REVISÃO: 00

FORMUÁRIO DE OBRA

Lote: APR - Analise Preliminar de Riscos

Empresa: Contrato: Atividade: Local: Linha:

Eng. Responsável Obra: Eng. de Seg. do Trabalho: Téc. de Segurança do Trabalho: Gestor do Contrato: Página:
APR - (nº)
Revisão: (nº) Data
Equipamento/Ferramentas Manuais: Elaborado por: Data de Emissão: Data de Validade: de Aprovação:
____/____/______.

CONTROLE IE PROB GRAV Nível do

ATIVIDADE FUNÇÃO ST RISCO DANO CONTROLE NECESSÁRIO
EXISTENTE AVALIAÇÃO DE RISCO Risco

Análise do SESMT CST: Assinatura: Data:

Análise da Supervisora:
Assinatura: Data:

ST - Situação: R – Rotineira; NR – Não Rotineira; E – Emergencial.

GRAV – Gravidade: 1-Desprezível ou insignificante; 2-Baixa; 3-Média; 4-Alta;
Nível do Risco: Até 1 - Trivial; 2 ≤ x < 4 - Baixo; 4 ≤ x ≤ 6 - Moderado, 8 ≤ X ≤ 12 -
Legenda PROB – Probabilidade: 1-Improvável; 2-Pouco Provável; 3-Provável; 4-Muito provável.
Substancial; Até 16 - Elevado Crítico.
 REVISÃO: 00
FORMUÁRIO DE OBRA

Lote: APR - Analise Preliminar de Riscos

Empresa: Contrato: Atividade: Local: Linha:

Eng. Responsável Obra: Eng. de Seg. do Trabalho: Téc. de Segurança do Trabalho: Gestor do Contrato: Página:
APR - (nº)
Revisão: (nº) Data
Equipamento/Ferramentas Manuais: Elaborado por: Data de Emissão: Data de Validade: de Aprovação:
____/____/______.

CONTROLE IE PROB GRAV Nível do

ATIVIDADE FUNÇÃO ST RISCO DANO CONTROLE NECESSÁRIO
EXISTENTE Nível do
DERisco: Risco
Até 1 - Trivial; 2 ≤ x < 4 - Baixo; 4 ≤ x ≤ 6 - Moderado, 8 ≤ X ≤ 12 -
Legenda Índice Eficácia: 1-Muito adequado; 2-Adequado; 3-Apresenta desvios ou problemas; 4-
AVALIAÇÃO RISCO
Substancial; Até 16 - Elevado Crítico.
Medidas preventivas ou inexistentes.
*CE - Quantidade de Colaboradores Expostos
 REVISÃO: 00
FORMUÁRIO DE OBRA

Lote: APR - Analise Preliminar de Riscos

Empresa: Contrato: Atividade: Local: Linha:

Eng. Responsável Obra: Eng. de Seg. do Trabalho: Téc. de Segurança do Trabalho: Gestor do Contrato: Página:
APR - (nº)
Revisão: (nº) Data
Equipamento/Ferramentas Manuais: Elaborado por: Data de Emissão: Data de Validade: de Aprovação:
____/____/______.

CONTROLE IE PROB GRAV Nível do

ATIVIDADE FUNÇÃO ST RISCO DANO CONTROLE NECESSÁRIO
EXISTENTE AVALIAÇÃO DE RISCO Risco
NOME FUNÇÃO ASSINATURA
 REVISÃO: 00
FORMUÁRIO DE OBRA

Lote: APR - Analise Preliminar de Riscos

Empresa: Contrato: Atividade: Local: Linha:

Eng. Responsável Obra: Eng. de Seg. do Trabalho: Téc. de Segurança do Trabalho: Gestor do Contrato: Página:
APR - (nº)
Revisão: (nº) Data
Equipamento/Ferramentas Manuais: Elaborado por: Data de Emissão: Data de Validade: de Aprovação:
____/____/______.

CONTROLE IE PROB GRAV Nível do

ATIVIDADE FUNÇÃO ST RISCO DANO CONTROLE NECESSÁRIO
EXISTENTE AVALIAÇÃO DE RISCO Risco
Tabela 01 - Critério de Avaliação de Eficácia da Medida de Controle Existente

Tabela 02 - Índice de Probabilidade com Foco em Acidentes do Trabalho

Tabela 03 - Índice de Gravidade com Foco em Acidentes do Trabalho A avaliação qualitativa do nível de risco
será definida através da equação NÍVEL DO RISCO = PROBABILIDADE X GRAVIDADE