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Délio José Kipper

Joaquim Clotet

Princípios da Beneficência e
Não-maleficência

C aso
Nesta época, afastamos AIDS e
constatamos níveis séricos baixos de
imunoglobulinas IgA e IgG e normais
Este caso é parte do relato de dois de IgM e IgE. Nesta primeira internação
médicos sobre suas interações com um percebemos muito claramente a preo-
paciente e sua família e servirá para cupação da mãe com a possibilidade
ilustrar o presente tema. de haver alguma relação entre a doen-
“Em meados de 1989 foi-nos en- ça do filho e o fato de este haver ma-
caminhado o menino E.M., então com mado no seu seio, já com câncer. Ten-
um ano e dois meses de vida e história tamos, de todas as maneiras, demover
de infecções de repetição. O casal ti- essas idéias de sua cabeça e a estimu-
nha, também, uma filha saudável de lamos a continuar o acompanhamen-
três anos. O pai era engenheiro, inven- to com seu médico assistente, apesar
tor de novos utilitários domésticos. A dos problemas com seu filho.
mãe, professora, aparentava ter como A partir de então, vivemos uma
objetivo maior dedicar-se aos filhos e intensa relação médico-paciente-famí-
ao marido. Durante a gestação, nasci- lia, com altos e baixos, que culminou
mento e primeiros dois meses de vida com a morte de E.M., nas vésperas do
de E.M. não houve quaisquer anorma- Natal de 1994.
lidades. A partir de então, começou a Em novembro de 1989, fechamos
apresentar infecções de repetição. Foi o diagnóstico de hipogamaglo-
alimentado no seio até os nove meses, bulinemia, doença congênita que evo-
quando teve que ser desmamado por- lui com infecções de repetição. O des-
que a mãe submeteu-se à mastectomia fecho natural dessa doença, naquele
37 por tumor mamário maligno. momento, era o óbito por infecção ou
neoplasia. Não havia tratamento Mas, de repente, E.M. desapare-
curativo disponível, mas as infecções ceu. Seus pais não entravam mais em
poderiam ser atenuadas com a infu- contato conosco e, aparentemente, não
são de imunoglobulinas (ainda mui- estavam em acompanhamento com
to caras e raramente disponíveis à outro médico. Preocupado com os
época). melhores interesses do paciente, por
O pai viabilizou a vinda das meio de um amigo comum contac-
imunoglobulinas, bem como o acesso tamos a família. Eis a surpresa: os
à rede internacional de informações pais, sentindo-se cansados e
médicas, onde encontramos a possi- desesperançados, haviam decidido
bilidade do uso de colostro de vaca, entregar o filho “nas mãos de Deus” e
que foi conseguido; a roxitromicina não fazer mais nada. Eram muito religi-
para o tratamento de infestação por osos, rezavam muito e tinham fé de que
criptosporidium; as viagens para ava- Deus faria o melhor por seu filho. Após
liação com especialistas em São Pau- várias tentativas e com muito constran-
lo; os medicamentos experimentais do gimento tivemos que ameaçá-los com a
exterior; tudo sem resultados satis- possibilidade de denúncia ao Conselho
fatórios, exceto, talvez, o transplante de Tutelar por maus-tratos, caso não voltas-
médula óssea. sem a procurar ajuda para seu filho.
Eis que neste ínterim a mãe E.M. voltou desnutrido, com infec-
engravida e aparecem novos dramas: ção severa na perna direita, trombo-
esta doença tem caráter genético ou se, arterite e necrose do pé. Após to-
familiar? Os pais, após muito bem in- das as tentativas, constatamos que não
formados, decidiram ter o filho, aliás havia condições de manter aquele pé
uma filha, sadia. Ainda estimulados necrosado, porque estava trazendo
com a possibilidade de transplante de grande risco de morte para E.M. Pro-
médula óssea, fizemos os testes de pomos, então, a amputação. Foi peno-
histocompatibilidade: as meninas so para nós e para os pais, mas era a
eram compatíveis entre si, mas não única chance, e os pais concordaram
com o irmão. com a amputação.
Por longo período E.M. ficou com As infecções se repetiam. Em de-
cateter semi-implantado para alimenta- zembro de 1994, sobreveio a falência
ção parenteral domiciliar e sonda de múltiplos órgãos. No dia 20 de de-
nasogástrica, que ficava permanente- zembro, pela manhã, constatamos que
mente em seu nariz. Nunca aceitou o quadro era irreversível. Mesmo com
gastrostomia e o respeitamos. Gostava a ventilação mecânica, a gasometria
muito de roupas coloridas, de passear era péssima. Não urinava mais. Esta-
pelo pátio do hospital e de fazer com- va muito ictérico. As arritmias eram
pras em sua lojinha. Fazíamos tudo para freqüentes, seu pulso débil e a perfusão
que pudesse desfrutar destes prazeres. periférica comprometida. As pupilas
Quando possível, suas irmãs estavam estavam midriáticas e não reagiam à luz.
com ele e tentávamos não fazer procedi- Ao aspirar suas vias aéreas, junto com
mentos ou interná-lo quando o time do as secreções veio parte de sua mucosa,
seu coração jogava. necrosada. Os pais, segurando as mãos 38
de seu filho, olharam para nós. Foram autor fala na pessoa como possuidora
momentos de silêncio, de reflexão e de de dignidade e valor interno (3).
