polmonare.
Immaginiamo (come nel disegno) che la gettata cardiaca sia di 5l al minuto ma che la gettata del cuore
di destra sia un po’ di più (per esempio 5,1l al minuto) rispetto alla gettata del cuore di sinistra.
Quindi il cuore di destra, in questa condizione, butta fuori 100ml di sangue in più, per volta, rispetto
a quello di sinistra.
Con questa differenza dopo 10 minuti ci sarà uno spostamento di sangue dal circolo sistemico al circolo
polmonare (uno perde un litro e l’altro si arricchisce di un litro perché il totale deve essere sempre di 5l)
avremo 2,7l nel circolo polmonare e 2,3l nel circolo sistemico.
Avremo quindi ipotensione ortostatica (il paziente sviene perché ha una pressione troppo bassa), ma,
soprattutto, avremo un ingorgo ematico nel circolo polmonare; i vasi polmonari saranno sovradistesi, la
pressione nel circolo polmonare aumenterà, verrà prodotto liquido che filtra dai capillari polmonari verso
l’interstizio polmonare si forma l’edema interstiziale polmonare il quale sfocerà in edema alveolare
(schiuma dalla bocca). Morte dopo soli 2 giorni per una differenza di soli 100ml tra cuore destro e cuore
sinistro.
Non ci deve, quindi, essere differenza nella gettata cardiaca tra cuore destro e sinistro.

LEGGE DI STARLING(FISIOLOGO INGLESE DELLA FINE DELL’800) PER IL CUORE

Dice che: (considerando la parte sistolica) tanto più elevato è il volume di sangue nel ventricolo alla
fine della diastole tanto più sarà la forza con cui il cuore si contrae.
Se arriva più sangue le fibre si distendono di più e distendendosi di più si contrarranno con una
forza maggiore e butteranno fuori il sangue con una forza maggiore.
Se per qualche motivo (ad esempio cambiamo posizione) c’è un aumento o una diminuzione del
volume di sangue che arriva al ventricolo, il ventricolo adeguerà la forza di contrazione al volume che
c’è.
Se c’è tanto volume si contrae con una forza maggiore ed espelle il volume in più che è entrato, se
gliene arriva di meno riduce la forza di contrazione ed espelle soltanto quel poco che gli arriva.
Questo vale sia per il cuore di destra che per il cuore di sinistra.
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Per questo, istante per istante, battito per battito, il volume di sangue espulso dal cuore di destra è
sempre uguale al volume di sangue espulso dal cuore di sinistra.
Questo è legato alla biomeccanica del muscolo che vale anche per il miocardio.
La fase in cui all’aumentare del volume telediastolico aumenta la forza di contrazione del cuore
viene chiamata fase di compenso. E’ una fase in cui il cuore è compensato.

Durante la nostra vita normale ci sono delle variazioni di ritorno venoso del sangue al cuore il volume di
sangue che esce dal ventricolo varia continuamente però continuamente viene adeguata la forza di
contrazione.
Quando, invece, all’aumentare ulteriore del volume di riempimento diastolico la forza, invece che
continuare a salire, scende ci troviamo in una fase di scompenso (che può essere più o meno
reversibile).
E’ l’atteggimento di quello che viene definito in clinica cuore scompensato; perché arriva tanto sangue
al cuore ma il miocardio non ha la forza sufficiente per buttare fuori tutto il sangue che gli è arrivato; si
ha quindi una progressiva dilatazione del miocardio .
Cosa causa lo scompenso?
In parte riflette il fatto che a lunghezze troppo eccessive i ponti di actina e miosina sono così distanziati
tra di loro che non riescono a sviluppare una forza sufficiente. Quindi, così come nel sarcomero, così
come nel muscolo scheletrico, così anche nel muscolo cardiaco c’è quest’abbassamento.
In parte bisogna considerare la legge di LA PLACE che si applica alle strutture elastiche cave.
T(tensione)=F/l(forza su lunghezza)
La legge di LaPlace applicata ad una struttura sferica (analogia con il ventricolo anche se non è
perfettamente sferico) ed elastica dice che la pressione è uguale a due volte la tensione che si sviluppa
nella parete diviso R.
P=2T/r
P=2F/l * 1/r = 2F/r² (perché la lunghezza nel nostro caso è il raggio del cuore).
All’aumentare del volume di riempimento aumenta il raggio, ma, all’aumentare del raggio scompenso il
cuore, perché, all’aumentare del raggio, per sviluppare una pressione uguale devo far aumentare la
forza di 4 volte (perché il raggio è al quadrato).
Il muscolo ad un raggio doppio non riesce a sviluppare una forza 4 volte più grande perché i sarcomeri
sono ad una lunghezza tale per cui non c’è più abbinamento tra i ponti di actina e di miosina. Per cui in
una situazione in cui io avrei bisogno di una forza 4 volte più grande in realtà c’è una forza che è ben
più ridotta e quindi il cuore si scompensa.
La legge di Starling ci consente di comprendere come viene adeguata la gettata pulsatoria e quindi la
gettata cardiaca del cuore destro e del cuore sinistro. Mentre siamo ad un volume telediastolico nei
limiti della norma si parla di cuore compensato. Nel cuore scompensato (anche perché la struttura del
miocardio è malata) si ha una rapida regressione verso strutture non fisiologiche.

