Gestão de Incidentes - Um pouco dos nossos números, não estamos satisfeitos – ZERO ACIDENTES

Taxa de Frequência e Gravidade, nº Absoluto de incidentes, Gerenciamento de ações corretivas

Ocorrências Dias Perdidos

Indicadores Reativos (Acidentes)
-47% -70% 2020
17 954 2021

9
4 4 284
2 3 2 2 2 2
1 0 0 0 1 0 0 1 1 1
JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET ACUM ACUM

Nos 9 primeiros meses de 2021, temos uma redução de 47% no número de acidentes com afastamento nas operações,
além da redução de 70% nos dias perdidos, sendo o melhor resultado dos últimos 6 anos de histórico no 1º semestre.

Avaliando a tendência, vemos um aumento de ocorrência nos últimos meses, com ocorrências em todos os últimos 5
meses o que nos eleva o NÍVEL de atenção para o tema.
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Ijaci
Dia da ocorrência: 13/05/2021
Hora da ocorrência 22:30
Título da ocorrência: Lesão (trinca) na quarta vértebra da coluna cervical decorrente de impacto de queda de
colagem
Empresa : Qualimont
Local da ocorrência: Ciclone 6B

O que aconteceu: Ao realizar atividade de montagem de andaime dentro do Ciclone 6B na 4º laje, o profissional
da Qualimont, ao agachar para prender o pranchão, sentiu um impacto no capacete e posteriormente no ombro
esquerdo. Devido ao impacto, bateu a boca no tubo diagonal do andaime causando uma lesão. O profissional foi
encaminhado para atendimento hospitalar na cidade de Lavras (Hospital Vaz Monteiro). Foi constatado pelo
médico uma lesão na quarta vertebra cervical (trinca), e foi solicitado afastamento de suas atividades laborais
por 30 dias bem como uso de colar de espuma em cervical por 30 dias.

• CAUSAS
• Falta de definição técnica de remoção total das colagens no interior do ciclone;
• Falha na Gestão de Riscos;
• Interferência entre atividades;
• Condições de projeto de descarte de farinha do ar terciário para fora do sistema.
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Cajati
Dia da ocorrência: 14/05/2021
Hora da ocorrência : 10h30min
Título da ocorrência: Torção do Tornozelo Esquerdo do Operador de Caminhão Munck
Empresa: Guindaste Cajati
Local da ocorrência: Pátio da Oficina próximo containers das contratadas
O que aconteceu: Por volta das 10:30h, o profissional operador do caminhão Munck da empresa Guindaste Cajati,
veio a pisar sobre os tubos de andaimes, torcendo seu pé esquerdo. O profissional relatou que após a torção no
pé, o mesmo ainda realizou uma atividade para a Empresa Thermox (Isolamento Térmico), e somente depois
procurou auxílio, pois a dor havia aumentado. O mesmo foi encaminhado ao PS. de Cajati para realizar raio X.
O profissional realizou RNM do tornozelo esquerdo, onde não apresentou fratura, e sim ruptura do ligamento do
tornozelo (talofibular). Foi diagnosticado que havia antecedência de lesão parcial prévia na articulação do
tornozelo.
• CAUSAS
• Desorganização da área (tubos acomodados de forma incorreta);
• Utilização de “menor” caminho;
• Falta de isolamento
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Candiota
Dia da ocorrência: 30/05/2021
Hora da ocorrência: 16:05h
Título da ocorrência: Fratura exposta no 5º dedo da mão esquerda
Empresa: SS andaimes
Local: Desmontagem de andaime do ar terciário