reavaliação que não esqueceremos. Já nos primórdios da civilização
Após alguns segundos, que pareciam e do pensamento ocidental há sinais
séculos, perguntamo-lhes: Chega? A desse interesse pelo valor do ser hu-
resposta veio rápida e segura: che- mano e pelo respeito a ele devido. Con-
ga. Nos vinte minutos seguintes fo- tudo, as exceções a essa constatação,
ram suspensas as medicações e a ao longo da história da humanidade,
ventilação mecânica. Os pais, com foram e continuam sendo, infelizmen-
um choro suave e abraçados, acom- te, muitas. No Corpus Hippocraticum
panharam os últimos batimentos car- – denominação dada ao conjunto dos
díacos de seu filho”. escritos da tradição hipocrática, já que
hoje se sabe que Hipócrates não foi o
único autor dos mesmos – é manifesto

I ntrodução
o interesse por não lesar ou danificar
as pessoas, de forma geral, e as pesso-
as enfermas, de modo particular. Não
Jean Bernard, hematologista, pre- causar prejuízo ou dano foi a primeira
sidente da Academia de Ciências e grande norma da conduta eticamente
também do Comitê Nacional Consul- correta dos profissionais de medicina
tivo de Ética para as Ciências da Vida e do cuidado da saúde.
e da Saúde, da França, afirma que “a O interesse em conhecer o que é
pessoa é uma individualidade biológi- bom, o bem, e os seus opostos, o que
ca, um ser de relações psicossociais, é mau e o mal, com os princípios e ar-
um indivíduo para os juristas. Contu- gumentos que os fundamentam, justi-
do, ela transcende essas definições ficam e diferenciam, é o conteúdo ge-
analíticas. Ela aparece como um va- ral da ética teórica. Com toda razão,
lor. (...) Nos problemas éticos decor- George Edward Moore afirma na sua
rentes do processo das pesquisas bio- obra Principia Ethica: “O que é bom?
lógicas e médicas devem ser respeita- E o que é mau? Dou o nome de ética à
dos todos os homens e o homem todo” discussão dessa questão” (4) e “a per-
(1). O ser humano, na apreciação des- gunta sobre como deve definir-se ‘bom’
se eminente cientista, merece respeito. é a questão mais importante de toda a
Este é um tema relevante na história ética” (5).
do pensamento ético. No século XVIII, O estudo que se ocupa das ações
Immanuel Kant, destacado filósofo da das pessoas, se o seu agir pode ser
moral, fez uma afirmação parecida: qualificado de bom ou de mau, é o
“Os seres racionais são chamados de conteúdo da ética prática. A esse res-
pessoas porque a sua natureza os di- peito, diz Aristóteles na Ética a
ferencia como fins em si mesmos, quer Nicômaco: “Não pesquisamos para
dizer, como algo que não pode ser usa- saber o que é a virtude, mas para ser-
do somente como meio e, portanto, li- mos bons” (6). Essa afirmação escla-
mita nesse sentido todo capricho e é rece que o interesse de Aristóteles nes-
39 um objeto de respeito” (2). O mesmo sa obra é basicamente prático.
As teorias éticas ou as escolas éti- fissional da medicina, da odontologia,
cas que apresentam a sua doutrina da enfermagem e da psicologia torna-
como uma série de normas para agir se impossível pautar a conduta ape-
bem ou de modo correto são chama- nas pelas normas do código profissio-
das de éticas normativas. Dentre os nal, pois alguns dos problemas que
diversos tipos de éticas normativas podem se apresentar sequer foram con-
cabe destacar a teoria do dever vin- templados nos mesmos. A reflexão so-
culado ao imperativo categórico de bre um conflito moral no exercício da
Immanuel Kant, e a teoria dos deveres profissão, realizada apenas sob o
num primeiro momento ou deveres referencial do código deontológico,
numa primeira consideração (prima será, provavelmente, uma visão mío-
facie duties), de William David Ross. pe e muito restrita da problemática éti-
Essa última teoria tem grande influên- ca nele contida.