Negli ultimi anni, si sono fatti dei passi in avanti nella comprensione dei meccanismi molecolari
della legge di Starling, e brevemente, si è andati aldilà di quello che si ipotizzava un po' di anni fa,
ovvero che con l'aumento del volume telediastolico avremo una maggiore, migliore,
sovrapposizione dei filamenti spessi e sottili, e che quindi questo porta all'aumento dell'efficienza
sistolica. Invece si è arrivato a scoprire che uno degli elementi molecolari fondamentali che dà al
cuore questa proprietà di aumentare la propria efficienza in base alla funzione del volume
ventricolare, è la cosidetta t i t i n a, di cui abbiamo parlato l'anno scorso, come il terzo filamento del
sarcomero, che è una proteina con altissimo peso molecolare, che congiunge, tesa tra, la linea Z e il
centro del filamento spesso, la linea M, che sottende quindi un emisarcomero.
La titina è importante per determinare la geometria e la distanza tra filamenti spessi e filamenti
sottili, così variazioni della lunghezza del sarcomero tramite la titina vengono trasformati in
differenti distanze tra filamenti spessi e filamenti sottili, e quindi maggiore o minore probabilità di
interazione tra le teste di miosina e i filamenti di actina.
Quindi, si è visto che l'isoforma cardiaca della titina e l'isoforma nel muscolo scheletrico s o n o
differenti , si tratta di geni, non sono le stesse. E infatti, se tramite tecniche di genetica molecolare,
ingegneria genetica, tecniche transgeniche, è possibile inserire la titina del muscolo scheletrico in
un cardiomiocita, quindi sostituire la titina fisiologica di un cardiomiocita con la titina di un
muscolo scheletrico, e quindi creare un animale transgenico il cui cuore esprime la titina muscolare,
e si è visto che il cuore il cui cardiomiociti esprimono la titina del muscolo scheletrico perde questo
meccanismo di Starling. Quindi vuol dire che in qualche maniera, la titina è fondamentale. È una
delle basi fondamentali del meccanismo di Starling, isoforma cardiaca.
Un secondo meccanismo molecolare è il cosidetto calcium induced-calcium released, cioè
rilascio di calcio – calcio indotto, abbreviato CICR. Come vedremo, (o forse l'abbiamo già visto
quando abbiamo parlato di accoppiamento eccitazione-contrazione) nel cuore, il calcio che entra ad
ogni potenziale di azione è fondamentale per indurre un rilascio di calcio dal ventricolo, che è
fondamentale per innescare la contrazione. Si è visto uno dei fattori che determina questo “rilascio
di calcio – calcio dipendente” è proprio la lunghezza del sarcomero; per cui, un aumento della
lunghezza del sarcomero portano ad un aumento di rilascio di calcio ad ogni potenziale di azione, e
questo porta ad una maggiore efficienza di contrazione dei sarcomeri.
Quindi vedete, due meccanismi differenti: 1) lat i t i n a, regolo molecolare del sarcomero, e l'altro
2) la dipendenza del rilascio di calcio ad ogni potenziale di azione dalla lunghezza stessa del
sarcomero. Si pensa che questi due meccanismi sono quelli due fondamentali della legge di
Starling.
Di fatto, in clinica, una domanda che ogni volta che vi trovate davanti a un paziente, che conviene
farvi, è la seguente: un paziente diciamo così, con un problema cardiaco, domanda: la legge di
Starling è implicata in questo problema? Se la risposta è si, come posso agire sulla legge di Starling
per favorire in qualche maniera la efficienza di questo cuore? Questo si osserva per esempio nel
caso di insufficienza cardiaca. Nell'insufficienza cardiaca, quello che succede, se noi consideriamo
il solito grafico pressione-volume con elastanza diastolica – elastanza sistolica, e questo sia un ciclo
cardiaco diciamo fisiologico, vedete che queste due linee, al contrario di quello che si potrebbe
supporre graficamente, non è che vanno allontanandosi sempre di più – altrimenti, spostandoci
verso volumi molto grandi dovremo ottenere una gittata cardiaca enorme.
FisiologiaII,Lezione4–LaleggediStarling,pagina13
05/10/2010
Non è così – oltre un certo livello critico vedete che queste linee vanno congiungendosi. Se io mi
sposto da qui a qui, a volumi molto elevati, quindi possiamo dividere il grafico nella prima metà -
“Fisiologia”, e la seconda metà - “Patologia”. Per cui adesso, nella patologia, potrei trovarmi in
questo ciclo qua – qualcosa di questo genere. Allora vedete, un sprovveduto che non conosce la
legge di Starling, si trova davanti a un paziente con un cuore di questo genere, fortemente dilatato
quindi, e una gittata cardiaca insufficiente – questa è una classica insufficienza cardiaca. Cuore
dilatato e gittata cardiaca insufficiente per sostenere i fabbisogni metabolici dell'organismo.
Cosa potrebbe pensare il sprovveduto? “Diamo un farmaco a questo paziente che gli fa aumentare
la contrattilità, perché aumentando la contrattilità, aumento la gittata.” E così probabilmente lo fa
fuori. Invece, un medico che ha studiato al Campus, studente non sprovveduto, dice “Un momento.
Ma la legge di Starling? Cosa possiamo fare? Vediamo se per caso non riusciamo a far ritornare il
volume cardiaco da questo range patologico a un area fisiologica. Come si può fare?” Dei diuretici,
esattamente, abbassando il volume nel sistema cardiovascolare, ad esempio dando un farmaco che
favorisce la diuresi, l'escrezione di liquidi, di acqua, e quindi un diuretico, escrezione di acqua dal
rene, diminuendo il volume nel sistema cardiovascolare. Quello che faccio è che faccio ritornare il
cuore in un range dove abbiamo una maggiore efficienza ventricolare.