O que aconteceu: ocorrência de acidente CPT com profissional da empresa SS andaimes. Na transferência de
peça durante o processo de desmontagem do andaime do ar terciário, ele foi atingido por tubo roll no 5º
dedo da mão esquerda causando luxação exposta, profissional foi encaminhado ao hospital de Bagé onde
passou por procedimento médico (amputação da falange distal – ponta do dedo) sendo liberado do hospital
na sequência.
Profissional passou por médico do trabalho que orientou acompanhamento de 14 dias até retirada de
pontos. Modelo de peça
movimentada
• POSSÍVEIS CAUSAS (fatos apurados)
• Falha na execução do procedimento de desmontagem de diagonal.
• Falha de comunicação entre os envolvidos na atividade.
• Falta de entrosamento entre a dupla envolvida no evento.
• Falta de capacitação técnica para avaliação de atividades de andaimes.
• Empresa SS Andaimes com baixa percepção de segurança.
• Lideranças da SS Andaimes com alta grau de permissividade.
• Estratégia de contratação de mão-de-obra temporário para atuação na GP.
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Ijaci
Dia da ocorrência: 08/06/2021
Hora da ocorrência: 16:00
Título da ocorrência: Queimadura de profissional com material proveniente do ar terciário após distúrbio de processo
Empresa : ICAF IND C A FERRO E AÇO LTDA / Qualimont
Atividade: Descarga do Ar Terciário

O que aconteceu: Por volta de 16 horas, ocorreu um vazamento de farinha pelo ar terciário decorrente de um distúrbio do
processo. Essa farinha, ao entrar em contato com a água de limpeza da contenção do ar terciário, causou uma expansão de ar
(vapor com farinha), levando ao deslocamento do teto da contenção e projetando essa farinha quente para o lado oposto do
caminho normal de escoamento desse material dentro da contenção, chegando até a área do banheiro, de onde um profissional
da empresa ICAF estava saindo e foi atingido por esse material quente. O profissional, ao ter sua visão reduzida e sensação de
asfixia, ajoelhou e deitou de bruços. Ao perceber que a densidade da névoa começou a reduzir, levantou e foi em direção à
claridade. Outro profissional, da Qualimont, que observava a ocorrência de longe, quando visualizou o profissional saindo da
névoa de poeira, se direcionou a ele para ajudá-lo a sair. O primeiro profissional sofreu queimaduras nas mãos, joelhos, orelha
direita, bochecha direita e nas costas próximo ao pescoço. Foi encaminhado ao hospital de Lavras, avaliado pelo médico e está
fora de perigo. O segundo profissional, ao prestar socorro ao acidentado, teve sua máscara saturada e inalou a poeira. Também
foi encaminhado ao Hospital de Lavras, avaliado pelo médico, onde foi não constatada lesão e foi liberado em seguida.

• POSSÍVEIS CAUSAS (fatos apurados)

• Falha na Gestão de Riscos;
• Falta de realização de Gestão de Mudanças
• Condições de projeto de descarte de farinha do ar terciário para fora do sistema
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Cezarina
Data da ocorrência: 15/06/2021
Hora da ocorrência: 09h20
Título da ocorrência: Acidente Pessoal com perda de tempo (7 dias) com fratura em um dos dedos da
mão direita.
Empresa: InterCement
Atividade: Abertura da lança manual munck.

O que aconteceu: Profissional da mecânica da InterCement ao efetuar a abertura da lança manual do

caminhão munck, ao efetuar manobra manual para abrir o terceiro estágio da lança do munck o
movimento provocou a prensamento anilha/gancho contra mão direita.
Profissional foi atendido no Hospital Municipal de Cezarina, feito Raio X. Profissional foi encaminhado
para atendimento em Goiânia, junto ao ortopedista para avaliação médica, constatado fratura no 3º
dedo da mão direita. Profissional utilizava todos os EPIS, inclusive luva.

• POSSÍVEIS CAUSAS (fatos apurados)

• Falta de procedimento de manuseio e abertura de lança manual de caminhão munck.
• Falha na Gestão de Riscos (Aprovação e acompanhamento atividades);
• Falta de conhecimento do aprovador da ART sobre a necessidade da abertura da lança.
• Não há acompanhamento sistemático em campo das liberações das ferramentas de gestão de risco (capacidade
da liderança formal e informal de antecipar o acidente)
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Nova Santa Rita

Data da ocorrência: 07/07/2021
Hora da ocorrência: 21h50
Título da ocorrência: Acidente Pessoal com perda de tempo inicial 14 dias com lesão em dois dedos mão esquerda,
afastamento junto ao INSS
Empresa: InterCement
Atividade: Alinhamento de correia.