cia na teoria conhecida como o Como foi colocado, a ética
principialismo, a qual aludiremos pos- normativa e a ética deontológica têm
teriormente. a ver com a ética prática. Devido aos
No seu dia-a-dia, muitos profis- avanços da tecnologia nos mais diver-
sionais, incluídos os do cuidado à saú- sos campos, faz-se necessária a dis-
de, pautam o seu agir profissional por cussão sobre a conveniência, uso ade-
normas ou regras provenientes dos quado, riscos e ameaças da mesma
chamados códigos deontológicos de para a humanidade, tanto de forma
uma determinada profissão ou, tam- geral como para o indivíduo em parti-
bém, embora não seja a melhor deno- cular. Hans Jonas situa muito bem esse
minação, códigos de ética ou códigos problema ao afirmar que estamos preci-
de ética profissional. O interesse pelos sando de um tratado tecnológico-ético
aspectos que concernem à boa condu- (tractatus technologico-ethicus) para
ta ou à má conduta no exercício de nossa civilização (7). Os princípios da
uma profissão foi expresso, ao longo ética sobre a conduta boa ou má, cer-
da história, sob a forma de orações, ta ou errada, justa ou injusta aplicam-
juramentos e códigos. Convém obser- se, na época atual, a problemas novos
var que a maioria dos códigos decorrentes do progresso tecnológico
deontológicos profissionais pretendi- e da nova sensibilidade ética da civili-
am, originariamente, manter e prote- zação e cultura contemporâneas. As-
ger o prestígio dos seus profissionais sim, por exemplo, podemos nos pergun-
perante a sociedade. Daí a conveni- tar: recomendaríamos a fecundação
ência de punir e excluir aqueles que, assistida para uma senhora de 60 anos
na sua conduta, desprestigiavam a ou mais? Podem os animais ser usa-
imagem da profissão. Ora, expressões dos indiscrimina-damente para qual-
como punir, disciplinar, fiscalizar, fa- quer tipo de experimentação? Devem
zer denúncia, freqüentes nos códigos ser colocados limites ao uso de mate-
profissionais, têm pouco a ver com o riais que poluem as águas, as florestas
linguajar da ética propriamente dita, e e a atmosfera, ameaçando a saúde das
muito a ver com assuntos do Código gerações futuras? Essas e outras per-
Penal. Por outro lado, no exercício pro- guntas semelhantes são próprias da 40
ética aplicada, que tem uma pluralidade laqueadura de trompas, aborto, deci-
de formas, por exemplo, entre ou- sões sobre o momento oportuno da
tras muitas, a Bioética e a Ecoética. morte e tantos outros. O pluralismo
Peter Singer caracteriza esses tipos ético dominante e a necessidade de
de éticas como o raciocínio ético uma teoria acessível e prática para a
aplicado a problemas concretos do solução de conflitos de caráter ético fez
dia-a-dia (8). desabrochar o principialismo como
Conforme afirmamos, a bioética ensinamento e método mais difundi-
integraliza ou completa a ética prática do e aceito para o estudo e solução
– que se ocupa do agir correto ou dos problemas éticos de caráter
bem-fazer, por oposição à ética teó- biomédico. O principialismo, de acor-
rica ocupada em conhecer, definir e do com a versão mais conhecida – que
explicitar – e abrange os problemas re- é a de Beauchamp e Childress, em sua
lacionados com a vida e a saúde, con- obra Principles of Biomedical Ethics (9)
figurando-se, portanto, como uma éti- – apresenta quatro princípios ou mo-
ca aplicada. Esse seria o significado delos basilares: o princípio do respeito
aqui dado ao vocábulo bioética, que é à autonomia, o princípio da não-
presentemente o de maior uso e acei- maleficência, o princípio da beneficên-
tação, estreitamente relacionado com cia e o princípio da justiça. Ocupar-
as ciências da saúde. O mesmo termo nos-emos a seguir dos princípios da
poderia ser usado num sentido bem beneficência e do princípio da não-
mais amplo, a conotação da palavra maleficência.
vida, de forma geral, que estender-se- Convém relembrar que bem e bom,
ia aos reinos mineral, vegetal e animal; mal e mau são conceitos pivotais da éti-
contudo, não é esse o significado utili- ca teórica. Além disso, agir bem, agir de
zado no presente capítulo. forma correta ou, usando as palavras de
A bioética, como reflexão de ca- Aristóteles acima mencionadas, “ser
ráter transdisciplinar, focalizada bons” é tarefa da ética prática. Ser um
prioritariamente no fenômeno vida bom profissional significa, antes de mais
humana ligada aos grandes avanços nada, saber interagir com o paciente,
da tecnologia, das ciências biomédicas quer dizer, tratá-lo dignamente no seu
e do cuidado à saúde de todas as pes- corpo e respeitar os seus valores, cren-
soas que dela precisam, independen- ças e desejos, o que torna o exercício
temente de sua condição social, é, profissional do cuidado à saúde uma ta-
hoje, objeto de atenção e diálogo nos refa difícil e às vezes conflitante. O pro-
mais diversos âmbitos. O pluralismo fissional de saúde faz juízos prognósti-
ético ou a diversidade de valores mo- cos, juízos diagnósticos, juízos
rais dominantes, inclusive nas pes- terapêuticos e não pode também se exi-
soas de um mesmo país – e o Brasil é mir de fazer juízos morais. Os problemas
exemplo típico de diversidade humanos não são nunca exclusivamen-
axiológica –, torna difícil a busca de te biológicos, mas também morais.
soluções harmônicas e generalizadas Quando o médico que relatou o caso
no que se refere a problemas sobre recomendou à mãe que continuasse o
41 doação de órgãos, transplantes, tratamento para seu câncer de mama,
além de isto ser necessário e bom para ram-se especialmente sobre o mesmo,
ela, o fez porque, prevendo a evolução entre eles cabe mencionar Shaftesbury,
da doença de seu paciente, o conside- Joseph Butler, Francis Hutcheson,
rou na sua totalidade e sabia que a pre- David Hume e Jeremy Bentham.
