Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Sr. Pedro, 55 anos, chega na UBS para atendimento. Helena, estudante de medicina do quinto período,
irá fazer a anamnese do paciente:
Helena: “Bom dia, Sr. Pedro, meu nome é Helena, sou estudante de medicina e vou atender o Sr. hoje,
com a supervisão de meus professores. Primeiro farei algumas perguntas para conhecer melhor o Sr.,
tudo bem?
1- Anamnese:
Continuando a anamnese:
Sr. Pedro: “ Estou com uma dor no peito (aponta para região 1 da figura), Helena, e fiquei preocupado
com isso. A dor acontece só as vezes, tem dias que é muito forte, mas em geral é moderada. Costuma
acontecer mais a noite, quando eu deito para dormir. Ela as vezes anda, vai para a boca do estômago
(aponta para região 2 da figura) e sobre até aqui no pescoço (caminho da seta verde da figura), vem
queimando, e vem um gosto ruim na boca, sabe? As vezes chega a voltar a comida da janta na boca.
Quando ela vem mais forte, eu levanto, dou uma caminhada e tomo bicarbonato, ai costuma
melhorar. Também tenho tido tosse a noite; não tem catarro nem nada não. Acontece junto disso
tudo, quando eu deito também. Durante o dia, quando estou fazendo minhas atividades, não tem
nada disso não. Só quando eu deito, mais a noite. Ah, as vezes depois do almoço eu dou uma
cochiladinha...e costuma dar isso tudo também.”
b) Sr. Pedro tem um queixa e descreve essa queixa para Helena. Como você escreveria essa
descrição no prontuário (a queixa principal e a história da moléstia atual)? Lembre-se dos
termos semiológicos e regiões de tórax e abdome aprendidos.
c) Toda vez que temos um sintoma-guia, como a dor, no caso do Sr. Pedro, temos que
destrinchá-lo para compreendê-lo bem. Quais são as perguntas que devemos sempre fazer
nessa investigação? Complemente, então, com 2 perguntas, a HMA feita por Helena.
Após a HMA, Helena fez uma longa e completa revisão dos sistemas.
Continuando a anamnese:
Sr. Pedro: “Não, sou muito saudável! Tomo meus remédios todos na hora certa, os da pressão e do
diabetes. Ah, tem os remédios do colesterol também. Eu costumo tomar muito desses antiácidos e
aquele tal de omeprazol, pro estômago, quando tem esse incomodo que já te expliquei, mas não é
direto não. Mas eu nunca fui internado. Mentira, fui sim, quando jovem eu tive problema do apêndice
e tive que fazer cirurgia pra tirar. Mas fora isso, não teve nada não.”
Por fim, Helena perguntou sobre a história familiar e história social do paciente.
Helena começou o exame físico com a ECTOSCOPIA do Sr. Pedro. Ao longo da anamnese, ela já havia
reparado que o paciente estava bem, sem sinais de doença grave e respondia as questões sem
dificuldade. Quando ele entrou na sala, ele caminhava sem dificuldade e não apresentou nenhuma
posição diferente ao longo do exame clínico. Ao observar suas mucosas, achou que ele estava
levemente desidratado e aproveitou para perguntar sobre a ingesta de líquidos pelo paciente. Achou
também que ele estava com os olhos menos avermelhados que o normal (figura 1). Não notou outras
alterações em mucosas, pele e cabelos, mas notou algo diferente nas unhas (figura 2). Por fim,
percebeu que havia sinal do cacifo positivo nos membros inferiores, cerca de +/4+ nas duas pernas.
Figura 1
Figura 2
b) Cite quais são os dados vitais que devemos avaliar e a importância dessa etapa do exame.
No exame do tórax, Helena avaliou os aparelhos respiratório e cardiovascular. Fez a inspeção e não
notou abaulamentos, retrações, lesões, circulação ou pulsações anormais, tiragem ou outros sinais
objetivos de dispneia.
Na palpação do tórax:
c) Descreva o que fazemos nessa etapa para avaliar o sistema cardiovascular (na palpação).
d) Descreva o que fazemos nessa etapa para avaliar o sistema respiratório (na palpação).
Por fim, Helena fez a ausculta do tórax. Não encontrou nada anormal nas auscultas do coração e
pulmões.
e) Descreva como deve ser a anotação de Helena no prontuário, relacionada a ausculta do Sr.
Pedro (tanto do cardiovascular quanto do pulmonar).
Para avaliar o abdome do Sr. Pedro, Helena pediu que ele se colocasse em decúbito dorsal. Fez a
inspeção e percebeu uma pequena cicatriz na região 7 (figura 3). Percebeu também que Sr. Pedro tem
um abdome globoso e notou algo diferente na região da cicatriz umbilical (figura 4).
Figura 3
Figura 4
f) Cite o nome da região onde Helena encontrou a cicatriz do Sr. Pedro. Qual o motivo dessa
cicatriz?
g) O que representa a figura 4? Existe alguma manobra para avaliar esse tipo de alteração?
Helena fez em seguida a ausculta, percussão e palpação do abdome (superficial e profunda), não
encontrando nada de diferente nessa parte do exame, a não ser em relação a continuidade da parede
abdominal na região da cicatriz umbilical.
Seguiu-se então para avaliação dos membros inferiores do paciente, onde Helena notou, além de
edema, varizes e manchas de coloração acastanhada na pele, situadas no terço inferior dos membros,
principalmente a esquerda (figura 5).
Figura 5
h) O que representa essa lesão da figura 5? Cite o nome e quando ela acontece.
Na palpação dos membros, além de avaliar sensibilidade, temperatura, presença de lesões e edema,
palpou os pulsos tibial posterior e pedioso.
i) Cite como fazemos a palpação desses pulsos (localização e o que devemos avaliar).
Por fim, Helena pediu ao paciente para retornar à cadeira e disse que iria chamar seus professores
para discutir o caso.