O que aconteceu: Profissional da manutenção mecânica foi acionado pelo operador de comando central para atender
demanda de desalinhamento da correia de descarga fluvial. Após realizar procedimento de alinhamento pelos roletes
de ajustes, observou que necessitava efetuar ajuste das guias laterais do chute da correia de transporte de clinquer,
para permitir que correia voltasse a posição ideal de trabalho. Ao ajustar a guia teve sua mão esquerda
momentaneamente aprisionada entre a guia e a correia ocasionando dois cortes na mão esquerda. O mesmo foi
atendido por um técnico em enfermagem da empresa Risco Zero, levado ao pronto atendimento em Canoas, onde foi
realizado RX e não constatado fratura. Foi necessário realização de sutura nos ferimentos.

• POSSÍVEIS CAUSAS (fatos apurados)

• Falta de bloqueio na atividade de ajuste de guias;
• Ausência de realização APT na atividade ajuste de guia;
• Ausência da descrição da atividade de ajuste de borracha guia na etapa da ART;
• Falha da pratica de cuidado ativo (comando central e operador do guindaste);
• Falta de chave ICV para bloqueio mais próximo do local da atividade;
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Cezarina
Data da ocorrência: 25/08/2021
Hora da ocorrência: 23h30
Título da ocorrência: Acidente Pessoal com perda de tempo (2 dias);.
Empresa: InterCement
Atividade: Mobilização para atividades.

O que aconteceu: Por volta das 23:30hrs profissional da empresa MG realizava atividade de mobilização –
ajuste refletor próximo ao selo de entrada do Forno 2, quando foi atingido em sua coxa direita por um
pedaço de tubo de aproximadamente 1 metro. Profissional foi atendido no ambulatório, direcionado para o
Hospital de Cezarina onde passou por avaliação clinica, liberado para casa e orientado para fazer RX pela
manhã, não constatado fratura. Em avaliação pelo médico do trabalho da InterCement o mesmo concedeu
afastamento das suas atividades por 2 dias.

• POSSÍVEIS CAUSAS (fatos apurados)

• Disposição inadequada do tubo em local com risco de queda.
• Organização da área insuficiente para promover Segurança à atividade
• Abertura de aproximadamente 300mm entre o piso de chapa expandida e duto de ar Terciário.
• Ferramenta inadequada utilizada na atividade
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São Miguel dos Campos

Data da ocorrência: 17/09/2021
Hora da ocorrência: 09h35
Título da ocorrência: Acidente Pessoal com perda de tempo (10 dias) com corte na perna direita.
Empresa: CW Engenharia e Serviços
Atividade: Manutenção no sistema de refrigeração do raio-x do laboratório
.

O que aconteceu: No dia 17/09/2021, por volta das 09:35h, durante a desmontagem de um ar
condicionado na área industrial, um profissional parceiro da empresa CW sofreu um corte na sua perna
direita, na altura da canela, ao entrar em contato com uma estrutura metálica existente no local onde
trabalhava. O profissional foi atendido inicialmente no ambulatório da fábrica, onde foram realizados os
primeiros socorros, com limpeza do local do corte, e em seguida foi encaminhado à UPA de SMC, sendo
atendido por um médico e realizada a sutura do corte com 7 pontos.

• POSSÍVEIS CAUSAS (fatos apurados)

• Análise de risco da área deficiente, não abrangendo os riscos do local.
• Inexistência de procedimento para desmobilização de equipamentos obsoletos.
• Inexistência de gestão de mudança para instalação do ar condicionado da sala do sistema de refrigeração do raio-X.