sença de sua mãe, com saúde, seria Butler, por exemplo, diz que existe no
muito importante, e fez isto porque seria homem, de forma prioritária, um prin-
bom, o que nessa situação é o tema da cípio natural de benevolência ou da
ética. Ao estimular o uso de suas roupas procura e realização do bem dos ou-
coloridas, suas idas à lojinha e ao pátio tros e que, do mesmo modo, temos pro-
do hospital, ao não interná-lo durante jo- pensão a cuidar da nossa própria vida,
gos do seu time e ao se preocupar com o saúde e bens particulares (10). O
desconforto perante os colegas pela pre- posicionamento desses autores é uma
sença visível da sonda nasogástrica, o crítica à teoria de Thomas Hobbes,
fez considerando-o uma pessoa doen- que apresentava a natureza humana
te. Assim, o dentista, o médico, a enfer- dominada pelas forças do egoísmo, da
meira e a psicóloga não tratam apenas autoconservação e da competição
de uma doença, mas sim de uma pes- (11). Ora, o egoísmo não é o único
soa adoentada, com as suas crenças e dinamismo natural do ser humano,
valores, que não podem ser ignorados. pois toda pessoa normal tem sentimen-
Este é o significado e referencial de “ho- tos para com os outros seres que com
mem todo”, citado por Jean Bernard no ela convivem, por exemplo, simpatia,
início desta seção, e também do “respei- gratidão, generosidade e benevolência,
to” mencionado por Immanuel Kant. No que impulsionam a prática do que é
exercício correto ou adequado da medi- bom para os outros e para o bem pú-
cina, odontologia, enfermagem e psico- blico. Essa teoria é denominada por
logia, portanto, é indispensável a dimen- Shaftesbury como senso moral ou sen-
são ética. Como veremos em continua- tido moral. Platão, Aristóteles e Kant
ção, a beneficiência e a não-male- outorgam um papel secundário à be-
ficência estão na base da mesma. nevolência, pois eles priorizam nas res-
pectivas teorias éticas o papel da ra-
zão; a benevolência, vinculada ao sen-

B eneficência e não-
maleficência como princípios
timento e às paixões, tem para todos
eles um protagonismo menor. Hume
estuda, com as características que lhe
são peculiares, a virtude natural da be-
Beneficência, no seu significado nevolência nas suas obras morais. Para
filosófico moral, quer dizer fazer o bem. ele, trata-se de uma tendência que pro-
A beneficência, conforme alguns dos move os interesses dos homens e pro-
autores representativos da filosofia cura a felicidade da sociedade (12). De
moral que usaram o termo, é uma ma- forma geral, a benevolência, forma
nifestação da benevolência. Benevolên- genérica da beneficência, de acordo
cia tem sido, porém, um conceito bem com os autores citados, tem as seguin-
mais utilizado. Os moralistas britâni- tes características: 1) é uma disposi-
cos dos séculos XVIII e XIX debruça- ção emotiva que tenta fazer bem aos 42
outros; 2) é uma qualidade boa do do os pais do menino não procuraram
caráter das pessoas, uma virtude; 3) é mais o médico, este, mesmo reconhe-
uma disposição para agir de forma cendo que a autonomia do paciente,
correta; 4) de forma geral, todos os representada neste caso pelos pais,
seres humanos normais a possuem. deveria ser respeitada, priorizou a be-
William David Ross, nas três pri- neficência, que considerou seu dever
meiras décadas do século XX, desen- primeiro, mesmo tendo que ameaçar
volve uma ética normativa conhecida com a força da lei. Outra situação é
como a ética dos deveres num primei- descrita no momento da amputação.
ro momento ou numa primeira consi- Sempre devemos, numa primeira con-
deração (prima facie duties). A ética sideração, não causar mal ao pacien-
normativa de Ross traz uma lista de te, como mutilá-lo. Mas, nesta situa-
deveres que têm a particularidade de ção, o dever mais importante foi man-
serem independentes uns dos outros. ter a vida, mesmo que com qualidade
São os deveres da fidelidade, repara- inferior.
ção, gratidão, justiça, beneficência, William K. Frankena, destaca-
aperfeiçoamento pessoal, não- do filósofo da moral desde o fim da
maleficência (13). O mesmo autor afir- Segunda Guerra Mundial até a dé-
ma que usa a palavra beneficência cada dos anos 80, representante do
preferindo-a a benevolência, pois, em normativismo e da metaética, o
sua opinião, aquela exprime melhor o que não é muito comum (14), sus-
caráter de dever. O dever num primei- tenta que há pelo menos dois prin-
ro momento ou numa primeira consi- cípios de moralidade, básicos e in-
deração não é um dever absoluto, mas dependentes: o da beneficência e
sim condicional. Trata-se de um dever o da justiça (15).
evidente e incontestável. Entretanto, Depois de todo o exposto, pode-
pode alguém, de repente, encontrar-se mos afirmar que temos os elementos
diante de dois deveres num primeiro constitutivos para a compreensão do
momento ou numa primeira conside- principialismo, de forma geral, e dos
ração ao mesmo tempo. Diante do di- seus princípios de beneficência e não-
lema, terá que decidir-se por um dos maleficência. Sintetizando, vale a pena
dois. Por esse motivo pode-se afirmar destacar: a beneficência, sob o nome
que o dever num primeiro momento ou de benevolência, é um dos elemen-
numa primeira consideração, ainda tos exponenciais da filosofia moral
que muito importante ou incontestá- britânica dos séculos XVIII e XIX e
vel, não tem o caráter de absoluto. Esse de grande repercussão na bioética
dever refere-se a uma situação moral principialista. Beneficência e não-
determinada, é um dever que deve ser maleficência são deveres independen-
cumprido, a não ser que entre em con- tes e condicionais (ou não-absolutos),
flito com um dever igual ou mais forte. conforme a classificação de Ross. Be-
O mesmo caso ou problema em ques- neficência e justiça são princípios da
tão poderia ser também considerado ética, fundamentais e independentes,
sob a influência ou condicionamento de acordo com a exposição de
43 de um outro tipo de dever. Assim, quan- Frankena.
