INFECÇÕES DO TRATO

URINÁRIO (ITU)

Nefrologia
5 Período
Profa. Jamila Couto
Epidemiologia

Dados mundiais:

130-175 milhões de infecções do trato urinário (ITU)/ano

Custo de 1.6 bilhões de dólares
Rara em homens
EUA: 7 a 11 milhões (mulheres 01 episódio ITU/ano)
3,6 milhões de consultas/ano nos EUA entre mulheres de 18 a 75
anos

Moura et al. J Applied Microb 2009, 106,

1779-91
Fihn S, NEJM, Jul 2003, 259-66
Epidemiologia

RN até 1 ano:
. Meninos: Anormalidades urológicas

Crianças >1 ano:

. Meninas/ fase pré-escolar 20 x +
. Meninos não postectomizados

Mulheres jovens

Idosos
Moura et al. J Applied Microb 2009, 106,
1779-91
Patogênese - ITU

Via ascendente

Mais comum;
Cistite mais comum que pielonefrite (5%)

Via hematogênica

Moura et al. J Applied Microb 2009, 106,

1779-91
 Patogênese

Comunidade Bacteriana
Intracelular
* UPEC = Eschericha Coli uropatogênica
Fatores de suscetibilidade do hospedeiro

Gênero:
Mulheres → gestação, atividade sexual, deficiência estrógeno
Homens → patologia obstrutiva

Idade → mulheres jovens

Cateteres vesicais
Longa permanência → 100% bacteriúria

Diabetes → bacteriúria em ♀ diabéticas 8-14%

Fatores de suscetibilidade do hospedeiro

Atividade sexual

Pacientes com lesão medular

Bexiga neurogênica
Cateterização crônica ou intermitente

Litíase renal, disfunção vesical

Manipulação trato genitourinário
Métodos contraceptivos
Hospitalização
Uso prévio de antimicrobiano
Etiologia

Escherichia coli........................................... (70 – 95%)

Staphylococcus saprophyticus .................... (5 – 10%)

Klebsiella spp ............................................... (1 – 2%)

Proteus mirabilis .......................................... (1 – 2%)

Moura et al. J Applied Microb 2009, 106,

1779-91
Guay R. Drugs 2008;9:1169-205
DEFINIÇÕES

• Presença de bactéria na
cultura quantitativa ou
Bacteriúria microscopia.

• ≥ 104 leucócitos no sedimento urinário;

• Na ausência bacteriúria → corpo
Piúria estranho, cálculo, neoplasia, infecções
genitais, TB

• Presença de bactéria por cultura

Bacteriúria quantitativa ou microscopia em
paciente sem sinais e sintomas de ITU
assintomática
Diagnóstico clínico

❑ Disúria / polaciúria / nictúria

❑ Sensação de esvaziamento incompleto
❑ Hematúria
❑ Urgência miccional
❑ Desconforto supra-púbico
❑ Dor pélvica
 Diagnóstico laboratorial

• Urina tipo I (EAS, Sumário de urina, Sedimento urinário):

• piúria, albuminúria, hematúria, nitrito.

• Bacteriúria:
- bacterioscopia de urina não-centrifugada
- urocultura por dipstick (semiquantitativa)
- urocultura quantitativa – clássica e automatizada

• Hemocultura

Fam Physician 1999;59:1225; infect Dis Clin North Am 1997;11:551; N

Engl J Med 1993;329:1328
Diagnóstico por imagem

Indicações da ultrasonografia:
Neonatos, crianças
Homens
Doença renal prévia
Infecção persistente >72 horas
Mulheres com infecções de repetição

Nephro Dial Transplan 1999; 14:2754-62

Guay R. Drugs 2008;9:1169-205
ITU não complicada em mulheres
ITU em mulheres

Bent S., Saint S., The Am J Medicine, 2002

Tratamento

IDSA Guideline, 2010

ITU em homens
Sempre considerar complicada!
ITU complicada
Associada a condições que aumentem o risco de infecção ou
falência do tratamento.
Fatores de risco

Obstruções:
Litíase urinária; Tumores do trato urinário; Hiperplasia prostática benigna; Estenose
de ureter ou uretra; Obstrução de junção uretero-piélica ou uretero-vesical;
Anomalia congênita; Divertículo vesical; Cisto renal.
Corpo estranho:
Cateteres e sondas no trato urinário.
Metabólica ou outras doenças:
Diabetes; Insuficiência renal; Rim transplantado; Rim espongiomedular; Síndrome
de imunodeficiência adquirida.
Instrumentações ou cirurgias urológicas:
Condutos e derivações urinárias.
Solicitar avaliação urológica se...