Todas estas teorias entram na ges- válida, porém parcial, das responsa-
tação do denominado principialismo. bilidades das pessoas que o utilizam.
Passemos agora ao seu nascimento. Os Cabe destacar que o principialismo foi
anos de 1978 e 1979 são inesquecí- pensado e desenvolvido numa socie-
veis no tema que nos ocupa. Neles são dade caracterizada pelo pluralismo
publicados o Relatório Belmont moral e para a solução de problemas
(Belmont Report) e o livro de concretos. Não há, portanto, uma
Beauchamp e Childress (Principles of metafísica ou ontologia específicas
Biomedical Ethics). O Relatório permeando todos os princípios dessa
Belmont apresenta os princípios bási- teoria. Essa tem sido uma das críticas
cos que podem ajudar na solução dos mais comuns feitas à teoria
problemas éticos surgidos na pesqui- principialista. No principialismo as te-
sa com seres humanos. Esse relatório orias e regras formuladas têm o cará-
foi elaborado por onze profissionais de ter de normas num primeiro momento
áreas e disciplinas diversas, que na ou numa primeira consideração, o que
época, nos Estados Unidos, eram mem- abre espaço para outros princípios e
bros da Comissão Nacional para a soluções, omitindo o termo dever usa-
Proteção dos Sujeitos Humanos da do por Ross e substituindo-o por obri-
Pesquisa Biomédica. Os princípios gação. O principialismo poderá forne-
elencados são: 1) o princípio do res- cer razões e normas para agir que fa-
peito às pessoas; 2) o princípio da be- cilmente irão além dos sentimentos
neficência; 3) o princípio da justiça. morais individuais do profissional de
Por outro lado, Beauchamp e Childress saúde. Nenhum dos princípios, porém,
tentam apresentar uma teoria de prin- tem o peso suficiente para decidir
cípios básicos da moral alicerçada no: prioritariamente em todos os conflitos
1) princípio do respeito da autonomia; morais.
2) princípio da não-maleficência; 3) O princípio da beneficência tem
princípio da beneficência; 4) princí- como regra norteadora da prática mé-
pio da justiça. A obra tem como pano dica, odontológica, psicológica e da
de fundo as teorias apresentadas an- enfermagem, entre outras, o bem do
teriormente, às quais devem acrescen- paciente, o seu bem-estar e os seus
tar-se o utilitarismo e o deontologismo interesses, de acordo com os critérios
moral kantiano. O principialismo ou do bem fornecidos pela medicina,
bioética dos princípios tenta buscar odontologia, psicologia e enfermagem.
soluções para os dilemas éticos a par- Fundamenta-se nesse princípio a ima-
tir de uma perspectiva aceitável pelo gem que perdurou do médico ao lon-
conjunto das pessoas envolvidas no go da história, e que está fundada na
processo por meio dos princípios sele- tradição hipocrática já aludida: “usa-
cionados. O principialismo é uma éti- rei o tratamento para o bem dos enfer-
ca que não vai se adaptar a todas as mos, segundo minha capacidade e
teorias éticas nem ao modo de apreci- juízo, mas nunca para fazer o mal e a
ar o que é bom e ruim de cada uma injustiça” (16). Num contexto diferen-
das pessoas de nossa sociedade. Todo te, Epicuro, filósofo da moral dos sé-
princípio apresenta uma perspectiva culos IV e III a.C., afirma: “não presta 44
a palavra do filósofo que não serve enferma em perigo” (19). Isso confir-
para curar as doenças da alma” (17). ma mais uma vez, no exercício das pro-
Cabe esclarecer que o termo filósofo fissões em questão, a afirmação de
refere-se aqui ao homem culto ou sá- Francis Bacon sobre “a disposição ou
bio. A frase poderia, hoje, aplicar-se, esforço ativo para promover a felici-
de forma restrita, aos profissionais que dade e bem-estar daqueles que nos
utilizam a palavra como arte e instru- rodeiam” (20), característica geral de
mento de terapia e, de forma ampla, a todo ser humano normal.
toda pessoa medianamente educada A beneficência no seu sentido es-
cuja palavra, no seu relacionamento trito deve ser entendida, conforme o
com pessoas afetadas por um proble- Relatório Belmont, como uma dupla
ma psíquico ou somático, deveria mi- obrigação, primeiramente a de não
nimamente aliviar ou suavizar os trans- causar danos e, em segundo lugar, a
tornos que facilmente traumatizam ou de maximizar o número de possíveis
desequilibram no dia-a-dia. A história benefícios e minimizar os prejuízos
da ética, que tem acompanhado a prá- (21). No que diz respeito à primeira
tica médica ao longo dos séculos, é em obrigação, o tema será tratado mais
alguma medida exercício da beneficên- adiante. É importante frisar, aqui, uma
cia. Edmund Pellegrino e David divergência no principialismo. No Re-
Thomasma não ocultam essa marca latório Belmont, não causar danos in-
nem sequer na medicina contemporâ- tegra o princípio da beneficência, en-
nea e identificam, portanto, a prática quanto que para Beauchamp e
médica e o princípio da beneficência: Childress, seguindo o modelo de Ross,
“a medicina como atividade humana não causar danos é um princípio dife-
é por necessidade uma forma de be- rente do princípio da beneficência.
neficência” (18). O princípio da bene- Cabe observar a influência da ética
ficência tenta, num primeiro momen- utilitarista, também chamada de arit-
to, a promoção da saúde e a preven- mética moral, na exposição da segun-
ção da doença e, em segundo lugar, da obrigação. No Relatório Belmont,
pesa os bens e os males buscando a focalizado na proteção dos seres hu-
prevalência dos primeiros. O exercício manos na pesquisa médica e na pes-
profissional das pessoas aqui já nome- quisa sobre a conduta, as obrigações
adas tem uma finalidade moral, implí- de beneficência são próprias dos pes-
cita em todo o seu agir, entendida prin- quisadores em particular e da socie-
cipalmente em termos de beneficência. dade de forma geral, pois esta deve
Esses profissionais procuram o bem do zelar sobre os riscos e benefícios de-
paciente conforme o que a medicina, correntes das pesquisas sobre a huma-
a odontologia, a enfermagem e a psi- nidade.
cologia entendem que pode ser bom no É evidente que o médico e demais
caso ou situação apresentada. profissionais de saúde não podem
Bernard ratifica esse posicionamento exercer o princípio da beneficência de
dizendo: “todo ato terapêutico, toda modo absoluto. A beneficência tem
decisão, tem como único alvo propor- também os seus limites – o primeiro
45 cionar um auxílio eficaz a uma pessoa dos quais seria a dignidade individual
intrínseca a todo ser humano. Nos mo- de deva sempre anular a decisão do
mentos finais do caso relatado, o mé- paciente, sendo essa uma das carac-
dico e os pais, vendo que inexistiam terísticas dos deveres num primeiro
quaisquer possibilidades de recupera- momento ou deveres numa primeira
ção ou manutenção da vida do paci- consideração. Essa é uma das razões
ente, por inúteis e fúteis, decidiram por pelas quais foi afirmado que eles não
suspendê-las. Assim, a decisão ferre- são absolutos, mas sim condicionais
nha de manter viva uma pessoa por ou dependentes da situação ou ponto
todos os meios cabíveis, quando os de vista com que são afirmados.
seus parâmetros vitais demonstram a Não foi fácil para o médico de-
inutilidade e futilidade do tratamento, cidir o que deveria ser feito em cada
pois não existem possibilidades de uma das situações apresentadas.
melhora ou de recuperação, mostrou- E.M. nunca ouviu de seu médico que
se correta. Da mesma forma, o bem iria morrer logo; se o tivesse ouvido,
geral da humanidade não deveria ser isso não lhe traria nenhum benefício,
aduzido como justificativa de uma pes- nem a ele nem à sua família, e certa-
quisa que desrespeitasse ou abusasse mente isto o teria deixado muito tris-
de uma vida humana, como poderia te. É preciso aprender a tomar deci-
acontecer num paciente terminal ou sões de caráter profissional e moral
num feto. O transplante de medula para em situações de incerteza. Há uma
E.M., que vinha se encaminhando ao série de situações na prática médica
estado de paciente terminal, mesmo nas quais o princípio da beneficên-
com poucas possibilidades terapêuti- cia deve ser aplicado com cautela
cas e curativas, poderia ter sido consi- para não prejudicar o paciente ou as
derado pelos pais, pelo médico, sem- pessoas com ele relacionadas. Assim:
pre à procura de novos recursos, como no caso de um tratamento paliativo,
uma contribuição à sociedade, ofere- quando e como dizer a verdade? Até
cendo o menino como sujeito de pes- quando aliviar o sofrimento? Em que
quisa. Entretanto, não o fizeram por- medida a autonomia do paciente está
que, para ele, os riscos seriam muito sendo respeitada? No caso da recusa
maiores do que os possíveis benefícios, do tratamento pelo paciente, deve o
com custos muito elevados para a fa- médico intervir quando as conseqü-
mília, e decidiram respeitá-lo como ências serão mortais para o pacien-
pessoa humana e não apenas como te, como na necessidade de transfu-
objeto de pesquisa. É difícil poder são de uma Testemunha de Jeová?
mostrar onde fica o limite entre a be- O que fazer perante um paciente
neficência como obrigação ou dever e adulto e incapaz? E no caso de um
a beneficiência como ideal ético que menor acompanhado pelos pais? A
deve animar a consciência moral de beneficência, nesses casos, deveria
qualquer profissional. Além disso, ain- tentar esgotar todos os recursos, en-
da que o princípio da beneficência seja tre outros a troca de médico e o uso
importantíssimo, ele próprio torna-se de outras medidas terapêuticas; no
incapaz de demonstrar que a decisão caso de terapias gênicas seria acon-
do médico ou do profissional de saú- selhável o uso de uma terapia que 46
comporta riscos desconhecidos e pro- danos e retirar os danos ocasionados.