ITU em homem sadio

ITU refratária ao tratamento
Bacteremia ou Sepse
Injúria Renal
Tratamento

Variedade maior de microorganismos, incluindo fungos e pseudomonas

aeruginosa.
Duração de antibioticoterapia varia de 7 a 21 dias;

Pacientes com sonda vesical de demora:

Trocar sonda vesical de demora após inicio de antibioticoterapia
ITU por fungo: apenas trocar SVD.
Tempo de uso de sonda urinária está
associado ao risco de ITU

Wald - Arch Surg. 2008;143(6):551-557

Bacteriúria assintomática
Bacteriúria assintomática

Bacteriúria • Microbiota normal

• Comum em algumas populações como idosos,
assintomática não portadores SVD, institucionalizados, diabéticos
é doença

• ITU → sinais e sintomas

Bacteriúria ou piúria não • Bacteriúria e leucocitúria são informações
estabelecem diagnóstico ITU adicionais

• Gestantes
• Procedimentos urológicos
Situações de risco • Transplantados renais

• Não diminui a frequência de episódios

sintomáticos e nem melhora outros resultados
Tratamento • Rastreio e tratamentos → não recomendados
Bacteriúria assintomática – diagnóstico

▪ Mulheres assintomáticas com duas uroculturas

positivas com o mesmo agente com mais de 105
UFC
▪ Homens assintomáticos com uma urocultura com
mais de 105 UFC
▪ Homens ou mulheres assintomáticos com
urocultura coletada por meio de sonda de alívio
com mais de 102 UFC

Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54
Tratamento da bacteriúria assintomática

Estudos clínicos: erradicação nem sempre satisfatória;

Aumento de custos e eventos adversos;

Não coletar urocultura de rotina;

Não tratar culturas positivas na ausência de sintomas

Bacteriúria assintomática

▪ Tratamento antes de procedimentos urológicos

1) Se previsto o sangramento de mucosa
2) Antes de ressecção transuretral de próstata

▪ Gestantes:
1) Realizar triagem no início da gestação
2) Tratar por 3 a 7 dias
3) Realizar triagem para bacteriúria recorrente

▪ PO Tx Renal: controverso.

Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54
Bacteriúria assintomática

▪ Não tratar:
- Piúria acompanhada de bacteriúria assintomática

▪ Não realizar screening nem tratamento nos seguintes grupos:

- Mulheres pré menopausa, não grávidas
- Mulheres diabéticas
- Idosos que vivem em comunidade
- Idosos institucionalizados
- Pessoas com lesão medular
- Pacientes com SVD que permanecem com a sonda

Nicole LE et al. Guideline for Assyntomatic Bacteriuria. Clin Infect Dis 2005,40:643-54
ITU de repetição
ITU de repetição

Definição:
▪ Mais de três episódios ITUs/ano ou 2 episódios em 6 meses
▪ Em crianças: PN de repetição causam cicatrizes renais e perda
progressiva de parênquima, levando a DRC e HAS.
▪ Investigar sempre com exame de imagem

Reinfecção: recorrência causada por diferente cepa da bacteria que

causou a infecção original. Na prática, quando a nova infecção
acontece mais que 2 semanas e há documentação de urocultura N.
entre os episódios.

Relapso: recorrência causada pela mesma cepa ou dentro de 2

semanas do termino da infecção original. Clin Infect Dis 1999;28:723-5
Guay R. Drugs 2008;9:1169-205
Cistite Recorrente

É comum, mesmo com trato urinário normal

Estudo europeu mostrou taxa de recorrência de 44%

Mais comum com E.coli que com outras bactérias

Não há evidência que cistite recorrente causem HAS ou DRC

Cistite Recorrente

Aumentada suscetibilidade a colonização vaginal bacteriana.

Mulheres “non-secretor” de antigenos do grupo ABO mostram aumentada
aderência de bacterias às cels. uroteliais
Baixa expressão do receptor da IL-8 (citocina inflamatoria que promove a
migração de neutrofilos ao uroepitelio infectado).
Fatores comportamentais: relação sexual, novo parceiro no último ano, uso de
espermicida, ITU antes dos 15 anos, História familiar(mãe) com ITU.
Anatomia pélvica: medida da distância uretra/anus. 4,8 x 5,0.
( estudo com 213 mulheres - 100 casos de UTI recorrente e 113 controle sem ITU) p= 0,03 UptoDate.
Cistite Recorrente

Estratégias de prevenção:

CONTRACEPÇÃO: orientação sobre troca de métodos.

INGESTA HÍDRICA E MICÇÃO PÓS-COITO: controverso.
SUCO DE CRANBERRY: inibe a aderência da bacteria.
PROFILAXIA C/ ANTIBIÓTICOS: contínua/ pós-coito/ automed.
ESTROGÊNIO TÓPICO: mulheres pós-menopausa.
Cistite Recorrente

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA: indicada se > de 2 episódios em 6

meses ou 3 episódios em 1 ano.

Contínua: diminui a recorrência em 95%.

Tempo necessário?

Pós coito: mais aceitável.

Trial= SMT pós= 0,3 x 3,6 ep/ano.

Auto medicação: restrita às condições de aderência.

Cranberry

Cranberry → ampla variedade de formulações;

Sem evidência para uso no tratamento;
Prevenção → eficaz in vivo e in vitro em animais;
Ensaios clínicos limitados;
Não pode ser recomendado para profilaxia de infecções
recorrentes
CRANBERRY: interfere com a adesão da E.coli tipo P
fimbriada ao uroepitélio.
Trial placebo-controlado com mulheres idosas (media 78
anos) mostrou que a bacteriuria foi 15 x 28% (consumo x
não)
Trial com 150 mulheres jovens divididas em 3 grupos:
cranberry x lactobacillus x no intervention: Após 6 ms. a
freqüencia de recorrência foi 16 x 39 x 36%
Guay DR, Drugs, 2009
Cistite Recorrente – Guideline SOGC Nov,2010.

SU e URC devem ser coletados para o diagnostico de RUTI (III-L)

Hematuria persistente + outra bacteria não E.coli -> imagem + cistoscopia (III-L)
Mulheres sexualmente ativa com RUTI usando espermicida deveriam trocar método (II-2B)
Qmpr. da RUTI somente após cultura negativa (2 semanas pos erradicacao) (III-L)
Qmpr. continua diária com SMT, Nitro, cefalex ou quinol por 6 a 12 meses – 2/6ms/3/12ms (I-A)
Mulheres RUTI associado ao ato sexual -> qmpr. pos coito (I-A)
Auto tto é viável para mulheres aderentes e motivadas com RUTI bem documentada (I-B)
Estrógeno vaginal para mulheres na pós-menopausa com RUTI (I-A)
Informar ao paciente sobre a efetividade do suco de Cranberry (I-A)
Acupuntura pode ser considerada uma alternativa na prevencao (I-B)
Probioticos e vacinas não podem ser oferecidos como terapia para RUTI ( II-2C)
Gestante com risco deve ser dado qmpr. com Nitro ou Cefalex, exceto nos últimos 4 ms (II-1B)
Pielonefrite
PIELONEFRITE:

Refere-se a inflamação do trato urinario superior.

Sintomas variam de doença discreta a evolução p/sepsis.
Diag.clinico: disuria, febre,calafrios e dor lombar
Terapias de curto prazo são inadequadas – tratar por 10 a 14 dias.
Sempre solicitar urocultura e iniciar terapia de imediato.
ATB bactericida de amplo espectro e alta concentração renal.
ATB IV + internação hospitalar x ATB VO ???
PIELONEFRITE

Tratamento sempre orientado pela Urocultura.

Ciprofloxacino 250 ou 500 mg 12/12/hs 10 ou 14 dias

Sulfametoxazol/Trimetoprim F 12/12 hs 10ou 14 dias.
Gentamicina 3 a 5 mg/kg/dia.
Cefalotina 1 grama IV 6/6 hs
Ampicilina ou amoxacilina
Hidratação e analgesia.
Investigação por imagem ---------------------------------- SIM
Complicações
Pionefrose PN
xantogranulomatosa

Complicações
infecciosas da ITU

Abscesso perinefrético
Tratamento

Cirúrgico!
Antibioticoterapia prolongada – PN xantogranulomatosa.
Obrigada.