vavelmente desproporcionados com Beauchamp e Childress adotam os ele-
respeito aos benefícios esperados? mentos de Frankena e os reclassificam
Qual seria a responsabilidade com as na forma a seguir: não-maleficência ou
gerações futuras? Deveriam ser as- a obrigação de não causar danos, e
sumidos os riscos no caso do trata- beneficência ou a obrigação de preve-
mento de uma doença grave? Cabe nir danos, retirar danos e promover o
observar, porém, que o princípio da bem. As exigências mais comuns da
beneficência pode motivar e justifi- lei e da moralidade não consistem na
car o uso do screening genético em prestação de serviços senão em restri-
benefício de uma determinada comuni- ções, expressas geralmente de forma ne-
dade, ou de pessoas de uma determina- gativa, por exemplo, não roubar. No
da região ou país. Dizer a verdade ao mais das vezes, o princípio de não-
paciente ou aos seus familiares constitui maleficência envolve abstenção, enquan-
uma ameaça ou uma ajuda à autono- to o princípio da beneficência requer
mia do paciente? Sob o aspecto da be- ação. O princípio de não-maleficência é
neficência, de forma geral, dizer a ver- devido a todas as pessoas, enquanto que
dade contribuiria para uma tomada de o princípio da beneficência, na prática,
decisões devidamente fundamentada no é menos abrangente.
que se refere ao tratamento, à adminis- Nem sempre o princípio da não-
tração dos bens, às relações humanas, maleficência é entendido correta-
ao sentido da vida e possíveis crenças mente pois a sua prioridade pode ser
religiosas. G. Hottois e M. H. Parizeau, questionada. Conforme Raanan
na sua obra Les Mots de la Bioéthique Gillon (24), a prática da medicina
(22), são mais prolixos na exemplificação pode, às vezes, causar danos para a
de casos e situações sobre esse tema que obtenção de um benefício maior. Os
poderia prolongar-se quase indefinida- próprios pacientes seriam os primei-
mente. ros a questionar a prioridade moral
da beneficência. E.M. teve o pé am-
putado para salvar-lhe a vida. Um

O princípio da não-
maleficência
paciente com melanoma numa das
mãos poderá perder o braço para
salvar a vida. Uma paciente com
doença de Hodgkin deverá subme-
As origens desse princípio remon- ter-se a diversos riscos, incluindo
tam também à tradição hipocrática: possivelmente a esterilidade, para ter
“cria o hábito de duas coisas: socor- uma chance razoável de sobrevivên-
rer ou, ao menos, não causar danos” cia. É evidente que o interesse prin-
(23). Esse texto não diz: primeiramen- cipal não é nem cortar o braço nem
te ou acima de tudo não causar danos a esterilidade, mas a saúde geral.
(primum non nocere), que é a tradu- Esses são casos típicos da denomi-
ção da forma latina posterior. Segun- nada teoria moral do duplo efeito.
do Frankena, o princípio da beneficên- Recomenda-se, portanto, nos diver-
47 cia requer não causar danos, prevenir sos casos, examinar conjuntamente
os princípios da beneficência e da lho de colegas inferiores ou incompeten-
não-maleficência. Não sendo assim, tes, mesmo que o bem-estar dos possí-
os médicos recusar-se-iam a intervir veis pacientes o exigisse.
sempre que houvesse um risco ame-
açador grave. O nosso objetivo não
é minimizar a importância do prin-
cípio da não-maleficência. Apenas, O paternalismo
como já foi observado quando da
exposição do princípio da beneficên- Tratando do princípio da benefi-
cia, indicar que o princípio da não- cência e dos seus limites, afirmávamos
maleficência não tem caráter abso- que o profissional de saúde não deve-
luto e que, conseqüentemente, nem ria exercer o princípio da beneficên-
sempre terá prioridade em todos os cia de modo absoluto, pois esse tipo
conflitos. de conduta aniquilaria a manifestação
No caso de ter que tirar dúvidas da vontade, dos desejos e dos senti-
ou ter que esclarecer o princípio de mentos do paciente. Como também foi
não-maleficência, seria bom conside- colocado, o verdadeiro ato médico é
rar o princípio do respeito devido a resultado da interação entre o médico
todo ser humano, como sublinhávamos e o paciente. Ora, a ética médica tra-
no início deste capítulo. A dor ou dano dicional tem pautado seu agir pelos tri-
causado a uma vida humana só pode- lhos da beneficência e com alguma fre-
ria ser justificado, pelo profissional de qüência tem sido chamada de
saúde, no caso de ser o próprio paciente paternalista. O paternalismo não é uma
a primeira pessoa a ser beneficiada. exclusividade da medicina. É possível
Devem passar a segundo ou terceiro falar também de um paternalismo eco-
lugar os benefícios para outros, como nômico, governamental, jurídico,
a família, outros pacientes ou a socie- laboralista, familiar e pedagógico, en-
dade de forma geral. tre outros. Evitando aqui qualquer co-
Convém observar que o princípio mentário sobre a propriedade ou im-
“não causar danos” nem sempre tem sido propriedade do termo em questão sob
interpretado da mesma forma, mudan- o aspecto do gênero, devemos convir
do de acordo com as circunstâncias his- que o paternalismo manifesta em to-
tóricas e as instituições. Tem aconteci- dos esses tipos mencionados algumas
do, às vezes, que o interesse primeiro dos características comuns: superproteção,
profissionais de saúde tem sido não cau- autoritarismo, inibição, infantilismo,
sar danos à profissão para manter a boa conduzindo todas elas a uma situação
imagem da mesma perante a socieda- anormal. Franklin Leopoldo e Silva (26)
de, conforme citado anteriormente, ao fala no paternalismo como resultado
falarmos dos códigos deontológicos ou do caráter assimétrico da relação mé-
códigos de ética de uma determinada dico-paciente, caracterizada pela fra-
profissão (25). Além disso, não é despre- gilidade do paciente e pela força do
zível a indicação do Código de Ética médico. Nessa relação desproporcio-
Médica de 1847, da Associação Médica nada, o cuidado prestado anula a pes-
Americana, que proibia criticar o traba- soa que é objeto do mesmo, dando-se 48
uma passagem desapercebida do sa- so favorecer ninguém, excetuando as
ber ao poder, de conseqüências lamen- crianças e os incompetentes, de acor-
táveis, pois a pessoa chega a ser apa- do com o meu conceito de felicidade,
gada como individualidade singular. mas de acordo com o conceito de feli-
Conforme Beauchamp e Childress, é cidade daquele a quem tento benefici-
possível distinguir entre um ar. O problema, na nossa sociedade
paternalismo forte exercido sobre pes- brasileira, como víamos há pouco, é
soas autônomas, passando por cima que há pessoas com enorme dificulda-
de sua autonomia e, conseqüentemen- de para poder discernir sobre o seu
te, desconsiderando-as, e um bem e a sua saúde. Sem interesses
paternalismo fraco exercido sobre pes- paternalistas, mas sim de solidarieda-
soas incapazes sob o ponto de vista de, o verdadeiro profissional de saúde
jurídico ou pessoas incompetentes sob não pode deixar de ajudar as pessoas
o ponto de vista moral. A verdade é menos favorecidas, contribuindo assim
que é difícil traçar uma linha divisória para o bom exercício da cidadania e
entre os dois tipos mencionados. A da profissão.
sociedade brasileira, devido ao consi-
derável número de pessoas com nível
de educação insuficiente ou baixo, fa-
cilita e até certo ponto justifica a práti- C onclusão
ca do paternalismo no cuidado à saú-
de. Eliane Azevêdo diz acertadamente Se a pessoa está inclinada a fa-
nesse sentido: “Como levar a idéia de zer o que é bom e a promover o bem-
autonomia e de integridade a quem estar dos outros, ela mesma deveria
nunca teve a oportunidade de sentir- tentar garantir essa sua capacidade de
se um ser com autonomia para admi- agir corretamente. Fazer uma boa op-
tir sequer sua própria fome?” (27). ção pressupõe conhecer o que é certo
Há casos em que o paternalismo e realizá-lo. Saber o que é certo e agir
é justificável e, por incrível que pare- de acordo com esse princípio é um ideal
ça, a única forma de atendimento, pró- para todo ser humano. Ter essa dispo-
prio ou característico de uma socieda- sição de saber o que é bom e levá-lo à
de em vias de desenvolvimento. prática é possuir a virtude que
O paternalismo deve ser contem- Aristóteles chama de Phronesis (28) e
plado e avaliado por meio da luz irra- que os autores latinos traduziram por
diada pelos princípios da beneficência Prudência. A Prudência, no seu signi-
e da autonomia; aceitar um só desses ficado verdadeiro e originário, é a vir-
princípios produz ofuscação. tude que facilita a escolha dos meios
Friedrich Nietzsche diz que toda certos para um bom resultado. A
ajuda é um insulto. Não concordamos Phronesis ou Prudência pauta o agir
com o enunciado desse filósofo. O in- pelo princípio da busca do que é bom
sulto dar-se-ia no caso de ajudar ou e pela recusa do que é mau. Fazer
assistir um paciente autônomo, contra- juízos de caráter moral é uma tarefa
riando sua vontade e desejos. Confor- que não escapa ao profissional de saú-
49 me a teoria moral kantiana, não pos- de. Um juízo clínico é, antes de mais
nada, um exercício da Phronesis (29), 6. Aristotelis. Ethica Nicomachea. Oxford:
quer dizer, o modo eticamente correto Oxford University Press, 1979: 1103b.
de exercer a profissão buscando o bem 7. J o n a s H . E l p r i n c i p i o d e
do paciente. Isso requer o respeito da responsabilidad: ensayo de una éti-
sua dignidade, o reconhecimento dos ca para la civilización tecnológica.
seus valores e sentimentos morais e re- Barcelona: Herder, 1995: 17.
ligiosos. Beneficência e não-malefi-
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pautar a conduta do profissional de
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numa sociedade em vias de desenvol- 12. Hume D. Enquiries: an enquiry
vimento será, provavelmente, o prin- concerning the principles of morals.
cípio que vai orientar as atividades e Oxford: Clarendon Press, 1989: 181.
decisões do profissional de saúde como
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cidadão ciente do seu papel e realiza- Salamanca: Ediciones Sígueme, 1994: 36.
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